Demande de modification de la désignation du bénéficiaire

Contrat d’assurance sur la vie (hors PERP) EFFACER

(1) ☐ Allianz Expertise et Conseil ☐ Agents Généraux ☐ Courtiers ☐ OM Vie ☐ Affaires Directes
Code Agence ou Inspection Commerciale ________________________________________________________________________________________________________________
Contrat/adhésion n° aaaaaaaaaa Clé _____________________________________________________________________________________
Le contrat ou l’adhésion a-t-il(elle) été cédé(e) en garantie ? (1) ☐ oui ☐ non
Souscripteur/Adhérent/Assuré
(1) ☐ M. ☐ Mme ☐ Mlle
Nom aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Prénom aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Nom de naissance ____________________________________________________________________________ Nationalité ___________________________________________
Né(e) le à : commune ou pays ____________________________________________________ N° Département ______
Représentant(s) légal(aux) (le cas échéant)
(1) ☐ Administrateur légal ☐ Tuteur (avec Autorisation du Juge des Tutelles ou du Conseil de Famille) ☐ Curateur
Nom et prénom/Raison sociale ________________________________________________________________________________________________________________________
À Remplir en cas de changement de coordonnées :
(1) ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Veuf(ve) ☐ Divorcé(e) ☐ Séparé(e) ☐ Concubinage ☐ Pacsé(e)
Profession et secteur d’activité ________________________________________________________________________________________________________________________
Adresse : N° ________________ Rue/Bld/Ave __________________________________________________________________________________________________________
Rés., Bât., Esc. _____________________________________________________________________________________________________________________________________

Code postal aaaaa Commune ______________________________________________________________ Pays _________________________________________

Tél. : ______________________ Tél. portable : _____________________ Email : _____________________________________________________________________________
Pièce d’identité (1) : ☐ Carte Nationale d’identité ☐ Passeport ☐ Titre de séjour/carte de résident
N° : ______________________________ Délivrée le à ________________________________________________
Co-Souscripteur/Co-Adhérent/Co-Assuré
(1) ☐ M. ☐ Mme ☐ Mlle
Nom ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Prénom __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nom de naissance ____________________________________________________________________________ Nationalité ___________________________________________
Né(e) le à : commune ou pays ____________________________________________________ N° Département ______
Représentant(s) légal(aux) (le cas échéant)
(1) ☐ Administrateur légal ☐ Tuteur ☐ Curateur
Nom et prénom/Raison sociale ________________________________________________________________________________________________________________________
À remplir en cas de changement de coordonnées :
(1) ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Veuf(ve) ☐ Divorcé(e) ☐ Séparé(e) ☐ Concubinage ☐ Pacsé(e)
Profession et secteur d’activité ________________________________________________________________________________________________________________________
Adresse : N° ________________ Rue/Bld/Ave __________________________________________________________________________________________________________
Rés., Bât., Esc. _____________________________________________________________________________________________________________________________________
Code postal Commune ______________________________________________________________ Pays _________________________________________
Tél. : ______________________ Tél. portable : _____________________ Email : _____________________________________________________________________________
Pièce d’identité (1) : ☐ Carte Nationale d’identité ☐ Passeport ☐ Titre de séjour/carte de résident
N° : ______________________________ Délivrée le à ________________________________________________
Assuré (si différent du Souscripteur/Adhérent)
(1) ☐ M. ☐ Mme ☐ Mlle
Nom aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Prénom aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Nom de naissance ____________________________________________________________________________ Nationalité ___________________________________________
Profession et secteur d’activité ________________________________________________________________________________________________________________________
Né(e) le à : commune ou pays ____________________________________________________ N° Département ______
Représentant(s) légal(aux) (le cas échéant)
(1) ☐ Administrateur légal ☐ Tuteur ☐ Curateur
Nom et prénom/Raison sociale ________________________________________________________________________________________________________________________
À remplir en cas de changement de coordonnées :
Adresse : N° ________________ Rue/Bld/Ave __________________________________________________________________________________________________________
PDF00745 - V04/16 - Visa DPP 12-054 - Création graphique Allianz

Rés., Bât., Esc. _____________________________________________________________________________________________________________________________________

Code postal aaaaa Commune _____________________________________________________________ Pays _________________________________________

Tél. : ______________________ Tél. portable : _____________________ Email : _____________________________________________________________________________
Pièce d’identité (1) : ☐ Carte Nationale d’identité ☐ Passeport ☐ Titre de séjour/carte de résident
N° : ______________________________ Délivrée le à ________________________________________________
Nouveau bénéficiaire de la réversion de rente
Pour être prise en compte, cette modification doit intervenir avant le terme du contrat/adhésion et avant que l’assuré ne commence à percevoir les arrérages de la rente.
(1) ☐ M. ☐ Mme ☐ Mlle
Nom ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Prénom __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nom de naissance __________________________________________________________________________________________________________________________________
Né(e) le à : commune ou pays ____________________________________________________ N° Département ______
Auxiliaire de Nom : ___________________________________________________________ Rés., Bât., Esc., _________________________________________________________
N° ____________ Rue/Bld/Ave ______________________________________________________________________________________________________________________
Code postal Commune _____________________________________________________________ Pays _________________________________________
Allianz Vie : 1 cours Michelet - CS 30051 - 92076 Paris La Défense Cedex
Entreprise régie par le Code des assurances 340 234 962 RCS Nanterre (1) Cocher la(les) case(s) utile(s)
Société anonyme au capital de 643.054.425 € www.allianz.fr
Paraphe souscripteur
Paraphe du co-souscripteur 1er Exemplaire Allianz Vie 1/2
(le cas échéant)
 Nouvelle désignation des bénéficiaires (selon les garanties)
En cas de vie de l’assuré(e) au terme : L'(les) Adhérent(s)/Souscripteur(s)-assuré(s)

En cas d’Invalidité Totale : l’(les) assuré(s)

(1) ☐ Au terme du contrat (EI ou EPI) : L'(les) Adhérent(s)/Souscripteur(s)-assuré(s) à défaut _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

(1) ☐ En cas de décès de l’assuré-souscripteur/adhérent avant le terme :

(1) ☐ au conjoint non séparé de corps de l’assuré(e), à défaut aux enfants nés ou à naître de l’assuré(e), par égales parts entre eux, celle du prédécédé revenant à ses descendants,
à défaut de descendants aux survivants desdits enfants, à défaut aux héritiers de l’assuré(e).
(1) ☐ aux enfants nés ou à naître de l’assuré(e), par égales parts entre eux, celle du prédécédé revenant à ses descendants, à défaut de descendants, aux survivants desdits enfants,
à défaut aux héritiers de l’assuré(e).
(1) ☐ les personnes suivantes (nom(s), prénom(s) et date(s) de naissance) _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________ à défaut les héritiers de l’assuré(e).

En cas de décès de l'un des assurés-souscripteurs/adhérents avant le terme : l’assuré survivant.

Désignation d'un prêteur (créancier) en qualité de bénéficiaire de 1er rang en cas de décès

Personne morale
☐ Stat. jurid. ______________________________ Raison sociale __________________________________________________________________________________________
N° SIREN/SIRET (2) _________________________________________ Code APE (2) ______________________________ Code VIP ____________________________________
Correspondant personne morale : (1) ☐ M. ☐ Mme ☐ Mlle Nom et prénom _________________________________________________________________________________
Auxiliaire de Nom : ___________________________________________________________ Rés., Bât., Esc., _________________________________________________________
N° ____________ Rue/Bld/Ave ______________________________________________________________________________________________________________________
Code postal Commune _____________________________________________________________ Pays _________________________________________
Tél. 1 domicile ou bureau _____________________________ ou fax ___________________________ E-mail ______________________________________________________

Dans la limite des sommes restant dues le solde éventuel aux personnes suivantes : _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________ , à défaut les héritiers.

Personne physique
(1) ☐ M. ☐ Mme ☐ Mlle Nom et prénom usuel _______________________________________________________________________________________________________
Autres prénoms ou nom usuel ________________________________________________________________________________________________________________________
Nom de naissance _________________________________________________________________________________________ Nationalité ______________________________
Né(e) le à : commune ou pays_______________________________________________________ N° Département ______

Dans la limite des sommes restant dues le solde éventuel aux personnes suivantes : _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________ , à défaut les héritiers.

Signatures

Date : ________________________ et signature(s) précédée(s) de “lu et approuvé”

Le(s) souscripteur(s)/adhérent(s) ou son (ses) représentant(s) légal(aux) L’(les) assuré(s) ou son (ses) représentant(s) légal(aux)
ou le mandataire de la personne morale
(avec cachet de la société)

Le prêteur (créancier) pour accord Le bénéficiaire acceptant pour accord

(le cas échéant) (le cas échéant)

Clause Informatique et Libertés

Nous vous informons que les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné au traitement du présent contrat. Elles pourront, sauf opposition de votre part, aussi
être utilisées par les différentes sociétés et partenaires du groupe Allianz en France et leurs réseaux, dans un but de prospection pour les produits qu'ils distribuent (assurances, produits
bancaires et financiers, services). Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d'un droit d'accès, de
modification, de rectification, de suppression et d'opposition relatif aux données vous concernant, soit en adressant un mail à l'adresse [email protected], soit en adressant un
courrier auprès de : Allianz - Informatique et Libertés - Tour Neptune - Case Courrier S1803 – 1, Cours Michelet – CS 30051 – 92076 Paris La Défense Cedex.

(1) Cocher la(les) case(s) utile(s) (2) À compléter obligatoirement

1er Exemplaire Allianz Vie 2/2

 Demande de modification de la désignation du bénéficiaire
Contrat d’assurance sur la vie (hors PERP)
(1) ☐ Allianz Expertise et Conseil ☐ Agents Généraux ☐ Courtiers ☐ OM Vie ☐ Affaires Directes
Code Agence ou Inspection Commerciale ________________________________________________________________________________________________________________
Contrat/adhésion n° aaaaaaaaaa Clé _____________________________________________________________________________________
Le contrat ou l’adhésion a-t-il(elle) été cédé(e) en garantie ? (1) ☐ oui ☐ non
Souscripteur/Adhérent/Assuré
(1) ☐ M. ☐ Mme ☐ Mlle
Nom aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Prénom aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Nom de naissance ____________________________________________________________________________ Nationalité ___________________________________________
Né(e) le à : commune ou pays ____________________________________________________ N° Département ______
Représentant(s) légal(aux) (le cas échéant)
(1) ☐ Administrateur légal ☐ Tuteur (avec Autorisation du Juge des Tutelles ou du Conseil de Famille) ☐ Curateur
Nom et prénom/Raison sociale ________________________________________________________________________________________________________________________
À Remplir en cas de changement de coordonnées :
(1) ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Veuf(ve) ☐ Divorcé(e) ☐ Séparé(e) ☐ Concubinage ☐ Pacsé(e)
Profession et secteur d’activité ________________________________________________________________________________________________________________________
Adresse : N° ________________ Rue/Bld/Ave __________________________________________________________________________________________________________
Rés., Bât., Esc. _____________________________________________________________________________________________________________________________________

Code postal aaaaa Commune ______________________________________________________________ Pays _________________________________________

Tél. : ______________________ Tél. portable : _____________________ Email : _____________________________________________________________________________
Pièce d’identité (1) : ☐ Carte Nationale d’identité ☐ Passeport ☐ Titre de séjour/carte de résident
N° : ______________________________ Délivrée le à ________________________________________________
Co-Souscripteur/Co-Adhérent/Co-Assuré
(1) ☐ M. ☐ Mme ☐ Mlle
Nom ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Prénom __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nom de naissance ____________________________________________________________________________ Nationalité ___________________________________________
Né(e) le à : commune ou pays ____________________________________________________ N° Département ______
Représentant(s) légal(aux) (le cas échéant)
(1) ☐ Administrateur légal ☐ Tuteur ☐ Curateur
Nom et prénom/Raison sociale ________________________________________________________________________________________________________________________
À remplir en cas de changement de coordonnées :
(1) ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Veuf(ve) ☐ Divorcé(e) ☐ Séparé(e) ☐ Concubinage ☐ Pacsé(e)
Profession et secteur d’activité ________________________________________________________________________________________________________________________
Adresse : N° ________________ Rue/Bld/Ave __________________________________________________________________________________________________________
Rés., Bât., Esc. _____________________________________________________________________________________________________________________________________
Code postal Commune ______________________________________________________________ Pays _________________________________________
Tél. : ______________________ Tél. portable : _____________________ Email : _____________________________________________________________________________
Pièce d’identité (1) : ☐ Carte Nationale d’identité ☐ Passeport ☐ Titre de séjour/carte de résident
N° : ______________________________ Délivrée le à ________________________________________________
Assuré (si différent du Souscripteur/Adhérent)
(1) ☐ M. ☐ Mme ☐ Mlle
Nom aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Prénom aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Nom de naissance ____________________________________________________________________________ Nationalité ___________________________________________
Profession et secteur d’activité ________________________________________________________________________________________________________________________
Né(e) le à : commune ou pays ____________________________________________________ N° Département ______
Représentant(s) légal(aux) (le cas échéant)
(1) ☐ Administrateur légal ☐ Tuteur ☐ Curateur
Nom et prénom/Raison sociale ________________________________________________________________________________________________________________________
À remplir en cas de changement de coordonnées :
Adresse : N° ________________ Rue/Bld/Ave __________________________________________________________________________________________________________
PDF00745 - V04/16 - Visa DPP 12-054 - Création graphique Allianz

Rés., Bât., Esc. _____________________________________________________________________________________________________________________________________

Code postal aaaaa Commune _____________________________________________________________ Pays _________________________________________

Tél. : ______________________ Tél. portable : _____________________ Email : _____________________________________________________________________________
Pièce d’identité (1) : ☐ Carte Nationale d’identité ☐ Passeport ☐ Titre de séjour/carte de résident
N° : ______________________________ Délivrée le à ________________________________________________
Nouveau bénéficiaire de la réversion de rente
Pour être prise en compte, cette modification doit intervenir avant le terme du contrat/adhésion et avant que l’assuré ne commence à percevoir les arrérages de la rente.
(1) ☐ M. ☐ Mme ☐ Mlle
Nom ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Prénom __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nom de naissance __________________________________________________________________________________________________________________________________
Né(e) le à : commune ou pays ___________________________________________________________ N° Département ______________
Auxiliaire de Nom : ___________________________________________________________ Rés., Bât., Esc., _________________________________________________________
N° ____________ Rue/Bld/Ave ______________________________________________________________________________________________________________________
Code postal Commune _____________________________________________________________ Pays _________________________________________
Allianz Vie : 1 cours Michelet - CS 30051 - 92076 Paris La Défense Cedex
Entreprise régie par le Code des assurances 340 234 962 RCS Nanterre (1) Cocher la(les) case(s) utile(s)
Société anonyme au capital de 643.054.425 € www.allianz.fr
Paraphe souscripteur
Paraphe du co-souscripteur 2e Exemplaire Souscripteur/Adhérent 1/2
(le cas échéant)
 Nouvelle désignation des bénéficiaires (selon les garanties)
En cas de vie de l’assuré(e) au terme : L'(les) Adhérent(s)/Souscripteur(s)-assuré(s)

En cas d’Invalidité Totale : l’(les) assuré(s)

(1) ☐ Au terme du contrat (EI ou EPI) : L'(les) Adhérent(s)/Souscripteur(s)-assuré(s) à défaut _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

(1) ☐ En cas de décès de l’assuré-souscripteur/adhérent avant le terme :

(1) ☐ au conjoint non séparé de corps de l’assuré(e), à défaut aux enfants nés ou à naître de l’assuré(e), par égales parts entre eux, celle du prédécédé revenant à ses descendants,
à défaut de descendants aux survivants desdits enfants, à défaut aux héritiers de l’assuré(e).
(1) ☐ aux enfants nés ou à naître de l’assuré(e), par égales parts entre eux, celle du prédécédé revenant à ses descendants, à défaut de descendants, aux survivants desdits enfants,
à défaut aux héritiers de l’assuré(e).
(1) ☐ les personnes suivantes (nom(s), prénom(s) et date(s) de naissance) _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________ à défaut les héritiers de l’assuré(e).

En cas de décès de l'un des assurés-souscripteurs/adhérents avant le terme : l’assuré survivant.

Désignation d'un prêteur (créancier) en qualité de bénéficiaire de 1er rang en cas de décès

Personne morale
☐ Stat. jurid. ______________________________ Raison sociale __________________________________________________________________________________________
N° SIREN/SIRET (2) _________________________________________ Code APE (2) ______________________________ Code VIP ____________________________________
Correspondant personne morale : (1) ☐ M. ☐ Mme ☐ Mlle Nom et prénom _________________________________________________________________________________
Auxiliaire de Nom : ___________________________________________________________ Rés., Bât., Esc., _________________________________________________________
N° ____________ Rue/Bld/Ave ______________________________________________________________________________________________________________________
Code postal Commune _____________________________________________________________ Pays _________________________________________
Tél. 1 domicile ou bureau _____________________________ ou fax ___________________________ E-mail ______________________________________________________

Dans la limite des sommes restant dues le solde éventuel aux personnes suivantes : _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________ , à défaut les héritiers.

Personne physique
(1) ☐ M. ☐ Mme ☐ Mlle Nom et prénom usuel _______________________________________________________________________________________________________
Autres prénoms ou nom usuel ________________________________________________________________________________________________________________________
Nom de naissance _________________________________________________________________________________________ Nationalité ______________________________
Né(e) le à : commune ou pays_______________________________________________________ N° Département ______

Dans la limite des sommes restant dues le solde éventuel aux personnes suivantes : _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________ , à défaut les héritiers.

Signatures

Date : ________________________ et signature(s) précédée(s) de “lu et approuvé”

Le(s) souscripteur(s)/adhérent(s) ou son (ses) représentant(s) légal(aux) L’(les) assuré(s) ou son (ses) représentant(s) légal(aux)
ou le mandataire de la personne morale
(avec cachet de la société)

Le prêteur (créancier) pour accord Le bénéficiaire acceptant pour accord

(le cas échéant) (le cas échéant)

Clause Informatique et Libertés

Nous vous informons que les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné au traitement du présent contrat. Elles pourront, sauf opposition de votre part, aussi
être utilisées par les différentes sociétés et partenaires du groupe Allianz en France et leurs réseaux, dans un but de prospection pour les produits qu'ils distribuent (assurances, produits
bancaires et financiers, services). Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d'un droit d'accès, de
modification, de rectification, de suppression et d'opposition relatif aux données vous concernant, soit en adressant un mail à l'adresse [email protected], soit en adressant un
courrier auprès de : Allianz - Informatique et Libertés - Tour Neptune - Case Courrier S1803 – 1, Cours Michelet – CS 30051 – 92076 Paris La Défense Cedex.

(1) Cocher la(les) case(s) utile(s) (2) À compléter obligatoirement

2e Exemplaire Souscripteur/Adhérent 2/2

 Demande de modification de la désignation du bénéficiaire
Contrat d’assurance sur la vie (hors PERP)
(1) ☐ Allianz Expertise et Conseil ☐ Agents Généraux ☐ Courtiers ☐ OM Vie ☐ Affaires Directes
Code Agence ou Inspection Commerciale ________________________________________________________________________________________________________________
Contrat/adhésion n° aaaaaaaaaa Clé _____________________________________________________________________________________
Le contrat ou l’adhésion a-t-il(elle) été cédé(e) en garantie ? (1) ☐ oui ☐ non
Souscripteur/Adhérent/Assuré
(1) ☐ M. ☐ Mme ☐ Mlle
Nom aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Prénom aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Nom de naissance ____________________________________________________________________________ Nationalité ___________________________________________
Né(e) le à : commune ou pays ____________________________________________________ N° Département ______
Représentant(s) légal(aux) (le cas échéant)
(1) ☐ Administrateur légal ☐ Tuteur (avec Autorisation du Juge des Tutelles ou du Conseil de Famille) ☐ Curateur
Nom et prénom/Raison sociale ________________________________________________________________________________________________________________________
À Remplir en cas de changement de coordonnées :
(1) ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Veuf(ve) ☐ Divorcé(e) ☐ Séparé(e) ☐ Concubinage ☐ Pacsé(e)
Profession et secteur d’activité ________________________________________________________________________________________________________________________
Adresse : N° ________________ Rue/Bld/Ave __________________________________________________________________________________________________________
Rés., Bât., Esc. _____________________________________________________________________________________________________________________________________

Code postal aaaaa Commune ______________________________________________________________ Pays _________________________________________

Tél. : ______________________ Tél. portable : _____________________ Email : _____________________________________________________________________________
Pièce d’identité (1) : ☐ Carte Nationale d’identité ☐ Passeport ☐ Titre de séjour/carte de résident
N° : ______________________________ Délivrée le à ________________________________________________
Co-Souscripteur/Co-Adhérent/Co-Assuré
(1) ☐ M. ☐ Mme ☐ Mlle
Nom ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Prénom __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nom de naissance ____________________________________________________________________________ Nationalité ___________________________________________
Né(e) le à : commune ou pays ____________________________________________________ N° Département ______
Représentant(s) légal(aux) (le cas échéant)
(1) ☐ Administrateur légal ☐ Tuteur ☐ Curateur
Nom et prénom/Raison sociale ________________________________________________________________________________________________________________________
À remplir en cas de changement de coordonnées :
(1) ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Veuf(ve) ☐ Divorcé(e) ☐ Séparé(e) ☐ Concubinage ☐ Pacsé(e)
Profession et secteur d’activité ________________________________________________________________________________________________________________________
Adresse : N° ________________ Rue/Bld/Ave __________________________________________________________________________________________________________
Rés., Bât., Esc. _____________________________________________________________________________________________________________________________________
Code postal Commune ______________________________________________________________ Pays _________________________________________
Tél. : ______________________ Tél. portable : _____________________ Email : _____________________________________________________________________________
Pièce d’identité (1) : ☐ Carte Nationale d’identité ☐ Passeport ☐ Titre de séjour/carte de résident
N° : ______________________________ Délivrée le à ________________________________________________
Assuré (si différent du Souscripteur/Adhérent)
(1) ☐ M. ☐ Mme ☐ Mlle
Nom aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Prénom aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Nom de naissance ____________________________________________________________________________ Nationalité ___________________________________________
Profession et secteur d’activité ________________________________________________________________________________________________________________________
Né(e) le à : commune ou pays ____________________________________________________ N° Département ______
Représentant(s) légal(aux) (le cas échéant)
(1) ☐ Administrateur légal ☐ Tuteur ☐ Curateur
Nom et prénom/Raison sociale ________________________________________________________________________________________________________________________
À remplir en cas de changement de coordonnées :
Adresse : N° ________________ Rue/Bld/Ave __________________________________________________________________________________________________________
PDF00745 - V04/16 - Visa DPP 12-054 - Création graphique Allianz

Rés., Bât., Esc. _____________________________________________________________________________________________________________________________________

Code postal aaaaa Commune _____________________________________________________________ Pays _________________________________________

Tél. : ______________________ Tél. portable : _____________________ Email : _____________________________________________________________________________
Pièce d’identité (1) : ☐ Carte Nationale d’identité ☐ Passeport ☐ Titre de séjour/carte de résident
N° : ______________________________ Délivrée le à ________________________________________________
Nouveau bénéficiaire de la réversion de rente
Pour être prise en compte, cette modification doit intervenir avant le terme du contrat/adhésion et avant que l’assuré ne commence à percevoir les arrérages de la rente.
(1) ☐ M. ☐ Mme ☐ Mlle
Nom ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Prénom __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nom de naissance __________________________________________________________________________________________________________________________________
Né(e) le à : commune ou pays ___________________________________________________________ N° Département ______________
Auxiliaire de Nom : ___________________________________________________________ Rés., Bât., Esc., _________________________________________________________
N° ____________ Rue/Bld/Ave ______________________________________________________________________________________________________________________
Code postal Commune _____________________________________________________________ Pays _________________________________________
Allianz Vie : 1 cours Michelet - CS 30051 - 92076 Paris La Défense Cedex
Entreprise régie par le Code des assurances 340 234 962 RCS Nanterre (1) Cocher la(les) case(s) utile(s)
Société anonyme au capital de 643.054.425 € www.allianz.fr
Paraphe souscripteur
Paraphe du co-souscripteur 3e Exemplaire Commercial 1/2
(le cas échéant)
 Nouvelle désignation des bénéficiaires (selon les garanties)
En cas de vie de l’assuré(e) au terme : L'(les) Adhérent(s)/Souscripteur(s)-assuré(s)

En cas d’Invalidité Totale : l’(les) assuré(s)

(1) ☐ Au terme du contrat (EI ou EPI) : L'(les) Adhérent(s)/Souscripteur(s)-assuré(s) à défaut _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

(1) ☐ En cas de décès de l’assuré-souscripteur/adhérent avant le terme :

(1) ☐ au conjoint non séparé de corps de l’assuré(e), à défaut aux enfants nés ou à naître de l’assuré(e), par égales parts entre eux, celle du prédécédé revenant à ses descendants,
à défaut de descendants aux survivants desdits enfants, à défaut aux héritiers de l’assuré(e).
(1) ☐ aux enfants nés ou à naître de l’assuré(e), par égales parts entre eux, celle du prédécédé revenant à ses descendants, à défaut de descendants, aux survivants desdits enfants,
à défaut aux héritiers de l’assuré(e).
(1) ☐ les personnes suivantes (nom(s), prénom(s) et date(s) de naissance) _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________ à défaut les héritiers de l’assuré(e).

En cas de décès de l'un des assurés-souscripteurs/adhérents avant le terme : l’assuré survivant.

Désignation d'un prêteur (créancier) en qualité de bénéficiaire de 1er rang en cas de décès

Personne morale
☐ Stat. jurid. ______________________________ Raison sociale __________________________________________________________________________________________
N° SIREN/SIRET (2) _________________________________________ Code APE (2) ______________________________ Code VIP ____________________________________
Correspondant personne morale : (1) ☐ M. ☐ Mme ☐ Mlle Nom et prénom _________________________________________________________________________________
Auxiliaire de Nom : ___________________________________________________________ Rés., Bât., Esc., _________________________________________________________
N° ____________ Rue/Bld/Ave ______________________________________________________________________________________________________________________
Code postal Commune _____________________________________________________________ Pays _________________________________________
Tél. 1 domicile ou bureau _____________________________ ou fax ___________________________ E-mail ______________________________________________________

Dans la limite des sommes restant dues le solde éventuel aux personnes suivantes : _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________ , à défaut les héritiers.

Personne physique
(1) ☐ M. ☐ Mme ☐ Mlle Nom et prénom usuel _______________________________________________________________________________________________________
Autres prénoms ou nom usuel ________________________________________________________________________________________________________________________
Nom de naissance _________________________________________________________________________________________ Nationalité ______________________________
Né(e) le à : commune ou pays_______________________________________________________ N° Département ______

Dans la limite des sommes restant dues le solde éventuel aux personnes suivantes : _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________ , à défaut les héritiers.

Signatures

Date : ________________________________________ et signature(s) précédée(s) de “lu et approuvé”

Le(s) souscripteur(s)/adhérent(s) ou son (ses) représentant(s) légal(aux) L’(les) assuré(s) ou son (ses) représentant(s) légal(aux)
ou le mandataire de la personne morale
(avec cachet de la société)

Le prêteur (créancier) pour accord Le bénéficiaire acceptant pour accord

(le cas échéant) (le cas échéant)

Clause Informatique et Libertés

Nous vous informons que les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné au traitement du présent contrat. Elles pourront, sauf opposition de votre part, aussi
être utilisées par les différentes sociétés et partenaires du groupe Allianz en France et leurs réseaux, dans un but de prospection pour les produits qu'ils distribuent (assurances, produits
bancaires et financiers, services). Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d'un droit d'accès, de
modification, de rectification, de suppression et d'opposition relatif aux données vous concernant, soit en adressant un mail à l'adresse [email protected], soit en adressant un
courrier auprès de : Allianz - Informatique et Libertés - Tour Neptune - Case Courrier S1803 – 1, Cours Michelet – CS 30051 – 92076 Paris La Défense Cedex.

(1) Cocher la(les) case(s) utile(s) (2) À compléter obligatoirement

3e Exemplaire Commercial 2/2