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    Attestation de Residence Legale Dans L Ue

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    EXERCICE DU DROIT AU COMPTE DE DÉPÔT

    ATTESTATION DE RESIDENCE PERSONNE PHYSIQUE


    RESIDANT NON FRANÇAIS D’UN AUTRE ETAT MEMBRE DE L’U.E.

    IDENTITÉ ET DOMICILE DU DEMANDEUR/ Identity and Residence of the Applicant :


    Civilité/ Gender : Monsieur/ Mister Madame/ Miss
    Nom de naissance/ Birth Surname :      
    ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    Nom marital ou d’usage/ Marital Surname :      


    _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    Prénoms/ First Names :      


    ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    Date et Lieu de naissance/ Date and Place of birth:            


    ________________________________________________________________________________________________________________________________

    Nationalité/ Nationality :            


    ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    Adresse/ Residence :
    N°et Rue / Number and Street : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    Code Postal/ Post code : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    Ville/ Town : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    Pays/ Country :      


    ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    DÉCLARATION DU DEMANDEUR/ Declaration of the Applicant :

    J’atteste sur l’honneur que je réside légalement sur le territoire d'un autre Etat membre de
    l'Union européenne à l’adresse ci-dessus.
    I certify hereby on my honor that I legally reside in the territory of another Member State of the
    European Union at the above address.

    Date : Signature :
      (précédée de la mention « Lu et approuvé ») 

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