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    Formulaire de Demande Protection Temporaire

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    Ce formulaire demande des informations personnelles et familiales d'une personne demandant une autorisation provisoire de séjour au titre de la protection temporaire en France suite au conflit en Ukraine. Le formulaire contient des sections sur l'état civil, les coordonnées, la famille et la situation professionnelle.

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    formulaire de demande Protection temporaire

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    Photo

    d’identité
    DGEF/DIMM/DA

    Formulaire de demande d’autorisation provisoire de séjour (APS) au titre de la protection


    temporaire

    Tous les renseignements demandés doivent être complétés

    Votre état civil


    Monsieur Madame

    NOM : PRENOM :
    NOM d’USAGE :
    DATE DE NAISSANCE : _ _ / _ _ / _ _ _ LIEU DE NAISSANCE :
    LIEU DE RESIDENCE EN UKRAINE :
    NATIONALITE :

    Vos coordonnées en France


    ADRESSE

    ADRESSE MAIL :
    N° DE TELEPHONE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

    Votre entrée en France


    N° DU PASSEPORT OU DU DOCUMENT DE VOYAGE :
    A DEFAUT PIECE D’IDENTITE (ex. PASSEPORT INTERIEUR) :
    AUTORITE DE DELIVRANCE :
    VALABLE DU _ _ / _ _ / _ _ _ _ AU _ _ /_ _ /_ _ _ _
    DATE D’ENTREE EN FRANCE : _ _ /_ _ / _ _ _ _
    Avez-vous déjà obtenu un document de séjour en France ? Oui Non
    si oui, veuillez indiquer votre numéro étranger (numéro à 10 chiffres) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

    Votre situation familiale


    Célibataire Marié (e) Concubin (e) Veuf/ve Divorcé/séparé

    NOM DU CONJOINT : PRENOM DU CONJOINT :


    DATE DE NAISSANCE DU CONJOINT : LIEU DE NAISSANCE DU CONJOINT :
    NATIONALITE DU CONJOINT : ADRESSE DE RESIDENCE DU CONJOINT EN
    UKRAINE :
    ADRESSE DE RESIDENCE ACTUELLE DU
    CONJOINT (SI DIFFERENTE)
    DATE DU MARIAGE :
    DATE DU DECES DU CONJOINT /
    DATE DU DEBUT DU CONCUBINAGE

    Votre conjoint a-t-il déjà obtenu un document de séjour en France ? Oui Non
    Si oui, veuillez indiquer son numéro étranger (numéro à 10 chiffres) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    DGEF/DIMM/DA

    Vos enfants

    NOM PRENOM NATIONALITE Date de SEXE Présence Numéro de passeport


    naissance en France ou pièce d’identité (le
    (oui/non) cas échéant et si
    présents en France)

    Autres membres de votre famille en France

    NOM PRENOM LIEN DE NATIONALITE date de SEXE Date


    PARENTE naissance d’entrée
    en France

    Votre famille dans l’Union européenne ou Etats associés

    Avez-vous des membres de famille actuellement dans d’autres Etats de l’Union Européenne ou Etats
    associés (Islande, Lichtenstein, Norvège, Suisse) ? Si oui, pouvez-vous remplir le tableau ci-dessous ?

    Date de Bénéficiaire de la
    LIEN DE Etat
    NOM PRENOM NATIONALITE naissanc SEXE protection temporaire
    PARENTE d’accueil
    e (OUI/NON)

    Votre activité professionnelle

    Profession exercée :
    Occupez-vous actuellement un emploi en France ? Oui Non

    Si oui :
    NOM DE L’EMPLOYEUR ACTUEL :
    ADRESSE DE L’EMPLOYEUR ACTUEL :
    Votre employeur a-t-il sollicité une autorisation de travail auprès du service « main d’œuvre
    étrangère » ? Oui Non
    DGEF/DIMM/DA

    Votre éligibilité à la protection temporaire

    Veuillez cocher la case correspondant à votre situation :

    1. De nationalité ukrainienne, vous résidiez en Ukraine avant le 24 février 2022 ;


    2. Vous n’êtes pas ressortissant ukrainien et vous bénéficiez d’une protection internationale ou
    nationale équivalente octroyée par les autorités ukrainiennes ;
    3.. Vous êtes membre de famille d’une personne visée aux points 1 ou 2 ;
    4. Vous n’êtes pas ressortissant ukrainien et vous êtes titulaire d’un titre de séjour permanent en
    cours de validité, délivré par les autorités ukrainiennes

    Je soussigné(e) ............................................................ atteste sur l’honneur que les renseignements


    inscrits sur le présent formulaire sont complets et conformes à la réalité de ma situation personnelle.

    Fait à XXX, le XXX

    Signature du demandeur

    Cadre réservé à l’administration

    Eléments complémentaires :

    Le demandeur est-il défavorablement connu des services de police ? Oui Non

    Le demandeur ou ses enfants mineurs sont-ils en situation de vulnérabilité ou semblent-ils l’être ?:


    Oui Non

    Si oui, détailler :

    Décision :

    Le bénéfice de la protection temporaire est reconnu au demandeur et à ses enfants mineurs :


    Oui Non

    Observations :

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