Tumeurs de la vessie

Plan
• Introduction
1. Généralités
2. Signes
3. Diagnostic
4. Traitement
• Conclusion

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Rappels
Rappels
Épidémiologie
ASR
Cancer Number Crude Rate
(World)
All cancers 11 967 103.5 54.1

Breast 2 153 31.7 19.5

Cervix uteri 1 308 21.0 11.8
Liver and intrahepatic bile ducts 1 176 10.2 5.3
Prostate 937 26.9 8.5
Bladder 615 5.7 2.8
Colorectum 449 4.3 2.0
Épidémiologie
• Tabac : principal facteur de risque (RR = 3)
• Carcinogènes industriels
o Goudrons
o houille
o Suie de combustion du charbon ;
o Métallurgie
o Les amines aromatiques et N-nitroso-dibutylamine
• Inflammation/irritation vésicale :
o Bilharziose
o sondage vésical chronique
o irradiation pelvienne
o exposition à certaines chimiothérapies (cyclophosphamide)
Épidémiologie
• Antécédents à risque :
o Antécédent de tumeur du bas ou du haut appareil urinaire
o Syndrome de Lynch.
Histoire naturelle
Extension
• Locale : Muscle vésical, graisse péri vésicale
• Organes de voisinage : prostate, utérus, vagin, uretère, rectum, côlon
• Lymphatique : Ganglions pelviens
• A distance : Foie +++, poumon, os
Signes
• Circonstances de découverte
o Signes fonctionnels urinaires
o Découverte fortuite
o Signes d’extension LR ou métastatique
o Signes de complications
o Signes généraux
Signes
Signes fonctionnels urinaires
• Hématurie macroscopique (80%)
o Microscopique ou macroscopique
o Terminale, spontanée, intermittente, indolore avec des caillots pouvant
entrainer une rétention vésicale complète
• Signes irritatifs vésicaux (20%)
o Pollakiurie
o Urgenturie
o brûlures mictionnelles
Signes
Signes de compression
• Compression des axes vasculaires iliaques : œdème des membres
inférieurs, phlébite
Infections urinaires à répétition
• en particulier chez le patient âgé

Toute hématurie surtout chez un homme de plus de 50 ans tabagique

est une tumeur de vessie jusqu’à preuve du contraire.
Signes
Signes d’extension locale ou métastatique
• Extension au pelvis et rétropéritoine
o Douleurs pelviennes
o Douleurs lombaires
o Douleur osseuses
Signes
Signes généraux
• Altération de l'état général
• Amaigrissement
• Asthénie
• Anémie
• Aménorrhée
Signes
Examen physique urologique et général
• Signes en faveur d'un envahissement locorégional
o Masse hypogastrique palpable
o Douleurs lombaires en rapport avec une obstruction urétérale
• Signes en faveur d'un envahissement métastatique à distance
o adénopathies (sus-claviculaires) ;
o signes cliniques d'anémie, de dénutrition ;
o palpation des zones douloureuses osseuses précisant leur localisation
o auscultation pulmonaire.
Signes
Signes paracliniques
• Cytologie urinaire
o Examen au microscope d'un échantillon urinaire, à la recherche de cellules
urothéliales tumorales
o Sa normalité n'exclut pas le diagnostic de carcinome urothélial et ne dispense
pas des contrôles endoscopiques itératifs
o Sa positivité alerte sur la très probable présence d'une tumeur urothéliale
o En cas d'atypies cellulaires ou de matériel insuffisant, une nouvelle cytologie
peut être demandée.
Signes
Signes paracliniques
• Cystoscopie, fibroscopie
o En cas de signe d'alerte
o Sous anesthésie locale en consultation après vérification de la stérilité des
urines (ECBU). Il est réalisé avec un fibroscope souple idéalement, sinon avec
une cystoscopie rigide.
o Il permet de visualiser et de décrire les lésions.
• le nombre et la taille de la ou des tumeurs, la localisation (notamment en cas de tumeur
au trigone, proche des méats urétéraux ou du col vésical), l'aspect tumoral (sessile ou
pédiculée, papillaire ou solide), l'aspect de la muqueuse vésicale avoisinante (recherche
de zones érythémateuses évocatrices de carcinome in situ).
Signes
Signes paracliniques
Résection transurétrale de tumeurs vésicales
En cas de tumeur diagnostiquée endoscopiquement ou
radiologiquement, une résection endovésicale, transurétrale, est
programmée au bloc opératoire sous anesthésie générale ou
locorégionale, après arrêt (ou relais) des anticoagulants et vérification
de la stérilité des urines.
Les copeaux (ou la pièce monobloc) de résection sont analysés en
anatomopathologie.
Signes
Signes paracliniques
Résection transurétrale de tumeurs vésicales
La résection doit :
• Être endoscopiquement complète (ce n'est donc pas une biopsie)
• Être suffisamment profonde pour avoir une analyse du muscle vésical
(le détrusor), sans perforer la vessie
• Respecter les méats urétéraux s'ils ne sont pas envahis.
Signes
Signes paracliniques
Résection transurétrale de tumeurs vésicales
• Intérêt diagnostique
o permet le diagnostic anatomopathologique de certitude
• Intérêt pronostique
o définit le stade et le grade tumoral
o distingue TVNIM et TVIM selon l'envahissement ou non du muscle
o évalue le risque de récidive ou de progression en cas de TVNIM
• Intérêt thérapeutique
o en cas de TVNIM c'est souvent le seul geste chirurgical nécessaire et permet
de déterminer les examens et traitements complémentaires nécessaires.
Signes
Signes paracliniques
UIV Urographie intra-veineuse
• Images lacunaires irrégulières avec rigidité pariétale
• Remplacée par l’uroscanner
Uroscanner
• Même technique que l’UIV, mais la radiographie classique est
remplacée par la tomodensitométrie ou scanner.
• Elle permet de diagnostiquer et d’évaluer l’extension des tumeurs de
la vessie, et le retentissement sur le haut appareil urinaire
Signes
Anatomie pathologique
Carcinomes urothéliaux (95 % des cas)
• Tumeurs développées à partir de l'urothélium vésical
• Peuvent être à différentiation épidermoïde ou adénocarcinomateuse
Formes rares (5 %)
• Carcinomes épidermoïdes
• Adénocarcinomes
Formes exceptionnelles
• Sarcomes
Diagnostic
POSITIF
• Clinique
• Echographie vésicale sus pubienne
• Cystoscopie++
• Résection endoscopique de la tumeur++
• Examen anatomopathologique ++++
Diagnostic
DIFFERENTIEL
• Cystite
• Polypose vésicale
• Tumeurs bénignes de vessie
Diagnostic
D’EXTENSION
Tumeur non infiltrante TVNIM non à haut risque :
• Pas d’examen systématique

Tumeur infiltrante TVIM ou tumeur superficielle à haut risque

• Scanner thoraco-abdomino-pelvien
• IRM pelvienne : si doute sur extension pelvienne
• Scintigraphie osseuse ou une échographie hépatique sont respectivement
prescrites si le patient se plaint de symptômes.
Classification
• Tis : Tumeur limitée à la toute première couche de cellules
urothéliales : le carcinome in situ ou CIS. Elle est de haut grade (voir
plus bas).
• Ta : Tumeur limitée à l’urothélium (premières couches de cellules)
• T1 : Tumeur dont la racine s’arrête au chorion, c’est à dire la
deuxième couche de cellules. Cette couche cellulaire est séparée en
deux parties par une très fine couche de cellules (musculaire
muqueuse), mais cette distinction n’est pas toujours possible.
• T1a : la tumeur n’atteint pas la musculaire muqueuse.
• T1b : la tumeur dépasse la musculaire muqueuse, mais reste limitée au
chorion.
Classfication
• T2 : Tumeur atteignant le muscle.
• T3 : Tumeur qui sort de la paroi et atteint la graisse qui l'entoure.
o T3a : de façon microscopique.
o T3b : de façon macroscopique, c’est à dire visible ou palpable.
• T4 : Tumeur qui atteint les organes de voisinage : prostate, rectum,
intestin, utérus, vagin, bassin, muscles

• Les tumeurs T2, T3 et T4 sont dites TVIM (tumeur de vessie infiltrant

le muscle) ou tumeurs profondes.
Classfication
Traitement
Tumeurs superficielles
• Résection endoscopique (RTUV)
• Instillations intra-vésicales de chimiothérapie :
o Diminue le risque de récidives
o Empêche la progression vers l’infiltration
o Traitement des formes in situ
• L’immunothérapie endo vésicale
o Instillation répétée vaccin de bacille de Calmette-Guérin (BCG)
o Stimulation de la réponse immunitaire cellulaire
Traitement
Tumeurs Infiltrantes
• Chirurgie
o Cystectomie totale + curage = standard
o Cysto-prostatectomie chez l’homme
o Pelvectomie antérieur chez la femme (emportant le vagin, l’utérus et les
ovaires)
Traitement
Localement avancées ou métastatiques
• Chimiothérapie par voie générale Néoadjuvante ou palliative
• Radiothérapie : 60 à 65 Gy sur le lit tumoral 45 Gy sur les chaînes
ganglionnaires si chirurgie impossible
• Immunothérapie systémique maladie localement évoluée ou
métastatique : pembrolizumab
Surveillance
• Clinique : hématurie, masse
• Cystoscopie +++
• Cytologie urinaire
• Echographie abdomino-pelvienne
• Scanner
Rythme : variable en fonction du risque de récidive
Pronostic
Survie a 5 ans
• 50% tous stades confondus
• 90% (tumeurs superficielles)
• 45% (tumeurs infiltrantes)
• 10% (les stades métastatiques)
Conclusion
• Maladie grave
• Facteur de risque : tabac , Bilharziose
• Toute hématurie surtout chez un homme de plus de 50 ans tabagique
est une tumeur de vessie jusqu’à preuve du contraire
• Endoscopie +++ : Diagnostique et thérapeutique