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    IMPÔT SOURCE 2022

    VAUD
    Données vous concernant
    Nom BERNARD Prénom Nicolas
    Date de naissance 06.10.1987 Numéro AVS 756.9120.8988.65
    Adresse Route de Plantières 54, 1817 Brent
    Nationalité Française Permis de séjour ou d'établissement Permis B
    Etat civil o célibairaire o divorcé/é o veuf/veuve Date de l'état civil
    o marié/e o partenariat enregistré
    o partenariat dissous
    Si frontalier

    Retour quotidien au domicile principal ? o OUI o NON


    Semainier avec retour hebdomadaire ? o OUI o NON si OUI : adresse de résidence en semaine en Suisse :

    Si célibataire, divorcé/e, séparé/e, pacsé/e, veuf/veuve et que le droit à la déduction pour enfant/s existe

    Vivez-vous en ménage commun avec un/des enfant(s) pour lequel/lesquels vous percevez des allocations familiales o OUI o NON
    complètes versées par une caisse Suisse ?

    Si oui, veuillez remplir le tableau ci-dessous pour chaque enfant :


    Nom et prénom Date de naissance Nom et prénom Date de naissance

    Nombre d'enfant(s) pour lequel/lesquels vous touchés des allocations familales o1 o2 o3 o4 o5 o6 o7


    complètes par une caisse Suisse
    Vivez-vous en concubinage ? o OUI o NON Avez-vous la garde pour un/des enfants ? o OUI o NON
    Payez-vous une pension
    alimentaire pour des enfants o OUI o NON Obtenez-vous le revenu brut le plus élevé ?o OUI o NON, mais le/la concubine
    majeurs ?
    Si marié
    Merci de bien vouloir remplir les données personnelles du/de la conjoint(e) :
    Nom Prénom
    Date de naissance Numéro AVS
    Adresse

    Est-ce que votre conjoint(e) exerce une activité lucrative ? o OUI o NON

    Si oui, veuillez remplir les informations ci-dessous :


    Activité exercée à %
    Activitée exercée en o SUISSE o ETRANGER
    Date début activité

    Est-ce que votre conjoint(e) touche une ou des rentes ou revenus de substitution ? o OUI o NON

    Vivez-vous en ménage commun avec un/des enfant(s) pour lequel/lesquels vous percevez des allocations familiales o OUI o NON
    complètes versées par une caisse Suisse ?

    Si non, votre conjoint(e) perçoit-il/elle des allocations familiales complètes ou différentielles versées par une caisse suisse
    o OUI o NON
    pour un/des enfants ?

    Si une des deux réponses ci-dessus est "oui", veuillez remplir le tableau ci-dessous pour chaque enfant :
    Nom et prénom Date de naissance Nom et prénom Date de naissance

    Nombre d'enfant(s) pour lequel/lesquels vous touchés des allocations familales complètes par une caisse Suisse o1 o2 o3 o4 o5 o6 o7

    Votre taux d'occupation 100%


    Si taux d'occupation inférieur à 100%
    Autres employeurs ? o OUI o NON

    Si oui, veuillez remplir le tableau ci-dessous pour chaque employeur


    Nom employeur Taux occupation Nom employeur Taux occupation

    vous aurez jusqu'au 31.03 de l'année suivante pour demander une t axation o rdinaire u ltérieure (TOU) si nécessaire afin de corriger votre retenue impôt source de l'année si nécessaire

    Par sa signature, l'employé(e) atteste que les informations fournies ci-dessus sont exactes et s'engage à informer immédiatement son employeur de tout changement
    de sa situation personnelle (mariage, divorce, décès, naissance, déménagement, plusieurs employeurs etc.)

    Brent, le 18.08.2022 2022.08.18 08:42:58 -04'00'


    Lieu et date Signature

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