REQUÊTE AUX FINS DE SAISINE DU PÔLE SOCIAL

DU TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE

(article 58 du code de procédure civile, articles L142-8 et suivants
et R142-10 et suivants du code de la sécurité sociale)

Tribunal de grande instance

Pôle social
(adresse)

►VOTRE IDENTITE (demandeur)

Si vous êtes une personne physique :

□ Madame □ Monsieur
Votre nom de famille : __________________________________________________________________________
Votre nom d'usage (d’époux (se)) : _____________________________________________________________
Vos prénoms : __________________________________________________________________________________
Vos date et lieu de naissance I__I__I__I__I__I__I__I__I à ____________________________________________
Votre nationalité : ______________________________________________________________________________
Votre profession : _______________________________________________________________________________
Votre adresse : _________________________________________________________________________________
Code postal: I__I__I__I__I__I Commune: _________________________________________________________
Mail: ___________________________@__________________
Téléphone: I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

Si vous êtes une personne morale :

Forme (SA, SARL, EURL, SCI, SCP, association...) : __________________________________________________

Dénomination : ________________________________________________________________________________
Représentée par (nom et qualité) : ______________________________________________________________
Adresse du siège social : ________________________________________________________________________
Code postal: I__I__I__I__I__I Commune: _________________________________________________________
Mail:_________________________________@__________________________
Téléphone : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Télécopie : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

►L'IDENTITE DE VOTRE ADVERSAIRE (défendeur)

Si votre adversaire est un organisme de sécurité sociale:

Dénomination : ________________________________________________________________________________
Adresse du siège social : ________________________________________________________________________
Code postal: I__I__I__I__I__I Commune:__________________________________________________________

Si votre adversaire est une personne physique:

□ Madame □ Monsieur
Son nom de famille : ____________________________________________________________________________
Son nom d'usage (d’époux (se)) : _______________________________________________________________
Ses prénoms : __________________________________________________________________________________
Son adresse : ___________________________________________________________________________________
Code postal : I__I__I__I__I__I Commune : _________________________________________________________

Si votre adversaire est une personne morale:

Forme (SA, SARL, EURL, SCI, SCP, association...) : __________________________________________________
Dénomination : ________________________________________________________________________________
Adresse du siège social : ________________________________________________________________________
Code postal : I__I__I__I__I__I Commune :_________________________________________________________
Mail :_________________________________@__________________________
Téléphone : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Télécopie : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

Si vous avez plusieurs adversaires, indiquez l’identité du /des autre(s) adversaire(s) sur papier libre
►VOTRE DEMANDE

Exposez votre demande et, sommairement, ses motifs:

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_______________________________________________________________________________________
(au besoin, poursuivez sur papier libre)

►PIECES JOINTES

Pièces à joindre obligatoirement :

O justificatif d’identité
O décision initiale de l’autorité administrative/l’organisme social
O décision de la commission de recours amiable (sauf décision implicite de rejet)

Autres pièces produites au soutien de la demande (à énumérer) :

O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
►CONSENTEMENT CONCERNANT LA TRANSMISSION PAR VOIE ELECTRONIQUE DES AVIS
ADRESSES PAR LE GREFFE DU TRIBUNAL

J'accepte que les avis utiles à la présente procédure me soient adressés par le greffe de la juridiction au
moyen d'un courrier électronique à l’adresse suivante :
_______________________________________________@ _______________________________

Je suis informé(e) que mon consentement peut être révoqué à tout moment par déclaration orale au greffe
de la juridiction saisie ou par lettre recommandée avec accusé de réception adressée au même service.

J’ai bien noté qu’en cas de demande de révocation par lettre recommandée avec accusé de réception,
ma révocation prendra effet à compter de la réception du courrier par le greffe.
J’ai bien noté que je dois signaler au service saisi de mon affaire tout changement d’adresse de messagerie.

J'ai bien noté que je dois signaler au même service toute circonstance ne me permettant pas de consulter
ma boite mail de manière durable. Dans ce cas, je sais qu’il m’est recommandé de révoquer mon
consentement.

Article 748-8 du code de procédure civile : Par dérogation aux dispositions du présent titre, lorsqu’il est prévu qu’un avis est
adressé par le greffe à une partie par tous moyens, il peut lui être envoyé au moyen d’un courrier électronique ou d’un
message écrit, transmis, selon le cas, à l'adresse électronique ou au numéro de téléphone qu’elle a préalablement déclaré
à cette fin à la juridiction.
Cette déclaration préalable mentionne le consentement de cette partie à l’utilisation de la voie électronique ou du
message écrit transmis au numéro de téléphone, pour les avis du greffe transmis dans l’instance en cours, à charge pour
elle de signaler toute modification de son adresse électronique ou de son numéro de téléphone. Ce consentement peut
être révoqué à tout moment.

► DESIGNATION DU MEDECIN CHARGE DE RECEVOIR LES DOCUMENTS MEDICAUX

Si le litige que je soumets au tribunal est de nature médicale, je désigne le médecin suivant pour recevoir les
documents médicaux :

Nom du médecin : __________________________________________________________

Son adresse : ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

►attestation sur l’honneur

Je soussigné(e) ______________________ certifie sur l’honneur que les renseignements portés sur ce formulaire
sont exacts.

Fait à: __________________________________ Le __________________________________

Signature

Cette requête doit être déposée en un exemplaire original auprès du service unique
d’accueil du justiciable (SAUJ) du tribunal de grande instance compétent ou adressé
audit tribunal par courrier recommandé avec accusé de réception
Les pièces doivent être jointes à la requête en copie (sauf demande expresse, elles ne
seront pas restituées à l’issue de l’instance)

Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et de rectification des
données auprès des organismes.
 QUELQUES INFORMATIONS…..

► La convocation

Après dépôt de votre requête, vous recevrez, au moins quinze jours à l’avance, par mail si vous l’avez
accepté, ou par lettre simple, une convocation à une audience. Votre adversaire recevra la même
convocation.

Dans le cas particulier où votre requête est manifestement irrecevable, vous ne recevrez pas de convocation
mais une ordonnance rejetant votre requête.

► L’audience

Les parties peuvent être assistées ou représentées par un avocat, mais ce n’est pas obligatoire. Elles peuvent
également se faire représenter ou assister par (article L142-9 du code de la sécurité sociale) :
- leur conjoint, concubin ou partenaire de pacte civil de solidarité
- un ascendant ou descendant en ligne directe (parents, enfants, grands-parents, petits-enfants)
- un travailleur salarié ou un employeur ou un travailleur indépendant exerçant la même profession que vous,
ou un représentant qualifié des organisations syndicales de salariés ou des organisations professionnelles
d'employeurs
- pour les organismes, un administrateur ou un employé de l’organisme ou un employé d'un autre organisme
de sécurité sociale
- un délégué des associations de mutilés et invalides du travail les plus représentatives ou des associations
régulièrement constituées depuis cinq ans au moins pour œuvrer dans les domaines des droits économiques
et sociaux des usagers ainsi que dans ceux de l'insertion et de la lutte contre l'exclusion et la pauvreté.

Le représentant doit, s'il n'est pas avocat, justifier d'un pouvoir spécial (dont modèle ci-joint)

► La procédure

La procédure est orale (article R142-10-4 du code de la sécurité sociale).

Vous pourrez dès lors exposer votre demande oralement, à l’audience. Cependant, il est recommandé de
rédiger un écrit récapitulant vos demandes, exposant vos motifs et arguments et répondant au besoin aux
motifs et arguments adverses.

La procédure est contradictoire (article 15 du code de procédure civile et article R142-1-A du code de la
sécurité sociale).
Vous devez dès lors, avant l’audience, adresser à votre/vos adversaire(s), avant l’audience, par courrier
recommandé avec accusé de réception, la copie de l’ensemble des pièces de votre dossier que vous
souhaitez remettre au juge (et ce même si l’adversaire a déjà connaissance de ces pièces). Si vous adressez
vos pièces peu de temps avant l’audience, ou si vous formulez des demandes nouvelles à l’audience,
votre/vos adversaire(s) pourra (ont) demander le renvoi de l’affaire à une autre audience. De même, si votre
adversaire vous a communiqué tardivement ses pièces et demandes, vous pourrez solliciter le renvoi de
l’affaire à une autre audience (il faudra néanmoins vous présenter à l’audience pour formuler la demande de
renvoi, le juge restant libre d’accorder ou non ce renvoi).

La procédure est gratuite. Néanmoins, vous devrez prendre en charge les frais de votre avocat voire des frais
d’expertise. Si vos ressources financières sont insuffisantes, vous pouvez solliciter l’aide juridictionnelle- un
simulateur est disponible sur https://www.justice.fr/.

► Les mesures d’instruction

Le juge pourra ordonner une expertise ou une consultation médicale.

Les frais de ces mesures seront pris en charge par :

- la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés pour les mesures ordonnées en application
des articles L141-1 et L141-2 (expertise technique médicale de première et seconde intentions) et dans les
contentieux de l'article L.142-2 5° (handicap) et 6° (carte d'invalidité et priorité) du code de la sécurité sociale
- la partie perdante pour les autres mesures en application du droit commun de la procédure civile (articles
145 et suivants du code de procédure civile).
 POUVOIR DE REPRESENTATION

►Votre identité

Nom et prénom……………...…………………………………………………………......……………………
Date et lieu de naissance………………...……………………………………………………………………
Nationalité…………………………………...……………………………………………………………………
Profession………………………………………………………………………………..…………………………
Adresse……………………………………………………………………..……..…………….…………………
……………………………………………………………………………...........................................................
► L’identité de votre représentant

Nom et prénom……………………………………………………………………………….………………….
Date et lieu de naissance………………………………………………………………….....………………..
Nationalité…………………………………………………………………………………………………………
Profession…………… ………………………………………………..…………………………………………..
Adresse……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………....................................................................................................................

►Liens avec le représentant

Votre représentant est (cochez la case utile):

O votre conjoint, concubin, partenaire de pacs

O un ascendant ou un descendant (précisez) :
O un travailleur salarié /un employeur/ un travailleur indépendant exerçant la même profession
O un représentant qualifié des organisations syndicales de salariés
O un représentant qualifié des organisations professionnelles d'employeurs
O un administrateur ou un employé de mon organisme
O un employé d'un autre organisme de sécurité sociale
O un délégué de l’association (précisez son nom et son activité)

Je soussigné_______________________________donne tous pouvoirs à ___________________________aux

fins de me représenter devant le pôle social du tribunal de grande instance de ________________
à toutes les audiences fixées dans la procédure RG n°______________________________m’opposant à
________________________________________________________________________________________________
Le présent pouvoir vaut pouvoir de concilier ou de transiger.

Fait à_________________________________
Le____________________________________

(signature)

Pièces à joindre:
- copie de votre pièce d’identité et de celle de votre représentant
- tout document justifiant de la qualité du mandataire s’il est un travailleur salarié /un employeur/
un travailleur indépendant exerçant la même profession, représentant qualifié des organisations
syndicales de salariés ou des organisations professionnelles d'employeurs, ou employé d'un autre
organisme de sécurité sociale ou délégué d’une association.