UNIVERSITE BENYOUCEF BENKHEDDA.

FACULTE DE MEDECINE D’ALGER

CHU Mustapha Pacha. Clinique Cardiologique A
Cycle clinique. Module de cardiologie
DR Nabil BENDAOUD

ENDOCARDITE INFECTIEUSE
DEFINITION :
Inflammation avec lésions ulcerovégetante de l’endocarde valvulaire ou pariétal, secondaire a
la greffe d’un microorganisme le plus souvent bactérien ;

HISTORIQUE :
1885 description clinique de la forme lente par william Osler
1950 guérison par la pénicilline

EPIDEMIOLOGIE ;
Dans le monde son incidence varie entre 10 et 60 cas par million d’habitant et par an

ETIOPATHOGENIE :
Atteinte cardiaque préexistante : valvulopathie native, cardiopathie congénitale, CMO,
prothèse valvulaire, correction chirurgicale incomplète d’une cardiopathie congénitale,
Parfois sans cardiopathie préexistante chez les heroinomane ou les immunodéprimés
Porte d’entrée : par ordre de fréquence (dentaire, digestive, nosocomiale (KT veineux),
cutanée, urinaire, ORL)
Microbiologie :
- streptocoque (2/3 des cas) surtout les streptocoques oraux (viridans)qui est le germe le
plus fréquemment a l’origine d’une endocardite , ensuite les streptocoques digestifs du
groupe D (bovis et fecalis), exceptionnellement les streptocoque B hémolytiques A. B.
C. et G )
- staphylocoques (environ 20% des cas) auréus, epidermidis,
- bacilles gram négatifs : groupe HACEK, actinobacillus, haemophilus,….
- Bactéries a développement intracellulaire : chlamydia,…
Anapath : lésions destructrices (ulcérations), lésions constructrices (végétations), abcès,
parfois extension locale avec myocardite, péricardite purulente ou inflammatoire séreuse.

DIAGNOSTIC :
Circonstances de découverte : Parfois tableau aigu avec choc infectieux ou cardiogenique ou
a l’occasion d’une complication ischémique. Mais souvent le tableau est subaigu avec la
description clinique d’OSLER

Examen clinique :
Syndrome infectieux avec fièvre >38 persistante, anorexie, asthénie, splénomégalie,
Faux panaris d’Osler (nodosités rouge, douloureuse, éphémères sur la pulpe des phalanges
distales des doigts et orteils),
Érythème hémorragique palmoplantaire de JANWAY,
Pétéchies a centre blanc de la muqueuse conjonctive ou buccale,
Taches de ROTH (taches cotonneuses sur la rétine),
Apparition ou modification d’un souffle cardiaque de régurgitation, signes d’insuffisance
cardiaque,
Recherche de la porte d’entrée (soins dentaire les semaines précédentes, foyer infectieux en
évolution ou guérit)

Examens complémentaires :
- hémocultures : 3 prélèvement en moyenne de 10cc a intervalle (de 5minutes si tableau
grave) sinon (8 a 12 heures de préférence aux pics thermiques) avec ensemencement
sur milieu aérobie, anaérobie et enrichie. En cas de négativité de la culture refaire
autres prélèvement sur deux ou trois jours avec examens sérologique en fonction de
l’orientation. en cas de décapitation par une antibiothérapie anarchique il faut une
fenêtre thérapeutique de quelques jours avec des hémocultures répétées.
- Echocardiographie : trans thoracique puis trans oesophagienne qui présente une
meilleure sensibilité pour la détection des végétations, abcès, désinsertion de prothèse,
- Autres examens biologiques : VS (accélérée mais reste moindre que dans une crise de
RAA), FNS (hyperleucocytose, anémie inflammatoire), électrophorèse des protéines
(hypergammaglobulinemie), facteur rhumatoïde (positif), ECBU (protéunurie et
hématurie : glomerulite a complexes immuns)
Critères diagnostics de DUKE :
Majeurs :
- hémocultures positives soit deux hémocultures positives à des germes communément
rencontrés dans l’endocardite infectieuse, soit trois ou la majorités des hémocultures
lorsqu’il s’agit d’un germe susceptible d’entraîner une endocardite
- atteinte échographique : soit végétation, soit abcès, soit désinsertion de prothèse et
fuite nouvellement apparue
Mineurs :
- hémocultures positives qui ne répondent pas a la définition du critère majeur
- atteinte de l’endocarde a l’échographie qui ne répond pas a un critère majeur
- prédisposition (cardiopathie ou toxicomanie)
- fièvre
- phénomènes vasculaires (lésion de JANWAY, hémorragies conjonctivales, embolie
artérielle, anévrysme mycotique)
- phénomènes immunologiques (glomérulonéphrite, faux panaris d’Osler, taches de
ROTH, facteur rhumatoïde)
Le diagnostic d’endocardite est porté sur la réunion de deux critères majeurs (2M) ou un
critère majeur et trois critères mineurs (1M+3m) ou sur l’association de cinq critères mineurs
(5m)

Complications :
Cardiaques :
- insuffisance cardiaque gauche suite a une fuite mitrale ou aortique ou a une
myocardite ou infarctus par embolie coronaire, trois situations (insuffisance cardiaque
stabilisée, irréductible ou choc cardiogenique)
- infarctus du myocarde par embolie coronaire
- trouble du rythme ou de la conduction
- abcès cardiaque avec risque de fistulisation
Neurologiques :
- AVC ischémique par embolie ou hémorragique par rupture d’anévrysme mycotique ou
par transformation hémorragique d’un AVC ischémique
- Abcès, méningite (rares)
Rénales : insuffisance rénale par glomérulonéphrite immunologique, abcès du rein,
néphrotoxicité des antibiotiques ou infarctus rénal
Artères périphériques : embolie ou anévrysme mycotique
Autres : infarctus ou abcès splénique, infarctus ou abcès hépatique, ostéoarthrite septique,…

PRONOSTIC :
Mortalité de 20% sur valves natives, 30% sur prothèse valvulaire en post op. Tardif, et jusqu'à
50% en post op. Précoce

TRAITEMENT :
Médical :
Après l’hospitalisation, l’examen clinique, le bilan biologique et les hémocultures ainsi que
l’échocardiographie transthoracique et transoesophagienne, lorsque le diagnostic
d’endocardite est porté. Reste à débuter le traitement antibiotique avec les règles d’usages :
- Antibiothérapie bactéricide a forte dose (germe est protégé)
- longue durée (six semaines) (germe a activité métabolique ralentie)
- voie parentérale pour un pic sérique adéquat (germe a densité faible)
- le choix de l’antibiotique est basé sur les résultats de l’hémoculture, de
l’antibiogramme et a défaut une antibiothérapie a large spectre en fonction du contexte
(valves natives ou prothèses)(porte d’entrée)
Hémocultures Antibiogramme Bithérapie Monothérapie Cas d’allergie a
Ou contexte 2semaine 4semaines la pénicilline
Streptocoques CMI<0,5mg/ml PENI G+Genta PENI G PENIVANCO
ou entérocoques CMI>0,5mg/ml PENI A+Genta PENI A PENIVANCO
staphylocoques METI sensible PENI M+Genta PENI M PENIVANCO
METI résistant VANCO+Genta VANCO
NEGATIVES Valve native PENI A+Genta PENI A PENIVANCO
Prothèse VANCO+Genta VANCO

PENI G (Pénicilline G par voie intraveineuse chaque 6h a la dose de 30millions UI/j)

PENI A (Ampicilline par voie intraveineuse chaque 6h a la dose de 200mg/kg/j)
PENI M (Oxacilline par voie intraveineuse chaque 6h a la dose de 150mg/kg/j)
Genta (Gentamycine par voie intramusculaire chaque 12h a la dose de 3mg/kg/j)
VANCO (Vancomycine en deux perfusions journalières de 30min a la dose de 30mg/kg/j)

Surveillance : clinique avec un examen quotidien pour déceler les éventuelles complications.
Une courbe de température et une surveillance biologique avec VS, FNS et fonction rénale.
La disparition de la fièvre et la négativation des hémocultures se font rapidement. Le
syndrome inflammatoire plus lentement. L’échocardiographie est recommandée au début et a
la fin du traitement et aux besoins en cas de modification des données cliniques.

Chirurgie :
La chirurgie a chaud : en phase aigue est basée sur la détersion de tout les tissus infectés sous
CEC avec une réparation si possible sans prothèse et sinon avec l’emploi des prothèses
biologiques de préférence.
Deux indications majeures a cette chirurgie a chaud :
- hémodynamique : insuffisance cardiaque réfractaire au traitement médical
- infectieuse : fièvre persistante une semaine après une antibiothérapie bien conduite,
La chirurgie a froid : se discute après les six semaines d’antibiothérapie en cas de
régurgitation mitrale ou aortique séquellaire importante.
PROPHYLAXIE :
La prophylaxie oslerienne est basée sur le traitement antibiotique de tout foyer infectieux
potentiel et d’une antibiothérapie avant un geste médical pouvant engendrer une bactériémie
et cela chez tout patient porteur d’une cardiopathie a risque d’endocardite.

Les cardiopathies et le risque d’endocardite infectieuse :

Cardiopathies à Prothèses valvulaires. Cardiopathies congénitales cyanogènes. Antécédent
haut risque d’endocardite infectieuse.

Autres Valvulopathies. Bicuspidie aortique. Cardiopathies congénitales non cyanogènes, sauf

cardiopathies à communication interauriculaire. Cardiomyopathies obstructives
risque
Cardiopathies à Cardiomyopathie hypertrophique sans gradient intraventriculaire. Cardiomyopathie
risque faible ou dilatée. Cardiopathie hypertensive. Cardiopathie ischémique. Communication
interauriculaire (opérée ou non). Shunt gauche-droit opéré sans communication
nul résiduelle. Sténose pulmonaire opérée. Matériel prothétique intracardiaque non
« prophylaxie valvulaire. Transplantation cardiaque. angioplastie ou prothèse endocoronaire.
non indiquée » Affections vasculaires périphériques. Prolapsus valvulaire mitral à valves fines sans
souffle. Pontage aortocoronarien.

Gestes nécessitant une prophylaxie de l’endocardite infectieuse chez le cardiaque à risque :

soins tout geste dentaire sauf caries superficielles et prothèses supragingivale
dentaires
Actes Dilatations oesophagiennes, traitements endo-oesophagiens par laser, sclérose des varices oesophagiennes
portant sur Coloscopies et rectosigmoïdoscopies en cas de lésion cancéreuse
l’appareil Interventions digestives sur un appareil potentiellement infecté (cholécystectomie, colectomie...)
digestif Chez un cardiaque à haut risque : toute endoscopie basse ou cholangiographie rétrograde

Actes ORL Intubations nasotrachéales

Amygdalectomies et adénoïdectomies

Actes Manoeuvres instrumentales urétéro-pyélo-calicielles

urologiques Interventions et biopsies portant sur la prostate et les voies urinaires
Lithotripsies chez les cardiaques à haut risque

Actes Interventions sur un tissu infecté

cutanés

Antibioprophylaxie et mode d’administration :

Gestes pas d’allergie a la pénicilline Allergie a la pénicilline
1h avant 6h après 1h avant 6h après
Soins dentaires et actes portant Amoxicilline 3g per os Rien pristinamycine 1 g per Rien
sur les voies aériennes os
supérieures, pratiqués en
ambulatoire
Soins dentaires et actes portant amoxicilline 2 g IV Amoxicilline vancomycine 1 g IV Rien
sur les voies aériennes supérieures (perfusion 30 min) 1 g per os (perfusion 60 min)
sous anesthésie générale

Interventions urologiques et amoxicilline 2 g IV Amoxicilline vancomycine 1 g IV Rien

digestive (perfusion 30 min) + 1 g per os (perfusion 60 min) +
gentamicine 1,5 mg/kg gentamicine 1,5 mg/kg
IV (perfusion 30 min) IV (perfusion 30 min)
ou IM ou IM
Fin !