Université de Montréal

Le dépistage de l’hypertension artérielle lors de consultation sans rendez-vous

par André Michaud

Programme de sciences biomédicales

Faculté de médecine
en extension à l’Université du Québec à Trois-Rivières

Thèse présentée en vue de l’obtention du grade de Philosophiae Doctor (Ph.D.)

en sciences biomédicales

Avril 2020

© André Michaud, 2020

 Université de Montréal

Unité académique : Programme de sciences biomédicales, Faculté de médecine en extension à

l’Université du Québec à Trois-Rivières

Cette thèse intitulée

Le dépistage de l’hypertension artérielle lors de consultation sans rendez-vous

Présentée par
André Michaud

A été évaluée par un jury composé des personnes suivantes :

Julie Houle
Présidente-rapporteur

Lyne Cloutier
Directrice de recherche

Maxime Lamarre-Cliche
Codirecteur

Louise Roy
Membre du jury

Maria Cecilia Gallani

Examinatrice externe
Résumé
Le décès d’une personne sur cinq à travers le monde est associé à l’hypertension
artérielle (HTA). Or, près de la moitié des individus avec HTA ignorent leur condition : ils n’ont
pas été dépistés. Cette thèse a pour objectif, principalement à travers la présentation de deux
articles originaux, de contribuer à l’amélioration du dépistage de l’HTA.

Avant la présentation des deux articles de cette thèse, les résultats d’un examen de la
littérature sur les effets des démarches de dépistage de l’HTA en milieux hors hospitaliers sont
exposés. On y constate notamment qu’une telle démarche permet d’identifier près d’un adulte
sur trois comme ayant une pression artérielle (PA) élevée. La pratique infirmière dans la prise
en charge de l’HTA est également explorée. Il en ressort que leurs interventions non
pharmacologiques et leurs interventions directes sur le traitement pharmacologique permettent
à la fois une amélioration des habitudes de vie ainsi qu’un abaissement de la PA au moins
équivalente aux soins médicaux usuels.

Le premier article de cette thèse consiste en une revue systématique effectuée en utilisant
le protocole Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses - Diagnostic
Test Accuracy (PRISMA-DTA). Les objectifs de cette revue systématique étaient de décrire la
performance (valeur prédictive positive, taux de suivi) de la stratégie de dépistage de l’HTA qui
consiste à tirer profit de la mesure de la PA effectuée d’emblée auprès des millions de personnes
qui se présentent annuellement dans les départements d’urgence. Les méthodes de mesure de la
PA utilisées lors de la consultation initiale à l'urgence, les moyens utilisés pour assurer un suivi,
ainsi que les méthodes utilisées pour confirmer un diagnostic de l’HTA sont également décrits.
À la suite d’une recension initiale de 1030 articles, 10 de ceux-ci répondaient aux critères
d’inclusion. L’outil Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2 (Quadas-2) a été
utilisé pour l’évaluation de la qualité des études. L’âge moyen des participants est de
51,6 ± 6,4 ans. Pour effectuer la mesure de la PA au département d’urgence, un appareil au
mercure a été utilisé dans la moitié des études, quatre ont utilisé un appareil électronique et pour
deux études, cette information n’était pas disponible. Parmi ceux ayant eu un dépistage positif,
le taux de suivi moyen est de 61,9 %. Parmi eux, 50,2 % ont reçu la confirmation d’un diagnostic
d’HTA à la suite d’une démarche de suivi. L’on retrouve dans seulement deux études une
méthode de confirmation diagnostique correspondant aux standards des sociétés savantes en
HTA.

Une autre solution pour l’amélioration du dépistage de l’HTA est d’augmenter la validité
de la méthode de mesure de la PA. Le second article de cette thèse avait pour objectif d’évaluer
la performance (valeurs prédictives, sensibilité, spécificité, coefficient de kappa et taux de suivi)
d’une nouvelle stratégie de dépistage de l’HTA au moment d’une consultation pour urgence
mineure. La stratégie consiste, à la suite d’une mesure initiale de la PA dont le résultat est élevé,
en l’ajout d’une seconde méthode de mesure de la PA : la mesure oscillométrique en série. Un
monitorage ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) d’une durée de 24 heures a été fait
pour chaque participant afin d’évaluer la performance de la combinaison des deux méthodes de
mesures cliniques. Le MAPA constitue la mesure étalon en HTA. Effectuée dans une clinique
GMF de Laval, 50 des 80 participants (62,5 %) inclus ont complété l’étude en se présentant au
rendez-vous de suivi pour un MAPA. L’âge moyen des participants est de 51,9 ans. À la suite
d’une mesure initiale de la PA dont le résultat est élevé, l’ajout de la mesure oscillométrique en
série a été associé à une valeur prédictive positive de 62,5 % et une valeur prédictive négative
de 83,3 % (sensibilité, 87 %; spécificité 56 %; coefficient de kappa 0,41).

Cette thèse permet d’offrir des pistes de réponses qui pourront contribuer à
l’amélioration du dépistage de l’HTA. Tout d’abord, le premier article met en lumière le fait
que les consultations au département d’urgence représentent une excellente opportunité pour le
dépistage de l’HTA. En effet, cela permet de rejoindre un nombre très important d’individus.
Une mesure de la PA est effectuée à chacun d’eux, ils sont plutôt jeunes et lorsque le résultat de
la mesure est élevé, cela correspond réellement à une HTA pour la moitié des cas. Le taux de
suivi se situe à environ 60 %. La démarche de dépistage à l’urgence consiste essentiellement à
reconnaitre une PA élevée, puis d’effectuer une référence afin d’obtenir une prise en charge.
Cela implique qu’à chaque 100 adultes avec une PA élevée à l’urgence et pour qui une démarche
de dépistage serait effectuée, 30 individus pourraient avoir un diagnostic d’HTA confirmé ainsi
qu’une prise en charge subséquente. Malgré cela, le défi de la validité de la mesure et du suivi
demeure. La contribution originale du deuxième article s’attarde à cette question. À la suite

iv
d’une mesure initiale de la PA dont le résultat est élevé, l’ajout de la mesure oscillométrique en
série permet d’augmenter la validité de la démarche de dépistage. En effet, ceux pour qui le
résultat de cette mesure est normal peuvent être considérés, d’une façon sécuritaire, comme
étant non hypertendus. Ainsi, les individus dirigés afin d’effectuer un examen de confirmation
diagnostique seront mieux ciblés, les ressources existantes mieux utilisées. Enfin, des
recommandations sont présentées relativement au dépistage de l’HTA, à sa prise en charge, mais
également sur la pratique infirmière.

Mots clés : Hypertension artérielle, Département d’urgence, Dépistage, Clinique sans rendez-
vous, Intervention infirmière, Mesure de la pression artérielle

v
Abstract
One out of five people worldwide dies from causes linked to hypertension (HTN). Yet,
nearly half of individuals with HTN are unaware of their condition as they have not been
screened. The goal of this thesis, mainly through the presentation of two original articles, is to
help improve HTN screening.

Before presenting the two articles, the results of a literature review on the effects of the
HTN screening process in an out-of-hospital setting are outlined. In particular, it is noted that
such a process helps to identify nearly one out of three adults as having elevated blood pressure
(BP). The nursing practice in HTN management is also explored. It is concluded that their non-
pharmacological interventions and direct interventions on the pharmacological treatment help
to improve lifestyles and lower BP by at least the same amount as customary medical care.

The first article of this thesis consists in a systematic review conducted with the use of
the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses - Diagnostic Test
Accuracy (PRISMA-DTA) protocol. The purposes of this systematic review are to describe the
performance (positive predictive value, follow-up rate) of the HTN screening strategy, which
consists in drawing on the BP measurement taken on millions of people who show up in the
emergency department (ED) annually. The BP measurement methods used during the initial ED
consultation, the methods used to ensure follow-up, and the methods used to confirm an HTN
diagnosis are also described. Following an initial review of 1030 articles, 10 of these met the
inclusion criteria. The Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2 (Quadas-2) tool
was used to evaluate the quality of the studies. The average age of participants is 51.6 ± 6.4
years. To take a BP measurement in the ED, a mercury device was used in half of the studies,
four used an electronic device and for two studies, this information was unavailable. Among
those with a positive screen, the average monitoring rate is 61.9%. Among them, 50.2% received
confirmation of an HTN diagnosis following the follow-up process. Only two studies mention
a diagnosis confirmation method that meets the standards of learned HTN societies.

Another solution to improve HTN screening is to increase the validity of the BP

measurement method. The goal of the second article of this thesis was to evaluate the
performance (predictive values, sensitivity, specificity, kappa coefficient and monitoring rate)
of a new HTN screening strategy when consulting for a minor emergency. Following the initial
high BP measurement, the strategy consists in adding a second BP measurement method: the
automated office blood pressure measurement (AOBP). Each participant underwent 24-hour
ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) to evaluate the performance of the combination
of both clinical measurement methods. ABPM is the gold standard for BP measurement.
Conducted in a GMF clinic in Laval, Quebec, 50 of the 80 participants (62.5%) included
completed the study by showing up to the follow-up ABPM appointment. The average age of
participants is 51.9 years old. Following an initial high BP measurement, adding the AOBP is
linked to a positive predictive value of 62.5% and a negative predictive value of 83.3%
(sensitivity 87%, specificity 56%, kappa coefficient 0.41).

This thesis offers possibilities that can help improve HTN screening. The first article
highlights the fact that ED consultations are an excellent opportunity to screen for HTN. Indeed,
this helps to reach many individuals: BP measurement is taken on each one, they are rather
young, and when the measurement is high, this actually corresponds to an HTN for half of the
cases. The follow-up rate is about 60%. The ED screening process mainly consists in
recognizing high BP, and then making a referral to obtain treatment. This implies that for each
100 adults with high BP in the ED and on whom a screening process would be conducted, 30
people could have a confirmed HTN diagnosis and subsequent treatment. And yet, the validity
of the measurement and follow-up remain a challenge. The original contribution of the second
article examines this question. Following an initial high BP measurement, adding the AOBP
helps to increase the validity of the screening process. Indeed, those for whom the result of this
measurement is normal can safely be considered as non-hypertensive. As such, those referred
to complete a diagnosis confirmation exam will be better targeted and the existing resources
better used. Lastly, recommendations are made regarding HTN screening, its management, and
the related nursing practice.

Keywords: Hypertension, Emergency Department (ED), Screening detection, Walk-in clinic

blood pressure determination, Nurses intervention, Blood pressure measurement

vii
Table des matières
Résumé ...................................................................................................................................... iii

Abstract .......................................................................................................................................vi

Liste des tableaux .....................................................................................................................xiv

Liste des figures ........................................................................................................................xvi

Liste des abréviations ............................................................................................................. xvii

Remerciements .........................................................................................................................xix

Chapitre 1. Problématique de recherche ...................................................................................... 1

HTA ...................................................................................................................................... 1
HTA et atteintes d’organes cibles ................................................................................. 3
HTA comme facteur de risque des MCV ...................................................................... 4
Impacts sur la qualité de vie de l’HTA et des MCV ..................................................... 4
Impact économique de l’HTA et de la MCV ................................................................ 5
Effets du traitement de l’HTA sur la morbidité/mortalité ............................................. 5

Rôle de l’infirmière dans la prise en charge de l’HTA ........................................................ 6

Défis de la mesure de la PA ................................................................................................. 6

Dépistage de l’HTA .............................................................................................................. 8

Dépistage de l’HTA en contexte de consultation sans rendez-vous ............................. 8

Énoncé du problème ............................................................................................................. 9

But de la thèse .................................................................................................................... 10

Objectifs de la thèse............................................................................................................ 10

Chapitre 2. Cadre de référence .................................................................................................. 11

Lignes directrices canadiennes en hypertension artérielle ................................................. 11

Principes du dépistage ........................................................................................................ 14

Principes du dépistage selon l’OMS ........................................................................... 17

Loi sur les infirmières ......................................................................................................... 20

Chapitre 3. Recension des écrits ................................................................................................ 22

Perspective historique et survol des grandes études en HTA ............................................. 22

Mécanismes de régulation de la pression artérielle et physiopathologie de l’HTA ........... 26

Régulation hormonale de la pression artérielle ........................................................... 27
Système rénine-angiotensine-aldostérone ............................................................ 27
Peptides natriurétiques ......................................................................................... 30
Effets du système nerveux autonome .......................................................................... 30
Barorécepteurs et les chimiorécepteurs ................................................................ 32
Rôle des mécanismes rénaux ....................................................................................... 33
Facteurs de risque de l’HTA ....................................................................................... 34
Hypertension artérielle et atteinte des organes cibles ................................................. 39

Prise en charge de l’hypertension artérielle........................................................................ 40

Mesure de la pression artérielle ................................................................................... 40
Mesures cliniques de la pression artérielle ........................................................... 41
Mesure de la pression artérielle en clinique (MPAC) ................................... 41
Mesure de la pression artérielle en clinique oscillométrique en série
(MPAC-OS) .................................................................................................. 43
Effet de sarrau blanc ............................................................................................. 44
Hypertension masquée ......................................................................................... 45
Mesures ambulatoires de la PA ............................................................................ 46
Mesure de la pression artérielle à domicile (MPAD) .................................... 46
Monitorage ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) ........................... 48
Diagnostic de l’hypertension artérielle........................................................................ 51
Algorithme diagnostic au Canada ........................................................................ 52
Classes de traitements pharmacologiques et mécanismes d’action............................. 54
Hypertension artérielle et soins de première ligne au Québec .................................... 56

Pratique infirmière et prise en charge de l’HTA ................................................................ 57

Pratique infirmière ....................................................................................................... 58
Définition ............................................................................................................. 58
Formation de l’infirmière ..................................................................................... 59
Effectif infirmier et champs de pratique .............................................................. 60
Prise en charge de l’HTA par l’infirmière................................................................... 61
Interventions infirmières de type non pharmacologiques pour la
prévention et la maitrise de l’HTA ....................................................................... 63
Recommandations pour les interventions non pharmacologiques
visant la maitrise de l’HTA ........................................................................... 63
Études avec interventions .............................................................................. 70
Intervention infirmière : utilisation de la MPAD ................................................. 74
Intervention infirmière : visites à domicile .......................................................... 76
Interventions infirmières incluant les actions d’initiation ou d’ajustement
du traitement pharmacologique ............................................................................ 78
Synthèse : pratique infirmière et prise en charge de l’HTA ........................................ 83

ix
Chapitre 4. Dépistage de l’HTA ................................................................................................ 85

Recommandations sur le dépistage .................................................................................... 85

Bénéfices du dépistage de l’HTA ....................................................................................... 87

Études avec interventions pour le dépistage de l’HTA ...................................................... 88

Dépistage en milieu communautaire ........................................................................... 89
Dépistage en milieu de travail ..................................................................................... 94
Dépistage de l’HTA en milieu de soins dentaires ou en pharmacie ............................ 97
Dépistage lors de consultation pour des soins dentaires ...................................... 97
Dépistage en pharmacie ....................................................................................... 98

Synthèse des données sur le dépistage de l’HTA en milieux hors hospitaliers................ 100

Chapitre 5. Article 1. Screening for Hypertension in Adults during Emergency

Department Consultation: A Systematic Review .................................................................... 104

Protocole de la revue systématique .................................................................................. 105

Contexte..................................................................................................................... 105
But et objectifs........................................................................................................... 106

Méthode ............................................................................................................................ 106

Éligibilité des études ................................................................................................. 106
Devis d'études ..................................................................................................... 106
Milieux ............................................................................................................... 106
Participants ......................................................................................................... 107
Interventions ....................................................................................................... 107

Résultats (outcomes) ........................................................................................................ 107

Sources d’information ............................................................................................... 107
Stratégies de recherche .............................................................................................. 108
Organisation des données .......................................................................................... 108
Processus de sélection des études .............................................................................. 108
Processus d’extraction des données .......................................................................... 109
Données recueillies.................................................................................................... 109

Résultats et priorisation .................................................................................................... 109

Risque de biais .................................................................................................................. 110

Synthèse de données/résultats .......................................................................................... 110

Article 1. Screening for Hypertension in Adults during Emergency Department

Consultation: A Systematic Review ................................................................................. 112

x
 Résumé en français .................................................................................................... 113

Abstract ..................................................................................................................... 114

Introduction ............................................................................................................... 115

Method....................................................................................................................... 116
Eligibility criteria ............................................................................................... 116
Information sources and search method ............................................................. 117
Data extraction ................................................................................................... 117
Assessment of quality......................................................................................... 118
Synthesis of results ............................................................................................. 118
Summary measures ............................................................................................ 125

Results ....................................................................................................................... 125

Study characteristics ........................................................................................... 125
Screening measure.............................................................................................. 127
Follow-up and diagnostic confirmation ............................................................. 127
Quality assessment of the studies ....................................................................... 128

Discussion ................................................................................................................. 131

BP measurement during ED consultation .......................................................... 131
Follow-up procedures ......................................................................................... 132
Diagnostic confirmation ..................................................................................... 132
Limitations ......................................................................................................... 133

Future studies ............................................................................................................ 135

Conclusion ................................................................................................................. 135

References ................................................................................................................. 136

Annexe 1. Supplemental Digital Content, Methods Supplement: Medline Search

Strategy ...................................................................................................................... 142

Annexe 2. Tableau d’extraction de données avec explications des données à

extraire ....................................................................................................................... 143

Chapitre 6. Article 2 Screening for hypertension: An elevated office blood pressure

measurement is valuable, adding an automated one is even better ......................................... 146

Contexte ............................................................................................................................ 147

Objectifs de l’étude ................................................................................................... 147

Méthode ............................................................................................................................ 147

Devis .......................................................................................................................... 147

xi
 Milieu ........................................................................................................................ 148
Population .................................................................................................................. 149
Critères d’inclusion/exclusion ................................................................................... 149
Échantillon................................................................................................................. 150

Préparation à l’étude ......................................................................................................... 150

Variables et collectes des données ................................................................................... 151

Mesures de la pression artérielle ............................................................................... 151
MPAC................................................................................................................. 151
MPAC-Os ........................................................................................................... 152
MAPA ................................................................................................................ 153
Données anthropométriques ...................................................................................... 154
Données sociodémographiques ................................................................................. 154
Autres données .......................................................................................................... 154

Déroulement ..................................................................................................................... 155

Recrutement des participants et MPAC .................................................................... 155
Consentement préalable et MPAC-OS ...................................................................... 157
Consentement complet et MAPA .............................................................................. 157

Contrôle des variables internes et externes (biais) ........................................................... 157

Analyse des données......................................................................................................... 158

Article 2. Screening for hypertension: an elevated office blood pressure measurement

is valuable, adding an automated one is even better ........................................................ 159

Résumé en français .................................................................................................... 160

Abstract ..................................................................................................................... 161

Introduction ............................................................................................................... 162

Method....................................................................................................................... 163
Blood pressure measurements ............................................................................ 164
Statistical analysis .............................................................................................. 165

Results ....................................................................................................................... 165

Participant characteristics ................................................................................... 165
Predictive values and screening performance of adding an AOBP.................... 168

Discussion ................................................................................................................. 170

Screening performance of adding AOBP after a single elevated OBP .............. 171
Limitation ........................................................................................................... 172

xii
 Conclusion ................................................................................................................. 174

Références ................................................................................................................. 175

Annexe 1. Méthode lettres d’autorisation ................................................................. 183

Annexe 2. Méthode – Certification éthique .............................................................. 187

Annexe 3. Méthode – Journal des événements ......................................................... 188

Annexe 4. Méthode – Rapport de MAPA ................................................................. 189

Annexe 5. Méthode – Lettre d’information au médecin ........................................... 192

Annexe 6. Méthode – Lettre Dr Gonzalez ................................................................ 193

Annexe 7. Méthode – Questionnaire sociodémographique....................................... 195

Annexe 8. Méthode – Tableau de consultation infirmière ........................................ 198

Annexe 9. Méthode – Consentement préalable ......................................................... 199

Annexe 10. Méthode – Lettre d’information aux participants .................................. 200

Annexe 11. Méthode – Lettre de consentement complet .......................................... 204

Chapitre 7. Discussion ............................................................................................................. 205

Synthèse des résultats ....................................................................................................... 205

Contribution de la pratique infirmière au dépistage et à la prise en charge de
l’HTA ........................................................................................................................ 206
Effets de différentes modalités de dépistage de l’HTA ............................................. 208
Dépister l’HTA au département d’urgence ............................................................... 213
Effets d’une nouvelle méthode de dépistage de l’HTA en contexte de
consultation sans rendez-vous ................................................................................... 217

Recommandations pour la recherche et la pratique .......................................................... 219

Pratique infirmière en HTA ....................................................................................... 220
Dépistage à l’urgence ................................................................................................ 220
Ajout de la MPAC-OS à la suite d’une MPAC pour dépister l’HTA ....................... 221

Limites générales de l’étude ............................................................................................. 224

Chapitre 8. Conclusion ............................................................................................................ 228

Bibliographie générale ............................................................................................................. 230

xiii
Liste des tableaux
Tableau I Grade des recommandations d’HTA Canada ................................................ 13

Tableau II Tableau croisé, exemple de valeurs prédictives, sensibilité/spécificité ........ 16

Tableau III Principes du dépistage selon l’Organisation mondiale de la santé................ 18

Tableau IV Équivalence de la valeur des méthodes de mesures de la PA en fonction

d’une MPAC effectuée d’une façon standardisée dont la valeur est de
140/90 mm Hg............................................................................................... 44

Tableau V Recommandation canadienne : seuils pour l’instauration d’un traitement

pharmacologique ........................................................................................... 53

Tableau VI Recommandation canadienne : valeurs cibles de traitement ......................... 53

Tableau VII Résumé des recommandations d’interventions non pharmacologiques ........ 64

Tableau VIII Fréquences des interventions infirmières relatives à la prise en charge de

l’HTA selon une échelle de Likert selon Poitras, Chouinard, Gallagher
et Fortin (2018) ............................................................................................. 68

Tableau IX Characteristics of included studies and summary of the screening

procedures and the associated predictive values ......................................... 119

Tableau X ED Blood pressure measurement methods.................................................. 121

Tableau XI Follow-up BP measurement methods ......................................................... 123

Tableau XII Individual Assessment for Quality of the Studies ....................................... 130

Tableau XIII Mean BP results at ED and at follow-up ..................................................... 134

Tableau XIV Tableau de contingence : résultats possibles de la combinaison des

mesures cliniques en fonction du MAPA................................................... 152

Tableau XV Clinical characteristics according to BP status at AOBP ............................ 167

Tableau XVI Diagnostic performance when adding AOBP after a systolic

OBP ≥ 140 mm Hg and/or diastolic ≥ 90 mm Hg using 24 hours ABPM
threshold ...................................................................................................... 169

Tableau XVII Cross tab for HTN AOBP systolic ≥ 135 mm Hg and/or
diastolic ≥ 85 mm Hg threshold vs 24 hours ABPM HTN ......................... 169
Tableau XVIII AOBP BP status following ABPM results. Mean systolic and diastolic
values at OBP, AOBP, and 24-hour ABPM for each group. ...................... 170

Tableau XIX Études épidémiologiques en HTA et critère diagnostic associé ................. 225

xv
Liste des figures
Figure 1 L’algorithme diagnostic de l’HTA au Canada........................................................ 54

Figure 2 Actions possibles de l’infirmière clinicienne dans la prise en charge de l’HTA

(Cloutier et al., 2016) .............................................................................................. 62

Figure 3 Recommandations d’HTA Canada marquantes pour cette thèse ........................... 13

Figure 4 Activités professionnelles réservées ayant contribué au cadre de référence .......... 21

Figure 5 Algorithme de dépistage de l’HTA et de suivi des individus avec HTA

connus ................................................................................................................... 223

Figure 6 PRISMA detection of HTN during emergency department consultation ............. 126

Figure 7 Illustration of Quality Assessment........................................................................ 129

Figure 8 Déroulement : lieux de collecte de données et interventions ............................... 156

Figure 9 Recruitment flowchart .......................................................................................... 166

Figure 10 Proposal of an algorithm for the screening of hypertension in adults during

walk-in clinic consultations .................................................................................. 172
Liste des abréviations
ABPM: Ambulatory blood pressure measurement
Ang II : Angiotensine II
AOBP: Automated office blood pressure
AOC : Atteinte d’organe cible
ARA : Antagoniste des récepteurs de l’angiotensine
AVC : Accident vasculaire cérébrale
BB : Beta bloqueur
BCC : Bloqueur de canaux calciques
BNP: Brain natriuretic peptide
BP: Blood pressure
CLSC : Centre locaux de services communautaires
CNP: C-type natriuretic peptide
DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension
DC : Débit cardiaque
DNP: Dendroaspis natriueritic
ECG : Électrocardiogramme
ECR : Essai clinique randomisé
ED: Emergency department
ÉEPI : Étendue effective de la pratique infirmière
ÉPI : Étendue de la pratique infirmière
GMF : Groupe de médecine familiale
HBPM: Home blood pressure measurement
HR: Hazard ratio
HTA : Hypertension artérielle
HTN: Hypertension
HVG : Hypertrophie ventriculaire gauche
IC 95 % : Intervalle de confiance à 95 %
IECA : Inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
IMC : Indice de masse corporelle
IPS : Infirmière praticienne spécialisée
M HTN: Masked hypertension
MAPA : Monitorage ambulatoire de la pression artérielle
MCV : Maladie cardiovasculaire
Mm Hg : Millimètre de mercure
MMM: May measurement month
MPAC : Mesure de la pression artérielle en clinique
MPAC-OS : Mesure de la pression artérielle oscillométrique en série
MPAD : Mesure de la pression artérielle à domicile
OBPM: Office blood pressure measurement
OIIQ : Ordre des infirmières et infirmiers du Québec
OMS : Organisation mondiale de la santé
PA : Pression artérielle
PAD : Pression artérielle diastolique
PAS : Pression artérielle systolique
PNA : Peptide natriurétique auriculaire
RAS : Résistance artérielle périphérique
RC : Rapport de cote
RR : Risque relatif
S HTN: Sustained hypertension
SNA : Système nerveux autonome
SNC : Système nerveux central
SNP : Système nerveux parasympathique
SRAA : Système rénine angiotensine aldostérone
TN: True normotensive
UQTR : Université du Québec à Trois-Rivières
VIH : Virus immunodéficience humaine
WCH: White coat hypertension

xviii
Remerciements
Je tiens d’abord à remercier ma directrice de thèse, la professeure Lyne Cloutier. Lyne
fait partie de ces gens qui changent des vies. Au-delà de ton érudition et de ta science, merci de
m’avoir poussé à m’améliorer, avec toute ton humanité. Ce fut un grand privilège de grandir
près de toi.

Merci à mon codirecteur de thèse, monsieur Maxime Lamarre-Cliche. Maxime fut

présent depuis le tout début de mon parcours d’études aux cycles supérieurs. À la fois force
tranquille et d’un dynamisme inspirant, le regard clinique, lucide, pertinent et intelligent de
Maxime aura enrichi mes projets de recherche.

En plus de ma directrice et de mon codirecteur, je dois remercier les membres du jury de

thèse pour leurs temps et efforts mis à relire et commenter mes travaux afin d’en proposer des
améliorations. Je remercie donc chaleureusement la docteure Louise Roy, ainsi que les
professeures Julie Houle, qui a également agit à titre de présidente de jury, ainsi qu’à la
professeure Maria Cecilia Gallani, qui a agi à titre d’examinateur externe. Toutes deux ont
également été présentes lors de mon examen de synthèse.

Je dois remercier l’équipe du GMF Jolibourg qui a accepté et permis la mise en œuvre
de mon projet de recherche principal : Guylaine, propriétaire de la clinique, l’équipe médicale
et plus particulièrement à Louise et France pour votre enthousiasme, l’équipe d’infirmières
auxiliaires et infirmière Marie-France, Francine et Caroline. Je dois remercier la docteure Mariel
Gonzalez qui a contribué à susciter mon intérêt dans le domaine de l’hypertension artérielle. La
passion pour ton travail aura été inspirante et aura certainement contribué à l’élaboration des
projets de recherche subséquents.

Je dois mentionner tout le soutien financier reçu durant mes études doctorales et sans
quoi tout ceci n’aurait été possible. Merci au Groupe interdisciplinaire de recherche appliquée
en santé (GIRAS), au Réseau de recherche en interventions en sciences infirmières du Québec
(RRISIQ)), aux Fonds de recherche du Québec en Santé (FRQS), au ministère de l’Éducation
et de l’Enseignement supérieur (MÉES), à l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, à la
Société québécoise d’hypertension artérielle (SQHA), au département des sciences infirmières
de l’Université du Québec à Trois-Rivières, ainsi que l’Université du Québec à Trois-Rivières
ainsi qu’au CISSS Laval et la fondation Chamberland-Lavallée.

Enfin, ce projet d’étude n’aurait pu aboutir sans le support de mes proches. Papa, maman,
merci pour les valeurs profondes que vous m’avez transmises. Cela m’aura permis notamment
de persévérer. Merci Daniel, ton intelligence et ton humour ont contribué à me construire. Merci
à mes amis, Ji, Taco, d’être toujours là. Je dois remercier Clément et Rosanne d’avoir été d’un
support constant, toujours prêts et disponibles pour ceux que j’aime le plus, sans jamais rien
demander. Merci aussi à Nancy et Stéphane, pour les mêmes raisons. Il y a aussi un bout de
vous dans cette thèse.

Enfin je dois remercier ceux qui ont subi les dommages collatéraux associés à cette
thèse : Louis-Pier, Clarence et Emma. Près de 6 ans dans une vie d’enfants c’est beaucoup. Bien
que je n’aie pas eu toute la présence que j’aurais souhaitée auprès de vous, il semble bien que
cela n’ait pas trop affecté les superbes personnes que vous êtes. Merci, je vous aime, vous
m’avez aidé à compléter cette thèse. Merci Chantal de m’accompagner dans mes projets et dans
l’insécurité que cela peut représenter, malgré que ton quotidien soit déjà très rempli à changer
et influencer merveilleusement des dizaines de jeunes vies. Tu es mon inspiration constante à
tenter d’être meilleur chaque jour.

xx
Un pas de côté peut aussi être un pas vers l’avant, cela dépendra
vers quelle direction l’on veut bien regarder.

À Louis-Pier, Clarence et Emma

Chapitre 1. Problématique de recherche
À l’échelle mondiale, la prévalence de l’hypertension artérielle (HTA) chez la
population adulte est d’environ 40 % (Chow et al., 2013). L’HTA est responsable de 54 % des
accidents vasculaires cérébraux (AVC) et de 47 % de tous les infarctus du myocarde (Lawes,
Vander Hoorn, & Rodgers, 2008). Au Canada, les maladies cardiovasculaires (MCV) et l’AVC
représentent la deuxième cause de décès, tout juste après les cancers (Statistique Canada, 2013).
Le tiers des Canadiens hypertendus ont une HTA qui est non maitrisée. Le taux de mortalité est
au moins 60 % plus élevé chez les individus avec HTA non maitrisée que ceux sans HTA (Zhou,
Xi, Zhao, Wang, & Veeranki, 2018). Parmi les individus dont l’HTA n’est pas maitrisée, la
moitié ignore le fait qu’ils sont hypertendus : ils n’ont pas encore été dépistés (Padwal, Bienek,
McAlister, & Campbell, 2016). Cela représente plus de 1 275 0000 individus au Canada
seulement. Pour assurer une prise en charge de l’HTA, il faut d’abord l’avoir identifiée. Cette
thèse a pour objectif de contribuer à l’amélioration du dépistage de l’HTA.

Ce premier chapitre expose la problématique de recherche. Le chapitre suivant présente

le cadre de référence de cette thèse. Le Chapitre 3 présente une recension des écrits relativement
à l’HTA, sa prise en charge ainsi que la pratique infirmière associée. Le Chapitre 4 présente une
revue narrative sur les effets du dépistage de l'HTA effectué en milieux hors hospitaliers. Par la
suite, le Chapitre 5 est constitué de l’article 1 de cette thèse. Il s’agit d’une revue systématique
s’étant intéressée à l’opportunité de profiter des mesures de la PA effectuée lors de consultation
à l’urgence comme moyen de dépistage de l’HTA. Le Chapitre 6 présente l’article 2 de cette
thèse, soit le projet de recherche clinique ayant pour objectif d’évaluer une nouvelle méthode
pour dépister l’HTA lors de consultation pour urgence mineure. Enfin, les Chapitres 7 et 8
exposeront la discussion générale de cette thèse, puis la conclusion.

HTA
La pression artérielle (PA), mesurée en millimètre de mercure (mm Hg), peut se traduire
comme étant la pression mécanique du sang exercée sur la paroi des artères à la suite de l’effet
des contractions cardiaques. On la nomme hypertension artérielle lorsque la valeur de la PA
dépasse d’une façon chronique certaines valeurs seuils au-delà desquelles des dommages aux
tissus et aux organes peuvent survenir (Cloutier et al., 2015; Mancia et al., 2014; National
Institute for Health and Clinical Excellence, 2011a). Pour la grande majorité des individus, il
s’agit d’une HTA dite essentielle dont les processus physiopathologiques sont multifactoriels
(Frame & Wainford, 2017; Grassi, Mark, & Esler, 2015; Oparil, Zaman, & Calhoun, 2003).
Pour environ 10 % des cas (Rimoldi, Scherrer, & Messerli, 2014) et jusqu’à 30 % des cas chez
les moins de 40 ans (Camelli et al., 2015), l’HTA est dite secondaire, c’est-à-dire que la cause
est attribuable directement à une autre maladie. Cette thèse traite de l’HTA essentielle chez
l’adulte.

Certains facteurs dits non modifiables sont attribuables au développement de l’HTA. En

effet, la prévalence de l’HTA augmente significativement avec l’âge (Padwal et al., 2016;
Staessen, Wang, Bianchi, & Birkenhäger, 2003) et la génétique aurait une influence expliquant
jusqu’à 30 % de la variation de la PA (Coffman, 2011). Le sexe (Blacher et al., 2019; Igho Pemu
& Ofili, 2008) et l’origine ethnique des individus (Sorrentino, 2018) sont également des facteurs
de risque de développement de l’HTA. L’HTA et les MCV associées sont également le résultat
d’un ensemble de facteurs modifiables tels le surpoids, la diète et l’apport en sel, la sédentarité,
le stress, ainsi que d’autres comorbidités telles le diabète, l’insuffisance rénale et la dyslipidémie
(Yusuf et al., 2004).

Pour des seuils diagnostics comparables (140/90 mm Hg), la prévalence de l’HTA est
de 44,7 % en Chine (Lu et al., 2017), 30 % en Angleterre, 29 % aux États-Unis (Joffres et al.,
2013) et de 22,6 % au Canada (Padwal et al., 2016). Or, à travers le monde, de 40 à 50 % des
individus hypertendus n’ont pas encore été dépistés (Beaney et al., 2019; Chow et al., 2013).
Un travail important demeure à faire pour l’amélioration du dépistage de l’HTA afin de diminuer
les risques de MCV (Campbell, McAlister, & Quan, 2013). De nouvelles solutions doivent être
proposées.

2
HTA et atteintes d’organes cibles
L’HTA mène à une altération des parois vasculaires. Cela favorise le développement
d’atteintes d’organes cibles (AOC). En effet, le processus pathologique de l’HTA mène à une
exposition inadéquate et soutenue, au niveau vasculaire, à des éléments vasoconstricteurs, telles
l’angiotensine II et les catécholamines. Cela contribue au remodelage vasculaire par la
promotion d’un stress oxydatif via le relâchement dans la circulation de radicaux libres.
L’exposition aux radicaux libres favorise l’expression de facteurs proinflammatoire,
prothrombique et de croissance tels l’endotheline, la thromboxane, et le TGF-b (Kaplan &
Victor, 2010; Nadruz, 2015; Sorrentino, 2018). Cela contribue au développement d’un
remodelage et d’une hypertrophie de la paroi vasculaire menant à une diminution de la lumière
des artérioles (Schiffrin, 2012). De plus, l’HTA favorise des changements structuraux menant à
la rigidité des grosses artères, telle l’aorte. Il en résulte une PA systolique augmentée parce que
les vaisseaux sont rigides, mais également en une pression pulsée (différence entre la PA
systolique et la PA diastolique) à la hausse (Sorrentino, 2018). Cela est un élément pronostique
important dans l’apparition de la MCV (Franklin et al., 2001). En effet, les artérioles et
capillaires du cerveau, des reins et du cœur ont des résistances plus basses que celles des autres
organes. Étant donné que les grosses artères ont perdu leur élasticité qui leur permettait
d’absorber une partie de la forte pression générée par les contractions cardiaques, les artérioles
et capillaires reçoivent alors un flux encore fortement pulsatile. Ainsi, lorsque la pulsatilité
centrale augmente, la vasoconstriction artériolaire systémique de ces organes ne suffit plus à les
protéger, d’où la fragilité de ces organes face à l’hypertension (O'Rourke & Safar, 2005).

Ainsi, les reins et les yeux pourront présenter des atteintes associées à l’HTA, menant à
différentes pathologies se manifestant par la présence d’insuffisance rénale (Muntner et al.,
2018) ou de rétinopathie. Le cœur, le cerveau sont des AOC de l’HTA et sont probablement
parmi les plus étudiées, car ces atteintes mènent à la MCV ainsi qu’aux AVC et à de la démence
(Knopman et al., 2018; Sharp, Aarsland, Day, Sønnesyn, & Ballard, 2011).

3
HTA comme facteur de risque des MCV
Dès 1945, l’on retrouve la première étude majeure s’intéressant à l’HTA comme facteur
de risque de MCV : l’étude de Framingham (Dawber, Kannel, Revotskie, & Kagan, 1962).
Depuis, plus de 3500 articles ont été publiés relativement à cette seule étude. Cette étude
observationnelle longitudinale a notamment mis en évidence le lien entre une pression artérielle
élevée et la survenue d’évènements cardiovasculaires futurs (Dawber et al., 1962; Kannel,
Schwartz, & McNamara, 1969; Stokes, Kannel, Wolf, D'Agostino, & Cupples, 1989). Dès lors,
ces résultats démontrent la présence d’un risque linéaire entre une pression artérielle élevée et
le risque de développer une maladie cardiovasculaire, et ce, à compter même d’une pression
artérielle systolique de 120 mm Hg, soit une valeur qui est considérée encore normale.

L’étude INTERHEART est également une étude phare relativement à l’HTA comme
facteur de risque de MCV (Yusuf et al., 2004). Cette étude, effectuée dans 52 pays chez plus de
29 000 personnes, a montré que neuf critères permettraient de prédire 90 % des risques
d’infarctus du myocarde. Parmi les neuf critères, trois protègent de la MCV : l’exercice
physique, la consommation modérée d’alcool et une consommation quotidienne adéquate de
fruits et légumes. L’HTA fait partie des six critères (tabagisme, obésité, diabète, dyslipidémie,
stress) augmentant les chances de survenue de MCV.

Impacts sur la qualité de vie de l’HTA et des MCV

Bien que l’HTA soit connue comme étant le tueur silencieux, les complications associées
à l’HTA affectent grandement la qualité de vie. Par exemple, un individu sur cinq touché par un
AVC, une des conséquences de l’HTA, décède le jour même ou dans les premiers jours suivants
l’évènement alors que quatre personnes sur cinq y survivent (Agence de la santé publique du
Canada, 2011). Ces derniers entreprendront un processus de réadaptation avec des résultats
parfois limités. Les personnes souffrant de maladie cardiovasculaire ou vivante avec des
séquelles d’un AVC sont deux fois plus nombreuses que les personnes sans maladie chronique
à évaluer leur état de santé comme étant moyennement bon à médiocre (Agence de la santé
publique du Canada, 2011).

4
 Les MCV affectent également la santé mentale. Près de 20 % des personnes ayant une
cardiopathie ischémique ou un AVC, 30 % des personnes ayant subi un infarctus du myocarde
et 40 % des personnes avec insuffisance cardiaque sont affectés par la dépression (Agence de la
santé publique du Canada, 2011). La présence d’un trouble de la santé mentale affecte encore
plus la qualité de vie tout en augmentant le risque de mortalité. L’HTA et les MCV représentent
également une lourde charge économique.

Impact économique de l’HTA et de la MCV

En 2000, les coûts associés à l’ensemble des MCV au Canada ont atteint 22,2 milliards
de dollars. D’autre part, bien qu’en 2010 les coûts de santé attribuables à l’HTA seule ont été
de 13,9 milliards de dollars, il est estimé que ces coûts atteindront 20,5 milliards de dollars au
Canada en 2020 (Weaver et al., 2015). De plus, chez les adultes de 25 à 79 ans, deux des cinq
classes de médicaments les plus consommés sont des antihypertenseurs (Rotermann, Sanmartin,
Deirdre, & Arthur, 2014).

Effets du traitement de l’HTA sur la morbidité/mortalité

De nombreuses études démontrent l’efficacité du traitement de l’HTA dans la réduction
des évènements cardiovasculaires, notamment par une diminution du risque relatif de 22 à 25 %
des MCV et de 36 à 41 % des AVC (Bangalore, Kumar, Wetterslev, & Messerli, 2011; Brenner
et al., 2001; Fox & EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable
coronary Artery disease Investigators, 2003; Lawes, Bennett, Feigin, & Rodgers, 2004; Rashid,
Leonardi-Bee, & Bath, 2003). En fait, de façon plus spécifique, une diminution de la pression
artérielle systolique (PAS) de 10 mm Hg ou de la pression artérielle diastolique (PAD) de
5 mm Hg serait associée à une diminution de 30 à 40 % du risque de décès par AVC, et de 30 %
du risque de décès par maladies cardiovasculaires (Lewington et al., 2002). Au niveau
populationnel, il y aurait une relation inversement proportionnelle entre les taux de contrôle et
de traitement de l’HTA et le taux de mortalité attribuable aux évènements cardiovasculaires et
aux AVC (Joffres et al., 2013).

5
 Or, pour effectuer un dépistage puis initier un traitement, encore faut-il obtenir des
mesures de la PA dont les résultats sont valides. Cela demeure un défi.

Rôle de l’infirmière dans la prise en charge de l’HTA

Au Québec, les infirmières représentent le plus important groupe de professionnels de la
santé, en nombre et lieux de pratique, formé et habilité (Ordre des infirmières et infirmiers du
Québec [OIIQ], 2019) à contribuer de façon autonome au dépistage de l’HTA. En fonction de
leur domaine de pratique, une estimation de 44 000 infirmières (OIIQ, 2018), associées à un
travail collaboratif, peuvent contribuer et/ou assumer la prise en charge de l’HTA : du dépistage
à l’ajustement de la thérapie antihypertensive. Or, il n’existe toujours pas de description concrète
et empirique de l’étendue et de l’impact de la pratique infirmière dans le dépistage et la prise en
charge de l’HTA. Cela semble pertinent dans la mesure où un plus grand nombre d’individus
dépistés nécessitera un effort de prise en charge professionnelle conséquente et proportionnelle.

Pour tous les professionnels de la santé, un des défis dans la prise en charge de l’HTA,
de son dépistage au diagnostic, réside dans la validité de la mesure de la PA.

Défis de la mesure de la PA
Au moment d’une consultation médicale courante comme en clinique sans rendez-vous,
la méthode de mesure de la PA couramment utilisée se nomme la mesure de la pression artérielle
en clinique (MPAC) (Kaczorowski et al., 2017). Lorsqu’exécutée en respectant tous les critères
des lignes directrices, la MPAC a démontré une corrélation comparable à la mesure étalon en
HTA : le monitorage ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) (Fagard, Staessen, Thijs, &
Amery, 1995; Lamarre-Cliche, Cheong, & Larochelle, 2011). Cependant, la MPAC fait de façon
auscultatoire est particulièrement exposée aux erreurs techniques. De nombreuses études ont
démontré que cette méthode de mesure de la PA est souvent mal exécutée, dû notamment à la
méthode de gonflage/dégonflage, à la mauvaise audition des bruits, à l’arrondissement des
chiffres, à la mauvaise calibration des appareils ou encore au mauvais positionnement du patient
(Campbell & McKay, 1999). De 30 à 40 % des appareils anéroïdes sont mal calibrés (McKay,
Campbell, Parab, Chockalingam, & Fodor, 1990). De plus, il est bien documenté que les

6
infirmières et les médecins échouent majoritairement à appliquer une technique exemplaire de
mesure auscultatoire de la PA (Armstrong, 2002; Drevenhorn, Hakansson, & Petersson, 2001;
McKay et al., 1990; Rabbia et al., 2013; Veiga et al., 2003). Ces erreurs de mesures mène à des
écarts moyens de 10,8/4,9 mm Hg (Campbell, Culleton, & McKay, 2005) et pouvant aller à plus
de 15 mm Hg pour la PA systolique (Campbell, McKay, Chockalingam, & Fodor, 1994).
L’utilisation d’appareils électroniques de type oscillométrique permet d’exécuter une MPAC de
meilleure qualité en évitant les erreurs techniques associées à la méthode auscultatoire (Stergiou,
Parati, Asmar, O'Brien, & European Society of Hypertension Working Group on Blood
Pressure, 2012).

Or, au tournant des années 90, le concept de l’effet de sarrau blanc, soit le fait d’avoir
une PA plus élevée lorsque mesurée en clinique que dans le milieu de vie usuel, se précise
(Pickering et al., 1988). Cela préoccupe les cliniciens relativement à la valeur de la mesure en
clinique et les implications diagnostiques associées. L’effet de sarrau blanc serait prévalent chez
30 à 40 % de la population (Williams et al., 2018) et peut être présent dans tout le continuum de
l’HTA. La mesure de la pression artérielle en clinique-oscillométrique en série (MPAC-OS)
s’est présentée comme une solution. La MPAC-OS se fait à l’aide d’un appareil oscillométrique.
La particularité de cet appareil réside dans le fait qu’il effectue de façon automatique une série
de trois à six mesures, avec un intervalle de une à trois minutes entre chaque mesure (Myers,
Valdivieso, & Kiss, 2008). La moyenne des mesures est générée tout en éliminant la première
mesure, souvent plus élevée, contribuant ainsi à réduire l’effet de sarrau blanc. Le patient est
laissé seul pour la période des mesures ce qui vient également atténuer l’effet de sarrau blanc
(Myers, Valdivieso, & Kiss, 2009a). Cependant, il est peu réaliste, au moment d’une
consultation sans rendez-vous, d’effectuer une MPAC-OS en première intention à tous les
patients étant donné le temps requis pour son exécution.

Le défi de validité de la mesure de la PA au dépistage est bien présent. Or, encore faut-
il que cet effort de dépistage de l’HTA mène à une réduction de la morbidité et de la mortalité
et c’est à cet élément que la prochaine section s’attardera.

7
Dépistage de l’HTA
Il y a à ce jour peu d’études robustes démontrant les impacts, en termes de réduction de
la morbidité et/ou mortalité, de l’action de dépister l’HTA. Un document publié en 2013 par le
Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs, « Recommandations pour le dépistage
de l’hypertension chez les adultes canadiens » (Lindsay et al., 2013), conclut que face au peu de
données probantes relatives au dépistage, il est difficile d’émettre des recommandations précises
en ce sens.

L’étude la plus probante sur le sujet est certainement un essai clinique randomisé (ECR)
effectué au Canada, Cardiovascular Health Awareness Program (CHAP), qui a démontré qu’un
programme de dépistage mène à une réduction des admissions pour infarctus du myocarde et
insuffisance cardiaque cardiovasculaire comparativement à la pratique habituelle (Kaczorowski
et al., 2011). Une étude de cohorte effectuée en Corée du Sud nous indique que les adultes ayant
participé à un programme de dépistage de l’HTA auraient une incidence de mortalité par cause
cardiovasculaire diminuée comparativement à ceux n’ayant pas participé au programme (Lee et
al., 2015).

Bien qu’il existe peu d’études en ce sens, les meilleures évidences disponibles semblent
nous démontrer qu’un programme de dépistage de l’HTA mène à une diminution de la morbidité
et de la mortalité cardiovasculaire. De plus, sans dépistage, il n’y a pas de traitement. Or, traiter
l’HTA est associé à une diminution de la morbidité et de la mortalité.

Dépistage de l’HTA en contexte de consultation sans rendez-vous

Au Québec, les gens nécessitant un soin de santé vont se diriger le plus souvent vers des
services de santé de première ligne. En effet, 60 à 80 % de la population de 20 ans et plus
consultent au moins une fois dans l’année en soins de première ligne (Lavallée et al., 2008), ce
qui inclut les consultations sans rendez-vous. De façon plus précise et à titre d’exemple, au
Québec, les salles d’urgence en milieux hospitaliers reçoivent 3,4 millions de visites
annuellement (Gouvernement du Québec, 2016).

8
 Cela représente donc un nombre important d’individus pouvant être dépistés. En effet,
de 26 à 46 % des adultes ont une mesure de la PA initiale dont le résultat est élevé au moment
d’une consultation sans rendez-vous, comme par exemple au moment d’une consultation dans
un département d’urgence (Baumann et al., 2007; Haider, Bano, Zubair, & Shahid, 1977; Player,
Mainous, & Carnemolla, 2008; Svenson & Repplinger, 2008; Umscheid et al., 2008).

Certains auteurs ont exploré l’idée d’utiliser les mesures de la PA faites en contexte de
consultation sans rendez-vous afin d’effectuer un dépistage de l’HTA (Dolatabadi, Motamedi,
Hatamabadi, & Alimohammadi, 2014; Backer, Decker, & Ackerson, 2003; Dieterle,
Schuurmans, Strobel, Battegay, & Martina, 2005; Fleming, Meredith, & Henry, 2005; Tan &
Taylor, 2013; Tanabe et al., 2008; Tsoi, Tung, & Wong, 2012). Aucune de ces études avec
interventions (deux aux États-Unis, une en Angleterre, une à Hong Kong, une en Iran et une en
Australie), pour la majorité de cohortes prospectives, ne présente à la fois un processus de
dépistage reproductible et démontrant une valeur prédictive d’un diagnostic d’HTA
cliniquement valide et utile (Michaud, Lamarre-Cliche, & Cloutier, 2016). En effet, aucune des
études n'incluait à la fois la combinaison d'une MPAC qui respecte les critères des lignes
directrices ainsi qu’une méthode de confirmation de diagnostic effectuée par une mesure
ambulatoire tel que recommandé au Canada et ailleurs (Cloutier et al., 2015; National Institute
for Health and Clinical Excellence, 2011a; Whelton et al., 2017; Williams et al., 2018). Cela
représente un obstacle majeur, car une approche de dépistage complète doit inclure une méthode
de diagnostic fiable (Wilson & Jungner, 1970). La valeur réelle de la mesure de la PA effectuée
en contexte de consultation sans rendez-vous, ainsi que la façon d’effectuer cette mesure sont
peu décrits.

Énoncé du problème
Un nombre significatif de Canadiens vivent avec une HTA non maitrisée et ignorent leur
situation puisqu’ils n’ont pas été dépistés. L’HTA essentielle est asymptomatique, mais sa
présence augmente les risques de morbidité et de mortalité associés aux MCV, par le fait même,
elle affecte la qualité de vie. L’action du dépistage s’effectuera donc chez des individus n’ayant
généralement pas de plainte formelle, mais bien dans un contexte de prévention d’AOC et de

9
MCV future. Le dépistage ainsi que le traitement de l’HTA permettent de réduire
significativement les conséquences de l’HTA.

Il est primordial de rejoindre les individus non dépistés puisqu’ils ont un risque augmenté
de MCV. Les consultations sans rendez-vous pour urgence mineure se présentent comme une
opportunité d’accès aux individus hypertendus, mais encore non dépistés. Cependant, à notre
connaissance, la validité de la mesure de la PA effectuée dans ce contexte de soins est peu
décrite et aucune étude ne démontre un protocole de dépistage de l’HTA en contexte de
consultation pour urgence mineure qui soit valide et adapté à ce contexte clinique.

But de la thèse
La notion du dépistage de l’HTA, prémisse à la prise en charge subséquente, est le cœur
de cette thèse. La pratique infirmière y est empreinte. Le but de cette thèse est de contribuer à
l’amélioration du dépistage de l’HTA.

Objectifs de la thèse
• Décrire les effets de différentes modalités de dépistage de l’HTA effectuée en milieux
hors hospitaliers;

• Décrire les effets, par une revue systématique de la littérature, de la stratégie de

dépistage de l’HTA qui consiste à bénéficier de la mesure de la PA effectuée au
moment des consultations au département d’urgence;

• Évaluer la performance d’une nouvelle méthode de dépistage de l’HTA en contexte

de consultation sans rendez-vous qui consiste en la combinaison de deux méthodes
cliniques de mesure de la PA.

10
Chapitre 2. Cadre de référence
Ce chapitre a pour objet de présenter le cadre de référence de cette thèse. Le cadre est
composé de trois éléments : les Lignes directrices canadiennes en HTA (Nerenberg et al., 2018),
les principes du dépistage selon l’Organisation mondiale de la santé (Wilson & Jungner, 1970)
et enfin la Loi québécoise sur les infirmières et les infirmiers du Québec (Gouvernement du
Québec, 2019a). Ce cadre de référence a servi d’assise pour la mise en place des devis tout en
permettant d’enrichir et appuyer les discussions de cette thèse.

Lignes directrices canadiennes en hypertension artérielle

D’une façon générale, les lignes directrices en hypertension artérielle présentent des
recommandations applicables aux patients à risque de développer une MCV. Elles ont pour but
de minimiser les dommages associés à l’HTA et d’encadrer les pratiques afin de produire des
résultats de santé optimaux pour les patients.

Au Canada, les premières recommandations nationales ont été développées par un

comité soutenu financièrement par Santé et Bien-être Canada. Jusqu'en 1977, ce comité a
effectué la revue des données probantes concernant l'approche thérapeutique. Par la suite, la
Société canadienne en hypertension artérielle a pris le relais et émis des recommandations au
cours des décennies 80-90. Puis, en 2000 est né le Programme éducatif canadien sur
l’hypertension artérielle appelé PECH. Enfin, depuis 2017, il est nommé le « Guide de pratique
clinique d’Hypertension Canada sur la prise en charge de l’hypertension artérielle ». Il est
maintenant publié aux deux ans. On y présente les recommandations nationales en hypertension
artérielle à la suite d’un processus structuré et systématique.

Les lignes directrices sont le fruit d’un consensus d’experts, basé sur une pratique fondée
sur les données probantes, à la suite d’une revue des meilleures évidences scientifiques
disponibles (Leung et al., 2017; Whelton et al., 2017). Le processus décisionnel menant à la
production de recommandations est encadré par le modèle Appraisal of Guidelines for Research
and Evaluation II (AGREE II) (Brouwers et al., 2010; "Development and validation of an
international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the
AGREE project," 2003). Le groupe de travail sur les lignes directrices est constitué de 16 sous-
groupes, chacun avec un bibliothécaire qui effectue des recherches documentaires
systématiques. Les preuves recueillies sont évaluées à l'aide d'un système de notation
(McAlister, 2006), afin notamment d’y attribuer un grade de recommandation. Hypertension
Canada attribue un grade A, B, C ou D (voir Tableau I) à ses recommandations.

Par la suite, les recommandations sont présentées au comité central d’examen et aux
membres du groupe de travail sur les lignes directrices qui assistent à une réunion annuelle. Le
projet de lignes directrices finalisé est soumis aux membres du comité central par vote
électronique et doit obtenir un soutien supérieur à 70 % pour être adopté. Par exemple en 2016,
la nouvelle recommandation relativement à l’atteinte de la cible ≤ 120 mm Hg de PAS pour les
patients correspondants aux critères de l’étude SPRINT (Wright et al., 2015) s’est vu attribuer
un grade B (Leung et al., 2016).

Des règles strictes sont mises en place afin d’éviter tout conflit d’intérêts potentiel avec
les compagnies pharmaceutiques. Parmi les recommandations d’Hypertension Canada, celles
présentées à la Figure 1 ont guidé de façon plus spécifique le devis du projet de recherche
principal.

12
 Tableau I

Grade des recommandations d’HTA Canada

Niveaux de grade Recommandations

Grade A Recommandations basées sur des ERC, ou revue systématique d’ERC et ayant
un haut niveau de validité interne et statistique et dont les résultats peuvent
directement s’appliquer aux patients.

Grade B Recommandations basées sur des ERC ou revues systématiques ayant un niveau
de validité plus faible ou qui nécessitent une extrapolation d’autres études étant
donné une différence dans les populations étudiées. Les résultats ont une
applicabilité clinique plus faible.

Grade C Recommandations provenant d’études dont les niveaux de validité interne sont
plus faibles et/ou moins précis, ou donnant des résultats non validés pouvant
être substitués, ou des résultats d’études non randomisées (études
observationnelles).

Grade D Recommandations basées sur l’opinion d’expert.

Note. ERC : essai randomisé contrôlé.

1. Les professionnels de la santé ayant reçu une formation particulière pour mesurer
exactement la pression artérielle (PA) devraient évaluer ce signe vital chez tous les patients
adultes, chaque fois qu’il convient de le faire en clinique, afin d’établir le risque de maladie
cardiovasculaire et de faire le suivi du traitement antihypertenseur (cote D).
3.i. MPAC-OS (mesure de la PA en clinique – oscillométrique en série) – C’est la méthode à
privilégier pour la mesure de la PA en clinique (cote D).
5. Si, à la première consultation, la PS moyenne selon la MPAC–OS se situe entre 135 et
179 mm Hg et/ou si la PD moyenne selon la MPAC–OS se situe entre 85 et 109 mm Hg
OU si la PS moyenne selon la MPAC se situe entre 140 et 179 mm Hg et/ou si la PD
moyenne selon la MPAC se situe entre 90 et 109 mm Hg, il faudrait procéder à des mesures
de la PA hors clinique avant la 2e consultation (cote C)
i. Le monitorage ambulatoire de la PA est la méthode recommandée de mesure de la PA hors
clinique (cote D).

Figure 1. Recommandations d’HTA Canada marquantes pour cette thèse.

13
Principes du dépistage
Le dépistage peut se définir comme l'application de tests ou de procédures appliquées à
des personnes asymptomatiques dans le but de reconnaitre ceux qui souffrent d'une maladie et
qui bénéficieraient d'une intervention précoce de ceux qui n'en bénéficieraient pas (Gates, 2001).
Le but ultime du dépistage est de réduire la morbidité et la mortalité associée à une maladie. Si
une amélioration en ce sens ne peut pas être démontrée, la justification du dépistage s’en trouve
appauvrie. Un diagnostic précoce en soi ne justifie pas un programme de dépistage. Dans le cas
de l’HTA, qui est une maladie asymptomatique, les bénéfices potentiels de son dépistage sont
de permettre de diminuer les risques de complications futures associées à l’HTA.

À la suite d’un test de dépistage et en fonction des résultats à la confirmation

diagnostique, il y aura quatre possibilités (Portney & Watkins, 2009) :
§ cas vrai positif (test de dépistage positif, test diagnostic positif);
§ cas faux positif (test de dépistage positif, test diagnostic négatif);
§ cas vrai négatif (test dépistage négatif, test diagnostic négatif);
§ cas faux négatif (test de dépistage négatif, test diagnostic positif ou développement
de la maladie).

Cependant, toute personne soumise à un test de dépistage est également à risque de subir
certains préjudices. Un cas faux positif pourrait subir des inconvénients potentiels en termes
monétaires, d’inconfort et de temps pouvant être associé au test de dépistage et à la démarche
de confirmation diagnostique. Il pourrait également subir un stress associé à l’idée qu’il pourrait
être atteint d’une maladie (alors qu’il ne l’est pas). Le cas du dépistage du cancer serait un
exemple ici. Dans le cas de l’HTA, il n’y a pas d’études démontrant que des effets indésirables
significatifs surpasseraient les bienfaits de son dépistage (Lindsay et al., 2013; Piper et al., 2015;
Spruill et al., 2013).

Parallèlement, le test de dépistage devra également générer le moins de cas faux négatifs.
En effet, un cas faux négatif (le test de dépistage ne reconnait pas la maladie alors que l’individu
est réellement atteint) ne pourra bénéficier d’une prise en charge précoce de la maladie. De plus,

14
dans le cas de maladies transmissibles par exemple, il deviendra un vecteur de la maladie alors
qu’en fait, il se croit tout à fait sain.

La qualité d’un test de dépistage pourra être appréciée en fonction de sa sensibilité, sa

spécificité ainsi que pour sa valeur prédictive. La sensibilité représente la capacité d’un test à
reconnaitre la maladie chez un individu réellement atteint. La spécificité correspond à la capacité
d’un test à obtenir un résultat de dépistage négatif chez les individus sains, donc non atteints
(Portney & Watkins, 2009). Il y aura un certain pourcentage de cas faux positifs. La valeur
prédictive positive permet de nous informer sur les chances qu’un individu, dont le test de
dépistage est positif, soit réellement atteint. Il s’agit du rapport entre le nombre d’individus vrais
positifs, sur le nombre total d’individus ayant un test de dépistage positif : vrais positifs/(vrais
positifs + faux positifs) (Portney & Watkins, 2009). D’autre part, la valeur prédictive négative
représente la probabilité qu’un individu dont le test de dépistage est négatif, soit réellement non-
atteint de la maladie : vrais négatifs/(vrais négatifs + faux négatifs).

Prenons un exemple fictif. Des individus effectuent un test de dépistage pour une
maladie non transmissible, mais dont la prise en charge précoce permettrait de réduire la
morbidité et mortalité à long terme. Cela pourrait être, par exemple, le cas de l’HTA. Un total
de 100 individus effectue le test de dépistage. Parmi eux, 75 ont un test de dépistage positif et
25 ont un résultat négatif. À la suite de la démarche de confirmation diagnostique, parmi les
75 individus dont le test de dépistage était positif, 48 se sont révélés être vraiment atteints, cas
vrais positifs, et 27 étaient des faux positifs (voir Tableau II). Cela se traduit par une valeur
prédictive positive de 64 % (48/(48 +27)). D’autre part, il y aura aussi un pourcentage de cas
faux négatif. Si l’on poursuit avec l’exemple, parmi les 25 individus dont le test de dépistage
était négatif, quatre individus ont tout de même développé la maladie (faux négatifs). Dans notre
exemple, cela se traduit par une valeur prédictive négative de 84 % (21/(21+4)).

15
 Tableau II

Tableau croisé, exemple de valeurs prédictives, sensibilité/spécificité

Diagnostic Diagnostic
positif négatif

Dépistage 48 vrais positifs 27 faux positifs 75 Valeur prédictive positive :

positif 64 %

Dépistage 4 faux négatifs 21 vrais négatifs 25 Valeur prédictive négative :

négatif 84 %

Totaux 52 48 n = 100

Sensibilité : Spécificité :
92,3 % 43,8 %

Donc, sur les 100 individus ayant eu le test de dépistage, 75 ont eu un résultat positif.
Parmi eux, 48 ont pu être dépistés précocement, mais 27 auraient été faussement identifiés
comme positifs lors du test de dépistage. Sur les 25 individus ayant un test de dépistage négatif,
quatre auraient en fait été atteints et n’auraient donc pu bénéficier d’une prise en charge précoce.
La sensibilité de ce test de dépistage est de 92,3 % et la spécificité est de 43,8. Ce test de
dépistage présente une bonne sensibilité, arrivant à reconnaitre la maladie lorsqu’elle est
réellement présente. Par contre, la spécificité du test est faible. Cependant, ce test de dépistage
serait bien utile. Il permettrait d’éliminer la possibilité d’un diagnostic positif d’une façon
probablement sécuritaire sans avoir à effectuer un test de confirmation diagnostique. En effet,
le test démontre une sensibilité élevée. Donc, si le résultat du test de dépistage est négatif, les
chances sont fortes que l’individu soit réellement non atteint, autrement, le test de dépistage
fortement sensible l’aurait reconnu. De plus, la valeur prédictive négative est bonne : à la suite
d’un test de dépistage dont le résultat est négatif, les chances sont plutôt bonnes (84 %) que
l’individu soit réellement non atteint. Cependant, à la suite de ce test de dépistage, ceux dont le
résultat est positif devraient obtenir une référence afin d’obtenir un test de confirmation
diagnostique.

16
Principes du dépistage selon l’OMS
Un document publié en 1970 par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), « Principes
et pratique du dépistage des maladies » (Wilson & Jungner, 1970) s’inscrit dans le cadre
référence de cette thèse. Il y est énoncé 10 principes du dépistage (voir Tableau III). La
préoccupation de cette thèse relativement au dépistage de l’HTA s’est d’abord appuyée sur un
des principes postulant qu’une démarche de dépistage doit être efficace. On fait référence ici à
la validité du test qui sera déterminée en fonction de sa sensibilité-spécificité et de sa valeur
prédictive. Dans l’objectif d’améliorer le dépistage de l’HTA en bénéficiant des mesures de la
PA effectuées au moment des consultations sans rendez-vous, il fallait d’abord décrire la validité
de cette mesure. De plus, la proposition de nouvelle méthode de dépistage dans ce contexte de
soins se devrait donc d’inclure une méthode de dépistage permettant d’améliorer la validité de
la mesure comparativement à la pratique usuelle.

Un autre principe de dépistage, important pour cette thèse, nous indique qu’une mesure
de dépistage doit inclure une méthode diagnostique de référence. Une maladie avec autant
d’impact sur la santé populationnelle que l’HTA ne peut être diagnostiquée et monitorée par une
méthode de mesure de la PA, telle la MPAC, remplie de biais : la prévalence de l’effet de sarrau
blanc (Williams et al., 2018) et de l’HTA masquée (Björklund et al., 2003; Eguchi et al., 2007;
Hänninen et al., 2012; Llisterri et al., 2010; Mancia, Facchetti, Bombelli, Grassi, & Sega, 2006;
Ohkubo et al., 2005; Trudel et al., 2009) est d’environ 30 % chacune. Donc, toute nouvelle
stratégie de dépistage devrait inclure une mesure ambulatoire, idéalement un MAPA afin de
confirmer la valeur de la démarche. D’ailleurs, un des défis dans l’examen de la littérature sur
le dépistage de l’HTA réside dans le fait que peu d’études ont utilisé une mesure ambulatoire
pour confirmer le diagnostic.

Les 10 principes du dépistage selon l’OMS sont présentés au Tableau III, avec en
parallèle, la justification et la pertinence du dépistage de l’HTA en fonction de chacun des
principes.

17
 Tableau III

Principes du dépistage selon l’Organisation mondiale de la santé

10 principes du dépistage selon l’OMS Liens et pertinences avec l’HTA

1) Il faut que la maladie dont on L’HTA est associée à 10,4 millions de décès
recherche les cas constitue une annuellement dans le monde, devant le tabagisme
menace grave pour la santé et le diabète ("Global, regional, and national
publique comparative risk assessment of 84 behavioural,
environmental and occupational, and metabolic
risks or clusters of risks for 195 countries and
territories, 1990-2017: a systematic analysis for
the Global Burden of Disease Study 2017," 2018).

2) Il faut qu’un traitement d’efficacité Traiter l’HTA mène à une réduction de mortalité
démontré puisse être administré cardiovasculaire et d’AVC de plus de 30 %
aux sujets chez lesquels la maladie (Beckett et al., 2008; Wright et al., 2015).
a été décelée

3) Il faut disposer de moyens Une PA élevée, en fonction des résultats à l’outil

appropriés de diagnostic et de diagnostic de référence, le MAPA, est associée à
traitement la présence d’atteintes d’organes cibles (morbidité)
futures (Hansen et al., 2007). Ne nombreuses
études ont démontré l’efficacité de différents
traitements pharmacologiques (Bangalore et al.,
2011; Brenner et al., 2001; Fox & EURopean trial
On reduction of cardiac events with Perindopril in
stable coronary Artery disease Investigators, 2003;
Lawes et al., 2004; Rashid et al., 2003).

4) Il faut que la maladie soit décelable L’HTA est asymptomatique. Ses complications,
pendant une phase de latence ou en infarctus, AVC, auront une symptomatologie et
début de la phase clinique des répercussions cliniques majeures.

5) Il faut qu’il existe une épreuve ou À la suite d’une mesure de dépistage, de 35 à 95 %

examen de dépistage efficace auront un diagnostic confirmé (Piper et al., 2015).

6) Il faut que l’épreuve utilisée soit La mesure clinique de la pression artérielle se fait
acceptable pour la population de façon courante lors de la majorité des visites
médicales usuelles.

18
 Tableau III (suite)

Principes du dépistage selon l’Organisation mondiale de la santé

10 principes du dépistage selon l’OMS Liens et pertinences avec l’HTA

7) Il faut bien connaitre l’histoire Les facteurs de risque de la MCV sont bien connus
naturelle de la maladie, notamment (Yusuf et al., 2004), tout comme la progression
son évolution de la phase de d’AOC.
latence à la phase symptomatique

8) Il faut que le choix des sujets qui Les différentes sociétés scientifiques en HTA
recevront un traitement soit opéré proposent des algorithmes de traitements précis,
selon des critères préétablis selon la condition du patient (Nerenberg et al.,
2018; Whelton et al., 2018; Williams et al., 2018).

9) Il faut que le coût de la recherche Des études de coûts démontrent clairement

des cas (y compris les frais de l’avantage d’une prise en charge adéquate incluant
diagnostic et de traitement des l’utilisation du MAPA pour la confirmation
sujets reconnus malades), ne soit diagnostique (Lovibond et al., 2011).
pas disproportionné par rapport au
coût global des soins médicaux

10) Il faut assurer la continuité Selon les recommandations canadiennes en

d’action dans la recherche des cas hypertension, une mesure de la pression artérielle
et non la considérer comme une doit être de toute consultation médicale appropriée
opération exécutée « une fois pour (Nerenberg et al., 2018).
toutes »

Notes. OMS : Organisation mondiale de la santé; HTA : hypertension artérielle; AVC : accident
vasculaire cérébral; PA : pression artérielle; MAPA : monitorage ambulatoire de la pression
artérielle; MCV (maladies cardiovasculaires).

Par ailleurs, et cela est particulièrement vrai pour la pratique infirmière, le dépistage ne
doit pas se substituer aux interventions de prévention primaire, mais il doit plutôt être vu comme
une mesure complémentaire (Public Health England, 2015).

19
Loi sur les infirmières
La pratique infirmière présente un potentiel énorme pour une prise en charge effective
de l’HTA. L’infirmière a un rôle privilégié auprès de la clientèle, notamment dans le cadre du
suivi des maladies chroniques. Elle peut initier une mesure de la PA à des fins de dépistage. De
plus, toute infirmière, incluant celles œuvrant en clinique sans rendez-vous ou au triage d’un
département d’urgence, peut initier une mesure ambulatoire telle le MAPA afin d’amorcer une
démarche de confirmation diagnostique. Cet examen de mesure non invasif de la PA devra être
effectué tout en s’assurant de la collaboration d’un médecin partenaire ou d’une infirmière
praticienne spécialisée (IPS) pour l’interpréter (Michaud et al., 2017).

L’infirmière dispose d’une formation robuste lui permettant l’acquisition d’un jugement
clinique nécessaire à la prise en charge de l’HTA. La compétence d’évaluer la condition
physique et mentale d’une personne symptomatique est au cœur de la pratique infirmière. En
plus d’initier le dépistage et de contribuer à la démarche diagnostique, l’infirmière effectue des
interventions de type non pharmacologique et pharmacologique favorisant la prévention et la
maitrise de l’HTA. En 1973, la première loi sur les infirmières, constituée de seulement deux
articles, reconnait alors l’exercice infirmier comme étant la capacité d’identifier les besoins de
santé et la capacité de prodiguer divers soins (OIIQ, 2003). Il fallut attendre 30 ans, soit en 2002,
afin qu’une réforme législative, par la Loi 90 modifiant le Code des professions, soit mise en
place (Gouvernement du Québec, 2002, p. 12). Le champ d’exercices infirmier est alors défini :
L’exercice infirmier consiste à évaluer l’état de santé, à déterminer et à assurer
la réalisation du plan de soins et de traitements infirmiers, à prodiguer les soins
et les traitements infirmiers et médicaux dans le but de maintenir et de rétablir la
santé de l’être humain en interaction avec son environnement et de prévenir la
maladie ainsi qu’à fournir les soins palliatifs.

Certaines activités, infirmières et communes à d’autres professionnels de la santé

membre d’un ordre, telles l’information, la promotion de la santé et la prévention du suicide, de
la maladie, des accidents et des problèmes sociaux auprès des individus, sont également décrites.
Encore plus, les compétences et les connaissances infirmières ont été reconnues par l’énoncé de
14 activités professionnelles réservées à l’infirmière ainsi que cinq activités médicales
déléguées si l’infirmière est habilitée à ces fins. En 2009, afin d’encadrer les soins en santé

20
mentale, trois autres activités réservées sont ajoutées par l’adoption de la Loi 21 (Gouvernement
du Québec, 2009). Pour cette thèse, les activités professionnelles réservées ayant contribué au
cadre de référence sont présentées à la Figure 2.

1° Évaluer la condition physique et mentale d’une personne symptomatique;

2° Exercer une surveillance clinique de la condition des personnes dont l’état de santé
présente des risques, incluant le monitorage et les ajustements du plan thérapeutique
infirmier;
3° Initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques, selon une ordonnance;
5° Effectuer des examens et des tests diagnostiques invasifs, selon une ordonnance;
6° Effectuer et ajuster les traitements médicaux, selon une ordonnance;
10° Effectuer le suivi infirmier des personnes présentant des problèmes de santé complexes;
11° Administrer et ajuster des médicaments ou d’autres substances, lorsqu’ils font l’objet
d’une ordonnance;

Activités découlant de la loi médicale;

1° prescrire des examens diagnostiques,
3° prescrire des médicaments et d’autres substances,
4° prescrire des traitements médicaux.

Figure 2. Activités professionnelles réservées ayant contribué au cadre de référence.

L’amélioration du dépistage de l’HTA sera forcément associée à une augmentation du

nombre de patients nécessitant une prise en charge de l’HTA. Il y a donc tout avantage à ce que
les infirmières cliniciennes et les infirmières praticiennes participent pleinement et de concert à
cette tâche. En plus du cadre professionnel, des énoncés légaux viennent appuyer leurs
compétences et militent en faveur de l’utilisation de leur plein potentiel.

21
Chapitre 3. Recension des écrits
Ce chapitre expose, par une recension des écrits, les mécanismes de régulation de la PA
et la physiopathologie de l’HTA. Les notions relatives à la prise en charge de l’HTA sont par la
suite présentées : la mesure de la PA, le dépistage de l’HTA, le diagnostic et les
recommandations de traitements. Des éléments de la pratique infirmière dans la prise en charge
de l’HTA sont par la suite, exposés soit les interventions infirmières de type non
pharmacologiques et pharmacologiques. Enfin, la pertinence des soins de première ligne au
Québec dans le cadre de la prise en charge de l’HTA est discutée. Mais tout d’abord, une
perspective historique de l’HTA est présentée.

Perspective historique et survol des grandes études en HTA

La communauté scientifique s’intéresse à l’HTA ainsi que de ses conséquences depuis
plus de deux siècles. Le docteur Laennec, d’origine française, invente le stéthoscope en 1817.
Le français Jean-Louis Marie Poiseuille (1797-1869) construit en 1827 un manomètre à mercure
qu’il nomme hémodynamomètre. Le tout contribua à l’arrivée des premiers
sphygmomanomètres à la fin du 19e siècle (Postel-Vinay, 1996). D’ailleurs, une des premières
études recensées s’intéressant à la pression artérielle (PA) « The blood - pressure and its
variations in the arterioles, capillaries and smaller veins », a été publiée en 1880 (Roy & Brown,
1880).

Au début du 20e siècle, une avancée importante en matière de mesure de la PA fut celle
d’un officier de l’armée russe, Nikolai Sergeyevich Korotkoff. Il fut le premier à démontrer,
démarche diagnostique à la suite de l’utilisation d’un brassard gonflé au bras et par l’auscultation
de l’artère brachiale, que le premier bruit entendu lors du dégonflage du brassard correspondait
à la PA systolique et que le dernier bruit entendu correspondait à la PA diastolique (Oparil &
Weber, 2005). À la même époque en Amérique, préoccupées par l’état de santé de leur client,
les compagnies d’assurances vie ont été parmi les plus impliquées dans le dépistage de l’HTA.
À la suite de la Deuxième Guerre mondiale, le gouvernement américain s’intéressa à l’HTA et
aux MCV et créa le NIH (National Institute of Health) (Postel-Vinay, 1996). Cela contribua
à la mise en place d’une des premières études d’envergure associant HTA et risque
cardiovasculaire : l’étude de Framingham (Kannel et al., 1969).

Au niveau des considérations relativement à la validité de la mesure de la PA, les

prémisses de certains concepts majeurs étaient mises en place dès 1964. En effet, c’est dans une
publication de la revue Circulation du début des années 60 qu’un des premiers articles sur le
MAPA est publié (Kain, Hinman, & Sokolow, 1964). Les auteurs s’intéressent à la variabilité
de la PA au cours de la journée, faisant donc référence à la variation circadienne de la PA. Les
auteurs ont pour hypothèse qu’une mesure usuelle en clinique ne représente peut-être pas la
« réelle » PA du patient. Les participants (n = 62) ont porté un tensiomètre portatif pendant trois
jours consécutifs. Une mesure devait être effectuée aux 30 minutes pendant 12 heures d’activités
courantes le jour. Les auteurs observent que la période de la journée où les mesures sont les plus
élevées se situe entre 8 h et 11 h (p < 0,02). Or, le risque augmenté d’évènements
cardiovasculaires associés à l’élévation matinale exagérée de la PA (morning surge) est
maintenant bien documenté (Kario et al., 2003; Li et al., 2010; Metoki et al., 2006; Sakaguchi
et al., 2005; Willich, Goldberg, Maclure, Perriello, & Muller, 1992). Les auteurs ont également
observé qu’en moyenne, la PA mesurée en clinique était de 20 à 35 mm Hg supérieur à la
moyenne ambulatoire. Près de 25 ans plus tard, Pickering et collaborateurs (1988) publiaient un
des premiers articles sur l’hypertension de sarrau blanc, soit le fait d’avoir une mesure de la PA
qui correspond à l’HTA lorsque mesurée en clinique, mais dont les valeurs moyennes au MAPA
sont normales.

Pour ce qui est du traitement de l’HTA, une des premières études démontrant les effets
sur la PA d’un traitement pharmacologique, les diurétiques thiazidiques, a été publiée à la fin
des années 50 (Freis, Wanko, Wilson, & Parrish, 1958). Au début des années 70, un des premiers
essais contrôlés randomisés (n = 380) est publié, démontrant des bénéfices en termes de
réduction de la morbidité et de la mortalité associées à la MCV et aux AVC. Cette étude s’est
intéressée au fait de traiter des patients ayant une PA diastolique élevée. Les résultats de l’étude
« The Veterans Administration Cooperative Study on Antihypertensive Agents. Implications
for Stroke Prevention » (Freis, 1974) indiquent qu’il y a eu quatre fois plus d’AVC fatal et non
fatal dans le groupe contrôle (non-traité) que dans le groupe intervention (traité avec

23
hydrochlorothiazide). Dans la conclusion, les auteurs notent l’importance de la mise en place
d’un programme de dépistage systématique de l’HTA.

De nombreuses autres études phares se sont succédé, celles-ci démontrant les bénéfices,
en termes de diminution de la morbidité/mortalité cardiovasculaire, de la prise en charge de
l’HTA et du fait d’abaisser la PA chez les patients hypertendus. Débuté à la fin des années 80
et publié en 1991, l’essai clinique randomisé SHEP (n.d., 1991) (n = 4736) a été à ce moment
une des plus imposantes études s’intéressant aux effets du traitement de l’HTA sur l’incidence
des AVC. Ses résultats indiquent que le traitement des adultes de plus de 60 ans, avec PA
systolique > 160 mm Hg, permettait de diminuer l’incidence des AVC de 36 % ainsi que les
évènements cardiovasculaires majeurs de 55 %. En 1998, l’essai randomisé UKPDS (UK
Prospective Diabetes Study Group, 1998) (n = 1148) était une des premières études majeures
s’intéressant aux effets du contrôle de la PA chez les individus atteints de diabète de type 2.
L’étude conclut que chez les personnes atteintes de diabète, un traitement plus intensif de la PA
(PA visée < 150/85 mm Hg) mène à une diminution de 44 % des AVC (IC 95 % 11 %–65 %,
p = 0,013) comparativement au groupe contrôle (PA cible < 180/105 mm Hg). Puis, dix ans plus
tard, l’essai randomisé HYVET (Beckett et al., 2008) (n = 3845) fut une des premières études à
démontrer que de traiter des adultes hypertendus de 80 ans et plus permet une diminution des
taux d’AVC de 30 %, de mortalité par AVC de 39 % et de mortalité par cause cardiovasculaire
de 23 %.

Enfin, deux autres études majeures se sont intéressées à évaluer le fait de traiter les
individus hypertendus en visant une cible de PA systolique inférieure à 120 mm Hg : l’étude
ACCORD et l’étude SPRINT. Publiée en 2010, l’ECR ACCORD, (n = 4733) s’est intéressé aux
personnes atteintes de diabète. Après un suivi de 4,7 années, l’effet du traitement intensif de la
PA (groupe intervention, PA systolique visée < que 120 mm Hg) n’a démontré qu’une modeste
diminution des taux annuels d’AVC (0,32 % vs 0,53 % pour le groupe contrôle, RC de 0,59;
95 % IC, 0,39 à 0,89; p = 0,01). Il n’y a pas eu de différence significative entre les deux groupes
pour ce qui est de l’issu primaire composé de MCV, ni pour les décès de cause cardiovasculaire,
ni pour les décès toutes causes.

24
 Pour sa part, l’essai clinique randomisé SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention
Trial) qui comptait 9361 participants (Wright, Whelton, & Reboussin, 2016) a inclus des
individus non-diabétiques, mais présentant un risque cardiovasculaire de modéré à élevé.
L’étude a été arrêtée prématurément après 3,26 années pour des raisons éthiques. Il a été observé
alors que l’abaissement de la pression artérielle par un traitement intensif de l’HTA ayant pour
cible une valeur de PA systolique < 120 mm Hg, comparativement au traitement usuel (cible de
140 mm Hg de PA systolique), mène à une réduction supplémentaire de 25 % des troubles
cardiovasculaires (p < 0,001), de 27 % du taux de mortalité global (p = 0,003) et de 43 % pour
les décès d’origine cardiovasculaire (p = 0,005). Si l’impact au niveau des AVC fut modeste
dans l’étude ACCORD, dans l’étude SPRINT, il n’y a pas eu de différence significative
observée entre les deux groupes de traitements pour ce qui est de l’incidence des AVC (HR de
0,89, IC 95 %, 0,63–1,25, p = 0,50). Malgré cela, l’étude SPRINT contribua en 2017, à enrichir
une autre publication qui est venue secouer les assises scientifiques dans le domaine de l’HTA.
Sous l’égide de l’American College of Cardiology ainsi que de l’American Heart Association
Task Force, de nouvelles lignes directrices en HTA sont publiées aux États-Unis (Whelton et
al., 2017) : le seuil diagnostic de l’HTA ainsi que la cible thérapeutique y sont abaissés pour
pratiquement toute la population adulte1 à 130/80 mm Hg. Les États-Unis est le seul pays à avoir
adopté ce nouveau seuil diagnostic. D’un coup, 31 millions américains de plus doivent être
identifiés (et dépistés) comme étant hypertendus (Messerli, Rimoldi, & Bangalore, 2018). La
mise en application de ce seuil diagnostic au Canada résulterait en une augmentation de 8,7 %
d’individus avec HTA (Goupil, Lamarre-Cliche, & Vallée, 2018).

Ainsi, l’intérêt et la science associés à l’HTA datent de près de deux siècles. Depuis plus
de 40 ans, l’effet de la prise en charge de l’HTA, en termes de réduction de morbidité et
mortalité, a été bien démontré.

1
Nuancé pour les adultes ≥ 65 ans, cumulant de nombreuses comorbidités ou ayant une espérance de vie limitée.

25
Mécanismes de régulation de la pression artérielle et
physiopathologie de l’HTA
Le système cardiovasculaire représente une entité complexe dont l’action est régie sous
l’effet de nombreuses hormones et du système nerveux. Son rôle se résume au fait d’acheminer
les nutriments, une série de signaux chimiques ainsi que l’oxygène à l’ensemble du corps, tout
en permettant le retrait des déchets métaboliques. Afin d’y arriver, le système cardiovasculaire
doit maintenir une PA permettant d’assurer une perfusion adéquate de tout l’organisme. Lorsque
la PA est élevée d’une façon soutenue, cela correspond à un phénomène pathologique :
l’hypertension artérielle. Ce phénomène devient pathologique dans la mesure ou une PA élevée
soutenue, donc une HTA, est associée à un risque augmenté de maladie cardiovasculaire
comparativement aux individus ayant une PA non élevée (Kannel et al., 1969).

La PA peut se définir comme étant la pression exercée par le sang sur la paroi des artères
sous l’action des contractions cardiaques. La PA varie naturellement au cours d’une journée
selon notre rythme circadien et nos activités, mais elle varie également tout au long de la vie.
La PA se mesure en deux phases. La phase systolique se situe au moment de la contraction
ventriculaire et correspond, en mm Hg, à la force de résistance que rencontrent les fibres
myocardiques du ventricule au moment de la systole. Pour le cœur, cette force est définie comme
la tension de paroi ventriculaire maximale en cours de systole; c'est une force par unité de
surface. La post-charge sera déterminée par cinq facteurs : la résistance ou pulsatilité des grosses
artères, le retour de l’onde de pouls du réseau artériel périphérique, la compliance artérielle, la
viscosité sanguine et enfin la résistance artérielle systémique (RAS) (Oparil & Weber, 2005).
Chez l’adulte, en des conditions normales, la valeur moyenne de la PA systolique est d’environ
115 mm Hg.

La phase diastolique correspond à la période de remplissage des oreillettes et des

ventricules entre deux systoles. La pression dans les artères est alors plus basse, soit environ
75 mm Hg. C’est au moment de la diastole que s’effectue la précharge. La précharge représente
le volume de sang qui retourne au cœur par le système veineux (veine cave supérieure et
inférieure). Elle sera modulée par : le volume circulant, la pression endothoracique, la pression

26
intra péricardique, la pression abdominale, le tonus veineux central, le débit veineux
périphérique (activité musculaire de pompe), la résistance veineuse, la contraction auriculaire et
la position du corps (Chassot, 2019). La précharge sera ultimement déterminée par la capacité
d’étirement des fibres myocardiques du ventricule. Cela fait référence à la loi de Starling : plus
les fibres myocardiques peuvent s’étirer, plus le remplissage du ventricule sera important, plus
la contraction sera forte, et donc plus le volume systolique sera augmenté (Konhilas, Irving, &
de Tombe, 2002). L’étirement mécanique des myofibrilles cardiaques favorise l’action de
contraction par une plus grande affinité au Ca2+, et non à une plus grande libération de Ca 2+
comme c’est le cas lors d’une stimulation adrénergique (Fukuda, Sasaki, Ishiwata, & Kurihara,
2001). Le mécanisme principal est lié au fait qu’une fibre musculaire étirée devient plus fine;
les éléments des sarcomères disposés en parallèle sont ainsi rapprochés les uns des autres, ce
qui facilite les interactions actine – myosine et augmente l’affinité de la troponine C pour le
Ca2+ (Fuchs & Wang, 1996). Plus l’étirement des fibres est important, plus elle est tendue, et
plus son élasticité contribue à l’effet Frank-Starling lorsqu’elle reprend sa forme.

Au final, la valeur de la PA, qui est contrôlée par des facteurs nerveux et hormonaux
d’autorégulation, sera déterminée en fonction du débit cardiaque et de la RAS : PA = DC x RAS
(Sorrentino, 2018).

Régulation hormonale de la pression artérielle

Parmi les mécanismes de régulation, la PA, le système rénine-aldostérone angiotensine
(SRAA) ainsi que les peptides natriurétiques jouent un rôle de premier ordre.

Système rénine-angiotensine-aldostérone
Par une action à la fois locale et systémique, le système rénine-angiotensine-aldostérone
(SRAA) est le principal mécanisme hormonal responsable de la régulation de la PA. Le SRAA
est issu de l’appareil juxtaglomérulaire des reins. À la suite d’une sécrétion initiale de rénine en
réponse à une hypo perfusion glomérulaire, à un manque d’apport sodé ou encore à la suite
d’une stimulation du SNS (Kaplan & Victor, 2010), il en résulte alors une cascade
d’évènements. Tout d’abord, la libération de la rénine permet la conversion de

27
l’angiotensinogène, forme inactive circulante, en angiotensine I, puis sous l’action de l’enzyme
de conversion de l’angiotensine, elle se transforme en sa forme active, l’angiotensine II.
L’enzyme de conversion de l’angiotensine vient également inactiver la bradykinine, un puissant
vasodilatateur.

L’angiotensine II (Ang II) a une action puissante et rapide sur la PA. L’action s’effectue
sur cinq plans : elle stimule une réponse adrénergique, agit comme un vasoconstricteur direct,
favorise une augmentation de la volémie par une rétention hydrosodée, stimule la libération
d’aldostérone et de vasopressine. L’action de l’Ang II sera principalement médiée par les
récepteurs AT1 situés à la surface des organes ou tissus cibles. Les artères, munies de récepteurs
AT1, seront sensibles à l’action de l’angiotensine II, ce qui provoquera une entrée massive d’ions
Ca2+ dans les cellules musculaires des artérioles, menant à une vasoconstriction.

L’Ang II stimule la réponse adrénergique par une augmentation de la libération de

noradrénaline et par une inhibition de sa recapture au niveau des terminaisons nerveuses. Elle
favorise une augmentation de l’effet vasculaire de la noradrénaline et stimule la libération
d’adrénaline par la médullosurrénale.

Parallèlement, l’Ang II aura une action sur les reins en diminuant la diurèse par une
rétention hydrosodée. Elle a pour effet rénal d’augmenter la réabsorption de Na+ et d’augmenter
l’excrétion urinaire de K+, médié par l’aldostérone, par une stimulation d’échanges
d’électrolytes au niveau des pompes sodium-potassium. Il en résulte donc une augmentation de
la volémie.

L’Ang II vient également stimuler la production d’aldostérone au niveau des cortex

surrénaliens. L’aldostérone pourra également être libérée en présence d’une kaliémie élevée.
L’action de l’aldostérone sera de provoquer une rétention sodée, donc une augmentation de la
volémie, tout en favorisant une excrétion de potassium (Beevers, Lip, & O'Brien, 2001).
L’aldostérone aurait aussi une sécrétion locale. Son exposition prolongée mène à une fibrose et
à une hypertrophie du muscle cardiaque.

28
 Enfin, l’Ang II vient stimuler la production de vasopressine ou hormone antidiurétique.
La vasopressine est une hormone produite par l'hypothalamus et stockée dans l'hypophyse. Elle
est relâchée dans la circulation si l'osmolarité plasmatique augmente (natrémie élevée) ou si la
volémie diminue. Cette hormone favorise alors la réabsorption d'eau dans l'organisme en
agissant au niveau du tubule distal rénal, là où l'eau est réabsorbée.

Une production d’Ang II s’effectue également au niveau local et de façon indépendante,

au niveau myocardique, vasculaire, du pancréas, des glandes surrénales et du cerveau (Leung,
2007; Paul, Poyan Mehr, & Kreutz, 2006).

En plus d’un effet vasoconstricteur au niveau artériolaire, l’exposition prolongée à

l’angiotensine II contribue au remodelage vasculaire par la promotion d’un stress oxydatif via
le relâchement dans la circulation des radicaux libres. Ceux-ci seront produits ou libérés par
l’interaction entre l’Ang II et des enzymes s’exprimant à la surface lisse des cellules musculaires
des parois vasculaires, la plus importante étant l’oxydase NADPH. La présence de radicaux
libres favorise également la présence de facteurs proinflammatoire, prothrombique et de
croissance tels l’endotheline, la thromboxane, et le TGF-b (Kaplan & Victor, 2010; Nadruz,
2015; Sorrentino, 2018). Cela favorise notamment une hypertrophie de la paroi vasculaire
menant à une diminution de la lumière des artérioles, donc à une augmentation de la RAS
(Schiffrin, 2012).

En contexte physiologique sain, la stimulation du système SRAA sera inhibée par deux
éléments. La présence d’Ang II a un effet inhibiteur sur la sécrétion de rénine, c’est-à-dire que
plus la concentration en Ang II augmente, plus la concentration en rénine diminue.
Deuxièmement, l'action de l'aldostérone, notamment par son action sur la pompe sodium-
potassium dans le tube distal du rein entrainant une rétention hydro-sodée, mène à une
augmentation de la pression artérielle, donc à une diminution du stimulus initial. L'augmentation
de la PA au niveau de l'appareil juxtaglomérulaire du rein va fortement inhiber la sécrétion de
rénine. Si cette rétroaction négative n’est pas en place, cela pourrait favoriser l’apparition de
l’HTA. En effet, l'activation soutenue du système SRAA est considérée comme mal adaptative
et contribue significativement à la progression de l'HTA, de l’athérosclérose et de la MCV. C’est

29
d’ailleurs pourquoi l’on retrouve plusieurs classes de pharmacothérapie en HTA dont le mode
d’action se situe au niveau du SRAA : les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de
l’angiotensine (IECA), les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA), les inhibiteurs
directs de la rénine, les antagonistes de l’aldostérone. Les inhibiteurs des récepteurs beta-
adrénergiques ou bêtabloqueur ont également un effet inhibiteur sur le SRAA.

Peptides natriurétiques
Les peptides natriurétiques sont un des systèmes endocrines permettant de répondre à un
déséquilibre homéostatique associé à un volume circulant augmenté. Il y en a cinq de recensés :
le Brain Natriuretic Peptide (BNP), le C-Type Natriuretic Peptide (CNP), le Dendroaspis
Natriueritic Peptide (DNP), l’urodilatin et finalement le premier à être identifié, le Peptide
natriurétique auriculaire (PNA) (Oparil & Weber, 2005). Le PNA sera sécrété à la suite d’une
augmentation de la pression interne des oreillettes, mais également par la présence d’autres
facteurs tels l’endothelin-1, les catécholamines, l’acétylcholine, ou encore l’angiotensine II
(Oparil & Weber, 2005). Le PNA favorise une baisse de la PA en provoquant notamment une
augmentation du débit de filtration glomérulaire menant à une augmentation de la diurèse et de
l’excrétion de sodium (natriurèse).

Effets du système nerveux autonome

Le système nerveux autonome (SNA) joue un rôle des plus importants dans le contrôle
à court et à long terme de la PA. Il se divise en deux grandes parties : le système nerveux
sympathique (SNS) et le système nerveux parasympathique (SNP). La plupart des organes sont
innervés par le SNA. Munies de différents récepteurs adrénergiques et/ou cholinergiques, leurs
actions seront modulées sous l’effet de neurotransmetteurs : les catécholamines (noradrénaline,
adrénaline du SNS) ou de l’acétylcholine (SNP) (Kaplan & Victor, 2010). L’adrénaline est
également sécrétée par la médullosurrénale à la suite de l’action directe du SNS.

Le centre vasomoteur du SNA, situé dans le bulbe rachidien, aura une action directe et à
court terme sur les vaisseaux sanguins par les ramifications du SNS. En effet, les cellules
musculaires des artérioles possèdent des récepteurs a1 sensibles à la noradrénaline. L’action du

30
SNS provoquera une entrée massive d’ions Ca2+ menant à vasoconstriction (Kaplan &
Victor, 2010). Cela provoque une augmentation de la résistance périphérique menant à une
augmentation de la PA.

À partir du centre cardiaque, le SNA peut également avoir un effet immédiat sur la PA
grâce à une innervation au niveau du myocarde et du nœud sinusal. Les cellules musculaires
myocardiques sont munies de récepteurs adrénergiques b1 sensibles à la noradrénaline.
Lorsqu’elles sont stimulées par le SNS, cela provoque une mobilisation importante des ions
Ca 2+ qui provoquera ici une vasodilatation des artères du muscle cardiaque (ainsi que des
muscles squelettiques) (Kaplan & Victor, 2010). Ceci contribue à une augmentation du débit
cardiaque (effet chronotrope et inotrope +). Cela constituera une réponse rapide et à court terme
sur la PA suite au stress ou à l’activité physique par exemple (Beevers et al., 2001; Sorrentino,
2018). Au final, l’action du SNA via le centre vasomoteur et le centre cardiaque mènera à une
augmentation de la PA par une augmentation de la RAS jumelé à des contractions cardiaques
plus fortes et plus rapides.

L’innervation rénale par le SNS joue un rôle majeur dans le contrôle de la PA. En effet
les reins, protagoniste de première importance dans le contrôle de la PA, sont fortement innervés
par le système nerveux sympathique, notamment au niveau des tubules rénaux et de l’appareil
juxtaglomérulaire. Une stimulation excessive de ces nerfs mène à une vasoconstriction des
artères rénales, à une augmentation de la sécrétion de rénine menant à la cascade du SRAA et à
une rétention hydro-sodée (Kaplan & Victor, 2010; Oparil & Weber, 2005; Sorrentino, 2018).
Cela favorise une élévation soutenue et à long terme de la PA. Les études récentes portant sur
la dénervation rénale semblent corroborer ce postulat. La dénervation rénale consiste en quelque
sorte à rendre inactifs les nerfs du SNS relié aux reins à la suite d’une intervention par
cathétérisme. Dans l’étude SYMPLICITY-HTN 3 (Kario et al., 2019), les patients du groupe
intervention (n = 22) devaient, pour être inclus dans l’étude, avoir une MPAC
systolique ≥ 160 mm Hg, ainsi qu’une PAS ≥ 135 mm Hg mesurée au MAPA 24 heures, et ce,
malgré le traitement pharmacologique d’au moins ≥ trois médicaments antihypertensifs à pleine
dose. Cela peut dont correspondre à des patients que l’on dit résistants au traitement. À la suite

31
de l’intervention, la MPAC systolique est demeurée abaissée, trois ans après l’étude, en
moyenne de 32,8 ± 20,1 mm Hg et la pression diastolique de 15,8 ± 12,6 mm Hg (p < 0,001).

Barorécepteurs et les chimiorécepteurs

Au niveau du sinus carotidien et de la crosse aortique, il existe des « moniteurs de
pression » ou barorécepteurs. Ils sont constitués de tissus nerveux sensibles à la variation de la
PA (Kaplan & Victor, 2010; Sorrentino, 2018). Leur fonction principale est d’empêcher les
variations transitoires de la PA (en cas de changements de position par exemple). Ces
barorécepteurs, bien qu’ils soient sensibles à une baisse de PA en déclenchant une activation du
SNS, sont particulièrement sensibles à une hausse de la PA. Ils auront alors un effet dépresseur
sur le SNS, permettant du coup une activation du système nerveux parasympathique ayant ainsi
pour effet net une diminution de la fréquence cardiaque et de la PA (Kaplan & Victor, 2010;
Siché & Laude, 1997). Chez les individus avec HTA, à la suite d’une exposition soutenue à des
PA élevée le seuil de déclenchement des barorécepteurs serait de plus en plus élevé, ce qui
tendrait à maintenir une PA plus élevée de façon soutenue (Guyenet, 2006).

Tout près des barorécepteurs se retrouvent des chimiorécepteurs. Ils sont stimulés par la
détection d’une diminution du taux d’oxygène dans le sang (hypoxémie) ou par une
augmentation de la concentration sanguine de gaz carbonique (PCO2) ou d’une acidose
(diminution du pH artériel) (Sorrentino, 2018). La réponse réflexe sera une augmentation de la
PA à la suite d’une stimulation du SNS ainsi qu’une inhibition du SNP. Les chimiorécepteurs
seront particulièrement actifs dans les troubles associés à la régulation de la ventilation
pulmonaire. L’hypertension artérielle associée à l’apnée du sommeil serait en partie expliquée
par ce phénomène (Staessen et al., 2004).

L’activation inappropriée et soutenue du SNS, ou charge adrénergique, est

particulièrement présente chez les patients plus jeunes, chez la population obèse, chez la
population atteinte de maladies rénales et également chez la population présentant déjà une HTA
ou une MCV (Grassi et al., 2015).

32
Rôle des mécanismes rénaux
Indépendamment des mécanismes décrits ci-haut, le système rénal est un des principaux
effecteurs de la régulation à long terme de la PA, notamment par le contrôle du volume de
liquide circulant. En effet, selon la perfusion rénale au niveau glomérulaire, elle-même
déterminée par la pression artérielle moyenne, en découleront une diurèse et une natriurèse
associées. En présence d’une PA moyenne (PA systolique + (2 x PA diastolique) / 3) augmentée,
la diurèse et la natriurèse seront augmentées par le rein afin de diminuer le volume circulant
dans le but de rétablir la pression artérielle moyenne à des seuils de ~ 100 mm Hg. Un des
objectifs de ce mécanisme est de protéger les néphrons et les capillaires glomérulaires des effets
de variation importante de la PA. En effet, si la PA systémique est élevée, il y aura
vasoconstriction de l’artère rénale afférente afin de diminuer la pression de perfusion au niveau
rénal alors qu’en présence d’une baisse de PA systémique, il y aura vasodilation de l’artère
rénale afférente afin de tenter de maintenir la perfusion rénale constante (Kathryn & Sue, 2006).
Ainsi, en fonction de la pression de perfusion rénale, la diurèse et la natriurèse seront adaptées.
Lorsque ce mécanisme est altéré, cela pourrait contribuer au développement de l’HTA.

La dysplasie fibromusculaire des artères rénales est un phénomène pathologique qui

permet d’illustrer l’impact de la qualité d’une mauvaise perfusion rénale par l’artère afférente
dans le développement de l’HTA. Elle doit être suspectée chez une femme d’âge moyen,
présentant une HTA sévère, pouvant être accompagnée de céphalée, mais sans la présence
d’autre facteur de risque d’HTA (Chrysant & Chrysant, 2014). Son diagnostic se fera par
angiographie ou par un examen d’imagerie par résonnance magnétique. Afin d’assurer une
perméabilité adéquate de l’artère rénale, le traitement de choix sera une angioplastie avec ou
sans endoprothèse. Cette intervention permettra de rétablir la perméabilité de l’artère rénale. Un
traitement pharmacologique antihypertenseur pourrait, ou non, être administré de façon
adjuvante. Dans une étude sur les effets de l’angioplastie chez les individus avec dysplasie
fibromusculaire des artères rénales, une telle intervention a permis une diminution moyenne de
la PA de 170/100 mm Hg à 130/78 mm Hg et le nombre d’antihypertenseurs a été réduit de 2,7
à 0 (Øvrehus, Andersen, & Jacobsen, 2007). Dans une autre étude, après un suivi moyen de

33
4,8 ans auprès de 32 patients, la PA systolique est passée en moyenne de 166,8 à 142,6 mm Hg
(p = 0,001) et la PA diastolique de 84,1 à 76,5 mm Hg (p = 0,02) (Mousa et al., 2012).

L’hypertension artérielle demeure une pathologie multifactorielle. L’implication du

système immunitaire, non discuté ici, contribuerait également au développement de l’HTA
(Higaki, Caillon, Paradis, & Schiffrin, 2019).

Facteurs de risque de l’HTA

La progression d’une PA à valeurs normales vers une hypertension artérielle soutenue
est le résultat d’une combinaison de facteurs de risque non modifiables et modifiables (Yusuf et
al., 2004). Parmi les facteurs non modifiables, l’on retrouve l’âge et la génétique.

L’âge avancé est un important facteur de risque d’HTA. Bien que la prévalence de l’HTA
chez l’ensemble de la population adulte soit de 22,6 % au Canada, elle est d’environ 10 % dans
le groupe d’âge des 40-44 ans, elle s’élève à 45 % chez le groupe des 60-64 ans et à plus de
75 % dans le groupe des 80-84 ans (Padwal et al., 2016). Avec l’âge se développe
progressivement une perte d’élasticité des grosses artères. Ces changements structuraux mènent
à la rigidité artérielle. L’artériosclérose s’installe. La perte de compliance des grosses artères,
telle l’aorte, mène donc à une diminution de leur capacité de tamponnement ou d’amortissement
de la pulsatilité générée en systole. Ainsi, la pression systolique de la personne âgée s’élève
parce que ses vaisseaux sont rigides, mais la PA diastolique diminue. En effet, la perte de
compliance des grosses artères ne permet plus de maintenir une pression normale en phase
diastolique. La pression pulsée (différence entre la PA systolique et la PA diastolique) en sera
augmentée (Sorrentino, 2018). Plus l’âge avance, plus la pression pulsée est un élément
pronostique important dans l’apparition de la MCV (Franklin et al., 2001). En effet, les artérioles
et capillaires du cerveau, des reins et du cœur ont des résistances plus basses que celles des
autres organes. Sans l’effet tampon des grosses artères, elles reçoivent un flux encore fortement
pulsatile. Ainsi, lorsque la pulsatilité centrale augmente, la vasoconstriction artériolaire
systémique de ces organes ne suffit plus à les protéger, d’où la fragilité de ces organes face à

34
l’hypertension et à l’âge (O'Rourke & Safar, 2005). Ce phénomène contribue par exemple au
développement de l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG).

Une des hypothèses menant à la rigidité artérielle est le fait qu’avec l’âge, il y a une
diminution de la synthèse d’oxyde nitrique secondaire à l’exposition prolongée aux radicaux
libres (Majzunova, Dovinova, Barancik, & Chan, 2013). L'oxyde nitrique est un puissant
vasodilatateur, ayant également un effet inhibiteur de l'adhésion et de l'agrégation des
plaquettes, contribuant donc aussi à prévenir l’artériosclérose.

D’autre part, le bagage génétique de chaque individu influencera sa progression vers une
HTA. Au cours des dernières décennies, plus de 25 mutations génétiques ayant un impact sur la
pression artérielle ont été identifiées (Frame & Wainford, 2017). Au niveau du génome humain,
plus de 900 sites ou locus ont été identifiés comme favorisant la survenue de l’HTA et la MCV
(Evangelou et al., 2018). Ceux étant le plus porteurs de ces caractères génétiques auraient une
PAS de 12,5 mm Hg supérieur à ceux qui en ont le moins. L’HTA sera deux fois plus présente
chez les individus ayant un ou deux parents hypertendus. En fait, le bagage génétique serait
responsable de 30 % de la variation de la PA vers une HTA (Coffman, 2011).

Un exemple de l’impact de la génétique sur le risque d’HTA est le fait de présenter une
sensibilité rénale au sodium accrue, celle-ci pouvant en partie être expliquée par une mutation
(Oparil et al., 2003). En effet, une mutation du gène associé à la protéine adducine. Cette
mutation amplifie l'activité de la pompe b Na-K-ATPase et augmente la réabsorption tubulaire
rénale de sodium. De plus, cette mutation favoriserait un dysfonctionnement du système SRAA,
ce qui serait associée à un risque augmenté de 50 à 70 % de développer une HTA selon les
populations (Bianchi, Ferrari, & Staessen, 2005; Kathryn & Sue, 2006).

D’autres facteurs de risque non modifiables de développer une HTA sont le sexe et
l’ethnicité. En effet, avec l’âge, les femmes seraient à risque augmenté d’HTA comparativement
aux hommes, et ce, particulièrement après l’âge de 70 ans (Blacher et al., 2019; Igho Pemu &
Ofili, 2008). Les œstrogènes endogènes maintiendraient une vasodilatation et contribueraient au
contrôle de la PA chez les femmes non ménopausées. Les femmes développent une hypertension

35
en moyenne dix ans après les hommes et l’HTA devient plus fréquente chez les femmes âgées
que chez les hommes âgés. De plus, L’hypertension est souvent mal contrôlée chez les femmes
âgées; seulement 23 % des femmes contre 38 % des hommes âgés de > 80 ans ont une
PA < 140/90 mm Hg (Garcia, Mulvagh, Merz, Buring, & Manson, 2016).

Enfin, la prévalence de l’HTA chez la population afro-américaine serait de 10 %

supérieure aux blancs (Sorrentino, 2018).

En plus des facteurs de risque d’HTA non modifiables décrits, il existe une série de
facteurs de risque d’HTA qui peuvent être qualifiés de modifiables. Parmi les facteurs de risque
modifiables, l’on retrouve l’alimentation. Le fait de consommer moins de cinq fruits et légumes
par jour serait associé à un risque augmenté de développer l’HTA (Leung, Bushnik, Hennessy,
McAlister, & Manuel, 2019).

La consommation excessive de sodium est un facteur de risque important de

développement de l’HTA, d’autant plus que pour certains individus, pour une même quantité de
sodium absorbé, l’impact sur la PA sera plus important. Ces individus seront identifiés comme
étant sensibles au sodium (vs résistants). La sensibilité au sodium consiste en une excrétion
insuffisante du sodium (natriurèse) et/ou une trop grande réabsorption du sodium par les reins.
Lorsque le sodium demeure présent de façon trop importante au niveau vasculaire, il en résulte
une augmentation de la volémie, ainsi qu’une augmentation de la résistance périphérique, du
coup une augmentation de la PA, voir une HTA. Certains individus présentent une sensibilité
au sodium plus élevée que d’autres. En effet, la prévalence de la sensibilité au sodium est plus
importante chez la population ayant une alimentation pauvre en potassium (Aburto et al., 2013),
ceux avec une maladie rénale chronique, chez la population d’origine africaine (Garfinkle,
2017) et chez les individus plus âgés (Weinberger, 1996). Une diète élevée en sodium de façon
soutenue est un facteur de risque de sensibilité accru au sodium (Mishra et al., 2018).

Des chercheurs ont développé un protocole afin d’évaluer la sensibilité au sodium

(Weinberger, Stegner, & Fineberg, 1993). Cela permet ici d’illustrer la différence entre les
individus résistants au sodium de ceux sensibles ainsi que la prévalence de l’HTA associée. Le

36
protocole débutait par l’administration intraveineuse de 2 L de solution normale saline (0,9 %)
pendant quatre heures, le matin. La pression artérielle a été mesurée à la fin de la perfusion à
midi. Le lendemain, un régime de 10 mmol de sodium et trois doses de furosémide par voie
orale (à raison de 40 mg chacune) ont été administrés provoquant une diurèse et une natriurèse.
La pression artérielle a été à nouveau mesurée le lendemain matin. À la suite de la comparaison
des deux mesures de la PA, la sensibilité au sel a été définie par une diminution de la PA
moyenne supérieure ou égale à 10 mm Hg et la résistance au sodium comme une diminution
inférieure ou égale à 5 mm Hg. Autrement dit, ceux sensibles au sodium ont eu une plus grande
augmentation de la PA à la suite de l’infusion saline. Le traitement diurétique a donc induit une
plus grande baisse de la PA. Les patients hypertendus, en tant que groupe, étaient
significativement plus sensibles au sodium que les individus normotendus (p < 0,001). L’étude
effectuée auprès de 576 participants nous indique que 26 % des sujets normotendus étaient
sensibles au sodium alors que ce taux se situe à 58 % pour les participants avec HTA connu.

L’hypertension associée à la consommation excessive de sodium a des conséquences

multiples. En plus de la rétention volumique, cela mène à une rétention sodique au niveau rénal,
à une stimulation du SRAA, à une vasoconstriction périphérique et à une stimulation soutenue
du SNS (Frohlich, 2007). De plus, la présence augmentée de sodium au niveau de la paroi
vasculaire favorise un durcissement endothélial ainsi qu’une augmentation soutenue du tonus
vasculaire par les muscles lisses (Coffman, 2014), donc, une augmentation de la RAS.

De façon encourageante, une alimentation faible en sodium de type DASH (Dietary

Approaches to Stop Hypertension) mènerait à une réduction de la PAS pouvant aller jusqu’à
8 mm Hg et jusqu’à 4 mm Hg pour la PAD (Bray et al., 2004). Cela équivaut à une baisse de
PA comparable aux effets de l’instauration d’un traitement pharmacologique. Une méta-analyse
récente nous informe qu’une consommation de sodium quotidienne réduite à 1750 mg serait
associée à une diminution de la PA 5,4/2,8 mm Hg (He, Li, & Macgregor, 2013) pour les
individus avec HTA.

L’obésité serait un des plus importants facteurs de risque de l’HTA y contribuant pour
24 % de tous les cas (Leung et al., 2019). L’obésité abdominale serait particulièrement délétère.

37
Elle se définit comme la présence de tissus graisseux viscéraux, principalement logés dans la
cavité péritonéale et plus ou moins fortement entassés entre les organes internes.
L’accumulation de gras abdominal comparativement à la présence de gras sous-cutané est
fortement associée à une résistance à l’insuline, à une intolérance au glucose, à la dyslipidémie,
à l’insuffisance rénale, à la maladie coronarienne ainsi qu’à l’HTA (Doll, Paccaud, Bovet,
Burnier, & Wietlisbach, 2002; Ferrannini et al., 1997). Un des éléments permettant d’expliquer
ces phénomènes est le fait que le tissu adipeux devient un véritable organe endocrine par la
production d’une série d’éléments pro-inflammatoires notamment des cytokines (Bogaert &
Linas, 2009; Kaplan & Victor, 2010). La leptine est une cytokine produite en abondance par ce
type de tissu adipeux. La leptine a un effet pro hypertensif en favorisant la dysfonction
endothéliale, l’inflammation, le stress oxydatif et l’adhésion plaquettaire. De plus, l’action de
l’adiponectine, une adipokine ayant des effets anti-inflammatoires, sera inhibée. Au final, cela
favorise la mise en place de l’HTA et l’athérosclérose (Clément & Vignes, 2009; Staessen et
al., 2004). L’obésité mène également à une surstimulation du SNS, du SRAA, à une
augmentation du DC, du volume circulant et de la RAS.

Le fait d’avoir un faible niveau d’activité physique (l’objectif étant de 150 minutes par
semaine) est également un important facteur de risque d’HTA (Leung et al., 2019). Une méta-
analyse ayant inclus 54 ECR nous indique que l’exercice aérobique est associé à une réduction
significative de la PA systolique moyenne de 3,84 mm Hg (IC à 95 %, -4,97 à -2,72 mm Hg) et
de PA diastolique moyenne et 2,58 mm Hg (IC, -3,35 à -1,81 mm Hg (Whelton, Chin, Xin, &
He, 2002). De plus, les résultats de cette méta-analyse nous informent que les effets de l’activité
physique sur la PA seraient indépendants des effets de l’activité physique sur le poids.

La présence de diabète est également un facteur de risque important d’HTA. Dans une
enquête populationnelle canadienne, 17 % des individus non-diabétiques ont déclaré avoir un
diagnostic d’HTA. Or, ce chiffre monte à 74,2 % chez les individus déclarant avoir un diagnostic
de diabète (Gee et al., 2012). L’insuffisance rénale serait également un facteur de risque
modifiable dans le développement de l’HTA (Leung et al., 2019).

38
Hypertension artérielle et atteinte des organes cibles
En présence de facteurs de risque, le principal étant l’âge, une majorité d’individus
auront d’abord une PA se situant à l’intérieur des valeurs normales, puis une préhypertension et
enfin, à l’HTA soutenue (Padwal et al., 2016). Associé à ce continuum de PA, il pourra
progressivement se développer une atteinte d’organes cibles (AOC) : le cœur, le réseau artériel,
les reins, le cerveau et les yeux. Cliniquement, les AOC peuvent d’abord être asymptomatiques,
telles l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), la rétinopathie ou une insuffisance rénale
légère. Puis, elles pourront évoluer vers l’insuffisance cardiaque, le syndrome coronarien, la
maladie vasculaire périphérique, les troubles érectiles, l’AVC, la démence, ou encore
l’insuffisance rénale sévère (Keenan et al., 2019; Sorrentino, 2018).

De plus, la seule présence d’AOC est associée à un risque augmenté de MCV. Une étude
de cohorte effectuée sur une période de 10 ans et ayant inclus 1848 individus hypertendus nous
indique que comparativement aux individus sans AOC, ceux ayant un, deux, ou trois AOC
(rétinopathie, atteinte rénale ou HVG) ont un risque deux à quatre fois plus grand de décès par
MCV : RC pour un AOC, 2,14 (IC 95 % 1,38-3,32]), deux AOC, 2,12 (IC 95 % 1,15-3,89), trois
AOC, 4,22 (IC 95 % 1,83-9,72) (Harbaoui et al., 2016). Le dépistage des AOC est donc
primordial.

Au diagnostic de l’HTA, une recherche systématique d’AOC devrait être effectuée

(Cloutier, Poirier, & Cloutier, 2016). En effet, par exemple l’HVG, repéré par à l’ECG chez 5 à
18 % des individus hypertendus (Ang & Lang, 2008), mais jusqu’à 40 % lorsqu’une
échographie cardiaque est effectuée (Cuspidi et al., 2011), augmente d’environ trois fois les
risques d’AVC, d’évènement coronarien ou d’insuffisance cardiaque (Aronow, Ahn, Kronzon,
& Koenigsberg, 1991). Pour sa part, la néphropathie ou l’atteinte rénale peut se détecter
précocement par la présence d’albuminurie. Bien que l’excrétion urinaire de l’albumine puisse
être induite par d’autres éléments pathologiques, dont le diabète ou la dyslipidémie (Nagasawa,
Hasuike, Nanami, Kuragano, & Nakanishi, 2015), l’HTA favoriserait l’apparition de lésions au
niveau des cellules rénales, permettant ainsi le passage de l’albumine à travers la membrane
basale des néphrons (Nagasawa et al., 2015). L’albumine est une protéine circulante dans le

39
réseau sanguin qui, normalement, ne devrait pas se retrouver dans les urines ou du moins en très
petite quantité (30 mg/24 heures). Or, la détection de son excrétion urinaire à des seuils
significatifs, résultant d’une atteinte rénale, représente un facteur de risque indépendant de MCV
(Konta et al., 2013). Un prélèvement sanguin permettant de mesurer le niveau de créatinine
pourra également indiquer s’il y a présence d’une atteinte rénale. Un examen du fond de l’œil
pourra permettre d’identifier une rétinopathie. Une évaluation neurologique et cognitive
permettra d’évaluer s’il y a une atteinte au niveau du cerveau (Williams et al., 2018). Enfin, un
examen clinique incluant une auscultation des artères carotidiennes, rénales et fémorales
pourrait indiquer une maladie artérielle par l’audition d’un souffle, le tout pouvant être confirmé
par un examen échographique.

Prise en charge de l’hypertension artérielle

L’objectif de la prise en charge de l’HTA est de diminuer les risques d’apparition et de
progression des AOC et des pathologies associées. La section qui suit s’intéresse à la prise en
charge de l’HTA. Le dépistage et les critères diagnostiques de l’HTA sont présentés. Par la suite,
la pratique infirmière en HTA est illustrée à travers une revue de littérature sur les interventions
non pharmacologiques et pharmacologiques effectuées par les infirmières. Mais d’abord, les
différentes méthodes de mesure de la PA sont présentées.

Que ce soit lors du dépistage ou lors de suivis cliniques subséquents, la mesure de la PA

est un élément central pour la majorité des décisions cliniques lors de la prise en charge de
l’HTA.

Mesure de la pression artérielle

Les méthodes de mesure de la PA sont classées en deux grandes catégories.
Premièrement, les méthodes de mesure effectuées dans un milieu de soins usuels tel les cliniques
et les hôpitaux où l’on y effectue la mesure de la pression artérielle en clinique (MPAC) ainsi
que la mesure de la pression artérielle en clinique-oscillométrique en série (MPAC-OS). D’autre
part, il y a les mesures effectuées dans un contexte ambulatoire, ou à l’extérieur d’un milieu de
soins usuels : la mesure de la pression artérielle à domicile (MPAD) et le MAPA. Le MAPA

40
constitue la mesure étalon d’or en HTA (Daskalopoulou et al., 2015; de la Sierra et al., 2012;
Gorostidi et al., 2007; National Institute for Health and Clinical Excellence, 2011b; O'Brien et
al., 2013; Piper et al., 2015).

Mesures cliniques de la pression artérielle

Les mesures cliniques de la pression artérielle, la MPAC et la MPAC-OS, sont
généralement les méthodes de mesures utilisées en première intention au moment de
l’évaluation de la PA.

Mesure de la pression artérielle en clinique (MPAC)

La MPAC est d’usage courant lors d’un épisode de soins au cours duquel une mesure
des signes vitaux (température, fréquence cardiaque et respiratoire, PA) est effectuée. Par
exemple, lors d’une consultation sans rendez-vous, une mesure des signes vitaux sera
généralement effectuée. La MPAC peut se faire par la méthode auscultatoire à l’aide d’un
sphygmomanomètre au mercure ou d’un appareil anéroïde. Cependant, longtemps utilisé
comme la mesure étalon, le sphygmomanomètre au mercure est retiré des lieux de soins pour
des raisons de santé publique et environnementale (Markandu, Whitcher, Arnold, & Carney,
2000).

Afin d’assurer une validité de la mesure, la MPAC effectuée de façon auscultatoire

requiert une méthode et une technique précise (Cloutier et al., 2015). Le brassard, de la bonne
taille selon la circonférence du bras du patient, doit être placé à 3 cm au-dessus du pli du coude.
Le patient sera assis et calme pour une période de cinq minutes avant la prise des mesures,
idéalement trois. La moyenne des deux dernières mesures sera réalisée. Le brassard sera gonflé
rapidement, puis dégonflé à un rythme de 2 mm Hg par battement de cœur afin de noter
correctement la pression artérielle systolique, premier son net audible (phase I de Korotkoff),
puis diastolique, moment de disparition des sons (phase V de Korotkoff) (Drzewiecki, Melbin,
& Noordergraaf, 1989; Paskalev, Kircheva, & Krivoshiev, 2005). Les chiffres devraient être
notés à 2 mm Hg près. Il faut aussi noter la fréquence cardiaque. En cas d'arythmie, il faudra
peut-être faire des lectures supplémentaires afin d’estimer les pressions systolique et diastolique

41
moyennes (Perloff et al., 1993). De plus, la PA doit être mesurée aux deux bras au moins une
fois (Karagiannis et al., 2005). Une différence de plus de 15 mm Hg entre les deux bras peut
être un bon indicateur d’une maladie artérielle périphérique, et serait associée à un risque
augmenté de mortalité toute cause et par MCV (Clark, Taylor, Shore, Ukoumunne, & Campbell,
2012). Le bras avec la mesure la plus élevée sera utilisé pour les mesures subséquentes. Enfin,
l’appareil doit être calibré, idéalement aux six mois.

Lorsqu’exécutée telle que décrite ci-haut, la MPAC a démontré une corrélation

comparable au MAPA (Lamarre-Cliche et al., 2011), notamment dans la capacité à prédire une
AOC tel l’HVG (Fagard et al., 1995). Cependant, la MPAC fait de façon auscultatoire est
particulièrement exposée aux erreurs techniques. De nombreuses études ont démontré que cette
méthode de mesure de la PA est souvent mal exécutée, dû notamment à la méthode de
gonflage/dégonflage, à la mauvaise audition des bruits, à l’arrondissement des résultats obtenus,
à la mauvaise calibration des appareils ou encore au mauvais positionnement du patient
(Campbell & McKay, 1999). De 30 à 40 % des appareils anéroïdes sont mal ou pas étalonnés
(McKay et al., 1990). De plus, il est bien documenté que les infirmières et les médecins échouent
majoritairement à appliquer une technique exemplaire de mesure auscultatoire de la PA
(Armstrong, 2002; Drevenhorn et al., 2001; McKay et al., 1990; Rabbia et al., 2013; Veiga et
al., 2003). Ces erreurs de mesure mènent à des écarts moyens de 10,8/4,9 mm Hg (Campbell et
al., 2005) et pouvant aller à plus de 15 mm Hg pour la PA systolique (Campbell et al., 1994).

L’utilisation d’appareils électroniques de type oscillométrique permet d’exécuter une

MPAC de meilleure qualité en évitant les erreurs techniques associées à la méthode auscultatoire
(Stergiou et al., 2012). Ce type d’appareil effectue le gonflage/dégonflage d’une façon
automatique et standardisée et génère une valeur de la PA à l’unité près. À la différence de la
méthode auscultatoire, la mesure oscillométrique ne s’appuie pas sur les sons de Korotkoff.
L’appareil oscillométrique est programmé pour effectuer un calcul algorithmique suivant
l’oscillation maximum de l’onde de pouls perçu, duquel un calcul est effectué afin de déduire la
PA systolique et la PA diastolique (Babbs, 2012).

42
 Ces constats ont mené certaines grandes sociétés d’HTA telles Hypertension Canada
(Cloutier et al., 2015) à recommander, lorsqu’une mesure de la PA est effectuée en clinique, de
privilégier l’utilisation d’un appareil électronique oscillométrique à un appareil de type
auscultatoire. Bien que les appareils oscillométriques requièrent un minimum d’entretien, ils
doivent cependant être homologués par un organisme reconnu tel le AAMI, BHS, ESH (O'Brien
et al., 2010), ou plus récent le AAMI/ESH/ISO (Stergiou, Alpert, Mieke, Wang, & O'Brien,
2018) afin de valider leur fidélité et validité. La MPAC n’est par recommandée comme méthode
de mesure de la PA, permettant d’établir un diagnostic de l’HTA (Campbell et al., 2014; Cloutier
et al., 2015).

Mesure de la pression artérielle en clinique oscillométrique en série (MPAC-OS)

Le retrait progressif des manomètres au mercure, associé au constat de la difficulté à
exécuter une MPAC auscultatoire selon les règles de l’art, a mené à une recherche de solutions
afin d’assurer une mesure de la PA en clinique valide. De plus, au tournant des années 90, le
concept de l’effet de sarrau blanc, soit le fait d’avoir une pression plus élevée lorsque mesurée
en clinique que dans le milieu de vie usuel, se précise (Pickering et al., 1988) et préoccupe les
cliniciens relativement à la valeur de la mesure en clinique et les implications diagnostiques
associées. Le développement de la MPAC-OS s’est présenté comme une solution. La
MPAC-OS se fait à l’aide d’un appareil oscillométrique. La particularité de cet appareil réside
dans le fait qu’il effectue de façon automatique une série de trois à six mesures, avec un
intervalle de une à trois minutes entre chaque mesure (Myers et al., 2008). La moyenne des
mesures est générée tout en éliminant la première mesure, souvent plus élevée, contribuant ainsi
à réduire l’effet de sarrau blanc. Il n’y a pas de période de repos de cinq minutes préalable au
début des mesures. Le patient est laissé seul pour la période des mesures, ce qui vient également
atténuer l’effet de sarrau blanc (Myers et al., 2009a). Une valeur de 135/85 mm Hg de la MPAC-
OS correspond à une valeur de 140/90 mm Hg effectuée lors d’une MPAC usuelle (voir
Tableau IV).

43
 Tableau IV

Équivalence de la valeur des méthodes de mesures de la PA en fonction d’une MPAC

effectuée d’une façon standardisée dont la valeur est de 140/90 mm Hg

Méthodes de mesure Valeur de la PA

MPAC-OS 135/85 mm Hg

MPAD 135/95 mm Hg

MAPA moyenne de jour 135/85 mm Hg

MAPA moyenne 24 heures 130/80 mm Hg

La MPAC-OS présente de nombreux avantages, notamment en termes de fidélité et

validité de la mesure. La MPAC-OS a démontré une qualité de mesure comparable 92 % du
temps à celle faite par une infirmière de recherche entrainée utilisant un sphygmomanomètre au
mercure (Graves, Nash, Burger, Bailey, & Sheps, 2003). En termes de fidélité de la mesure, la
MPAC-OS démontre une reproductibilité de la mesure, lorsque faite en différents endroits pour
un même individu (Myers et al., 2009b). En termes de validité, plusieurs études ont montré une
corrélation entre la valeur d’une MPAC-OS et la valeur d’un MAPA à l’éveil (Beckett &
Godwin, 2005; Godwin et al., 2011; Myers et al., 2011).

La qualité de la méthode de mesure de la PA est primordiale. En effet, une mauvaise

qualité de la mesure pourrait rendre une démarche de dépistage futile et pourrait également
mener à des erreurs diagnostiques. Une différence d’aussi peu que 10/5 mm Hg peut faire la
différence entre la confirmation ou non d’un diagnostic d’HTA (Campbell & McKay, 1999).
Avant de présenter les méthodes de mesure ambulatoires de la PA, il est important d’exposer
deux concepts, permettant de mettre en lumière les limites des méthodes cliniques de mesure de
la PA : l’effet de sarrau blanc et l’hypertension masquée.

Effet de sarrau blanc

L’effet de sarrau blanc peut se définir comme le fait d’avoir une PA plus élevée
lorsqu’une mesure est effectuée dans un contexte clinique que lorsque celle-ci est mesurée dans

44
un contexte de la vie courante. L’effet de sarrau blanc serait un réflexe neuroendocrinien
conditionné, en présence de professionnels de la santé, par l’anticipation de la mesure de la PA
et la crainte de ce que cette mesure pourrait indiquer relativement à une maladie future
(Bloomfield & Park, 2017; Jhalani et al., 2005). Cela ne changerait pas avec le temps ou malgré
des visites régulières avec le médecin. L’effet de sarrau blanc, prévalent chez 30 à 40 % de la
population (Williams et al., 2018), peut être présent dans tout le continuum de la prise en charge
de l’HTA. Nous parlerons spécifiquement d’HTA de sarrau blanc chez un patient présentant des
valeurs normales au MAPA 24 heures (< 130/80 mm Hg) ou à la MPAD (< 135/85 mm Hg),
mais au-delà du seuil diagnostic lorsqu’effectuée par une MPAC (≥ 140/90 mm Hg) (Franklin,
Thijs, Hansen, O'Brien, & Staessen, 2013). L’effet de sarrau blanc pourrait mener à identifier
un patient comme étant hypertendu alors qu’il ne l’est pas. Cela peut également mener à
considérer faussement un patient connu étant hypertendu, comme ayant une HTA qui soit non
maitrisée, alors qu’en fait sa PA est maitrisée lorsqu’une mesure de la PA est effectuée à
l’extérieur du milieu clinique ou hospitalier.

Certaines données récentes suggèrent que l’effet de sarrau blanc ne serait pas banal en
tant que facteur de risque de MCV. Une méta-analyse récente suggère que l’effet de sarrau
blanc, chez les patients non traités, serait associé à un risque augmenté de 36 % de MCV et de
33 % de mortalité toutes causes comparativement aux individus normotendus sans effet de
sarrau blanc (Cohen et al., 2019). L’augmentation de la rigidité artérielle menant à une
augmentation de la vélocité de l’onde de pouls pourrait être un des phénomènes qui contribuerait
à l’augmentation du risque de MCV chez les individus qui présentent une HTA de sarrau blanc
(Cai, Peng, Wang, & Wang, 2018).

Hypertension masquée
L’hypertension masquée se définit par une mesure clinique de la PA < 140/90 mm Hg,
mais lorsque mesurée en mode ambulatoire, cette PA correspond à une HTA ou à une HTA non
maitrisée (MPAD ≥ 135/85 mm Hg ou encore un MAPA 24 heures ≥ 130/80 mm Hg) (O'Brien
et al., 2013). L’HTA est donc masquée aux yeux des cliniciens, mais la personne est réellement
hypertendue. Un patient avec une HTA masquée présenterait un risque cardiovasculaire

45
équivalent à un patient ayant une HTA non contrôlée (Hansen et al., 2007). L’HTA masquée
serait présente chez 10 à 40 % des individus selon les populations et les comorbidités associées
(Björklund, Lind, Zethelius, Andrén, & Lithell, 2003; Eguchi et al., 2007; Hänninen, Niiranen,
Puukka, Johansson, & Jula, 2012; Llisterri et al., 2010; Mancia et al., 2006; Ohkubo et al., 2005;
Trudel, Brisson, Larocque, & Milot, 2009). Ce phénomène est également présent chez les
individus ayant une hypertension traitée. Ces derniers peuvent donc présenter une hypertension
mal contrôlée masquée (Masked uncontrolled hypertension - MUCH). La prévalence de l’HTA
mal contrôlée masquée se situe entre 18 et 40 % selon les populations (Aksoy, Deinum, Lenders,
& Thien, 2006; Bangash & Agarwal, 2009; Eguchi et al., 2007; Ishikawa et al., 2012; Lima,
Moriguti, & Ferriolli, 2016; Ohkubo et al., 2005; Tomiyama et al., 2006).

Mesures ambulatoires de la PA
Parce que seules les mesures ambulatoires de la PA, la MPAD et le MAPA, permettent
de révéler une HTA de sarrau blanc ou une HTA masquée, elles sont maintenant un
incontournable dans la prise en charge de l’HTA.

Mesure de la pression artérielle à domicile (MPAD)

La MPAD consiste en une série de mesures de la PA effectuée au domicile du patient,
que ce soit lui qui réalise la mesure ou un de ses proches. La mesure réalisée à domicile, dans
un environnement familier, offre l’avantage de diminuer grandement, voire éliminer l’effet de
sarrau blanc (Den Hond, Celis, Vandenhoven, O'Brien, & Staessen, 2003; Verberk, Kroon,
Kessels, & de Leeuw, 2005). Il est fortement recommandé d’utiliser un appareil complètement
automatisé (Pickering et al., 2008).

Comme toutes les mesures de la PA, la MPAD demande une technique appropriée
(Leblanc & Cloutier, 2011) afin d’en assurer sa validité. L’appareil devra être homologué par
un organisme reconnu tel Hypertension Canada. La mesure sera réalisée à jeun, ou au moins
deux heures après le dernier repas. S’il y a une séance d’activité physique préalable, une période
de calme de trente minutes sera nécessaire avant d’effectuer la mesure. Avant le début des
mesures, un repos de cinq minutes est toujours nécessaire. Tout comme pour la MPAC, la

46
personne sera assise, le bras soutenu, le brassard de la bonne taille, à la hauteur du cœur, les
jambes décroisées et les pieds à plat au sol (Blom et al., 2015).

Dans le cadre d’un dépistage de l’HTA ou d’un ajustement de la médication, la mesure

sera réalisée sur sept jours consécutifs, deux fois le matin et deux fois le soir en laissant un
intervalle d’une minute entre les deux mesures. La moyenne des mesures des six derniers jours
sera alors calculée. Cette méthode a démontré une validité de la mesure de la PA comparable au
MAPA de jour, notamment dans la valeur pronostique d’AOC et des évènements
cardiovasculaires (Gaborieau, Delarche, & Gosse, 2008; Niiranen, Johansson, Reunanen, &
Jula, 2011). Un ECR comptant 116 patients a démontré une capacité au suivi de traitement
antihypertenseur ainsi qu’une valeur pronostique en regard des AOC, comparable à l’utilisation
du MAPA et de la MPAC combinés (Stergiou et al., 2014). La valeur seuil pour un diagnostic
de l’HTA est de 135/85 mm Hg. Cette valeur correspond au 140/90 mm Hg de la MPAC (voir
Tableau IV).

Les données disponibles à ce jour nous indiquent que la MPAD surpasse la MPAC
(Verberk et al., 2005). Une méta-analyse démontre une valeur pronostique de mortalité toutes
causes et de mortalité par MCV deux fois plus élevée en considérant les résultats obtenus à la
MPAD comparativement à la MPAC (Ward, Takahashi, Stevens, & Heneghan, 2012). Deux
essais randomisés (Staessen et al., 2004; Verberk et al., 2007) (n = 430 et n = 400) nous
démontrent que la MPAD mènerait à une réduction d’environ 40 % de l’utilisation de la
médication comparativement à la MPAC seule, bien que les deux groupes, MPAD et MPAC,
aient des valeurs à la MPAC sans différence significative. Dans une étude de cohorte de près de
5000 patients, une augmentation de la MPAD de 10 mm Hg pour la PAS et de 5 mm Hg pour
la PAD était associée à un risque augmenté de MCV de 17 % et 11,7 % respectivement. Par
contre, il n’y avait pas de risque augmenté de MCV observée à la MPAC pour ces mêmes
augmentations de la PA (Bobrie et al., 2004).

Lorsque fait d’une manière standardisée, la MPAD présente des valeurs de la PA qui se
comparent même à une mesure de la PA par canule intra-artérielle. (Kjeldsen et al., 1993). De

47
plus, la MPAD favorise une implication et une meilleure adhérence du client à son traitement
(Bonafini & Fava, 2015).

Cependant, certains défis demeurent afin d’assurer une fiabilité de la mesure. La MPAD
demeure une méthode de mesure qui exige temps, enseignement et attention afin d’assurer une
validité des mesures. Deux études récentes, une effectuée en Italie et l’autre au Canada à
Montréal, nous démontrent une faible adhérence aux consignes afin d’effectuer les MPAD d’une
façon standardisée. L’étude canadienne effectuée sur deux années auprès d’environ
1000 patients nous indique que seulement 15 % des patients en 2010 et 18 % en 2014 ont été
identifiés comme suivant toutes les indications pour une MPAD (Milot et al., 2015). L’étude
italienne aborde dans le même sens. En effet, seulement 50 % des patients ont suivi au moins
10 recommandations sur 15 relativement à la technique de MPAD, et 1 % ont suivi toutes les
recommandations (Flacco et al., 2015). De plus, au-delà de la méthode, l’appareil doit démontrer
une fiabilité. Or, une proportion des appareils utilisés à domicile donneraient des résultats
imprécis, soit une différence de plus de 5 mm Hg par rapport à une mesure étalon tel un
sphygmomanomètre au mercure (Cuspidi et al., 2005; Dilek et al., 2008; Wong, Shiu, Hwong,
& Dickinson, 2005).

Monitorage ambulatoire de la pression artérielle (MAPA)

En 2005, la Société canadienne d’hypertension artérielle fut une des premières sociétés
savantes à proposer l’inclusion optionnelle du MAPA afin d’établir un diagnostic d’HTA.
Depuis 2015, la majorité des sociétés savantes en HTA privilégie maintenant l’utilisation du
MAPA comme méthode de mesure pour établir un diagnostic de l’HTA (Daskalopoulou et al.,
2015; Head et al., 2012; National Institute for Health and Clinical Excellence, 2011a; O'Brien
et al., 2013; Piper et al., 2015; Whelton et al., 2017). L’infirmière peut demander la réalisation
de cet examen non invasif et en assurer la supervision. Toutefois, c’est au médecin ou aux
infirmières praticiennes à poser le diagnostic en fonction du résultat du MAPA.

Un appareil permettant d’effectuer un MAPA consiste en un appareil oscillométrique

compact porté à la ceinture et relié à un brassard qui sera de taille appropriée au bras du patient.

48
Le brassard sera installé au bras non dominant à moins que le client ne présente une différence
de PA de plus de 10 mm Hg entre les deux bras, auquel cas, c’est le bras avec la valeur
supérieure qui sera utilisée (Clark et al., 2012). Des mesures oscillométriques automatiques sont
réalisées pendant un cycle de 24 heures toutes les 20 à 30 minutes durant le jour et toutes les 30
ou 60 minutes la nuit (Cloutier et al., 2015). L’infirmière prévoit une période de 10 à 20 minutes
pour réaliser l’enseignement lié au MAPA. Cet enseignement abordera les principales
recommandations liées à la mesure comme le fait de garder le bras immobile le long du corps
lors de la mesure, éviter de faire des efforts physiques intenses lors des mesures ou encore éviter
les longs moments dans un véhicule automobile.

Le MAPA devrait être réalisé lors d’une journée d’activités normales pour le client. Un
journal d’activités peut être utilisé. On y notera les heures de sommeil et d’éveil, le moment de
la prise de médication, les activités réalisées dans la journée ainsi que les symptômes comme
ceux suggestifs d’hypotension orthostatique. Le résultat des mesures est recueilli et analysé à
l’aide d’un logiciel associé. En clinique, on parle d’HTA lorsque les valeurs obtenues à la
MPAC sont supérieures à 140/90 mm Hg. En ce qui concerne le MAPA, les valeurs sont
inférieures puisqu’elles sont plus nombreuses et que les valeurs obtenues pour une période de
24 heures incluent la période de sommeil. On parlera donc d’HTA si la moyenne des valeurs au
MAPA en période d’éveil est ≥ 135/85 mm Hg, ou si la moyenne sur 24 heures
est ≥ 130/80 mm Hg (voir Tableau IV). Pour ce qui est de la moyenne des valeurs nocturnes,
elle sera considérée élevée si elle est ≥ 120/70 mm Hg.

En plus du diagnostic, les indications cliniques du MAPA sont nombreuses : identifier

un effet de sarrau blanc (hypertension du sarrau blanc) identifier une HTA masquée, repérer une
hypertension de décubitus, évaluer la PA périodiquement lors d’un traitement pharmacologique
et par modification des habitudes de vie ou évaluer le rythme circadien de la PA. De plus, les
résultats du MAPA sont particulièrement intéressants puisqu’ils permettent d’explorer le profil
des mesures sur 24 heures. Ainsi, l‘effet à court et long terme des traitements peut être évalué.

L’utilisation du MAPA permet de réduire la possibilité de mauvais diagnostic,

notamment dû à l’effet de sarrau blanc. Une étude prospective sur 1047 individus de 60 ans et

49
plus nous démontre que l’utilisation du MAPA mène à une réduction de 7 % du nombre
d’individus à traiter comparativement à la MPAC (Banegas et al., 2015). Dans une étude de
cohorte de près de 70 000 patients, le tiers des patients considérés comme résistants au
traitement en fonction des résultats obtenus à la MPAC, malgré l’utilisation de trois molécules
à dose appropriée (Calhoun et al., 2008; Mancia et al., 2014), se sont avérés avoir une PA bien
contrôlée suite au MAPA (de la Sierra et al., 2011), donc non résistants au traitement.

Le MAPA présente la plus haute valeur pronostique du risque cardiovasculaire par

l’accès aux valeurs nocturnes de la PA, au statut circadien de la PA, à la variabilité sur 24 heures
qui inclue les valeurs associées à l’élévation matinale de la PA. Bien que la valeur de nuit
de 120/70 mm Hg repose essentiellement sur des études populationnelles (Hansen et al., 2008),
la valeur pronostique d’une PA nocturne élevée se présente comme étant supérieure aux valeurs
de jour selon de nombreuses études (de la Sierra et al., 2012; Dolan et al., 2005; Hermida, Ayala,
Mojón, & Fernández, 2013; Ishikawa et al., 2012; Mesquita-Bastos, Bertoquini, & Polonia,
2010; Roush et al., 2014; Sega et al., 2005). Il est également important de noter qu’un MAPA
démontre une bonne reproductibilité du statut nocturne. Effectué dans un intervalle trois à cinq
jours, 73 % des patients conserveraient leur statut nocturne idem (Verdecchia et al., 1994). Une
étude plus récente évoque une reproductibilité de 82,2% au MAPA 24 heures pour les individus
avec HTA soutenue (de la Sierra et al., 2016).

Le MAPA est d’autant plus pertinent pour les individus présentant des facteurs de risque
cardiovasculaires tels le tabagisme, le diabète, l’obésité abdominale ou l’hypercholestérolémie
(Yusuf et al., 2004). Par exemple, chez les patients hypertendus à haut risque cardiovasculaire
(CV), une PAS nocturne > 130 mm Hg augmente de 52 % le risque d’évènement CV
comparativement à une PAS nocturne < 115 mm Hg (de la Sierra et al., 2012). Pour chaque
augmentation de 10 mm Hg de la moyenne de la PAS nocturne, le risque de mortalité augmente
de 14 % (Hansen et al., 2011). Une méta-analyse portant sur 13843 individus nous indique
qu’une augmentation de 10 mm Hg est associée à une augmentation du risque d’évènement CV
de 27 % et aucune pour la PAS de jour (Roush et al., 2014).

50
 L’utilisation du MAPA permet une réduction des coûts de santé par une diminution des
faux diagnostics (HTA de sarrau blanc), par sa meilleure valeur pronostique d’ECV et
notamment par une réduction du coût du traitement pharmacologique associé. Selon une méta-
analyse publiée en 2012 en Ontario (Health Quality Ontario, 2012) le MAPA aurait permis
d’épargner 19 millions sur cinq ans au système de santé ontarien. Au Japon, une étude (Tamaki
et al., 2010) nous démontre une réduction annuelle des coûts de santé de près de cinq milliards
de dollars en lien avec le MAPA. D’autres études (Arden, 2013; Lovibond et al., 2011; Pessanha,
Viana, Ferreira, Bertoquini, & Polónia, 2013) nous présentent également le bénéfice important,
en termes de coût, de l’utilisation du MAPA.

En conclusion, la MPAC effectuée à l’aide d’un appareil oscillométrique est une

méthode de mesure de la PA qui demeure pertinente pour le dépistage et le suivi clinique tout
en reconnaissant ses limites dans la validité de ses résultats. La MPAC-OS, en diminuant l’effet
de sarrau blanc, présente des mesures se rapprochant de celles obtenues au MAPA de jour et est
la méthode privilégiée lorsqu’une mesure de la PA est effectuée en clinique. Cependant, sa durée
d’exécution de six à huit minutes rend difficile son utilisation en première intention dans un
contexte clinique courant de consultation de consultation sans rendez-vous. Les mesures
ambulatoires, MPAD et MAPA, sont les méthodes privilégiées pour la confirmation
diagnostique. Elles permettent de révéler à la fois l’effet de sarrau blanc, l’HTA masquée et,
pour ce qui est du MAPA, le statut nocturne de la PA et la variabilité de la PA sur 24 heures.

Diagnostic de l’hypertension artérielle

Le seuil diagnostic de l’HTA a été établi en fonction de l’association entre une valeur de
la PA et l’apparition future d’AOC ou de mortalité cardiovasculaire (Kannel, 1996; Kannel et
al., 1969; Rapsomaniki et al., 2014). Au Canada, le seuil diagnostic de l’HTA pour la population
est ≥ 140/90 mm Hg alors qu’il est ≥ 130/80 mm Hg pour les personnes atteintes de diabète.
Cette valeur a été établie en fonction des résultats obtenus lorsqu’une mesure effectuée en
clinique respecte l’ensemble des standards reconnus. Ce seuil diagnostic est le même dans le
Royaume-Uni (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2011b), en Europe

51
(Mancia et al., 2013) au Brésil (Malachias, 2016) et au Japon (Shimamoto et al., 2014). Aux
États-Unis depuis 2017, le seuil est ≥ 130/80 mm Hg (Whelton et al., 2017).

Le Canada se distingue notamment dans les valeurs seuils d’instauration de traitement

pharmacologique ainsi que pour les valeurs cibles visées. En effet, celles-ci diffèrent en fonction
de certaines caractéristiques de la population (voir Tableaux V et VI). Par exemple au Canada,
pour la population diabétique, un traitement pharmacologique devrait être initié si la PA
est ≥ 130/80 mm Hg (voir Tableau V). Un traitement devra permettre d’atteindre une cible
tensionnelle < 130/80 mm Hg (voir Tableau VI). Pour la population correspondant aux critères
de l’étude SPRINT, la valeur d’instauration de traitement est une PAS également
de ≥ 130 mm Hg, mais la valeur cible de traitement correspond à une PAS < 120 mm Hg en
utilisant la MPAC-OS. Il est à noter que l’étude SPRINT avait exclu les personnes atteintes de
diabète et qu’ils ne sont donc pas visés par ce nouveau seuil ou cette nouvelle cible de traitement.

Algorithme diagnostic au Canada

Au Canada, l’algorithme diagnostique nous indique qu’en présence d’une
MPAC ≥ 140/90 mm Hg, d’une MPAC-Os 135/85 mm Hg ou encore d’une
MPAC ≥ 130/80 mm Hg si le patient est diabétique, une mesure ambulatoire doit être effectuée
(grade C) (voir Figure 3). Le MAPA est la méthode privilégiée (grade D), autrement, la MPAD
représente la solution de rechange. Si la valeur obtenue au MAPA est ≥ 130/80 mm Hg pour la
moyenne des 24 heures ou ≥ 135/85 mm Hg pour la moyenne des valeurs de jour, un diagnostic
d’HTA doit être posé (grade C) (Leung et al., 2017).

52
 Tableau V

Recommandation canadienne : seuils pour l’instauration d’un traitement pharmacologique

Population PAS mm Hg PAD mm Hg

Population de l’étude SPRINT* ≥ 130 S.O.

Population atteinte de diabète ≥ 130 ≥ 80

Population à risque cardiovasculaire (CV) moyen ≥ 140 ≥ 90

Population sans AOC, ou risque CV faible ≥ 160 ≥ 100

Notes. *MPAC-OS utilisée pour effectuer la mesure. S.O : sans objet.

Tableau VI

Recommandation canadienne : valeurs cibles de traitement

Population PAS mm Hg PAD mm Hg

Population dans l’étude SPRINT* ≤ 120 S.O.

Population atteinte de diabète < 130 < 80

Tous les autres < 140 < 90

Notes. *MPAC-OS utilisée pour effectuer la mesure; PAS : pression artérielle systolique;
PAD : pression artérielle diastolique. S.O : sans objet.

53
Figure 3. L’algorithme diagnostic de l’HTA au Canada.

Classes de traitements pharmacologiques et mécanismes d’action

Avant de présenter des études avec interventions infirmières incluant des actions sur le
traitement pharmacologique, un rappel des principales classes de traitements ainsi que de leur
mode d’action est d’abord présenté.

Par sa capacité à abaisser la PA et à diminuer les risques de morbidité et mortalité

d’origine cardiovasculaire, l’efficacité du traitement pharmacologique de l’HTA a été bien
démontrée. Les recommandations relatives au traitement pharmacologique sont exposées en
détail dans les lignes directrices canadiennes en HTA (Nerenberg et al., 2018). Bien qu’il y ait

54
plus d’une dizaine de classes de médicaments antihypertenseurs, cette thèse présente les classes
de médicaments dont l’utilisation est recommandée en première intention par les sociétés
savantes en hypertension artérielle. Le choix du traitement pharmacologique sera fait en
fonction des caractéristiques et préférences du patient et du clinicien prescripteur. Ces cinq
classes de médicaments ont été recommandées, car des études ont pu démontrer que
l’abaissement de la PA à la suite de leur utilisation était également associé à une diminution de
la morbidité. Pour certaines d’entre elles, leur utilisation a également été associée à une
diminution de mortalité. L’utilisation d’une association de médicaments en monocomprimé est
également recommandée en première intention (Leung et al., 2017).

Une des premières classes de médicaments utilisées dans le traitement de l’HTA, la

classe des diurétiques, permet une diminution de la réabsorption de sodium au niveau du tubule
distal contourné. Cela induit à court terme une diminution du volume circulant menant par la
suite et de façon soutenue à une diminution de la résistance périphérique (Kaplan & Victor,
2010). Dans les types des diurétiques, ceux dits thiazidique-apparentés (thiazide-like)
mèneraient, comparativement aux diurétiques thiazidiques conventionnels, à une diminution
supplémentaire du risque de MCV de 12 % et d’insuffisance cardiaque de 21 % (Born et al.,
2015).

La classe des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) vient

freiner la cascade du SRAA en empêchant la conversion de l’angiotensine I en angiotensine II.
Il y a donc moins d’angiotensine II en circulation, l’effet vasoconstricteur de l’angiotensine II
de même que ses impacts négatifs notamment sur la paroi vasculaire et les tissus myocardiques
en sont donc diminués. Il s’agit d’une des rares classes pour laquelle des études ont pu démontrer
que son utilisation est associée à une diminution de la mortalité (Bulpitt et al., 2012; Fox, 2003).

Cousine de la classe des IECA, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II

(ARA) viennent également freiner l’action de l’angiotensine II. L’utilisation des ARA serait
associée à une réduction moyenne du risque d’AVC et d’insuffisance cardiaque de 10 %
(Bangalore et al., 2011).

55
 La classe des bloqueurs de canaux calciques (BCC) permet une diminution de l’entrée
de Ca2+ dans les cellules musculaires lisses des artères, diminuant ainsi la vasoconstriction, donc
la résistance périphérique. L’utilisation des BCC serait associée à une diminution du risque de
décès toute cause de 4 % ainsi qu’à une diminution de l’insuffisance cardiaque de 28 %
(Costanzo et al., 2009). Certains des BCC auront une action plus spécifique au niveau des
cellules du tissu cardiaque, induisant notamment une diminution de la fréquence cardiaque.

Les bloqueurs des récepteurs b ou beta bloqueur (BB) ont une action antihypertensive
en bloquant la stimulation adrénergique au niveau cardiaque ainsi qu’au niveau de l’appareil
juxtaglomérulaire diminuant du coup la fréquence cardiaque ainsi que la sécrétion de rénine et
la cascade de l’ensemble du SRAA. Les BB sont non indiqués en première intention chez les
individus de 60 ans et plus. L’efficacité des BB dans le traitement des patients avec insuffisance
cardiaque est bien démontrée (Martínez-Milla, Raposeiras-Roubín, Pascual-Figal, & Ibáñez,
2019). Cependant, de plus en plus de données mènent à un questionnement sur la pertinence
d’utiliser et de recommander les BB comme antihypertenseurs (Bangalore, Messerli, Kostis, &
Pepine, 2007; Tsujimoto, Kajio, Shapiro, & Sugiyama, 2018).

Hypertension artérielle et soins de première ligne au Québec

Au Québec, les gens nécessitant un soin de santé vont se diriger le plus souvent vers des
services de santé de première ligne. En effet, 60 à 80 % de la population de 20 ans et plus
consultent au moins une fois dans l’année en soins de première ligne (Lavallée et al., 2008). Les
salles d’urgence en milieux hospitaliers reçoivent 3,4 millions de visites annuellement
(Gouvernement du Québec, 2016). Constituant le premier contact avec le système de santé, les
soins de première ligne offrent à la fois un service de santé tout en dirigeant le patient, selon
l’évaluation et les besoins, vers un service de deuxième ou troisième ligne (médecins
spécialistes, autres services hospitaliers).

Dans la majorité des épisodes de soins réalisés en première ligne, l’examen clinique
requiert une mesure des signes vitaux, dont la mesure de la pression artérielle (PA). D’ailleurs,
les recommandations canadiennes en dépistage de l’HTA nous indiquent d’effectuer une mesure

56
de la PA à toute consultation appropriée en soins de première ligne incluant les consultations
pour urgences mineures (Lindsay et al., 2013). La consultation en contexte d’urgences mineures
sans rendez-vous présente l’avantage de rejoindre une clientèle élargie qui, autrement, demeure
parfois inconnue du système de santé.

Dans l’organisation actuelle des soins de santé au Québec, en plus des services d’urgence
dans les centres hospitaliers, les groupes de médecine familiale (GMF) représentent une entité
importante dans l’accès aux soins de première ligne. Un GMF compte minimalement huit à
dix médecins auxquels est associée une infirmière clinicienne. Ces dernières y occupent un rôle
élargi en prévention et promotion de la santé, dépistage, gestion de cas, liaisons avec les CLSC
et la deuxième ligne (Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec [MSSSQ], 2017).
Les GMF se présentent comme un milieu de choix en première ligne pour le dépistage et la prise
en charge de l’HTA, notamment par un travail interdisciplinaire bien établi dans la gestion des
maladies chroniques. De plus, 96 % des infirmières œuvrant en GMF effectuent un suivi des
patients avec hypertension (Poitras, Chouinard, Gallagher, & Fortin, 2018). Une expertise est
donc déjà présente. Pour les individus sans médecin de famille, la mise en place de GMF-R,
dont la mission est la prise en charge d’individus sans médecin de famille, se présente
certainement comme une solution afin d’initier et assurer une prise en charge de l’HTA
(MSSSQ, 2019a).

Pratique infirmière et prise en charge de l’HTA

De Florence Nightingale, pionnière au 19e siècle des soins infirmiers modernes, à
aujourd’hui, l’infirmière exerce un rôle prépondérant dans tout le spectre des soins et des
services de santé : la promotion de la santé, la prévention de la maladie, le dépistage, la prise en
charge, l’assistance à la chirurgie, les soins de fin de vie, etc. Les domaines de pratique sont très
variés, par exemple la néonatalogie, les soins d’urgence, les soins en santé mentale, les soins à
domicile chez les personnes en perte d’autonomie, la neurochirurgie ou encore la cardiologie.
La formation initiale des infirmières les prépare à œuvrer auprès d’une clientèle variée dans des
contextes de pratique très diversifiés. Les compétences spécifiques menant à une certaine
spécialisation, par exemple le fait de travailler en pédiatrie comparativement à œuvrer auprès

57
d’une clientèle ayant une problématique de toxicomanie, se consolident le plus souvent en
milieu de travail. Donc, pour une majorité d’infirmières, une fois leur diplôme ainsi que leur
permis de pratique acquis, elles présentent essentiellement toutes les mêmes compétences de
base. Par exemple, l’évaluation de la santé cardiovasculaire et de façon plus précise, l’évaluation
de la PA, représente une habileté de base acquise au moment de la formation initiale, par toutes
les infirmières.

Un des défis à relever pour l’infirmière, avec le soutien de l’organisation pour laquelle
elle travaille, est de s’assurer du plein exercice de ses compétences. Cela peut se traduire par
l’optimisation de l’étendue de sa pratique infirmière (ÉPI). L’ÉPI, concept proposé par
D’Amour et al. (2012), fait référence à l’éventail des fonctions et responsabilités confiées
légalement aux infirmières et pour lesquelles elles détiennent la formation, les connaissances et
les compétences (Déry, d'Amour, & Roy, 2017). Or, l’étendue effective de la pratique infirmière
(ÉEPI), soit l’éventail des fonctions et responsabilités effectivement déployées par les
infirmières (D'Amour et al., 2012), compte tenu des contraintes organisationnelles et
individuelles, peut être non optimale. Par exemple, la mesure de la pression artérielle représente
une compétence de l’infirmière, mais cette mesure, malgré son rôle crucial, ne représente pas
l’ÉPI ou le plein exercice du rôle infirmier dans la prise en charge de l’HTA.

Pratique infirmière
Cette section du chapitre a pour but de présenter, au regard de la littérature disponible, à
la fois l’étendue et l’impact de la pratique infirmière dans le domaine de l’HTA.

Définition
Afin de bien saisir l’étendue de la pratique infirmière, il est d’abord pertinent de la
définir. Différentes organisations ont proposé une définition de l’infirmière et de son rôle : Ordre
des infirmiers et infirmières du Québec (OIIQ, 2019), le Gouvernement du Québec (2019a),
l’Association des infirmiers et infirmières du Canada (2019a), le Conseil international des
infirmières (CII, 2019) et finalement, l’Organisation mondiale de la santé (2017). Ainsi, la
pratique infirmière pourrait se définir comme étant une pratique réglementée par des lois.

58
L’obtention d’un droit de pratique ou permis est essentielle afin d’être autorisé à pratiquer au
nom d’infirmière (Association des infirmières et infirmiers du Canada, 2019a; CII, 2019;
Gouvernement du Québec, 2019a). L’infirmière exerce à la fois de façon autonome et
collaborative dans le but d’améliorer, de maintenir ou de rétablir la santé auprès de tout individu
ou groupe (CII, 2019; OIIQ, 2019; OMS, 2017). Les soins infirmiers comprennent la promotion
de la santé, la prévention des maladies, les soins aux personnes malades, handicapées ou en fin
de vie (CII, 2019; Gouvernement du Québec, 2019a). Enfin, l’infirmière a un rôle de leader par
la défense des intérêts des patients, la promotion d’un environnement sain, la recherche, la mise
au point des politiques de la santé, de gestion des systèmes ainsi que la mise en place de
programmes de formation (Association des infirmières et infirmiers du Canada, 2019a; CII,
2019).

Formation de l’infirmière
Afin de s’assurer que les infirmières qui amorcent leur pratique dans la profession aient
les connaissances, le jugement clinique, les qualités et les compétences nécessaires pour offrir
des soins qui soient sécuritaires et éthiques, une formation collégiale ou universitaire est
nécessaire avant d’avoir accès à une démarche d’autorisation de la pratique au Canada.

Au Canada, chaque province accorde l’autorisation d’exercer aux infirmières et

infirmiers sur son territoire (Association des infirmières et infirmiers du Canada, 2019a). Au
Québec, l’examen d’accès à la profession est élaboré et régi par l’OIIQ. Dans l’ensemble du
pays, sauf au Québec, une formation universitaire de niveau baccalauréat est nécessaire afin de
pouvoir accéder à une démarche pour passer un examen de certification. Au Québec, l’obtention
d’un diplôme d’études collégiales (DEC) à la suite d’une formation technique de trois ans est
suffisante afin de pouvoir passer l’examen de l’OIIQ. Le modèle de réseau collégial québécois
est unique au niveau canadien. La poursuite de la formation au niveau universitaire est
hautement encouragée, notamment par la présence d’un programme de continuum d’études
DEC-Bacc. L’infirmière détentrice d’un baccalauréat aura au Québec le titre d’infirmière
clinicienne. L’équivalent dans la province de l’Ontario se nomme infirmière autorisée
(Registered Nurse - RN). L’infirmière peut choisir de poursuivre ses études aux cycles

59
supérieurs afin notamment d’être formée pour agir à titre de gestionnaire ou conseillère-cadre,
de chercheur, ou encore comme IPS. Les IPS ont une formation plus avancée en sciences
médicales, leur permettant ainsi de poser certains diagnostics, prescrire des tests diagnostiques
et des traitements, en plus d'effectuer certaines interventions invasives.

Les divers programmes de formation ont essentiellement pour but l’acquisition par les
futures infirmières d’une compétence professionnelle. Cela fait référence aux « connaissances,
aux habiletés, aux attitudes et au jugement nécessaires à l'infirmière pour exercer sa profession,
ainsi qu'à la capacité de les appliquer dans une situation clinique donnée »2. Une des
compétences phares de l’infirmière est l’évaluation de la condition physique et mentale d’une
personne symptomatique. Une grande majorité des activités infirmières cliniques découlent des
suites d’une évaluation. Cette compétence fait partie des 17 activités réservées à l’infirmière,
activités qui sont inscrites au Québec dans la loi sur les infirmiers et les infirmières
(Gouvernement du Québec, 2019a).

Effectif infirmier et champs de pratique

En 2017, au Canada, parmi les 281 373 infirmières (Association des infirmières et
infirmiers du Canada, 2019b), le Québec en comptait 70 489 dont 484 infirmières praticiennes
spécialisées (OIIQ, 2018) (vs 4483 pour le reste du Canada). Les domaines de pratiques où l’on
retrouve le plus d’infirmières sont les soins critiques (urgence - et soins intensifs, 14,2 %, soit
9992 infirmières dont 5705 à l’urgence), les soins médicaux et/ou chirurgicaux (12,7 %) et les
soins en gériatrie (11 %). Parmi le total des infirmières, si l’on exclut celles œuvrant dans des
domaines et n’étant pas exposées à une clientèle adulte à qui un dépistage de l’HTA pourrait
être effectué de façon appropriée (périnatalité, soins péris opératoires, pédiatrie, soins de fin de
vie, soins intensifs, petite enfance, santé scolaire, info-santé, contrôle des infections, santé
publique et autres domaines non spécifiques), cela laisse potentiellement près de 44 000
infirmières habilitées à effectuer un simple dépistage de l’HTA et exposées à une clientèle
pouvant présenter une HTA non dépistée ou encore une HTA connue, mais non maitrisée.
Celles-ci se trouvent à l’urgence, en soins gériatriques, en cardiologie, en néphrologie, en

2
OIIQ https://www.oiiq.org/en/la-competence-professionnelle-une-obligation-deontologique

60
clinique de médecine familiale, dans les services courants, en santé et sécurité au travail, en
soins médicaux et chirurgicaux, mais également en santé mentale et en oncologie.

À titre comparatif, il y a 9684 médecins de famille au Québec (Collège des médecins du

Québec, 2019). Parmi les médecins spécialistes pour qui le dépistage de l’HTA peut s’intégrer
dans leur pratique, l’on compte 1995 internistes, 491 cardiologues, 214 néphrologues,
187 endocrinologues, 90 gériatres et 491 cardiologues. Les pharmaciens communautaires
peuvent également contribuer au dépistage de l’HTA. Ils sont près de 7000 au Québec (Ordre
des pharmaciens du Québec, 2019a).

En tant que professionnels habilités à effectuer un dépistage de l’HTA, force est de

constater qu’en termes de nombre, les 44 000 infirmières représentent une imposante force
potentielle d’impact dans la contribution au dépistage et à la prise en charge de l’HTA.

Prise en charge de l’HTA par l’infirmière

La prise en charge de l’HTA inclut un nombre important d’activités auxquelles
l’infirmière peut prendre part de façon autonome et/ou collaborative. L’infirmière travaille en
collaboration, notamment avec le médecin, le pharmacien, l’infirmière praticienne spécialisée
et le patient. L’infirmière est habilitée à initier et effectuer une mesure de la PA, le tout, en
accord avec les lignes directrices d’Hypertension Canada. L’évaluation de la PA, par la mesure
de celle-ci, s’effectue essentiellement en cinq situations : (1) vérifier l’état hémodynamique du
patient; (2) dépister une HTA; (3) confirmer un diagnostic d’HTA; (4) évaluer les effets
thérapeutiques des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques; et (5) évaluer si
certains symptômes peuvent être expliqués par des variations temporaires de la pression
artérielle. Mais au-delà de la mesure, par une évaluation complète, notamment en déterminant
le risque cardiovasculaire de l’individu par la présence de facteurs de risque, l’infirmière est en
pleine mesure de contribuer à la prise en charge de l’HTA. Les actions possibles sont indiquées
à la Figure 4.

61
 Cette description présentée à la Figure 4 représente le plein exercice du rôle infirmier
dans la prise en charge de l’HTA. Mais est-ce que cela représente l’étendue effective de
l’infirmière dans ce domaine?

§ Détecter des complications;

§ Déceler des problèmes de santé;
§ Déterminer le degré de gravité ou l’urgence d’une situation;
§ Établir les priorités et les conditions d’intervention;
§ Exercer la surveillance clinique requise;
§ Initier des méthodes de mesures diagnostiques et des traitements selon une ordonnance
collective;
§ Déterminer et d’ajuster le suivi clinique (plan thérapeutique infirmier);
§ Donner les directives cliniques appropriées à l'équipe de soins infirmiers;
§ Aviser le médecin au moment opportun;
§ Diriger le client, au besoin, vers un autre professionnel de la santé ou une autre ressource.

Figure 4. Actions possibles de l’infirmière clinicienne dans la prise en charge de l’HTA

(Cloutier et al., 2016).

La préoccupation relative au plein exercice du rôle infirmier dans la prise en charge de

l’HTA date de nombreuses années. Un article publié dans le numéro de mai 1976 du American
Journal of Nursing, « Detection and control of Hypertension : Challenge to All Nurses »
(Robinson, 1976) semble encore tout à fait d’actualité. En effet, on y recommande entre
autres que les infirmières, sans égard à leur milieu de travail, effectuent un dépistage de
l’hypertension chez chaque personne qui leur est confiée, que les infirmières utilisent des
méthodes de suivi rigoureuses pour les personnes chez lesquelles une pression sanguine élevée
est constatée lors du dépistage initial. Enfin, on y recommande que l’équipe de santé
interdisciplinaire identifie, au sein de la communauté, les problèmes, coûts, disponibilités des
services, approches thérapeutiques concernées, qui empêchent les patients de poursuivre le
traitement.

L’amélioration de la prise en charge de l’HTA est encore aujourd’hui un défi. La prochaine

section du chapitre portera sur les effets des interventions de types non pharmacologiques et
pharmacologiques effectuées par les infirmières dans un contexte de prise en charge de l’HTA.

62
Interventions infirmières de type non pharmacologiques pour la prévention et la maitrise de
l’HTA

Plusieurs défis se présentent pour le clinicien qui souhaite mettre en place des
interventions non pharmacologiques basées sur les meilleures évidences. Premièrement, il faut
prendre connaissance des recommandations des sociétés savantes, qui correspondent en fait aux
objectifs ou cibles à atteindre en termes d’habitude de vie. Ensuite, il faudra savoir ce qui doit
être évalué chez le patient avant de mettre en place une intervention. Par la suite, il faudra
connaitre les moyens à mettre en place pour atteindre les cibles (comment faire pour manger
plus de légumes quotidiennement par exemple). Le défi de mener le patient à effectuer un
changement d’habitudes de vie demeure.

Recommandations pour les interventions non pharmacologiques visant la maitrise de l’HTA

Les sociétés savantes en hypertension artérielle émettent des recommandations relatives
aux interventions non pharmacologiques pouvant contribuer à prévenir ou maitriser l’HTA à
partir des données probantes disponibles. Les thèmes abordés sont l’activité physique, le
contrôle du poids, la consommation modérée d’alcool, la diète incluant l’apport sodique, la
gestion du stress et le tabagisme. Le résumé des recommandations d’Hypertension Canada est
présenté au Tableau VII (Nerenberg et al., 2018).

Ces recommandations sont en accord avec les résultats d’une revue systématique,
« Lifestyle advice and interventions for cardiovascular risk reduction: A systematic review of
guidelines », ayant examiné les publications de lignes directrices portant sur les conseils et
interventions sur les habitudes de vie dans la prévention de la maladie cardiovasculaire (Khanji
et al., 2018). Les lignes directrices de sept sociétés savantes ont été retenues dans l’étude : la
European Society of Cardiology, le National Institute for Health and Clinical Excellence
(Royaume-Uni), le National Health and Medical Research Council (Australie), l’American
College of Cardiology/American Heart Association, le Centres for Disease Control and
Prevention (États-Unis), la British Cardiovascular Society (Royaume-Uni) et le New Zealand
Guideline Group. Dans cette revue systématique, les notions faisant consensus entre les
différentes sociétés sont présentées comme étant les résultats de cette revue systématique.

63
 Tableau VII

Résumé des recommandations d’interventions non pharmacologiques

HTA Canada Conseils et interventions sur le mode de vie

pour la réduction des risques cardiovasculaires :
revue systématique des recommandations

Activité Effectuer de 30 à 60 minutes Conseils d’un minimum de 150 minutes par

physique d'exercice physique d'intensité semaines d’activité physique modérée.
modérée, de 4 à 7 jours par Incorporer de l’activité physique vigoureuse.
semaine. Les périodes d’activité physique peuvent être
scindées en période de 10 minutes.

Poids Le tour de taille et l’IMC devraient Les individus en surpoids ou obèses devraient
être calculés pour tous les adultes. recevoir des conseils et supports pour l’atteinte
d’un poids santé.
Un IMC entre 18,5 et 24,9 et un
tour de taille < 102 cm pour les
hommes et < 88 cm pour les
femmes est recommandé.
Les individus en surpoids devraient
recevoir des conseils sur la perte de
poids.

Alcool Moins de 2 consommations par Consensus sur la recommandation de diminuer

jour, maximum 14 pour les la consommation d’alcool : entre 7 à
hommes et 9 pour les femmes par 28 consommations par semaine maximum,
semaine. selon les sociétés.

Diète Privilégier une alimentation riche Conseils sur de saines alimentations, privilégier
en fruits, légumes, fibres, protéines une diète de type DASH, et méditerranéenne.
végétales, grains entiers, produits Diminuer la consommation de gras saturés.
faibles en gras.
Limiter la consommation de
sodium à 2000 mg par jour.
Pour les individus sans Diminuer la consommation de sodium à
hyperkaliémie, augmenter la 2300 mg par jour.
consommation de potassium.

Stress Des interventions de types Évaluer les facteurs de stress, de dépression,

cognitifs comportementaux sont à référer au besoin.
privilégier afin de mieux contrôler
le stress.

Tabac Offrir des conseils sur la cessation Conseils sur la cessation tabagique. Référer à
tabagique et le traitement du des programmes d’aide.
tabagisme. *

64
 En résumé, on y recommande d’effectuer 150 minutes d’AP d’intensité modérée par
semaine, réparties sur un minimum de trois séances. Au moins deux méta-analyses nous
indiquent que cela mène à un abaissement de la PAS de 4,7 mm Hg et de 3,1 mm Hg pour la
PAD (Halbert et al., 1997; Whelton et al., 2002). Pour ce qui est de l’alimentation, les diètes de
type DASH ou méditerranéenne sont à privilégier. Une diminution de la consommation
quotidienne de sodium, se traduisant par une réduction de l’excrétion urinaire sur une période
de 24 h de 2300 mg, serait associée à une diminution de la PAS/PAD de 5,4/2,8 mm Hg (He et
al., 2013). Une augmentation de la consommation de potassium permettrait une diminution de
la PAS de 3,49 mm Hg et de 1,96 mm Hg pour la PAD, tout en diminuant les risques d’AVC de
24 % (Aburto et al., 2013). Les hommes ne devraient pas consommer plus de 14 consommations
d’alcool par semaine et les femmes, 7 à 10. Des interventions devraient être mises en place afin
de favoriser une perte de poids. La réduction du poids permettrait un abaissement de la PAS
jusqu’à 16,1 mm Hg et de 9,9 mm Hg pour la PAD (Fantin et al., 2019). Des interventions sur
la cessation tabagique et la gestion de stress devraient également être mises en place.

Cela représente en fait les objectifs ou cibles à atteindre afin de diminuer le risque de
développement de l’HTA et des MCV associées. Elles ne donnent pas ou peu d’indications aux
professionnels de la santé sur les meilleures évidences relativement à la façon de s’y prendre
pour atteindre ces objectifs ainsi que les moyens à déployer pour que le patient adhère à cette
démarche.

Une revue de littérature publiée en 2010 a fait la recension des meilleures évidences
relatives à la pratique infirmière pour la promotion des saines habitudes de vie chez les individus
hypertendus (Hong, 2010). Après la revue de 387 articles, 70 ont été inclus pour l’analyse. Les
objectifs des interventions infirmières recensées correspondent aux recommandations relatives
aux habitudes de vie des sociétés savantes en HTA. Les types d’interventions nécessaires à la
mise en place d’une stratégie visant la modification des habitudes de vie sont également décrits.
Ainsi, il y est proposé qu’il faille d’abord identifier les caractéristiques sociodémographiques
des patients; effectuer un examen physique; mesurer et assurer un suivi de la PA; surveiller les
tests de laboratoire; examiner le résultat des mesures de PA à domicile du patient; identifier les
obstacles au contrôle de la PA; calculer l'indice de masse corporelle. On y propose également

65
de dispenser un enseignement sur la santé basée sur la thérapie comportementale et d’effectuer
du counseling tout en jouant un rôle dans la gestion de cas. La notion de counseling est précisée,
celui-ci pouvant prendre la forme de rencontre face à face ou encore de rencontre téléphonique.
Cependant, une fois ces informations recueillies, d’autres questions demeurent relativement aux
modalités à mettre en place afin d’arriver à accompagner les individus à adopter un changement
d’habitudes de vie.

Dans les recommandations américaines sur la prise en charge de l’HTA (Whelton et al.,
2017), les indications relatives aux interventions non pharmacologiques s’appuient sur deux
documents de référence. Une partie de la réponse peut se trouver dans un de ceux-ci. En effet,
le document « Interventions to Promote Physical Activity and Dietary Lifestyle Changes for
Cardiovascular Risk Factor Reduction in Adults » (Artinian et al., 2010) présente les meilleures
évidences disponibles relativement aux interventions à mettre en place permettant de favoriser
l’adhésion du patient aux modifications des habitudes de vie. Ces interventions rejoignent
particulièrement la pratique infirmière et sont présentées en trois thèmes : les stratégies
cognitivocomportementales pour promouvoir le changement de comportement, les processus
d’interventions et les variables du contexte social et culturel qui influencent le comportement.
Par exemple, on y recommande de concevoir des interventions ciblées en fixant des d'objectifs
spécifiques et à courts terme, d’utiliser une stratégie d’entrevue motivationnelle d’utiliser des
stratégies adaptées à la culture et aux coutumes des individus ou encore une utiliser des lieux
communautaires pour effectuer les interventions. Les recommandations sont basées en grande
majorité sur des évidences de niveau A (issus de plusieurs essais cliniques randomisés), de
classe I ou IIa.

Au Québec, les travaux de Poitras et collaborateurs (Poitras, Chouinard, Fortin et al.,

2018; Poitras, Chouinard, Gallagher, & Fortin, 2018) ont permis d’enrichir les connaissances
sur les interventions non pharmacologiques auprès d’individus avec maladies chroniques
effectuées par des infirmières œuvrant spécifiquement en GMF. À la suite d’une revue de
littérature et d’un sondage auprès des infirmières du Québec œuvrant en GMF, les activités
infirmières ont été regroupées en cinq domaines : (1) l’évaluation globale du patient; (2) les
soins et gestion de cas; (3) les activités de promotion de la santé; (4) les activités de

66
collaboration infirmières-médecins; et (5) l’organisation et la planification de l’offre de service.
Parmi les 266 infirmières qui ont complété le sondage, on y apprend notamment que 96,2 % de
celles-ci effectuent le suivi des patients avec HTA. À titre comparatif, 31,2 % des infirmières
effectuent le suivi des individus avec maladies pulmonaires chroniques.

Basé sur une échelle de Likert de 1 à 6 (1 = Jamais, 2 = Rarement, 3 = Quelquefois,

4 = Souvent, 5 = Très souvent, 6 = Toujours), les infirmières devaient répondre aux questions
relatives à leur pratique en GMF. Chaque intervention s’est vu attribuer une cote pouvant se
situant entre 1 et 6. Les résultats relatifs à la prise en charge de l’HTA sont présentés au
Tableau VIII.

En résumé, ces résultats nous indiquent que les infirmières œuvrant auprès d’individus
avec maladies chroniques, telle l’HTA, semblent souvent ou très souvent effectuer des
interventions d’évaluation, de suivi, de soins et d’enseignements correspondant aux meilleures
évidences (Poitras, Chouinard, Gallagher, & Fortin, 2018). Or, les résultats des interventions
infirmières non pharmacologiques sur la santé des individus semblent encore à démontrer.

Parmi les sociétés savantes, il y a un certain consensus sur les objectifs à atteindre
relativement au niveau des habitudes de vie à promouvoir. Des revues systématiques ont exposé
les meilleures évidences sur les éléments à évaluer avant d’entreprendre une intervention non
pharmacologique. Les stratégies à déployer qui favorisent l’adhésion du patient à l’intervention
ont également été exposées. Bien que la prise en charge de l’HTA débute par le dépistage, des
interventions doivent par la suite être mises en place afin de favoriser une maitrise de l’HTA.
L’effet de la prise en charge de l’HTA par l’infirmière peut se mesurer par une amélioration des
habitudes de vie et une amélioration de la PA en mm Hg. Ultimement, cela se traduit par une
diminution des AOC, de la MCV, donc de la morbidité.

67
 Tableau VIII

Fréquences des interventions infirmières relatives à la prise en charge de l’HTA selon une
échelle de Likert selon Poitras, Chouinard, Gallagher et Fortin (2018)

Domaine Interventions infirmières Cote moyenne, 1 à

6
(écart-type)

Évaluation globale Mesure de la PA 5,59 (0,61)

de la condition de
Évaluation des habitudes de vie, 5,46 (0,67)
la personne
Recueil des données enregistrées par le patient 5,46 (0,66)
S’informe des résultats d’examens paracliniques 5,49 (0,75)
S’assure de l’adhérence au traitement 5,32 (0,81)
Mesure du poids 4,96 (0,93)
Calcul de l’indice de masse corporelle 4,36 (1,23)

Soins et de la Informer le patient à propos du suivi et des changements à 5,47 (0,85)

gestion de cas mettre en œuvre
Planifier un test permettant d’obtenir un diagnostic ou de 4,65 (1,12)
connaitre l’évolution
Identifier et établir des objectifs avec et en fonction de la 4,15 (1,49)
condition du patient

Promotion de la Discussion au sujet :

santé
des résultats des tests 5,30 (0,76)
la médication, 5,29 (0,77)
des raisons des interventions, 5,15 (0,86)
des facteurs de risque du patient, 5,00 (0,83)
des objectifs à atteindre, 5,62 (0,63)
des habitudes de vie à modifier, 5,38 (0,73)
de stratégies à mettre en place 5,30 (0,77)
Utilisation de mesures à domicile 4,89 (0,35)
Utilisation de l’entretien motivationnel 4,17 (1,16)
Explication de la théorie du changement de comportement 4,09 (1,27)

Notes. Cote : 1 = Jamais, 2 = Rarement, 3 = Quelquefois, 4 = Souvent, 5 = Très souvent,

6 = Toujours.

68
 Tout d’abord, la notion de satisfaction et d’acceptabilité à l’égard de la prise en charge
de l’HTA par les infirmières est abordée. Cette notion réfère à l’expérience patient. En effet,
plus celle-ci sera considérée positive, plus il y a de chance que le patient adhère et s’implique
dans le processus de soins (Sofaer & Firminger, 2005). Publiée en 2018, l’étude « The feasibility
and acceptability of nurse-led chronic disease management interventions in primary care: An
integrative review » (Stephen, McInnes, & Halcomb, 2018) s’est intéressée à une question
pertinente, soit la faisabilité et l’acceptabilité du travail infirmier dans la gestion de la maladie
chronique et dans la réduction des facteurs de risque. Au total, 11 articles (neuf de méthode
qualitative) ont été inclus dans la revue. Quatre thèmes ont été identifiés dans l’analyse soit :
(1) les éléments facilitant l’intervention; (2) les barrières à l’intervention; (3) la satisfaction du
patient; et finalement (4) le rôle de l’infirmière en soins primaires. Les éléments facilitants
recensés sont la formation et le mentorat pour les infirmières ainsi qu’un travail collaboratif
entre l’infirmière et le médecin traitant. À l’opposé, les barrières à l’intervention qui ont été
recensées sont le manque de formation ainsi qu’un manque de temps d’intervention associé à
une charge de travail trop élevée. La majorité des études recensées ont confirmé l’acceptabilité
et la satisfaction des patients relativement au travail infirmier en première ligne. Les capacités
des infirmières à établir une relation thérapeutique solide, l’apport d’un support motivationnel
ainsi qu’un suivi plus régulier étaient particulièrement appréciés et contribuaient ainsi à
l’atteinte des objectifs de santé. Finalement, le rôle infirmier en prévention primaire était perçu
comme une opportunité d’élargir leurs champs d’action dans la promotion de la santé et dans la
prise en charge de maladies chroniques. Les infirmières sont perçues comme ayant de hautes
habiletés. Cette perception était également partagée par les médecins. Cette revue tend à
confirmer la faisabilité et l'acceptabilité des interventions dirigées par des infirmières en soins
primaires afin d’améliorer les habitudes de vie et diminuer les facteurs de risque
cardiovasculaires. D’ailleurs, l’acceptabilité relative aux soins infirmiers semble aussi se
démontrer par le taux de suivi. Les infirmières auraient un meilleur taux de suivi de leurs patients
hypertendus comparativement au suivi médical usuel : 50 % vs 24,5 % (p = 0,01) (McClellan
& Craxton, 1985). La nature des rencontres infirmières-patients pourrait en partie expliquer ces
résultats.

69
 Une étude exploratoire publiée en 2001 s’est intéressée à décrire la structure et le
contenu, des rencontres infirmières-patients, dans le contexte de suivi de patients hypertendus
(Aminoff & Kjellgren, 2001). L’auteur a pu comparer ses résultats avec une étude similaire
s’étant intéressée aux rencontres médecins-patients (Kjellgren, Svensson, Ahlner, & Säljö,
2000). L’analyse de 20 rencontres infirmières-patients a permis de constater que la plupart des
consultations ont semblé se dérouler dans une atmosphère agréable et les patients ont
spontanément et naturellement divulgué à l'infirmière de nombreux détails intimes sur le travail,
la famille ainsi que sur leurs habitudes de vie. La plupart des discussions qui menaient à des
actions portaient sur la modification des habitudes de vie des patients telles que le tabagisme,
l'alimentation et l'activité physique. La durée des rencontres était de 18 minutes en moyenne
pour les infirmières alors qu’elle était de 14 minutes pour les rencontres médecins-patients. Un
des sujets communément abordés était de revoir/clarifier ce que les médecins avaient dit au
patient lors de consultations précédentes.

Études avec interventions

De nombreuses études avec interventions se sont intéressées aux effets de la prise en
charge de l’HTA par l’infirmière. Certains chercheurs ont choisi d’évaluer les effets des
interventions infirmières, autres que celles impliquant une prescription ou l’ajustement de la
dose d’un médicament antihypertenseur. Les études avec interventions non pharmacologiques
effectuées par les infirmières sont présentées.

Une étude datant de 1993 s’est intéressée à comparer les effets, sur la modification des
habitudes de vie, de deux modèles de soins (Fuchs et al., 1993). Le premier modèle était
constitué d’une équipe infirmière-médecin dans laquelle l’essentiel du suivi et des rencontres
était effectué par les infirmières. L’action médicale consistait à intervenir uniquement en
présence d’un problème clinique important ou encore si une action sur le traitement
pharmacologique était nécessaire. Le second modèle consistait en une équipe multidisciplinaire
composée d’une nutritionniste, d’un psychologue et d’un kinésiologue. Effectuée sur une
période de 24 mois auprès de 52 adultes, une amélioration significative dans tous les domaines
(réduction du poids, augmentation de l’activité physique, les activités de relaxation et le

70
tabagisme) a été observée, mais sans différence significative entre les deux modèles de soins.
Les auteurs proposent que ces résultats puissent s’expliquer par le fait que les infirmières sont
reconnues comme étant les mieux disposées à induire des modifications des habitudes de vie de
par la qualité de leur interaction avec les patients. La qualité de cette relation et de l’approche
infirmière compenserait aux plus grandes connaissances spécifiques des autres professionnels
de l’équipe nutritionniste-psychologue-kinésiologue.

Cette hypothèse, relativement à la qualité de la relation infirmière-patient, semble être

corroborée dans une étude suédoise parue en 2015 (Rasjö Wrååk, Törnkvist, Hasselström,
Wändell, & Josefsson, 2015). Cette étude avait pour but de décrire les effets des conseils et du
soutien infirmiers, basés sur l’autonomisation, des patients adultes avec HTA. Effectué auprès
de 111 patients, il n’y a pas eu de différence significative observé dans la réduction de la PA
entre le groupe intervention et le groupe contrôle qui recevait les soins médicaux usuels. Par
ailleurs, les patients du groupe intervention ont exprimé avoir noté une plus grande amélioration
de leur santé, notamment par une diminution du stress, et ce, en mettant l’accent sur
l’autonomisation. De plus, les patients du groupe intervention ont perçu que la prestation des
soins était effectuée en fonction de leurs besoins de santé.

Une petite étude randomisée (n = 21; groupe interventions, n = 15; groupe contrôle) s’est
intéressée à évaluer les effets d’une intervention infirmière basée sur l'autogestion
comportementale et les étapes transthéoriques du modèle de changement de Prochaska3,
comparativement aux soins médicaux usuels (Tonstad, Alm, & Sandvik, 2007). À la suite d’une
période de six mois, les patients du groupe intervention ont vu leur tour de taille ainsi que leur
taux de triglycérides diminuer de façon significativement plus importante que ceux du groupe
contrôle. Il n’y a pas eu de différence significative entre les deux groupes quant à la valeur de
la PA en mm Hg.

3
Cela fait référence au modèle de changement de Prochaska (Prochaska & Velicer, 1997) : pré-contemplation,
contemplation préparation/décision, action, maintien, intégration.

71
 Une autre ECR, effectuée en Allemagne, s’est intéressée à évaluer les effets sur la PA et
les habitudes de vie d’un suivi infirmier intensif de patients hypertendus (n = 78),
comparativement aux soins médicaux usuels (n = 61) (Ulm et al., 2010). Après une année, la
PA a été mesurée à l’aide d’un monitorage ambulatoire de la PA. Dans le groupe intervention
(suivi infirmier aux six semaines) la réduction de la PA systolique (-7,6 ± 11,7 mm Hg) était
statistiquement plus importante que dans le groupe de soins médicaux usuels
(-3,3 ± 12,3 mm Hg) (p = 0,036). De plus, la PA a diminué chez 56 patients du groupe de suivi
intensif par rapport à 32 patients du groupe de soins habituels (71,8 % vs 51,6 %,
respectivement, p = 0,02). Enfin, dans le groupe intervention, il y eu une amélioration pour trois
des quatre habitudes de vie évaluées : une réduction du tabagisme et de la consommation
d'alcool, et une augmentation de l'activité physique.

Une étude récente publiée en 2018 avait pour objectif d’évaluer les effets de
l’intervention infirmière dans trois domaines : le stress perçu, l’autoefficacité et l’autogestion
de la santé des patients (Zabler et al., 2018). L’intervention reposait sur l’hypothèse qu’avec les
outils appropriés (connaissances, compétences et soutien), les personnes peuvent apprendre à
mieux gérer elles-mêmes leurs conditions et à mieux utiliser les ressources en soins de santé
mises à leur disposition. L’intervention était fondée sur la reconnaissance des forces et de la
résilience des individus/familles. Cette étude randomisée a inclus 29 participants dans le groupe
intervention et 30 participants dans le groupe contrôle (suivi médical usuel). Après six mois, les
participants du groupe interventions ont amélioré les scores pour les trois domaines évalués et
les scores étaient significativement plus élevés que dans le groupe contrôle. Il n’y a pas eu de
différence significative entre les deux groupes relativement à la valeur de la PA ainsi qu’à
l’IMC. Cependant, le tour de taille était significativement plus réduit dans le groupe intervention
(- 4,33 vs + 4,31 cm).

Publiée en 1995, une étude randomisée australienne s’est intéressée à évaluer dans quelle
mesure un programme de modification du mode de vie mis en œuvre par des infirmières peut
aider les patients à améliorer leur contrôle de la PA et à réduire leur risque cardiovasculaire
(Woollard et al., 1995). Les participants ont été randomisés en trois groupes : le groupe contrôle
soins usuels, ou en un des deux groupes interventions. Le groupe intervention infirmière plus

72
intensif (n = 46) qui consistait en six rencontres individuelles de 45 minutes avec l’infirmière,
sur une période de 18 semaines ou encore le groupe intervention modérée (n = 52) qui consistait
en une rencontre initiale, suivie de cinq rencontres téléphoniques. Les participants des deux
groupes intervention ont vu leur PA systolique/diastolique diminuer. Par contre, seule la
diminution dans le groupe intervention intensive fut statistiquement significative. Les
participants du groupe intensif ont vu leur poids diminuer de façon significative alors que ceux
du groupe modéré ont vu leur consommation d’alcool ainsi que l’apport en sodium diminuer de
façon significative. Les auteurs s’expliquent mal cette différence entre les deux groupes.

Une étude américaine a voulu évaluer l’impact d’une intervention infirmière consistant
en des rencontres cliniques combinées à un suivi téléphonique (Jarl, Tolentino, James, Clark, &
Ryan, 2014). L’objectif était d’évaluer en quoi des conseils sur la diète et le mode de vie a un
impact mesurable sur la santé d’un groupe de patients hypertendus en surpoids ou obèse. Les
participants (n = 26) ont d’abord assisté en groupe à trois rencontres éducatives de 45 minutes
sur l’hypertension et la diète DASH (Dietary Approach to Stopping Hypertension) et les saines
habitudes de vie. À l’intérieur d’un intervalle de deux mois, les participants ont également eu
deux rencontres téléphoniques individuelles d’une durée de 20 minutes avec l’infirmière.
Mesurés avant, après, les scores relatifs à une saine alimentation, au niveau d’activité physique
ainsi que ceux relatifs au savoir et à l’autogestion des soins se sont tous améliorés de façon
significative à la suite de l’intervention. L’IMC des participants a, pour sa part, diminué de façon
significative à la suite de l’intervention.

Publié en 2010, un ECR réalisé en Chine avait pour objectif d’évaluer si l’ajout d'un
suivi téléphonique d'infirmières, à la suite d’une rencontre clinique initiale, favoriserait le
contrôle de la PA (Chiu & Wong, 2010). Le groupe contrôle (n = 32) recevait uniquement la
rencontre infirmière en clinique alors que le groupe intervention (n = 31) recevait en plus, un
suivi téléphonique à raison de deux appels aux 2-3 semaines, sur une période totale de
huit semaines. Une amélioration de la PA systolique/diastolique, statistiquement significative,
était beaucoup plus importante dans le groupe intervention comparativement au groupe
contrôle : 19,03/11,68 mm Hg vs 7,97/3,72 mm Hg (p = 0,02/0,004). De plus, les taux de
maitrise de la PA étaient de 75,0 % pour le groupe intervention comparativement à 25,8 % pour

73
le groupe contrôle. Les auteurs concluent que les interventions d’infirmières effectuées en
clinique sont efficaces, mais que le suivi téléphonique en augmente significativement les effets.

Intervention infirmière : utilisation de la MPAD

L’utilisation de la MPAD est un outil maintenant incontournable dans la prise en charge
de l’HTA. La valeur de la MPAD est largement démontrée et elle peut être utilisée afin de
confirmer un diagnostic d’HTA (Kario, 2014; Nerenberg et al., 2018; Stergiou & Bliziotis,
2011). Certains auteurs ont voulu évaluer les impacts de l’utilisation de la MPAD
lorsqu’associés aux soins infirmiers sur la prise en charge de l’HTA.

Une ECR a inclus 360 Américains d’origine coréenne (Han et al., 2010). L'intervention
infirmière comportait trois composantes : (1) un programme d’éducation
psychocomportementale structurée menée par l’infirmière; (2) la surveillance de la MPAD avec
un système de télétransmission; et (3) des consultations téléphoniques par une infirmière
bilingue. Les participants, âge moyen de 52 ans, étaient assignés d’une façon aléatoire à un suivi
intensif, appel téléphonique deux fois par mois (n = 182), ou moins intensif (n = 177), une fois
par mois, pour une durée totale de un an. À la fin de l’étude, une amélioration significative a été
observée relativement à l’adhérence au traitement pharmacologique, à la consommation
d’alcool et à la fréquence de l’activité physique. Il n’y avait cependant pas de différence
significative entre le groupe de suivi intensif et le groupe moins intensif. Les auteurs concluent
que d’associer un suivi téléphonique à la MPAD est efficace, mais également qu’un suivi
mensuel donne des résultats probablement comparables à un suivi téléphonique bimensuel dans
l’amélioration des habitudes de vie des patients hypertendus.

De cette étude une seconde est née, présentant cette fois les résultats au niveau de la
MPAD (Kim et al., 2011). En plus des suivis téléphoniques décrits précédemment, une
télétransmission hebdomadaire des résultats de la MPAD était effectuée par les participants.
Une amélioration significative de la PA, comparable entre les deux groupes, a été observée après
trois mois, neuf mois, et soutenue jusqu’à 15 mois, soit l’échéance de l’étude. Dans le groupe
de suivi moins intensif, la PA est passée en moyenne de 142,1/90,9 mm Hg

74
à 131,77/82,05 mm Hg et pour le groupe de suivi intensif, de 145,5/91,5 mm Hg à
130,26/81,01 mm Hg après les 15 mois de l’étude. Les auteurs concluent qu’à la suite d’un
enseignement initial de la MPAD, un suivi téléphonique permet d’améliorer la PA et de la
maintenir maitrisée d’une façon soutenue.

Une autre étude s’est intéressée à l’utilisation de la MPAD par l’infirmière (Kerry et al.,
2013). L’objectif était de déterminer si la surveillance de la MPAD, avec l'aide de suivi
téléphonique, était associée à une réduction de la PA systolique après 12 mois chez des patients
hypertendus et ayant des antécédents d'AVC. Les participants ont été randomisés en deux
groupes, soit auprès du groupe des soins médicaux usuels (n = 168) ou encore auprès du groupe
suivi infirmier (n = 168). Les participants du groupe suivi infirmier recevaient un enseignement
sur la MPAD, un suivi en personne après un mois, puis un suivi téléphonique à trois, six et neuf
mois. Après 12 mois, il n’y a pas eu de différence significative dans la baisse de la PA entre les
deux groupes pour ceux dont la PA était maitrisée à la mesure initiale. Cependant, parmi les
participants dont les PA étaient non maitrisés lors de la mesure initiale de la PA, ceux du groupe
intervention (MPAD + suivi) ont eu une diminution moyenne de la PA systolique de 11,2 ± 6,8
à 15,7 mm Hg comparativement à 4,7 ± –0,5 à 9,8 mm Hg pour le groupe de soins usuels.

Enfin, une ECR publiée en 2012 aux États-Unis avait pour objectif d’évaluer l'effet, chez
les personnes souffrant d'hypertension artérielle non maitrisée, du soutien thérapeutique mené
par une infirmière (Hebert et al., 2012). Les participants étaient randomisés en trois groupes : le
groupe soins usuels (n = 128), un groupe avec utilisation de la MPAD sans counseling infirmier
(n = 88) et enfin un groupe avec utilisation de la MPAD et ajout de counseling infirmier
(n = 85). Le critère d’évaluation était une réduction de la pression artérielle à neuf mois. Les
participants du groupe MPAD avec ajout du counseling infirmier ont eu une diminution
moyenne de la PA systolique de 7,0 mm Hg alors qu’elle a augmenté de 1 mm Hg pour le
groupe MPAD seul ainsi que pour le groupe de soins usuels.

Au regard des études présentées relatif à la MPAD, cela représente non seulement une
méthode de mesure de la PA de premier plan pouvant être utilisée pour poser un diagnostic,
mais son utilisation semble favoriser un abaissement de la PA ainsi qu’une amélioration des

75
habitudes de vie. Pour en arriver à ces résultats, il semble que la MPAD doit être associée à un
suivi infirmier de type counseling clinique (Hebert et al., 2012) et/ou de suivi téléphonique (Han
et al., 2010; Kerry et al., 2013; Kim et al., 2011).

Intervention infirmière : visites à domicile

D’autres chercheurs ont voulu évaluer les effets des visites à domicile comme autre
moyen d’intervention infirmière afin d’améliorer la maitrise de la PA. Une ECR effectuée dans
la ville de Mexico a cherché à évaluer, chez des adultes de 60 ans et plus avec HTA, les effets
sur la PA, le poids, l’excrétion de sodium ainsi que sur le niveau d’activité physique, de conseils
sur la santé et les saines habitue de vie lors de visite à domicile (Garcia-Peña, Thorogood,
Armstrong, Reyes-Frausto, & Muñoz, 2001). Après une rencontre initiale, le groupe
intervention (n = 364) a bénéficié d’au moins une rencontre mensuelle pour une période de six
mois. Le groupe contrôle recevait de l’information écrite sur l’HTA. Les deux groupes
continuaient à recevoir les soins usuels de leur médecin de famille. Au final, le groupe
intervention a eu une diminution moyenne de la PA systolique de 3,31 mm Hg (p = 0,03) et de
PA diastolique de 3,67 mm Hg (p = 0,01) plus importante que le groupe contrôle. De plus, une
augmentation de l’activité physique a été observée chez le groupe intervention : + 9,1 % par
rapport à -0,7 % (p = 0,004). Bien que la diminution de l’excrétion de sodium moyenne des
participants du groupe intervention était de – 4,9 mmol/l comparativement à + 0,9 mmol/l pour
le groupe contrôle, cette différence n’était pas statistiquement significative (p = 0,16).

Une étude effectuée en Corée du Sud a examiné si la prise en charge de l’HTA effectuée
par des infirmières lors de visites à domicile pourrait être mise en œuvre avec succès et s'il
permet d’améliorer les résultats en matière de PA et d’habitudes de vie chez les patients
hypertendus à faible revenu (n = 22) (Kim, Ko, Lee, & Kim, 2014). L’intervention consistant
en six visites à domicile appuyées par deux contacts téléphoniques. Avant l’intervention, 59,1 %
des participants avaient une HTA de stade 3, et 40,9 % une HTA de stade 2. À la suite de
l’intervention, 72 % des participants avaient une PA à des valeurs cibles et la diminution de la
PA systolique moyenne a été de 159,3 à 125,0 mm Hg, (p = 0,001). Des changements

76
significatifs ont également été observés relativement aux connaissances sur l’HTA et à la
capacité d’autogestion de l’HTA par les participants.

Une autre étude coréenne, mais de plus grande envergure (n = 13 452 participants âgés,
de faible revenu), a eu pour objectif d’évaluer les effets de visites à domicile par les infirmières
sur l'autogestion de l'HTA ainsi que sur les connaissances et pratiques comportementales, y
compris sur la MPAD ainsi que sur le traitement pharmacologique (Park & Kim, 2016).
L’intervention consistait en six à dix visites à domicile d’une durée de 30 minutes chacune, sur
une période de deux mois. Les rencontres avaient pour objet l’éducation sur l'HTA, la
surveillance de la MPAD, la gestion du régime alimentaire, l'observance du traitement et la
confiance en soi dans la gestion de l'HTA et l’éducation à la santé. Après l'intervention, les
scores relatifs à tous les sujets abordés ont présenté une amélioration significative (p < 0,001).

Au regard des études recensées, les soins à domicile effectués par les infirmières
représentent une opportunité pertinente afin d’améliorer la maitrise de l’HTA en favorisant un
abaissement de la PA, une amélioration des habitudes de vie et une diminution des facteurs de
risque. Au Canada, plus des deux tiers des individus bénéficiant de soins à domicile ont plus de
45 ans. À lui seul, le groupe des 75 ans en compte pour le tiers (Sinha & Bleakney, 2014). La
prévalence de l’HTA augmente avec l’âge (Padwal et al., 2016). De plus, plusieurs études ont
démontré les bénéfices, en termes de réduction de morbidité, de traiter les personnes de 75 ans
et plus avec HTA (Bulpitt et al., 2012; Wright et al., 2015).

Au regard de l’examen des études avec interventions non pharmacologiques relatives à

la prise en charge de l’HTA par les infirmières, il en ressort certains constats. Premièrement, ce
type d’interventions infirmières, que ce soit le counseling infirmier effectué en clinique, du suivi
à domicile, de l’ajout du suivi téléphonique ou de l’utilisation de la MPAD, mène à une
amélioration des habitudes de vie (Fuchs et al., 1993; Garcia-Peña et al., 2001; Han et al., 2010;
Hebert et al., 2012; Jarl et al., 2014; Kim et al., 2014; Park & Kim, 2016; Tonstad et al., 2007;
Ulm et al., 2010; Woollard et al., 1995; Zabler et al., 2018). Par le fait même, cela favorise une
diminution des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire. L’ajout du suivi téléphonique au
counseling clinique (Chiu & Wong, 2010), l’ajout du counseling clinique à la MPAD seule

77
(Hebert et al., 2012) ou encore l’ajout du suivi à domicile aux soins infirmiers courants (Garcia-
Peña et al., 2001) semblent augmenter les chances de succès. De plus, les interventions non
pharmacologiques permettraient d’obtenir des résultats, en termes de diminution de la PA, aussi
bons, voire meilleurs que les soins médicaux usuels (Chiu & Wong, 2010; Garcia-Peña et al.,
2001; Hebert et al., 2012; Kerry et al., 2013; Kim et al., 2011, 2014; Park & Kim, 2016; Ulm et
al., 2010; Woollard et al., 1995).

La majorité des études ont décrit les stratégies utilisées, au moins de façon partielle, afin
de soutenir les interventions infirmières pour la promotion des habitudes de vie et pour le
contrôle de l’HTA. Cet aspect mériterait certainement d’être amélioré puisque sans description
plus précise, ces interventions sont difficilement reproductibles.

De nombreux défis demeurent afin de mieux connaitre l’impact des interventions non
pharmacologiques par les infirmières. L’intervention infirmière, s’effectuant sur de multiples
facettes et de façon simultanée, rend difficile d’isoler les effets d’une seule intervention sur la
maitrise de l’HTA et ultimement d’en évaluer ses impacts en termes de morbidité-mortalité. Des
recherches devront être menées en ce sens afin d’optimiser les efforts de prise en charge de
l’HTA par les infirmières.

Interventions infirmières incluant les actions d’initiation ou d’ajustement du traitement

pharmacologique

Au Québec, depuis le début des années 2000, les infirmières cliniciennes peuvent,
lorsqu’elles ont la formation requise, procéder à l’ajustement du dosage de la médication
antihypertensive par l’utilisation d’une ordonnance individuelle d’ajustement 4. Pour leur part,
les IPS se sont vues reconnaitre en 2019, par le Collège des médecins du Québec, une autonomie
complète non seulement dans l’ajustement, mais également pour l’initiation d’un traitement
pharmacologique pour les patients avec HTA ainsi que pour d’autres maladies chroniques
(Gouvernement du Québec, 2019b). Ailleurs dans le monde, l’action autonome de l’infirmière
sur le traitement pharmacologique est possible depuis plusieurs années.

4
https://www.inesss.qc.ca/thematiques/medicaments/protocoles-medicaux-nationaux-et-ordonnances-
associees/protocoles-medicaux-nationaux-et-ordonnances-associees/hypertension-arterielle.html

78
 Afin d’illustrer l’impact de la pratique infirmière par des interventions sur le traitement
pharmacologique, deux revues systématiques avec méta-analyse sont d’abord présentées. La
première s’intéresse à comparer différentes stratégies de collaboration et leur effet sur la PA. La
seconde s’intéresse de façon plus spécifique à la pratique infirmière, ses actions sur le traitement
pharmacologique et les effets sur la PA.

Publiée en 2017, une revue systématique avec méta-analyse s’est intéressée à l’effet de
différentes stratégies de prise en charge de l’HTA sur la pression artérielle : « Comparative
Effectiveness of Implementation Strategies for Blood Pressure Control in Hypertensive Patients
A Systematic Review and Meta-analysis » (Mills et al., 2017). Cette étude a inclus des ECR
d’une durée d'au moins six mois et comparant l'effet de diverses stratégies de travail collaboratif
pour la prise en charge de l’HTA par rapport aux soins usuels, sur la réduction de la PA chez
les adultes hypertendus. Au total, 100 études ont été retenues, représentant 55 920 patients
hypertendus. Les auteurs concluent que le travail collaboratif, infirmières, pharmaciens,
travailleurs sociaux, dans lequel la prescription est effectuée par une personne autre que le
médecin, représente la stratégie permettant d’obtenir les meilleurs résultats pour l’abaissement
de la PA systolique −7,1 mm Hg (−8,9 à −5,2 mm Hg) comparativement à si la prescription était
effectuée, dans un même contexte collaboratif, par un médecin −6,2 mm Hg (−8,1 à
−4,2 mm Hg). La différence d’abaissement de la PA entre les deux modèles de soins n’est pas
statistiquement significative.

D’une façon plus spécifique à la pratique infirmière autonome, une revue systématique
avec méta-analyse publiée en 2010, « Nurse led interventions to improve control of blood
pressure in people with hypertension: Systematic review and meta-analysis », avait pour objectif
d’évaluer l’effet de la prise en charge autonome de l’infirmière sur la pression artérielle (Clark,
Smith, Taylor, & Campbell, 2010). Au total, 33 études ont été incluses, dont 32 ont pu être
intégrées dans la méta-analyse. Par rapport aux soins habituels, les interventions effectuées par
les infirmières qui comprenaient un algorithme de traitement ont montré des réductions de la
PA systolique plus importantes de 8,21 mm Hg (IC 95 % 11,52 à 4,91 mm Hg) que les soins
usuels. Dans les limitations de l’étude, les auteurs notent qu’il était difficile de discriminer
l’action infirmière sur la pharmacothérapie de l’ensemble des interventions infirmières

79
(counseling clinique, suivi téléphonique, utilisation de la MPAD) relativement à l’impact sur la
PA.

Afin d’illustrer de façon plus spécifique les effets de l’action infirmière sur le traitement
pharmacologique, sept études, publiées entre 1983 et 2018, sont présentées. Les quatre
premières ont été incluses dans la revue systématique de Clark et collaborateurs (2010).

Une ECR américaine a inclus les participants diabétiques hypertendus à recevoir soit les
soins d’une infirmière praticienne (n = 79) ou les soins médicaux usuels (n = 78) (Litaker et al.,
2003). Après 12 mois d’intervention, il n’y a pas eu de différence significative entre les deux
groupes au niveau du nombre de participants ayant atteint les cibles de PA. Cependant, le score
à l’égard de la satisfaction des soins était significativement plus élevé pour le groupe infirmière
comparativement au groupe soins usuel (+ 6,2 vs. -1,7 point, p = 0,01). Les auteurs proposent
que cette différence puisse en partie s’expliquer par le fait que les patients du groupe infirmière
ont eu 180 minutes de contact professionnel comparativement à 85 minutes pour le groupe soins
usuels.

Une ECR publiée en 2003 aux États-Unis (Denver, Barnard, Woolfson, & Earle, 2003)
avait pour objectif de comparer l’efficacité d’une clinique d’hypertension, dirigée par une
infirmière (n = 59), aux soins médicaux usuels (n = -56) offerts en clinique de quartier, pour la
prise en charge de l'hypertension non contrôlée chez les patients atteints de diabète de type 2.
Comparée aux soins médicaux usuels, la différence moyenne dans la diminution de la PA
systolique était de 13 mm Hg (p = 0,0001) en faveur du groupe des infirmières. De plus, les
patients du groupe intervention étaient trois fois plus nombreux à atteindre une PA systolique
cible de 140 mm Hg.

Une étude américaine publiée en 2004 (Rudd et al., 2004) avait pour objectif d’évaluer,
comparativement aux soins médicaux usuels, l’efficacité d’un système de gestion de
l’hypertension géré par une infirmière. Elle était appuyée par des algorithmes standardisés et
par l’utilisation de suivi clinique, téléphonique ainsi que la MPAD. L’infirmière pouvait
modifier le dosage de la médication, mais devait obtenir l’accord du médecin traitant pour initier

80
un nouveau traitement. Après six mois, les participants du groupe intervention ont vu leur PAS
diminuer de 14,2 ± 18,1 mm Hg comparativement à 5,7 ± 18,7 mm Hg (p = 0,01) pour le
groupe avec les soins usuels. Pour la PAD, la diminution pour le groupe intervention était de
6,5 ± 10,0 mm Hg comparativement à 3,4 ± 7,9 mm Hg (p = 0,05) pour le groupe soins usuels.

Au Canada, parue en 2008, une ECR effectuée auprès de 227 patients diabétiques, s’est
intéressée à l’effet sur la PA, du travail collaboratif de l’infirmière et du pharmacien
communautaire, comparativement aux soins médicaux usuels (McLean et al., 2008). Après six
mois d’intervention, une réduction supplémentaire de la PA systolique de 5,6 mm Hg
(p = 0,008) comparativement au groupe contrôle a été observée. Chez les patients ayant une PA
systolique de base > 160 mm Hg, la réduction supplémentaire fut de 24,1 mm Hg (p < 0,001).

Enfin, trois études n’ayant pas été incluses dans la revue systématique de Clark et
collaborateurs (2010) sont présentées. La première, qui n’est pas une ECR, ne répondait pas aux
critères d’inclusion et les deux autres ont simplement été publiées après la publication.

Publiée en 1983, une étude américaine s’est intéressée à évaluer l’impact d’une pratique
infirmière autonome chez 156 patients hypertendus avec comorbidités, comparativement aux
soins usuels effectués par le médecin seul ou aux soins partagés entre l’infirmière et le médecin
(Reichgott, Pearson, & Hill, 1983). Il est à noter que le protocole d’initiation et d’ajustement de
la thérapie pharmacologique effectué par l’infirmière était en place depuis 1975. Une réduction
plus importante et statistiquement significative (p < 0,002) de la PA fut observée chez les
patients en soins infirmiers seuls et soins partagés (-10/-6 mm Hg et -12/-11 mm Hg
respectivement) comparativement à une diminution non significative de la PA systolique pour
le soin médical usuel (médecin seul).

Une ECR, publiée en 2014 en Angleterre, s’est intéressée à évaluer les effets sur la PA,
de la prise en charge de l’HTA effectuée par des infirmières praticiennes (n = 167), auprès des
patients avec HTA non maitrisée comparativement aux soins usuels (n = 186) (Dean, Kerry,
Khong, Kerry, & Oakeshott, 2014). La prescription initiale était effectuée par le médecin traitant
ou un médecin consultant. Par la suite, l’ajustement de la médication était fait par l’infirmière

81
lors d’une série de rencontres sur une période de 6 mois. Des interventions visant l’amélioration
des habitudes étaient également mises en place. À la fin de l’intervention, la PA a diminué pour
les deux groupes de patients. La PA systolique a cependant diminué de façon plus importante,
4,4 mm Hg; (IC 95 %: 0,7 to 8,2, p = 0,021), dans le groupe intervention.

Enfin, une ECR effectuée à Hong-Kong, publiée en 2018, s’est intéressée à évaluer la
non-infériorité de la prise en charge de l’HTA par l’infirmière comparativement aux soins
usuels, par l’utilisation de la « prescription répétée » (Yip et al., 2018). Cela consiste en une
prescription individuelle, effectuée par le médecin traitant, que l’infirmière pourra choisir ou
non d’appliquer et de répéter, selon son jugement clinique. Après 12 mois d’intervention, les
auteurs évaluent que le groupe infirmière (n = 194) a eu des résultats non inférieurs, soit < que
6,6 mm Hg/3,7 mm Hg au groupe soins usuels (n = 199). Parmi les participants du groupe
infirmière, 12 ont été interviewés et ont exprimé avoir ressenti que la communication était plus
détendue avec l’infirmière. De plus, ils estimaient que le suivi régulier par l’infirmière était
associé à un contrôle plus optimal de leur PA.

Dans le continuum de la prise en charge de l’HTA, l’infirmière est habilitée à procéder

de façon autonome au dépistage de l’HTA. Une fois les individus dépistés et diagnostiqués, les
interventions infirmières non liées à l’ajustement ou l’initiation de la pharmacothérapie
permettraient une diminution des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire par une
amélioration des habitudes de vie. Ces interventions mèneraient également à un abaissement de
la PA. Enfin, les interventions d’ajustement ou d’instauration de la pharmacothérapie par les
infirmières résulteraient en un abaissement de la PA au moins équivalent aux soins médicaux
usuels. Il y a donc tout avantage à favoriser et promouvoir la prise en charge de l’HTA par les
infirmières, d’autant plus si l’effort de dépistage est augmenté et que cela se traduit par un plus
grand nombre de patients nécessitant une prise en charge. En fait, la dyade infirmière
clinicienne-IPS peut prendre en charge, de façon autonome, la grande majorité des cas adultes
d’HTA.

82
Synthèse : pratique infirmière et prise en charge de l’HTA
L’HTA est une pathologie complexe dont les complications représentent un fardeau
majeur sur la santé des Canadiens. Malgré que le Canada soit un chef de file mondial
relativement au taux de contrôle de l’HTA, le pourcentage d’individus dont la pression artérielle
est élevée, mais qui ignorent leur état, ne s’est pas amélioré depuis plus de dix ans (Padwal et
al., 2016). Cela représente, seulement au Canada, plus de 1 250 000 individus à risque augmenté
de maladie cardiovasculaire. Une des solutions proposées est d’étendre les démarches de
dépistage et d’améliorer la validité de la mesure de dépistage afin de mieux cibler quels
individus seront référés pour un suivi.

En dépit des défis observés relatifs au dépistage de l’HTA, les lignes directrices et les
différents guides sur la prise charge de l’HTA demeurent imprécis relativement à ce sujet.

Au Québec, les infirmières représentent le plus important groupe de professionnels de la

santé, en nombre et lieux de pratique, formés et habilités à contribuer de façon autonome au
dépistage de l’HTA. Une estimation de 44 000 infirmières, associées à un travail collaboratif,
peuvent contribuer et/ou assumer la prise en charge de l’HTA : du dépistage à l’ajustement de
la thérapie antihypertensive.

Le dépistage de l’HTA, effectuée par les infirmières (Abdelsatir et al., 2013; Al-Asmary
et al., 2008; Balsari et al., 2017; Bar-Dayan et al., 2016; Duong et al., 2003; Ejima et al., 2006;
Getliffe et al., 2000; Hamilton et al., 2003; Kotwani et al., 2014; Legorreta et al., 2015;
Mutemwa et al., 2018; Niessen et al., 2014; Pastakia et al., 2013; Patel et al., 2010; Pfaff et al.,
2018; Sainju et al., 2018; Seibt et al., 2018; Sharma et al., 2013; Sonkodi et al., 2004; Wee et
al., 2013), ainsi que par d’autres professionnels de la santé (Bandl et al., 1990; Engstrom et al.,
2011; Fernández-Feijoo et al., 2010; Mangum et al., 2003; Marfo & Owusu-Daaku, 2016;
Marshall et al., 2013; Michael et al., 2016; Pongwecharak & Treeranurat, 2010; Rao, Ramana
Reddy, Nath, Bindra, & Jadaun, 2018), en des milieux non traditionnels, soit à l’extérieur des
hôpitaux et des cliniques, semble donner des résultats positifs. De plus, cela permet de rejoindre

83
une clientèle plutôt jeune, qui bénéficiera ainsi le plus d’un dépistage précoce du principal
facteur de risque de maladie cardiovasculaire : l’HTA.

Toute infirmière n’a pas à être experte en HTA pour contribuer au dépistage de l’HTA.
En effet, autant l’infirmière travaillant à l’urgence, dans la communauté en santé mentale ou en
oncologie par exemple, peut très bien initier un dépistage de l’HTA. Alors, si le dépistage est
positif, elle n’aura qu’à référer le patient pour effectuer une mesure de confirmation
diagnostique tout en s’assurant d’un suivi médical ou par une IPS. Il est pertinent de rappeler, à
titre d’exemple, que la présence de troubles de santé mentale est associée à un risque augmenté
(rapport de cote 1,1 à 1,6) de développer une HTA (Stein et al., 2014). De plus, l’HTA est la
principale comorbidité chez les patients atteints de cancer. Le tiers de ceux-ci développeront
une HTA au cours de leur maladie (Tini et al., 2019).

Enfin, les interventions de types non pharmacologique et pharmacologique effectuées

par les infirmières donnent des résultats, en termes de réduction des facteurs de risque de MCV
et d’abaissement de la PA, au moins équivalents aux soins médicaux usuels. Le plein potentiel
de la pratique infirmière doit donc être utilisé afin de non seulement contribuer au dépistage,
mais également absorber les nouveaux cas d’HTA à venir afin d’en assurer une prise en charge.

84
Chapitre 4. Dépistage de l’HTA
Le dépistage est la pierre d’assise d’une démarche de prise en charge de l’HTA. Pourtant,
parmi les 44,6 % d’individus hypertendus à travers le monde, 53,5 % de ceux-ci ignorent leur
état (Chow et al., 2013). Les individus dont l’HTA est non traitée présentent un risque augmenté
de 40 % de MCV comparativement aux individus ayant une HTA maitrisée (Rapsomaniki et al.,
2014; Zhou et al., 2018).

Ce chapitre a pour objectif, par le moyen d’une revue narrative, d’exposer l’état des
connaissances sur le dépistage de l’HTA effectué hors des milieux hospitaliers ou cliniques
traditionnels. Cela pourra contribuer à dégager des avenues de recherche visant l’amélioration
du dépistage et de la maîtrise de l’HTA.

Recommandations sur le dépistage

Les lignes directrices publiées par Hypertension Canada offrent peu d’indications
relativement à l’action du dépistage de l’HTA : « Health care professionals who have been
specifically trained to measure BP accurately should assess BP in all adult patients at all
appropriate visits to determine cardiovascular risk and monitor antihypertensive treatment »
(Nerenberg et al., 2018). On parle ici d’évaluation de la PA, sans intention de dépistage
spécifique. Cependant, l’algorithme diagnostique nous indique qu’en présence d’une mesure de
la PA élevée, une référence devrait être effectuée afin d’obtenir un test de confirmation
diagnostique, sans égard au lieu, au moment ou à la méthode de la mesure initiale. Dans le
document des lignes directrices canadiennes en hypertension, le terme professionnel de la santé
au sens large est utilisé, sans distinction entre l’infirmière, le médecin ou le pharmacien par
exemple.

Un document publié en 2013 par le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé
préventifs, « Recommandations pour le dépistage de l’hypertension chez les adultes canadiens »
(Lindsay et al., 2013), conclut que face au peu de données probantes relatives au dépistage, il
est difficile d’émettre des recommandations précises en ce sens. La notion de dépistage y est
mentionnée, mais présentée en alternance, parfois l’on parle de la mesure de la PA, parfois de
dépistage ou de moment de dépistage. En plus de la recommandation mentionnée dans les lignes
directrices canadiennes relativement au fait d’effectuer une mesure de la PA lors de tout moment
opportun, quelques notions sont apportées. On y précise que la fréquence de la mesure de la PA
et le moment du dépistage peuvent varier selon le patient, notamment en fonction de son risque
cardiovasculaire global. On y mentionne que lorsqu’il y a une tendance à avoir des résultats
normaux, mais élevés, il y a alors lieu de surveiller la pression plus souvent. De plus, il est
mentionné que certains facteurs sont à considérer pour la mise en application. Par exemple, il
faut considérer que la prévalence de l’HTA et des MCV augmente avec l’âge et que la PA est
également plus élevée chez certaines populations (sud asiatique, africain, autochtone). De plus,
les jeunes adultes et les individus vivant en milieux ruraux, ayant un moins bon accès à des soins
de santé, peuvent être plus difficiles à rejoindre pour un dépistage de l’HTA. Il est proposé que
des moyens devraient être mis en place afin d’inclure ces populations dans une démarche de
dépistage.

Un document publié en 2005 (révisions mineures en 2009) par l’Association des

infirmiers et infirmières de l’Ontario, « Nursing Management of Hypertension » (Leung et al.,
2019), a comme première recommandation que les infirmières doivent saisir toutes les occasions
appropriées pour évaluer la PA des adultes afin de faciliter le dépistage précoce de l'HTA. Il n’y
a pas de recommandation concernant l’intervalle pour le dépistage. Cependant, il est indiqué
qu’il serait prudent de vérifier la PA annuellement chez les individus ayant une PA à des valeurs
limites, et tous les deux ans chez un patient normotendu.

Au Québec, la Société québécoise d’hypertension artérielle a publié un document, « La

prise en charge systématisée des personnes atteintes d’hypertension artérielle » (Cloutier et al.,
2016). La notion de dépistage est mentionnée. On y présente le rôle de l’infirmière qui consiste
notamment en l’évaluation de l’état de santé de la personne et à la participation au dépistage de
l’hypertension en obtenant les mesures de la PA. On y retrouve un rappel de l’algorithme
diagnostic des lignes directrices canadiennes dans lequel on y voit qu’en présence d’une mesure
de la PA élevée, (non mentionnée, mais fait ici référence à une mesure de dépistage), une
référence doit être obtenue pour effectuer un test de confirmation diagnostique.

86
 Pour justifier son action, une démarche de dépistage doit pouvoir démontrer un bénéfice
en termes de diminution de la morbidité et de la mortalité comparativement aux individus non
dépistés (Gates, 2001). Pour ce qui est du dépistage de l’HTA, seulement quelques études
présentent des résultats en ce sens.

Bénéfices du dépistage de l’HTA

Une étude phare s’intéressant aux effets d’un programme de dépistage de l’HTA sur la
morbidité/mortalité est l’étude canadienne Cardiovascular Health Awareness Program (CHAP)
(Kaczorowski et al., 2011). Cet essai clinique randomisé incluant 15 889 participants a démontré
qu’un programme de prévention, dépistage et promotion de la santé cardiovasculaire mène à
une réduction de la mortalité de cause cardiovasculaire comparativement à la pratique
habituelle. Les participants inclus après la randomisation provenant de 20 communautés
(19 communautés pour le groupe contrôle) étaient invités à participer à une évaluation du risque
cardiovasculaire réalisée par des volontaires et à des sessions éducatives et de dépistage dans
les pharmacies pour une durée de 10 semaines. Après ajustements en fonction des taux
d’hospitalisation durant l’année précédant l’intervention, les communautés visées par le
programme comptaient trois admissions à l’hôpital de moins pour maladies cardiovasculaires
par 1000 personnes de 65 ans et plus par rapport au groupe contrôle (non exposé au programme
de dépistage). Le risque d’admission pour infarctus (risque relatif [RR] de 0,87, IC 95 % [0,79
à 0,97], p = 0,008) et pour insuffisance cardiaque congestive (RR de 0,90, IC à 95 % de 0,81 à
0,99, p = 0,029) était réduit et des tendances à la baisse, mais non significatives statistiquement,
étaient observées en ce qui a trait à la mortalité due à un AVC et de causes cardiovasculaires.

Plus récemment, une étude de cohorte de type observationnel nous suggère un bénéfice
significatif d’un programme de dépistage populationnel systématique (Lee et al., 2015). En
Corée du Sud, tous les adultes âgés de 40 ans reçoivent un avis de se présenter dans un centre
médical afin de subir différents examens, dont un dépistage du diabète, de la dyslipidémie et de
l’HTA. L’étude a inclus 160 311 individus qui se sont présentés au programme de dépistage
systématique et 290 654 qui ne se sont pas présentés. Suivis pour une période de sept ans, les
suivis des dossiers médicaux et des réclamations d’assurances ont permis d’en évaluer les issus.

87
L’analyse des données présentées nous indique un rapport de cote pour la mortalité par maladies
cardiovasculaires de 0,58 (IC 95 %: 0,53-0,63), de mortalité toutes causes confondues 0,62
(IC 95 %: 0,60-0,64), l’infarctus du myocarde 0,84 (IC 95 %: 0,75-0,93), d’infarctus cérébral
0,84 (IC 95 %: 0,79-0,89) et d’hémorragie cérébrale de 0,73 (IC 95 %: 0,67-0,80) pour les
participants qui se sont présentés au programme de dépistage par rapport à ceux qui ne se sont
pas présentés au programme de dépistage. Les participants au programme de dépistage avaient
des taux plus élevés d'hypertension nouvellement diagnostiquée.

Il est à noter qu’aucune étude n’a démontré que le dépistage de l’HTA peut mener à des
effets indésirables significatifs ou encore que ceux-ci surpasseraient les bienfaits du dépistage
auprès des patients (Lindsay et al., 2013; Piper et al., 2015; Spruill et al., 2013).

Donc, bien qu’il existe peu d’études en ce sens, les meilleures évidences disponibles
semblent nous démontrer qu’un programme de dépistage de l’HTA mène à une diminution de
la morbidité et de la mortalité cardiovasculaire. Cependant, le défi de rejoindre les individus non
dépistés persiste.

Études avec interventions pour le dépistage de l’HTA

Une revue de littérature a été effectuée sur Medline et CINHAL afin d’identifier les
études avec interventions publiées de 1990 à aujourd’hui s’étant intéressées au dépistage de
l’HTA auprès de la population adulte. Les mots clés « hypertension or high blood pressure or
elevated blood pressure or htn or hypertensive » et « screening or detection » ont été utilisés.
Les études s’étant intéressées au dépistage en milieux hospitaliers, notamment lors d’une
consultation dans un département d’urgence, n’ont pas été incluses ici, ce sujet est abordé dans
un chapitre ultérieur. Parmi les 419 études recensées, 30 correspondaient aux critères. Les
résultats sont présentés en fonction des lieux de dépistage : milieux communautaires, milieux
de travail et des lieux de soins dentaires ou en pharmacie.

88
Dépistage en milieu communautaire
Près de la moitié des individus hypertendus à travers le monde ignorent leur état (Chow
et al., 2013). Le modèle clinique traditionnel en vertu duquel l’individu ne demande des soins
médicaux que lorsque cela est perçu comme nécessaire semble présenter des limites pour
dépister l’HTA. En effet, encore faut-il que les individus aient accès aux soins médicaux offerts
par un modèle clinique traditionnel. Le dépistage en milieu communautaire peut se présenter
comme une solution pour le dépistage de l’HTA.

Une étude américaine avait pour objectif d’évaluer les effets d’une démarche de
dépistage de l’HTA en des lieux publics variés tels les églises, les entreprises et lors
d’évènements communautaires (Patel et al., 2010). Cette démarche a permis d’identifier une PA
au-delà des valeurs cibles chez 32,8 % des 2830 individus inclus dans l’étude, dont la moitié
avait moins de 45 ans. Les individus ayant eu un dépistage positif recevaient des conseils sur
les habitudes de vie et la pharmacothérapie.

Une autre étude, celle-ci provenant du Royaume-Uni, s’est intéressée à évaluer le taux
de dépistage de l’HTA en disposant des sphygmomanomètres automatiques en utilisation libre
dans une série de lieux publics tels les supermarchés, l’hôtel de ville, les édifices publics d’aide
aux itinérants ou les bureaux de chômage (Hamilton, Round, Goodchild, & Baker, 2003). Dans
les instructions d’utilisation se retrouvait l’avis d’effectuer un suivi auprès d’une infirmière si
la PA était ≥ 135/85 mm Hg. Parmi les 758 utilisateurs, âge moyen 53 ans (38–65), 29,2 %
avaient une PA élevée. Au final, 1,4 % de l’ensemble des utilisateurs (4,98 % des individus avec
PA élevée) a eu confirmation d’un diagnostic d’HTA à la suite d’un suivi médical.

Une démarche de dépistage en milieu communautaire est particulièrement pertinente

dans les régions où les installations traditionnelles de soins de santé, hôpitaux, cliniques
médicales sont moins présentes et/ou moins fréquentées. Une étude réalisée au Vietnam s’est
intéressée à effectuer un dépistage en milieu communautaire (Duong, Ryan, Vo, & Tran, 2003).
Les auteurs rappellent que la notion de dépistage systématique ou populationnel ne fait pas partie
des traditions du pays. Les auteurs ont évalué les effets d’une démarche de dépistage de l’HTA,

89
effectuée par des étudiantes infirmières et des infirmières, en des lieux publics tels les
rassemblements populaires et les marchés publics. Parmi les 357 individus inclus dans l’étude,
âge moyen 45 ans, 34 % de ceux-ci ont présenté une pression artérielle systolique
(PAS) ≥ 140 mm Hg et/ou une PA diastolique (PAD) ≥ 90 mm Hg. Les participants avec PA
élevé recevaient le conseil d’avoir un suivi médical.

D’autres chercheurs ont effectué une étude afin d’évaluer le taux de dépistage de l’HTA
par l’installation d’une clinique temporaire dans un village du Soudan (Abdelsatir, Al-Sofi,
Elamin, & Abu-Aisha, 2013). Le dépistage était effectué par des étudiantes en soins infirmiers.
Au total, 389 individus, âge moyen 41 ± 15 ans, ont été inclus dans l’étude dont 154 (39,6 %)
avaient une HTA non maitrisée. La moitié de ceux-ci ont été nouvellement diagnostiqués
comme étant hypertendus. Le programme de dépistage incluait un suivi et un traitement pour
les individus nouvellement diagnostiqués.

Une étude menée au Kenya s’est intéressée à comparer deux démarches de dépistage en
milieu communautaire : le dépistage par du porte-à-porte (n = 236) ou encore par l’installation
d’un poste de dépistage dans un milieu communautaire (n = 346) (Pastakia et al., 2013). Le
dépistage porte-à-porte systématique a permis d’identifier 23,3 % des individus avec une
PAS ≥ 140 mm Hg et/ou une PA diastolique PAD ≥ 90 mm Hg alors que le dépistage effectué
dans un poste dédié effectué auprès de volontaires a permis d’identifier 40,1 % des individus
comme étant hypertendus. Les auteurs proposent que cette différence puisse être due au fait que
le dépistage porte-à-porte dépistait tout le monde visité (dépistage de masse) alors qu’en milieu
communautaire, possiblement que ceux déjà préoccupés par leur PA se sont présentés au
dépistage dans une plus grande proportion. Les individus avec une PAS ≥ 160 mm Hg
obtenaient une référence pour un suivi médical. Le taux de suivi pour les deux groupes était de
31 %. Lors de la mesure de suivi, 100 % de ceux-ci avaient une PAS ≥ 140 mm Hg pouvant
correspondre à une HTA soutenue.

Les effets du dépistage porte-à-porte ont également été évalués auprès de 3218 individus
résidant dans une petite ville du Népal (Sharma et al., 2013). Un des objectifs de l’étude était
qu’en dépistant l’HTA, cela permettait de réduire l’incidence future de la maladie rénale. Une

90
HTA a été dépistée chez 38,3 % des individus, dont l’âge moyen était de 49,2 ± 14,3 ans. Une
protéinurie a été identifiée chez 7,3 % des individus hypertendus et 3,2 % des individus
normotendus. Parmi les individus dépistés, 848 ont suivi un programme d’une année
comprenant des conseils et support pour le contrôle de l’HTA et le changement des habitudes
de vie. À la fin du programme, 65 % des participants avaient une PA contrôlée, et 50 % ont vu
leur protéinurie se stabiliser ou régresser.

La même méthode de dépistage, soit le porte-à-porte, a été utilisée auprès d’une

population socioéconomiquement défavorisée de Singapour (Wee et al., 2013). Une PA au-delà
des valeurs cibles a été dépistée chez 60,4 % (282/467) des participants, dont 36,5 % ont été
nouvellement diagnostiqués. La prévalence de l’HTA dans cette population
socioéconomiquement défavorisée est plus élevée que celle de l’ensemble du pays qui se situe
à 23,5 %. Parmi les individus nouvellement diagnostiqués, 69,1 % ont effectué un suivi et la
moitié de ceux-ci étaient sous traitement pharmacologique après un an.

Une autre étude effectuée au Népal a cette fois utilisé l’approche d’une clinique ou
« camp » temporaire de dépistage de l’HTA (Sainju, Shah, & Joshi, 2018). Parmi les
1243 participants à l’étude, 30,17 % se sont révélés être hypertendus (âge moyen
48,73 ans, ± 16,25). Les participants ayant un dépistage positif recevaient l’intervention qui
consistait en des conseils relativement à l’alimentation et à l’activité physique. Les participants
étaient également encouragés à obtenir un suivi médical.

Certaines communautés présentent des problématiques de santé spécifiques ayant mené

au développement de structures de soins adaptés. Par exemple, au Malawi, petit pays d’Afrique
de l’Est, 1 individu sur 18 est atteint du VIH. Ainsi, une étude y a été faite en utilisant les
structures et l’expertise en dépistage et suivi des cliniques de VIH afin d’effectuer un dépistage
de l’HTA (Pfaff et al., 2018). La démarche de dépistage consistait en une mesure de la PA à
chacune des visites des participants. Parmi les 6036 patients, âge moyen de 43 ans (Divala et
al., 2016), 12,7 % avaient une PA élevée. Ceux-ci obtenaient des conseils sur les habitudes de
vie et un traitement pharmacologique était initié pour ceux avec une PAS ≥ 160 mm Hg. Ce
même modèle a également été évalué en Uganda (n = 2252, âge moyen de 48,5 ans) (Kotwani

91
et al., 2014). La prévalence d’une PA élevée était de 12,4 %. Une démarche de suivi a été mise
en place, et 63 % des participants y ont adhéré. La même stratégie de dépistage a également été
utilisée dans une étude effectuée en Afrique du Sud (n = 827, âge moyen 38,4 ans) (Mutemwa
et al., 2018). La prévalence d’une PA élevée y a été de 41,2 %. Bien que l’on n’y retrouve pas
de description d’un suivi à la suite du dépistage, cela semble implicite dans la mesure où le
dépistage s’effectue dans une clinique médicale et qu’un des buts de l’étude est de mettre en
évidence la pertinence de la prise en charge simultanée du VIH et de l’HTA.

Deux autres études de plus grande envergure ont également effectué un dépistage de
l’HTA en milieu communautaire. La première (n = 5302), chapeautée par le gouvernement
indien, a opté comme stratégie d’installer une cinquantaine de cliniques temporaires de
dépistage de l’HTA sur les lieux d’un des plus importants festivals religieux de la région (Balsari
et al., 2017). Cette fois, le dépistage n’était pas effectué par des infirmières, mais par des
étudiants en dentisterie et des chirurgiens-dentistes. Cette démarche a permis d’identifier 33,6 %
des participants (âge moyen 42 ans) comme ayant une PA au-delà des valeurs cibles. Les
individus dont la PA était élevée étaient avisés par écrit qu’un diagnostic d’HTA ne pouvait être
établi sur la base de cette mesure unique et qu’un suivi médical serait souhaitable. Une seconde
étude (n = 13 112) a utilisé une approche opportuniste en installant un poste de dépistage de
l’HTA à l’entrée d’un centre hospitalier de Tel-Aviv en Israël (Bar-Dayan et al., 2016). Au
total, 9,6 % des participants sans HTA connue (âge moyen 55,3 ± 15,0 ans) avaient une
PAS ≥ 140 mm Hg et/ou une PA diastolique PAD ≥ 90 mm Hg. Ces derniers recevaient des
conseils de consulter leur médecin de famille dès que possible.

Enfin, des chercheurs ont misé sur le lien de confiance entre les barbiers et leurs clients
afin d’évaluer les effets d’un dépistage de l’HTA effectué dans six salons de barbiers auprès
d’une communauté afro-américaine (n = 1488) (Hess et al., 2007). La démarche de dépistage
était associée à un algorithme menant à un suivi infirmier ou médical. À la suite de la première
série de mesures de la PA, 23,3 % des participants (âge moyen de 43,1 ans) pouvaient être
considérés comme étant hypertendus. Le groupe intervention a reçu, en plus du conseil d’avoir
un suivi médical, une série de rencontres avec interventions de type cognitivocomportemental.
Le dépistage suivi de l’intervention subséquente a mené à une réduction de la PAS

92
de 16 ± 3 mm Hg et de 9 ± 2 mm Hg pour la PAD. Les auteurs ont également noté, par un
groupe contrôle, que lorsque les barbiers formés effectuaient une mesure de la PA, ceux-ci
identifiaient correctement s’il y avait présence ou non d’HTA et à quel stade elle se situait.

Le dépistage en milieu communautaire peut se présenter comme une solution

particulièrement pertinente afin de rejoindre des individus de communautés moins favorisées,
qui n’ont pas ou peu accès à des soins de santé courants ou qui ne les utilisent simplement pas.
D’ailleurs, la majorité des études recensées (11/14) ont été effectuées à partir de pays ou régions
dont la situation économique et/ou sociale peut être considérée comme étant moins favorable
(Vietnam, Soudan, Kenya, Népal (2), Singapour, Malawi, Uganda, Inde, Afrique du Sud,
communauté défavorisée américaine). L’âge moyen de l’ensemble des participants de 45,7 ans
est plutôt jeune et ajoute de la pertinence à une démarche de dépistage dans un contexte de
prévention de MCV. Le taux moyen de dépistage d’individus présentant une PA élevée est de
30,7 %.

Au niveau des méthodes de mesure utilisées, neuf études (Abdelsatir et al., 2013; Divala
et al., 2016; Duong et al., 2003; Hess et al., 2007; Mutemwa et al., 2018; Patel et al., 2010;
Sainju et al., 2018; Sharma et al., 2013; Wee et al., 2013) ont effectué, au moment du dépistage,
de deux à quatre mesures de la PA. Donc, pour une majorité de celles-ci, une attention
particulière a été portée relativement à la qualité et la validité de la méthode de mesure de la PA.
Cette notion, le nombre de mesures effectuées, est importante pour la validité d’une démarche
de dépistage de l’HTA. En effet, en ne considérant qu’une première et unique mesure
comparativement à effectuer trois mesures et prendre la moyenne des mesures deux et trois, cela
mènerait à identifier comme ayant une PA élevée près de 15 % de plus d’individus (Beaney et
al., 2019). Or, il est fort probable que ces derniers présentent en fait un effet de sarrau blanc et
donc que leur PA soit en fait à des valeurs normales.

À la suite d’un dépistage positif, toutes les études ont minimalement inclus le conseil de
consulter un médecin. Deux études ont documenté le taux de suivi se situant à 31 % (Pastakia
et al., 2013) et 69 % (Wee et al., 2013). Certaines études ont inclus une démarche afin d’obtenir
une confirmation diagnostique (Hamilton et al., 2003; Pastakia et al., 2013). Enfin 43 % (6/14)

93
des études ont documenté la nature du suivi, soit l’instauration d’un traitement pharmacologique
et/ou l’offre de séances d’éducation sur l’HTA et les saines habitudes de vie (Abdelsatir et al.,
2013; Hess et al., 2007; Kotwani et al., 2014; Mutemwa et al., 2018; Sharma et al., 2013; Wee
et al., 2013).

Bien que la majorité de ces études n’aient pas documenté les effets du dépistage sur la
santé de la population, il est raisonnable de croire qu’une telle démarche aura au moins un effet
d’information et de sensibilisation. Par exemple, dans l’étude de Patel et collaborateurs (2010),
13,5 % des 2830 individus à qui une action de dépistage a été faite ignoraient que leur PA était
élevée. Ces individus seront donc passés de « non dépistés » à « dépistés, mais non traités ».
Cela est déjà un pas. Les auteurs d’une des études ayant évalué les effets d’un dépistage de
masse (Balsari et al., 2017) concluent d’ailleurs en soulignant la pertinence d’effectuer des
démarches de sensibilisation auprès de la population relativement au dépistage de l’HTA, même
si les effets directs sur la santé de la population n’ont pu être mesurés.

Dépistage en milieu de travail

Le dépistage en milieu de travail se présente également comme une avenue pertinente.
Ainsi, une étude avait pour objectif d’évaluer la prévalence de l’HTA auprès de 1012 travailleurs
d’une usine en Hongrie (Sonkodi et al., 2004). Effectuée par des médecins et des infirmières, la
méthode de mesure de la PA choisie fut la MPAC-OS. Au total, 25,7 % des travailleurs avaient
une PA au-delà des valeurs cibles et 38,5 % de ceux-ci ignoraient leur état. Ceux-ci recevaient
une référence pour une évaluation médicale dans une clinique spécialisée. Au final, un
travailleur sur dix de cette usine était potentiellement hypertendu et l’ignorait.

Des chercheurs ont évalué l’effet d’une démarche de dépistage auprès de 1278 militaires
d’Arabie Saoudite, dont l’âge moyen était de 37,2 ans (Al-Asmary et al., 2008). Le dépistage
était fait par l’équipe médicale de l’armée. Au total, 17,53 % de ceux-ci ont été identifiés comme
étant nouvellement hypertendus. La prévalence globale de l’HTA était de 23,2 % et
correspondait, malgré le jeune âge des participants, à la prévalence nationale. Les auteurs

94
suggèrent que ce constat serait attribuable aux habitudes de vie des militaires ainsi qu’au stress
relié à la nature de leur travail.

Des chercheurs danois ont allié l’utilisation de l’Internet et la MPAD en effectuant une
démarche de dépistage auprès de 1473 travailleurs provenant de 16 entreprises différentes
(Niessen, van der Hoeven, van den Born, van Kalken, & Kraaijenhagen, 2014). Effectuée dans
un contexte de promotion de la santé en milieux de travail, les travailleurs devaient remplir un
questionnaire sur une plateforme Web, puis effectuer une série de mesures de leur PA à leur
domicile. En fonction des résultats, les participants recevaient des conseils personnalisés. Parmi
les 945 travailleurs qui ont complété l’étude (âge moyen de 53,5 ans), 26,7 % avaient une PA
correspondant à une HTA. Ce taux correspond à la prévalence nationale au Danemark qui est
de 20 % pour les femmes et 33 % pour les hommes.

Dans une étude effectuée en Allemagne, la MPAD a été utilisée afin de dépister l’HTA
auprès de 148 travailleurs de la restauration dont l’âge moyen était de 34 ans (Seibt, Hunger,
Stieler, Stoll, & Kreuzfeld, 2018). Au total, 36,3 % des travailleurs avaient une PA au-delà des
valeurs cibles. Les valeurs obtenues à la MPAD ont été validées par un MAPA. De façon
intéressante, l’ajout du MAPA a permis de constater que 62 % de ceux-ci étaient hypertendus
en se basant sur la moyenne de 24 heures. Cela représente donc tout de même 22,9 % de
l’ensemble des participants, âgés de seulement 34 ans en moyenne, qui se sont avérés être
réellement hypertendus à la suite de la démarche de dépistage.

Une étude américaine de grande envergure effectuée auprès de 31 281 individus

(moyenne d’âge de 42 ans) provenant de 21 employeurs s’est intéressée à évaluer le taux de
dépistage de l’HTA de travailleurs s’étant présentés à des sessions de promotion de la santé et
de dépistage sur les sites de travail (Legorreta, Schaff, Leibowitz, & van Meijgaard, 2015). Au
total, 20,7 % des participants ont eu une mesure de la PA correspondant à une HTA. Parmi eux,
68,3 % n’étaient pas connus au préalable comme étant hypertendus. Il n’y a pas de démarche de
suivi documentée. Cependant, les auteurs ont observé qu’à la suite de la démarche de dépistage
et des conseils donnés aux participants, le taux de diagnostic d’HTA chez les employés a
augmenté de 48,8 %, et le taux de prescription de médication antihypertensive de 36 %.

95
 Enfin, deux études se sont intéressées à dépister l’HTA en milieu universitaire. La
première effectuée au Royaume-Uni a inclus 653 participants dont la moitié était des étudiants
(Getliffe, Crouch, Gage, Lake, & Wilson, 2000). La mesure de la PA, effectuée par des
étudiantes en soins infirmiers, a permis d’identifier 18,3 % des participants comme ayant une
PA élevée. Ces derniers recevaient le conseil de consulter leur médecin de famille pour effectuer
un suivi. Le résultat de ce suivi n’est pas documenté. La seconde étude s’est intéressée à dépister
l’HTA chez plus de 13 000 étudiants de moins de 30 ans d’une université japonaise (Ejima et
al., 2006). Une PA élevée a été identifiée chez 10,7 % des participants à la suite d’une première
mesure. Pour ceux-ci, une deuxième mesure le jour même, puis une troisième mesure était
effectuée un mois plus tard. Ceux dont la PA demeurait élevée ont eu un examen médical
complet. De plus, une MPAD a été effectuée afin de pouvoir confirmer le diagnostic. Le
programme de dépistage a été mené sur deux années. Les auteurs ont pu évaluer que l’incidence
annuelle d’HTA pour cette population étudiante, dont l’âge moyen est de 21,4 ± 2,6 ans, était
de 0,48 %.

Tout comme le dépistage en milieu communautaire, le dépistage en milieu de travail

permet de rejoindre des individus n’ayant pas été dépistés par un modèle de soins traditionnels.
À la différence du dépistage en milieu communautaire où les individus y participent sur une
base plus volontaire ou en fonction de leur disponibilité, le dépistage en milieu de travail donne
accès à un groupe d’individus probablement un peu plus captifs. Pour l’ensemble de ces études
s’intéressant au dépistage de l’HTA en milieu de travail, l’âge moyen des participants est plutôt
jeune à 37,5 ans. Malgré ce jeune âge, la prévalence d’une PA élevée est tout de même de
22,28 %.

Lorsqu’intégré dans un programme de santé et bien-être en milieu de travail, le dépistage

en milieu de travail permettrait de réduire les facteurs de risque de MCV et augmenter l’adoption
de comportements sains tels que la pratique de l'activité physique sur une base régulière (Mattke
et al., 2013).

96
Dépistage de l’HTA en milieu de soins dentaires ou en pharmacie
En plus du dépistage en communauté ou en milieu de travail, le dépistage de l’HTA en
des lieux où sont offerts des soins de santé autre que médicaux peut représenter une bonne
opportunité. En effet, en plus des infirmières et des médecins, les dentistes et les pharmaciens
sont également des professionnels de la santé habiletés à effectuer une mesure de la PA, et donc
de potentiellement contribuer au dépistage de l’HTA. Cela offre l’avantage de dépister des
individus qui autrement ne seraient pas exposés à une démarche de dépistage traditionnelle,
mais pour qui le dépistage est tout de même effectué en un lieu de soins, par des professionnels
de la santé.

Dépistage lors de consultation pour des soins dentaires

Une étude effectuée dans un bureau d’un chirurgien-dentiste hongrois auprès de
1004 patients (âge moyen 35 ans) a permis de dépister 24 % de ceux-ci comme étant
hypertendus (valeur seuil de 160/95 mm Hg dans l’étude) (Bandl, Boda, & Sonkodi, 1990).
Ceux-ci recevaient le conseil d’avoir un suivi médical approprié. Fait à noter, aucun patient n’a
refusé de participer à l’étude. Cela peut démontrer le lien de confiance entre le dentiste et ses
clients.

Une autre étude effectuée dans un bureau de dentiste espagnol (n = 154) a permis de
dépister 29,2 % des participants, âge moyen de 54 ans, comme étant hypertendus (Fernández-
Feijoo, Núñez-Orjales, Limeres-Posse, Pérez-Serrano, & Tomás-Carmona, 2010). Une
référence était faite afin d’avoir un suivi avec leur médecin de famille. Une majorité des
individus dépistés, 73,3 %, ignoraient le fait qu’ils étaient potentiellement hypertendus. Le taux
de suivi a été de 60 %. Le 2/3 de ceux ayant assuré un suivi se sont vus prescrire un traitement.

En Suède, une étude a été effectuée dans un bureau de dentiste auprès de 1149 patients,
âge moyen de 46,4 ans, non connu hypertendus (Engstrom, Berne, Gahnberg, & Svardsudd,
2011). À la mesure de dépistage, 20,6 % de ceux-ci avaient une PA élevée (seuil dans l’étude
de 160/90 mm Hg). Tous les participants ayant accepté d’effectuer un dépistage ont été référés
à leur médecin pour un suivi. Parmi ceux avec une PA élevée, 97 % ont effectué un suivi médical

97
à l’intérieur des trois années suivantes. À la suite de ce suivi médical, 32 % des participants
dépistés ont reçu une confirmation de diagnostic d’HTA. Donc, à chaque 18 patients, un
nouveau cas d’HTA confirmé pouvait être dépisté. Il est intéressant de noter que les valeurs au
dépistage de 145-150 mm Hg pour la PAS et de 85-90 mm Hg pour la PAD présentaient le
meilleur ratio sensibilité/spécificité.

Un programme de dépistage et de promotion de la santé buccale, mené auprès de

personnes âgées de 50 ans et plus, économiquement moins favorisées du nord de Manhattan, a
intégré le dépistage du diabète et de l’HTA (Marshall et al., 2013). Les individus ayant un
dépistage positif obtenaient une référence dans un centre de soins communautaires pour obtenir
un suivi et traitement si indiqué. À la suite du dépistage, 24,6 % des individus (195/775) ont été
identifiés comme étant nouvellement hypertendus.

Enfin, une étude a été effectuée en Inde, dans un centre d’extraction dentaire (Rao et al.,
2018). Au total, trois mesures de la PA ont été effectuées afin de dépister une HTA. La première
mesure était effectuée après 10-15 minutes de repos à la suite de l’arrivée du patient. La seconde
était effectuée cinq minutes après l’administration d’un anesthésiant local (lidocaïne +
épinéphrine) en vue de l’extraction dentaire et la troisième était effectuée après l’extraction de
la dent. Parmi les 1200 patients dépistés âgés de 20 à 60 ans, 24,4 % avaient une mesure de la
PA correspondant à une HTA. Les auteurs ne spécifient pas quelle mesure a été utilisée pour la
classification des patients, mais ils ont observé une légère augmentation de la PA à la mesure
deux, soit celle à la suite de l’administration de l’anesthésiant. Les individus avec une PA élevée
au dépistage recevaient une référence pour un suivi médical.

Dépistage en pharmacie
Les pharmacies représentent maintenant un lieu où il y est commun d’y effectuer une
mesure de la PA, et donc, un dépistage de l’HTA ou de l’HTA mal contrôlée. En 2003, une
étude américaine s’est intéressée à évaluer la capacité des pharmaciens communautaires à
identifier les patients hypertendus puis de les référer pour un suivi médical (Mangum, Kraenow,
& Narducci, 2003). Au total, 351 patients ont été soumis à un dépistage. Les individus avec une

98
PA élevée recevaient une référence pour un suivi médical. Au final, 216 (62 %) avaient des
valeurs supérieures à 140/90 mm Hg et 121 (56 %) de ceux-ci ont consulté leur médecin.

Une étude effectuée en Tanzanie avait les mêmes objectifs (Michael et al., 2016). Parmi
les 970 participants inclus dans l’étude et dont l’âge moyen était de 35 ans, 11,2 % avaient une
PA pouvant correspondre à une HTA. Seulement 17,4 % de ceux-ci se sont présentés pour un
suivi médical obtenu à la suite d’une référence. Ceux qui se sont présentés au suivi étaient plus
âgés et avaient un plus haut niveau d’éducation.

Des chercheurs en Thaïlande se sont intéressés à évaluer dans quelle mesure une
pharmacie communautaire pouvait identifier des patients hypertendus et les mener à une
modification de leurs habitudes de vie (Pongwecharak & Treeranurat, 2010). Parmi les
350 participants âgés de 35 ans et plus, inclus dans l’étude, 29,3 % de ceux-ci avaient une
mesure de la PA élevée. Ces derniers ont tous reçu des conseils verbaux et écrits au sujet de
l’HTA et de saines habitudes de vie en plus du conseil d’obtenir un suivi médical.

Enfin, une étude ghanéenne s’est intéressée à effectuer un dépistage de l’HTA dans des
pharmacies communautaires (Marfo & Owusu-Daaku, 2016). Les femmes enceintes ou les
individus ayant au moins un facteur de risque de MCV étaient inclus dans l’étude. Ceux dont la
PA était élevée recevaient des conseils et un suivi sur l’HTA et les saines habitudes de vie. Ceux
dont la PA demeurait élevée après trois mesures, sur trois jours consécutifs, recevaient une
référence pour une évaluation médicale. Au final, 32,3 % des 170 participants inclus, dont l’âge
moyen était de 41 ± 12,46 ans, avaient une PA élevée et ont obtenu une référence pour un suivi
médical.

Les études s’étant intéressées à évaluer les effets d’un dépistage de l’HTA effectuée en
pharmacie ou dans un bureau de dentiste ont permis d’identifier 28,6 % des individus comme
ayant une PA ≥ 140/90 mm Hg. Parmi les études ayant décrit la méthode de mesure de la PA,
tous ont effectué plus d’une mesure, quatre études ont utilisé un appareil oscillométrique
(Engstrom et al., 2011; Michael et al., 2016; Pongwecharak & Treeranurat, 2010), et trois ont

99
utilisé une méthode auscultatoire (Bandl et al., 1990; Fernández-Feijoo et al., 2010; Rao et al.,
2018).

Plus de la moitié des études ont documenté les taux de suivi (Engstrom et al., 2011;
Fernández-Feijoo et al., 2010; Mangum et al., 2003; Marshall et al., 2013; Michael et al., 2016).
Il est raisonnable de croire que cela reflète la préoccupation de ces professionnels de la santé
d’assurer un suivi à la suite d’un dépistage positif.

Synthèse des données sur le dépistage de l’HTA en milieux hors

hospitaliers
En résumé, 30 études avec intervention sur le dépistage de l’HTA ont été recensées. Cela
représente 100 589 adultes, provenant de plus de 21 pays différents, à qui une démarche de
dépistage a été effectuée. L’âge moyen des participants est de 43,6 ans. Le dépistage de l’HTA
en milieux hors hospitalier semble particulièrement pertinent pour les adultes de ce groupe
d’âge. En effet, ces derniers étant autrement moins exposés à des professionnels de la santé que
ceux plus âgés (MSSSQ, 2019b).

Le taux de dépistage moyen pour l’ensemble des études est de 26,9 % (de 9,6 à 62 %,
taux médian de 28,0 %). À la suite d’un dépistage positif, le taux de suivi moyen est de 55 %
(Engstrom et al., 2011; Fernández-Feijoo et al., 2010; Mangum et al., 2003; Michael et al., 2016;
Pastakia et al., 2013; Wee et al., 2013). L’action de dépister l’HTA hors du milieu hospitalier
semble donner des résultats positifs, peu importe la méthode ou le lieu. Mais quelle est la valeur
d’une mesure de dépistage?

Une revue systématique de 27 études nous informe sur la valeur ou la validité d’une
mesure de dépistage (Piper et al., 2015). Les résultats nous indiquent qu’à la suite d’une mesure
de dépistage dont le résultat est élevé, de 35 à 95 % des individus seront réellement hypertendus
à la suite d’une démarche de confirmation diagnostique. Ainsi, pour 100 individus à qui une
action de dépistage en milieux hors hospitaliers serait effectuée, 27 de ceux-ci auraient une PA
élevée à la suite d’une intervention de dépistage, et entre 9 et 26 de ceux-ci seraient

100
nouvellement identifiés et confirmés comme étant hypertendus. Considérant le taux de suivi
estimé à 55 %, cela voudra dire qu’à la suite d’un dépistage effectué auprès de 100 adultes, il
est raisonnable d’estimer qu’environ 10 vrais cas dépistés auront réellement un suivi à court
terme, qui inclut une confirmation diagnostique. Il est également à considérer qu’une telle
démarche de dépistage effectuée auprès de 100 individus permettra minimalement de
sensibiliser l’ensemble de ceux-ci à l’importance du dépistage et de la maitrise de l’HTA. Ainsi,
avant même de poser un brassard sur le bras d’un individu, une des premières actions possibles
dans la prise en charge de l’HTA en est une de sensibilisation, d’information sur l’importance
du dépistage de l’HTA dans le but de prévenir les MCV associées. D’ailleurs, sans égard au fait
d’avoir une prise en charge de l’HTA, le fait d’avoir un diagnostic d’HTA mènerait à une
amélioration des habitudes de vie et de l’autosurveillance de la PA (Kim & Radoias, 2018).

Les résultats de cette revue de littérature concordent avec les résultats de la vaste
campagne de dépistage de l’HTA, le May Measurement Month (MMM) (voir Figure 5). Ce
vaste programme, initié par l’International Society of Hypertension, est venu s’inscrire dans la
continuité de la journée annuelle mondiale de l’HTA le 17 mai (Beaney et al., 2019). Cette
campagne mondiale a permis de dépister la présence d’une PA élevée chez 33,4 % des
1 504 963 individus, provenant de 89 pays différents. Parmi eux, 40 % ignoraient leur situation.
De plus, 40 % des individus avec une HTA traitée avaient une PA au-dessus des valeurs cibles.
L’ensemble des individus avec PA élevée recevaient des conseils relatifs aux saines habitudes
de vie, aux moyens de baisser la PA ainsi que la recommandation d’avoir un suivi médical.

Dans une optique d’amélioration du dépistage de l’HTA, trois solutions semblent se

présenter : saisir toutes les opportunités de dépistage, améliorer la validité de la mesure de
dépistage et améliorer les taux de suivi.

101
 40.00%
35.00%
33.40%
30.70%
28.60% 26.90%
30.00%
25.00% 22.30%
20.00%
15.00%
10.00%
5.00%
0.00%

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M
Figure 5. Taux de dépistage moyens en milieux hors hospitalier.

Premièrement, sans égard aux lieux, à la méthode et à la population, environ un adulte

sur trois aura une PA élevée au moment d’une action de dépistage. Donc, plus que seront mises
en place des actions de dépistage, plus il y aura d’individus dépistés. La présente revue de
littérature nous rappelle qu’il est possible d’être créatif dans la mise en place d’actions de
dépistage. Deuxièmement, l’amélioration de la validité de la mesure de dépistage permettra
surtout d’améliorer la performance du suivi. En effet, plus que le dépistage permettra d’identifier
à la fois les cas vrais négatifs, et les cas vrais positifs, plus l’effort de suivi visant en premier
lieu à confirmer le diagnostic, sera efficace. En d’autres mots, pour un même taux de suivi, il y
aura plus de cas confirmés.

Assurer un suivi demeure un défi : les ressources doivent être en place, et le patient doit
s’y présenter. Donc, malgré l’implantation de démarches massives de dépistage, et de
l’amélioration de la validité de la mesure de la PA lors du dépistage, la mise en place de
ressources permettant d’assurer un suivi est essentielle. Cela permet d’assurer à la fois une
confirmation diagnostique ainsi que l’instauration d’un traitement, pharmacologique ou non
pharmacologique, mais surtout, cela permet d’optimiser les chances de diminuer le risque
cardiovasculaire des individus hypertendus.

102
 À titre comparatif, un parallèle peut être fait avec le programme québécois de dépistage
du cancer du sein. Cependant, le dépistage est ici plus qu’opportuniste, il est systématique. Cela
se concrétise par un avis, par lettre du ministère de la Santé, qui inclut une prescription pour une
mammographie de dépistage, invitant toutes les femmes de 50 à 69 ans à procéder à une
mammographie de dépistage aux deux ans. Il s’agit donc d’un dépistage de masse. Malgré ces
imposants moyens jumelés à un taux de mortalité à 5 ans de 25 %, ce qui devrait représenter un
incitatif important, une femme sur trois ne se présente pas pour effectuer la mammographie de
dépistage. Par ailleurs, la mammographie de dépistage présenterait une sensibilité ainsi qu’une
spécificité de 85 %. Un test peu spécifique pourrait générer une anxiété importante aux femmes
devant ce diagnostic potentiel en plus de subir une investigation supplémentaire. De plus, le
résultat de la mammographie est acheminé directement au médecin de famille de la patiente.
Pour les femmes sans médecin de famille, une équipe de médecin dédié au programme prendra
charge de la suite en cas de dépistage positif. Le dépistage du cancer du sein est donc
systématique, dispose d’un outil de dépistage valide, des moyens diagnostics reconnus ainsi
qu’un suivi médical prévu, structuré et systématique. Pourtant, et sans diminuer le terrible
fardeau que représente le diagnostic d’un cancer du sein, son traitement et son pronostic, le taux
de mortalité cumulé pour les cardiopathies ischémiques et les maladies cérébrales vasculaires
est de 105 décès par 100 000 habitants alors que ce taux se situe à 32 par 100 000 habitants pour
le cancer du sein (Gouvernement du Québec, 2019c). Il est donc fort raisonnable de tenter
d’améliorer le dépistage de l’HTA, dit le « tueur silencieux » , principal facteur de risque de la
maladie cardiovasculaire.

103
Chapitre 5. Article 1. Screening for Hypertension in Adults
during Emergency Department Consultation: A Systematic
Review

Contribution des auteurs

Je suis l'auteur principal du projet de recherche à l'origine de cet article. J'ai développé
le protocole de recherche en collaboration avec l’équipe de direction Lyne Cloutier (LC) et
Maxime Lamarre-Cliche (MLC). J’ai effectué la recension des écrits, une revue des titres et
résumés, le choix de données à extraire ainsi que l’évaluation de la qualité des études retenues
pour cette revue systématique. Une revue indépendante de l’ensemble du processus a été
effectuée par LC. Initialement rédigé en français, le manuscrit a été traduit en anglais par une
traductrice professionnelle. Tous les auteurs ont effectué une révision critique du manuscrit.

Ce chapitre est composé de deux sections. La première section de ce chapitre présente

le protocole de la revue systématique. Le protocole a été rédigé avec l’aide de l’outil PRISMA-P
(Preferred reporting items for systematic review and meta-analysis protocols) (Shamseer et al.,
2015). La deuxième section est constituée de l’article 1 de cette thèse : « Screening for
Hypertension in Adults during Emergency Department Consultation: A Systematic Reviews »
accepté pour publication au European Journal of Emergency Medicine. Les résultats de cette
revue systématique ont également été exposés sous forme de présentation orale en octobre 2019
au congrès de la European Society of Emergency Medicine en octobre 2019 à Prague. Cette
présentation a été nommée comme étant une des dix meilleures présentations, parmi les
800 résumés présentés au congrès.
Protocole de la revue systématique
Contexte
De 40 à 50 % des individus hypertendus à travers le monde ignorent leur condition : ils
n’ont pas encore été dépistés (Beaney et al., 2019; Chow et al., 2013). Au Canada,
1 250 000 personnes se retrouvent dans cette situation (Padwal, Bienek, McAlister, &
Campbell, 2016). Certains auteurs ont exploré l’idée de profiter de la mesure de la PA effectuée
au moment d’une consultation au département d’urgence afin d’amorcer une démarche de
dépistage de l’HTA.

Une revue systématique, publiée en 2011 par Scott et ses collègues, visait à évaluer la
faisabilité et l'efficacité du dépistage de l’HTA dans les départements d’urgence (Scott,
Cummings, & Newburn-Cook, 2011). Les études portant sur les adultes sans HTA connu, pour
qui au moins deux mesures de la PA ont été effectuées à l’urgence et dont le résultat était
≥ 140/90 mm Hg, étaient incluses dans la revue systématique. Après une recension de
475 articles, publiés jusqu'en 2008, quatre études correspondaient aux critères d’inclusion.
Aucune d'entre elles n'était un essai clinique randomisé. Les auteurs ont jugé qu’il était
impossible d’effectuer une méta-analyse puisqu’il y avait une hétérogénéité statistique et une
hétérogénéité méthodologique importantes parmi les études, notamment des critères pour définir
l’HTA non-maitrisée et les processus de suivi. Ils ont par ailleurs conclu que le dépistage de
l'HTA dans les départements d'urgence est réalisable et que les personnes dont la PA est élevée
devraient obtenir une référence pour un suivi. Ils ajoutent qu’une étude serait nécessaire pour
mettre au point un outil valide de dépistage de l’HTA dans ce contexte de soins.

La systématique de Scott et ses collègues (2011) a été publiée depuis plus de dix ans, les
critères d’inclusion ont pu limiter le nombre d’articles identifiés, mais encore plus, les
recommandations sur la méthode de confirmation diagnostique de l’HTA ont changé,
l’interprétation des résultats des études en sera forcément influencée. Nous avons estimé qu’il
était approprié de procéder à une nouvelle revue systématique. De plus, il n’y a pas eu
d’amélioration depuis dix ans au Canada relativement au taux d’individus hypertendus, non

105
dépistés. Des efforts doivent être faits en ce sens afin d’obtenir un tableau plus précis de l’état
du dépistage de l’HTA et éventuellement, proposer des solutions.

But et objectifs
Le but principal de cette revue systématique, incluant des études avec interventions de
dépistage publiées jusqu’en octobre 2018, a été de répondre à la question suivante : quelle est
la performance (valeur prédictive positive, taux de suivi) de la stratégie de dépistage de l’HTA
chez l’adulte consistant à utiliser les mesures de la PA effectuées au moment d’une consultation
dans un département d’urgence? Les objectifs secondaires étaient de décrire les méthodes de
mesure de la pression artérielle utilisées lors de la consultation initiale à l’urgence, les moyens
utilisés afin d’assurer un suivi ainsi que de décrire les moyens utilisés pour confirmer un
diagnostic d’HTA.

Méthode
Éligibilité des études
Devis d'études
Pour être inclus, il devait s’agir d’ECR, d’études cliniques contrôlées (non randomisées)
ou des études de cohorte transversales, comparatives ou prospectives qui incluaient une
intervention de dépistage. Cette intervention devait comprendre au moins une mesure de la PA
lors de la consultation à l’urgence, à laquelle une démarche de suivi a été effectuée afin d’obtenir
une confirmation diagnostique. Le résultat de cette démarche devait être disponible afin de
pouvoir calculer la valeur prédictive de la mesure à l’urgence.

Milieux
Les études devaient avoir été effectuées dans des cliniques sans rendez-vous pour
urgence mineure ou dans les départements d’urgence.

106
Participants
Pour être incluses, les études devaient porter sur des adultes, non enceintes ou en post-
partum, et ne nécessitant pas une intervention d'urgence ou une hospitalisation immédiate.

Interventions
Au moins une mesure initiale de la PA doit avoir été effectuée auprès des participants.
À la suite de cette visite au département d’urgence, une nouvelle évaluation de la PA doit avoir
été effectuée permettant d’évaluer la validité de la valeur de la PA élevée mesurée au
département d’urgence. Les données nécessaires devaient être disponibles, permettant le calcul
de la valeur prédictive d'un diagnostic d’HTA (ou d’HTA non contrôlée) de la mesure de la PA
effectuée au moment de la consultation aux urgences.

Résultats (outcomes)
Les résultats à évaluer ont été les suivants :
• La valeur en mm Hg de la mesure de la PA effectuée lors de la consultation en
clinique sans rendez-vous ou au département d’urgence,
• La méthode de mesure de la PA utilisée au moment de la consultation en clinique
sans rendez-vous ou au département d’urgence,
• La démarche effectuée afin d’obtenir un suivi externe de la PA,
• La méthode de confirmation diagnostique de l’HTA utilisée lors du suivi,
• Le taux de suivi,
• La valeur en mm Hg de la mesure de la PA au moment de la confirmation
diagnostique,
• La valeur prédictive d’un diagnostic d’HTA associé à la mesure effectuée au moment
de la consultation en clinique sans rendez-vous ou au département d’urgence.

Sources d’information
Les stratégies de recherche documentaire ont été élaborées à l'aide de mots-clés et de
descripteurs MeSH retenus à la suite de la consultation d’une bibliothécaire professionnelle de

107
l’UQTR. Les recherches d’articles publiés jusqu’en octobre 2018 ont été effectuées sur les bases
de données MEDLINE, EMBASE et CINHAL. La recherche documentaire a été limitée à la
langue anglaise, française et aux sujets humains.

Pour assurer la saturation de la littérature, les listes de référence des études incluses ou
des revues pertinentes identifiées lors de la recherche ont été parcourues.

Stratégies de recherche
La stratégie MEDLINE a été élaborée par AM et LC, puis examinée par une
bibliothécaire, non-associée au projet. La stratégie MEDLINE finalisée (voir Annexe 1) a été
adaptée aux autres bases de données.

Organisation des données

Les résultats de la recherche documentaire, d’abord exportés dans le logiciel Endnote,
ont été téléchargés vers le logiciel Covidence. Il s’agit d’un logiciel niché sur Internet qui facilite
la collaboration entre examinateurs pendant le processus de sélection des études en assurant la
revue indépendante des résultats. AM et LC ont élaboré et testé des questions de sélection en
fonction des critères d’éligibilité des études. Les résumés des articles ainsi que leur texte intégral
ont également été téléchargés dans Covidence.

Processus de sélection des études

Les auteurs AM et LC ont effectué une revue indépendante des titres et des résumés
générés par la recherche initiale. À la suite de cette étape, les désaccords dans la sélection des
articles, en fonction de leur titre et résumé, ont été résolus par discussion entre AM et LC. Les
auteurs AM et LC ont examiné ensuite le texte intégral des articles identifiés et ont décidé si
ceux-ci répondent aux critères d’éligibilité. Les désaccords dans la sélection finale des articles
ont été résolus par discussion entre AM et LC. Aucun des auteurs de la revue n’a été aveugle
aux titres de revues, aux auteurs de l'étude ou aux institutions.

108
Processus d’extraction des données
Un formulaire a été utilisé afin de classer les données extraites des articles retenus (voir
Annexe 2). La cohérence du formulaire a été établie à la suite d’une discussion entre AM et LC
avant de commencer l’extraction des données. Les données extraites ont inclus des informations
démographiques, méthodologiques, des détails d’intervention et tous les résultats relatifs à la
mesure de dépistage, au suivi et à la confirmation diagnostique. AM a effectué une première
extraction des données qui a ensuite été revue par LC. Les conflits possibles entre AM et LC
ont été résolus par la discussion. Au besoin, les auteurs des études ont été contactés pour
résoudre les incertitudes.

Données recueillies
Les données à extraire ont été le pays de l’étude, le devis utilisé, les objectifs de l’étude,
l’échantillon, l’âge moyen des participants, le sexe et l’antécédent ou non d’HTA. Les critères
décrits pour la mesure effectuée à l’urgence ont été le type d’appareil utilisé, la technique pour
effectuer la mesure de la PA, la mesure retenue pour le dépistage, la valeur de la PA retenue
pour l’inclusion des participants, la valeur moyenne de la PA au dépistage et la valeur prédictive,
la proportion de participants diagnostiqués avec une HTA de novo. Pour la démarche de suivi
et le suivi, les données à extraire ont été le taux de suivi, le type d’appareil utilisé, la méthode
de mesure de la PA et la technique utilisée, le critère diagnostic et la moyenne de la PA au
diagnostic.

Résultats et priorisation
Le premier résultat prioritaire à extraire a été la valeur prédictive positive de la mesure
de la PA effectuée au moment de la consultation en clinique sans rendez-vous ou au département
d’urgence. Ce résultat devait être disponible ou pouvoir être calculé à la suite de la démarche de
confirmation diagnostique. Le second résultat prioritaire à extraire a été le taux de suivi à la
suite de la démarche initiée lors de la consultation initiale.

109
 Au niveau des résultats secondaires, la description de la méthode de mesure utilisée au
moment du dépistage, la méthode de confirmation diagnostique tout comme la méthode afin
d’effectuer le suivi ont été extraites.

Risque de biais
Pour évaluer le risque de biais dans les études incluses, la qualité méthodologique des
études potentielles a été évaluée à l'aide de l’outil Quality Assessment of Diagnostic Accuracy
Studies-2 (Quadas-2) (Whiting et al., 2011). L’outil comprend quatre domaines qui traitent de
la sélection des patients, du test étudié, de la mesure de référence et du flux de patients au cours
de l’étude. L'outil a été adapté pour être utilisé dans cette revue systématique (Whiting et al.,
2011).

L'évaluation de la qualité des études a été réalisée par AM et LC. Les potentiels
désaccords ont été résolus par discussion entre AM et LC afin d’en arriver à un consensus. En
cas de désaccord, un troisième examinateur était prévu. Cinq questions ont été retenues comme
pertinentes pour évaluer la qualité des études. Celles-ci ont porté sur le seuil de la valeur de la
PA au moment de la mesure de dépistage pour l’inclusion des participants (test étudié), sur
l’uniformité de la méthode de confirmation diagnostique (mesure de référence), si la méthode
de confirmation diagnostique correspond aux standards reconnus (mesure de référence), si le
seuil diagnostic utilisé au moment de la confirmation diagnostique correspond aux
recommandations des lignes directrices (mesure de référence), et enfin, s’il y a ou non une
intervention thérapeutique effectuée visant un abaissement de la PA entre la mesure de dépistage
et la mesure de confirmation diagnostique (mesure de référence/flux de patients).

Synthèse de données/résultats
Une première analyse de la littérature disponible nous indiquait une importante
hétérogénéité entre les études. Un des éléments majeurs est une grande hétérogénéité des
méthodes de confirmation diagnostique utilisées. De plus, celles-ci correspondent très rarement
aux recommandations des sociétés savantes en HTA. De plus, il n’y a aucun ECR. Ainsi, cette
revue systématique n’a pu être accompagnée d’une méta-analyse. Les résultats sont présentés

110
sous forme de synthèse narrative analytique dans l’article publié dans le journal European
Journal of Emergency Medicine.

111
Article 1. Screening for Hypertension in Adults during
Emergency Department Consultation: A Systematic Review

Short title: Screening for hypertension: a systematic review

MICHAUD, André 1 PhD (c) Corresponding author.

LAMARRE-CLICHE, Maxime 2 MD, MSc

VADEBONCOEUR, Alain 3 MD

CLOUTIER, Lyne 1 PhD

1:
Université du Québec à Trois-Rivières, 3351 Boulevard des Forges, Trois-Rivières, QC,
Canada G9A 5H7
2
: Institut de recherches cliniques de Montréal, 110 Avenue des Pins, Montréal, QC H2W 1R7
3
: Institut de cardiologie de Montréal, 5000 Rue Bélanger, Montréal, QC H1T 1C8

The main author, André Michaud, has received grants from Ministère de l’Éducation et de
l’Enseignement supérieur du Québec (MÉES), the Réseau de recherche en soins infirmiers
du Québec (RRISQ) and the Société Québécoise d’Hypertension artérielle (SQHA) in order to
support his PhD studies.

Declarations of interest: none for André Michaud, Maxime Lamarre-Cliché and Alain
Vadeboncoeur. Lyne Cloutier reports personal fees from Servier, outside the submitted work.
Résumé en français
Objectif
Une proportion importante d’individus ont une hypertension artérielle (HTA) encore non
dépistée. Une revue systématique a été effectuée afin d’évaluer la performance de la stratégie
de dépistage chez l’adulte (valeurs prédictives positives, taux de suivi) consistant à utiliser la
mesure de la pression artérielle (PA) effectuée au moment d’une consultation pour urgence
mineure.
Méthode
Une recherche systématique sur Embase, CINHAL et Medline a été effectuée. Cette revue
systématique a été effectuée en accord avec l’outil Preferred Reporting Items for Systematic
Reviews and Meta-Analyses - Diagnostic Test Accuracy (PRISMA-DTA). Les études avec
interventions devaient inclure au moins une mesure de la PA effectuée auprès de l’ensemble des
participants. Une démarche devait avoir été effectuée afin que soit évaluée la validité d’une
mesure de la PA élevée au département d’urgence.
Résultats
Après avoir recensé 1030 articles, 10 articles publiés entre 1987 et 2014 correspondaient aux
critères d’inclusion. Il n'y avait pas d'essais cliniques randomisés. L'âge moyen des participants
était de 51,6 ans. Une seule étude indique que la mesure de la PA au dépistage a été effectuée
conformément aux recommandations des sociétés savantes. Le taux de suivi moyen était de
61,9 % (IC à 95 % de 45,5 à 78,3). Pour la confirmation du diagnostic, quatre études ont utilisé
une méthode de mesure de la pression artérielle basée sur les recommandations de référence. La
moitié des patients (50,2 %) présentant une PA élevée lors de la visite au service d'urgence
avaient une PA correspondant à une pression artérielle élevée non contrôlée lors de la mesure
de suivi.
Conclusion
La contribution des services d’urgence au dépistage de l’HTA, consistant à reconnaitre la
présence d’une PA élevée, puis d’effectuer une référence afin d’obtenir une confirmation
diagnostique, se présente comme une opportunité de premier plan afin d’éventuellement réduire
le fardeau associé à l’HTA et ses complications.

113
Abstract
Objective
A large proportion of patients affected with hypertension go undetected. A systematic review
was conducted to assess the performance of a screening strategy in adults using blood pressure
(BP) measurement at the time of an emergency department (ED) consultation.
Method
A systematic literature search on Embase, CINHAL and Medline was carried out. This
systematic review was conducted in accordance with the Preferred Reporting Items for
Systematic Reviews and Meta-Analyses - Diagnostic Test Accuracy. Intervention studies with
adults including at least one BP measurement for all participants were included. A repeat blood
pressure assessment had to have been carried out to assess the validity of the elevated BP value
within the next few days after the ED initial visit.
Results
Out of 1,030 articles identified, published between 1985 and 2018, 10 articles met the inclusion
criteria. There were no randomized clinical trials. Mean age of participants was 51.6 years. A
single study reports that BP screening was measured according to all the recommendations
within the HTN guidelines referred to in the study. The average follow-up rate was 61.9% (95%
CI 45.5 - 78.3). For diagnostic confirmation, four studies used a BP measurement method based
on the reported guidelines. Half of the patients (50.2%) with elevated BP during the ED visit
had BP corresponding to uncontrolled elevated blood pressure at follow-up measurement.
Conclusion
The contribution of ED to the screening for HTN, by recognizing the presence of elevated BP
and then making a referral for diagnostic confirmation, could provide an opportunity to detect a
large number of people with hypertension.

Keywords: hypertension, emergency department (ED), screening, detection

114
Introduction
In 2017, hypertension (HTN) was the risk factor associated with the highest number of
deaths in the world annually, at 10.8 million (GBD 2016 Risk Factors Collaborators, 2017),
ahead of smoking and fasting blood glucose levels. Results from the PURE study (n = 142 042
from 17 different countries) indicate that the overall HTN prevalence for the adult population is
40.8%. Among them, 53.5% are unaware of their condition (Chow et al., 2013). They have not
been screened. The first priority is therefore to screen these individuals in order to ensure
effective subsequent management of HTN.

The prevalence of elevated BP in the adult population at the time of ED visits is reported
to be between 26 and 46% (Baumann et al., 2007; Haider, Bano, Zubair, & Shahid, 1977; Player,
Mainous, & Carnemolla, 2008; Svenson & Repplinger, 2008; Umscheid et al., 2008). In 2017-
2018, there were approximately 15 million visits to all EDs across Canada (Institut canadien
d’information sur la santé, 2017-2018), 23.8 million in England (Chow et al., 2013) and
145 million in the USA (Singer, Thode, & Pines, 2019). Screening for hypertension during ED
consultation could be an accessible screening strategy.

In order to assess the value of a screening strategy, the quality of the diagnostic
confirmation method must correspond to the best recognized standard based on the available
evidence. Since 2011 in England (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2011)
and in 2015 in Canada (Cloutier et al., 2015) and the United States (Piper et al., 2015), out-of-
office BP measurements (ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) or home blood
pressure monitoring (HBPM)) were deemed preferable for diagnostic confirmation. Compared
to office measurement, out-of-office measurements take into account white coat HTN and
masked HTN. Their outcome, particularly for ABPM, is also more strongly associated with
future target organ damage and other cardiovascular disorders (Boggia et al., 2014; Hansen et
al., 2007).

Screening strategies have been studied by various authors over the past twenty years. A
systematic review, published by Scott and colleagues in 2011, aimed to assess the feasibility

115
and effectiveness of screening for HTN in emergency care settings (Scott et al., 2011). After an
initial identification of 475 articles, only four studies, published up to 2008, were selected and
none of them were randomized clinical trials. The authors unable to conduct a meta-analysis.
Considering that this study is 10 years old, that the inclusion criteria may limit the number of
articles identified and that recommendations on the method of diagnostic confirmation of
hypertension have changed, we believed it was appropriate to conduct a new systematic review.

The purpose of this systematic review, focusing on studies with interventions published
up to October 2018 and with no limitation on the number of BP measurements performed in the
ED, is to answer the following question: what is the performance (positive predictive value,
follow-up rates) of a screening strategy for HTN in adults that uses BP measurement methods
at the time of an ED consultation? The secondary objectives are to describe BP measurement
methods employed at the time of the initial consultation in the ED and the means used to monitor
it, and also to describe the means used to confirm a diagnosis of HTN.

Method
This systematic review was conducted in accordance with the Preferred Reporting Items
for Systematic Reviews and Meta-Analyses - Diagnostic Test Accuracy (PRISMA-DTA)
(McInnes et al., 2018). There was no previously published protocol.

Eligibility criteria
All experimental, quasi-experimental, cross-sectional studies or prospective cohort,
were included and had to focus on individuals ≥ 18 years of age, with or without known
hypertension, in consultations at a walk-in clinic or ED. At least one BP measurement had to
have been performed initially with the participants. A repeat blood pressure assessment was also
to have been carried out within the following days to assess the validity (diagnostic
confirmation) of elevated BP in the ED. Data needed to calculate the predictive value of a
diagnosis of HTN (or uncontrolled HTN) following the BP measurement at the time of ED
consultation had to be available. Studies that included primarily pregnant, postpartum or
hospitalized patients were excluded. Patients requiring hospitalization are most often in a more

116
precarious state of health at the time of ED consultation, making an HTN screening approach
less appropriate. In addition, diagnostic criteria and HTN management are different for those
under 18 years of age (Nerenberg et al., 2018) and for pregnant women (Magee et al., 2014).

Information sources and search method

We conducted a search for relevant articles on the Medline, Embase and CINAHL
databases. There was no restriction on the date of publication. The review was conducted
including studies published up to October 2018. Articles published in English or French that
met the inclusion and exclusion criteria were selected. The final search strategy was developed
with the help of a professional librarian from the Université du Québec à Trois-Rivières. An
example of the research carried out in the Medline database is available in the Supplemental
Digital Content material accompanying the online article. This search strategy was adapted for
the CINAHL and Embase databases.

Duplicates were removed using Endnote software. Two articles (Tan & Taylor, 2013)
found in the bibliographies of relevant articles were added. To identify the articles selected for
a full reading, the titles and abstracts were read independently by AM and LC. Through
discussion and exchanges, and by ensuring that the selected articles met the inclusion and
exclusion criteria, AM and LC made the final selection of articles for data extraction.

Data extraction
Characteristics of the studies were extracted: country, objective, number of participants.
Certain characteristics of the participants were also extracted: age, gender, and whether or not
they had a history of HTN. We also extracted data describing the screening method (device
used, measurement method, BP value for inclusion in the study) and the means used to obtain
diagnostic confirmation (type of follow-up, device for measuring BP at follow-up, measurement
method, diagnostic thresholds). The positive predictive value was also collected. This value
represents the percentage of patients who had an elevated BP at the ED visit and for whom HTN
was identified at a follow-up visit. The predictive value had to be present in the article, or the
data necessary to perform the calculation available in the article. In addition, we extracted

117
follow-up rates and the proportion of participants who presented at a follow-up visit. The mean
values of the BP measurements at screening and at follow-up visit were also extracted.

Assessment of quality
In order to assess the quality of the studies identified, we adapted the tool Quality
Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2 (Quadas-2; Whiting et al., 2011) for this
systematic review. Quality assessment of the studies was carried out by AM and LC. Consensus
was reached following discussions where there was disagreement. Five questions were selected
as relevant, to assess the quality of the studies.

Synthesis of results
The characteristics of the studies and the summary of the screenings procedure including
follow-up rates and positive predictive values are presented in Table IX. The ED BP
measurement methods are detailed in Table X as well as the follow-up BP measurement method
in Table XI.

118
 Table IX
Characteristics of included studies and summary of the screening procedures and the associated predictive values

Authors Country Study Mean Male BP Standardized Follow-up Completed Standardized Positive
design age year vs status: BP method follow-up BP predictive
(CI 95% female % measurement measurement, value
or ± SD) without in the ED at follow-up
known (yes/no) yes/no
HTN

Backer et USA cross- 47 NS 100% no Letter to 65% no 37%

al. (2003) sectional (n/a) participants
n = 407

Chernow et Usa Prospective 49 NS n/a no Letter to 45% no 68%

al. (1987) cohort (n/a) participants
n = 239

Dieterle et Suisse cross- 60 NS 100% no Appointment 91% yes 61%

al. (2005) sectional (± 19.9) for an ABPM
n = 41

Dolatabadi Iran Prospective 47 NS 100% no Verbal advice 49% no 29%

et al. cross- (± 12)
(2014) sectional
n = 346

Fleming et UK Prospective 41 NS 100% yes Letter to 40% yes 76%

al. (2005) cohort (n/a) participants +
phone call
n = 126

119
 Table IX (continued)
Characteristics of included studies and summary of the screening procedures and the associated predictive values

Authors Country Study Mean Male BP Standardized Follow-up Completed Standardized Positive
design age year vs status: BP method follow-up BP predictive
(CI 95% female % measurement measurement, value
or ± SD) without in the ED at follow-up
known (yes/no) yes/no
HTN
Herkner et Austria Prospective 63 64%* n/a no Letter to 30% yes 79%
al. (2000) cross- (60-66) participants
n = 108 sectional

Tan & Austria Cross- 57 NS 61.5% no Verbal advice 55% no 23%

Taylor sectional (n/a) to follow up
(2013)
n = 96
Tanabe et USA Prospective 47 NS 100% no Appointment 83% no 51%
al. (2008) cohort (± 13) for a HBPM
n = 189
Theodosis Greece Prospective 52 NS n/a no Appointment 100% yes 43%
et al. (± 14) for an ABPM
(2009)
n = 80
Tsoi et al. Hong Cross- 53 NS 100% no Verbal advice 61% no 35%
(2012) Kong sectional (n/a) and letter to
n = 222 participants

Notes. ED = emergency department, BP = blood pressure; HTN = hypertension; ABPM = ambulatory blood pressure measurement; HBPM = home
blood pressure measurement, NS = Non-Significant *p < .0001.

120
 Table X
ED Blood pressure measurement methods

Authors BP device (brand) Who performed Rest time Position Number of BP threshold for inclusion mm Hg
measurement prior measurements (guidelines referred)

Backer et al. Oscillometric (n/a) Nurses n/a Seated From one to three 140/90
(2003)
(JNC 6) ("The sixth report of the Joint
National Committee on prevention,
detection, evaluation, and treatment of high
blood pressure," 1997)

Chernow et Mercury device Nurses n/a n/a Two, one at triage 160/95
al. (1987) and one before
(JNC 1980) ("The 1980 report of the Joint
discharge
National Committee on Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure," 1980)

Dieterle et Mercury device Medical student 0 minute Supine One 160/100

al. (2005)
(JNC 6) ("The sixth report of the Joint
National Committee on prevention,
detection, evaluation, and treatment of high
blood pressure," 1997)

Dolatabadi Mercury device Doctors n/a n/a Two, with 10 140/90

et al. (2014) minutes interval
(JNC 7) (Chobanian et al., 2003)

121
 Table X (continued)
ED Blood pressure measurement methods

Authors BP device (brand) Who performed Rest time Position Number of BP threshold for inclusion mm Hg
measurement prior measurements (guidelines referred)

Fleming et Mercury device Medical student 5 minutes Seated Two (BHS 140/90
al. (2005) protocol) (Ramsay
(JNC 6) ("The sixth report of the Joint
et al., 1999)
National Committee on prevention,
detection, evaluation, and treatment of high
blood pressure," 1997)

Herkner et Oscillometric Nurses 5 minutes Seated Three consecutives 160/100

al. (2000) (CMS Hewlett
(JNC 6, Stade II HTN) ("The sixth report of
Packard)
the Joint National Committee on prevention,
detection, evaluation, and treatment of high
blood pressure," 1997)

Tan & Oscillometric Doctors n/a Seated One 140/90

Taylor (Philips
(Briganti et al., 2003)
(2013) Healthcare)

Tanabe et n/a n/a n/a n/a Two, ≥ 30 minutes 140/90

al. (2008) between
(JNC 7) (Chobanian et al., 2003)

Theodosis Mercury device Nurses 10 minutes n/a Two series of three, None
et al. (2009) 20 minutes interval
Inclusion: epistaxis

Tsoi et al. n/a Nurses n/a n/a Two, one at triage 140/90
(2012) and one before
(JNC 7) (Chobanian et al., 2003)
discharge

Notes. ED = emergency department, BP = blood pressure; n/a = not available data; BHS = British Hypertension Society.

122
 Table XI

Follow-up BP measurement methods

Authors Office/out- BP device Description of BP measurement HTN diagnostic threshold or confirmation of

of-office (brand) elevated BP (guidelines used)

Backer et office Oscilllometric Performed by nurses, in seated position, 140/90 mm Hg

al. (2003) (n/a) appropriate BP cuff, 1 to 3
(JNC 6) ("The sixth report of the Joint National
measurements.
Committee on prevention, detection, evaluation,
and treatment of high blood pressure," 1997)

Chernow et office Mercury device n/a 140/90 mm Hg

al. (1987)
(JNC 1980) ("The 1980 report of the Joint
National Committee on Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure," 1980)

Dieterle et out-of-office ABPM 12 hrs day-time ABPM, 20 min. 135/85 mm Hg for ABPM or 140/90 mm Hg
al. (2005) (Profilomat II, between measurements (N = 26) or for repeat clinical measurements
Disetronic) office standardized BP measurement at
(JNC 6) ("The sixth report of the Joint National
repeat medical consultations (N = 15)
Committee on prevention, detection, evaluation,
and treatment of high blood pressure," 1997)

Dolatabadi office Mercury device Performed by doctor after 5-minute rest 140/90 mm Hg
et al. (2014) in supine position, 1 measurement.
(JNC 7) (Chobanian et al., 2003)

Fleming et office Mercury device Standardized, same as screening method If third measurement is ≥ 140/90 mm Hg
al. (2005)
(JNC 6) ("The sixth report of the Joint National
Committee on prevention, detection, evaluation,
and treatment of high blood pressure," 1997)

123
 Table XI (continued)

Follow-up BP measurement methods

Authors Office/out- BP device Description of BP measurement HTN diagnostic threshold or confirmation of

of-office (brand) elevated BP (guidelines used)

Herkner et out-of-office ABPM (Medi Measured every 15 min. during the day, Mean 24-H ≥ 130/85 mm Hg
al. (2000) Tech) every 30 min. at night. 80% of
(Mancia et al., 1995)
measurements were valid. Typical day
for the patient.

Tan & office n/a n/a If antihypertensive drugs were

Taylor prescribed/revised or if further investigation
(2013)** was ordered

Tanabe et out-of-office Home BP (Life Daily for seven days, twice in the 140/90 mm Hg mean of at least 4
al. (2008) Source UA morning, and twice in the evening. measurements
787EJ)
(JNC 7) (Chobanian et al., 2003)

Theodosis out-of-office ABPM (Space 24 hour ABPM 140/90 mm Hg for daytime ABPM or
et al. (2009) Labs 90207) 125/75 mm Hg for nighttime (O'Brien, 2003)

Tsoi et al. office n/a n/a Informed by their doctors that they had HTN
(2012)
(JNC 7) (Chobanian et al., 2003)

Notes. BP = blood pressure; HTN = hypertension; n/a = not available data; ABPM = ambulatory blood pressure measurement; HBPM = home
blood pressure measurement.

124
Summary measures
Given the methodological heterogeneity of the studies identified, the variety of screening
methods, the means of diagnostic confirmation and the nature of the available data, all authors
agreed by consensus that a meta-analysis was not appropriate.

Results
Study characteristics
After removing the duplicates, 1030 articles were retained. Titles and abstracts were
scanned, and 22 articles were selected for full reading. In the end, ten articles (Backer, Decker,
& Ackerson, 2003; Chernow, Iserson, & Criss, 1987; Dieterle, Schuurmans, Strobel, Battegay,
& Martina, 2005; Dolatabadi, Motamedi, Hatamabadi, & Alimohamadi, 2014; Fleming,
Meredith, & Henry, 2005; Herkner et al., 2000; Tan & Taylor, 2013; Tanabe et al., 2008;
Theodosis, Mouktaroudi, Papadogiannis, Ladas, & Papaspyrou, 2009; Tsoi, Tung, & Wong,
2012) met the criteria and were retained for the systematic review (see Figure 6).

There were no randomized clinical trials. The studies we chose came from various
countries and were published between 1987 and 2014 (see Table IX). For all the studies,
recruitment was "by convenience" and was carried out in the ED of a hospital center. In Backer's
study (Backer et al., 2003), recruitment was partially done in a minor emergency clinic. Samples
varied from 41 to 407 participants (average 185, 95% CI 99.9 - 270.9) with no significant
difference in the male/female ratio except for the Herkner study (Herkner et al., 2000), which
included more men (64%, p = .0001). The average age of the participants varied from 41 to
63 years (average of 51.6 years ± 6.4 years, 95% CI 46.7 - 56.5 years). For the majority of
studies, the included population had no known HTN (Backer et al., 2003; Dieterle et al., 2005;
Dolatabadi et al., 2014; Fleming et al., 2005; Tanabe et al., 2008; Tsoi et al., 2012) (see
Table IX). In three studies, this information was not available (Chernow et al., 1987; Herkner
et al., 2000; Theodosis et al., 2009), and in one study, 61.5% of participants had a known HTN
(Tan & Taylor, 2013) (see Table IX).

125
 Records identified through Additional records identified
database searching through other sources
(n = 1367) (n = 2)

Records after removal of duplicates

(n = 1030)

Records screened Records excluded

(n = 1030) (n = 1008)

Full-text articles assessed

for eligibility
(n = 22) Full-text articles
excluded, with reasons
(n = 12)
5 No
intervention/retrospective
study
4 No BP measurements at
follow-up or steps to obtain a
follow-up measurement
2 No confirmation of the
clinical measurement during
Studies included the follow-up measurement
1 No measurement of BP
(n = 10) during consultation

Légende. BP: blood pressure

Figure 6. PRISMA detection of HTN during emergency department consultation.

Of the studies selected, only two focused on the relationship between a specific health
condition leading to ED visits: a nosebleed, and the concomitant presence of elevated BP at the
time of the visit (Herkner et al., 2000; Theodosis et al., 2009). The other studies did not make
distinctions among the various health conditions that led people to go to the ED.

126
Screening measure
BP was measured in the ED using a mercury device in five studies (Chernow et al., 1987;
Dieterle et al., 2005; Dolatabadi et al., 2014; Fleming et al., 2005; Theodosis et al., 2009), and
with an oscillometric device in three studies (Backer et al., 2003; Herkner et al., 2000; Tan &
Taylor, 2013), while this information was not available in two studies (Tanabe et al., 2008; Tsoi
et al., 2012) (see Table X). Fleming's study (Fleming et al., 2005) is the only one in which the
authors report that BP was measured within the guidelines referred to in the study (British
Hypertension Society).

For the majority of studies, the threshold BP value for participants inclusion was
140/90 mm Hg, except in studies by Dieterle et al. (2005) and Herkner et al. (2000), in which it
was 160/100 mm Hg. In Chernow's study, the threshold was 160/95 mm Hg (Chernow et al.,
1987) (see Table X).

Follow-up and diagnostic confirmation

To ensure BP follow-up after the visit to the ED, a reminder in verbal form or by
information letter to carry out a BP follow-up was the preferred method in seven studies (Backer
et al., 2003; Chernow et al., 1987; Dolatabadi et al., 2014; Fleming et al., 2005; Herkner et al.,
2000; Tan & Taylor, 2013; Tsoi et al., 2012). For the other three studies, an appointment was
scheduled on the spot to conduct the follow-up (Dieterle et al., 2005; Tanabe et al., 2008;
Theodosis et al., 2009). The follow-up rate ranged from 30 to 100%, with an average rate of
61.9% (95% CI 45.5 - 78.3) (see Table IX).

For diagnostic confirmation, four studies (Dieterle et al., 2005; Fleming et al., 2005;
Herkner et al., 2000; Theodosis et al., 2009) used a standardized method of measuring BP based
on the guidelines mentioned (see Table IX). In four studies (Backer et al., 2003; Chernow et
al., 1987; Dolatabadi et al., 2014; Tanabe et al., 2008), the measurement method is described or
partially described, but cannot be regarded as corresponding to the guidelines referred to in the
study. In two studies (Tan & Taylor, 2013; Tsoi et al., 2012), there is no description of the
measurement method used for diagnostic confirmation (see Table XI).

127
 An out-of-office BP measurement was used in four studies (three ABPM and one home
measurement) (Dieterle et al., 2005; Herkner et al., 2000; Tanabe et al., 2008; Theodosis et al.,
2009). An office BP measurement was used in four studies (Backer et al., 2003; Chernow et al.,
1987; Dolatabadi et al., 2014; Fleming et al., 2005). A self-reported diagnosis of HTN or
mention of hypertension management following consultation with a doctor was the method
chosen for diagnostic confirmation in two studies (Tan & Taylor, 2013; Tsoi et al., 2012) (see
Table XI).

After the follow-up and diagnostic confirmation process, the positive predictive value of
screening measurements performed in the context of ED consultation varies from 23 to 79%, an
average of 50.2% (95% CI 35.9- 64.45) (see Table XI).

Since, for all studies, the diagnostic confirmation test was performed only on participants
who had a positive screening test, it was not possible to calculate the sensitivity, specificity or
odds ratio of the screening test.

Quality assessment of the studies

An assessment of the quality of the studies shows that, in a majority of the studies, the
inclusion threshold value for the screening measurement (140/90 mm Hg) corresponds to the
referred guidelines. Less than half of the studies used a diagnostic confirmation measure
performed in a standardized manner. In addition, all participants underwent the same diagnostic
confirmatory measure in only half of the studies. The majority of the studies contained no
interventions that could lead to a decrease in BP between the time of screening and the time of
diagnostic confirmation (see Figure 7 and Supplemental Digital Content from Table XII).

128
 Was a pre-specified hypertension threshold AND a
threshold corresponding to the guidelines used ? 7 3 0

Did all participants undergo the same confirmatory

measure ? 5 4 1

Was the diagnostic confirmation measure performed

in a standardized way? 4 4 2

Does the diagnostic threshold correspond to the

hypertension guidelines referred to in the study? 5 3 2

Non-intervention to change the BP between clinical

and confirmatory measure ? 8 1 1

0 2 4 6 8 10 12

yes no Unclear

Figure 7. Illustration of Quality Assessment.

129
 Table XII

Individual Assessment for Quality of the Studies

Backer et Chernow Dieterle et Dolatabadi Fleming et Herkner et Tan & Tanabe Theodosis et Tsoi et
al. (2003) et al. al. (2005) et al. al. (2005) al. (2000) Taylor et al. al. (2009) al.
(1987) (2014) (2013) (2008) (2012)

Was a pre-specified
hypertension threshold
AND a threshold Yes No No Yes Yes No Yes Yes Yes Yes
corresponding to the
guidelines used?

Did all participants

undergo the same Unclear Yes No Yes Yes Yes No Yes No No
confirmatory measure?

Was the diagnostic

confirmation measure
performed in a No Unclear Yes No Yes Yes No No Yes Unclear
standardized way?

Does the diagnostic

threshold correspond
to the hypertension Unclear Unclear Yes Yes Yes Yes No No No Unclear
guidelines referred to
in the study?

Non-intervention to
change the BP
Unclear Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes No
between clinical and
confirmatory measure?

Note. BP = Blood pressure.

130
Discussion
This systematic review brings together intervention studies published over a period of
more than thirty years that focus on screening strategies for uncontrolled HTN or for HTN
during ED consultations. First and foremost, in view of the results presented, it is important to
highlight the valuable opportunity of being able to screen a large number of individuals whose
average age is 51.6 years. Since the median age for a first heart attack is 58 years (Yusuf et al.,
2004) and 69 for stroke (Kissela et al., 2012), screening for hypertension as the primary risk
factor is particularly vital.

BP measurement during ED consultation

The quality of the BP measurement is the subject of much debate. In this systematic
review, of the ten studies selected, only the Fleming study, (Fleming et al., 2005) in which the
method for measuring BP at the time of the ED visit can be described as meeting all the criteria
of a standardized measurement (see Table IX). Among those with an inclusion threshold of
140/90 mm Hg, this study has the highest predictive value for a diagnosis of hypertension
(76%). An office BP measurement that complies with the baseline standards will be more
sensitive to detecting actual hypertension (Campbell, McKay, Chockalingam, & Fodor, 1994;
Myers et al., 2010).

However, in the specific care situation of an ED, this could be considered a bias by
clinicians. It is unrealistic to systematically measure BP in this area in full compliance with the
method described in the guidelines. Nevertheless, although they do not correspond to a
standardized measure, the measurement methods used in the studies reviewed are not without
value. Most of them used more than one measurement during the care episode. For example, in
four studies (Chernow et al., 1987; Dolatabadi et al., 2014; Tanabe et al., 2008; Tsoi et al., 2012),
two measurements taken at different times during the same care episode had to have elevated
values in order for participants to be included in the study. Others used the average of a series
of measurements (Chernow et al., 1987; Theodosis et al., 2009).

131
 Among the six studies that used more than one measurement for participant inclusion
and whose inclusion threshold was 140/90 mm Hg, the mean of the positive predictive values
was 50.3% (mean for all studies 50.2%). In the two studies that used the same inclusion
threshold but only one BP measurement, the positive predictive values were 23% (Tan & Taylor,
2013) and 37% (Backer et al., 2003).

Follow-up procedures
In a screening process, adherence to a follow-up procedure to obtain diagnostic
confirmation is essential, otherwise initial screening efforts will be useless. The follow-up
strategy of making an on-the-spot appointment to ensure follow-up seems to be the preferred
approach with a follow-up rate ranging from 83 to 100% (Dieterle et al., 2005; Tanabe et al.,
2008; Theodosis et al., 2009).The strategy of recommending a follow-up, verbally or in writing,
seems less successful, with a follow-up rate of 30 to 65% (Backer et al., 2003; Chernow et al.,
1987; Dolatabadi et al., 2014; Fleming et al., 2005; Herkner et al., 2000; Tan & Taylor, 2013;
Tsoi et al., 2012).

Diagnostic confirmation
The diagnostic confirmation method can be described as being within the HTN
guidelines referred to in the study in only four of the studies (see Table IX). Of these, three used
an out-of-office BP measurement, ABPM, which represents the current gold standard. It should
be noted that for two of these studies (Herkner et al., 2000; Theodosis et al., 2009), the diagnostic
thresholds applied were slightly higher than the thresholds current in 2018 in most countries. It
is likely that the observed predictive values (79% and 43% respectively) would have been
slightly higher if the current diagnostic thresholds had been used. Another out-of-office BP
measurement method, the HBPM, was used in the Tanabe study (Tanabe et al., 2008).However,
the HBPM was performed in a non-standardized manner to be considered valid (Stergiou et al.,
2018).

Examination of the data from this systematic review also highlights the fact that
establishing a diagnosis of hypertension based solely on the measurements obtained during the

132
ED visit involves a high risk of error. Despite particularly high mean screening BP values,
161/84 mm Hg for the Herkner study, 176/99 mm Hg for Dieterle and 177/93 mm Hg for the
Theodosis study (see Supplemental Digital Content from Table XIII), 21%, 39% and 57% of
participants respectively had BP values below the diagnostic threshold at the time of follow-up
measurement. It is therefore also necessary to refer these patients for external follow-up. This
will prevent misdiagnosing and treating patients when it would not be appropriate to do so.

Limitations
When concluding that routine BP measurements in the ED have a high predictive value,
some specificities should be kept in mind. For example, three of the four studies with the highest
predictive value of hypertension (61% - 68% and 79%) have a screening inclusion value higher
than 140/90 mm Hg (Chernow et al., 1987; Dieterle et al., 2005; Herkner et al., 2000). In
addition, based on current data on BP measurement methods, five studies did not use out-of-
office BP measurement for diagnostic confirmation. Therefore, it must be taken into account
that for some of the positive cases (de novo HTN or poorly controlled HTN), the results are due
to a white coat effect and might be false positives.

The nature of the methodological specifications of the studies we reviewed, and the
available data did not allow us to conduct a meta-analysis, which would offer a robust statistical
response for evaluating the effectiveness of HTN screening during ED consultation.

133
 Table XIII

Mean BP results at ED and at follow-up

Mean BP results at ED Mean BP results at follow

up

Systolic mm Hg Diastolic mm Hg Systolic Diastolic

Authors (95% CI or ± SD) (95% CI or ± SD) mm Hg mm Hg

Backer et al. n/a n/a n/a n/a

(2003)

Chernow et al. n/a n/a n/a n/a

(1987)

Dieterle et al. 176 99 n/a n/a

(2005) (± 14) (± 11)

Dolatabadi et al. n/a n/a 146 (± 48.6) 84 (± 17.2)

(2014)

Fleming et al. n/a n/a n/a n/a

(2005)

Herkner et al. 161 84 n/a n/a

(2000) (157-165) (82-86)

Tan & Taylor 150 90 n/a n/a

(2013) (143.5-161) (80-96.2)

Tanabe et al. 157 93 n/a n/a

(2008) (149-167) (87-100)

Theodosis et al. 177 93 133 (± 12)* 79 (± 8)*

(2009) (± 49) (± 30) 121 (± 13)** 71 (± 9)**

Tsoi et al. (2012) n/a n/a n/a n/a

Notes. ED = emergency department, BP = blood pressure; n/a = not available data.

* : daytime ABPM
**: nighttime ABPM

134
Future studies
To fill this gap, future studies should be designed to randomly include patients with
elevated and elevated normal BP, whether hypertension is known or not. It should include
calculating the sensitivity/specificity and odds ratio of a BP measurement performed in an
emergency setting. This study should also ensure that an appointment is made for a follow-up,
or at least that a specific procedure for a follow-up appointment is performed. Lastly, a
diagnostic confirmation method meeting current standards, ideally an ABPM, should be used.

Conclusion
The data presented in this systematic review indicate that screening for HTN during ED
consultation is relevant. Considering that approximately one in three adults presents with
elevated BP in the ED and that half of them– mean age 51.6 years – have real uncontrolled HTN,
this represents a very large number of individuals who can potentially be screened.

The primary mission of an ED is certainly not to manage chronic diseases such as HTN.
However, given the results of this study and despite its limitations, the contribution of EDs to
HTN screening, namely of recognizing the presence of elevated BP and then making a referral,
could provide an opportunity to eventually reduce the burden associated with HTN and its
complications.

135
References
Backer, H. D., Decker, L., & Ackerson, L. (2003). Reproducibility of increased blood pressure
during an emergency department or urgent care visit. Annals of Emergency Medicine,
41(4), 507-512.
Baumann, B. M., Abate, N. L., Cowan, R. M., Chansky, M. E., Rosa, K., & Boudreaux, E. D.
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141
Annexe 1. Supplemental Digital Content, Methods Supplement:
Medline Search Strategy
TI (hypertens* or (hypertension and (undiagnosed or undetected or uncontrolled)) or blood

pressure or (blood pressure and (high or elevated or increased)) or HTN) not pulmonary not

portal) AND (screening or identification or detection or recognizing or recognition or

assessment or diagnosis) AND (TI (MH "Ambulatory Care") OR (MH "Outpatient Clinics,

Hospital") OR (MH "Emergency Service, Hospital") OR (MH "Ambulatory Care Facilities")

OR (clinic or clinics) OR ("walk-in clinic") OR (care AND (ambulatory OR OUTPATIENT* OR

PRIMARY OR urgent) OR (ER AND emergency) OR (ed AND emergency) OR (EMERGENCY

AND (room OR DEPARTMENT OR service OR unit) OR (minor injur* unit*) OR (nonacute

condition*)).

142
Annexe 2. Tableau d’extraction de données avec explications des données à extraire

Types d’études et population :

Description des variables

Pays Devis Objectif(s) Échantillon Âge moyen Homme/Femme ATCD HTA

n/a = données Pays où Devis Objectif Nombre de participants Âge moyen de % homme vs femme % de
non l’étude de principal de inclus à qui une mesure l’échantillon et résultat de l’analyse participants
disponibles s’est l’étude l'étude de la PA a été effectuée et (± SD ou CI des différences sans HTA
dans l’article déroulée pour qui une intervention 95 %) (Valeur de p) si connue
de dépistage a été réalisée différence est
afin d'obtenir une mesure significative (p value)
de suivi

143
DÉPISTAGE

Description des variables

Appareil Technique décrite Mesure retenue pour dépistage Valeurs Valeur moyenne Valeur HTA de novo
pour prédictive +
inclusion

Type d’appareil Éléments de Valeur de la ou les mesures de Valeur Moyenne des Pourcentage Proportion de
utilisé : méthode de PA retenue(s) comme étant la minimum valeurs de la PA de patients classés
auscultatoire au mesure de la PA mesure de dépistage en mm Hg de dépistage participants comme étant
mercure ou décrit par les de la mesure pour l’ensemble dont la hypertendus
anéroïde ou auteurs retenue pour des participants mesure de la après la mesure
oscillométrique le dépistage (± SD ou IC PA au de suivi et qui
a) qui fait la
(marque de pour être 95 %) dépistage est ignoraient leurs
mesure
l’appareil) inclus dans également conditions
b) temps de
l’étude (En élevée lors (proportion de
repos
appui de d’une patients connus
c) position
quelles mesure de hypertendus,
d) brassard
lignes suivi mais classés
utilisé
directrices) comme ayant
e) nombre de
une HTA non
mesure
maitrisée à la
f) silence lors de
suite de la
la mesure
mesure de
suivi)

144
SUIVI ET CONFIRMATION DIAGNOSTIQUE

Description des variables

Démarche et suivi diagnostic Taux de suivi Appareil Technique de Critère diagnostic

mesure décrite

Intervention afin d’obtenir une La proportion (%) Méthode et type d'appareil Description de la Soit : critère diagnostic
mesure de suivi : de participants à utilisé pour la confirmation méthode de mesure d’une PA élevée au suivi,
qui une mesure de diagnostique. Clinique, de la PA utilisée au en mm Hg, (selon lignes
• lettre explicative de prendre un
suivi a été oscillométrique, auscultatoire suivi. Si clinique, directrices)
RV pour suivi de la pression
effectuée au mercure ou anéroïde ou utilisation des même
artérielle - présence ou non d’une
mesure ambulatoire : MAPA critères que la
HTA ou d’une PA
• Rendez-vous pour une mesure ou MPAD (marque mesure de dépistage)
élevée soutenue
clinique d’appareil) Si MAPA ou mesure
autorapportée ou selon
• Rendez-vous pour une mesure à domicile :
médecin ou dossier
fréquence de
ambulatoire médical
mesure, % ou
• Conseils verbaux d’effectuer un nombre de mesures - début d’un traitement
suivi de la PA • Rappel minimum pour pharmacologique
téléphonique inclusion

145
Chapitre 6. Article 2 Screening for hypertension: An
elevated office blood pressure measurement is valuable,
adding an automated one is even better
André Michaud, Maxime Lamarre-Cliche, Lyne Cloutier

Contribution des auteurs

Je suis l'auteur principal du projet de recherche à l'origine de cet article. J'ai développé
le protocole de recherche en collaboration avec LC et ML-C. J’ai été responsable du recrutement
des participants, de la collecte des données, de l’analyse et de l’interprétation des résultats. Tous
les auteurs ont effectué une révision critique du manuscrit avant de pouvoir le soumettre pour
publication. Initialement rédigé en français, le manuscrit a été traduit en anglais par une
traductrice professionnelle.

Ce chapitre est composé de deux sections. La première section de ce chapitre présente

le protocole de l’étude. La deuxième section est constituée de l’article 2 de cette thèse :
« Screening for hypertension: an elevated office blood pressure measurement is valuable, adding
an automated one is even better » publié dans la revue Blood Pressure Monitoring 2019. 24(3):
p. 123-129. Les résultats de cette étude ont également été présentés sous forme d’affiche
scientifique et de présentation orale au congrès de la International Society of Hypertension à
Beijing, Chine en septembre 2018.
Contexte
À l’échelle mondiale, l’hypertension (HTA) est associée à plus de 17,9 millions de décès
annuellement (contre 8,8 millions pour le cancer) (GBD 2015 Mortality and Causes of Death
Collaborators, 2016). Elle constitue la principale cause d’années de vie corrigées avec incapacité
(211,8 millions contre 148,6 millions pour le fait de fumer) (Forouzanfar et al., 2016). De façon
inquiétante, près d’un adulte sur deux avec une HTA non contrôlé ignore qu’ils sont hypertendus
(Anchala et al., 2014; Joffres et al., 2013; Lu et al., 2017; Padwal, Bienek, McAlister, &
Campbell, 2016), ils n’ont pas été dépistés. Afin de réduire le fardeau de l'HTA, l'amélioration
de son dépistage en est le premier pas.

Objectifs de l’étude
Le but de cette étude a été d’évaluer, en contexte de clinique sans rendez-vous, la valeur
de la stratégie de dépistage de l’HTA qui consiste à effectuer une mesure de la pression artérielle
en clinique oscillométrique en série (MPAC-OS) à la suite d’une mesure de la pression artérielle
en clinique (MPAC) dont le résultat est élevé. La performance de la combinaison de ces mesures
cliniques a été calculée en fonction de la valeur seuil d'un diagnostic d’HTA obtenue par un
monitorage ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) de 24 heures.

Méthode
Devis
Un devis d’étude corrélationnel prédictif a été utilisé. L’état de la recherche actuelle nous
a menés à utiliser ce devis. Un devis corrélationnel prédictif permet de décrire la nature du lien
existant entre des variables tout en favorisant la validation d’instrument de mesure (Portney &
Watkins, 2009). Le lien positif entre la MPAC-OS et le MAPA est bien démontré (Myers, 2012,
2014a, 2014b; Padwal, Townsend, Trudeau, Hamilton, & Gelfer, 2015). Cependant, la valeur
prédictive associée à la combinaison de la MPAC et la MPAC-OS en contexte de consultation
sans rendez-vous n’a pas été étudiée.

147
 D’autre part, ce projet de recherche n’a pu s’appuyer sur un devis de type expérimental
ou quasi expérimental. Il s’agissait bien ici de mesurer la force du lien, ou la corrélation et non
un effet de causalité entre l’association des deux mesures cliniques et la confirmation
diagnostique à la suite de la mesure de référence, le MAPA.

Milieu
Le milieu choisi a été celui des cliniques médicales, plus précisément les groupes de
médecines familiales (GMF) qui offrent des cliniques sans rendez-vous pour urgence mineure.
Ce modèle de clinique représente actuellement au Québec le modèle de clinique de premier
plan. Financé par le gouvernement du Québec afin d’en favoriser leurs implantations et leur
fonctionnement, on y retrouve une équipe multidisciplinaire composée de médecins,
d’infirmières cliniciennes ainsi que d’autres professionnels de la santé (Émond & Pettigrew,
2006). Les objectifs poursuivis par la création des GMF étaient d’assurer une plus grande
accessibilité des services et la prise en charge globale des patients inscrits auprès d’un membre
d’un GMF (Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, 2000). Le suivi des patients
atteints de maladie chronique, telle l’hypertension artérielle, est bien implanté (Poitras,
Chouinard, Gallagher, & Fortin, 2018), notamment par l’appui de protocoles interdisciplinaires
et d’ordonnances individuelles d’ajustement 5.

L’étude a eu lieu au GMF Jolibourg situé à Laval dans le quartier St-Dorothée. Il s’agit
d’un GMF comptant 9000 inscriptions patients. Une dizaine de médecins y travaillent ainsi que
l’équivalent temps plein de 1,5 infirmière clinicienne. Un équivalent temps plein de
2,5 infirmières auxiliaires y œuvrent essentiellement à la clinique sans rendez-vous. Le tout est
supporté par quatre agentes administratives.

5
https://www.inesss.qc.ca/thematiques/medicaments/protocoles-medicaux-nationaux-et-ordonnances-
associees/protocoles-medicaux-nationaux-et-ordonnances-associees/hypertension-arterielle.html

148
Population
La population ciblée est les Canadiens âgés de 18 ans et plus avec hypertension non
contrôlée, qu’elle soit traitée ou non. Ceci représente potentiellement plus de 2,5 millions
d’individus (entre 20 et 79 ans) au Canada (Wilkins et al., 2010).

La population accessible est composée de personnes adultes de 18 ans et plus avec HTA
non contrôlée qui se présentent pour une consultation sans rendez-vous au GMF Jolibourg de
Laval.

Laval est la troisième ville en importance au Québec comptant plus de 425 000 habitants
(Institut de la statistique du Québec, 2016). La population de Laval se compare, en termes de
cas déclarés d’HTA (18,5 %) à l’ensemble de la population canadienne (17,5 %) (Statistique
Canada, 2013). Comparativement à la population canadienne, la population lavalloise présente
des proportions comparables d’embonpoint ou d’obésité (52,4 % et 52,3 %), de tabagisme
(20,6 % et 20,1 %) et de diabète (5,2 % et 6,3 %). Cependant, il y a plus de Lavallois déclarant
un stress perçu (28 % vs 23,2 %) et ils seraient moins actifs (43,4 % vs 53,8 %) que la moyenne
canadienne. Les Lavallois sont en moins grande proportion exposés à une consommation
excessive d’alcool que la population canadienne (10,9 % vs 18,2 %) (Statistique Canada, 2013).

Critères d’inclusion/exclusion
Les critères d’inclusion ont été les suivants : être âgé de 18 ans et plus, présenter une
MPAC systolique ≥ 140 mm Hg et/ou une MPAC diastolique ≥ 90 mm Hg, être disponible à
avoir un MAPA et un rendez-vous médical par la suite et parler et comprendre le français. Les
critères d’exclusion étaient : être enceinte, avoir une circonférence de bras > 42 cm, avoir un
suivi infirmier actif avec André Michaud (AM), avoir un problème de santé actuel nécessitant
une intervention médicale d’urgence, et finalement avoir une MPAC systolique ≥ 180 et/ou une
MPAC diastolique ≥ 110 mm Hg.

149
Échantillon
Un échantillonnage non probabiliste de convenance a été appliqué (Fortin & Gagnon,
2015; Portney & Watkins, 2009). Étant donné le milieu de l’étude et son contexte, un
échantillonnage probabiliste n’était pas possible. L’échantillon a été composé de patients
consultant à la clinique sans rendez-vous et répondant aux critères d’inclusion/exclusion.

Afin d’être capable de démontrer un coefficient κ de 0,4 avec un test t bilatéral par
rapport à l'hypothèse nulle, avec une erreur α de 0,05 et une erreur β de 0,20, nous avons calculé
que nous aurions besoin d’au moins 47 patients (N = [(Zα+Zβ)/C]2 + 3 = 47).

Préparation à l’étude
Des lettres d’autorisation à effectuer le projet de recherche au Centre Médical Jolibourg
ont été obtenues de la part de la chef médicale de la clinique, ainsi que de la propriétaire de la
clinique (voir Annexe 1). Une certification éthique a été émise par l’Université du Québec à
Trois-Rivières (#CER-16-225-07.06 (voir Annexe 2) et renouvelée en 2017.

Le projet de recherche a été présenté lors d’une rencontre administrative de la clinique.

Cela avait pour objectif d’informer le personnel administratif du déroulement de l’étude.
L’intégration de l’étude dans la clinique ne nécessitait pas d’action particulière de la part du
personnel administratif. Les médecins présents ont également été informés du but et du
déroulement de l’étude. De façon plus précise, les médecins ont été avisés que lorsqu’ils
travaillent en clinique sans rendez-vous et qu’il y a une période de recrutement des participants,
un patient dont la PA serait élevée sera pris en charge à travers le projet de recherche. De plus,
il lui était indiqué de ne pas traiter l’HTA ou de donner de conseils relativement à l’HTA.

Pour leur part, les infirmières travaillant à la clinique sans rendez-vous ont également
été informées du projet de recherche. De plus, elles ont individuellement reçu une formation
afin d’uniformiser la méthode pour effectuer la MPAC. Les consignes pour effectuer la MPAC,
qui ont également été inscrites sur une feuille et mise au mur à côté du tensiomètre, étaient les
suivantes :

150
 • Patient assis, les deux pieds au sol, jambes non croisées, dos appuyé
• Choisir le bon brassard en fonction des recommandations du fabricant
• Bras supporté, brassard à la hauteur du cœur
• Le patient demeure en silence pendant la mesure
• Pas d’autres signes vitaux pendant la mesure (température, saturation)

Variables et collectes des données

L’objectif de cette étude était d’évaluer la valeur de la stratégie de dépistage qui consiste
en l’association de mesures cliniques de la PA : MPAC ≥ 140/90 mm Hg + MPAC-OS, lors
d’une consultation sans rendez-vous. Pour y arriver, le MAPA 24 heures dont le seuil diagnostic
est 130/80 mm Hg, a été utilisé comme test critère. Afin d’opérationnaliser le concept de valeur
de stratégie de dépistage, les valeurs prédictives et négatives, la sensibilité et la spécificité ainsi
que le coefficient de kappa ont été calculés en fonction des résultats obtenus par la combinaison
des mesures cliniques (voir Tableau XIV).

Mesures de la pression artérielle

MPAC
La MPAC a été effectuée par l’infirmière en poste au moment de recrutement à l’aide
d’un appareil oscillométrique de marque BpTru (Medical Devices Inc, Coquitlam, Colombie-
Britannique, Canada), modèle BPM 100, en mode mesure unique. Les formats de brassards
adultes disponibles étaient le petit (circonférence de bras de 18 cm à 26 cm), moyen (26 à 34 cm)
ou large (32 à 43 cm). L’appareil était fixé au mur à la droite de la chaise où le patient était assis
dans la salle d’examen de l’infirmière de la clinique sans rendez-vous. La mesure a donc été
effectuée sur le bras gauche du patient. Une seule mesure a été effectuée et le résultat de la
mesure de la PA et de la fréquence cardiaque a été noté.

151
 Tableau XIV

Tableau de contingence : résultats possibles de la combinaison des mesures cliniques en

fonction du MAPA

MAPA 24 heures MAPA heures

≥ 130/80 mm Hg < 130/80 mm Hg

MPAC HTA non maitrisée HTA sarrau blanc Valeur prédictive

≥ 140/90 mm Hg Vrai positif Faux positif positive

+
MPAC-OS
≥ 135/85 mm Hg

MPAC HTA masquée Pas HTA Valeur prédictive

≥ 140/90 mm Hg Faux négatif Vrai négatif négative

+
MPAC-OS
< 135/85 mm Hg

Sensibilité Spécificité

Coefficient de kappa

Notes. MPAC : mesure de la pression artérielle en clinique; MPAC-OS : mesure de la pression

artérielle en clinique-oscillométrique en série; MAPA : monitorage ambulatoire de la pression
artérielle; HTA : hypertension artérielle.

MPAC-Os
La MPAC-Os a été effectuée par AM à l’aide d’un appareil de marque BpTru (Medical
Devices Inc, Coquitlam, Colombie-Britannique, Canada), modèle BPM 200 (idem à BPM 100,
sauf qu’il possède une batterie rechargeable) en mode mesures automatiques. L’appareil
effectue de façon automatique six mesures de la PA, à une minute d’intervalle. Le résultat
affiché est la moyenne des cinq dernières mesures. Les formats de brassards adultes disponibles
étaient le petit (circonférence de bras de 18 cm à 26 cm), moyen (26 à 34 cm) ou large (32 à
43 cm). La MPAC-OS a été effectuée dans un local d’environ 4 mètres x 4 mètres

152
immédiatement adjacent à la salle d’examen initiale, et accessible par une porte qui joint les
deux locaux. Une chaise avec accoudoir était placée au centre de la pièce, et l’appareil BpTru
était disposé derrière la chaise de façon à ce que le participant ne voit pas les résultats. Le
brassard de la même grandeur que celui utilisé pour la MPAC est installé sur le bras gauche. Le
participant était avisé de ne pas tenter de regarder le résultat de la MPAC-OS afin de respecter
le protocole de recherche. Une fois la mesure 1 de 6 réussie, le patient est laissé seul dans la
pièce jusqu’à ce que les cinq autres mesures soient complétées.

MAPA
L’installation et l’enseignement du MAPA seront effectués par AM. À l’arrivée du
patient dans le bureau de AM, une mesure de la PA des deux bras sera d’abord effectuée à l’aide
d’un appareil de marque BpTru en mode mesure unique. Si une différence > 10 mm Hg entre
les deux bras était observée, le brassard pour effectuer la MAPA était installé sur le bras avec la
PA la plus élevée, sinon, le brassard était installé sur le bras non dominant du participant. La
circonférence du bras était mesurée afin de s’assurer d’installer le bon format de brassard pour
le MAPA.

Afin d’effectuer les MAPA, deux appareils de marque SpaceLab Ontrack

(SpaceLabsOnTrak 9027, Snoqualmie, Washington, États-Unis), calibrés annuellement étaient
disponibles pour l’étude. Les formats de brassards adultes disponibles étaient le petit
(circonférence de bras de 17 cm à 26 cm), moyen (24 à 32 cm) ou large (32 à 42 cm). L’appareil
était programmé pour effectuer une mesure aux 30 minutes pendant 24 heures. Une première
mesure a été effectuée dans le bureau afin de s’assurer que tout est fonctionnel. Au moins
27 mesures devraient être réussies afin de considérer le MAPA complété et valide. Il était
indiqué au participant qu’il n’y avait aucune contre-indication associée au fait de porter le
MAPA. Il était encouragé à effectuer toutes ses activités quotidiennes usuelles. La seule
indication spécifique au participant était, lorsque possible, d’allonger le bras le long de son corps
au début du gonflement du brassard. Cela avait pour but d’augmenter les chances de succès de
la mesure. Un journal des évènements était remis aux participants (voir Annexe 3). En plus de

153
ses activités quotidiennes, le participant devait y indiquer l’heure du lever, l’heure du coucher,
le nom et l’heure de la prise des médicaments antihypertenseurs si tel est le cas.

Au retour du MAPA le lendemain, les données MAPA étaient transférées au logiciel

associé à l’appareil qui permet d’en extraire un rapport. Ce rapport (voir Annexe 4) était transmis
par télécopieur pour interprétation à un médecin partenaire de l’étude. L’interprétation du
MAPA accompagné d’une lettre explicative (voir Annexe 5) était transmise par télécopieur au
médecin traitant. Pour les participants sans médecin de famille, un médecin de la clinique
pratiquant au GMF Jolibourg s’était engagé à assurer une prise en charge médicale de l’HTA
(voir Annexe 6).

Données anthropométriques
Au rendez-vous d’installation du MAPA, chaque participant était pesé, mesuré, ce qui
permettait également de calculer l’indice de masse corporelle. Le tour de taille était également
mesuré.

Données sociodémographiques
Pour la caractérisation des patients selon leur statut tensionnel, des données
sociodémographiques ont été récoltées à l’aide d’un questionnaire (voir Annexe 7). Ce
questionnaire a été construit en s’appuyant sur les questions de l’Enquête canadienne sur les
mesures de la santé (Statistique Canada, 2014). Les éléments propres à la santé cardiovasculaire,
à l’HTA et aux habitudes de vie associée ont été retenus. Le contenu des questions a été validé
par des experts, soit Mme Lyne Cloutier inf. PhD et le Dr Maxime Lamarre-Cliche. Les
questions avaient pour sujets : l’âge, le sexe, la présence d’antécédents familiaux d’HTA, le fait
d’avoir un antécédent personnel d’HTA, connu ou non-diabétique, le tabagisme, le niveau
d’activité physique et la consommation d’alcool.

Autres données
D’autres données ont également été récoltées sur le Tableau de consultation infirmière
(voir Annexe 8). Ainsi, l’heure d’arrivée des participants dans la salle d’examen était notée,

154
ainsi que l’heure de la fin de la consultation, incluant la MPAC-Os, la raison de la consultation
à la clinique sans rendez-vous, et le niveau de douleur selon une échelle numérique de 0 à 10, 0
étant l'absence de douleur et 10 la douleur maximale imaginable.

Déroulement
Le déroulement des activités a été construit de façon à favoriser une implantation du
protocole de recherche qui s’intègre au flux usuel de soins en contexte de consultation sans
rendez-vous. Le déroulement des activités est illustré à la Figure 8.

Recrutement des participants et MPAC

Au moment des périodes de recrutement, tous les individus ont été invités à participer à
l’étude au fur et à mesure qu’ils se présentaient à la clinique sans rendez-vous, qu’ils étaient
évalués par l’infirmière et qu’ils correspondaient aux critères d’inclusion/exclusion.

À la suite de l’appel du patient, celui-ci était accueilli par l’infirmière en poste. AM,
principal investigateur, était présent en retrait et se présentait à titre d’infirmier. À la suite de la
mesure de la PA, si le résultat de la PA systolique est ≥ 140 mm Hg et/ou la PA
diastolique ≥ 90 mm Hg, AM s’approchait du patient, se présentait comme infirmier et étudiant-
chercheur. AM informait celui-ci que la PA mesurée était élevée, que cela pouvait correspondre
à une HTA. AM informait le patient que le projet de recherche proposé consistait à évaluer une
méthode de dépistage qui inclut l’ajout d’une deuxième méthode de mesure de la PA, plus
précise que cette mesure unique. Le patient était également avisé que cette mesure était
effectuée, dans un local adjacent, qu’il s’agissait d’une série de six mesures de la PA effectuées
de façon automatique alors que le patient serait laissé seul. De plus, il était avisé que :
• il ne serait pas informé du résultat de la MPAC-OS afin de respecter le protocole de
recherche.
la participation au projet de recherche impliquait également que le patient devait
être disponible pour effectuer un MAPA, qui consiste à la méthode de référence
pour savoir si le patient est réellement hypertendu;

155
 • s’il acceptait de participer, les données recueillies demeuraient confidentielles par
l’attribution d’un numéro pour chaque participant.
• le médecin de famille du patient recevrait les résultats du MAPA, son interprétation,
ainsi qu’une lettre explicative (voir Annexe 5). Si le patient n’avait pas de médecin
de famille, un médecin de la clinique prendrait en charge l’HTA du patient si tel est
le cas.

Figure 8. Déroulement : lieux de collecte de données et interventions.

156
Consentement préalable et MPAC-OS
Si le patient acceptait et qu’il était éligible pour l’étude, un consentement préalable était
signé (voir Annexe 9), attestant qu’il acceptait d’effectuer la MPAC-OS. Une fois la MPAC-OS
complétée, le formulaire explicatif du projet de recherche (voir Annexe 10) ainsi que le
questionnaire sur les habitudes de vie (voir Annexe 7) étaient remis au participant avant d’être
dirigé dans la salle d’attente, en vue de sa consultation médicale à venir. Le participant était
avisé de revenir voir AM à la suite de sa consultation médicale afin de signer le formulaire de
consentement général (voir Annexe 11), remettre le questionnaire complété et prendre rendez-
vous pour le MAPA.

Consentement complet et MAPA

À la suite de la consultation médicale, la rencontre avec le responsable de la recherche
permettait de répondre aux questions des participants ainsi que de fournir les explications
nécessaires à un consentement libre et éclairé. Le participant remettait son questionnaire
complété. Un rendez-vous pour l’installation du MAPA était également attribué par AM. La
date de rendez-vous du MAPA était choisie afin de s’assurer que les symptômes ayant mené le
participant à consulter à la clinique sans rendez-vous soient estompés ou qu’il n’y avait pas de
traitement en place pouvant altérer la PA, notamment les AINS. Les plages horaires de rendez-
vous pour le MAPA étaient : 7 h 30, 12 h, 12 h 30, 16 h ou 19 h. Les rendez-vous d’installation
et de retrait MAPA étaient aux mêmes heures. Le retrait pouvait s’effectuer à une heure plus
tardive que l’installation, mais pas plus tôt.

Contrôle des variables internes et externes (biais)

Toute étude est exposée à une série de biais, qu’ils soient internes ou externes, pouvant
mener à une déformation des conclusions (Fortin & Gagnon, 2015). Dans ce projet, un biais de
sélection pouvait être présent. Il était possible que les individus particulièrement préoccupés par
leur PA, notamment par des mesures de la PA antérieures élevées, pussent être plus motivés à
participer au projet d’étude. Cela pouvait mener à avoir une représentation plus élevée
d’individus avec une PA élevée et potentiellement mener à des taux de dépistage plus élevé.

157
Une des façons d’évaluer l’impact de ce phénomène était de comparer les valeurs de la PA de
ceux qui ont complété l’étude (se présentent au MAPA) de ceux qui ne l’ont pas complété. En
effet, on pourrait penser que ceux préoccupés par leur PA risquaient de se présenter dans une
plus grande proportion pour le MAPA comparativement à ceux qui seraient moins préoccupés
par celle-ci. Donc, ceux ne se présentant pas au MAPA pourraient avec une moyenne de mesure
de PA clinique moins élevée que ceux qui ont complété l’étude.

Un biais lié à l’attente ou l’observation des participants pouvait être présent. En effet,
ceux-ci pouvaient vouloir modifier un comportement parce qu’ils se savaient observés. Sachant
que leur PA était élevée, avant d’effectuer un MAPA, les participants auraient pu choisir de
modifier leurs habitudes de vie suite aux mesures de dépistage. Afin de pallier ce phénomène,
le résultat de la MPAC-OS a été caché au participant de façon à ne pas favoriser ce phénomène
pour les participants dont ce résultat était également élevé.

Analyse des données

À l’aide du logiciel SPSS (IBM, Armonk, New York, USA), le coefficient κ (kappa), la
sensibilité et spécificité ainsi que les valeurs prédictives ont été calculés. Des tests t de Student
ont été effectués pour mettre à jour le seuil de signification pour les différences entre les
moyennes de mesure de la PA en fonction des méthodes de mesure utilisées, ainsi qu’entre
certaines caractéristiques des participants. Enfin, des tests χ2 ont été réalisés pour comparer les
différences, en pourcentage, de certaines caractéristiques des participants.

158
Article 2. Screening for hypertension: an elevated office blood
pressure measurement is valuable, adding an automated one is even
better
Title: Screening for hypertension: an elevated office blood pressure measurement is
valuable, adding an automated one is even better

Short Title: Hypertension screening during walk-in consultation

Michaud, André RN PhD (c). Corresponding author. Université du Québec à Trois-Rivières,
3351 Boulevard des Forges, Trois-Rivières, QC, Canada G9A 5H7.
Lamarre-Cliche, Maxime MD M.Sc. Institut de recherches cliniques de Montréal, 110 Avenue
des Pins, Montréal, QC H2W 1R7.
Cloutier, Lyne RN PhD Université du Québec à Trois-Rivières, 3351 Boulevard des Forges,
Trois-Rivières, QC, Canada G9A 5H7

Brief summary

The purpose of this study is to evaluate, in a walk-in clinic setting, the HTN screening strategy
for performing an AOBP following an initially high OBP. The screening performance of
combining these clinical measurements is calculated based on the threshold value of an HTN
diagnosis as measured by the mean values obtained with a 24-hour ABPM. Among the 50
participants, the overall HTN prevalence, as confirmed by the 24-hour ABPM, was 46 %.
Adding an AOBP resulted in better identification of patients needing an ABPM referral.
Résumé en français
Objectif
Des études antérieures ont examiné la pertinence du dépistage de l'hypertension (HTA) dans les
cliniques sans rendez-vous. Jusqu'à présent, aucun algorithme valide n'a été proposé sur la
manière d'intégrer le dépistage de l’HTA dans ce contexte de soins. Le but de notre étude était
d’évaluer, dans une clinique sans rendez-vous, la stratégie de dépistage de l’HTA qui consiste
à effectuer une mesure de la pression artérielle en clinique oscillométrique en série (MPAC-OS)
à la suite d’une mesure de la pression artérielle en clinique (MPAC) initiale dont le résultat est
élevé.
Méthode
Les participants inclus étaient des adultes consultant dans une clinique sans rendez-vous, et
ayant une MPAC dont le résultat se situe entre 140 mm Hg de PA systolique et/ou 90 mm Hg
de PA diastolique et une PA systolique de 180 et/ou une PA diastolique de 110 mm Hg. Les
participants étaient laissés seuls au moment de la MPAC-OS. La mesure ambulatoire de la
pression artérielle (MAPA) sur 24 heures a été utilisée comme seuil de diagnostic.
Résultats
Cinquante participants ont été inclus dans l'étude. La prévalence globale de l’HTA confirmée
par la MAPA 24 heures était de 46 % (IC 95 % 32,19-59,81). Après une MPAC élevée, la
MPAC-OS a dépassé les seuils de diagnostic chez 32 participants et a été confirmée par le
MAPA chez 20 participants, conduisant à une valeur prédictive (VP) positive de 62,5 % (IC à
95 % de 51,5 à 72,3 %). Les mesures au-dessous du seuil de diagnostic à la MPAC-OS ont été
observées chez 18 sujets et ont été confirmées par la MAPA chez 15 participants, entrainant une
VP négative de 83,3 % (IC à 95 % de 62,3 à 93,8 %).
Interprétation
En conclusion, dans une clinique sans rendez-vous, une MPAC élevée est un outil de dépistage
utile en raison de sa capacité à reconnaitre près d'un patient sur deux comme étant réellement
hypertendu. L’ajout de la MPAC-OS permet de spécifier la marche à suivre. Cela aboutit
finalement à un meilleur ciblage des patients pour une référence à la MAPA.

160
Abstract
Objective
Previous studies have examined the relevance of hypertension (HTN) screening in walk-in
clinics. So far, no valid algorithm has been proposed on how to integrate HTN screening in this
context. The aim of our study was to assess, in a walk-in clinic setting, the HTN screening
strategy for performing an automated office blood pressure (AOBP) measurement following an
initially high office blood pressure (OBP) measurement.
Method
Included participants were adults with non-emergent medical conditions and an initial walk-in
clinic OBP between systolic 140 and/or diastolic 90 mm Hg and systolic 180 and/or diastolic
110 mm Hg. AOBP was performed with patients unattended. The 24-hour ambulatory blood
pressure measurement (ABPM) was used as the diagnostic threshold.
Results
Fifty participants were included in the study. The overall HTN prevalence as confirmed by the
24-hour ABPM was 46% (CI 95% 32.19-59.81). After an elevated OBP, AOBP over diagnostic
thresholds occurred in 32 subjects and were confirmed by ABPM in 20 participants, leading to
a 62.5% positive predictive value (PV) (95% CI 51.5% - 72.3%). Measurements under the
AOBP diagnostic threshold occurred in 18 subjects and were confirmed by ABPM in 15
participants, leading to a negative PV of 83.3% (95% CI 62.3% - 93.8%).
Interpretation
In conclusion, in a walk-in clinic, an elevated OBP is a useful screening tool due its ability to
recognize nearly one in two patients as actually hypertensive. Adding an AOBP makes it
possible to specify what course of action to take. This ultimately results in better targeting of
patients for an ABPM referral.

Keywords: Hypertension; Blood pressure determination; Screening; Walk-in clinic; OBP;

AOBP; ABPM

161
Introduction
Worldwide, hypertension (HTN), as the main risk factor for cardiovascular diseases, is
associated with 17.9 millions deaths annually (vs 8.8 million for cancer) (GBD 2015 Mortality
and Causes of Death Collaborators, 2016) and is the leading cause of disability-adjusted life-
years (211.8 millions vs 148.6 million for smoking) (Forouzanfar et al., 2016). Worryingly,
nearly one in two adults’ people with uncontrolled HTN do not even know that they are
hypertensive (Anchala et al., 2014; Joffres et al., 2013; Lu et al., 2017; Padwal et al., 2016) :
they have not been screened. In order to diminish the hypertension burden, the improvement of
its screening is the corner stone.

Measured in a walk-in clinic setting for minor emergencies, an office blood pressure
(OBP) measurement of ≥ 140/90 mm Hg is considered as elevated blood pressure (BP) and
could represents a first step in the screening of HTN. To reduce bias associated with the uses of
a manual method of BP measurement, plus the fact that mercury sphygmomanometers have
been removed from clinic for reasons of public health (Markandu, Whitcher, Arnold, & Carney,
2000), the Canadian guidelines (Daskalopoulou et al., 2015) and the World Hypertension
League (Campbell et al., 2014) recommend that an electronic device should be used for BP
measurement. Moreover in Canada, recognized as one of the worldwide leaders in HTN
management (Campbell & Chen, 2010), when BP is taken in a clinic, an automated office blood
pressure (AOBP) measurement is the recommended method (Leung et al., 2016). The equivalent
elevated threshold (OBP 140/90 mm Hg) for the AOBP is 135/85 mm Hg (Myers,
Kaczorowski, Paterson, Dolovich, & Tu, 2015). This measurement method involves a series of
3 to 6 automatic measurements made in the absence of a healthcare professional. Compared
with the values obtained using an OBP, AOBP reduces white coat effect (Myers & Valdivieso,
2003) and its value have good correlation with those obtained with a day-time ABPM (Myers
et al., 2011).

To confirm the diagnosis, most hypertension societies (Cloutier et al., 2015; Gabb et al.,
2016; Malachias, 2016; Mancia et al., 2013; Whelton et al., 2017) recommend the use of a 24-H
ABPM as the gold standard. It’s mean value is more closely associated with target organ

162
damage, occurrence of future cardiovascular events and mortality, compared with the daytime
ABPM (Verdecchia et al., 1994). Observational studies inform us that nocturnal hypertension
seems to have the highest prognosis values for cardiovascular diseases (Dolan et al., 2005;
Roush et al., 2014) and mortality (Metoki et al., 2006). Unfortunately, it would currently be
unrealistic, mainly for accessibility reasons, to refer all patients with a high OBP for an ABPM
at a walk-in clinic.

The idea of using BP measurements taken in a walk-in setting for minor emergencies to
screen for HTN or uncontrolled HTN has been explored in the past (Backer, Decker, &
Ackerson, 2003; Collins, Gough, & Clancy, 2008; Dieterle, Schuurmans, Strobel, Battegay, &
Martina, 2005; Fleming, Meredith, & Henry, 2005; Tan & Taylor, 2013; Tanabe et al., 2008;
Tsoi, Tung, & Wong, 2012). For those studies, the sole use of OBP(s) led to a mean positive
predictive value of 44.5% (23% (Tan & Taylor, 2013) to 76% (Fleming et al., 2005).

None of the studies included the combination of a standardized OBP (and/or AOBP),
and a diagnostic confirmation by an ambulatory measurement based on recognized standards
(Cloutier et al., 2015). This appears to be a major flaw since a comprehensive screening
approach should include a reliable diagnostic method (Wilson & Jungner, 1970).

The purpose of this study is to evaluate, in a walk-in clinic setting, the HTN screening
strategy for performing an AOBP following an initially high OBP. The screening performance
of combining these clinical measurements is calculated based on the threshold value of an HTN
diagnosis as measured by the mean values obtained with a 24-hour ABPM.

Method
This predictive correlational study was conducted at a family medicine clinic near
Montreal, in Quebec Canada, which offers daily walk-in consultations for minor emergencies.
To be included in the study, participants had to be 18 years of age or older, have a systolic
OBP ≥ 140 mm Hg and/or a diastolic OBP ≥ 90 mm Hg as well as being able to speak and
understand French. Patients were excluded if they were pregnant, had an active clinical follow-

163
up with the principal investigator, had a current health problem requiring emergency medical
intervention, or had a systolic OBP ≥ 180 and/or diastolic 110 mm Hg. A self-administered
questionnaire on risk factors for cardiovascular disease was completed by each participant.
Anthropometric measurements were taken.

Blood pressure measurements

During the walk-in consultation, a nurse performed a summary evaluation including the
reason for the consultation, pain assessment (0 -10 pain scales), and vital signs. OBP was
measured using an oscillometric device (BpTru™) in single measurement mode. With no
additional rest period, the patient was asked to remain silent while their BP was being measured,
to be seated, back supported, both feet on the floor, legs uncrossed, arm supported. A cuff of an
appropriate size, as recommended by the manufacturer, was placed on the patient's arm at heart
level. Patients meeting the eligibility criteria and who agreed to participate in the study were
invited to have their AOBP taken in an adjacent room. A second device (BpTru™), programmed
to perform an automatic measurement every minute for 6 minutes, was used. Patient instructions
for the AOBP were the same as for the OBP. The cuff was placed on the same arm (left) as for
the OBP. Once the first measurement was completed, the patient was left alone for subsequent
measurements.

The timing of the ABPM was arranged to ensure that the symptoms that had brought the
patient to the walk-in clinic had been dealt with. Before the ABPM (SpaceLabs OnTrak 9027™)
was installed, the patient's BP was measured in both arms. Where there was a
difference ≥ 10 mm Hg between the two arms, the arm with the higher BP was used; otherwise
the ABPM cuff was installed on the non-dominant arm. The ABPM device was programmed to
measure BP every 30 minutes for 24 hours. A systolic BP ≥ 130 mm Hg and/or a diastolic
BP ≥ 80 mm Hg at the 24-hour ABPM was used as the diagnostic threshold for HTN or
uncontrolled HTN.

164
Statistical analysis
To be able to demonstrate a kappa coefficient of .4 with a test (two tails) compared to
the null hypothesis, with an alpha error of .05 and a beta error of .20 and a proportion of positive
tests of 50%, we calculated that we would need 50 patients. Using SPSS software, kappa
coefficients, sensitivity and specificity, predictive values were calculated, and paired Student's
T-tests were conducted to update a significance threshold between the means of measuring BP
based on the measurement methods used and between certain characteristics of the participants.
Finally, Chi square tests were conducted to compare the differences, in percentage terms,
between certain participant characteristics. The study was approved by the Ethics Committee of
the Université du Québec à Trois-Rivières (#CER-16-225-07.06).

Results
Participant characteristics
Patients were recruited from October 2016 to July 2017, depending on the availability
of the principal investigator. During this period, 698 patients were seen, based on their order of
arrival during recruitment times. Of the 155 adults who had an elevated OBP, 12 (7.7%) were
excluded because they had a systolic OBP ≥ 180 and/or a diastolic OBP ≥ 110 mm Hg, leaving
143 participants matching the eligibility criteria. Of the latter, 80 agreed to participate and an
AOBP was taken. In the end, 50 participants, who underwent a 24-hour ABPM (average time
of 13.5 days following the initial visit), completed the study (see Figure 9) and 29 (58%) were
considered as hypertensive. Among them, 19 (65.5%) were unaware of their condition and so,
where newly diagnosed has hypertensive. Of the 10 with previous known hypertension, 6
(20.7%) had controlled HTN (elevated OBP but normal ABPM) and 4 (13.8%) had unknown
uncontrolled HTN (elevated OBP and elevated ABPM). After a single systolic
OBP ≥ 140 mm Hg and/or a diastolic OBP ≥ 90 mm Hg, the overall prevalence of uncontrolled
HTN (ABPM systolic ≥ 130 mm Hg and/or a diastolic ≥ 80 mm Hg) was 46% (95% CI
32.19-59.81%). Among the participants, the majority of whom had a family doctor (82%), there
was a comparable percentage of men and women, 54% and 46% respectively (p = .4), whose
average age was 51.9 ± 13.2 years. Table XV presents the characteristics for all the participants,

165
and also according to their status with regard to BP at AOBP based on the ABPM results, true
normotensive (TN), masked hypertension (M HTN), white coat HTN (WCH) and sustained
HTN (S HTN).

Patients consulting in walk-in

clinic
n = 698

Systolic BP ≥ 140 and/or

diastolic BP ≥ 90 mm Hg
n = 143
Not meeting eligibility Refusal
criteria n = 63
n = 555
Accepted to participate, performed
AOBP
< 18 years n = 80
n = 192 Did not show at
ABPM
BP < 140/90 mm Hg n = 28
n = 327 Present for the ABPM
n = 52
Systolic BP ≥ 180 and/or
diastolic BP ≥ 110 mm Hg Incomplete ABPM
n = 12 n=2

Others: needed urgent Completed ABPM

care, pregnant, followed n = 50
by the main investigator,
language
n = 24

Legend. ABPM, ambulatory blood pressure measurement; AOBP, automated office blood pressure measurement;
BP, blood pressure

Figure 9. Recruitment flowchart.

166
 Table XV

Clinical characteristics according to BP status at AOBP

Data are shown as Total TN M HTN WCH S HTN

mean ± SD or n (%). n = 50 n = 15 n=3 n = 12 n = 20

Male 27 (54) 7 (46.6) 2 (66.6) 6 (50) 12 (60)

Age (years) 51.9 ± 13.2 58.2 ± 12. 40.7 ± 4.6 49.3 ± 14.9 50.4 ± 12.
5 * 6

BMI (kg/m2) 29.5 ± 5.4 30.5 ± 6.1 26.6 ± 2.7 29.3 ± 4.3 29.5 ± 5.9
2

Waist circumference 93.3A ± 13. 92.9 ± 15. 87.3 ± 7.5 93.8A ± 10. 94.6 ± 15.
(cm) 6 0 8 1

Personal history of 10 (20) 5 (33,3) 0 1 (8.3) 4 (20)

HTN

Family history of HTN 20 (40) 5 (33.3) 1 (33.3) 4 (33.3) 10 (50)

Diabetes 3 (6) 0 1 (33.3)* 0 2 (10)

Current smoker 7 (14) 0 0 5 (41.6)# 2 (10)

Alcohol 4 (8) 2 (13.3) 1 (33.3) 0 (0) 1 (5)

consumption ≥ 10/wee
k

Sedentary 31 (62) 9 (60) 2 (66.6) 6 (50) 14 (70)

Pain † 14 (28) 3 (20) 0 3 (25) 8 (40)

Pain score †† 3.6 ± 2.0 2.0 ± 0 0 6.7 ± 2.1 3 ± 1.5

Family doctor 41 (82) 14 (93.3) 2 (66.6) 9 (66.6) 17 (85)

Notes. BMI, body mass index; HTN, hypertension; M HTN, masked hypertensive; S HTN, sustained
hypertensive; TN, true normotensive; WCH, white-coat hypertensive
* p < .05 vs true normotensive
#
p < .05 vs sustained HTN
A
p < .05 for sex difference in this group
†
Presence of pain related to the reason of consultation at the walk-in clinic, at the time of blood pressure
measurements
††
On a scale from 0 to 10 among those who experience pain.

167
 Patients in the M HTN group tended to be younger than those in the NT group (mean
age 40.7 ± 4.62 vs 58.2 ± 12.5 p < .05) and showed a higher prevalence of diabetes (33% vs 0%,
p < .05). Patients in the WCH group showed a higher prevalence of active smoking compared
to the S HTN (41.6% vs 10%, p < .05).

Predictive values and screening performance of adding an AOBP

Following an elevated OBP (systolic ≥ 140 mm Hg and/or a diastolic
OBP ≥ 90 mm Hg), a systolic AOBP ≥ 135 and/or diastolic AOBP ≥ 85 mm Hg (which may
correspond to HTN) was confirmed by an ABPM (systolic ≥ 130 and/or diastolic 80 mm Hg) in
20 of the 32 participants. This corresponds to a positive predictive value of 62.5% (95% CI
51.5%-72.3%). An AOBP < 135/85 mm Hg, corresponding to a BP below the diagnostic
threshold value, was confirmed by an ABPM < 130/80 mm Hg in 15 of the 18 participants. This
represents a negative predictive value of 83.3% (95% CI 62.28% - 93.80%). There was 70%
agreement between the AOBP measurement and the ABPM (kappa .41 95% CI .17-.64,
p = .002). The OBP-AOBP combination leads to a sensitivity of 87% and a specificity of 56%
(see Table XVI).

Following the ABPM results, the prevalence of the different statuses of BP at AOBP
was: 30% of NT, 6% of M HTN, 24% of WCH and 40% of S HTN (see Table XVII).

The AOBP BP status and mean systolic and diastolic values for OBP, AOBP, and 24-H
ABPM and the level of significance for differences between the means are shown in
Table XVIII.

168
 Table XVI

Diagnostic performance when adding AOBP after a systolic OBP ≥ 140 mm Hg and/or
diastolic ≥ 90 mm Hg using 24 hours ABPM threshold

% (CI 95%)

Sensitivity 86.96% (66.41% - 97.22%)

Specificity 55.56% (35.33% -74.52%)

Positive predictive value 62.50% (51.51% - 72.34%)

Negative predictive value 83.33% (62.28% - 93.80%)

Accuracy 70.00% (55.39% - 82.14%)

Kappa coefficient .413 * (.17- .64)

Note. *p = .002.

Table XVII

Cross tab for HTN AOBP systolic ≥ 135 mm Hg and/or diastolic ≥ 85 mm Hg threshold
vs 24 hours ABPM HTN

HTN at ABPM No HTN at ABPM Total

HTN at AOBP (n) 20 12 32

BP status S HTN WCH
prevalence 40% 24%

No HTN at AOBP (n) 3 15 18

BP status M HTN TN
prevalence 6% 30%

Total n (%) 23 (46) 27 (54) 50

Notes. *ABPM, ambulatory blood pressure measurement; AOBP, automated office blood pressure
measurement; BP, blood pressure; HTN, hypertension.

169
 Table XVIII

AOBP BP status following ABPM results. Mean systolic and diastolic values at OBP, AOBP,
and 24-hour ABPM for each group.

mean ± SD Total TN M HTN WCH S HTN

(mm Hg) n = 50 n = 15 n=3 n = 12 n = 20

OBP

Syst. BP 147.3 ± 12.6 143.6 ± 10.0 140.3 ± 11.0 148.4 ± 13.3 150.5 ± 12.6

Diast. BP 90.1 ± 9.1 84.2 ± 9.5 93,0 ± 1,0 92.4 ± 5.3 93.5 ± 9.4 #

AOBP

Syst. BP 132.6 ± 9.7 126,5 ± 5,9 126.3 ± 4.5 135.5 ± 10.7 # 136.5 ± 9.3 #

Diast. BP 84.7 ± 9.5 76.2 ± 7.5 82,3 ± 1,5 90.1 ± 6.0 # 88.0 ± 9.7 #

24-H ABPM

Syst.BP 125.0 ± 9.3 119.7 ± 5.5 137.3 ± 17.0# 119.3 ± 5.1† 130.6 ± 6.9 #

Diast. BP 75.6 ± 8.8 68.9 ± 8.0 89.0 ± 4.6 # 73.3 ± 5.1 † 79.9 ± 6.8 #

Notes. TN, true normotensive; M HTN, masked hypertensive; WCH, white-coat hypertension; S HTN,
sustained hypertension.
#
p < .01 vs true normotensive
† p < .01 vs sustained HTN

Discussion
To improve control of blood pressure in patients with HTN, it is essential to improve its
detection. In a walk-in setting, the challenge is very real. To the best of our knowledge, this is
the first study focusing on screening for HTN in a walk-in setting using a combination of a
standardized OBP and AOBP.

In this study, the 46% overall prevalence of uncontrolled HTN (treated or not) is
comparable to the two other studies, which confirmed by an ambulatory measurement the value
of the OBP that was performed during a consultation for a minor emergency. The study by
Dieterle et al. (2005) used the OBP criterion of ≥ 160/100 mm Hg. HTN was confirmed by

170
ABPM or repeated office BP measurement in 61% of participants. In the Tanabe study (Tanabe
et al., 2008), 51% of the participants had an HTN confirmed by the home blood pressure
measurement. So, nearly one in two patients with an initial elevated OBP is really hypertensive.

Screening performance of adding AOBP after a single elevated OBP

With a negative predictive value of 83.3%, the combination of clinical measurements of
systolic OBP ≥ 140 mm Hg and/or diastolic OBP ≥ 90 mm Hg and AOBP < 135/85 mm Hg
could reasonably permit the exclusion of an HTN diagnosis. However, with a false positive rate
of 37.5% (positive PV 62.5%), a referral to have an ABPM taken should be made for patients
presenting with a combination of clinical OBP measurements of systolic OBP ≥ 140 mm Hg
and/or diastolic OBP ≥ 90 mm Hg and a systolic AOBP ≥ 135 and/or a diastolic
AOBP ≥ 85 mm Hg, in order to discriminate patients of the WCH group from those of the
S HTN group. Thus, issuing referrals for an ABPM only to patients with an elevated AOBP
following an elevated OBP would permit more targeted use. In fact, in our study, this could
translate into a 36% reduction in the number of ABPMs required compared to systematically
requesting an ABPM for all patients with an OBP systolic ≥ 140 and/or diastolic ≥ 90 mm Hg.
Therefore, we propose an algorithm be created for the screening of hypertension in adults during
walk-in clinic consultations (see Figure 10).

The concordance between the combination of clinical measurements and an HTN

diagnosis from a 24-hour ABPM is moderate (kappa of .41), with an overall concordance level
of 70%. The sensitivity is 86.96% and the specificity is 55.56%. These results compare
favorably to what is found in the literature. Despite a large number of studies focusing on AOBP,
few have addressed the screening performance of an AOBP. The study by Beckett (Beckett &
Godwin, 2005) showed that the AOBP had a sensitivity of 68%, a specificity of 67%, a positive
PV of 52% and a negative PV of 80%. Godwin (Godwin et al., 2011) obtained a level of
concordance with the ABPM results of 57.4% for the systolic value and 72.7% for the diastolic
value. The study by Culleton (Culleton, McKay, & Campbell, 2006) indicates a level of
concordance of 48% between AOBP values and a diagnosis of HTN at a 24-hour ABPM. Lastly,

171
a study by Lamarre-Cliche (Lamarre-Cliche, Cheong, & Larochelle, 2011), which compared 4
measurement methods, indicates a kappa coefficient of .265 between the AOBP and the ABPM.

Systolic OBP ≥ 140 mm Hg and/or

diastolic OBP ≥ 90 mm Hg

Systolic OBP ≥ 180 mm Hg and/or

OBP < 180/110 mm Hg diastolic OBP ≥ 110 mm Hg

Perform AOBP Diagnosis of HTN

(Appropriate medical assessment should be perform*)
AOBP < 135/85 mm Hg Systolic AOBP ≥ 135 mm Hg and/or
diastolic AOBP ≥ 85 mm Hg

No HTN
Request for ABPM
(Request for ABPM if
masked HTN is suspected)

* Which may include an AOBP

ABPM, ambulatory blood pressure measurement; AOBP, automated office blood pressure; HTN,
hypertension; OBP, office blood pressure measurement

Figure 10. Proposal of an algorithm for the screening of hypertension in adults during walk-in
clinic consultations.

The 24% WCH prevalence observed at AOBP is higher than the literature has
demonstrated to date (Andreadis et al., 2011; Edwards, Hiremath, Gupta, McCormick, &
Ruzicka, 2013; Myers, 2010; Myers et al., 2011; Myers, Valdivieso, & Kiss, 2009) This might
be explained by the fact that the patient was informed just before taking the AOBP that the
measurement could correspond to HTN or uncontrolled HTN. That could lead to a certain
adrenergic load leading to a transient increase in BP (Ogedegbe et al., 2008; Rostrup & Ekeberg,
1992; Spruill et al., 2007).

Limitation
In a walk-in clinic setting, it might be challenging to be able to leave the patient in a
separate room in order to perform an (unattended) AOBP. This was not the case in this study.

172
Although the clinic was always busy, a room was available to perform an AOBP. Recent
publications suggest that there might be no significant differences whether the AOBP is
performed attended or unattended (Andreadis et al., 2018; Bauer et al., 2018; Johnson et
al., 2018). It would be relevant for this issue to be assessed (attended versus unattended) in
further studies in order to consider the reality of other busy walk-in clinics.

There might be an issue about performing a standardized OBP during a walk-in clinic
consultation. In this study, as described in the method section, the OBP was standardized except
for the 5 minutes rest prior to the measurement and the fact that three OBPs need to be
performed: the first reading should be discarded and the latter two averaged (Daskalopoulou et
al., 2015). This was done on purpose to represent a more “real life” measurement. Previous
studies show that most of the possible bias associated with a non-standardized OBP trends
toward an elevation of the BP measurement (Kallioinen, Hill, Horswill, Ward, & Watson, 2017)
leading to an average of 10.8/4.9 mm Hg higher compare to a research quality OBP (Campbell,
Culleton, & McKay, 2005). Therefore, the addition of an AOBP after an elevated non-
standardized OBP seems to be even more relevant in order to specify what course of action to
take. Since we included only participants who had a positive screening test (elevated OBP), it
was not possible to calculate the sensitivity, specificity of a single OBP.

One of the limitations of the study is certainly the fact that 30 of the 80 patients who
agreed to participate in the study, and had therefore taken an AOBP, did not show up to perform
the ABPM leading to a 62.5% follow-up rate. Other studies showed comparable results (Backer
et al., 2003; Dolatabadi, Motamedi, Hatamabadi, & Alimohammadi, 2014; Fleming et al., 2005;
Tan & Taylor, 2013; Tsoi et al., 2012) with a follow-up rates from 48% for the Fleming study
to 61% for the Tsoi’s study. Two studies, Diertele’s (91%) (Dieterle et al., 2005) and Tanabe’s
(83%) (Tanabe et al., 2008) had higher rates by initiating the follow up procedure immediately
once the minor emergency consultation was completed. This strategy was not chosen in the
present study in order to make sure that the symptoms that motivated the participant to have a
medical consultation that day were resolved at the time of the diagnostic confirmation procedure
with the ABPM.

173
 The only statistically significant difference found in participants characteristics between
those who completed the study (shown at the ABPM) and those who did not, was about pain.
Among all of the participants who were experiencing pain (28% vs 43% for those who did not
completed the study, p = .17), the level of pain, as assessed by the participants on a scale from
1 to 10, was significantly higher for those who did not completed the study (mean 5.7/10)
compared to the participants who complete the study (mean 3.6/10) (p = .006). However, like
the results of our study and from others who have assessed this issue (Backer et al., 2003;
Chernow, Iserson, & Criss, 1987; Dolatabadi et al., 2014; Fleming et al., 2005), the concomitant
presence of pain and elevated OBP does not exclude a sustained hypertension. In order to avoid
clinical inertia in the detection of HTN when there is concomitant presence of pain and an
elevated OBP, further studies should focus on this subject.

In addition, it would be appropriate to test the algorithm (see Figure 10) using other
devices that can perform an AOBP. Finally, there could be limitation in the interpretation of the
data because of the relatively small sample size and the absence of sex-based analysis; the study
was not empowered to do so.

Conclusion
A single OBP taken during a walk-in clinic consultation for a minor emergency is far
from worthless. It represents, in fact, an excellent basis for HTN screening. Regardless of the
presence of the symptoms that motivate participants to have a medical consultation at this time,
for nearly one in two patients with an OBP systolic ≥ 140 and/or diastolic ≥ 90 mm Hg, this
elevated BP measurement can be reproduced when an ambulatory BP measurement is taken.

In cases of elevated OBP, the addition of an AOBP makes it possible to specify what
course of action to take. This ultimately results in better targeting of patients for an ABPM
referral.

174
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182
Annexe 1. Méthode lettres d’autorisation

183
184
185
186
Annexe 2. Méthode – Certification éthique

187
Annexe 3. Méthode – Journal des événements

188
Annexe 4. Méthode – Rapport de MAPA

189
190
191
Annexe 5. Méthode – Lettre d’information au médecin

Laval , le
Objet :

Cher Dr

Lors d’une consultation sans rendez-vous au Centre médical Jolibourg, votre patiente, qui vous
a identifié comme son médecin de famille, a accepté de participer à un projet recherche sur le
dépistage de l’hypertension artérielle en contexte de sans rendez-vous. Ce projet est réalisé dans
le cadre d’études doctorales en sciences biomédicales de l’étudiant André Michaud de
l’Université du Québec à Trois-Rivières

À la suite d’une mesure de la pression artérielle initiale élevée effectuée lors de l’évaluation des
signes vitaux, une mesure de la pression artérielle en clinique oscillométrique en série a été
effectuée à l’aide d’un appareil de marque BpTRU.

Enfin, un monitorage ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) d’une durée de 24 heures,

avec mesures aux 30 minutes a été réalisé afin de confirmer le diagnostic. Vous trouverez une
copie du rapport complet en pièce jointe. Vous pouvez y constater que votre patiente présente :
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________.

Nous vous laissons le soin d'ajouter cette information au dossier de votre patient et d'apporter
les changements que vous jugerez appropriés au plan diagnostique et thérapeutique.

Veuillez accepter nos plus sincères salutations,

Dr Maxime Lamarre-Cliche Institut de recherche clinique de Montréal, Co-chercheur, pour le

projet de recherche sur le dépistage de l’hypertension artérielle en contexte de consultation
sans rendez-vous.
Tél. : (514) 987-5572
Télécopieur : (514) 987-5746.
André Michaud, inf. clinicien, étudiant-chercheur au doctorat en sciences biomédicales,
UQTR

192
Annexe 6. Méthode – Lettre Dr Gonzalez

193
194
Annexe 7. Méthode – Questionnaire sociodémographique

195
196
197
Annexe 8. Méthode – Tableau de consultation infirmière

198
Annexe 9. Méthode – Consentement préalable

Évaluation d’un algorithme de dépistage de l’hypertension artérielle

en contexte de consultation sans rendez-vous

Consentement verbale préalable à la mesure en série

À la suite de la mesure en clinique (MPAC), indication à l’infirmière, demande de
consentement verbale.

Bonjour, la clinique participe à un projet de recherche dont l’objectif est d’évaluer une façon de
faire afin d’effectuer un dépistage de l’hypertension artérielle, qu’elle soit déjà traitée ou non,
lors d’une consultation sans rendez-vous. Si vous permettez, je pourrais vous donner plus
d’information à ce sujet.

À lire intégralement à partir d’ici : parce que votre pression artérielle est ≥ 140/90 mm Hg,
et si vous correspondez aux autres critères d’inclusion/exclusion, vous seriez éligible à participer
au projet de recherche. Si vous êtes d’accord, le projet consiste d’abord à prendre une mesure
de la pression artérielle par une autre méthode qui consiste en une série de 6 mesures
automatiques effectuées à une minute d’intervalle, que nous ferions dans quelques instants.
Cependant, le résultat de cette mesure ne vous sera pas transmis afin de respecter le protocole
de recherche. Il n’y a pas de frais à débourser pour participer au projet.

Pour votre consultation médicale d’aujourd’hui, vous verrez le médecin à la suite comme à
l’habitude. Il ne fait pas partie du projet de recherche. À la suite de la consultation médicale,
vous allez rencontrer le responsable de recherche qui vous expliquera plus en détail le projet. Il
pourra répondre à toutes vos questions et un consentement sera à signer, si vous êtes toujours
d’accord et intéressé à adhérer au projet de recherche. Évidemment, votre décision de participer
ou non au projet de recherche n’affectera en rien les soins qui vous seront offerts par la suite.

Signature de l’infirmière : Date :

Identifiant du participant (étiquette) Initiales :

Chercheur principal : André Michaud, étudiant au doctorat en sciences biomédicales

Téléphone :
Sous la direction de la Professeure Lyne Cloutier, UQTR

199
Annexe 10. Méthode – Lettre d’information aux participants

LETTRE D’INFORMATION

Évaluation d’un algorithme de dépistage de l’hypertension artérielle

en contexte de consultation sans rendez-vous

Nom du Chercheur principal : André Michaud

Département : Anatomie
Programme d’études : Doctorat en sciences biomédicales
Directrice de recherche : Lyne Cloutier inf. PhD. Codirecteur Maxime Lamarre-Cliche md
M.Sc.

• Déclaration de conflit d’intérêts : aucun conflit d’intérêts à déclarer

Votre participation à la recherche, qui vise à évaluer une méthode de dépistage de l’hypertension
artérielle lors d’une consultation sans rendez-vous, serait grandement appréciée.

Objectifs
Les objectifs de ce projet de recherche sont d’évaluer une méthode de dépistage de
l’hypertension artérielle au moment d’une consultation sans rendez-vous. Plus précisément,
nous désirons évaluer si à la suite d’une première mesure de la pression artérielle élevée, la
combinaison à une mesure en série comme vous l’avez déjà fait, donne un résultat comparable
à une autre méthode de mesure appelée monitorage de la pression artérielle ambulatoire, ou
MAPA. Le MAPA est une série de mesures réalisées automatiquement à domicile à l’aide d’un
petit appareil que vous aurez pour 24 heures. Vous porterez l’appareil à la taille et il sera rattaché
à un brassard porté au bras. Le MAPA représente l’examen le plus précis dans l’évaluation de
l’hypertension artérielle.

Le but de cette lettre d’information est de vous aider à comprendre exactement ce qu’implique
votre éventuelle participation à la recherche de sorte que vous puissiez prendre une décision
éclairée à ce sujet. Prenez donc le temps de la lire attentivement et n’hésitez pas à poser toute
question que vous jugerez utile.

Vous pouvez prendre tout le temps dont vous avez besoin avant de prendre votre décision.

200
Tâche
Votre participation à ce projet de recherche consiste à :
• Effectuer une mesure de la pression artérielle en série (déjà fait)
• Avoir un rendez-vous d’ici 1 mois pour effectuer un monitorage ambulatoire de la
pression artérielle (MAPA). Cet examen consiste en une série de mesures de la pression
artérielle qui s’effectue de façon automatique aux 30 minutes pour une durée de 24
heures. L’appareil, qui consiste en un petit boitier porté à la ceinture relié à un brassard
à pression standard, est retiré le lendemain. Pour le MAPA, vous devrez être disponible
pour deux rendez-vous sur deux jours consécutifs. Le premier d’une durée d’environ 30
minutes, et le second 15 minutes. Un dépliant explicatif vous est remis. Ces rendez-vous
auront lieu ici au Centre médical Jolibourg.
• Un court questionnaire d’une vingtaine de questions sera à compléter. Ce questionnaire
porte sur vos antécédents de santé, et vos habitudes de vie.
• Si le MAPA révèle une hypertension ou une hypertension mal contrôlée, votre médecin
de famille en sera avisé afin d’en assurer une prise en charge. Si vous n’avez pas de
médecin de famille, un médecin de la clinique assurera une prise en charge de
l’hypertension. Prenez-note que ceci ne signifie pas une prise en charge médicale
complète à titre de médecin de famille, mais bien d’assurer une évaluation, au besoin un
traitement et un suivi lorsque nécessaire, de l’hypertension artérielle.

Tableau résumé des tâches du participant

durée lieu moment
1-Rendez-vous 30 min Clinique Jolibourg Selon votre disponibilité.
installation MAPA Heure du midi, à 16h, 19h ou
et mesures (poids 20h.
,grandeur.t.taille)
2-Questionnaire à 15 min. Votre domicile
compléter à
domicile
3-Retrait du MAPA 20 min Clinique Jolibourg Le lendemain du rendez-
le lendemain et vous, environ à la même
remise du heure.
questionnaire
4- Suivi médical au Chez votre médecin
besoin de famille ou à la
clinique Jolibourg

Risques, inconvénients, inconforts

Aucun risque n’est associé à votre participation. Le temps consacré au projet, soit environ 1
heure 15 minutes au total plus vos déplacements, représente un inconvénient. De plus, la mesure
ambulatoire de la pression artérielle, (MAPA) qui consiste en un appareil que vous portez pour
24 heures et qui prend une mesure à chaque 30 minutes peut occasionner un inconfort au niveau
du bras ainsi qu’un sommeil perturbé par les mesures fréquentes.

201
Bénéfices
Situation 1 (la plus fréquente)
Le principal bénéfice pour vous de participer au projet de recherche est le fait qu’il vous permet
d’accéder à un dépistage de l’hypertension artérielle des plus précis. Ainsi, une prise en charge
favorisant un contrôle de la pression artérielle pourra être mise en place, afin de limiter ou
retarder les complications associées à l’hypertension artérielle.
La contribution à l’avancement des connaissances au sujet de l’hypertension artérielle peut
également représenter un bénéfice de votre participation.

Aucune compensation d’ordre monétaire n’est prévue.

Confidentialité
Les données recueillies par cette étude sont entièrement confidentielles et ne pourront en aucun
cas mener à votre identification. Votre confidentialité sera assurée par l’utilisation d’un code
numérique associé à chaque participant. Les résultats de la recherche, qui pourront être diffusés
sous forme de mémoire de maitrise et/ou d’article ne permettront pas d’identifier les
participants.

Les données recueillies seront conservées sous clé à l’Université du Québec à Trois-Rivières.
Les seules personnes qui y auront accès seront André Michaud, Lyne Cloutier, et Maxime
Lamarre-Cliche. Toutes ces personnes ont signé un engagement à la confidentialité.

Les données permettant une identification des participants seront détruites par déchiquetage 5
ans après la publication des résultats. Cependant, il est probable qu’une étude de plus grande
envergure sur le même thème soit mise en œuvre, toujours sous la responsabilité d’André
Michaud. Dans cette éventualité, il est possible que les données de la présente étude soient
intégrées. Les données seraient alors détruites par déchiquetage 5 ans après la publication de
cette seconde étude.

La confidentialité de toutes les données recueillies est assurée à l’intérieur des limites prescrites
par la loi.

Pour répondre aux exigences du ministère de la Santé et des Services sociaux, vos coordonnées
seront conservées pendant au moins un an après la fin du projet de manière à ce que, en cas de
nécessité, vous puissiez être rejoints rapidement.

Participation volontaire
Votre participation à cette étude se fait sur une base volontaire. Vous êtes entièrement libre de
participer ou non, de refuser de répondre à certaines questions ou de vous retirer en tout temps
sans préjudice et sans avoir à fournir d’explications.
Le fait de participer ou non n’affectera en rien les services auxquels vous avez droit

202
Remerciement
Votre collaboration est précieuse. Nous l’apprécions et vous en remercions.

Responsable de la recherche
Pour obtenir de plus amples renseignements ou pour toute question concernant ce projet de
recherche, vous pouvez communiquer avec :

André Michaud, étudiant au doctorat UQTR

Question ou plainte concernant l’éthique de la recherche

Cette recherche est approuvée par le comité d’éthique de la recherche avec des êtres humains
de l’Université du Québec à Trois-Rivières et un certificat portant le numéro CER 16-225-07.06
a été émis le 22 juin 2016.

Pour toute question ou plainte d’ordre éthique concernant cette recherche, vous devez
communiquer avec la secrétaire du comité d’éthique de la recherche de l’Université du Québec
à Trois-Rivières, par téléphone (819) 376-5011, poste 2129 ou par courrier électronique
[email protected].

203
Annexe 11. Méthode – Lettre de consentement complet

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT

Engagement de la chercheuse ou du chercheur

Moi, André Michaud m'engage à procéder à cette étude conformément à toutes les normes
éthiques qui s'appliquent aux projets comportant la participation de sujets humains.

Consentement du participant
Je, _______[nom du participant]_____________, confirme avoir lu et compris la lettre
d’information au sujet du projet : Évaluation d’un algorithme de dépistage de l’hypertension
artérielle en contexte de consultation sans rendez-vous : étude pilote. J’ai bien saisi les
conditions, les risques et les bienfaits éventuels de ma participation. On a répondu à toutes mes
questions à mon entière satisfaction. J'ai disposé de suffisamment de temps pour réfléchir à ma
décision de participer ou non à cette recherche. Je comprends que ma participation est
entièrement volontaire et que je peux décider de me retirer en tout temps, sans aucun préjudice.

J’accepte donc librement de participer à ce projet de recherche

Participant : Chercheur :

Signature : Signature :

Nom : Nom : André Michaud

Date : Date :

Je consens à ce que le chercheur ait accès à mon dossier médical.

204
Chapitre 7. Discussion
Cette thèse a pour sujet principal le dépistage de l’HTA et a pour cadre de référence les
Lignes directrices canadiennes en HTA (Nerenberg et al., 2018), les principes du dépistage selon
l’Organisation mondiale de la santé (Wilson & Jungner, 1970) et enfin la loi québécoise sur les
infirmières et le champ d’exercice infirmier (Gouvernement du Québec, 2019a).

Une revue de littérature a d’abord permis notamment de mettre en lumière les effets de
la pratique infirmière sur la modification des habitudes de vie et l’abaissement de la PA par des
interventions de type non pharmacologique ainsi que celle impliquant l’ajustement ou
l’initiation d’un traitement pharmacologique. Les effets de différentes modalités de dépistage
de l’HTA par des groupes diversifiés d’intervenants et dans des contextes variés sont présentés
dans un chapitre dédié.

Le corps de la thèse est constitué de la présentation de deux articles. Le premier est une
revue systématique qui a permis de décrire les effets de la stratégie du dépistage de l’HTA qui
consiste à utiliser des mesures de la PA effectuées au moment d’une consultation à l’urgence.
Le second, une étude de type corrélationnel prédictif, a permis d’évaluer une nouvelle stratégie
de dépistage de l’HTA qui consiste à combiner deux méthodes de mesure de la PA au moment
des consultations pour urgence mineure.

Ce dernier chapitre présente une discussion des résultats en soulignant à la fois leur
contribution originale au développement des connaissances, mais également le fait que ces
résultats représentent des pistes de solutions pour l’amélioration du dépistage de l’HTA.

Synthèse des résultats

Une synthèse des résultats en fonction des objectifs de la thèse est d’abord présentée, du
point de vue de leur contribution théorique et empirique. Pour chacun des éléments, des
recommandations pour la pratique et la recherche sont présentées. Ce chapitre se termine par la
présentation des limites générales de cette thèse. Tout en y reprenant les grandes lignes, la
présente discussion est complémentaire aux discussions des articles constituant les Chapitres 5
et 6.

Contribution de la pratique infirmière au dépistage et à la prise en charge de

l’HTA
Bien que cela ne constituait pas un objectif énoncé pour cette thèse, la description de la
contribution de la pratique infirmière, non seulement dans le dépistage, mais également dans la
prise en charge de l’HTA, se positionne comme un incontournable de par le champ de pratique
professionnel de l’auteur de cette étude.

Une recension des écrits a permis d’explorer l’impact et l’étendue de la pratique

infirmière dans la prise en charge de l’HTA. Premièrement, les infirmières ont à la fois la
formation, les compétences, et une imposante force du nombre pour être les professionnelles de
la santé de premier plan dans la prise en charge de l’HTA. En effet, une estimation de plus de
44 000 infirmières, dont près de la moitié ont une formation universitaire (OIIQ, 2018), sont
habilitées à contribuer à la prise en charge de l’HTA. L’expertise infirmière est inscrite dans une
loi par la reconnaissance de 17 activités professionnelles réservées (Gouvernement du Québec,
2019a). Le cœur de l’expertise infirmière se situe dans sa capacité d’évaluation d’une condition
physique et mentale d’une personne. Cela inclut la mesure de la PA à des fins de dépistage de
l’HTA, mais également à des fins de suivi.

Tout d’abord, au regard d’une revue systématique (Stephen et al., 2018), on y constate
que le travail infirmier en première ligne auprès d’individus atteints de maladies chroniques
telles l’HTA, présente à la fois une acceptabilité et la satisfaction de la part des patients. Cela
s’expliquerait par les capacités des infirmières à établir une relation thérapeutique solide,
l’apport d’un support motivationnel ainsi qu’un suivi plus régulier. D’ailleurs, les rencontres
infirmières-patients se dérouleraient dans une atmosphère agréable et les patients divulgueraient
à l'infirmière, de façon spontanée et naturelle, de nombreux détails intimes sur le travail, la
famille ainsi que sur leurs habitudes de vie (Aminoff & Kjellgren, 2001).

206
 Les interventions infirmières d’ordre non pharmacologique en HTA visent l’adoption et
le maintien de saines habitudes de vie dans le but de prévenir l’HTA et/ou d’en assurer la
maitrise. Ces actions sont guidées en fonction des recommandations émises par les sociétés
savantes en HTA (Nerenberg et al., 2018). Les interventions infirmières visent également
l’autogestion de l’HTA par le patient, notamment par l’utilisation de la MPAD. Au regard des
15 études recensées dans cette thèse sur ce thème, dont la majorité ont été publiée après 2010,
les interventions infirmières de type counseling infirmier effectué en clinique, le suivi à domicile
et/ou l’ajout du suivi téléphonique mènent à une amélioration des habitudes de vie des individus
exposés (Fuchs et al., 1993; Garcia-Peña et al., 2001; Han et al., 2010; Hebert et al., 2012; Jarl
et al., 2014; Kim et al., 2014; Park & Kim, 2016; Tonstad et al., 2007; Ulm et al., 2010; Woollard
et al., 1995; Zabler et al., 2018). De plus, les interventions non pharmacologiques, incluant
l’utilisation de la MPAD, permettraient d’obtenir des résultats, en termes de diminution de la
PA, aussi bons, voire meilleurs que les soins médicaux usuels (Chiu & Wong, 2010; Garcia-
Peña et al., 2001; Hebert et al., 2012; Kerry et al., 2013; Kim et al., 2011, 2014; Park & Kim,
2016; Ulm et al., 2010; Woollard et al., 1995).

D’autre part, les interventions infirmières incluant des actions directes sur le traitement
pharmacologique permettraient une réduction significative de la PA systolique pouvant même
être supérieur de 4,4 mm Hg à 13 mm Hg aux soins médicaux usuels (Clark et al., 2010; Dean
et al., 2014; Denver et al., 2003; McLean et al., 2008; Reichgott et al., 1983; Rudd et al., 2004;
Yip et al., 2018).

Une des limitations au regard de l’analyse des études sur les interventions infirmières
dans la prise en charge de l’HTA est évoquée dans la méta-analyse de Clark et ses collaborateurs
(2010). De par la nature de la pratique infirmière, il est difficile de discriminer l’action infirmière
sur la pharmacothérapie de l’ensemble des interventions infirmières (counseling clinique, suivi
téléphonique, utilisation de la MPAD) relativement à leur impact sur la PA. Même au niveau
des interventions non pharmacologiques seules, la ou lesquelles ont réellement un impact
significatif sur la PA, et ultimement sur une réduction de la morbidité et de la mortalité? Cela
est en fait un beau problème, mais qu’il serait pertinent de résoudre. Certaines des études
recensées ont pu isoler l’impact d’une intervention. Ainsi, comparativement à l’intervention

207
seule, l’ajout du suivi téléphonique au counseling clinique (Chiu & Wong, 2010), l’ajout du
counseling clinique à la MPAD seule (Hebert et al., 2012) ou encore l’ajout du suivi à domicile
aux soins infirmiers courants (Garcia-Peña et al., 2001) semblent augmenter les chances de
succès. Il en ressort ici qu’une combinaison de différents modes d’intervention augmenterait les
succès de l’intervention infirmière en HTA, pouvant se traduire par une amélioration des
habitudes de vie, et/ou un abaissement de la PA. Une revue Cochrane publiée en 2010,
« Interventions used to improve control of blood pressure in patients with hypertension »
(Glynn, Murphy, Smith, Schroeder, & Fahey, 2010), offre une partie de la réponse. Parmi ces
interventions : l’utilisation de la MPAD; les activités d’éducation aux patients; les interventions
éducatives adressées au professionnel de la santé (infirmière ou pharmacien); la prise en charge
par les pharmaciens ou les infirmières; les interventions organisationnelles de soins visant à
améliorer la prestation et enfin les systèmes de rappel des rendez-vous, seule l’utilisation de la
MPAD serait associée à une diminution statistiquement significative de la PA systolique de ‐
2,5 mm Hg (IC 95 % ‐3,7 à ‐1,3 mm Hg) et de la PA diastolique de ‐1,8 mm Hg (IC 95 % ‐2,4
à ‐1,2 mm Hg).

Effets de différentes modalités de dépistage de l’HTA

Un des objectifs de cette thèse était de décrire les effets de différentes modalités de
dépistage de l’HTA effectuée en dehors du milieu hospitalier : en milieux communautaires, en
milieux de travail, en des lieux pour recevoir des soins dentaires et en pharmacie.

Tout d’abord, le dépistage en milieu communautaire peut se présenter comme une

solution particulièrement pertinente afin de rejoindre des individus de communautés moins
favorisées, qui n’ont pas ou peu accès à des soins de santé courants ou qui ne les utilisent
simplement pas. Étant donné qu’une telle démarche de dépistage s’effectue à l’extérieur d’un
cadre clinique ou hospitalier usuel, le défi d’assurer un suivi permettant d’obtenir une
confirmation diagnostique ainsi qu’une prise en charge subséquente est particulièrement
présente. Dans l’ensemble des études recensées, l’on retrouve minimalement, à la suite d’une
mesure de la PA dont le résultat est élevé, le conseil de consulter un médecin. Malgré les défis
associés à une telle démarche, huit de celles-ci ont également documenté une action de suivi :

208
une démarche de confirmation de diagnostic (Hamilton et al., 2003; Pastakia et al., 2013) ou
encore une action de traitement, consistant soit en des séances d’éducation sur les saines
habitudes de vie et/ou à l’instauration d’un traitement pharmacologique (Abdelsatir et al., 2013;
Hess et al., 2007; Kotwani et al., 2014; Mutemwa et al., 2018; Sharma et al., 2013; Wee et al.,
2013).

Selon ces mêmes auteurs, un des premiers effets d’un programme de dépistage de l’HTA
effectué en milieux communautaires en sera un de sensibilisation. L’objectif ultime étant la
prévention primaire des MCV par la sensibilisation et le dépistage des différents facteurs de
risque.

L’initiative du Mois de l’Hypertension, May Measurement Month (MMM) de

l’International Society of Hypertension, en est un bon exemple (Beaney et al., 2019). Le Canada,
par la contribution d’HTA Canada, participe à ce programme ainsi qu’à la journée mondiale de
l’HTA le 17 mai. Un des premiers objectifs de cette campagne massive de dépistage en est un
de sensibilisation des individus au fait qu’ils ont peut-être une PA élevée et qu’ils l’ignorent :
« to raise awareness of high BP ». Ce programme est maintenant annuel. Ceux étant identifiés
comme ayant une PA élevée recevaient non seulement le conseil de consulter un médecin, mais
ils recevaient également une série de 10 conseils favorisant la maitrise et l’abaissement de la PA
(« healthy blood pressure »). Ceux-ci consistaient par exemple en des conseils sur l’apport en
sodium, sur l’importance du contrôle du poids ou encore d’avoir une consommation d’alcool
modéré. Or, la modification des habitudes de vie constitue souvent la première action à mettre
en place dans la prise en charge de l’HTA. Cela constitue un traitement en soi.

Dans cette thèse, il y a eu 14 études recensées s’intéressant au dépistage communautaire,

dont cinq proviennent d’Asie et six du continent africain. Les résultats se superposent aux
résultats de l’étude sur le programme MMM à travers lequel une action de dépistage a été
effectuée auprès de plus de 1 500 000 individus provenant de 89 pays (Beaney et al., 2019). En
effet, l’âge moyen de l’ensemble des participants est de 45,7 ans alors qu’il est de 45,3 ans pour
l’étude MMM. Les individus dépistés sont donc plutôt jeunes. Cela ajoute de la pertinence à une

209
démarche de dépistage dans un contexte de prévention de MCV. Le taux moyen de dépistage
d’individus présentant une PA élevée est de 30,7 % alors qu’il se situe à 33 % pour le MMM.

D’autre part, le dépistage en milieu de travail présente l’avantage d’avoir accès à un

groupe d’individus partageant sur une base régulière un lieu et/ou du moins une organisation
commune. Aux États-Unis, la moitié des employeurs offrent un programme de promotion de la
santé et de prévention de la maladie (Mattke et al., 2013). Parmi eux, 50 % y incluent une action
de dépistage clinique pouvant consister en une mesure du poids, de la glycémie ou de la PA.
Lorsqu’une telle action est intégrée dans un programme de santé et bien-être en milieu de travail,
cela permettrait de réduire les facteurs de risque de MCV et d’augmenter l’adoption de
comportements sains (Mattke et al., 2013). Cela est déjà un succès en soi. Dans les études
recensées, l’âge moyen des participants dépistés en milieu de travail est particulièrement jeune
à 37,5 ans. La prévalence moyenne d’une PA élevée est de 22,3 %.

Enfin, le dépistage de l’HTA effectué en des lieux de soins dentaires et en pharmacie a

également été décrit. Dans la plupart des pays du monde, les pharmacies communautaires sont
généralement facilement accessibles et les gens n’ont pas à prendre rendez-vous pour rendre
visite au pharmacien. En fait, les gens sont généralement encouragés à consulter leur pharmacien
afin d’obtenir des conseils en matière de santé (Ordre des pharmaciens du Québec, 2019b). De
plus, les pharmacies communautaires sont des endroits reconnus où les gens cherchent de l'aide
pour la gestion de certains symptômes. Ainsi, les pharmacies communautaires représentent un
endroit opportun pour la mise en place de différents programmes de dépistage de maladies
chroniques telle l’HTA. Au-delà du dépistage, les activités de prise en charge de l’HTA dans
les pharmacies au Canada sont de plus en plus implantées. Une ECR publiée en 2008 nous
indique que le travail collaboratif infirmière-pharmacien, consistant en un programme
d’enseignement et de suivi sur six mois, mène à des réductions plus importantes de la PA
systolique (-5,2 mm Hg, p = 0,008) comparativement aux soins et conseils usuels offerts par les
pharmaciens. Plus récemment, une autre ECR canadienne (n = 723) s’est intéressée à évaluer
les impacts d’un programme d’interventions effectué par les pharmaciens sur la diminution du
risque cardiovasculaire chez les individus avec un risque cardiovasculaire élevé. Les

210
participants du groupe intervention ont vu leur risque cardiovasculaire diminuer de 21 % en trois
mois.

D’autre part, les lieux de soins dentaires sont généralement un des rares endroits de soins
de santé auquel une majorité de personnes en bonne santé s’y présentent annuellement ou aux
deux ans (Association dentaire canadienne, 2019). Ainsi, les lieux de soins dentaires
représentent un lieu opportun pour effectuer un dépistage de maladies chroniques chez des
individus apparemment sains. Cependant, tout comme le dépistage en pharmacie, une des
conditions favorisant le succès d’une telle approche sera l’accessibilité ou du moins la
collaboration avec des services de première ligne afin d’assurer un suivi. D’ailleurs, dans cette
recension des écrits, les études effectuées en pharmacie et en des lieux de soins dentaires vont
plus loin que le simple conseil de consulter un médecin. En effet, plus de la moitié des études
recensées ont décrit de façon plus spécifique la nature et les effets du suivi en soins primaires à
la suite d’une mesure de dépistage élevée (Engstrom et al., 2011; Fernández-Feijoo et al., 2010;
Mangum et al., 2003; Marshall et al., 2013; Michael et al., 2016).

Le dépistage effectué en pharmacie ou en des lieux de soins dentaires a permis

d’identifier en moyenne 28,6 % des individus (24,4 % en soins dentaires, 33,7 % en pharmacies)
comme ayant une PA ≥ 140/90 mm Hg. Pour l’ensemble des milieux hors hospitalier, à la suite
de la revue de littérature présentée dans cette thèse, le taux moyen de dépistage est de 26,9 %.
Ces données s'ajoutent à une riche littérature sur le dépistage de l’HTA. Les résultats d’une
revue systématique publiée en 2015 et s’intéressant au dépistage effectué en milieu
communautaire nous indiquent que le taux de dépistage moyen, à la suite de l’analyse de 73
articles, se situe entre 22,72 et 53,11 % (Fleming et al., 2015). Parmi les 73 articles inclus, huit
ont rapporté la présence d’une confirmation diagnostique à la suite d’un dépistage positif : en
moyenne, 44 % des individus dépistés avec une PA élevée ont reçu une confirmation d’un
diagnostic d’HTA. Sur les 14 articles recensés sur ce sujet dans cette thèse, cinq se retrouvent
dans cette revue systématique (Bandl et al., 1990; Engstrom et al., 2011; Hamilton et al., 2003;
Mangum et al., 2003; Marshall et al., 2013). Cet écart peut s’expliquer par le fait que les critères
d’éligibilité appliqués pour cette revue systématique diffèrent de ceux appliqués dans cette
thèse. En effet, les études effectuées dans un pays considéré à faibles ou faibles à moyens

211
revenus, et celles portant sur le dépistage en milieu de travail n’étaient pas incluses. De plus, le
dépistage ne pouvait avoir été effectué par des médecins ou des infirmières formées à cet effet.

En résumé et au regard de l’ensemble de ces données, une action de dépistage de l’HTA

en milieux hors hospitaliers permet en premier lieu d’avoir une action de sensibilisation à
l’importance de dépister l’HTA, et ce, auprès de 100 % des individus exposés à une telle
démarche. De plus, cela offre la possibilité d’offrir des conseils simples sur les saines habitudes
de vie à adopter permettant de contribuer à maintenir une PA optimale. En plus de la
sensibilisation et des conseils, cela permet d’identifier comme ayant une PA élevée, près d’un
adulte sur trois. Ces adultes sont plutôt jeunes avec un âge moyen d’environ 45 ans. Parmi eux,
environ deux individus sur cinq auront réellement un diagnostic d’HTA à la suite d’une
démarche de confirmation diagnostique (Fleming et al., 2015). Pour ce groupe d’âge, cela
correspondrait donc à une prévalence de l’HTA estimé à 13 %. Cela se juxtapose à la prévalence
d’HTA pour ce groupe d’âge au Canada (Padwal et al., 2016).

L’objectif de cette thèse est de contribuer à l’amélioration du dépistage de l’HTA. Le

but ultime d’une telle démarche est de diminuer la morbidité et la mortalité associées à l’HTA
et ses complications. La recommandation actuelle des lignes directrices canadiennes d’effectuer
une mesure de la PA à chaque visite chez un professionnel de la santé semble présenter ses
limites dans sa capacité de dépistage. En effet, depuis dix ans, et à la suite d’une amélioration
initiale importante des taux de contrôle de l’HTA, la proportion d’individus avec HTA non
dépistée demeure essentiellement la même (Padwal et al., 2016).

Malgré les résultats observés relatifs au dépistage en milieux hors hospitalier qui
semblent positifs, ces modalités de dépistage présentent certainement des limites et ne
représentent peut-être pas la première solution à mettre en place au Canada. En effet, le Canada
est un chef de file mondial dans la prise en charge de l’HTA, par une prévalence de l’HTA de
22,6 % et un taux d’individus avec HTA, mais qui ignorent leur condition, donc non dépistés, à
15,69 %. De plus, on y retrouve un accès universel au système de santé. Le dépistage en milieux
hors hospitaliers n’est probablement pas la première solution à retenir pour améliorer le
dépistage de l’HTA. Ces actions de dépistage de masse ne ciblent pas les individus les plus à

212
risques, mais misent en fait sur une action de masse permettant de dépister l’HTA auprès d’une
population accessible. Or, certains groupes d’individus, pourtant à risque augmenté d’HTA,
pourraient ne pas être exposés à ces modalités de dépistage. En effet, l’âge moyen des
participants dans les études recensées dans cette thèse est 43,6 ans. Cela est intéressant dans la
mesure où cela permet de dépister de façon précoce des individus présentant le principal facteur
de risque de MCV, l’HTA. Cependant, bien que la prévalence de l’HTA soit plus élevée chez
les hommes avant l’âge de 60 ans, après cet âge, la courbe s’inverse en défaveur des femmes
(Choi, Kim, & Kang, 2017). De plus, à cet âge, ces femmes seront souvent retraitées et ne seront
donc pas exposées à un programme de dépistage en milieu de travail. Le constat est le même
pour les personnes âgées alors que la prévalence de l’HTA diagnostiquée est d’environ 70 %
pour le groupe des 70-74 ans, alors qu’elle se situe à 15 % pour le groupe des 45-49 ans (Padwal
et al., 2016). Enfin, la prévalence de l’HTA est de 14 % supérieur pour les individus les plus
défavorisés matériellement et socialement comparativement au groupe les plus favorisé
(Vanasse, Courteau, Asghari, Leroux, & Cloutier, 2014). Ils risquent d’être moins exposés à un
programme de santé et bien-être incluant une action de dépistage en milieu de travail. De plus,
faute de moyens, ils se présenteront moins en pharmacie ou pour des soins dentaires (INSPQ,
2019), donc moins exposés à d’éventuels programmes de dépistage.

Dépister l’HTA au département d’urgence

Le deuxième objectif de cette thèse était de décrire les effets de la stratégie de dépistage
de l’HTA qui consiste à bénéficier de la mesure de la PA effectuée au moment des consultations
au département d’urgence ainsi que les moyens utilisés pour y arriver.

Le grand flux d’individus se présentant dans les départements d’urgence constitue une
importante population accessible pour dépister de nombreuses conditions de santé. Ainsi, en
contexte de consultation au département d’urgence, des études se sont intéressées à évaluer par
exemple, les effets du dépistage de la tuberculose (Kirsch et al., 1999), du VIH (Torres,
Heffelfinger, Pollack, Barrera, & Rothman, 2011), de problématique de santé mentale
(Horowitz et al., 2010) ou encore ceux de problématique liée à la consommation d’alcool
(Vipond & Mennenga, 2019). Or, bien que ces dépistages soient certainement tous pertinents,

213
ils requièrent une intervention supplémentaire de la part de l’infirmière, qui est déjà fort
occupée. Un des arguments en faveur du fait de profiter des consultations à l’urgence pour
contribuer au dépistage de l’HTA est qu’une mesure de la PA est effectuée d’emblée à tous les
patients.

Présentée au Chapitre 5 de cette thèse, l’étude « Screening for Hypertension in Adults

during Emergency Department Consultation: A Systematic Review », basée sur l’outil
PRISMA-DTA rassemble des études avec intervention publiées sur une période de plus de
30 ans et qui ont permis d’évaluer les effets de la stratégie de dépistage de l’HTA et de l’HTA
non maitrisées. Cette stratégie de dépistage consiste à reconnaitre une PA élevée, et effectuer
une référence afin d’obtenir une démarche de confirmation diagnostique et/ou un suivi.

Des actions doivent être mises en place afin d’améliorer le dépistage de l’HTA. La
contribution originale de cet article réside en deux points. Premièrement, il n’y a pas eu de revue
systématique sur le sujet depuis dix ans (Scott, Cummings, & Newburn-Cook, 2011). D’ailleurs,
sept études (Chernow, Iserson, & Criss, 1987; Dieterle et al., 2005; Dolatabadi, Motamedi,
Hatamabadi, & Alimohamadi, 2014; Herkner et al., 2000; Tan & Taylor, 2013; Theodosis,
Mouktaroudi, Papadogiannis, Ladas, & Papaspyrou, 2009; Tsoi et al., 2012) incluses dans la
revue systémique présentée dans cette thèse ne se retrouvent pas dans la revue systématique de
Scott et collaborateurs (2011). De plus, depuis les 10 dernières années, les recommandations
relativement à la mesure de la PA ainsi que la méthode de confirmation diagnostique ont
significativement changé. En effet, si la mesure auscultatoire de la PA à l’aide d’un appareil au
mercure pouvait représenter la mesure étalon, il est aujourd’hui recommandé d’utiliser un
appareil oscillométrique au moment d’une mesure clinique (Daskalopoulou et al., 2015). Un
changement majeur s’est également mis en place en 2011 en Angleterre (National Institute for
Health and Clinical Excellence, 2011b) puis en 2015 au Canada (Cloutier et al., 2015) et aux
États-Unis (Piper et al., 2015) : une mesure ambulatoire de la PA, un MAPA ou la MPAD, doit
être effectuée avant de pouvoir confirmer un diagnostic. Donc, l’analyse des résultats des études
recensées en sera différente.

214
 Dans la revue systématique présentée au Chapitre 5, la mesure de la PA au moment de
la consultation à l’urgence était effectuée dans la moitié des cas par une infirmière. Pour les
autres études, la mesure était effectuée par des étudiants en médecine ou des médecins. Le
contexte de soins au département d’urgence ne favorise pas l’exécution d’une mesure de la PA
en accord avec les recommandations des sociétés savantes. Or, en plus de ces éléments
contextuels significatifs, il faut souligner que dans la moitié des études, la mesure de la PA a été
effectuée en utilisant une méthode auscultatoire, encore plus exposée aux erreurs de mesure
(Campbell & McKay, 1999). Il est à noter que l’étude la plus récente, répondant aux critères
d’inclusion de cette revue systématique, date de 2014. Or, au Canada par exemple, la
recommandation de privilégier un appareil oscillométrique à une méthode auscultatoire
lorsqu’une mesure de la PA est effectuée en clinique date de 2015 (Daskalopoulou et al., 2015).
La majorité des études ont utilisé plus d’une mesure de la PA comme base au dépistage au
moment de la consultation à l’urgence. Une seule étude a utilisé une méthode de mesure de la
PA en accord avec les lignes directrices à laquelle elle se réfère (Fleming et al., 2005).

Au regard de ces données, le constat est le suivant : malgré une méthode de mesure de
la PA non standardisée, même en utilisant une méthode auscultatoire, et sans égard à la condition
des patients, une mesure de la PA dont le résultat est élevé, effectuée au département d’urgence,
correspond réellement à une HTA non maitrisée pour au moins la moitié des cas (50,2 %). Il y
a donc place à amélioration en améliorant la validité des mesures de la PA effectuées au
département d’urgence.

À la suite d’une mesure de la PA élevée, le taux de suivi variait entre 30 et 100 %, pour
un taux moyen de 61,9 %. La stratégie de suivi consistant à prendre un rendez-vous directement
sur place semble être l’approche offrant les meilleurs taux de succès (83 à 100 %).

En somme, en combinant les taux de dépistage (50,2 %) et le taux de suivi (61,9 %),
environ un individu sur trois ayant une PA élevée au département d’urgence pourrait
potentiellement être dépisté comme ayant une vraie HTA non maitrisée à la suite de l’action
suivante : reconnaitre une PA élevée et effectuer une référence pour obtenir une démarche de
confirmation diagnostique et un suivi. Étant donné l’important volume d’individus qui se

215
présentent annuellement dans les départements d’urgence, 15 millions au Canada (Institut
canadien d’information sur la santé, 2017-2018), 23,8 millions en Angleterre (NHS, 2019) et
145 millions aux États-Unis (Singer, Thode, & Pines, 2019), bénéficier des mesures de la PA
qui sont effectuées systématiquement dans ce contexte de soins représentent donc une excellente
opportunité pour l’amélioration du dépistage de l’HTA. Ainsi et à titre d’exemple, dans chacune
des 118 salles d’urgence au Québec (MSSSQ, 2019c), si une seule infirmière par quart de travail
qui à la suite d’une MPAC élevée, effectue une seule référence pour obtenir une démarche de
confirmation diagnostique, cela pourrait permettre de potentiellement dépister 40 000 nouveaux
cas d’HTA de plus en une seule année. Par ailleurs, avant de penser généraliser ces résultats, il
faudrait s’assurer que chaque structure de soins locale ait la capacité d’absorber ce lot
d’individus pour qui une démarche de confirmation diagnostique serait requise. On se retrouve
ici dans la situation de l’œuf ou la poule. En effet, doit-on mettre en place une structure
permettant d’assurer une prise en charge de l’HTA : disponibilité des MAPA, des tensiomètres
à domicile, du personnel habilité à utiliser ces outils, des infirmières et des médecins et attendre
les demandes, ou encore générer la demande, afin d’en justifier l’offre? Il ne s’agit pas ici
d’acquérir des équipements d’imagerie médicale permettant par exemple d’effectuer un examen
par résonnance magnétique. Le coût actualisé sur dix ans d’un seul de ces appareils est de 10 à
plus de 25 millions de dollars (Dufour, Beha, Arbour, & Brandant, 2019). Il s’agit en premier
lieu en l’acquisition d’appareils permettant d’effectuer une mesure ambulatoire de la PA. Au
niveau des investissements et à titre comparatif, la structure de soins entourant chacune des
118 salles d’urgence du Québec devraient acquérir trois MAPA afin d’absorber ces nouveaux
cas pour qui une confirmation diagnostique serait requise. Cela représenterait un coût de moins
de 10 000 dollars permettant la confirmation diagnostique du principal facteur de risque associé
à la deuxième cause de décès au Canada. Comme tout investissement technologique en santé, il
faudra s’assurer que le personnel de la santé, techniciens, infirmières, médecins, aient la
formation requise pour utiliser adéquatement ces outils.

De plus, face au constat d’une mesure de la PA élevée, il est pertinent de se poser d’autres
questions. En effet, la non-intervention pourrait mener à un questionnement professionnel,
moral, voir éthique. En effet, en présence d’une PA élevée au département d’urgence ou lors
d’une consultation sans rendez-vous, peut-on vraiment présumer que cette mesure élevée n’est

216
en fait que contextuelle et ne correspond pas à une HTA non maitrisée? Quels sont les impacts
à long terme de ne pas confirmer la valeur de cette mesure, considérant que l’HTA est associé
à la deuxième cause de mortalité au Canada et que les individus avec une HTA non maitrisée
ont un taux de mortalité 60 % plus élevée que ceux sans HTA (Zhou et al., 2018). D’ailleurs,
une étude de cohorte rétrospective (n = 300 193), à être publiée sous peu, nous indique que le
fait d’avoir une PA élevée à l’urgence est associé à un risque augmenté d’évènement
cardiovasculaire sur 3,5 ans, de 15 à 60 % (Oras, Häbel, Skoglund, & Svensson, 2019). Il y est
calculé qu’un effort de dépistage auprès de 171 adultes consultant à l’urgence permet d’éviter
la survenue d’un évènement cardiovasculaire. Il ne s’agit pas ici de traiter une potentielle HTA
à l’urgence, cela est d’ailleurs non recommandé (Wolf, Lo, Shih, Smith, & Fesmire, 2013), mais
bien de la dépister.

Bien que le but premier d’une mesure initiale de la PA effectuée lors d’une consultation
à l’urgence n’en soit pas une de dépistage, mais d’évaluation de la condition hémodynamique
du patient, de toute évidence, et comme présenté dans la revue systématique, cette mesure
présente une valeur des plus pertinentes pour dépister l’HTA.

Effets d’une nouvelle méthode de dépistage de l’HTA en contexte de

consultation sans rendez-vous
Le dernier objectif de cette thèse consistait à évaluer les effets d’une nouvelle stratégie
de dépistage de l’HTA en contexte de consultation sans rendez-vous. Pour la première fois, les
effets de la combinaison de deux méthodes cliniques de mesure de la PA, la MPAC et la
MPAC-OS, ont été évalués. Ces mesures ont été effectuées en contexte de consultation sans
rendez-vous pour urgence mineure. Les résultats de cette étude, Screening for hypertension: An
elevated office blood pressure measurement is valuable, adding an automated one is even better,
ont été présenté au Chapitre 6.

Tout comme la revue systématique présentée au Chapitre 5, on y constate que près de la

moitié des individus dont la MPAC est élevée (46 %) ont réellement une HTA qui est non
maitrisée à la suite d’une confirmation diagnostique par un MAPA. Bien que ce résultat ne soit

217
pas banal, d’un point de vue clinique, cela ne facilite pas la conduite à tenir : est-ce que l’on
réfère pour un MAPA tous les individus avec une MPAC élevée?

La contribution originale de cette étude réside dans le fait que l’ajout de la MPAC-OS à
la suite d’une MPAC dont le résultat est élevé, permet de cibler quels individus ayant une MPAC
élevée devraient être référés pour un MAPA. Cela favorise une meilleure utilisation des
ressources. En effet, en ne référant que les individus dont le résultat des deux méthodes de
mesure est élevé, cela permet de diminuer de plus du tiers le nombre d’individus ayant une
MPAC élevée à référer pour un MAPA. Cela offre donc enfin au clinicien une conduite à tenir
face à une MPAC élevée au moment d’une consultation sans rendez-vous pour urgence mineure.
Ultimement, cela facilite le dépistage efficient de l’HTA. Le taux de suivi est comparable à celui
obtenu dans la revue systématique : près de deux individus sur trois (62,5 % vs 61,9 % pour la
revue systématique) ayant obtenu une référence se sont présentés pour effectuer le MAPA.

Le choix d’ajouter la MPAC-OS à la suite de la MPAC élevée a été guidé par les lignes
directrices canadiennes en HTA. Il a été démontré que la MPAC-OS permettait d’obtenir des
résultats en mm Hg, inférieur à la MPAC, ses résultats sont reproductibles d’une visite à l’autre
(Myers et al., 2009a), et surtout, son utilisation est associée à une diminution importante de
l'effet de sarrau blanc (Myers et al., 2009b). De plus, les valeurs obtenues à la MPAC-OS sont
fortement corrélées à celles obtenues à la moyenne des valeurs de jour au MAPA, (Beckett &
Godwin, 2005; Godwin et al., 2011; Myers et al., 2011). Or, dans l’étude 2, à la suite de la
MPAC-OS, le taux de cas faux positifs de 37,5 % et d’une prévalence globale d’HTA de sarrau
blanc de 24 % peuvent sembler élevés. Pourtant, tout comme dans les études sur la MPAC-OS,
la moyenne des valeurs de la PA systolique à la MPAC-OS de 132,6 mm Hg et les valeurs au
MAPA de jour, 131,3 mm Hg sont sans différence significative (p = 0,48), alors qu’elle l’est
(p < 0,0001) pour la MPAC (147,32 mm Hg). Le taux de concordance globale entre la
combinaison MPAC-MPAC-Os et le MAPA est de 70 %. Cela correspond aux autres études sur
la MPAC-OS dans laquelle la concordance entre la MPAC-OS et un diagnostic d’HTA au
MAPA se situe entre 69,3 et 72,5 % (Armstrong, Matangi, Brouillard, & Myers, 2015; Beckett
& Godwin, 2005; Edwards, Hiremath, Gupta, McCormick, & Ruzicka, 2013; Godwin et al.,
2011; Moore et al., 2017). Donc, pour 30 % des mesures effectuées à la MPAC-OS, le résultat

218
observé ne correspond pas au réel statut de la PA de l’individu. Cela met en lumière le fait que
la MPAC-OS est très certainement supérieure à la MPAC, mais demeure une méthode de mesure
de dépistage. Le diagnostic et le suivi devraient donc être effectués à l’aide d’une mesure
ambulatoire comme recommandé par les sociétés savantes.

Recommandations pour la recherche et la pratique

Pour améliorer le dépistage de l’HTA, par exemple au Canada, rejoindre les
1 250 000 adultes hypertendus qui ignorent leurs conditions, différentes solutions sont
possibles. Les démarches de dépistage en milieux hors hospitaliers, comme décrit dans cette
thèse, en sont une. Ces méthodes présentent ses avantages, mais également ses limites. Une
autre solution est d’effectuer un dépistage en ciblant certaines populations.

Or, auparavant, deux grandes avenues seraient à explorer afin d’optimiser les efforts de
dépistage. La population avec une HTA non diagnostiquée est encore mal décrite. S’agit-il
d’individus plus âgés, plus d’hommes ou de femmes ou encore présentent-ils des
caractéristiques sociodémographiques distinctes? En effet, par exemple, bien que la prévalence
de l’HTA soit plus élevée chez les personnes âgées, le taux d’individus dépisté y est peut-être
au-dessus de la moyenne. Une fois ces groupes identifiés, il serait pertinent de connaitre à qui
une action de dépistage permettrait la plus importante diminution de morbidité et mortalité. Cela
pourrait permettre de cibler les efforts en dépistage et par le fait même, optimiser l’utilisation
des ressources nécessaires au dépistage. Ainsi, de façon hypothétique, l’on pourrait se rendre
compte que les hommes de 40 à 50 ans d’origine caucasienne demeurant en région rurale
représentent le plus important groupe d’individus ayant une HTA non diagnostiquée, mais que
l’action de les dépister à ce moment a un impact minime sur la morbidité et la mortalité. Par
contre, il serait possible que l’action de dépistage de l’HTA auprès du groupe des femmes de 65
à 75 ans vivant seules mène à la plus importante diminution de morbidité et mortalité.

L’amélioration du dépistage nécessitera la contribution de tous les professionnels de la

santé. De plus, l’augmentation du nombre de patients dépistés mènera certainement à une
augmentation des besoins de prise en charge de l’HTA par des professionnels de la santé.

219
Pratique infirmière en HTA
Les infirmières ont la formation et la compétence pour y prendre part activement. Or, il
n’est pas documenté quelles interventions infirmières d’éducation sur les habitudes de vie a un
impact significatif sur l’abaissement de la PA et ultimement, la diminution de la morbidité et de
la mortalité associées à l’HTA. Les travaux de Poitras et collaborateurs (Poitras, Chouinard,
Gallagher, & Fortin, 2018) nous indiquent que les infirmières œuvrant auprès d’individus avec
maladies chroniques, telles l’HTA, semblent souvent ou très souvent effectuer des interventions
d’évaluation, de suivi, de soins et d’enseignements correspondant aux meilleures évidences.
Bien que les impacts de différentes habitudes de vie en termes de réduction de la PA sont
documentés, l’activité physique régulière permet un abaissement de la PA pouvant aller
jusqu’à -10,9/-6,2 mm Hg (Cornelissen & Smart, 2013) et une diminution de la consommation
de sodium de -5,4/2,8 mm Hg (He et al., 2013), les résultats des interventions infirmières
spécifiques sur la santé des individus sont encore à démontrer. Donc, par exemple est-ce que
l’intervention infirmière relative à consommation de sodium donne de meilleurs résultats que le
fait de promouvoir l’activité physique ou encore est-ce la combinaison des deux? De telles
données pourraient permettre d’orienter la contribution infirmière dans la prise en charge de
l’HTA et donc d’en optimiser ses résultats.

Dépistage à l’urgence
Les résultats de cette thèse indiquent qu’il est potentiellement possible de dépister un
nombre très important d’individus hypertendus en bénéficiant des mesures de la PA effectuées
au moment d’une consultation à l’urgence. Afin de faciliter cette démarche, il serait pertinent
de préciser et d’améliorer la validité des mesures de la PA effectuées lors d’une consultation à
l’urgence. En augmentant la validité de la mesure de la PA à l’urgence, cela permettrait donc de
mieux cibler quels individus devraient être référés pour une confirmation diagnostique. Cette
thèse a démontré que 50,2 % des individus ayant une PA élevée à l’urgence auront une
confirmation diagnostique à la suite d’une démarche appropriée. Or, le nombre de mesures et
les méthodes de mesure de la PA utilisées sont très hétérogènes et correspondent peu à la réalité
des urgences québécoises.

220
 Les recommandations québécoises relativement au triage à l’urgence et au suivi des
patients nous indiquent qu’une fois triés, ce qui inclut donc une première mesure de la PA, les
patients devraient être réévalués selon certains délais (OIIQ & Collège des médecins du Québec,
2019). Par exemple, un patient qui, à la suite de l’évaluation infirmière se voit attribuer une cote
de priorité P4, donc qualifié de cas moins urgent, devrait être vu par en médecin après 60 minutes
d’attente. Si cela n’est pas possible, une réévaluation de son état devrait être effectuée par une
infirmière. Généralement, cela implique minimalement une autre mesure des signes vitaux,
incluant une mesure de la PA. On se retrouve donc avec deux mesures de la PA, effectuées
d’emblée, et à au moins une heure d’intervalle pouvant donc servir pour dépister l’HTA. Il serait
donc pertinent d’évaluer la validité de la combinaison de ces deux mesures de la PA. Dans une
étude multicentrique, les individus ayant une PA systolique au triage ≥ 130 mm Hg et/ou une
PA diastolique ≥ à 80 mm Hg, suivi d’une PA systolique à la réévaluation ≥ 130 mm Hg et/ou
une PA diastolique ≥ à 80 mm Hg serait inclus dans l’étude. Cela permettrait d’évaluer la
sensibilité et la spécificité de la combinaison de ces deux mesures, mais également chacune
d’elle de façon individuelle, en fonction d’une valeur seuil de 140/90 mm Hg. L’utilisation de
ces valeurs seuil permettrait d’inclure dans le dépistage les individus diabétiques pour qui le
seuil diagnostic est de 130/80 mm Hg. Les individus inclus recevraient une référence pour
effectuer un MAPA. Les résultats des MAPA devraient être accessibles aux chercheurs. Enfin,
un questionnaire et possiblement des rencontres de type groupe de discussion devraient être mis
en place permettant d’évaluer l’acceptabilité et l’adhésion des professionnels de la santé à une
telle démarche de dépistage. Cela permettrait également d’évaluer la faisabilité, mais surtout
l’acceptabilité d’une démarche de dépistage à l’urgence. Afin de mener une telle étude, un devis
mixte serait donc approprié.

Ajout de la MPAC-OS à la suite d’une MPAC pour dépister l’HTA

Les résultats de l’étude présentée au Chapitre 6 permettent de mettre en lumière le
caractère novateur de l’ajout de la MPAC-OS à la suite d’une MPAC initiale dont le résultat est
élevé. Cela offre de nombreuses avenues intéressantes. Il y a également des limites que de futurs
projets de recherche pourraient combler. Une de celles-ci est le fait que le seuil d’entrée de
140/90 mm Hg à la MPAC exclut la possibilité d’identifier la présence d’une HTA masquée à

221
la MPAC. De plus, cela ne tient pas compte que la valeur seuil d’un diagnostic d’HTA au
Canada est de 130/80 mm Hg pour la population avec un diagnostic de diabète.

Cela pourrait être évalué en contexte de consultation sans rendez-vous, mais également
en contexte clinique de suivi courant : à la suite d’une MPAC ≥ 130/80 mm Hg, effectuer une
MPAC-OS. De plus, des données récentes remettent en question la nécessité du fait de laisser
le patient seul au moment de la MPAC-OS (Al-Karkhi, Al-Rubaiy, Rosenqvist, Falk, &
Nystrom, 2015; Bauer et al., 2018). Enfin, les lignes directrices canadiennes en HTA ne
fournissent aucune indication précise sur les modalités de mesure de la PA pour le suivi des
patients avec HTA. Donc, une étude pourrait être mise en place permettant d’évaluer la capacité
des infirmières travaillant en GMF auprès d’une clientèle avec maladies chroniques à dépister
l’HTA. Il y aurait un bras d’étude pour les individus sans HTA connue, et un bras pour les
individus avec HTA connu. Ainsi, les participants pourraient être randomisés à effectuer, à la
suite d’une MPAC élevée, une MPAC-OS avec ou sans la présence d’un professionnel de la
santé. À la suite de cette mesure, l’ensemble des participants sans HTA connu devraient obtenir
une référence afin d’obtenir un MAPA 24 heures. Pour les individus avec HTA connue, à la
suite de la randomisation à la MPAC-OS, une MPAD effectuée selon le protocole d’HTA
Canada serait effectuée. Au rendez-vous suivant, après une semaine, une seconde MPAC-OS
serait effectuée et son résultat serait comparé à celui de la MPAD. Ceux dont le résultat de la
MPAD correspondrait à une HTA non maitrisée, un ajustement thérapeutique serait demandé.
Un rendez-vous de suivi dans quatre semaines serait demandé, avec une MPAD effectuée dans
les sept jours précédents. Lors de ce rendez-vous, une MPAC-OS serait à nouveau effectuée, et
comparée à la MPAD, qui serait ici la mesure étalon d’or (voir Figure 11). Le tout pourrait être
effectué en collaboration avec les infirmières praticiennes. Cela permettrait d’évaluer les effets
d’une démarche de dépistage autonome de l’infirmière ainsi que la validité de la MPAC-OS
effectuée avec ou sans la présence d’un professionnel de la santé. De plus, cet algorithme
permettrait d’évaluer la MPAC-OS, en fonction des résultats obtenus à la MPAD, dans sa
validité comme outil de mesure pour le suivi, à la suite d’une action thérapeutique, auprès des
patients avec HTA connu.

222
 MPAC-OS
En présence de
l’infirmière
Pas d’HTA MPAC
MAPA
connue ≥ 130/80 mm Hg
MPAC-OS
Sans la présence
de l’infirmière

MPAC-OS
< 135/85 mm Hg =
En présence de
HTA maîtrisée
MPAC l’infirmière
HTA MPAD
connue ≥ 130/80 mm Hg
MPAC-OS MPAD
Sans la présence ≥ 135/85 mm Hg = Ajustement
de l’infirmière HTA non maîtrisée thérapeutique

MPAC-OS

Figure 11. Algorithme de dépistage de l’HTA et de suivi des individus avec HTA connus.

223
Limites générales de l’étude
Pour être complète, une démarche de dépistage de l’HTA devrait s’accompagner d’une
confirmation diagnostique valide (Wilson & Jungner, 1970). Autrement, cela ne demeure
qu’une mesure de la PA isolée dont le résultat est élevé. Parce que le défi de la validité de la
confirmation diagnostique à la suite d’une mesure de dépistage élevée est bien réel, il est
pertinent d’en discuter ici.

Un des défis dans l’examen des données sur le dépistage et la prévalence de l’HTA est
le fait que se confond d’une façon très arbitraire la notion de PA élevée et d’HTA. Ce sont
pourtant deux réalités distinctes. Les limites des mesures cliniques de la PA ont été largement
exposées. C’est d’ailleurs pourquoi la majorité des sociétés savantes en HTA demandent qu’une
mesure ambulatoire de la PA, le MAPA ou la MPAD, soit réalisée avant de pouvoir confirmer
un diagnostic (Malachias, 2016; Nerenberg et al., 2018; Umemura et al., 2019; Whelton et al.,
2017; Williams et al., 2018). D’ailleurs, nous avons pu constater, dans la deuxième étude de
cette thèse, que malgré la combinaison de deux méthodes de mesure de la PA effectuées en
clinique dont les résultats étaient élevés, 37,5 % des individus présentant ce profil n’étaient pas
hypertendus à la suite d’une confirmation au MAPA.

Pourtant, pour la grande majorité des études épidémiologiques, le critère menant à

considérer les individus comme étant hypertendus ne s’appuie pas sur une mesure ambulatoire
(Beaney et al., 2019; Chow et al., 2013; Lu et al., 2017; Padwal et al., 2016) (voir Tableau XIX).
Il s’agira d’un critère basé sur une mesure clinique unique, la MPAC ou MPAC-OS ou encore,
sur un diagnostic autodéclaré, dont on ignore en fait la validité : est-ce que ce diagnostic a été
établi sur une mesure clinique ou une mesure ambulatoire? De plus, la méthode de mesure
utilisée dans ces études, lorsque celle-ci est décrite, ne répond souvent que partiellement aux
recommandations des lignes directrices des sociétés savantes. Donc, ce que l’on sait et qui est
très bien documenté est que la prévalence d’individus avec PA élevée se situe entre 23 et 45 %
(voir Tableau XIX).

224
 Tableau XIX

Études épidémiologiques en HTA et critère diagnostic associé

Études (n) Objectifs Critères d’HTA Prévalence

PURE study Évaluer la prévalence, le taux • MPAC systolique ≥ 140 mm Hg et/ou 40,8 % HTA
d’hypertendus non dépistés, le taux de diastolique ≥ 90 mm Hg à la suite de la moyenne
(151 966) 53,5 % ignorent
traitement et de maitrise de l’HTA par de deux mesures effectuées à l’aide d’un appareil leur état
statut économique des pays en fonction des oscillométrique
caractéristiques démographiques des
participants • Diagnostic autodéclaré d’HTA

MayMeasurement Utiliser les données de cette étude pour • MPAC systolique ≥ 140 mm Hg et/ou 33,4 % d’HTA
Month 2018 study motiver les gouvernements responsables de diastolique ≥ 90 mm Hg, moyenne de deux 41,5 % ignorent
la santé publique à améliorer les mesures effectuées à l’aide d’un appareil
(1 504 963) leur état
installations de dépistage de l’HTA, plus oscillométrique ou anéroïde
particulièrement dans les régions du monde
où ces installations sont peu disponibles • Diagnostic autodéclaré d’HTA

Epidemiology of Mise à jour de l’épidémiologie de l’HTA au • MPAC-OS systolique ≥ 140 mm Hg et/ou 22,6 % d’HTA
Hypertension in Canada diastolique ≥ 90 mm Hg 16 % ignorent leur
Canada.
• Diagnostic autodéclaré d’HTA état
Analyse de 5 bases de
données • Diagnostics recensés selon bases de données
(5000 – 125 000)

Prevalence, awareness, Évaluer la prévalence, le taux • MPAC systolique ≥ 140 mm Hg et/ou 44,7 % d’HTA
treatment, and control d’hypertendus non dépistés, le taux de diastolique ≥ 90 mm Hg à la suite d’une moyenne 57,3 % ignorent
of hypertension in traitement et de maitrise de l’HTA de deux mesures effectuées avec un appareil leur état
China oscillométrique
• Diagnostic autodéclaré d’HTA

Sources. Beaney et al., 2019; Chow et al., 2013; Lu et al., 2017; Padwal et al., 2016.

225
 D’un point de vue d’une démarche de dépistage, cela peut être bien adéquat, mais se
baser sur cette mesure pour évaluer la prévalence d’une maladie associée à la deuxième cause
de décès au pays et la première au monde, l’est probablement moins. Nul doute qu’une
proportion probablement importante de ceux-ci sont réellement hypertendus, mais laquelle?
Dans cette thèse, on y constate que seule une certaine proportion d’individus avec une mesure
de la PA dont le résultat est élevé seront réellement considérés hypertendus à la suite d’une
démarche de confirmation diagnostique. Lorsqu’effectuée en milieux hors hospitaliers, cette
proportion serait de 44 %. Elle serait de 50,2 % au moment des consultations au département
d’urgence et de 46 % lors d’une consultation sans rendez-vous. Les travaux de Piper (2015)
nous indiquent que cette proportion, selon les populations et les milieux, se situe entre 33 et
95 %.

De plus, ce flou entre la notion de PA élevée et un diagnostic d’HTA contribue

possiblement aussi au haut taux de non-adhérence au traitement chez les individus hypertendus
(Burnier & Egan, 2019; Moreno Juste et al., 2019). En effet, la variabilité de la valeur attribuée
par les cliniciens aux mesures cliniques de la PA dont le résultat est élevé contribue certainement
au doute du patient hypertendu au sujet de son diagnostic et de la gravité de cette condition.

Pourtant, il semble que ce ne soit pas une question d’accessibilité au MAPA qui en freine
son utilisation. Une étude canadienne nous indique que 77,8 % des médecins de famille
canadiens considèrent qu’ils ont aisément accès à un MAPA pour leur patient (Kaczorowski et
al., 2017). Or, il semble y avoir un écart qui ne s’explique pas par l’accessibilité au MAPA entre
la pratique et les recommandations canadiennes pour le diagnostic de l’HTA. En effet, cette
même étude nous indique que seulement 14,4 % des médecins de famille utilisent le MAPA et
22,4 % la MPAD afin de confirmer un diagnostic à la suite d’une mesure de dépistage dont le
résultat est élevé. Les auteurs de l’étude expliquent que cet écart pourrait en partie être associé
au coût du MAPA. Une étude américaine, effectuée auprès de médecins de famille, d’infirmières
praticiennes et d’internistes, s’est intéressée aux barrières à l’utilisation des mesures
ambulatoires de la PA, MAPA et MPAD, à la suite d’une mesure de dépistage dont le résultat
est élevé (Kronish et al., 2017). Une des premières barrières perçues est celle du coût et de
l’accessibilité. De façon intéressante, la seconde était relative à la volonté du patient ou à sa

226
capacité à se conformer au protocole lié au MAPA en raison de l’inconfort lié à la procédure, à
la complexité perçue de celle-ci.

Dans un texte éditorial de Eoin O’Brien, celui-ci conclut par « there have not been
medicolegal consequences for failure to provide a technique that is recommended by all
international societies, but let us put our house in order before we are forced to do so » (O'Brien,
Dolan, & Atkins, 2015, p. 465).

Tout comme de nombreuses études en HTA, cela constitue la principale limite de la

première étude pour l’interprétation de ses résultats. En effet, l’objectif premier était d’évaluer
la valeur prédictive de la mesure de la PA effectuée au moment d’une consultation à l’urgence.
Or, parmi les études retenues, seulement quatre ont utilisé une mesure ambulatoire pour
confirmer le diagnostic. De plus, les méthodes pour effectuer les mesures ambulatoires ainsi que
les valeurs seuil diagnostiques étaient toutes différentes entre elles. Ces limites sont également
présentes dans les revues de littérature sur le dépistage en milieux hospitaliers ainsi que sur les
effets de la pratique infirmière. D’autre part, une des forces de l’étude 2 est certainement le fait
que tous les participants ont effectué un MAPA 24 heures.

Il est donc grand temps que les études en HTA, incluant les études de prévalence,
incluent impérativement les mesures ambulatoires permettant de confirmer le diagnostic. Il est
raisonnable de croire qu’une telle démarche viendra appuyer la nécessité que les professionnels
de la santé utilisent de façon soutenue les mesures ambulatoires au moment d’une démarche de
dépistage de l’HTA.

227
Chapitre 8. Conclusion
Parce qu’il y a encore peu d’évidences directes relativement aux effets du dépistage de
l’HTA sur la morbidité et la mortalité, les lignes directrices en HTA des sociétés savantes
donnent peu d’indications à cet effet. Or, ne pas la dépister signifierait de traiter une HTA
seulement au constat d’AOC, ou de MCV et d’AVC ou autrement dit, en prévention secondaire.
De nombreuses études de haut niveau démontrent que de traiter l’HTA mène à une diminution
de l’incidence des AOC, de la MCV, des AVC et de la mortalité. Évidemment, avant de traiter
l’HTA, il faudra l’avoir identifiée, dépistée. Les résultats de cette thèse nous indiquent qu’à la
suite d’une démarche de dépistage de l’HTA, en milieux hors hospitaliers ou lors d’une
consultation pour urgence mineure, environ un adulte sur trois aura une PA élevée. À la suite
de cette démarche, la moitié de ceux-ci seront confirmés comme ayant une HTA non maitrisée
à la suite d’un examen diagnostic.

Une des contributions originales de cette thèse réside dans le fait qu’au moment d’une
consultation à l’urgence, la MPAC effectuée lors de la mesure des signes vitaux constitue en
fait une mesure de dépistage au moins tout aussi valide que d’autres modalités de dépistage. Or,
l’avantage d’initier une démarche de dépistage de l’HTA en contexte de consultation à l’urgence
réside dans le fait qu’au moins une MPAC y est effectuée d’emblée auprès des millions
d’individus qui consultent ces services annuellement. Au Québec seulement, cela permettrait de
dépister plus de 40 000 nouveaux cas par année. Cependant, la généralisation de ces résultats
doit tenir compte du fait que les études sur le sujet présentaient une importante hétérogénéité
entre elles, les méthodes de mesure souvent peu ou non décrites. Une solution de recherche à
cet effet a été présentée dans la discussion afin de tenter de combler cet écart.

D’autre part, les résultats de l’article 2 de cette thèse proposent une solution innovante,
par l’ajout de la MPAC-OS à la suite d’une MPAC élevée, permettant de mieux identifier quels
individus dont la MPAC est élevé devraient obtenir une référence pour un MAPA. En effet,
cette stratégie mènerait à une diminution du tiers des ressources physiques et professionnelles
nécessaires à une démarche de confirmation diagnostique par un MAPA.
 Enfin, la sensibilisation puis la mobilisation de plus de 44 000 infirmières est une autre
solution pour améliorer le dépistage de l’HTA. Elles ont la formation et les compétences afin
d’effectuer minimalement, auprès d’une clientèle dont elles sont quotidiennement exposées, une
mesure de la PA et d’en reconnaitre une valeur élevée. Par la suite, elles auraient à effectuer une
référence simple pour obtenir un MAPA tout en s’assurant d’un suivi par un médecin ou une
IPS. Pour les individus sans médecin de famille, la mise en place de Groupe de Médecine
Familiale-Réseau, dont la mission est la prise en charge d’individus sans médecin de famille, se
présente certainement comme une option (MSSSQ, 2019b). Plus que la mesure et le dépistage,
les interventions infirmières mènent à une amélioration des habitudes de vie ainsi qu’à une
diminution de PA au moins équivalente aux soins médicaux usuels. La dyade infirmière
clinicienne-infirmière praticienne a maintenant toute les compétences et l’autonomie (MSSSQ,
2019d) pour une prise en charge complète et efficace de la majorité des nouveaux cas d’HTA
dépistés.

229
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