Pathologie uro-

génitale:
Cancer de la prostate
• I. Définition
• Le cancer de la prostate est un cancer
hormonodépendant. C’est le premier cancer et la
deuxième cause (voire troisième selon les sources) de
mortalité par cancer chez l’homme.
•
• Un dépistage individuel est proposé aux patients entre
50 et 75 ans voire plus tôt si le patient présente des
facteurs de risque (ethnie ou hérédité).
• II. Physiopathologie
• La prostate est une glande formée d’un épithélium glandulaire, à
sécrétions endocrine et exocrine, traversée par l’urètre.
•
• Le cancer de la prostate est une maladie qui se développe à partir de
cellules de la prostate initialement normales qui se transforment et
se multiplient de façon anarchique, jusqu’à former une masse
appelée tumeur maligne.
•
• 90% des cancers de la prostate sont des adénocarcinomes ; ils se
développent à partir des cellules qui constituent le tissu de
revêtement de la prostate (cellules épithéliales).
• III. Facteurs de risque
• Les facteurs de risque du cancer de la prostate sont les
suivants :
• Âge
• Origine ethnique (incidence élevée chez les afro-
antillais)
• Hérédité
• Alimentaires ?
• IV. Signes
• Examen clinique : induration au toucher rectal (palpation glande prostatique)
• Biologie : augmentation du PSA (Prostatic Specific Antigen). En revanche, un résultat
élevé ne signifie pas forcément qu’il existe un cancer (il peut s’agir d’une hypertrophie
bénigne de la prostate, une inflammation ou une infection de la prostate). Il peut
également être normal en cas de cancer de la prostate.
•
• Biopsie de prostate afin d’établir le diagnostic de cancer de la prostate. C’est l’examen
clé du diagnostic. Elle est réalisée si le toucher rectal fait évoquer un cancer et/ou si le
PSA augmente au fil du temps. Elle est réalisée au cours d’une échographie transrectale.
•
• Symptômes urinaires : troubles mictionnels, douleurs mictionnelles, pollakiurie,
dysurie, douleurs lombaires, hématurie
• Symptômes généraux (souvent présents lors de métastases) : douleurs osseuses, AEG,
anémie, perte de poids
• V. Examens complémentaires
• Le bilan d’extension peut nécessiter des examens
complémentaires :
• Scanner abdomino-pelvien : recherche adénopathie,
anomalie osseuse
• Scintigraphie osseuse : recherche métastase osseuse
• IRM prostatique : recherche extension locale,
adénopathie
• VI. Classification TNM
• T1 : tumeur limitée à la prostate et sans anomalie au toucher
rectal
• T2 : tumeur avec anomalie au toucher rectal, touchant un ou deux
lobes de la prostate
• T3 : montre un débordement de la capsule prostatique (avec ou
sans atteinte des vésicules séminales)
• T4 : montre une atteinte des organes voisins (vessie, rectum, os)
•
• N1 : cancer avec atteinte ganglionnaire régionale
• M1 : cancer avec atteinte métastatique (essentiellement osseuse)
• VII. Pronostic
• Cancer localisé
• 60 à % de survie sans progression biologique à 5 ans
• 90% de survie globale à 15 ans
•
• Cancer localement avancé
• 40% de survie sans progression biologique à 5 ans
•
• Cancer métastatique
• 18 mois de survie sans progression (phase hormono sensible)
• 15 mois de survie dans la phase hormono-résistante
• Score histo-pronostique de Gleason : score qui attribue deux chiffres lors de
l’examen au microscope du tissu de la prostate permettant. Il permet de donner un
score du tissu prostatique bénin au plus agressif.
• VIII. Traitements
• Plus le cancer est dépisté tôt sans envahissement à
distance, plus les chances de guérison sont élevées. Les
traitements dépendent de l’âge, de l’espérance de vie
et du stade du cancer.
•
• Surveillance active : le traitement n’est pas
systématique, il est possible de surveiller le cancer sans
traiter d’emblée (cancer peu évolutif, sans symptôme,
toucher rectal normal, cellules peu agressives …).
• Prostatectomie : ablation chirurgicale de la prostate et des vésicules
séminales
• Indications : cancer de prostate localisé
• Risque d’impuissance et d’incontinence urinaire post-opératoire
•
• Radiothérapie externe : rayonnement à haute énergie pour détruire les
cellules cancéreuses
• Indications : cancer de prostate localisé ou ayant franchi les limites de la
prostate mais sans extension à distance, sur des métastases douloureuses
pour diminuer la douleur
• Souvent associée à une hormonothérapie
• Irritation cutanée, fatigue, irritation de la vessie, troubles digestifs, sang
dans les selles, impuissance
• Curiethérapie : irradiation grâce à des grains radioactifs insérés directement
dans la prostate sous contrôle échographique
• Indications : cancer peu évolué, localisé ou dans certains cas associés à d’autres
traitements
• Irritation du rectum, de la vessie, impuissance
•
• Hormonothérapie : médicaments ou ablation chirurgicale des glandes
testiculaires (castration chimique ou chirurgicale) afin de réduire la production de
testostérone.
• Indications : cancer non localisé à la prostate ou en cas d’échec, d’insuffisance ou
en complément d’un autre traitement
• Impuissance, bouffées de chaleur, décalcification osseuse
•
• Traitement de la douleur si nécessaire.
• IX. Surveillance
• Toucher rectal annuel
• Dosage de PSA sérique semestriel pendant les quatre
années après le cancer puis annuel ensuite
Hypertrophie bénigne de la
prostate
• I. Définition
• L’hypertrophie bénigne de la prostate est aussi appelé
adénome de la prostate car il correspond à
l’augmentation du volume de la prostate. Cet adénome
entraine des troubles urinaires pouvant altérer la qualité
de vie.
• C’est la tumeur bénigne la plus fréquente chez l’homme
après 50 ans.
• II. Physiopathologie
• L’adénome de la prostate correspond à une hyperplasie
de la zone de transition de la prostate entourant l’urètre
sous-vésical.
• Cette augmentation entraîne des troubles urinaires dus
à:
• Une compression de l’urètre
• Une gêne de la vidange de la vessie
• L’adénome de la prostate n’augmente pas le risque de
cancer de la prostate.
• III. Facteurs de risque
• Âge
• Facteurs hormonaux
• Facteurs environnementaux
• Certaines ethnies
• IV. Signes cliniques
• Symptômes urinaires
• Pollakiurie diurne et nocturne
• Urgenturie
• Jet urinaire faible
• Fuites urinaires
• Sensation de vidange incomplète de la vessie
• Vessie de lutte
• Rétention aiguë d’urines
• Troubles sexuels
• V. Examens complémentaires
• Examen clinique avec toucher rectal
• Bandelette urinaire +/- ECBU
• Mesure du jet urinaire
• Score IPSS (international prostate symptom score)
• Bilan sanguin avec PSA
• Échographie réno-vésico-prostatique
• VI. Complications, évolution
• Complications
• Rétention aiguë ou chronique d’urines
• Infections urinaires à répétition
• Hématurie
• Insuffisance rénale aiguë/chronique obstructive
• Évolution
• Augmentation du volume de la prostate sans traitement et
apparition de complications
• Diminution du volume de la prostate avec traitement
• VII. Traitements
• Le traitement dépend de la taille de l’adénome et de la gêne occasionnée.
• Non médicamenteux si les troubles sont minimes, sans altération sur la qualité de
vie
• Simple surveillance
• Médicamenteux si l’adénome est non compliqué avec un retentissement modéré
sur la qualité de vie
• Alphabloquants
• Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase
• Chirurgical si l’adénome est compliqué avec un retentissement sévère sur la qualité
de vie (ou préférence du patient)
• Résection transurétrale de l’adénome de la prostate
• Incision cervico-prostatique
• Adénomectomie par voie haute
Lithiase urinaire
• I. Définition
• Présence d’une ou plusieurs masses minérales (« calculs ») dans
l’arbre urinaire (uretères, vessie, urètre, calices et/ou bassinet).
•
• Une lithiase se forme lorsqu’un composé, présent normalement à
l’état soluble dans l’urine, se transforme en un solide cristallin.
•
• Les calculs urinaires sont composés de cristallins minéraux
(oxalate de calcium, phosphate de calcium) ou de cristallins
organiques (acide urique).
• II. Symptômes
• Douleur de colique néphrétique: douleur violente, spasmodique, au
niveau de la fosse lombaire irradiant vers les organes génitaux
externes. Cette douleur traduit l’obstruction de la voie excrétrice
supérieure
• Nausées / vomissements
• Signes urinaires (pollakiurie, hématurie …)
• La douleur évolue par « crise »
•
• Les signes de gravité sont les suivants:
• → Anurie
• → Hyperthermie
• III. Examens complémentaires
• Les examens complémentaires sont les suivants:
• → Bandelette urinaire
• → Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
• → Tamissage des urines (pour récupérer le calcul)
• → Bilan phosphocalcique
•
• Les examens radiologiques sont les suivants:
• → ASP et échographie rénale en première intention
• → Scanner abdomino-pelvien si doute sur le diagnostic
• IV. Traitement
• Une restriction hydrique est recommandée (<1.5 L/j)
• Filtration des urines
•
• Traitement médicamenteux
• → Anti inflammatoires
• → Antalgiques
• → Antispasmodiques
• AINS (Profenid®) associé à des antalgiques de palier
1 (Paracétamol®) +/- titration Morphine si besoin
• Drainage des voies urinaires en urgence si
• → Colique néphrétique hyperalgique résistante au
traitement
• → Colique néphrétique fébrile (pyélonéphrite
obstructive)
• → Anurie (surtout en cas de rein unique)
•
• Il existe 2 techniques de dérivation en urgence
• → Pose de sonde JJ
• → Pose d’une néphrostomie percutanée
• Traitement chirurgical
• Indiqué à distance de la crise, si le calcul n’a pas été
évacué spontanément.
• → Lithotritie extracorporelle
• → Urétéroscopie
• → Néphrolithotomie percutanée (calcul > 20mm)
• → Chirurgie à ciel ouvert
• Traitement préventif pour prévenir la récidive
• → Hydratation
• → Enquête alimentaire
• → Traitement des troubles métaboliques
• → Traitement des malformations urinaires
• V. Evolution et complications

• Évolutions
• → Rupture de la voie excrétrice
• → Récidive
• → Evolution locale en lithiase corraliforme
•
• Complications des coliques néphrétiques
• → Fébrile ou pyélonéphrite obstructive
• → Associée à une anurie
• → Hyperalgique résistante au traitement IV
• Complications tardives
• → Obstruction progressive du parenchyme rénal par une obstruction
chronique, à terme risque d’insuffisance rénale chronique
• → Infection urinaire chronique