LAPORAN PENAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik

Keperawatan Medikal Bedah II

Di RSI Masyitoh

Oleh

Melina Yolanda Setiawati

P17220173024

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN

D3 KEPERAWATAN, LAWANG

April 2020

LEMBAR PENGESAHAN
 Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan pada An.B dengan diagnosa Hidrosefalus di
Ruang Mina, RSI Masyitoh Bangil.

Oleh mahasiswa :

Nama : Melina Yolanda S

NIM : P17220173024

Bangil,.. April 2020

Mahasiswa

Melina Yolanda Setiawati

NIM : P17220173024

Menyetujui

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

Nurul Hidayah,S.Kep, Ns,M.Kep

NIP.19730615 199703 2001

Mengetahui

Kepala Ruang Mina, RSI Masyitoh

LAPORAN PENDAHULUAN
 HIDROSEFALUS

I. KONSEP DASAR HIDROSEFALUS

A. Definisi

Hidrosefalus adalah penambahan volume cairan serebrospinalis (CSS) di ruang ventrikel

dan ruang subarakhnoid. Keadaan ini disebabkan karena tidak seimbangnya produksi dan

absorpsi cairan serebrospinalis.

B. Etiologi

Hidrosefalus terjadi bila terdapat penyumbatan aliran CSS pada salah satu tempat antara

tempat pembentukan CSS dalam sistem ventrikel dan tempat absorbsi dalam ruang

subarackhnoid. akibat penyumbatan, terjadi dilatasi ruangan CSS diatasnya. Penyumbatan

aliran CSS sering terdapat pada bayi dan anak ialah:

1. Kongenital : disebabkan gangguan perkembangan janin dalam rahim,atau infeksi

intrauterine meliputi :

Stenosis aquaductus sylvi

 Spina bifida dan kranium bifida

 Syndrom Dandy-Walker

 Kista arakhnoid dan anomali pembuluh darah

2. Didapat : disebabkan oleh infeksi, neoplasma, atau perdarahan

 Infeksi

Akibat infeksi dapat timbul perlekatan meningen. secara patologis terlihat penebalan

jaringan piameter dan arakhnoid sekitar sisterna basalis dan daerah lain. Penyebab

lain infeksi adalah toksoplasmosis.

  Neoplasma

Hidrosefalus oleh obstruksi mekanik yang dapat terjadi di setiap tempat aliran

CSS. pada anak yang terbanyak menyebabkan penyumbatan ventrikel IV /

akuaduktus sylvii bagian terakhir biasanya suatu glioma yang berasal dari

cerebelum, penyumbatan bagian depan ventrikel III disebabkan

kraniofaringioma.

 Perdarahan

Perdarahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak, dapat menyebabkan fibrosis

leptomeningfen terutama pada daerah basal otak, selain penyumbatan yang

terjakdi akibat organisasi dari darah itu sendiri.

C. Klasifikasi

Jenis Hidrosefalus dapat diklasifikasikan menurut:

1. Waktu Pembentukan

a. Hidrosefalus Congenital, yaitu Hidrosefalus yang dialami sejak dalamkandungan dan

berlanjut setelah dilahirkan

b. Hidrosefalus Akuisita, yaitu Hidrosefalus yang terjadi setelah bayidilahirkan atau terjadi

karena faktor lain setelah bayi dilahirkan.

2. Proses Terbentuknya Hidrosefalus

a. Hidrosefalus Akut, yaitu Hidrosefalus yang tejadi secara mendadak yang diakibatkan

oleh gangguan absorbsi CSS (Cairan Serebrospinal)

b. Hidrosefalus Kronik, yaitu Hidrosefalus yang terjadi setelah cairanCSS mengalami

obstruksi beberapa minggu

3. Sirkulasi Cairan Serebrospinal

 a. Communicating, yaitu kondisi Hidrosefalus dimana CSS masih biaskeluar dari ventrikel

namun alirannya tersumbat setelah itu.

b. Non Communicating, yaitu kondis Hidrosefalus dimana sumbatanaliran CSS yang

terjadi disalah satu atau lebih jalur sempit yangmenghubungkan ventrikel-ventrikel otak

4. Proses Penyakit

a. Acquired, yaitu Hidrosefalus yang disebabkan oleh infeksi yangmengenai otak dan

jaringan sekitarnya termasuk selaput pembungkusotak (meninges).

b. Ex-Vacuo, yaitu kerusakan otak yang disebabkan oleh stroke atau cederatraumatis yang

mungkin menyebabkan penyempitan jaringan otak atauathrophy

D. FISIOLOGI CAIRAN CEREBRO SPINALIS

a. Pembentukan CSF

Normal CSF diproduksi + 0,35 ml / menit atau 500 ml / hari dengan demikian CSF di

perbaharui setiap 8 jam. Pada anak dengan hidrosefalus, produksi CSF ternyata berkurang +

0, 30 / menit. CSF di bentuk oleh PPA;

1. Plexus choroideus (yang merupakan bagian terbesar

2. Parenchym otak

3. Arachnoid

4. Sirkulasi CSF

b. Sirkulasi CSF

Melalui pemeriksaan radio isotop, ternyata CSF mengalir dari tempat pembentuknya ke

tempat ke tempat absorpsinya. CSF mengalir dari II ventrikel lateralis melalui sepasang

foramen Monro ke dalam ventrikel III, dari sini melalui aquaductus Sylvius menuju

ventrikel IV. Melalui satu pasang foramen Lusckha CSF mengalir cerebello pontine dan
 cisterna prepontis. Cairan yang keluar dari foramen Magindie menuju cisterna magna. Dari

sini mengalir kesuperior dalam rongga subarachnoid spinalis dan ke cranial menuju cisterna

infra tentorial.Melalui cisterna di supratentorial dan kedua hemisfere cortex cerebri.

Sirkulasi berakhir di sinus Doramatis di mana terjadi absorbsi melalui villi arachnoid.

E. Patofisiologis

Jika terdapat obstruksi pada system ventrikuler atau pada ruangan subarachnoid,

ventrikel serebral melebar, menyebabkan permukaan ventrikuler mengkerut dan merobek garis

ependymal. White mater dibawahnya akan mengalami atrofi dan tereduksi menjadi pita yang

tipis. Pada gray matter terdapat pemeliharaan yang bersifat selektif, sehingga walaupun

ventrikel telah mengalami pembesaran gray matter tidak mengalami gangguan. Proses dilatasi

itu dapat merupakan proses yang tiba – tiba / akut dan dapat juga selektif tergantung pada

kedudukan penyumbatan. Proses akut itu merupakan kasus emergency. Pada bayi dan anak

kecil sutura kranialnya melipat dan melebar untuk mengakomodasi peningkatan massa cranial.

Pada orang yang lebih tua, sutura cranial telah menutup sehingga membatasi ekspansi masa

otak, sebagai akibatnya menujukkan gejala : Kenailkan ICP sebelum ventrikjel cerebral menjadi

sangat membesar. Kerusakan dalam absorbsi dan sirkulasi CSF pada hidrosephalus tidak

komplit. CSF melebihi kapasitas normal sistim ventrikel tiap 6 – 8 jam dan ketiadaan absorbsi

total akan menyebabkankematian.Pada pelebaran ventrikular menyebabkan robeknya garis

ependyma normal yang pada didning rongga memungkinkan kenaikan absorpsi. Jika route

kolateral cukup untuk mencegah dilatasi ventrikular lebih lanjut maka akan terjadi keadaan

kompensasi.
F. Pathway

G. Tanda dan Gejala

1. Pembesaran kepala.
 2. Tekanan intra kranial meningkat dengan gejala: muntah, nyeri kepala, oedema papil.
3. Bola mata terdorong ke bawah oleh tekana dan penipisan tulang supraorbital.
4. Gangguan keasadaran, kejang.
5. Gangguan sensorik.
6. Penurunan dan hilangnya kemampuan akrivitas.
7. Perubahan pupil dilatasi.
8. Gangguan penglihatan (diplobia, kabur, visus menurun).
9. Perubahan tanda-tanda vital (nafas dalam, nadi lambat, hipertermi,/ hipotermi).
10. Penurunan kemampuan berpikir.
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan fisik:
a. Pengukuran lingkaran kepala secara berkala. Pengukuran ini penting untuk melihat
pembesaran kepala yang progresif atau lebih dari normal
b. Transiluminasi
2. Pemeriksaan darah:
Tidak ada pemeriksaan darah khusus untuk hidrosefalus
3. Pemeriksaan cairan serebrospinal:
Analisa cairan serebrospinal pada hidrosefalus akibat perdarahan atau meningitis untuk
mengetahui kadar protein dan menyingkirkan kemungkinan ada infeksi sisa
4. Pemeriksaan radiologi:
a. X-foto kepala: tampak kranium yang membesar atau sutura yang melebar.
b. USG kepala: dilakukan bila ubun-ubun besar belum menutup.
c. CT Scan kepala: untuk mengetahui adanya pelebaran ventrikel dan sekaligus
mengevaluasi struktur-struktur intraserebral lainnya
I. Penatalaksanaan Medis
1. Pencegahan
Untuk mencegah timbulnya kelainan genetic perlu dilakukan penyuluhan genetic,
penerangan keluarga berencana serta menghindari perkawinan antar keluarga dekat. Proses
persalinan/kelahirandiusahakan dalam batas-batas fisiologik untuk menghindari trauma
kepala bayi. Tindakan pembedahan Caesar suatu saat lebih dipilih dari pada menanggung
resiko cedera kepala bayi sewaktu lahir.
2. Terapi Medikamentosa
Hidrosefalus dewngan progresivitas rendah dan tanpa obstruksi pada umumnya tidak
memerlukan tindakan operasi. Dapat diberi asetazolamid dengan dosis 25 – 50 mg/kg BB.
Pada keadaan akut dapat diberikan menitol. Diuretika dan kortikosteroid dapat diberikan
meskipun hasilnya kurang memuaskan. Pembarian diamox atau furocemide juga dapat
diberikan. Tanpa pengobatan “pada kasus didapat” dapat sembuh spontan ± 40 – 50 %
kasus.
3. Pembedahan :
Tujuannya untuk memperbaiki tempat produksi LCS dengan tempat absorbsi. Misalnya
Cysternostomy pada stenosis aquadustus. Dengan pembedahan juga dapat mengeluarkan
LCS kedalam rongga cranial yang disebut :
a. Ventrikulo Peritorial Shunt
b. Ventrikulo Adrial Shunt
Untuk pemasangan shunt yang penting adalajh memberikan pengertian pada keluarga
mengenai penyakit dan alat-alat yang harus disiapkan (misalnya : kateter “shunt” obat-
obatan darah) yang biasanya membutuhkan biaya besar.
Pemasangan pintasan dilakukan untuk mengalirkan cairan serebrospinal dari ventrikel
otak ke atrium kanan atau ke rongga peritoneum yaitu pintasan ventrikuloatrial atau
ventrikuloperitonial.
Pintasan terbuat dari bahan bahansilikon khusus, yang tidak menimbulkan raksi radang
atau penolakan, sehingga dapat ditinggalkan di dalam yubuh untuk selamanya. Penyulit
terjadi pada 40-50%, terutama berupa infeksi, obstruksi, atau dislokasi.
4. Terapi
Pada dasarnya ada 3 prinsip dalam pengobatan hidrosefalus, yaitu :
a. Mengurangi produksi CSS
b. Mempengaruhi hubungan antara tempat produksi CSS dengan tempat absorbsi
c. Pengeluaran likuor ( CSS ) kedalam organ ekstrakranial.

Penanganan hidrosefalus juga dapat dibagi menjadi :

1. Penanganan sementara
Terapi konservatif medikamentosa ditujukan untuk membatasi evolusi hidrosefalus
melalui upaya mengurangi sekresi cairan dari pleksus khoroid atau upaya meningkatkan
resorbsinya.
2. Penanganan alternatif ( selain shunting )
Misalnya : pengontrolan kasus yang mengalami intoksikasi vitamin A, reseksi radikal
lesi massa yang mengganggu aliran likuor atau perbaikan suatu malformasi. saat ini cara
terbaik untuk malakukan perforasi dasar ventrikel dasar ventrikel III adalah dengan
teknik bedah endoskopik.
3. Operasi pemasangan “ pintas “ ( shunting )
Operasi pintas bertujuan mambuat saluran baru antara aliran likuor dengan kavitas
drainase. pada anak-anak lokasi drainase yang terpilih adalah rongga peritoneum.
baisanya cairan ceebrospinalis didrainase dari ventrikel, namun kadang ada hidrosefalus
komunikans ada yang didrain rongga subarakhnoid lumbar. Ada 2 hal yang perlu
diperhatikan pada periode pasca operasi, yaitu pemeliharaan luka kulit terhadap
kontaminasi infeksi dan pemantauan. kelancaran dan fungsi alat shunt yang dipasang.
infeksi pada shunt meningkatkan resiko akan kerusakan intelektual, lokulasi ventrikel
dan bahkan kematian
 J. Komplikasi
1. Peningkatan tekanan intrakranial
2. Kerusakan otak
3. Infeksi:septikemia,endokarditis,infeksiluka,nefritis,meningitis,ventrikulitis,abses otak.
4. Shunt tidak berfungsi dengan baik akibat obstruksi mekanik.
5. Hematomi subdural, peritonitis,adses abdomen, perporasi organ dalam rongga
abdomen,fistula,hernia, dan ileus.
6. Kematian

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Anamese
1. Riwayat penyakit / keluhan utama
Muntah, gelisah nyeri kepala, lethargi, lelah apatis, penglihatan ganda, perubahan pupil,
kontriksi penglihatan perifer.
2. Riwayat Perkembangan
 Kelahiran : prematur. Lahir dengan pertolongan, pada waktu lahir menangis
keras atau tidak.
 Kekejangan : Mulut dan perubahan tingkah laku.
 Apakah pernah terjatuh dengan kepala terbentur.
 Keluhan sakit perut.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi :
 Anak dapat melihat keatas atau tidak.
 Pembesaran kepala.
 Dahi menonjol dan mengkilat. Sertas pembuluh dara terlihat jelas.
2. Palpasi
 Ukur lingkar kepala : Kepala semakin membesar.
 Fontanela : Keterlamabatan penutupan fontanela anterior sehingga fontanela
tegang, keras dan sedikit tinggi dari permukaan tengkorak.
3. Pemeriksaan Mata
 Akomodasi.
  Gerakan bola mata.
 Luas lapang pandang
 Konvergensi.
 Didapatkan hasil : alis mata dan bulu mata keatas, tidak bisa melihat keatas.
 Stabismus, nystaqmus, atropi optic.
4. Observasi Tanda-Tanda Vital
Didapatkan data – data sebagai berikut :
• Peningkatan sistole tekanan darah.
• Penurunan nadi / Bradicardia.
• Peningkatan frekwensi pernapasan.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko cidera b.d ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan,
ketidakmampuan mengambil keputusan, ketidakmampuan melakukan perawatan sederhana,
ketidak mampuan menciptakan lingkungan kondusif, ketidakmampuan memanfaatkan
fasilitas kesehatan.
2. Resiko gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan b.d ketidakmampuan
keluarga mengenal masalah kesehatan, ketidakmampuan mengambil keputusan,
ketidakmampuan melakukan perawatan sederhana, ketidak mampuan menciptakan
lingkungan kondusif, ketidakmampuan memanfaatkan fasilitas kesehatan.
3. Deficit self care b.d ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan,
ketidakmampuan mengambil keputusan, ketidakmampuan melakukan perawatan sederhana,
ketidak mampuan menciptakan lingkungan kondusif, ketidakmampuan memanfaatkan
fasilitas kesehatan.
4. Perubahan fungsi keluarga mengalami situasi krisis ( anak dalam catat fisik ) b.d
ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan, ketidakmampuan mengambil
keputusan, ketidakmampuan melakukan perawatan sederhana, ketidakmampuan
menciptakan lingkungan kondusif, ketidakmampuan memanfaatkan fasilitas kesehatan.
D. RENCANA KEPERAWATAN
1. Resiko cidera b.d ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan,
ketidakmampuan mengambil keputusan, ketidakmampuan melakukan perawatan
sederhana, ketidak mampuan menciptakan lingkungan kondusif, ketidakmampuan
memanfaatkan fasilitas kesehatan.
 Tujuan : Setelah dilakukan kunjungan selama 3x diharapkan keluarga mampu
menciptakan lingkungan kondusif dengan kriteria hasil:
• Keselamatan fisik dapat dipertahankan
• Adanya pelindung dan alat bantu untuk klien

Intervensi :

• Kendalikan lingkungan dengan : Menyingkirkan bahaya yang tampak jelas, mengurangi

potensial cedera akibat jatuh ketika tidur misalnya menggunakan penyanggah tempat
tidur, usahakan posisi tempat tidur rendah, gunakan pencahayaan malam hari siapkan
lampu panggil
• Jelaskan pada keluarga pentingnya keselamatan pada anak dan cara pencegahan untuk
cidera.
•   Anjurkan pada keluarga untuk mengawasi segala aktifitas klien yang membahayakan
keselamatan.
• Beri alat bantu misal:tongkat
2. Resiko gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan b.d ketidakmampuan
keluarga mengenal masalah kesehatan, ketidakmampuan mengambil keputusan,
ketidakmampuan melakukan perawatan sederhana, ketidak mampuan menciptakan
lingkungan kondusif, ketidakmampuan memanfaatkan fasilitas kesehatan.
Tujuan : Setelah dilakukan kunjungan selama 3x diharapkan keluarga mampu melakukan
perawatan sederhana dirumah  dengan kriteria hasil:
• Berat badan ideal
• Tidak munah
• Tidak terjadi malnutrisi

Intervensi :

• Berikan makanan lunak tinggi kalori tinggi protein.

• Berikan klien makan dengan posisi semi fowler dan berikan waktu yang cukup untuk
menelan.
• Ciptakan suasana lingkungan yang nyaman dan terhindar dari bau – bauan yang tidak
enak..
• Timbang berat badan bila mungkin.
• Jagalah kebersihan mulut ( Oral hygiene)
• Berikan makanan ringan diantara waktu makan
• Beri penjelasan pada keluarga tentang makanan yang baik dikonsumsi anak
3. Deficit self care b.d ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan,
ketidakmampuan mengambil keputusan, ketidakmampuan melakukan perawatan
sederhana, ketidak mampuan menciptakan lingkungan kondusif, ketidakmampuan
memanfaatkan fasilitas kesehatan.
Tujuan : Setelah dilakukan kunjungan selama 3x diharapkan keluarga mampu melakukan
perawatan sederhana dirumah dengan kriteria hasil:
 • Berat badan ideal
• Tidak muntah
• Tidak terjadi malnutrisi

Intervensi :

• Berikan makanan lunak tinggi kalori tinggi protein.

• Berikan klien makan dengan posisi semi fowler dan berikan waktu yang cukup untuk
menelan.
• Ciptakan suasana lingkungan yang nyaman dan terhindar dari bau – bauan yang tidak
enak..
• Timbang berat badan bila mungkin.
• Jagalah kebersihan mulut ( Oral hygiene)
• Berikan makanan ringan diantara waktu makan
• Beri penjelasan pada keluarga tentang makanan yang baik dikonsumsi anak
 DAFTAR PUSTAKA

(https://www.academia.edu/10331813/LAPORAN_PENDAHULUAN_HIDROSEFALUS). Online,
diakses pada tanggal 19 April 2020

(https://www.academia.edu/10842184/LAPORAN_PENDAHULUAN_HIDROSEFALUS). Online,
diakses pada tanggal 19 April 2020

(https://id.scribd.com/doc/294763377/Lp-Hidrosefalus). Online, diakses pada tanggal 19 April 2020

Marwan,dkk. 2014. Jurnal Neuroanestesi Indonesia ; Pengelolaan Anestesi pada Anak dengan
Hidrosefalus. Volume 3, No 1. http://inasnacc.org/ojs2/index.php/jni/article/view/131. (Online) diakses
pada tanggal 20 April 2020

Dessy & Dwita. 2017. Jurnal Medula Unila. Hematom Intraventrikular Disertai Hidrosefalus
Obstruktif. Vol 7 No 1. http://juke.kedokteran.unila.ac.id/index.php/medula/article/view/741. (Online)
diakses pada tanggal 20 April 2020

Afdalurrahman,A. 2013. Jurnal Kedokteran Syiah Kuala. Gambaran Neuromaging Hidrosefalus Pada
Anak. Vol 13 No 2 : http://www.jurnal.unsyiah.ac.id/JKS/article/view/3413/0. (Online) diakses pada
tanggal 20 April 2020

Apriyanto, dkk. 2013. Jambi Medical Journal. Hidrosefalus Pada Anak. Vol 1 No 1 : https://online-
journal.unja.ac.id/kedokteran/article/view/2690. (Online) diakses pada tanggal 20 April 2020
 LAPORAN KASUS
ASUHAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

Pasien dengan HIDROSEFALUS

Oleh :
MELINA YOLANDA SETIAWATI

NIM :
P17220173024

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
D-III KEPERAWATAN LAWANG

APRIL 2020
 PENGKAJIAN

BIODATA

Nama : An B

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 11 Tahun

Status perkawinan : Belum menikah

Pekerjaan : Belum bekerja

Agama :Islam

Pendidikan Terakhir : TK

Alamat : Jln Anusopati No 6 RT 04 RW 10 Latek, Bangil

No. Register : 305 115

Tanggal MRS : 16 April 2020 pkl 12.00

Diagnosa Medis : Hidrosefalus

Tanggal Pengkajian : 20 April 2020 pkl 10.00

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit :

- Ada benjolan /pembesaran di daerah dahi, kepala terasa sakit di bagian
belakang kepala.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
- Px mengatakan kepalanya masih pusing banget, pandangan mata kabur, sudah
3 hari semenjak MRS tidak bisa BAB, perut terasa keras, badan terasa lemas,
kedua kaki tidak bisa digerakan, sering terbangun saat malam hari, tidak
merasa puas tidur.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
- Px sering menderita sakit batuk pilek dan badan panas.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
- Ibu px mengatakan keluarga px tidak ada yang menderita sakit seperti itu
A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT
1. Waktu tidur : pukul 20.00 ±6jam
2. Waktu bangun :pukul 05.00
3. Masalah tidur : px sering terbangun karena sakit kepala, px tampak menguap, px
tampak memegang kepala
4. Hal- hal yang mempermudah tidur : obat-obatan
5. Hal – hal yang mempermudah klien terbangun : nyeri pada kepala
B. POLA ELIMINASI
1. BAB : sudah 3 hari sejak MRS tidak bisa BAB
2. BAK : frekuensi BAK ± 1500 ml/hari, warna kuning, tidak ada kesulitan dalam
BAK, tidak ada masalah BAK.
3. Kesulitan BAB/BAK : sudah 4 hari sejak MRS tidak bisa BAB
4. Upaya/cara mengatasi masalah tersebut : ibu px memberikan minum yang banyak
dan makanan yang mengandung banyak serat.
C. POLA MAKAN DAN MINUM
1. Jumlah dan jenis makanan : 1 porsi makan, nasi putih, telur dadar, ayam goreng, sup
sayuran
2. Waktu pemberian makan : 3x / hari. Pagi, siang, malam.
3. Jumlah dan jenis cairan : px tidak terlalu suka minum , ± 3 gelas / hari. Air mineral
4. Waktu pemberian cairan : Tidak menentu
5. Pantangan : Tidak ada, Diet TKTP
6. Masalah makan dan minum
a) Kesulitan mengunyah : Tidak
b) Kesulitan menelan : Ttidak
c) Mual dan muntah : Tidak
d) Tidak dapat makan sendiri : Dibantu keluarga
7. Upaya mengatasi masalah : Perawat memberikan edukasi pada keluarga px untuk
memberikan minum yg banyak dan melatih badan yang sakit maupun yang sehat.
D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE
1. Pemeliharaan badan : Di bantu oleh keluarga px, rambut tertata rapi, tampak bersih,
rapi.
2. Pemeliharaan gigi dan mulut : Px di bantu keluarga dalam menggosok gigi,
menggosok gigi 2x/hari. Tidak terdapat sariawan pada mulut px.
3. Pemeliharaan kuku : Kuku px pendek-pendek dan rapi
E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN
- Tidak terkaji

DATA PSIKOSOSIAL

A. Pola komunikasi : Px berkomunikasi menggunakan bahasa indonesia, jawa, px dapat

berbicara dengan lancar, jelas.
B. Orang yang paling dekat dengan klien : Ibu dan ayah px
C. Rekreasi :
a) Hobby : Tidak terkaji
b) Penggunaan waktu senggang : Mengobrol dengan keluarga
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit
Px tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari.
E. Hubungan dengan orang lain/interaksi sosial
Px dapat berinteraksi dengan baik
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Ayah px
G. Ketaatan beribadah : Selama MRS px tidak melakukan sholat
H. Keyakinan terhadap sehat/sakit
Px percaya bahwa manusia sehat/sakit sudah di rencanakan oleh gusti allah.
I. Keyakinan terhadap kesembuhan
Px yakin dan percaya saat sakit akan ada kesembuhan, dan dapat melakukan aktivitas
sehari-hari.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
1. Kesadaran : Compos mentis
2. Kondisi secara umum : Lemah
3. Pengkajian nyeri :
P : peningkatan TIK
Q : cekot - cekot
R : kepala bagian belakang
S:6
T : hilang timbul± 3jam sekali, selama ±20mnt
4. Tanda tanda vital
Suhu tubuh : 36OC Nadi : 100 x/dtk
Tekanan darah : 110/60 mmHg Respirasi : 20 x/dtk
Tinggi badan : 130 cm Berat badan : 24 kg
B. Pemeriksaan kepala dan leher
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk kepala : Tampak membesar ,
Ubun –ubun : -
Kulit kepala : Bersih, tidak ada benjolan
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut rata, rambut bersih
Bau : Tidak berbau, wangi
Warna : Hitam
c. Wajah
Warna kulit : Sawo matang
Struktur wajah : Tampak ada pembesaran pada daerah dahi, tampak sunset
phenomena.
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, simetris
b. Kelopak mata : Tidak ada benjolan, tidak ada luka.
c. Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva bewarna merah muda dan sclera bewarna
putih
d. Pupil : Anisokor
e. Kornea dan iris : -
f. Ketajaman penglihatan : Px mulai tidak bisa melihat dengan jelas, kabur
g. Tekanan bola mata : Tidak terdapat tekanan bola mata
 3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris, normal
b. Lubang hidung : Normal tidak terdapat mukus
c. Cuping hidung : Tidak terdapat pernafasan cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk telinga
Ukuran telinga : Normal, tidak terdapat deformitas
Ketegangan telinga : Normal
b. Lubang telinga : Tidak ada sekret
c. Ketajaman pendengaran : Pendengaran tajam
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : Mukosa bibir kering, tidak terdapat sariawan
b. Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada perdarahan gigi
c. Keadaan lidah : Bewarna merah muda
6. Leher
a. Posisi trakhea
b. Tiroid : Tidak didapatkan pembesaran kelenjar tiroid.
c. Suara : -
d. Kelenjar lymphe : Tidak ada pembesaran kelenjar lymphe
e. Vena jugularis : Tidak meningkat
f. Denyut nadi carotis : Teraba nadi carotis
C. Pemeriksaan integument (kulit)
a. Kebersihan : Bersih
b. Kehangatan : Akral hangat
c. Warna : Sawo matang
d. Turgor : CRT < 2dtk
e. Tekstur : Kenyal
f. Kelembapan : Normal
g. Kelainan pada kulit : Tidak ada
h. Skor resiko dekubitus : -
D. Pemeriksaan payudara dan ketiak \
a. Ukuran dan bentuk payudara : Normal
b. Warna payudara dan areola : Normal, areola bewarna coklat
c. Kelainan payudara dan puting : Tidak ada kelainan
d. Axila dan clavicula : Normal
E. Pemeriksaan thorak/dada
1. Inapeksi thorak
a. Bentuk thorak : Normal, tidak ada benjolan
b. Pernafasan
Frekuensi : 20x/mnt
Irama : -
c. Tanda –tanda kesulitan bernafas : Tidak ada
2. Pemeriksaan paru
a. Palpasi : Vokal fremitus kanan sama kiri
 b. Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
c. Auskultasi
Suara nafas : Vesikuler
Suara ucapan : -
Suara tambahan : Tidak ada suara tambahan di lapang paru
3. Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi dan palpasi
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Ictus cordis : Ictus cordis tidak teraba
b. Perkusi
Batas batas jantung :
Kanan atas : SIC II LPS dextra
Kanan bawah : SIC II LPS dextra
Kiri atas : SIC II LMC sinistra
Kiri bawah : SIC IV LMC sinistra
c. Auskultasi
Bunyi jantug I : S1 tunggal
Bunyi jantung II : S2 tunggal
Bising/mur-mur Tidak ada suara tambahan gallop/murmur
Frekuensi denyut jantung : 100x/mnt
F. Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi
Bentuk abdomen :
- Perut tampak besar, perut terasa keras
Benjolan : Tidak ada benjolan
b. Auskultasi
Peristaltik usus : Bising usus menurun 3x/mnt
c. Palpasi
Tanda nyeri tekan : Terdapat nyeri tekan
Benjolan : Tidak terdapat benjolan
Tanda tanda ascites : Tidak ada tanda tanda ascites
Hepar : Hepar tidak membesar
Lien : -
Titik Mc Burne : Tidak terkaji
d. Perkusi
Suara abdomen : -
Pemeriksaan ascites : Tidak terkaji
G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya
1. Genetalia
a. Rambut pubis : Terdapat rambut pubis pada daerah kemaluan
b. Meatus urethra : Tidak terkaji
c. Kelainan kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal : Tidak ada
kelainan, tampak terpasang selang kateter.
 2. Anus dan perineum
a. Lubang anus : Tidak terkaji
b. Kelainan kelainan pada anus : Tidak ada kelainan
c. Perenium : Tidak terkaji
H. Pemeriksaan Muskuloskeletal (ekstrimis)
a. Kesimetrisan otot : Tidak terkaji
b. Pemeriksaan oedema : Tidak ada edema tungkai bilateral
c. Kekuatan otot : Terdapat kelemahan pada otot ekstremitas atas dan bawah 4 4
2 2
d. Kelainan kelainan pada ekstrimitas dan kuku : Tidak ada
e. Skor resiko jatuh : -
I. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran/GCS : GCS = 15 (E4 V5 M6)
2. Tanda-tanda rangsangan otak :
- Tidak ada peningkatan suhu tubuh, terdapat nyeri kepala, kaku kuduk (-)
3. Fungsi motorik : Px tampak lemah ,
4. Fungsi sensorik : Px dapat merasakan nyeri, refleks bisep trisep pada kaki dan tangan
terjadi kelemahan
5. Refleks’
a. Refleks fisiologis : Baik
b. Refleksi patologis : Baik
J. Pemeriksaan Status Mental
a. Kondisi emosi/perasaan : Px tampak cemas, tampak meringis
b. Orientasi : Px berorientasi baik, tetap semangat.
c. Proses berfikir (ingatan,atensi,keputusan,perhitungan) : Px dapat mengingat kejadian
dengan baik, px mengambil keputusan bersama kedua orang tuanya
d. Motifikasi (kemampuan) : Baik
e. Persepsi : Baik
f. Bahasa : Indonesia, Jawa.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa medis : Hidrosefalus

B. Pemeriksaan diagnostik/penunjang medis
1. Laboratorium :
 Hb : 13,3
 Eritrosit: 8,8
 HCT : 36,9 %
 SGOT : 19
 Urea-N : 12
 Kreatinin serum: 0,27
 APTT : 30,7/35,1
 PTT : 10,3/8,8
2. Rontgen : -
3. ECG : -
4. USG : -
5. Lain-lain

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

 Infus RL:D5% : 2:1 --- /hari

 Injeksi Cimetidine 3 x ½ ampul
 Injeksi Dexamethasone 4 x1/2 ampul
 Injeksi Tramadol 3 x ½ ampul
 Diet : TKTP
 Rencana Operasi VP- Shunt.

Bangil,..... April 2020

Mahasiswa,

Melina Yolanda Setiawati

NIM : P17220173024
 ANALISA DATA

Nama Pasien : An B

Umur : 11 Tahun

No Reg : 305 115

NO DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Gangguan rasa Peningkatan TIK
- Px mengatakan kepalanya nyaman nyeri
pusing, sering terbangun saat
tidur karena sakit kepala
P : peningkatan TIK
Q : cekot - cekot
R : kepala bagian belakang
S:6
T : hilang timbul± 3jam
sekali, selama ±20mnt

DO :
- Ku = lemah
- Px tampak meringis, px
tampak sesekali memegang
kepalanya
- TD : 110/60 mmhg
- RR : 20 x/mnt
- N : 100 x/mnt T : 36 OC
- GCS = 456
2. DS : Hambatan mobilitas Penurunan kekuatan
- Px mengatakan kedua kaki fisik otot
sulit digerakan, diangkat
DO :
- Ku = lemah
- GCS : 456
- TD : 110/60 mmhg
- RR : 20 x/mnt
- N : 100 x/mnt T : 36 OC
- Penurunan kekuatan otot
4 4
2 2
- Px tampak berbaring
terlentang diatas kasur

3. DS : Konstipasi Kebiasaan pola

- Px mengatakan setelah MRS defekasi tidak teratur
3 hari tidak bisa BAB
DO :
- Ku = lemah
- GCS : 456
 - TD : 110/60 mmhg
- RR : 20 x/mnt
- N : 100 x/mnt T : 36 OC
- Suara bising usus menurun
3x/mnt
- Perut px terasa keras
- Nyeri tekan pada perut px

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An B

Umur : 11 Tahun

No Reg : 305 115

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN MASALAH MASALAH

DITEMUKAN TERATASI
Tgl Paraf Tgl Paraf
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d 20 April
peningkatan TIK 2020
2. Hambatan mobilitas fisik b.d 20 April
penurunan kekuatan otot 2020
3. Konstipasi b.d kebiasaan pola 20 April
defekasi tidak teratur 2020

PRIORITAS MASALAH

Nama Pasien : An B

Umur : 11 Tahun

No Reg : 305 115

NO TGL DAFTAR MASALAH Tanda Tangan

1. 20 April 2020 Gangguan rasa nyaman nyeri b.d
peningkatan TIK
2. 20 April 2020 Konstipasi b.d kebiasaan pola defekasi
tidak teratur
3. 20 April 2020 Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan
kekuatan otot
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An B

Umur : 11 Tahun

No Reg : 305 115

NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL

1. Gangguan rasa nyaman Tujuan : Setelah dilakukan 1. Untuk membina
nyeri b.d peningkatan tindakan keperawatan selama hubungan saling
TIK 2 x 24 jam diharapkan rasa percaya pada px dan
keluarga px
nyeri berkurang
2. Untuk mengetahui
Kriteria Hasil : tingkat nyeri pada px
3. Untuk mengetahui
- Mampu mengontrol keadaan umum px
nyeri 4. Untuk memberikan
- Nyeri berkurang posisi yang nyaman
- Mampu mengenali pada px
skala nyeri 5. Untuk mengurangi
Intervensi : rasa nyeri pada px
1. Lakukan BHSP 6. Membantu
2. Melakukan mengatasi masalah
pengkajian nyeri, pada px
skala nyeri, lokasi,
karakteristik
3. Observasi TTV
4. Memberikan posisi
yang nyaman untuk
px
5. Ajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
6. Kolaborasi tim medis
lainnya dalam
pemberian santagesik

2. Konstipasi b.d kebiasaan Tujuan : Setelah dilakukan 1. Peristaltik

pola defekasi tidak tindakan keperawatan selama menghilang pada
teratur 2 x 24 jam diharapkan px distensi abdomen /
meningkat bila
dapat melakukan defekasi
terjadi gangguan
secara teratur usus.
2. Makanan tinggi
Kriteria Hasil
serat menjadikan
- Defekasi dapat tinja lunak, banyak
dilakukan secara minum mengurangi
teratur 1-2x/hari penyerapan pada
- Bising usus normal ± tinja.
3-4 x / menit 3. Untuk memberikan
 - Defekasi tanpa perlu posisi yang tepat
mengejan untuk px melakukan
Intervensi : defekasi
1. Observasi distensi 4. Membantu
abdomen bila bising menyelesaikan
usus menurun atau masalah
tidak ada.
2. Anjurkan untuk
makan tinggi serat,
banyak minum dan
makan buah-buahan.
3. Anjurkan px untuk
menentukan pola
defekasi yang tepat
4. Kolaborasi dengan
tim medis lainnya

3. Hambatan mobilitas fisik Tujuan : Setelah dilakukan 1. Untuk mengetahui

b.d penurunan kekuatan tindakan keperawatan selama keadaan umum px
otot 2 x 24 jam diharapkan 2. Untuk mengetahui
hambatan mobilitas fisik kekuatan otot px
dapat teratasi 3. Untuk memberikan
Kriteria Hasil : posisi yang nyaman
- Meningkatkan pada px
aktivitas fisik 4. Untuk membuat
- Mengerti tujuan dari ekstremitas yang
peningkatan mobilitas tidak sakit tetap
fisik dapat bergerak
Intervensi : 5. Agar px tetap dapat
1. Observasi TTV melakukan gerak
2. Observasi kekuatan tubuh
otot 6. Untuk mengurangi
3. Ajarkan pax merubah rasa nyeri dengan
posisi dan berikan cara mengalihkan
bantuan jika diberikan perhatian
4. Anjurkan px latih
ekstremitas yang tidak
sakit secara perlahan
5. Anjurkan pada px
latih rentang gerak
aktif maupun pasif
6. Ajarkan teknik
distraksi
 IMPLEMENTASI

Nama Pasien : An B

Umur : 11 Tahun

No Reg : 305 115

1. Diagnosa I : Gangguan rasa nyaman nyeri b.d peningkatan TIK

NO TANGGAL IMPLEMENTASI PARAF

1. 20 April 2020 1. Melakukan bina hubungan saling
percaya
2. Observasi skala nyeri
10.00 P : peningkatan TIK
Q : cekot - cekot
R : kepala bagian belakang
S:6
T : hilang timbul± 3jam sekali,
selama ±20mnt
12.00 3. Observasii TTV
TD : 110/60 mmhg
RR : 20 x/mnt
N : 100 x/mnt
T : 36 OC
4. Memberikan posisi yang nyaman
untuk px
5. Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
6. Berkolaborasi dengan tim medis
12.30 dalam pemberian obat :
a. Inf RL:D5% : 2:1--- /hari
b. Inj Dexamethasone ½ amp
c. Inj Tramadol ½ amp
2. 21 April 2020 1. Observasi skala nyeri
P : peningkatan TIK
10.00 Q : cekot - cekot
R : kepala bagian belakang
S:6
T : hilang timbul ± 3jam sekali,
selama ±20mnt
2. Observasii TTV
TD : 110/70 mmhg
12.00 RR : 22 x/mnt
N : 111 x/mnt
T : 36,3 OC
3. Memberikan posisi yang nyaman
untuk px
4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas
 dalam
12.30 5. Berkolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat :
a. Inj Tramadol ½ amp

3. 22 April 2020 1. Observasi skala nyeri

P : Peningkatan TIK
14.30 Q: Cekot-cekot
R : Kepala bagian belakang
S:4
T : Hilang timbul ±7 jam sekali
2. Observasii TTV
17.00 TD : 110/70 mmhg
RR : 20 x/mnt
N : 98 x/mnt
T : 36,6 OC
3. Memberikan posisi yang nyaman
untuk px
20.00 4. Berkolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat :
a. Inj Tramadol ½ amp

2. Diagnosa II : Konstipasi b.d kebiasaan pola defekasi tidak teratur

NO TANGGAL IMPLEMENTASI PARAF

1. 20 April 2020 1. Melakukan bina hubungan saling
percaya dengan px
10.00 2. Mengobservasi distensi abdomen
bila bising usus menurun atau
Membaik
- Bising usus 3x/mnt
12.00 3. Menganjurkan untuk makan tinggi
serat, banyak minum dan makan
buah-buahan.
4. Menganjurkan px untuk
menentukan pola defekasi yang
tepat
12.30 5. Berkolaborasi dengan tim medis
lainnya, dalam pemberian laksatif
sesuai indikasi

2. 21 April 2020 1. Mengobservasi distensi abdomen

bila bising usus menurun atau
10.00 membaik
- Bising usus 5x/mnt
2. Menganjurkan untuk makan tinggi
serat, banyak minum dan makan
12.00 buah-buahan.
3. Menganjurkan px untuk
menentukan pola defekasi yang
 tepat
12.30 4. Berkolaborasi dengan tim medis
lainnya, dalam pemberian laksatif
sesuai indikasi
3. 22 April 2020 1. Mengobservasi distensi abdomen
14.30 bila bising usus menurun atau
membaik
- Bising usus 20x/mnt
2. Menganjurkan untuk makan tinggi
17.00 serat, banyak minum dan makan
buah-buahan.
3. Menganjurkan px untuk
menentukan pola defekasi yang
20.00 tepat
4. Berkolaborasi dengan tim medis
lainnya, dalam pemberian laksatif
sesuai indikasi

3. Diagnosa III : Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot

NO TANGGAL IMPLEMENTASI PARAF

1. 20 April 2020 1. Melakukan bina hubungan saling
percaya
2. Mengobservasi TTV
12.00 TD : 110/60 mmhg
RR : 20 x/mnt
N : 100 x/mnt
T : 36 OC
3. Mengobservasi kekuatan otot
4 4
2 2
4. Mengajarkan px merubah posisi
12.30
dan berikan bantuan jika di
perlukan
5. Menganjurkan px latih ekstremitas
yang tidak sakit secara perlahan
6. Menganjurkan pada px latih
rentang gerak aktif maupun pasif
7. Mengajarkan teknik distraksi

2. 21 April 2020 1. Mengobservasi TTV

TD : 110/70 mmhg
12.00 RR : 22 x/mnt
N : 111 x/mnt
T : 36,3 OC
2. Mengobservasi kekuatan otot
4 4
2 2
3. Mengajarkan pax merubah posisi
 12.30 dan berikan bantuan jika di
perlukan
4. Menganjurkan px latih ekstremitas
yang tidak sakit secara perlahan
5. Menganjurkan pada px latih
rentang gerak aktif maupun pasif
6. Mengajarkan teknik distraksi

3. 22 April 2020 1. Mengobservasi TTV

TD : 110/70 mmhg
17.00 RR : 20 x/mnt
N : 98 x/mnt
T : 36,6 OC
2. Mengobservasi kekuatan otot
5 5
2 2
3. Menganjurkan px latih ekstremitas
20.00 yang tidak sakit secara perlahan
4. Menganjurkan pada px latih
rentang gerak aktif maupun pasif
5. Mengajarkan teknik distraksi

EVALUASI

Nama Pasien : An B

Umur : 11Tahun

No Reg : 305 115

1. Diagnosa I : Gangguan rasa nyaman nyeri b.d peningkatan TIK

20 April 2020 21 April 2020 22 April 2020 Paraf

S : Px mengatakan S : Px mengatakan S : Px mengatakan
pusing pada kepala kepala masih terasa pusing sedikit berkurang,
bagian belakang, sering pusing. Masih sering sudah mulai bisa tidur
terbangun saat tidur terbangun saat malam saat malam hari
karena sakit kepala hari P : Peningkatan TIK
P : peningkatan TIK P : peningkatan TIK Q: Cekot-cekot
Q : cekot - cekot Q : cekot - cekot R : Kepala bagian
R : kepala bagian R : kepala bagian belakang
belakang belakang S:4
S:6 S:6 T : Hilang timbul ±7 jam
T : hilang timbul± 3jam T : hilang timbul± 3jam sekali
sekali, selama ±20mnt sekali, selama ±20mnt
O:
O: O: - Ku = Baik
- Ku = lemah - Ku = lemah - Px tampak meringis,
- Px tampak meringis, - Px tampak meringis, px tampak sesekali
px tampak sesekali px tampak sesekali memegang kepalanya
memegang memegang kepalanya - TD : 110/70 mmhg
kepalanya - TD : 110/70 mmhg RR : 20 x/mnt
- TD : 110/60 mmhg RR : 22 x/mnt N : 98 x/mnt
RR : 20 x/mnt N : 111 x/mnt T : 36,6 OC
N : 100 x/mnt T : 36,3 OC - GCS = 456
T : 36 OC - GCS = 456 A : Masalah teratasi
- GCS = 456 A : Masalah belum sebagian
A : Masalah belum teratasi
teratasi P : Lanjutkan intervensi
P : Lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
P : Lanjutkan intervensi
2,3,4,5,6
2,3,4,5,6

2. Diagnosa II : Konstipasi b.d kebiasaan pola defekasi tidak teratur

20 April 2020 21 April 2020 22 April 2020 Paraf

S : Px mengatakan S : Px mengatakan S : Px mengatakan sudah
kebiasaan BAB 1x/hari, sudah mulai BAB bisa BAB lancar
tetapi selama MRS walaupun sedikit O:
sudah 4x belum BAB O: - Ku = baik
O: - Ku = lemah - GCS : 456
- Ku = lemah - GCS : 456 - TD : 110/70 mmhg
- GCS : 456 - TD : 110/60 mmhg RR : 20 x/mnt
- TD : 110/60 mmhg - RR : 20 x/mnt N : 100 x/mnt
- RR : 20 x/mnt - N : 100 x/mnt T : 36 OC
- N : 100 x/mnt T : 36 OC - Suara bising usus
T : 36 OC - Suara bising usus normal 20x/mnt
- Suara bising usus membaik 5x/mnt A : Masalah teratasi
menurun 3x/mnt A : Masalah teratasi P : Hentikan Intervensi
- Perut px terasa keras sebagian
- Nyeri tekan pada P : Lanjutkan intervensi
perut 1,2,3,4
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1,2,3,4

3. Diagnosa III : Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot

20 April 2020 21 April 2020 22 April 2020 Paraf

S : Px mengatakan S : Px mengatakan S : Px mengatakan kedua
 kedua kaki sulit kedua kaki sulit kaki masih sulit
digerakan, diangkat , digerakan, diangkat, digerakan, diangkat, kedua
tangan terasa lemah kedua tangan maih tangan sudah bisa bergerak
O : terasa lemes aktif
- Ku = lemah O : O :
- GCS : 456 - Ku = lemah - Ku = lemah
- TD : 110/60 mmhg - GCS : 456 - GCS : 456
- RR : 20 x/mnt - TD : 110/70 mmhg - TD : 110/70 mmhg
- N : 100 x/mnt RR : 22 x/mnt RR : 20 x/mnt
T : 36 OC N : 111 x/mnt N : 98 x/mnt
- Penurunan kekuatan T : 36,3 OC T : 36,6 OC
otot GCS = 456 - Penurunan kekuatan
4 4 - Penurunan kekuatan otot
2 2 otot 5 5
- Px tampak berbaring 4 4 2 2
terlentang diatas 2 2 - Px tampak berbaring
kasur - Px tampak berbaring terlentang diatas kasur
A : Masalah belum terlentang diatas A : Masalah teratasi
teratasi kasur sebagian
P : Lanjutkan intervensi - Px tampak cemas P : Lanjutkan intervensi
2,3,4,5,6 A : Masalah belum 4,5,6
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2,3,4,5,6