2 SFAR RFE Tabac Proposition CRC
2 SFAR RFE Tabac Proposition CRC
2 SFAR RFE Tabac Proposition CRC
Le tabagisme est un problème de santé publique qui prend une importance toute particulière lors de la
période péri-opératoire. En effet, un patient devant subir une intervention s’expose à un risque augmenté
de mortalité hospitalière d’environ 20% et de 40% pour les complications majeures postopératoires .
De plus, le tabagisme actif accroit presque toutes les complications spécifiques chirurgicales.
La période péri-opératoire est une véritable opportunité pour générer une décision d'arrêt du tabac. Offrir
une prise en charge comportementale et la prescription d'une substitution nicotinique pour l'arrêt du
tabac avant toute intervention chirurgicale programmée permet d’augmenter significativement le taux de
sevrage tabagique pré opératoire.
L’arrêt préopératoire du tabac doit être systématiquement recommandé indépendamment de la date
d’intervention même si le bénéfice augmente proportionnellement avec la durée du sevrage.
Tous les professionnels du parcours de soins (médecins généralistes, chirurgiens, anesthésistes-
réanimateurs, soignants) doivent informer les fumeurs des effets positifs de l'arrêt du tabac et leur
proposer une prise en charge dédiée et un suivi personnalisé.
Chez l’enfant, l’arrêt du tabagisme parental ou l'éviction de l'enfant de tout environnement tabagique, le
plus en amont possible de l’intervention est indispensable.
Résumé de vulgarisation
Le tabagisme actif avant une intervention chirurgicale augmente à la fois la mortalité à l’hôpital et toutes
les complications pouvant survenir.
Les médecins impliqués doivent donc se renseigner sur l’éventuelle consommation de tabac, informer des
risques inhérents, donner les conseils et/ou offrir une prise en charge, une prescription de substituts
nicotinique et un suivi personnalisé afin d’arrêter le tabac le plus en amont de l’intervention chirurgicale.
Les enfants doivent être mis à l’écart de tout environnement tabagique le plus tôt possible.
Préambule :
a. Présentation de la problématique de la recommandation
i. Connaissance du sujet
En France, environ 11 millions de patients bénéficient chaque année d'une anesthésie dont près de 30%
de fumeurs, soit plus de 3 millions de personnes. La fumée du tabac inhibe très fortement les processus de
réparation tissulaire et osseuse qui sont de première importance dans le contexte chirurgical pour assurer
une cicatrisation rapide et solide. Le monoxyde de carbone produit et inhalé avec la fumée de cigarette,
génère une inadéquation entre la consommation d’oxygène et sa disponibilité au niveau cellulaire.
Une analyse portant sur 18 publications privilégiant les méta-analyses, les grandes études de cohortes et
les revues systématiques 1–18 (Cf Tableau GRADE: complications peropératoires liées au tabac) indique
que le tabagisme actif augmente d’environ 20% la mortalité hospitalière et de 40% les complications
majeures postopératoires (infection profonde, pneumonie, intubation non prévue, embolie pulmonaire,
ventilation>48h, AVC, coma>24h, arrêt cardiaque, infarctus du myocarde, transfusion>5U, sepsis, choc
septique).
Le tabagisme actif accroit toutes les complications spécifiques chirurgicales excepté pour la chirurgie ORL
pour laquelle les maladies associées et reliées au tabagisme ne sont pas prises en compte dans les études
disponibles.
La qualité globale des preuves est haute pour l’analyse toutes chirurgies confondues et de très basse à
haute pour l'analyse en fonction du type de chirurgie.
L’ensemble des conséquences désirables de l'arrêt du tabagisme l’emporte donc clairement sur l’ensemble
des conséquences indésirables.
Par ailleurs, la période préopératoire est identifiée comme un moment où la motivation du fumeur pour
arrêter son intoxication est élevée et constitue donc une opportunité très favorable pour l'accompagner
dans cette démarche (« teachable moment ») 19.
Les recommandations de la conférence d'experts 2005 conduite sous l'égide de l'Office Français de
Prévention du Tabagisme (OFT) en association avec la SFAR et l'Association Française de Chirurgie
(http://sfar.org/wp-content/uploads/2015/10/2a_AFAR_Tabagisme-perioperatoire.pdf) préconisaient
une attitude pro active des professionnels de santé vis à vis des patients pour l'arrêt du tabagisme.
Néanmoins, ces recommandations restent mal connues et peu suivies en pratique clinique. Un des
principaux écueils à l'appropriation de ces recommandations par les praticiens tient à la méthodologie
employée et au nombre trop important des questions traitées. C’est pourquoi la SFAR, au travers de son
Conseil d’Administration, a décidé en lien avec la SFT, le CNCT, la SOFCOT, le CNP de Chirurgie Plastique et
le CNP de Chirurgie Thoracique et Cardio-vasculaire de réactualiser les recommandations produites en
2005 en saisissant le Comité des Référentiels Cliniques, afin de produire des recommandations simples, en
nombre limité et plus facilement applicables pour les professionnels impliqués.
v. Population et comparaisons
Les populations étudiées concernent l’adulte et l’enfant, étudiés séparément. Pour les adultes, les
complications médicales et chirurgicales liées au tabagisme ont été analysées en fonction du type de
chirurgie ainsi que l'efficacité des différentes stratégies de prise en charge spécifiques et de sevrage.
Chez l’enfant, seul l’éviction tabagique a été étudiée.
b. Méthode GRADE®
La méthode de travail utilisée pour l’élaboration des recommandations est la méthode GRADE®. Cette
méthode permet, après une analyse quantitative de la littérature, de déterminer séparément la qualité des
preuves, et donc de donner une estimation de la confiance que l’on peut avoir de l’analyse quantitative et
un niveau de recommandation. La qualité des preuves est répartie en quatre catégories :
1- Haute : les recherches futures ne changeront très probablement pas la confiance dans
l’estimation de l’effet.
2- Modérée : les recherches futures changeront probablement la confiance dans l’estimation de
l’effet et pourraient modifier l’estimation de l’effet lui-même.
3- Basse : les recherches futures auront très probablement un impact sur la confiance dans
l’estimation de l’effet et modifieront probablement l’estimation de l’effet lui -même.
4- Très basse : l’estimation de l’effet est très incertaine.
L’analyse de la qualité des preuves est réalisée pour chaque critère de jugement puis un niveau global de
preuve est défini à partir de la qualité des preuves des critères cruciaux.
La formulation finale des recommandations est toujours binaire : soit positive soit négative et soit forte
soit faible :
La force de la recommandation est déterminée en fonction de quatre facteurs clés et validée par les
experts après un vote, en utilisant la méthode GRADE Grid.
1- Estimation de l’effet
2- Le niveau global de preuve : plus il est élevé, plus probablement la recommandation sera forte
3- La balance entre effets désirables et indésirables : plus celle-ci est favorable, plus
probablement la recommandation sera forte
4- Les valeurs et les préférences : en cas d’incertitudes ou de grande variabilité, plus
probablement la recommandation sera faible ; ces valeurs et préférences doivent être
obtenues au mieux directement auprès des personnes concernées (patient, médecin,
décisionnaire)
5- Coûts : plus les coûts ou l’utilisation des ressources sont élevés, plus probablement la
recommandation sera faible.
Après synthèse du travail des experts et application de la méthode GRADE, 4 recommandations, toutes
fortes (Grade 1 +/-), ont été formalisées par le comité d’organisation.
Références :
[1] Willigendael EM, Teijink JA, Bartelink M-LL, Peters RJ, Büller HR, Prins MH. Smoking and the patency of lower extremity
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[2] Neumayer L, Hosokawa P, Itani K, El-Tamer M, Henderson W, Khuri S. Multivariable Predictors of Postoperative Surgical Site
Infection after General and Vascular Surgery: Results from the Patient Safety in Surgery Study. J Am Coll Surg
2007;204:11781187.
[3] Campbell D, Henderson W, Englesbe M, Hall B, O’Reilly M, Bratzler D, et al. Surgical site infection prevention: the importance
of operative duration and blood transfusion--results of the first American College of Surgeons-National Surgical Quality
Improvement Program Best Practices Initiative. J Am Coll Surg 2008;207:810–20.
[4] Turan A, Mascha EJ, Roberman D, Turner PL, You J, Kurz A, et al. Smoking and perioperative outcomes. Anesthesiology
2011;114:837–46.
[5] Hawn M, Houston T, Campagna E, Graham L, Singh J, Bishop M, et al. The Attributable Risk of Smoking on Surgical
Complications. Ann Surg 2011;254:914–20.
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surgery in the elderly. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011;12:449–53.
[7] Mason DP, Subramanian S, Nowicki ER, Grab JD, Murthy SC, Rice TW, et al. Impact of smoking cessation before resection of
lung cancer: a Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database study. Ann Thorac Surg 2009;88:362–70;
discussion 370–1.
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review and meta-analysis. Am J Med 2011;124:144154.e8.
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Review and Meta-analysis. Arch Surg 2012;147:373–83.
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Laryngoscope 2012;122:1800–1808.
[11] Musallam K, Rosendaal F, Zaatari G, Soweid A, Hoballah J, Sfeir P, et al. Smoking and the Risk of Mortality and Vascular and
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[17] Teng S, Yi C, Krettek C, Jagodzinski M. Smoking and risk of prosthesis-related complications after total hip arthroplasty: a
meta-analysis of cohort studies. PLoS ONE 2015;10:e0125294.
[18] Imhoff L van, Kranenburg G, Macco S, Nijman N, Overbeeke E van, Wegner I, et al. The prognostic value of continued smoking
on survival and recurrence rates in head and neck cancer patients: A systematic review. Head Neck 2015 doi:
10.1002/hed.24082.
[19] Shi, Warner. Surgery as a teachable moment for smoking cessation. Anesthesiology 2010; 112:102-7.
1. Intérêt d’une prise en charge spécifique de l'arrêt du tabagisme
préopératoire
PICO : Quels sont les effets des différentes stratégies d’arrêt du tabac
proposées en période préopératoire?
R1 – Nous recommandons d’offrir une prise en charge comportementale et la
prescription d'une substitution nicotinique pour l'arrêt du tabac avant toute
intervention chirurgicale programmée.
GRADE 1+, ACCORD FORT
Argumentaire : Offrir une intervention comportementale intensive (consultation dédiée, suivi pendant
4 semaines, prescription de produits de substitution de la nicotine…) augmente par dix (RR 10,76 ;
IC95%[4,55-25,46]) le taux de sevrage tabagique avant la chirurgie par rapport à "aucune
intervention", diminue globalement les complications de 60% dans 2 essais randomisés contrôlés
incluant 210 patients (RR 0,42 ; IC95% [0,27-0,65]) et augmente par 3 le taux de sevrage tabagique à un
an (RR 2,96 ; IC95% [1,57-5,55]). La qualité des preuves est modérée due à l'imprécision des résultats
20 (Cf . Tableaux GRADE ; question n°1).
Offrir une intervention comportementale brève (conseil d’arrêt sans suivi) augmente de 30% (RR 1.30 ;
IC95% [1,16-1,46]) le taux de sevrage tabagique avant la chirurgie par rapport à "l'absence
d'intervention", ne diminue pas globalement les complications (RR 0,92 ; IC95% [0,72 - 1,19]) mais
double le taux de sevrage tabagique à 1 an (RR 2,29 ; IC95% [1,14-4,61]). La qualité des preuves est
modérée due à l'imprécision des résultats 20.
Par ailleurs, les produits de substitution de la nicotine n’augmentent pas la douleur postopératoire ou la
consommation d'opiacés dans un essai randomisé contrôlé de petite taille 21.
L’ensemble des conséquences désirables l’emporte clairement sur l’ensemble des conséquences
indésirables.
Références :
[20] Thomsen T, Villebro N, Møller AM. Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev
2014;3:CD002294.
[21] Turan A, White P, Koyuncu O, Karamanliodlu B, Kaya G, Apfel C. Transdermal Nicotine Patch Failed to Improve
Postoperative Pain Management. Anesth Analg 2008;107:1011-7.
PICO : Quel est le délai minimal efficace pour l’arrêt préopératoire du tabac ?
R2 – Nous recommandons systématiquement l’arrêt préopératoire du tabac
indépendamment de la date d’intervention.
GRADE 1+, ACCORD FORT
Argumentaire : L’analyse porte sur 21 publications principalement des études observationnelles
rétrospectives 22. La qualité globale des preuves est modérée en raison d’un biais d’évaluation entre
non-fumeur et fumeur (déclaration simple sans vérification biologique).
L’arrêt du tabac plus de 8 semaines avant l’intervention diminue de près de 50% les complications
respiratoires (bronchospasme nécessitant un traitement, atélectasie nécessitant une bronchoscopie et /
ou une ventilation assistée, infection pulmonaire, épanchement pleural, pneumothorax, empyème,
embolie pulmonaire, syndrome de détresse respiratoire aiguë, insuffisance respiratoire ou arrêt, re-
intubation et ventilation, trachéotomie, et haute concentration d’oxygène inspiré nécessaire pendant 24
h) par rapport au fumeur actif (RR 0,53 ; IC95% [0,37-0,76]). L’arrêt du tabac plus de 4 semaines avant
l’intervention diminue de près de 25% les complications respiratoires par rapport au fumeur actif
(RR 0,77 ; IC95% [0,61-0,96]). L’arrêt du tabac entre 2 et 4 semaines avant l’intervention ne diminue
pas les complications respiratoires par rapport au fumeur actif (RR 1,14 ; IC95% [0,90-1,45) sans
différence avec un arrêt de moins de 2 semaines (RR 1,04 ; IC95% [0,83-1,30]).
En revanche, il n’existe pas d’effets délétères respiratoires d’un arrêt du tabac <2 semaines.
Le bénéfice de l’arrêt du tabac sur les troubles de la cicatrisation est démontré après 3-4 semaines
d’interruption du tabac (RR 0,69 ; IC95% [0,56-0,84]).
Enfin, l’arrêt du tabac péri opératoire, quel que soit son délai par rapport à l’intervention permet
d’augmenter la proportion d’arrêt définitif (Cf. question n°1).
Au total, le bénéfice observée augmente proportionnellement avec la durée du sevrage et l’ensemble
des conséquences désirables l’emporte clairement sur l’ensemble des conséquences indésirables (Cf.
Tableaux GRADE ; question n°2).
Références :
[22] Wong J, Lam DP, Abrishami A, Chan MT, Chung F. Short-term preoperative smoking cessation and postoperative
complications: a systematic review and meta-analysis. Can J Anaesth 2012;59:268–79.
PICO : Dans le parcours de soin et face à un patient tabagique, quel est rôle
du chirurgien et/ou de l'anesthésiste réanimateur et/ou des soignants ?
R3 – Nous recommandons que tous les professionnels du parcours de soins
(chirurgiens, anesthésistes-réanimateurs, soignants) informent les fumeurs
des effets positifs de l'arrêt du tabac et leur proposent une prise en charge
dédiée et un suivi personnalisé.
GRADE 1+, ACCORD FORT
Argumentaire : L’analyse de 17 publications portant sur 13724 patients (Cf. Tableaux GRADE ;
question n°3) démontre une augmentation de 60% de l’abstinence à 6 mois chez les patients recevant
un conseil bref (entretien de moins de 20 minutes et pas plus d’une visite de s uivi) par rapport à ceux
n’en recevant pas (RR 1,66 ; IC95% [1,42-1,94]). Pour le même critère de jugement, un conseil intensif
(entretien de plus de 20 minutes, plus d’une visite de suivi et utilisation de brochure) l’augmente de
plus de 80% (RR 1,86 ; IC95% [1,60-2,15]) (11 études, 8515 patients). La comparaison directe entre
conseil intensif et conseil bref est en faveur du conseil intensif (RR 1,37 ; IC95% [1,20-1,56]) (15
études, 9775 patients).
La qualité globale des preuves est modérée du à un risque de biais important et au caractère indirecte
des preuves (pas d’étude en contexte péri opératoire) 23.
Une étude récente portant sur le suivi de 3336 patients inclus dans un programme de dépistage du
cancer du poumon démontre que l’assistance et le suivi du patient y compris par une Hotline dédiée
semblent être des facteurs indépendant de l’arrêt du tabac (OR 1,40 ; IC95% [1,21-1,63] et OR 1,46 ;
IC95% [1,19-1,79]) 24.
Références :
[23] Stead L, Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, Hartmann‐Boyce J, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. The
Cochrane Library 2013; Issue 5. Art. No.: CD000165. DOI: 10.1002/14651858.CD000165.pub4.
[24] Park E, Gareen I, Japuntich S, Lennes I, Hyland K, DeMello S, et al. Primary Care Provider-Delivered Smoking Cessation
Interventions and Smoking Cessation Among Participants in the National Lung Screening Trial. JAMA Internal Medicine
2015;175:1509.
4. Impact du tabagisme passif chez l’enfant en période péri
opératoire
PICO : Quel est l’impact du tabagisme passif chez l’enfant en période péri
opératoire?
R4 – Nous recommandons l’arrêt du tabagisme parental ou l'éviction de
l'enfant de tout environnement tabagique le plus en amont possible de
l’intervention.
GRADE 1+, ACCORD FORT
Argumentaire : L’analyse porte sur 8 publications incluant 11275 enfants, principalement des études
observationnelles prospectives 25–32. L’étude de Von Ungern-Sternberg de 2007 étudiant l’impact d’une
infection récente des voies aériennes supérieures n’a pas été retenue.
La qualité globale des preuves est modérée en raison d’une hétérogénéité modérée des résultats non
expliquée (I2>50%).
Le tabagisme passif chez l’enfant multiplie par deux (RR 2,02 ; IC95% [1,82-2,23]) le risque d’effets
indésirables péri opératoires lors d’une anesthésie générale (toux, laryngospasme, bronchospasme et
désaturation).
Nous n’avons pas retrouvé d’études portant spécifiquement sur le délai nécessaire entre l’arrêt du
tabac chez les parents et la réduction de la morbidité péri-opératoire chez l’enfant.
L’ensemble des conséquences désirables l’emporte clairement sur l’ensemble des conséquences
indésirables (Cf. Tableaux GRADE ; question n°4).
Références :
[25] Lakshmipathy N, Bokesch P, Cowan D, Lisman S, Schmid C. Environmental Tobacco Smoke: A Risk Factor for Pediatric
Laryngospasm. Anesth Analg 1996;82:724-7.
[26] Lyons B, Frizelle H, Kirby F, Casey W. The effect of passive smoking on the incidence of airway complications in children
undergoing general anaesthesia. Anaesthesia 1996;51:324–326.
[27] Skolnick ET, Vomvolakis MA, Buck KA, Mannino SF, Sun LS. Exposure to environmental to bacco smoke and the risk of
adverse respiratory events in children receiving general anesthesia. Anesthesiology 1998;88:1144–53.
[28] Drongowski R, Lee D, Reynolds P, Malviya S, Harmon C, Geiger J, et al. Increased respiratory symptoms following surgery in
children exposed to environmental tobacco smoke. Pediatric Anesthesia 2003;13:304–310.
[29] O’Rourke J, Kalish L, McDaniel S, Lyons R. The effects of exposure to environmental tobacco smoke on pulmonary function
in children undergoing anesthesia for minor surgery. Pediatric Anesthesia 2006;16:560–567.
[30] Jones DT, Bhattacharyya N. Passive smoke exposure as a risk factor for airway complications during outpatient pediatric
procedures. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135:12–6.
[31] Seyidov T, Elemen L, Solak M, Tugay M, Toker K. Passive smoke exposure is associated with perioperative adverse effects in
children. J Clin Anesth 2011;23:4752.
[32] Ungern-Sternberg BS von, Boda K, Chambers NA, Rebmann C, Johnson C, Sly PD, et al. Risk assessment for respiratory
complications in paediatric anaesthesia: a prospective cohort study. Lancet 2010;376:773–83.
Le résultat des votes des experts démontra une grande dispersion des avis sur la première proposition
et des avis très divergents pour la deuxième (Cf. Tableaux GRADE ; question n°5).
Les règles de la méthode GRADE® précisent que pour faire une recommandation, au moins 50% des
participants doivent avoir une opinion en faveur et moins de 20% préfèrent la proposition contraire.
Dès lors, aucune recommandation n’a pu être formulée sur cette question.
Références :
[33] McRobbie H, Bullen C, Hartmann‐Boyce J, Hajek P. Electronic cigarettes for smoking cessation and reduction. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2014, Issue 12. Art. No.: CD010216. DOI: 10.1002/14651858.CD010216.pub2.
[34] Green SH, Bayer R, Fairchild AL. Evidence, Policy, and E-Cigarettes — Will England Reframe the Debate? N Engl J Med
2016;374:1301-1303
Conflits d’intérêt
Hervé Bouaziz, Benoit Chaput, Bertrand Dureuil, Béatrice Le Maître, Yves Martinet, Alain Charles
Masquelet, Sébastien Pierre, Caroline Rivera, Anne Marie Ruppert, Jacques Saboye, Alain Sautet, Jean
Jacques Tournier et Nathalie Wirth déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt en lien direct avec le sujet de
ce travail.
Tableaux GRADE
Bibliogr aphie : Grønkjær 2014, Turan 2011, Mussalam 2013, Neumayer 2007, Campbell 2008, Hawn 2011, Sorensen 2012, Al-Sarraf 2008, Jones 2011, Sax ena 2013, Mason 2009, Willigendael 2005, Selvarajah 2014, Scolaro 2014, Teng 2015, Lassig 2012, Imhoff 2015, Pluvy 2014
Complications médicales
2 +14 Etude de Faible Faible Non Faible Sensivity analysis ?/82304 ?/82304 OR : 1.18 (IC 95% : 0.94-1.48) CRUCIAL
(Turan Cohorte Confounding and Fumeur vs Non fumeur ⨁⨁⨁⨁
mediator variables HAUTE
2011,
took into account
Mussalam
2013) Confounding and 6194/403 1636/78 2200/125 OR : 0.91 (IC 95% : 0.85-0.97) Ancien
mediator variables 603 763 192 fumeur vs Non fumeur
took into account OR : 1.17 (IC 95% : 1.10-1.24)
Faible Fumeur vs Non fumeur
(Grønkjær
2014)
Méta analyse Important
[1, 2]
Faible Non RR : 1.13 (IC 95% : 0.98-1.31)
Fumeur vs Non fumeur
⨁⨁⨁ ◯
MODEREE
Qualités des preuves № de patients Effet
Qualité des preuves Impor tance
Risque de Inc onsistance des Car actèr e indirect Autr e Non Ancien Odd Ratio
№ d’études Design Impr écision Fumeur
biais r ésultats des pr euves considérations fumeur Fumeur (IC 95%)
Complications cardiovasculaires
10 Méta analyse Important Important Non Important RR : 1.07 (IC 95% : 0.78-1.45) Fumeur CRUCIAL
(Grønkjær
2014)
[1, 2] [7] vs Non fumeur
⨁ ◯◯◯
TRES BASSE
2 Etude de Faible Faible Non Faible Sensivity analysis ?/82304 ?/82304 OR : 1.66 (IC 95% : 1.00-2.77) Fumeur CRUCIAL
(Turan Cohorte Confounding and vs Non fumeur ⨁⨁⨁⨁
mediator variables HAUTE
2011,
took into account
Mussalam
2013) Confounding and 1039/403 425/78 503/125 OR : 1.28 (IC 95% : 1.14-1.44) Ancien
mediator variables 603 763 192 fumeur vs Non fumeur
took into account OR : 1.77 (IC 95% : 1.57-1.99) Fumeur
vs Non fumeur
Qualités des preuves № de patients Effet
Qualité des preuves Impor tance
Risque de Inc onsistance des Car actèr e indirect Autr e Non Ancien Odd Ratio
№ d’études Design Impr écision Fumeur
biais r ésultats des pr euves considérations fumeur Fumeur (IC 95%)
Complications neurologiques
5 Meta analyse Important Faible Non Important [4] RR : 1.38 (IC 95% : 1.01-1.88) Fumeur CRUCIAL
(Grønkjær
2014)
[2. 8] vs Non fumeur
⨁⨁ ◯◯
BASSE
2 Etude de Faible Faible Non Faible Sensivity analysis ?/82304 ?/82304 OR : 1.60 (IC 95% : 1.08-2.39) Fumeur CRUCIAL
(Turan Cohorte Confonding and vs Non fumeur ⨁⨁⨁⨁
HAUTE
2011, mediator variables
took into account
Mussalam
2013) Confounding and 907/403 289/78 416/125 OR : 1.10 (IC 95% : 0.96-1.26) Ancien
mediator variables 603 763 192 fumeur vs Non fumeur
took into account OR : 1.55 (IC 95% : 1.36-1.76) Fumeur
vs Non fumeur
Qualités des preuves № de patients Effet
Qualité des preuves Impor tance
Risque de Inc onsistance des Car actèr e indirect Autr e Non Ancien Odd Ratio
№ d’études Design Impr écision Fumeur
biais r ésultats des pr euves considérations fumeur Fumeur (IC 95%)
Complications pulmonaires
16 Meta analyse Important Important [7] Non Faible RR : 1.73 (IC 95% : 1.35-2.23) Fumeur CRUCIAL
(Grønkjær
2014)
[2. 8] vs Non fumeur
⨁⨁ ◯◯
BASSE
Pneumonie
2 Etude de Faible Faible Non Faible Sensivity analysis ?/82304 ?/82304 OR : 1.77 (IC 95% : 1.52-2.08) Fumeur CRUCIAL
(Turan Cohorte Confonding and vs Non fumeur ⨁⨁⨁⨁
HAUTE
2011, mediator variables
took into account
Mussalam
2013) Confounding and 4826/403 1605/78 2572/125 OR : 1.16 (IC 95% : 1.09-1.23) Ancien
mediator variables 603 763 192 fumeur vs Non fumeur
took into account OR : 1.50 (IC 95% : 1.43-1.59) Fumeur
vs Non fumeur
Mor bidités majeures (Infection profonde, pneumonie, intubation non prévue, embolie pulmonaire, ventilation>48h, AVC, Coma>24h, arrêt car diaque, Infarctus du myocarde, Transfusion>5U, sepsis, choc septique)
1 Etude de Faible Faible Non Faible Sensivity analysis 82304 82304 OR : 1.40 (IC 95% : 1.33-1.47) CRUCIAL
(Mussalam Cohorte Confonding and ⨁⨁⨁⨁
mediator variables HAUTE
2013)
took into account
Mor bidités mineures (Infection du site opératoire, éventration, insuffisance rénale, infection urinaire, TVP)
1 Etude de Faible Faible Non Faible Sensivity analysis 82304 82304 OR : 1.22 (IC 95% : 1.17-1.28) IMPORTANT
(Mussalam Cohorte Confonding and ⨁⨁⨁⨁
mediator variables HAUTE
2013)
took into account
5 Meta analyse Important Important [7] Non Faible RR : 1.60 (IC 95% : 1.14-2.25) Fumeur IMPORTANT
(Grønkjær
2014)
[2. 8] vs Non fumeur
⨁⨁ ◯◯
BASSE
Qualités des preuves № de patients Effet
Qualité des preuves Impor tance
Risque de Inc onsistance des Car actèr e indirect Autr e Non Ancien Odd Ratio
№ d’études Design Impr écision Fumeur
biais r ésultats des pr euves considérations fumeur Fumeur (IC 95%)
Complications chirurgicales
1 Etude de Faible NA Non Faible Analyse multivariée 163 624 OR : 1.22 (IC 95% : 1.14-1.32) Fumeur IMPORTANT
(Neumayer Cohorte vs Non fumeur ⨁⨁⨁⨁
HAUTE
2007)
1 Etude de Faible NA Non Faible Analyse multivariée 113 891 OR : 1.25 (IC 95% : 1.18-1.33) Fumeur IMPORTANT
(Campbell Cohorte vs Non fumeur ⨁⨁⨁⨁
HAUTE
2008)
1 Etude de Important Faible Non Faible Analyse ajustée 4479/186 2285/71 4615/135 OR : 1.11 (IC 95% : 1.05-1.17) Ancien IMPORTANT
(Hawn
2011)
Cohorte [1] pour l’âge, type de
chirurgie, ASA,
632 421 741 fumeur vs Non fumeur
OR : 1.18 (IC 95% : 1.13-1.24) Fumeur
⨁⨁⨁ ◯
race, date vs Non fumeur MODEREE
1 Etude de Faible Faible Non Faible Sensivity analysis ?/82304 ?/82304 OR : 1.29 (IC 95% : 1.18-1.40) Fumeur IMPORTANT
(Turan Cohorte Confounding and vs Non fumeur ⨁⨁⨁⨁
HAUTE
2011) mediator variables Infection superficielle
took into account
32 Méta analyse Très Important [3] Non Faible non 408 428 (au total) OR : 1.79 (IC 95% : 1.57-2.04) Fumeur IMPORTANT
(Sorensen
2012)
d’études de
cohorte
Important
[1, 2]
vs Non fumeur
⨁⨁ ◯◯
BASSE
48 Meta analyse Important Important [7] Non Faible RR : 2.15 (IC 95% : 1.87-2.49) Fumeur IMPORTANT
(Grønkjær
2014)
[2. 8] vs Non fumeur
⨁⨁ ◯◯
BASSE
18 Méta analyse Très Important [3] Non Faible non 26 297 OR : 2.07 (IC 95% : 1.53-2.81) Fumeur IMPORTANT
(Sorensen
2012)
d’études de
cohorte
Important
[1, 2]
vs Non fumeur
⨁⨁ ◯◯
BASSE
Qualités des preuves № de patients Effet
3 Etude de Faible NA Non Important Analyse multivariée 26/748 29/1346 14/473 OR : 0.84 (IC 95% : 0.44–1.63) Ancien CRUCIAL
(Al-Sarraf
2008,
Cohorte [4] fumeur vs Non fumeur
OR : 0.60 (IC 95% : 0.35–1.03)
⨁⨁ ◯◯
Fumeur vs Non fumeur BASSE
Sax ena 7023 11183 3290 OR : 0.98 (IC 95% : 0.74–1.29) Ancien
2013) fumeur vs Non fumeur
OR : 1.05 (IC 95% : 0.76–1.44)
Fumeur vs Non fumeur
Pneumonie
3 Etude de Faible NA Non Faible Analyse multivariée 36/748 62/1346 143/473 OR : 1.22 (IC 95% : 0.98-1.52) Ancien CRUCIAL
(Al-Sarraf
2008,
Cohorte fumeur vs Non fumeur
OR : 1.73 (IC 95% : 1.33-2.26)
⨁⨁⨁ ◯
Fumeur vs Non fumeur MODEREE
Sax ena 7023 11183 3290 OR : 1.26 (IC 95% : 1.06–1.50) Ancien
2013) fumeur vs Non fumeur
OR : 2.05 (IC 95% : 1.66–2.54)
Fumeur vs Non fumeur
Qualités des preuves № de patients Effet
Qualité des preuves Impor tance
Risque de Inc onsistance des Car actèr e indirect Autr e Non Ancien Odd Ratio
№ d’études Design Impr écision Fumeur
biais r ésultats des pr euves considérations fumeur Fumeur (IC 95%)
1 Etude de Faible NA Non Très Analyse multivariée 4/1025 7/404 24/1590 OR : 4.6 (IC 95% : 1.2–18) Ancien CRUCIAL
(Mason
2009)
Cohorte Important
[4, 5]
Sensivity analysis (14j-1
mois)
fumeur vs Non fumeur
OR : 3.5 (IC 95% : 1.1-11)
⨁◯◯◯
Fumeur vs Non fumeur TRES BASSE
1 Etude de Faible NA Non Important Analyse multivariée 27/1024 319/5351 110/1590 OR : NS CRUCIAL
(Mason
2009)
Cohorte [4] Sensivity analysis Ancien fumeur vs Non fumeur
⨁⨁ ◯◯
OR : 1.8 (IC 95% : 1.05-3.1) BASSE
Fumeur vs Non fumeur
Chir urgie vasculaire infra inguinale
17 Meta analyse Important Faible Non Non 366/1163 771/1629 OR : 2.35 (IC 95% : 1.98–2.78) IMPORTANT
(Willigendael
2005)
[6] Fumeur vs Non fumeur
⨁⨁⨁ ◯
MODEREE
1
(Selvarajah Etude de Faible Faible Non Important Analyse multivariée 470/9920 353/6614 OR : 1.21 (IC 95% : 1.02–1.43)
2014) Cohorte [4] Fumeur vs Non fumeur
Qualités des preuves № de patients Effet
Qualité des preuves Impor tance
Risque de Inc onsistance des Car actèr e indirect Autr e Non Ancien Odd Ratio
№ d’études Design Impr écision Fumeur
biais r ésultats des pr euves considérations fumeur Fumeur (IC 95%)
10 Essai Important Faible Non Faible Non 106/581 150/478 OR : 2.15 (IC 95% : 1.58-2.9) CRUCIAL
(Scolaro
2014)
randomisé et
études
[1, 6]
⨁⨁⨁ ◯
rétrospectives MODEREE
Descellement (PTH)
3 Etudes de Faible Faible Non Important Non 10/607 17/397 RR : 3.05 (IC 95% : 1.42-6.58) CRUCIAL
(Teng 2015) Cohorte [5]
⨁⨁⨁ ◯
MODEREE
4 Etudes de Faible Faible Non Faible Non 12/1524 30/1247 RR : 3.71 (IC 95% : 1.86-7.41) CRUCIAL
(Teng 2015) Cohorte ⨁⨁⨁⨁
HAUTE
3 Etudes de Faible Très important [7] Non Faible Non 2308 2910 MD : 0.03 (IC 95% : -0.65-0.72) CRUCIAL
(Teng 2015) Cohorte
⨁⨁ ◯◯
BASSE
Qualités des preuves № de patients Effet
Qualité des preuves Impor tance
Risque de Inc onsistance des Car actèr e indirect Autr e Non Ancien Odd Ratio
№ d’études Design Impr écision Fumeur
biais r ésultats des pr euves considérations fumeur Fumeur (IC 95%)
Sur vie
3 Revue Très NA Oui [10] NA Non 1110 RD : 21% (IC 95% : 6-31) à 35% (IC CRUCIAL
Imhoff 2015 systématique important
[9]
95% : 27-43)
◯◯◯◯
TRES BASSE
Récur rence
5 Revue Très NA Oui [10] NA Non 1110 RD : -1% (IC 95% : -21 à+19) à -30% CRUCIAL
Imhoff 2015 systématique important
[9]
(IC 95% : -55 à-5)
◯◯◯◯
TRES BASSE
6 Etudes de Important Faible Non Important Non 693 323 OR : 2.31 (IC 95% : 1.51-3.54) IMPORTANT
Pluvy 2014 cohorte [11] [12]
⨁⨁ ◯◯
Basse
Retar d de cicatrisation
3 Etudes de Important Faible Non Important Non 419 120 OR : 2.47 (IC 95% : 1.49-4.08) IMPORTANT
Pluvy 2014 cohorte [11] [12]
⨁⨁ ◯◯
BASSE
1. Facteurs confondant et médiateur non pris en compte, data manquantes non reportées
2. Définitions des critères de jugement différentes, suivis des patients après la sortie inadéquates
3. I2 à interpréter avec prudence (IC très étroits)
4. IC larges
5. Faible taux d’événement/effectif
6. Follow up différent, pas de data sur les données manquantes, questionnaires de suivi
7. I²>50%
8. Faibles effectifs, critères de jugement différents, biais de suivi
9. Perdus de vue, définition
10. Post chirurgie ou chimio ou radiothérapie
11. Suivi, perdu de vue
12. Peu d’études, faible taux d’évènement
Question 1 : Quels sont les effets des différentes stratégies d’arrêt du tabac proposées en période préopératoire?
Bibliogr aphie : Thomsen T, Villebro N, Møller AM. Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD002294. Mishriky BM, Habib AS. Nicotine for Postoperative Analgesia: A Systematic Review and Meta-
Analysis. Anesth&Analg 2014, 119:2 p 268-275. Lee S, Landry J, Buhrmann O. Long-term quit rate after a perioperative smoking cessation randomized trial. Anesth&Analg 2015, 120 p 582-7
Quality assessment № of patients Effect
Quality Impor tance
№ of Study Risk of Behaviour al Relative Absolute
Inconsistency Indir ectness Impr ecision Other considerations contr ol
studies design bias inter vention (95% CI) (95% CI)
Smoking cessation at time of surgery - Intensive behavioural intervention (multiple contacts, initiated at least 4 weeks before surgery) (follow up: range 0 to 4 weeks)
2 randomised not not serious not serious serious [1] none 55/104 (52.9% ) 5/106 RR 10.76 460 more per 1000 (from 167 more to 1154 more) CRITICAL
trial serious (4.7% ) (4.55 to ⨁⨁⨁◯
25.46) MODERATE
Smoking cessation at time of surgery - Brief behavioural intervention (follow up: range 0-4 weeks)
7 randomised not serious [2] not serious not serious none 307/615 202/526 RR 1.30 115 more per 1000 (from 61 more to 177 more) CRITICAL
trial serious (49.9% ) (38.4% ) (1.16 to ⨁⨁⨁◯
1.46) MODERATE
2 randomised not not serious not serious serious [1] none 20/104 (19.2% ) 49/106 RR 0.42 268 fewer per 1000 (from 162 fewer to 337 fewer) CRITICAL
trial serious (46.2% ) (0.27 to ⨁⨁⨁◯
0.65)
MODERATE
4 randomised not not serious not serious serious [3] none 63/269 (23.4% ) 69/224 RR 0.92 25 fewer per 1000 (from 59 more to 86 fewer) CRITICAL
trial serious (30.8% ) (0.72 to ⨁⨁⨁◯
1.19)
MODERATE
Long term smoking cessation (12-month follow up) - Intensive behavioural intervention
2 randomised not not serious not serious serious [1] none 31/104 (28.1% ) 11/105 RR 2.96 205 more per 1000 (from 60 more to 477 more) CRITICAL
trial serious (10.4% ) (1.57 to ⨁⨁⨁◯
5.55)
MODERATE
Long term smoking cessation (12-month follow up) - Brief behavioural intervention
2 Randomised Not Not serious Not serious Serious [1] Ratner 2004 ex cluded 24/122 (19.7% ) 10/118 RR 2.29 58 more per 1000 (from 10 fewer to 159 more) CRITICAL
trial serious (>20% loss to follow (8.5% ) (1.14 to ⨁⨁⨁◯
up) 4.61) MODERATE
Postoperative pain - Nicotine remplacement therapy versus placebo (follow up: mean 5 days; assessed with: NRS)
1 randomised not not serious not serious very serious none 20 8 no significant difference in pain reported during the first 5 days after surgery and opioids use between IMPORTANT
trial serious [4] groups ⨁⨁◯◯
LOW
MD – mean difference, RR – relative risk
1. Imprecise estimate based on moderate sized studies
2. Partly ex plained heterogeneity. I²>50%
3. Imprecise estimate based on 4 moderate sized studies
4. Small study
Question 2 : Quel est le délai minimal efficace pour l’arrêt préopératoire du tabac ?
Bibliogr aphie : Wong, J., Lam, D. P., Abrishami, A., Chan, M. T. & Chung, F. Short-term preoperative smoking cessation and postoperative complications: a systematic review and meta-analysis. Can J Anaesth 59, 268–79 (2012).
Complications médicales
5 Observationnel Important Important Non Faible >8 sem <8 sem CRUCIAL
[1] [2]
RR : 0.47 (IC 95% : 0.29-0.74)
⨁⨁ ◯◯
BASSE
126/772 183/537
6 Observationnel Important Important Non Faible >4 sem <4 sem CRUCIAL
[1] [2] RR : 0.65 (IC 95% : 0.46-0.93)
⨁⨁ ◯◯
488/2871 390/2721 BASSE
Tr ouble de la cicatrisation
Long term smoking cessation (12-month follow up) - Intensive behavioural intervention
2 randomised trial not serious not serious not serious serious 1 none 31/104 11/105 RR 2.96 CRITICAL
(28.1% ) (10.4% ) (1.57 to 5.55) ⨁⨁⨁◯
MODERATE
Bibliogr aphy: Stead LF , Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, Hartmann-Boyce J, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art. No. : CD000165. DOI: 10.1002/14651858.CD000165.pub4.
Quality assessment № of patients Effect
Quality Impor tance
Relative Absolute
№ of studies Study design Risk of bias Inconsistency Indir ectness Impr ecision Other considerations intensive advice no advice
(95% CI) (95% CI)
17 randomised trials serious 1 not serious serious 2 not serious none 455/7913 (5.8% ) 216/5811 (3.7% ) RR 1.66 25 mor e per 1000 CRITICAL
(1.42 to 1.94) (from 16 more to 35 more) ⨁⨁◯◯
LOW
11 randomised trials serious 1 not serious serious 2 not serious none 553/4670 (11.8% ) 246/3845 (6.4% ) RR 1.86 55 mor e per 1000 CRITICAL
(1.60 to 2.15) (from 38 more to 74 more) ⨁⨁◯◯
LOW
15 randomised trials serious 1 not serious serious 2 not serious none RR 1.37 1 fewer per 1000 CRITICAL
(1.20 to 1.56) (from 1 fewer to 2 fewer) ⨁⨁◯◯
LOW
MD – mean difference, RR – relative risk
1. No blinding
2. primary care
Question 4: Quel est l’impact du tabagisme passif chez l’enfant en période péri opératoire?
Bibliogr aphie : Lakshmipathy 1996, Lyons 1996, Skolnick 1998, Drongowski 2003, O’Rourke 20006, Jones 2006, Von Ungern-Sternberg 2010, Seyidov 2011
8 Observationnel Non Important Non Faible 1171/9394 465/1881 RR : 2,02 (IC 95% : 1.82-2.23) CRUCIAL
[1] (12,5% ) (24,7% )
⨁⨁⨁ ◯
MODEREE
1. I²>50%
Question 5: Quelles sont les conséquences et la place de la cigarette électronique dans la période péri opératoire ?
Bibliogr aphy: McRobbie H, Bullen C, Hartmann-Boyce J, Hajek P. Electronic cigarettes for smoking cessation and reduction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Is sue 12. Art. No.: CD010216. DOI: 10.1002/14651858.CD010216. pub2 .
2 randomised trial not not serious serious [1] Serious [2] none 43/489 7/173 RR 2.29 52 more per 1000 (from 2 more to 160 more) CRITICAL
serious (8.8% ) (4% ) (1.05 to ⨁⨁◯◯
4.96) LOW
1 randomised trial not Not serious serious [1] Very serious none 21/289 17/295 RR 1.26 15 more per 1000 (from 18 fewer to 77 more) CRITICAL
serious [3] (7.3% ) (5.8% ) (0.68 to ⨁◯◯◯
2.34)
VERY LOW
8 2 randomised trial 1090 patients Summary data not available. None of the studies reported any serious AEs that CRITICAL
and 6 cohort were related to EC use. Neither RCT detected a significant difference in AEs ⨁⨁⨁◯
studies between intervention and control groups. Cohort studies found mouth and throat
MODERATE
irritation, dissipating over time, to be the most frequently reported AEs in EC
users
RR – relative risk
« L’état actuel des connaissances ne permet pas de faire de recommandation concernant l’usage de la cigarette électronique dans le cadre du sevrage tabagique péri
opératoire ».