cerfa-15548

DEMANDE D’ÉLECTION DE DOMICILE
Décret n° 2016-641 du 19 mai 2016 relatif à la domiciliation des personnes sans domicile stable 15548*02
RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR

Mme M.
Nom(s) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom(s) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _ _ /_ _ /_ _ _ _ Lieu de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom(s), prénom(s) et date de naissance des ayants droit :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Numéro de téléphone: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
1ère demande Renouvellement
Numéro d’usager (réservé à l’organisme domiciliataire) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Demande à élire domicile auprès de l’organisme suivant : (à compléter par l’organisme)
Nom de l’organisme : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Responsable de l’organisme (Nom, Prénom, Fonction) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Si organisme agréé, préfecture ayant délivré l’agrément : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse postale : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ le _ _ /_ _ /_ _ _ _ Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ le _ _ /_ _ /_ _ _ _
Je certifie l’exactitude de l’ensemble des éléments apportés en

SIGNATURE ET CACHET DE L’ORGANISME
vue de la délivrance de cette attestation et m’engage à
signaler immédiatement à l’organisme procédant à l’élection
de domicile tout changement modifiant cette déclaration.
SIGNATURE DU DEMANDEUR
Le cachet de l’organisme fait office d’accusé de réception.
Tout organisme de domiciliation a obligation d’accuser réception de la demande, de proposer un entretien au demandeur et de notifier la
décision d’accord ou de refus motivée à la demande dans un délai maximum de deux mois.
PROPOSITION D’ENTRETIEN
Vous êtes convoqué à un entretien le : _ _ /_ _ /_ _ _ _ à __ h __
avec : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
à l’adresse suivante : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (article 441-1 et suivants du code pénal). La loi punit également
quiconque utilise une fausse identité ou un document administratif destiné à l’autorité publique (article 433-19 du code pénal).
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés garantit un droit d’accès et de rectifications pour les
données apportées dans ce document. Elle garantit un droit d’accès et de rectifications pour les données vous concernant auprès de
l’organisme domiciliataire. Les données issues de ce formulaire seront traitées par voie informatique. Les données issues de ce formulaire
seront communicables dans le respect des textes réglementaires en vigueur.
DÉCISION RELATIVE A LA DEMANDE D’ÉLECTION DE DOMICILE
RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR

Mme M.
Nom(s) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom(s) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _ _ /_ _ /_ _ _ _ Lieu de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
RENSEIGNEMENTS SUR L’ORGANISME DOMICILIATAIRE

Nom de l’organisme : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Si organisme agréé, préfecture ayant délivré l’agrément : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Numéro d’agrément : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DÉCISION
Votre demande est : acceptée
refusée
Motif en cas de refus :
____________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________________________________
Orientation proposée :
__________________________________________________________________
______________________________________________________
Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ le _ _ /_ _ /_ _ _ _
SIGNATURE ET CACHET DE L’ORGANISME
Voies et délais de recours : Dans un délai de deux mois à compter de sa notification, la présente décision peut faire l’objet d’un recours
gracieux auprès de l'autorité hiérarchique (maire, président du CCAS/CIAS ou directeur/président de l’organisme agréé) ou d’un recours
contentieux auprès du tribunal administratif dans le ressort duquel se situe l’organisme.

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