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    Formulaire Procuration FR NEW

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    Le document est une procuration qui permet à une personne de représenter une autre personne assurée auprès de la Centrale de compensation pour l'AVS et l'AI. Le formulaire contient des champs à remplir avec les informations personnelles de la personne assurée et du mandataire.

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    Numéro d'assuré suisse (NAVS13) : 756._ _ _ _._ _ _ _.

    _ _

    PROCURATION
    La personne assurée :

    Nom et prénom : _____________________________________________________


    Date de naissance : _ _._ _._ _ _ _
    Adresse : _____________________________________________________
    Code postal : _____________________________________________________
    Localité : _____________________________________________________
    Pays : _____________________________________________________
    Adresse e-mail : _____________________________________________________

    donne procuration à (mandataire):

    Nom et prénom : _____________________________________________________


    Date de naissance : _ _._ _._ _ _ _
    Adresse : _____________________________________________________
    Code postal : _____________________________________________________
    Localité : _____________________________________________________
    Pays : _____________________________________________________
    Adresse e-mail : _____________________________________________________

    pour la représenter, prendre connaissance du dossier, recevoir toute correspondance et agir


    en son nom auprès de la Centrale de compensation et ses unités en tout ce qui concerne
    (veuillez cocher au moins une matière)

    □ l’AVS (notamment prestations vieillesse et survivants et le cas échéant


    cotisations)
    □ l’AI (y compris les données médicales).

    Valable jusqu’à _____________________ (p.e. fin de la procédure, date précise…)

    ! Sans indication contraire, cette procuration reste valable jusqu’à sa révocation !

    Date : Signature de la personne assurée : Signature du mandataire :

    __________ ____________________________ _____________________

    Prière de joindre à la procuration une copie de la pièce d’identité de la personne assurée et


    du mandataire.

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