These Épidemio AVC

ROYAUME DU MAROC
UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE RABAT
ANNÈE : 2021 THÈSE N° 17/21 CSVS
CENTRE DES ÉTUDES DOCTORALES DE LA VIE ET DE LA SANTE

Formation Doctorale : Épidémiologie clinique et sciences médicochirurgicales
Laboratoire de Biostatistique, Recherche Clinique et Épidémiologie (LBRCE)
THÈSE DE DOCTORAT
Accident vasculaire cérébral ischémique : Profil épidémiologique, délai

préhospitalier et état de connaissances au Maroc
Présentée et soutenue publiquement le 08/06/2021
Par :
Ahmed KHARBACH
MEMBRES DE JURY
Pr. Redouane ABOUQAL Président
PES à la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, Université Mohamed V
Pr. Rachid RAZINE Directeur de thèse
PES à la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, Université Mohammed V
Pr. Majdouline OBTEL
Pr. Elarbi BOUAITI Rapporteurs
Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V de Rabat
Pr. Naima ABDA
PES, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed Premier d’Oujda
Pr. Tarik DENDANE
PES, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V de Rabat
Pr. Jehanne AASFARA Examinateurs
PES, Faculté de Médecine, Université Mohammed V des sciences de la santé
(UM6SS), Casablanca
Pr. Smail CHADLI
PES, Institut Supérieur des Professions Infirmières et Techniques de Sante d’Agadir
ROYAUME DU MAROC
UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE RABAT
ANNÈE : 2021 THÈSE N° 17/21 CSVS
CENTRE DES ÉTUDES DOCTORALES DE LA VIE ET DE LA SANTE

Formation Doctorale : Épidémiologie clinique et sciences médicochirurgicales
Laboratoire de Biostatistique, Recherche Clinique et Épidémiologie (LBRCE)
THÈSE DE DOCTORAT
Accident vasculaire cérébral ischémique : Profil épidémiologique, délai

préhospitalier et état de connaissances au Maroc
Présentée et soutenue publiquement le 08/06/2021
Par :
Ahmed KHARBACH
MEMBRES DE JURY
Pr. Redouane ABOUQAL Président
PES à la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, Université Mohamed V
Pr. Rachid RAZINE Directeur de thèse
Pr. Majdouline OBTEL
Pr. Elarbi BOUAITI Rapporteurs
Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V de Rabat
Pr. Naima ABDA
PES, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed Premier d’Oujda
Pr. Tarik DENDANE
PES, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V de Rabat
Pr. Jehanne AASFARA Examinateurs
PES, Faculté de Médecine, Université Mohammed V des sciences de la santé
(UM6SS), Casablanca
Pr. Smail CHADLI
PES, Institut Supérieur des Professions Infirmières et Techniques de Sante d’Agadir
1
Dédicaces
Je dédie cette thèse de doctorat à …

Ma très chère mère Fatima et mon cher père Idder
Affables, honorables, aimables : Vous représentez pour moi le symbole de la bonté par
excellence, la source de tendresse et l’exemple du dévouement qui n’a pas cessé de
m’encourager et de prier pour moi.
Vos prières et votre bénédiction m’ont été d’un grand secours pour mener à bien mes études.
Aucune dédicace ne saurait être assez éloquente pour exprimer ce que vous méritez pour tous
les sacrifices que vous n’avez cessé de me donner depuis ma naissance, durant mon enfance et
même à l’âge adulte.
Je vous dédie ce travail en témoignage de mon profond amour. Puisse Dieu, le tout puissant,
vous préserver et vous accorder santé, longue vie et bonheur.
A ma très chère femme Noura
Quand je t’ai connu, j’ai trouvé la femme de ma vie, mon âme sœur et la lumière de mon chemin.
Ma vie à tes cotés est remplie de belles surprises.
Tes sacrifices, ton soutien moral, et ta gentillesse sans égal, ton profond attachement m'ont
permis de réussir mes études.
Sans ton aide, tes conseils et tes encouragements ce travail n'aurait vu le jour.
Que dieu réunisse nos chemins pour un long commun serein et que ce travail soit témoignage
de ma reconnaissance et de mon amour sincère et fidèle.
A mes chères filles : Assil, Hadil et Nadine
Merci pour votre amour. Vous êtes pour moi une grande source d’énergie, de courage et de
bonheur ...
A mon très cher frère Hicham, Ma chère sœur Jamila, et Ma chère sœur Aicha et sa fille
Yassmine
Les mots ne suffisent guère pour exprimer l’attachement, l’amour et l’affection que je porte
pour vous.
Je vous dédie ce travail avec tous mes vœux de bonheur, de santé et de réussite.
Mes chers directeurs de thèse
A nos chers et dynamiques encadrants
2
Pr Razine Rachid et Pr Obtel Majdouline
Un remerciement particulier et sincère pour tous vos efforts fournis.
Vous avez toujours été présents.
Que ce travail soit un témoignage de ma gratitude et mon profond respect.
Mes collègues et mes amis,

Je ne peux trouver les mots justes et sincères pour vous exprimer mon affection et mes pensées,
vous êtes pour moi des frères, sœurs et des amis sur qui je peux compter.
En témoignage de l’amitié qui nous unit et des souvenirs de tous les moments que nous avons
passés ensemble, je vous dédie ce travail et je vous souhaite une vie pleine de santé et de
bonheur.
J’espère que vous trouverez ici l’expression de ma gratitude et la signification de la force que
me prouve votre compagnie et votre soutien.
3
Remerciements
A Monsieur le Professeur Redouane ABOUQAL, Président de jury
Qui m'a fait le grand honneur d’accepter de juger ce travail. Veuillez trouver dans ce travail,
cher Professeur l’expression de ma reconnaissance et mon grand respect.
A Monsieur Le Professeur Rachid RAZINE, Directeur de Thèse
Tous vos conseils, vos remarques, votre disponibilité, votre grande générosité et votre soutien
sans faille ont rendu ce travail possible. Veuillez trouver ici le témoignage de mon respect et
de ma profonde estime.
A Madame Le Professeur Majdouline OBTEL, Juge de thèse
Ce n’est pas un hasard que vous siégez dans le jury de ce travail, merci de bien vouloir le
juger, j’espère qu’il sera à la hauteur de vos attentes. Veuillez trouver ici le témoignage de ma
reconnaissance.
A Monsieur le Professeur Elarbi BOUAITI, Juge de thèse
Je vous remercie pour l’honneur que vous me faites en acceptant de juger ce travail. Veuillez
trouver ici le témoignage de ma reconnaissance et mon grand respect.
A Madame Le Professeur Naima ABDA, Juge de thèse
A Monsieur Le Professeur Tarik DENDANE, Juge de thèse
Je suis particulièrement sensible à l’honneur que vous me faites en acceptant de juger ce

travail. Veuillez trouver ici le témoignage de ma reconnaissance et mon grand respect.
A Madame Le Professeur Jehanne AASFARA, Juge de thèse
A Monsieur Le Professeur Smail CHADLI, Juge de thèse
Je suis particulièrement sensible à l’honneur que vous me faites en acceptant de juger ce

travail. Veuillez trouver ici le témoignage de ma reconnaissance et mon grand respect.
4
Liste des Abréviations
AHA American Heart Association

AIT Attaque ischémique transitoire
ASA American Stroke Association
AVC Accident vasculaire cérébral
AVCH Accident vasculaire cérébral hémorragique
AVCI Accident vasculaire cérébral ischémique
DPH Délai préhospitalier
ECASS II European Co-operative Acute Stroke Study-II
ECR Essai contrôlé randomisé
FA Fibrillation atriale
FAST Fast Arm Speech Time
FDR Facteurs de risque
FOP Foramen Ovale Perméable
GBD Global Burden Disease
HCP Haut-commissariat aux plans
HTA Hypertension artérielle
IC Intervalle de confiance
IMC Indice de masse corporelle
IRM Imagerie par résonance magnétique
MCV Maladies cardiovasculaires
MENA Moyen-Orient et de l'Afrique du Nord
MNT Maladies non transmissible
NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale
NINDS National Institute of Neurological Disorders and Stroke
OMS Organisation Mondiale de la Santé
OR Odds Ratio
PRFI Pays à revenu faible et intermédiaire
RESSP Réseau des établissements de soins de santé primaires
R-tpa Recombinant Tissue Plasminogen Activator
SAMU Service d'Aide Médicale Urgente
SAU Service d’accueil des urgences
5
SP Sapeurs-pompiers
TDM Tomodensitométrie
TIV Thrombolyse intraveineuse
TOAST Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment
VSAV Véhicule de Secours et d’Assistance aux Victimes
6
Table des matières
DEDICACES ....................................................................................................................................................... 2
REMERCIEMENTS ............................................................................................................................................. 4
LISTE DES ABREVIATIONS ................................................................................................................................. 5
LISTE DES TABLEAUX ........................................................................................................................................ 9
LISTE DES FIGURES ......................................................................................................................................... 11
INTRODUCTION GÉNÉRALE............................................................................................................................. 12
PREMIERE PARTIE : REVUE BIBLIOGRAPHIQUE ............................................................................................... 19
I. GENERALITES SUR L’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL ISCHEMIQUE : ................................................. 20

1. Définition de l’accident vasculaire cérébral ischémique : ............................................................... 20
2. Physiopathologie de l’accident vasculaire cérébral ischémique : .................................................... 21
3. Étiologies de l’accident vasculaire cérébral ischémique : ............................................................... 22
II. EPIDEMIOLOGIE DE L’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL ET L’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL
ISCHEMIQUE A L’ECHELLE MONDIALE ET NATIONALE : .................................................................................. 25
1. Epidémiologie de l’accident vasculaire cérébral à l’échelle mondiale et nationale : ........................ 25

2. Epidémiologie de l’accident vasculaire cérébral ischémique à l’échelle mondiale et nationale : ...... 27
III. FACTEURS DE RISQUE DE L’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL ISCHEMIQUE : .................................... 28
IV. ASPECTS PREVENTIFS VIS-A-VIS DE L’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL ISCHEMIQUE : ..................... 31
1. La prévention primaire :................................................................................................................. 32
2. La prévention secondaire et tertiaire : ............................................................................................ 33
V. PRISE EN CHARGE DE L’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL ISCHEMIQUE ET LA FENETRE THERAPEUTIQUE :
35
VI. DELAI PREHOSPITALIER ET FACTEURS ASSOCIES : ............................................................................. 38
1. Délai préhospitalier : ..................................................................................................................... 38
2. Facteurs associés au délai préhospitalier : ..................................................................................... 39
2.1. Facteurs liés aux caractéristiques sociodémographiques : ....................................................................... 39
2.2. Facteurs liés aux caractéristiques cliniques des patients : ............................................................................... 41
2.3. Facteurs liés à la réponse émotionnelle, aux perceptions, à la réponse cognitive, à la réponse comportementale,
et au niveau de connaissances des patients ou les témoins en matière de l’AVC : .................................................. 45
2.4. Facteurs liés au type d’alerte, au premier recours dans le système de soins, et à la filière de soins encourue après
l’apparition des symptômes : ............................................................................................................................... 49
2.5. Les facteurs liés au moyen de transport utilisé par les patients après la survenue de symptômes de l’AVC : .... 50
2.6. Les facteurs circonstanciels ou contextuels associés au délai préhospitalier : .................................................. 53
2.6.1. La notion du temps ou le moment d’apparition des symptômes relatifs à l’accident vasculaire cérébral : .. 53
2.6.2. Le lieu de survenue des symptômes en rapport avec un AVC : ............................................................... 54
7
VII. NIVEAU DE CONNAISSANCES EN MATIERE DE L’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL ET LES FACTEURS
ASSOCIES : .................................................................................................................................................. 54
DEUXIÈME PARTIE : ÉTUDES RÉALISÉES DANS LE CADRE DE LA THÈSE ............................................................ 60
I. ETUDE N°1 : « ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL ISCHEMIQUE AU MAROC : REVUE DE LITTERATURE

SYSTEMATIQUE » ........................................................................................................................................ 61
1. Objectifs de l’étude : ...................................................................................................................... 61
2. Matériels et Méthodes .................................................................................................................... 61
3. Résultats : ...................................................................................................................................... 64
4. Discussion : ................................................................................................................................... 73
II. ETUDE N°2 : « ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL ISCHEMIQUE A LA REGION SOUSS MASSA : DELAI
PREHOSPITALIER ET FACTEURS ASSOCIES ». .................................................................................................. 79
1. Objectifs de l’étude : ...................................................................................................................... 79
2. Méthode :....................................................................................................................................... 79
3. Résultats : ...................................................................................................................................... 83
4. Discussion : ................................................................................................................................... 97
III. ETUDE N°3 : « NIVEAU DE CONNAISSANCES EN MATIERE DE L’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL DE LA
POPULATION FREQUENTANT LES CENTRES DE SANTE URBAINS RELEVANT DU RESSP DE LA PROVINCE D’AGADIR
IDAOUTANANE : ETUDE TRANSVERSALE » .................................................................................................. 103

1. Objectifs de l’étude : .................................................................................................................... 103
2. Méthodes : ................................................................................................................................... 103
3. Résultats : ..................................................................................................................................... 106
4. Discussion : ................................................................................................................................. 114
Synthèse : ...................................................................................................................................................................... 119
Recommandations :........................................................................................................................................................ 121
Perspectives : ................................................................................................................................................................. 122
Références bibliographiques ........................................................................................................................................... 123
ANNEXES ...................................................................................................................................................... 148
PRODUCTIONS SCIENTIFIQUES DANS LE CADRE DE LA THESE ....................................................................... 160
AUTRES PRODUCTIONS SCIENTIFIQUES ........................................................................................................ 163
COMMUNICATIONS REALISEES DANS LE CADRE DE LA THESE ...................................................................... 166
ATELIERS ET FORMATIONS AU COURS DE LA FORMATION DOCTORALE ....................................................... 168
RESUMES DE THESE ET DES ETUDES REALISEES DANS LE CADRE DE LA THESE .............................................. 172
ARTICLES SCIENTIFIQUES PUBLIES DANS LE CADRE DE LA THESE .................................................................. 176
8
Liste des tableaux
TABLEAU 1 : CLASSIFICATION TOAST DES SOUS-TYPES D’INFARCTUS CEREBRAUX [97]. ................................... 25
TABLEAU 2: LA PREVALENCE DE L’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL SELON LE SEXE ET LE MILIEU DE RESIDENCE
AU MAROC [106] ............................................................................................................................................. 27
TABLEAU 3 : FACTEURS DE RISQUE DE L’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL AU MAROC [106] ........................... 31

TABLEAU 4 : RESULTATS DES ETUDES PUBLIEES SUR L’ASSOCIATION ENTRE CINQ GENES ET L’AVC ISCHEMIQUE AU
MAROC ........................................................................................................................................................... 66
TABLEAU 5 : CLASSIFICATION ETIOLOGIQUE TOAST DE L’AVC ISCHEMIQUE SELON LES ETUDES RETENUES ...... 70
TABLEAU 6: LES FACTEURS DE RISQUE DE L’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL ISCHEMIQUE AU MAROC SELON LES
ETUDES RETENUES DANS LA REVUE DE LITTERATURE . ....................................................................................... 71
TABLEAU 7 : DELAI PREHOSPITALIER MOYEN DE L'ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL ISCHEMIQUE (ENTRE LE
MOMENT DE L’APPARITION DES SYMPTOMES A L 'ARRIVEE AUX URGENCES) ET POURCENTAGE D 'ARRIVEE DANS LES 3
HEURES, ET APRES 24 HEURES SELON LES ETUDES RETENUES DANS LE CADRE DE LA REVUE DE LA LITTERATURE . 72
TABLEAU 8: LES CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES, ANTECEDENTS MEDICAUX ET COMORBIDITES
ASSOCIEES DES PATIENTS ENQUETES. ................................................................................................................ 85
TABLEAU 9 : LES CARACTERISTIQUES CLINIQUES DES PATIENTS. ....................................................................... 86

TABLEAU 10 : CONNAISSANCES, REPONSES COGNITIVES, REPONSES EMOTIONNELLES ET COMPORTEMENTALES DES
PATIENTS. ....................................................................................................................................................... 88
TABLEAU 11 : CONNAISSANCES, REPONSES COGNITIVES, REPONSES EMOTIONNELLES ET COMPORTEMENTALES DES
TEMOINS. ........................................................................................................................................................ 89
TABLEAU 12 : FACTEURS ASSOCIÉS À UN DÉLAI PRÉHOSPITALIER EN UTILISANT L ’ANALYSE DE RÉGRESSION
LOGISTIQUE UNIVARIÉE, EN RAPPORT AVEC LES CARACTÉRISTIQUES SOCIO -DÉMOGRAPHIQUES, COMORBIDITÉS
ASSOCIÉES, ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX ET PRÉSENTATION CLINIQUE DE L’ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL
ISCHÉMIQUE DE LA POPULATION DE L’ÉTUDE. ................................................................................................... 91
TABLEAU 13: FACTEURS ASSOCIÉS AU DÉLAI PRÉHOSPITALIER EN UTILISANT L ’ANALYSE DE RÉGRESSION
LOGISTIQUE UNIVARIÉE EN RAPPORT AVEC LES CONNAISSANCES , RÉPONSES COGNITIVES, RÉPONSES
ÉMOTIONNELLES ET COMPORTEMENTALES DES PATIENTS ENQUÊTÉS DANS LE CADRE DE L’ÉTUDE. ...................... 92
TABLEAU 14 : FACTEURS ASSOCIÉS AU DÉLAI PRÉHOSPITALIER EN UTILISANT L ’ANALYSE DE RÉGRESSION
LOGISTIQUE UNIVARIÉE EN RAPPORT AVEC LES CONNAISSANCES , RÉPONSES COGNITIVES, RÉPONSES
ÉMOTIONNELLES ET COMPORTEMENTALES DES TÉMOINS ENQUÊTÉS DANS LE CADRE DE L ’ ÉTUDE. ...................... 93

TABLEAU 15 : FACTEURS ASSOCIÉS AU DÉLAI PRÉHOSPITALIER EN UTILISANT L ’ANALYSE DE RÉGRESSION
LOGISTIQUE UNIVARIÉE EN RAPPORT AVEC LES FACTEURS CONTEXTUELS OU CIRCONSTANCIELS , PREMIER RECOURS
ET PARCOURS OU FILIÈRE ENCOURUE PAR LES PATIENTS ENQUÊTÉS DANS LE CADRE DE L’ ÉTUDE......................... 94
TABLEAU 16 : FACTEURS ASSOCIES AU DELAI PREHOSPITALIER (>4,5 HEURES / >6 HEURES) EN UTILISANT
L’ANALYSE DE REGRESSION LOGISTIQUE MULTIVARIEE ..................................................................................... 96
TABLEAU 17 : L’ECHANTILLON RETENU PAR CENTRE DE SANTE PAR RAPPORT A LA POPULATION DESSERVIE ..... 104
TABLEAU 18 : CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE SELON LE NIVEAU DE CONNAISSANCES EN MATIERE
DE L’AVC. .................................................................................................................................................... 107
9
TABLEAU 19 : CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE SELON LE NIVEAU DES CONNAISSANCES EN MATIERE
DE L’AVC. (SUITE) ........................................................................................................................................ 108
TABLEAU 20 : CONNAISSANCES GENERALES DE LA POPULATION ETUDIEE EN MATIERE DE L’ACCIDENT VASCULAIRE

CEREBRAL. .................................................................................................................................................... 110
TABLEAU 21 : FACTEURS ASSOCIES AU FAIBLE NIVEAU DE CONNAISSANCES EN MATIERE DE L’AVC, EN UTILISANT

L’ANALYSE DE REGRESSION LOGISTIQUE UNIVARIEE ET MULTIVARIEE . ............................................................ 112
TABLEAU 22 : FACTEURS ASSOCIES AU FAIBLE NIVEAU DE CONNAISSANCES EN MATIERE DE L ’AVC, EN UTILISANT
L’ANALYSE DE REGRESSION LOGISTIQUE UNIVARIEE ET MULTIVARIEE . (SUITE) ................................................ 113
TABLEAU 23 : FACTEURS ASSOCIES AU FAIBLE NIVEAU DE CONNAISSANCES EN MATIERE DE L ’AVC, EN UTILISANT

L’ANALYSE DE REGRESSION LOGISTIQUE MULTIVARIEE . .................................................................................. 114
10
KHARBACH Ahmed - Thèse de doctorat - 2021
Liste des figures

FIGURE 1 : MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES DE L’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL ISCHEMIQUE [31]. ..... 20
FIGURE 2 : EN L’ABSENCE DE TRAITEMENT, LA ZONE DE PENOMBRE (ISCHEMIE REVERSIBLE) DIMINUE TANDIS QUE
LA NECROSE S’ ETEND PROGRESSIVEMENT [90]. ................................................................................................. 21
FIGURE 3 : ÉVOLUTION DE L’ISCHEMIE APRES UN AVC [90]. ............................................................................. 22

FIGURE 4 : LES TROIS CAUSES DE L’AVCI [98]. ................................................................................................ 23
FIGURE 5 : PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL ISCHEMIQUE [94]. ................................ 24
FIGURE 6 : PREVALENCE ANNUELLE NORMALISEE SELON L 'AGE (POUR 100 000) DE L'ACCIDENT VASCULAIRE
CEREBRAL ISCHEMIQUE EN 2013 [101]. ............................................................................................................ 28

FIGURE 7 : LA REPARTITION MONDIALE DE L 'INCIDENCE DE L’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL ISCHEMIQUE PAR
PAYS. DONNEES DE L'ETUDE SUR LA CHARGE MONDIALE DE MORBIDITE EN 2017 [109]....................................... 28
FIGURE 8 : DIAGRAMME DE FLUX - PRISMA 2009 ............................................................................................ 63
11
INTRODUCTION GÉNÉRALE
12
La dernière estimation de l'étude sur la charge mondiale de morbidité, de mortalité et de

facteurs de risque (FDR) de l’année 2015, a révélé une transition épidémiologique des maladies
transmissibles vers les maladies non transmissibles (MNT) [1]. En outre, la prévalence des
facteurs de risque modifiables attribuée aux maladies cardiovasculaires (MCV) et d’autres FDR
comportementaux, a atteint des proportions épidémiques dans le monde entier [2-4].
De même, les MCV sont la principale cause de décès dans le monde. Elles sont à
l’origine de 17,3 millions de décès par an, et les projections de l’organisation mondiale de la
santé (OMS) portent à 23,6 millions décès suite à une MCV d’ici 2030. Dans le même ordre
d’idée, les décès en 2013 dus aux MCV représentaient 31 % de l'ensemble des décès dans le
monde, et l’OMS a révélé que 80 % des décès sont enregistrés dans les pays à revenu faible et
intermédiaire (PRFI) [5].
Les données de l'étude sur la charge mondiale de morbidité ont montré que la principale
cause de décès et d'invalidité due aux MCV en 2010 en Afrique subsaharienne et dans les autres
PRFI était l'accident vasculaire cérébral (AVC) [6-8].
De plus, l’ampleur de l’AVC augmentera dans le futur en raison des changements
démographiques, notamment le vieillissement de la population et les transitions en matière de
santé observées dans les pays en développement. A cet effet, près de 25,7 millions personnes
ont survécu à un AVC dont 71% ont subi un accident vasculaire cérébral ischémique (AVCI),
et 6,5 millions sont décédées suite à un AVC dont 51% sont décédées suite à un AVCI [9].
Malgré que les taux de mortalité après un AVC ajustés en fonction de l'âge aient diminué
dans le monde entier au cours des deux dernières décennies, le nombre absolu de personnes qui
subissent un AVC chaque année, de survivants et de décès liés à l'AVC est élevé et en forte
augmentation dans les PRFI [9-11]. En outre, le taux de mortalité après un AVC a été réduit de
moitié dans les pays à revenu élevé, mais de 15 % seulement dans les PRFI [12].
D'un autre côté, l’AVC ne frappe pas uniquement les personnes âgées puisque 11,8 %
des patients ont moins de 55 ans en France [13]. Dans cette logique, un nombre croissant de
jeunes sont touchés dans les PRFI, en dépit de l’augmentation de l’incidence des AVC en raison
du vieillissement de la population [14]. D’autant plus, dans les PRFI, les patients souffrant de
l’AVC sont plus jeunes par rapport à ceux relevant aux pays à revenu élevé [9, 15, 16].
L'AVC représente donc la deuxième cause de décès et la troisième cause d'invalidité
dans le monde, avec plus de 13 millions de nouveaux cas par an, associé à une charge
économique lourde due aux différents traitements et soins exigés en post-AVC, et à des
répercussions néfastes sur le plan psychologique et social [17-19].
13
Par ailleurs, il s'agit d’un problème majeur de santé publique dans le monde entier,
représentant ainsi une lourde charge pour les finances publiques ainsi que pour les patients et
leurs proches [7, 8]. De même, l'AVC est considéré comme étant le troisième plus grand
contributeur aux années de vie ajustées sur l'incapacité dans les pays développés et en
développement en se référant aux données de la charge mondiale de morbidité de l’année 2013
[20]. Dans la même mesure, l’AVC est devenu aussi un problème majeur de santé publique, et
constitue un réel fardeau en continuelle augmentation dans les pays de l’Afrique [21, 22].
L’incidence de l’AVC ne cesse d'augmenter dans les pays en voie de développement, y
compris la région de l’Afrique du nord [23]. Dans une perspective similaire, une revue de la
littérature a révélé une augmentation de l'incidence de l’AVC et de la mortalité dans la région
du Moyen orient et de l’Afrique du Nord (MENA) [24]. De même que, l’incidence et la
mortalité liées à l’AVC ont augmenté dans les pays du Moyen-Orient et de l'Afrique du Nord
au cours de la dernière décennie, et les projections suggèrent que les décès dus à cette maladie
vont presque doubler d'ici 2030 dans la même région [21, 25].
D'autre part, malgré l’énorme fardeau de l’AVC dans les pays en développement, seuls
15% des recherches sur cette maladie sont réalisées dans ces pays contre 85% dans les pays
développés ou à haut niveau économique [26].
Dans la même logique, et selon une revue de littérature systématique des études publiées
entre 1983 et 2008, aucune donnée n'est disponible sur la tendance temporelle de l'incidence ou
l’évolution à long terme de cette maladie invalidante au Maroc. Partant de ce constat, il a été
recommandé dans le cadre de la même revue de poursuivre les études sur l’AVC dans les pays
arabes, en particulier dans les régions non étudiées comme les pays très peuplés tels que
l'Égypte, l'Algérie, la Syrie et le Maroc [27].
Les données disponibles en matière de la prévalence de l’AVC au Maroc sont celles de
l’enquête épidémiologique menée dans les deux villes métropolitaines marocaines (Casablanca
et Rabat), qui a montré que la prévalence brute de l’AVC était de 284/100 000, et que l’AVCI
représentaient 70,9% de tous les types d'AVC enregistrés [28]. Cela constitue une prévalence
plus faible que la fourchette de prévalence rapportée dans une revue de la littérature dans les
pays du Moyen-Orient entre 1980 et 2015, qui se situait entre 508 et 777 pour 100 000 habitants
[29]. Elle représente toutefois une prévalence plus élevée que celle de la Tunisie (184 pour 100
000) indiquée dans une revue systématique de la littérature entre 1985 et 2016 dans 23 pays de
la région MENA [30].
14
L'AVCI causé par l'occlusion artérielle est responsable de la majorité des AVC. Dans
ce sens, la prise en charge se focalise essentiellement sur des thérapies de reperfusion rapide
moyennant l’utilisation de la thrombolyse intraveineuse et la thrombectomie endovasculaire,
qui permettent de réduire le handicap, mais qui nécessitent une intervention limitée dans le
temps [31].
À cet égard, l'efficacité de la thrombolyse intraveineuse a été démontrée dans les 4,5
heures suivant l'apparition des symptoms [32]. En outre, l'efficacité de la thrombectomie
endovasculaire a été démontrée dans les 6 premières heures suivant l'apparition des symptoms
[33].
L’AVCI représente ainsi un défi majeur en termes de prévention et d’organisation de la
prise en charge thérapeutique à la phase aiguë, dans l’objectif d’améliorer la morbidité et la
mortalité due à cette pathologie [34, 35]. L’AVCI représente une urgence médicale et la
décision de traitement est basée sur une fenêtre temporelle bien déterminée [36]. A cet effet, le
diagnostic et le traitement précoce des AVC dans la phase aiguë sont essentiels pour augmenter
le pourcentage de survie et diminuer le risque d'invalidité [37-40]. De plus, la rapidité exigée
en termes de prise en charge thérapeutique, conditionnent le pronostic et l’évolution de la
maladie [35]. Aussi, un traitement thrombolytique précoce augmente l'efficacité de la
revascularisation et minimise les dommages au niveau du cerveau, améliorant ainsi les chances
de guérison [41, 42].
Au cours de la dernière décennie, des progrès considérables ont été réalisés en matière
de méthodes de diagnostic et de mesures thérapeutiques afin de réduire l'impact des AVC, en
particulier avec le développement des techniques de revascularisation [43, 44].
Dans ce sens, les deux principales avancées ont été l'approbation de la thrombolyse par
voie intraveineuse en 1995 et celle de la thrombectomie mécanique intra-artérielle en 2015 [45].
Par conséquent, et malgré la disponibilité de thérapies thrombolytiques et endovasculaires pour
l’AVCI à la phase aiguë, la thérapie de reperfusion n'est administrée qu'à 1 à 8 % des patients
[46]. Aussi, les unités de prise en charge de l’AVC sont encore limitées en nombre et implantées
dans les grands centres urbains dans les PRFI [47, 48].
Dans la même logique, et malgré l’évolution rapide que connaît la généralisation de la
thrombolyse intraveineuse (TIV) ces dernières années dans les pays de la région MENA [49],
peu de centres proposent cette thérapie thrombolytique dans la région MENA [50]. De plus, le
taux de thrombolyse était inférieur à 1 % dans la région MENA [50].
15
L'arrivée tardive à l'hôpital reste la principale cause du faible taux de thrombolyse chez
les patients victimes d'un AVCI à la phase aigüe [51-53]. De même, le retard dans l’arrivée aux
structures hospitalières a été identifié comme la barrière préhospitalière la plus importante pour
bénéficier d’un traitement thrombolytique dans les 4,5 heures pour les AVCI [54]. Dans ce sens,
une revue de littérature systématique a révélé que la durée préhospitalière médiane en Afrique
était de 31 heures [55].
Ce temps préhospitalier perdu en dehors de l'hôpital, est principalement dû à plusieurs
facteurs [56]. De plus, les déterminants influençant ce retard varient considérablement selon les
populations et les régions [57].
En ce qui concerne le délai préhospitalier (DPH) (l’intervalle de temps entre la survenue
des symptômes de l’AVC et l’arrivée aux structures hospitalières de prise en charge), la plupart
des études sont menées en milieu hospitalier et se sont concentrées sur l’AVCI. Dans ce sens,
les facteurs identifiés comme influençant le DPH étaient différents, voire même contradictoires,
selon les études [58].
Par ailleurs, d’autres études ont montré que les retards empêchant l’accès aux différents
traitements thrombolytiques sont courants, en revanche les facteurs influençant ce dépassement
de la fenêtre thérapeutique varient considérablement selon les populations et les régions. En
outre, et malgré que le problème soit mondial, les solutions doivent respecter les spécificités de
chaque contexte, afin de remédier aux différentes barrières qui empêchent la mise en œuvre
d’une thérapie de reperfusion rapide au niveau local [59].
Par conséquent, l'identification des facteurs influençant l'arrivée précoce ou tardive à
l'hôpital peut contribuer à la gestion efficace de l'AVCI à la phase aigüe [37]. De même, réduire
les délais préhospitaliers représente un défi majeur pour les systèmes de santé à travers le monde
[60]. A cet égard, la réduction de ces délais tardifs permettrait à une proportion importante de
patients de bénéficier d'une TIV, entraînant ainsi une meilleure évolution sur le plan clinique
[61, 62].
Les principaux facteurs affectant le temps préhospitalier étaient liés aux voies et aux
filières de soins d'urgence encourues par les patients, aux caractéristiques de santé des patients,
aux caractéristiques cliniques (symptômes) de l'AVC, aux comportements des patients et des
témoins au moment de la survenue des symptômes en rapport avec l'AVC et au niveau de
connaissances en matière de l'AVC [63]. D’autres études ont affirmé que les facteurs associés
aux délais plus courts étaient des AVC graves et des symptômes considérés comme sérieux,
mais pas une meilleure connaissance des symptômes les plus fréquents comme l'hémiparésie
16
ou les troubles de la parole [64]. A la lumière de ce constat, il devient donc nécessaire

d’approfondir les investigations autour des perceptions des patients vis-à-vis de leurs propres
symptômes au moment de la survenue de l’AVC [65].
Malgré que les lignes directrices suggèrent l’approfondissement des investigations
autour du comportement en rapport avec une demande retardée d’aide et sa relation avec les
facteurs sociaux, cognitifs et émotionnels en cas de survenue de l’AVC [66], la plupart des
études menées se sont largement concentrées sur les facteurs démographiques et cliniques, sans
aucun consensus sur les facteurs qui contribuent au retard préhospitalier [67-69].
Par ailleurs, la majorité des patients victimes d'un AVCI n'arrivent pas à l'hôpital à temps
pour subir une thérapie thrombolytique efficace. Un facteur essentiel responsable de ce fait est
la mauvaise interprétation des symptômes de l'AVC par les patients et les témoins. De plus, des
études mettant le focus sur les patients victimes d'AVC et des enquêtes auprès de la population
générale ont révélé un faible niveau de connaissances des signes avant-coureurs de l'AVC [70-
72]. Il est à noter également que, le manque de reconnaissance des symptômes et le faible niveau
de sensibilisation du public en la matière, figuraient parmi les principales raisons du retard
préhospitalier [73].
Par ailleurs, un niveau de connaissances déficitaire a été signalé comme l’un des
obstacles majeurs à l’accès aux soins de qualité en matière d'AVC en Afrique, ainsi qu’un
facteur affectant le temps préhospitalier [74, 75]. De même qu’un niveau de connaissances
lacunaire en ce qui a trait aux FDR, aux signes avant-coureurs (signes d’alerte) et aux
différentes approches thérapeutiques urgentes, a été répertorié comme étant une cause sérieuse
incriminée dans l’augmentation de la mortalité et de la morbidité dues à l’AVC [76].
Ainsi, de nombreux facteurs contribuent à retarder la demande de traitement pour un
AVC à la phase aigüe. Toutefois, le plus important est le manque de sensibilisation du public
aux symptômes de l'AVC et à la nécessité d'une réponse rapide [41].
Selon une revue de littérature systématique, étonnamment, les facteurs associés à une
meilleure connaissance de l'AVC, comme le niveau d'instruction et les variables
sociodémographiques n'étaient pas liées à des délais plus courts. Peu d'études ont mis en
évidence l’association entre le DPH court et une meilleure connaissance en matière de l’AVC
chez les personnes ayant subi un AVC [64].
La nécessité d'accroître les connaissances sur l’AVC dans la population est donc aussi
importante que tout autre élément de l'organisation de la gestion de l’AVC à la phase aigüe.
17
Cependant, seules quelques études interventionnelles ont étudié l'effet de l'éducation en matière
de l’AVC sur le DPH ou le taux de thrombolyse [41].
Une meilleure connaissance et une large sensibilisation à cette maladie pourraient
améliorer la prévention, le contrôle des FDR et une présentation rapide aux structures
hospitalières de prise en charge en cas d’apparition des symptômes en rapport avec l’AVC [77].
Plusieurs études dans divers pays, ont confirmé la persistance d’un faible niveau de
connaissances du grand public en matière de l’AVC, et plus spécifiquement en ce qui concerne
les FDR et les signes d'alerte [78-81]. Pour ce faire, accroître les connaissances de la population
en matière de l’AVC revêt une importance aussi cruciale que tout autre élément impliqué dans
le processus de prise en charge de l’AVC à la phase aigüe [42]. Par contre, il existe une faible
corrélation entre une meilleure connaissance des symptômes par les survivants d'un AVC et les
changements des comportements de santé [82].
Dans cette optique, l'éducation en matière de l’AVC reste la seule alternative pour
augmenter les connaissances en matière des signes d'alerte. Par ailleurs, des DPH précoces ont
été répertoriés après l’éducation selon des études tentant de mesurer l’impact de l’éducation sur
les DPH [83].
Trois principaux volets spécifiques ont été développés dans le cadre de la présente thèse.
Le premier volet de la thèse sert à évaluer par une revue de littérature systématique, le profil
épidémiologique, étiologique, les facteurs qui influencent le DPH, la prise en charge par
thrombolyse, le taux de mortalité à la phase aigüe et à 3 mois, et l’aspect génétique de l’AVCI
au Maroc. Le deuxième volet vise essentiellement à estimer le DPH et les facteurs qui y
influencent des patients atteints de l’AVCI admis au Centre Hospitalier Régional Souss Massa.
Le troisième volet a pour objectif d’évaluer le niveau de connaissances, ainsi que les facteurs
qui y sont associés chez la population fréquentant les centres de santé relevant du réseau des
établissements de soins de santé primaires (RESSP) de la ville d’Agadir au centre-ouest du
Maroc en matière de l’AVC.
18
PREMIERE PARTIE : REVUE

BIBLIOGRAPHIQUE
19
I. Généralités sur l’accident vasculaire cérébral ischémique :
1. Définition de l’accident vasculaire cérébral ischémique :

L'AVC est l'apparition soudaine d'une anomalie neurologique focale secondaire à une
hémorragie cérébrale ou, plus généralement, à une interruption de l'apport sanguin dans une
région du cerveau [84]. L’AVC est défini comme : « Les signes cliniques de perturbation focale
(ou globale) de la fonction cérébrale, se développant rapidement, ou entraînant le décès, sans
cause apparente autre que l’origine vasculaire » [85].
De même, l'AVC se définit par l'installation brutale d'un déficit d'une fonction cérébrale
ou d'un nerf crânien, focal, spontané et évolutif dans le temps. En outre, deux types d’AVC sont
distingués : Les AVC hémorragiques (AVCH) (représentant 15 % des cas) survenus à cause de
la rupture d’une artère et les AVC ischémiques (AVCI) (représentant 85 % de l’ensemble des
cas) causés par l’occlusion d'une artère cérébrale ou des troncs supra-aortiques (Figure. 1) [86].
Chez l’adulte, 80 % des cas sont d’origine ischémique avec occlusion vasculaire par un
caillot sanguin, 15 % des cas sont de nature hémorragique intracérébrale et 5 % sont des cas
d’hémorragie méningée [87].
Figure 1 : Mécanismes physiopathologiques de l’accident vasculaire cérébral ischémique

[31].
La définition traditionnelle de l'AVC est purement clinique et repose sur l'apparition
soudaine d'une perte de la fonction neurologique focale due à un infarctus ou à une hémorragie
dans une partie du cerveau, de la rétine ou de la moelle épinière. L'AVC se distingue de l'attaque
20
ischémique transitoire (AIT) si les symptômes persistent au-delà de 24 heures (ou entraînent un
décès précoce). Par ailleurs, la définition actualisée de l'AVC est un épisode aigu de
dysfonctionnement focal du cerveau, de la rétine ou de la moelle épinière durant plus de 24
heures, ou de toute durée si l'imagerie (La tomodensitométrie (TDM) ou L'imagerie par
résonance magnétique (IRM)) ou l'autopsie montrent un infarctus focal ou une hémorragie
correspondant aux symptômes. Aussi, la définition de l’AVC inclut l'hémorragie sous-
arachnoïdienne. Un AIT a été redéfinie comme un dysfonctionnement focal de moins de 24
heures et ne présentant aucun signe d'infarctus à l’occasion d’une imagerie cérébrale [88].
2. Physiopathologie de l’accident vasculaire cérébral ischémique :
L'ischémie cérébrale résulte d'une chute du débit sanguin cérébral le plus souvent en
rapport avec l'occlusion d'une artère intracrânienne. On peut distinguer 3 zones au sein du
territoire hypoperfusé [89]:
▪ Une zone de nécrose irréversible responsable d'un déficit neurologique qui persistera
même en cas de reperfusion cérébrale ;
▪ Une zone de pénombre représentant le tissu cérébral en souffrance destiné à la mort
cellulaire en l'absence de traitement : il représente le tissu cérébral à sauver ;
▪ Une zone d'oligémie modérée où la réduction de la perfusion n'a aucune traduction.
(Figure. 2 et 3)
Figure 2 : En l’absence de traitement, la zone de pénombre (ischémie réversible) diminue

tandis que la nécrose s’étend progressivement [90].
Lorsqu'une artère intracrânienne est obstruée, d'autres voies de circulation sanguine
(appelées collatérales) peuvent maintenir la survie de la pénombre ischémique. Le flux
collatéral varie considérablement d'un individu à l'autre et a probablement des déterminants
21
génétiques et environnementaux [91]. En outre, l'ampleur du flux collatéral varie au fil du temps
chez un même individu [92].
Le polygone de Willis est une source potentielle de flux collatéral, mais il est souvent
incomplet et les occlusions sont courantes en aval, ce qui limite sa capacité de débit
compensatoire. La source de flux sanguin collatéral la plus pertinente sur le plan clinique chez
la plupart des patients est l'anastomose leptoméningée. Le flux sanguin collatéral peut être
visualisé par tomodensitométrie, imagerie de perfusion par résonance magnétique ou
angiographie par cathéter, et les patients ayant un bon flux sanguin collatéral ont une
progression plus lente de la croissance de l'infarctus, ce qui permet de bénéficier de thérapies
de reperfusion dans des fenêtres de temps retardées. En revanche, une mauvaise circulation
sanguine collatérale entraîne une progression rapide de l'infarctus et une réponse limitée aux
thérapies de reperfusion [93].
Figure 3 : Évolution de l’ischémie après un AVC [90].

3. Étiologies de l’accident vasculaire cérébral ischémique :
La détection de la cause de l'AVCI est importante, car elle peut orienter les stratégies
thérapeutiques pour la prévention des AVC récurrents. La plupart des AVCI sont d'origine
thromboembolique. Les sources communes d'embolie est l'athérosclérose des grandes artères
et les maladies cardiaques, en particulier la fibrillation auriculaire. Les autres causes de l’AVCI
sont les maladies des petits vaisseaux, qui sont associées à une pression artérielle élevée et au
diabète sucré. Chez les jeunes patients, les causes de l’AVCI sont généralement en rapport avec
une dissection artérielle, la vascularite, le foramen ovale perméable (FOP) avec embolie
paradoxale (c'est-à-dire que les thrombus veineux pénètrent dans la circulation systémique et
22
cérébrale) et les troubles hématologiques, sont moins fréquents dans l'ensemble, mais
proportionnellement plus fréquents (Figure. 4) [94].
Globalement, d'un point de vue étiologique, l'AVCI est un trouble très hétérogène. Trois
affections sont à l'origine de la majorité des AVCI : l'athérosclérose des grandes artères, la
maladie des petits vaisseaux (maladie des petites artères perforantes du cerveau, qui provoque
de petits infarctus profonds ou des lacunes) et une variété de sources cardiaques d'embolie.
Chacune de ces catégories représente environ 20 à 30 % de tous les AVCI [95]. (Figure. 5)
Malgré un bilan étiologique détaillé, aucune cause n'est identifiée dans environ 10 à
40% des AVCI, définis comme cryptogéniques [96].
La classification TOAST (Tableau 1) est habituellement utilisée pour classer l’AVCI
selon le mécanisme étiologique [97].
Figure 4 : Les trois causes de l’AVCI [98].
23
Figure 5 : Physiopathologie de l’accident vasculaire cérébral ischémique [94].
24
Tableau 1 : Classification TOAST des sous-types d’infarctus cérébraux [97].
Sous-type ischémique Description Fréquence

Athérosclérose des Occlusion ou sténose (> 50 %) d’une artère 15–30 %
grosses artères cérébrale majeure ou d’une branche corticale
secondaire à des lésions d’athérosclérose
Cardiopathies Au moins une source cardiaque d’embolie 20–25 %
emboligènes identifiée. Les sources cardiaques sont
divisées en risque élevé et moyen d’embolie
Infarctus lacunaire Atteinte des artérioles de petit calibre 15–25 %
(Maladie des petits (diamètre < 400 m). Infarctus de taille < 1,5
vaisseaux cérébraux) cm à l’imagerie sans source cardiaque
d’embolie ni lésion significative
d’athérosclérose des grosses
artères identifiées
Autres causes Autres causes rares identifiées : 5%
- Dissections artérielles
- Hémopathies et thrombophilies
- Angéites du système nerveux central
- Artériopathies non athéromateuses : Moya-
Moya, dysplasie fibromusculaire, ectasies
vertébrobasilaires
- Causes toxiques : cannabis, cocaïne
- Maladies génétiques rares
Cause indéterminée Plusieurs mécanismes coexistent, ou aucune 15–30 %
cause n’est retrouvée après un bilan
étiologique complet, ou bilan incomplet.
II. Epidémiologie de l’accident vasculaire cérébral et l’accident vasculaire

cérébral ischémique à l’échelle mondiale et nationale :
1. Epidémiologie de l’accident vasculaire cérébral à l’échelle mondiale et
nationale :
25
Les AVC (y compris les AVCI et AVCH) touchent 13,7 millions de personnes par an
dans le monde et constituent la deuxième cause de décès, avec 5,5 millions de décès par an [99,
100].
Au niveau international, l’étude de la charge mondiale de morbidité a recensé en 2013
dans le monde 25,7 millions de patients survivants à un AVC, dont 71 % sont de nature
ischémique, et 10,3 millions de nouveaux cas. En outre, l’AVC était responsable de 6,5 millions
de décès et de 113 millions d’années de vie perdues à cause d’une incapacité [9].
Par ailleurs, l’incidence, la mortalité, les années de vie ajustées sur l'incapacité et le
rapport mortalité/incidence ont diminué dans les pays à revenu élevé. Par contre, aucune
différence significative n'a été observée dans les PRFI au cours de la période entre 1990 et 2010
[10]. De plus, de fortes disparités ont été observées entre les pays développés et les pays en voie
de développement. Dans ce sens, la majorité du fardeau de l’AVC étant porté par les pays
émergents [101].
Dans la même optique, au niveau mondial 70 % des AVC et 87 % des décès liés aux
AVC et des années de vie ajustées sur l’incapacité surviennent dans les PRFI [11, 102, 103].
Plus de 80 % de tous les décès dus aux AVC dans le monde surviennent dans les pays en
développement. Cela inclut la région MENA (Moyen-Orient et Afrique du Nord) [21]. En outre,
en moyenne les AVC surviennent 15 ans plus tôt dans les PRFI que dans les pays à revenu élevé
[104].
Selon une revue de littérature dans les pays arabes des études publiées entre 1983 et
2008, l'incidence annuelle des AVC varie de 27,5 à 63 pour 100 000 habitants et la prévalence
se situe entre 42 et 68 pour 100 000 habitants [105]. Aussi, une autre revue de littérature dans
les pays du Moyen orient entre 1980 et 2015, met l’accent sur le fait que le taux d'incidence
pour l'ensemble des AVC se situe entre 22,7 et 250 pour 100 000 habitants par an. De plus, la
prévalence des AVC se situe entre 508 et 777 pour 100 000 habitants [29]. De même, et d’après
une revue de littérature systématique entre 1985 et 2016 dans 23 pays à la région MENA,
l'incidence ajustée en fonction de l’âge variait largement entre 16/100.000 dans une population
prospective en Iran et 162/100.000 en Libye. En outre, la prévalence ajustée en fonction de l'âge
n'était disponible qu'en Tunisie, à raison de 184 pour 100 000 [30].
Au Maroc, les résultats de la seule étude épidémiologique menée à Casablanca et Rabat
ont conclu que le nombre des personnes enquêtées était de 60 031 avec 36 756 en milieu urbain
et 23 275 en milieu rural, réparties en 13 000 ménages (8 000 en milieu urbain et 5 000 en
milieu rural). La prévalence globale des AVC, observée dans cette enquête, était de 284/100
26
000 habitants, discrètement plus élevée chez l’homme (289/100 000) que chez la femme
(278/100 000) et plus en milieu rural (348/100 000) qu’en milieu urbain (248/100 000). Elle
augmente nettement avec l’âge (2 500/100 000 après 65 ans). Cependant, 30% des cas d’AVC
surviennent avant 65 ans. Par ailleurs, Le taux d’incidence global ajusté à la population
mondiale est de 106 pour 100.000 habitants (IC : 56-92), 112/100.000 pour les hommes et
99/100.000 pour les femmes. Ce taux est de 93/100.000 en milieu urbain et 134/100.000 en
milieu rural [106].
Tableau 2: La prévalence de l’accident vasculaire cérébral selon le sexe et le milieu de

résidence au Maroc [106]
Hommes Femmes Total IC

Urbain 221,27 273,64 248,44 [193,72-313,78]
Rural 400,00 288,60 344,08 [260,07-445,57]
Total 288,88 279,06 283,85 [236,69-337,64]
IC [238,17-390,01] [199,7-336,63] [236,69-337,64] /
IC : Intervalle de confiance
2. Epidémiologie de l’accident vasculaire cérébral ischémique à l’échelle

mondiale et nationale :
Il est intéressant de noter que les tendances épidémiologiques des AVCI entre 1990 et
2010 varient en fonction du niveau de revenu du pays. A cet égard, l'incidence, la mortalité, les
années de vie ajustées sur l'incapacité et le ratio mortalité/incidence ont diminué dans les pays
à revenu élevé, même si aucune différence significative n'a été observée dans les PRFI au cours
de même période [10]. Ces disparités pourraient être dues à des différences dans les données
démographiques relatives à l'âge de la population, l'espérance de vie, l'état de santé et les normes
des prestations de services de santé [31].
L'incidence mondiale, la mortalité et les années de vie ajustées sur l'incapacité pour les
AVCI ont diminué au cours de la période 1990-2013. Toutefois, le nombre absolu de personnes
touchées par une attaque cérébrale a considérablement augmenté dans tous les pays du monde
au cours de la même période. De plus, des différences géographiques importantes (pays et
régions) dans la charge des AVC dans le monde ont été décelées, et la majorité de la charge
étant supportée par les PRFI (Figure. 6) [9].
Inversement, la prévalence des AVCI a augmenté de 1990 à 2005, puis a diminué de
2005 à 2013 [9], aboutissant à une augmentation légère, même si elle n'est pas statistiquement
significative, de la prévalence mondiale entre 1990 et 2013 [9]. Parmi les raisons possibles de
27
l'évolution de la prévalence de l'AVC, la réduction de la mortalité due à l'AVC, l'amélioration

de la prévention secondaire et une meilleure détection de l'AVC [31].
L'incidence et la prévalence des AVCI ont évolué au fil du temps. En 2016, l'incidence
mondiale des AVCI était de 9,5 millions [99, 107]. En 2017, 2,7 millions de décès sont dus à
des AVCI (Figure. 7) [108].
Figure 6 : Prévalence annuelle normalisée selon l'âge (pour 100 000) de l'accident vasculaire
cérébral ischémique en 2013 [101].
Figure 7 : La répartition mondiale de l'incidence de l’accident vasculaire cérébral ischémique

par pays. Données de l'étude sur la charge mondiale de morbidité en 2017 [109].
III. Facteurs de risque de l’accident vasculaire cérébral ischémique :
Les FDR de l’AVC peuvent être classiquement catégorisés en facteurs de risques
modifiables, accessibles à la prévention, et d’autres de type non-modifiable.
28
Quant aux FDR non modifiables, l'âge, le sexe et les facteurs génétiques représentent
les principaux FDR répertoriés dans la littérature. A cet égard, l'influence de l'âge sur le risque
de survenue de l’AVCI varie en fonction du niveau de développement du pays. Dans ce sens,
des augmentations plus importantes de l'incidence après 49 ans et de la prévalence après 39 ans
ont été observées dans les pays développés par rapport aux pays en développement [9]. En
outre, chez les personnes âgées de 20 à 64 ans, la prévalence de l’AVCI a presque doublé au
niveau mondial entre 1990 et 2013, avec une hausse de 37,3 % des années de vie ajustées sur
l'incapacité [110].
Par rapport au sexe comme étant un FDR de l’AVC, une étude réalisée dans huit pays
européens a révélé que le risque de développer un AVC augmentait de 9 % par an chez les
hommes et de 10 % par an chez les femmes [111]. Cet excès de risque peut s'expliquer en partie
par l'allongement de l’espérance de vie des femmes par rapport aux hommes et par le fait que
l'hypertension artérielle (HTA) et la fibrillation auriculaire (principaux FDR de l’AVC), sont
plus fréquentes chez les femmes par rapport aux hommes [112]. En revanche, l'incidence de
l’AVCI était plus élevée chez les hommes (133 cas pour 100 000 personnes-années) par rapport
aux femmes (99 cas pour 100 000 personnes-années) selon l'étude sur la charge mondiale de
morbidité de 2013 [24]. Aussi, des inégalités en ce qui concerne la mortalité due aux AVC sont
également observées chez les femmes par rapport aux hommes dans de nombreuses régions du
monde [12].
Par ailleurs, et selon les données récentes de la charge mondiale de morbidité, la part
attribuée aux FDR modifiables dans la survenue de l’AVC au niveau mondial, est estimée à
90,5 % (IC 95% 88,5-92,2), dont 74 % a été inhérent aux FDR comportementaux [113].
Le contrôle des FDR vasculaires est la pierre angulaire de la prévention primaire et
secondaire vis-à-vis de l’AVCI et de l’AVCH. Dans cette logique, l'étude cas-témoins
INTERSTROKE, menée entre 2007 et 2015, sur une population totale de 26 919 participants
issus de 32 pays (10 388 cas d'AVCI et 3059 d'AVCH), a quantifié l'importance des FDR
potentiellement modifiables dans la survenue de l’AVC. Cette étude a identifié 10 FDR
modifiables (HTA, tabagisme, diabète sucré, activité physique, alimentation, facteurs
psychosociaux, obésité abdominale, alcool, causes cardiaques et apolipoprotéines) associés à
environ 90 % du risque attribuable à la population. Ces 10 FDR représentaient globalement un
risque attribuable aux populations similaires dans les différentes régions du monde, chez les
hommes et les femmes, et dans les populations jeunes et âgées [114].
29
A cet égard, parmi les dix FDR potentiellement modifiables qui se sont révélés associés
à l'AVC selon l’étude internationale INTERSTROKE, l’HTA représente le principal facteur de
risque avec une prévalence estimée à 40-85 % chez les patients victimes d'un AVCI et 80%
auprès des patients victimes d’AVCH (OR=2,98 [IC 99% 2,72-3,28]). En outre, l’HTA est
significativement plus élevée chez les AVCH par rapport aux AVCI. En second lieu, le diabète
avec un OR=1,16 [IC 95% 1,05-2,30]. Les pathologies cardiaques, OR=3,17 [IC 95% 2,68-
3,75], dont la fibrillation auriculaire pour l’AVCI : OR = 4,59 [IC 95% 3,66-5,75]. La
dyslipidémie et le ratio Apolipoprotéine B / Apolipoprotéine A1, OR pour la comparaison du
tercile le plus élevé au tercile le plus bas = 1,84 [IC 95% 1,65-2,06]. La consommation de tabac,
OR pour une consommation active = 1,67 [IC 95% 1,49-1,87]. La consommation excessive
d’alcool, OR = 2,09 [IC 95% 1,64-2,67]. L’activité physique insuffisante, OR pour une activité
physique régulière = 0,60 [IC 95% 0,52- 0,70]. L’alimentation non équilibrée, pauvre en fruits
et légumes et riche en sodium, évalué par l’Index modified Alternative Healthy Eating, OR
pour un score dans le tercile le plus élevé (reflétant une alimentation équilibrée) par rapport au
tercile le plus bas = 0,60 [IC 95% 0,53-0,57]. L’obésité et le rapport tour de taille/tour de la
hanche, OR pour le tercile le plus élevé du rapport tour de taille/tour de la hanche par rapport
au tercile le plus bas = 1,44 [IC 95% 1,27-1,64]. Les facteurs psycho-sociaux (stress,
évènements de vie, dépression), OR = 2,20 [IC 95% 1,78- 2,72] [114].
Par ailleurs, l’'HTA est considérée comme le FDR modifiable le plus répandu associé à
la survenue de l’AVCI. A cet effet, une revue de littérature avec méta-analyse, de 10 essais
contrôlés randomisés et 38 421 patients, a montré que la baisse de la pression artérielle réduit
le risque de survenue d’un AVC récurrent (OR 0,78 ; IC 95%, 0,68-0,90) [115].
Dans le même ordre d’idée, et selon une revue de littérature entre 1983 et 2008 au pays
arabes, l’HTA, le diabète sucré, l'hyperlipidémie et les maladies cardiaques étaient les FDR les
plus fréquents de l’AVC [105]. En outre, et selon une revue de littérature dans les pays du
Moyen orient entre 1980 et 2015, l’HTA était le FDR le plus signalé, suivi par le diabète [29].
De même, le diabète sucré et les troubles du métabolisme du glucose sont associés à un risque
accru d'AVCI [116].
Dans une vision s'approchant de ces propos, et selon une autre revue de littérature
portant sur 29 études dans le monde arabe, la prévalence estimée du diabète dans une population
victime d’un AVCI était de 37,5 % [117]. En effet, les patients victimes d'un AVCI vivant dans
les pays arabes avaient une prévalence élevée du diabète sucré selon une autre étude [118].
30
Par ailleurs, le principal FDR spécifique à l'AVC est la fibrillation auriculaire, dont la
prévalence augmente fortement avec l'âge. Cette arythmie n'est souvent pas reconnue car elle
est souvent asymptomatique et intermittente [119].
De plus, l'obésité et la consommation de sel contribuent également à la survenue de
l’HTA, qui est le plus grand FDR de l’AVC [120]. Dans ce sens, et dans une large méta-analyse,
chaque augmentation de 5 kg/m2 de l'IMC a été associée à un risque plus élevé de développer
un AVC (OR ajusté, 1,04 ; IC 95%, 1,01- 1,08) [121]. Par ailleurs, les résultats de l'étude sur
l'AVC dans le nord de Manhattan, ont montré que l'obésité abdominale était un FDR de l’AVCI,
indépendamment de l'IMC, dans tous les groupes ethniques [122].
D’un autre côté, le tabagisme aussi est un FDR majeur pour les AVC survenus pour la
première fois [123]. Restant toujours dans les FDR en relation avec les habitudes toxiques, une
forte consommation d'alcool et une ingestion aiguë d'alcool augmentent le risque d'AVC [124].
Par ailleurs, et en se référant aux révélations d’une étude longitudinale portant sur 30239
patients, l'inactivité physique a été associée à un risque plus élevé d'AVC primaire (OR, 1,14 ;
IC 95 %, 0,95-1,37) [125].
Les autres FDR potentiels sont l'apnée du sommeil, une inflammation chronique, une
maladie parodontale et une insuffisance rénale chronique [126]. En outre, certaines études ont
démontré des associations entre l'augmentation transitoire de l'incidence des AVC et
l'exposition à la pollution atmosphérique [127].
Au Maroc, les FDR révélés dans la seule étude épidémiologique menée au niveau des
deux grandes métropoles (Casablanca et Rabat) sont dominés par l’HTA (55,1%), le tabac
(24,4%) et le diabète (20%) (Les résultats sont détaillés au tableau 3) [106].
Tableau 3 : Facteurs de risque de l’accident vasculaire cérébral au Maroc [106]
Facteurs de risque Urbain Rural Total

HTA 58,6% 50,9% 55,1%
Diabète 28,6% 10,5% 20,5%
Tabac 30,0% 17,5% 24,4%
Éthylisme chronique 8,6% 1,8% 5,5%
Cardiopathie 15,7% 21,1% 18,1%
Valvulopathie 1,4% 7,0% 3,9%
Antécédent d’AIT ou d’AVC 13,0% 5,5% 9,5%
Antécédent familial d’AVC 14,5% 21,0% 17,5%
IV. Aspects préventifs vis-à-vis de l’accident vasculaire cérébral ischémique :

Malgré les progrès réalisés en matière du traitement de l’AVC dans la phase aiguë, en
se référant à la révolution qu’a connue la prise en charge de l’AVC ces dernières années avec
31
l'avènement de thérapies de reperfusion efficaces. Il est désormais possible pour certains

patients victimes d'un AVC grave de se rétablir et d'être renvoyés chez eux en quelques jours.
Cependant, la prévention primaire et secondaire reste la meilleure approche pour réduire le
fardeau de l’AVC. Dans ce sens, des défis majeurs demeurent en la matière [95, 128].
1. La prévention primaire :
D’une manière générale, il est prouvé que la modification des comportements de santé
améliore l’état de santé des individus et réduit les coûts liés aux soins [129]. Dans cette logique,
il revêt d’une importance cruciale d'identifier les FDR et les causes incriminées dans la survenue
de l’AVC afin de prendre des mesures de prévention, et plus particulièrement sur le plan
comportemental. A cet égard, la prévention primaire englobe toutes les mesures visant à éviter
un AVC ou un AIT [130]. Les FDR de l’AVC sont liés généralement au mode de vie des
individus. De ce fait, ils comprennent le tabagisme, la consommation excessive de sel, l'obésité
et l'inactivité physique, qui sont similaires aux FDR des autres MCV. Par conséquent, les
stratégies visant à améliorer l'alimentation, à augmenter l'activité physique et à arrêter de fumer
par la promotion de l’adoption d’un amalgame de mesures comportementales, restent difficiles
mais sont très utiles lorsqu'ils réussissent [31].
A cet effet, l'adoption des habitudes de vie saine (un mode de vie sain)
pourraient réduire substantiellement le fardeau de l'AVC [113], éviter le risque de développer
un AVC chez l’individu d'environ 80 % [131, 132], et qu'elle peut réduire l'incidence des AVC
d'environ 50 % [133].
Dans la même perspective, le fait de cibler l’HTA, le tabagisme, l'obésité, le diabète
sucré, la fibrillation auriculaire, la dyslipidémie et le manque d'activité physique, peuvent
contribuer à la diminution de l'incidence des AVC, de la mortalité et des années de vie ajustées
sur l'incapacité dans les pays à revenu élevé au cours des deux dernières décennies [134].
Les AVC peuvent donc être évités en agissant sur les FDR modifiables [120]. Dans cette
perspective, il est établi que 20 à 40 % de la baisse de l'incidence de la première attaque
cérébrale est attribuée à l'amélioration du contrôle des FDR. À cet effet, le contrôle des FDR
cardiovasculaire ont contribué à 57 % à la diminution de l'incidence des AVCI entre 1995 et
2012. La baisse de la pression artérielle systolique moyenne et de la prévalence du tabagisme
ont contribué respectivement à 26 % et 17 % de la baisse de l’incidence de l’AVCI. À l'inverse,
l'augmentation de la prévalence du diabète sucré a contribué négativement à la baisse de
l'incidence de la maladie de l’AVCI [135].
32
Les interventions ciblées visant à prévenir les AVC chez les personnes à haut risque
sont basées sur l'évaluation du risque absolu d'événements cardiovasculaires. Cette évaluation
combine les différentes contributions de l'âge, du sexe, de la pression artérielle, du tabagisme,
du diabète sucré et des niveaux de cholestérol pour estimer le risque d'événements
cardiovasculaires dans les 5 prochaines années. Un risque absolu élevé (c'est-à-dire une
probabilité de plus de 15 % d'un événement cardiovasculaire dans les cinq prochaines années)
devrait entraîner un traitement intensif de tous les FDR, et pas seulement des FDR anormaux
[31].
Plusieurs essais contrôlés randomisés ont évalué l'impact de plusieurs régimes
alimentaires sur la prévention primaire de l’AVC. Dans ce sens, une méta-analyse comprenant
22 études et 190 000 patients a montré qu'un régime de type méditerranéen était associé à une
réduction du risque de survenue de l’AVC (OR, 0,71 ; IC 95 %, 0,57-0,89) [136].
2. La prévention secondaire et tertiaire :
La prévention secondaire est un pivot central de la prise en charge de l’AVC qu’il
convient de débuter dans les premières heures [137].
La stratégie de prévention secondaire efficace est essentielle pour réduire la récurrence
de la survenue des AVC [138]. Cependant, les médicaments de prévention secondaire sont
moins disponibles et moins abordables, ce qui souligne l'importance de la prévention primaire
[139].
Les survivants d'un AVC courent un risque élevé de récidive [140, 141], et la mortalité
après un AVC récurrent est plus importante en comparaison avec le premier AVC survenu
[142]. Le risque de récidive après un AVC mineur est élevé, avec un risque de récidive à 90
jours de 10 à 20 % [140]. Le taux de récurrence des AVC est élevé et le pronostic d'invalidité
physique et intellectuelle et de mortalité est plus élevé par rapport au pronostic initial [143].
Le risque de récidive est plus élevé pendant les premières semaines ou les premiers mois
suivant l'attaque initiale, et des études ont montré que le risque était de 3 à 22 % la première
année et de 10 à 53 % dans les cinq ans suivants [144-146], ce qui signifie que des stratégies à
long terme devraient être mises en œuvre pour la prévention secondaire. Si les FDR de l'AVCI
sont relativement clairs, les connaissances sur les étiologies de la récurrence de l'AVCI sont
inconnues, et il est admis que l'accident récurrent a été associé aux FDR traditionnels [147,
148].
La connaissance des symptômes de l'AVC et des FDR comportementaux [149, 150],
ainsi que les mesures prises pour réduire le risque d'AVC récurrent, devraient être d'une grande
33
importance pour les survivants d'AVC. Les études sur les connaissances relatives à l’AVC et
sur la prise de conscience du risque futur de développer un AVC ont montré des résultats
divergents [151-153], bien qu'il y ait une tendance à une mauvaise connaissance, ce qui conduit
les patients à ne pas adopter les comportements préventifs nécessaires pour réduire le risque
d'AVC récurrent [154-156].
Selon une revue de littérature systématique avec méta-analyse, l'HTA (OR = 1,67, IC
95% [1,45, 1,92], P < 0,00001), le diabète sucré (OR = 1,50, 95% IC [1,30, 1,72], P < 0,00001),
la fibrillation auriculaire (OR = 1,88, 95% IC [1,56, 2,25], P < 0,00001) et les maladies
coronariennes (OR = 1. 77, 95 % IC [1,31, 2,39], P = 0,0002) ont joué un rôle dans le processus
de récurrence des AVC, tandis que l’influence de la dyslipidémie (OR = 0,92, 95 % IC [0,67,
1,27], P = 0,62) et du tabagisme (OR = 0,96, 95 % IC [0,80, 1,15], P = 0,62) n'étaient pas
significativement associés à la survenue d’un AVC récurrent. A cet effet, une prévention et un
traitement secondaires devraient être adoptés pour réduire la récurrence [157].
Des études ont montré que dans les années après la survenue de l’AVC, les FDR
cardiovasculaires et les maladies chroniques classiques, notamment l’HTA, le diabète sucré, la
dyslipidémie et la fibrillation auriculaire, semblent être les FDR les plus importants, qui peuvent
influencer la récurrence des AVC [141, 158].
Dans l'étude sur la santé cardiovasculaire, le tabagisme a été associé à un risque accru
de récurrence des AVC chez les personnes âgées (OR, 2,06 ; 95 % IC, 1,39-3,56) [159]. Aucun
essai clinique n'a évalué l'impact de l'arrêt du tabac sur la récurrence des AVC chez les patients
victimes d'un AVC ou d'une AIT. Il convient de conseiller aux patients victimes d'un AVC ou
d'un AIT d'arrêter de fumer et d'éviter le tabagisme passif [160].
Aujourd'hui, les stratégies de prévention des AVC récurrents visent à réduire les FDR,
la modifications du mode de vie, et les différentes interventions chirurgicales et
pharmacologiques [161].
Les mesures de prévention secondaire des AVCI présentent de nombreux points
communs avec des mesures de gestion des FDR cardiovasculaires, notamment le contrôle de la
pression artérielle, la gestion du cholestérol et la médication antithrombotique. D'autres
interventions préventives sont envisagées et qui restent adaptées au mécanisme de l'AVC,
comme l'anticoagulation pour la fibrillation auriculaire et l'endartériectomie carotidienne pour
une sténose grave et symptomatique de l'artère carotide [31].
La prévention secondaire après un AVCI, les lignes directrices de l'AHA/ASA
(American Heart Association/American Stroke Association) [160] préconisent l'instauration
34
d'un traitement antihypertenseur chez les patients dont la tension artérielle est établie à 140/90
mmHg et dont l'objectif est une tension systolique et diastolique inférieure à 140/90 mmHg
[162]. En outre, les lignes directrices de l'AHA/ASA recommandent l'utilisation d'une thérapie
à base de statines pour réduire le risque d'AVC et d'événements cardiovasculaires chez les
patients ayant un AVCI ou un AIT présumé être d'origine athérosclérotique et un taux de C-
LDL > ou égale à 100 mg/dL [160].
Par ailleurs, les mêmes lignes directrices de l'AHA/ASA recommandent de conseiller
aux patients ayant des antécédents d'AVC ou AIT de suivre un régime de type méditerranéen
(au lieu d'un régime faible en matières grasses), avec réduction de l'apport en sodium à moins
de 2,4 g par jour [160].
Quant à la prévention tertiaire, l'objectif des interventions est de réduire la gravité et
éviter les complications secondaires d'une maladie chez les individus [163]. À cet égard, les
interventions de prévention tertiaire ont montré un grand impact clinique et réduisent
considérablement l'invalidité et la morbidité à long terme des patients atteints d'AVC [164].
En plus des traitements de réadaptation, la prévention tertiaire ciblent des stratégies
visant à prévenir les limitations d'activité et à promouvoir l'indépendance, la participation et
l'inclusion sociale [165]. En outre, la prévention tertiaire comprend des mesures de
réhabilitation telles que l'ergothérapie, la physiothérapie, l'orthophonie et vise à répondre aux
besoins individuels des patients présentant des déficits fonctionnels spécifiques [164, 166, 167].
Par ailleurs, les interventions psychosociales sont aussi utilisées adoptées pour soutenir
les patients et leurs proches afin de les aider à s'adapter aux défis psychologiques de la vie avec
un handicap lié à un AVC [168]. Aussi, les interventions relatives au mode de vie ont pour objet
de mettre en œuvre des stratégies de nutrition, d'activité physique et des stratégies d'autogestion
adaptées aux besoins individuels des patients [169, 170].
V. Prise en charge de l’accident vasculaire cérébral ischémique et la fenêtre

thérapeutique :
Ces dernières années, les thérapies de reperfusion telles que la thrombolyse
intraveineuse et la thrombectomie endovasculaire pour les AVCI ont considérablement réduit
le handicap et ont révolutionné la prise en charge des AVC [128].
La thrombolyse est désormais recommandée dans les lignes directrices mondiales
relatives à la prise en charge des AVC [171-174]. Les bénéfices sont généralisables à tous les
âges et à toutes les sévérités cliniques pour les patients souffrant d'un AVC potentiellement
35
invalidant [175]. La thrombolyse à l'alteplase administrée dans une fenêtre thérapeutique étroite
constitue un traitement efficace de l'AVCI à la phase aigüe [176].
Deux essais thérapeutiques ont marqué l’histoire de la thrombolyse intraveineuse. En
1995, l’essai National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) a démontré que
le traitement par rt-PA (recombinant tissue-plaminogen activator, ou altéplase) à la dose de 0,9
mg/kg administré par voie intraveineuse chez les moins de 80 ans dans les trois heures suivant
le début des symptômes [177]. En 2008, l’essai European Co-operative Acute Stroke Study-III
(ECASS III) a démontré que le bénéfice clinique obtenu était encore observé entre 3 heures et
4 h 30 du début des symptômes, permettant ainsi l’extension de la fenêtre thérapeutique [178].
Des essais ultérieurs ont démontré des degrés variables de bénéfice suite à l'administration
d'alteplase jusqu'à 6 heures après le début des symptômes [179-183]. La thrombolyse est
également bénéfique pour certains patients, comme en témoignent les images de perfusion du
tissu cérébral récupérable pendant 9 heures et chez les patients qui se réveillent avec des
symptômes d'AVC [94].
Des essais récents ont prolongé la fenêtre temporelle de la thrombolyse intraveineuse
grâce à l'imagerie cérébrale avancée. Dans ce sens, l'essai WAKE-UP a démontré une
amélioration du résultat fonctionnel après un traitement à l'alteplase chez des patients dont le
délai d'apparition était incertain et qui présentaient des signes radiologiques d'apparition d'une
attaque cérébrale dans les 4,5 h (indiqués par la présence d'une lésion sur la séquence diffusion
mais pas par la séquence FLAIR) par rapport à un traitement avec placebo [184]. En outre,
l'essai Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits (EXTEND)
a démontré une réduction de l'invalidité chez les patients traités à l'alteplase par rapport au
placebo administré jusqu'à 9 heures après la dernière fois où le patient était en bonne santé ou
à mi-chemin entre le moment où il s'est endormi et celui où il s'est réveillé avec les symptômes
d'AVC si l'imagerie de perfusion a démontré la présence d'une lésion cérébrale récupérable
[185]. Cependant, des essais randomisés récents suggèrent la sélection des patients éligibles à
la thrombolyse par l’état des tissus à l'aide d'une imagerie cérébrale avancée plutôt que par le
temps, ce qui pourrait permettre à des patients additionnels de recevoir un traitement de
reperfusion [184, 186].
Le principal effet indésirable de la thrombolyse est l'hémorragie, en particulier la
transformation hémorragique de l'AVC qui, dans les cas graves, peut aggraver les lésions
cérébrales et augmenter l'effet de masse. En conséquence, outre la fenêtre temporelle pour
l'administration ou l'imagerie des preuves de tissu cérébral récupérable, l'éligibilité à la
36
thrombolyse intraveineuse exige également l'exclusion des facteurs qui présentent un risque
accru d'hémorragie intracérébrale ou systémique. Des antécédents d'hémorragie intracérébrale,
une chirurgie récente, un traumatisme ou une hémorragie systémique, l'utilisation
d'anticoagulants ou une coagulopathie et une HTA non contrôlée sont quelques-unes des raisons
pour lesquelles les patients peuvent être exclus d'un traitement thrombolytique [187]. Le risque
absolu d'hémorragie intracérébrale symptomatique est passé de 2 % chez les patients victimes
d'une attaque légère à 5 % chez ceux victimes d'une attaque grave [188].
Quant à la thrombectomie endovasculaire, la publication de cinq essais contrôlés
randomisés en 2015 démontrant l'efficacité de la thrombectomie dans les six heures suivant
l'apparition de l'AVC, a révolutionné le paysage de la reperfusion des AVC [189-194]. La
thrombectomie endovasculaire réduit l'invalidité dans un large groupe de patients présentant
une occlusion des gros vaisseaux lorsqu'elle est pratiquée dans les 6 heures suivant le début de
l'attaque et chez des patients sélectionnés par imagerie de perfusion jusqu'à 24 heures après le
début de l'attaque [94].
La thrombectomie endovasculaire par angiographie réduit efficacement le risque de
décès ou de dépendance chez les patients présentant une occlusion des gros vaisseaux (carotide
interne, artères cérébrales moyennes proximales et artères basilaires) [189, 191-193, 195]. Les
lignes directrices initiales pour la thrombectomie endovasculaire recommandaient un traitement
dans les 6 heures suivant l'apparition de l'AVC. En 2018, cependant, les essais plus récents
DAWN 12 et DEFUSE 3, ont démontré un bénéfice majeur de la reperfusion jusqu'à 24 h après
le début de l'attaque, à condition que l'imagerie cérébrale avancée indique la présence de tissu
cérébral récupérable (une pénombre ischémique récupérable) [196, 197].
La lutte pour augmenter les taux de thrombolyse restera infructueuse tant que des efforts
significatifs ne seront pas déployés pour réduire le délai entre l'apparition des symptômes de
l’AVC et l'arrivée aux services des urgences [58, 73]. Étant donné que le temps est un facteur
déterminant pour tirer profit d'une thérapie de reperfusion, l’une des stratégies les plus efficaces
pour maximiser les bénéfices de la thrombolyse intraveineuse et de la thrombectomie
endovasculaire consiste à rationaliser le système de soins afin de délivrer un traitement dans les
plus brefs délais. Jusqu'à présent, les délais de prise en charge ont été réduits grâce à une
approche de prénotification du patient suspecté d'un AVC dans l'ambulance au service des
urgences destinataire ou d’accueil, et grâce au transport direct du patient vers les services de
radiologie (TDM, IRM) [198, 199].
37
Les unités mobiles de prise en charge des AVC représentent une nouvelle approche
passionnante conçue pour assurer des unités de traitement de proximité aux patients. Lesdites
unités sont des ambulances spécialement conçues, équipées de scanners CT qui peuvent
effectuer un triage définitif de l'occlusion des gros vaisseaux et la possibilité de déclencher une
thrombolyse, potentiellement dans "Golden hour" ou les 60 premières minutes après le début
de l'attaque. À Berlin, en Allemagne, la thrombolyse dans lesdites unités est effectuée 25
minutes plus tôt que la thrombolyse en milieu hospitalier [200].
VI. Délai préhospitalier et facteurs associés :
1. Délai préhospitalier :
À la phase aiguë, la prise en charge préhospitalière est primordiale car elle permet
d’identifier, d’orienter le patient suspect d’AVC dans un centre où les ressources médicales
humaines et le plateau technique sont disponibles [137].
Le concept "Time is brain" est introduit il y a plus de deux décennies [201]. Ce qui
souligne l'importance cruciale de la notion du temps dans le processus thérapeutique de l’AVC
à la phase aigüe [52]. Cela est devenu plus pertinent depuis l'avènement du traitement de la
thrombolyse en utilisant l'activateur tissulaire du plasminogène [179, 180], et la thérapie
endovasculaire [202]. A cet effet, le délai entre l'apparition des symptômes et la présentation
aux services des urgences est le facteur fondamental d’éligibilité à une thrombolyse
intraveineuse [58]. Dans ce sens, une revue de littérature avec méta-analyse des essais
randomisés sur l'alteplase, a explicité une association entre les délais tardifs de traitement et des
évolutions défavorables sur le plan clinique [175].
Malgré l'avènement de la thérapie thrombolytique pour les AVCI à la phase aigüe à la
fin des années 1990 [179, 180], la majorité des patients à travers le monde ne sont pas arrivés
à l'hôpital avant 3 heures [41, 58]. Dans le même ordre d’idée, et d’après une revue de littérature
récente, la majorité des patients ne sont pas arrivés avant 3 heures, et aucune amélioration en
ce qui concerne la réduction des DPH au cours des deux dernières décennies n'a été enregistrée
[52].
De même, les DPH ont stagné, et restent la composante la plus importante du temps
global avant l’administration de la thérapie thrombolytique [41, 58]. De plus, une étude réalisée
en Grèce a analysé l’évolution des délais de prise en charge (Préhospitalier et hospitalier)
pendant 16 années, et qui a montré une diminution de plus de 10 heures du délai hospitalier
(médiane de 12,34 heures à 1,05 heures), tandis que le temps préhospitalier n'a été réduit que
d'environ 1 heure (médiane de 3,15 heures à 2,0 heures) [203].
38
Un obstacle majeur lié à l’utilisation des thérapies thrombolytiques est le DPH allongé
(depuis l'apparition des symptômes de l'AVC jusqu'à l'arrivée à l'hôpital, qui est en général la
plus grande composante du délai total (depuis l'apparition de l'AVC jusqu'à l’administration du
traitement thrombolytique) [41, 58]. En outre, l'identification des facteurs associés à une arrivée
précoce ou tardive à l'hôpital après un AVC revêt d'une importance capitale pour améliorer les
taux de thrombolyse [73, 83].
Dans cette logique, une panoplie de facteurs liés au retard dans l’arrivée aux structures
hospitalières ont été répertoriés dans la littérature. De ce fait, les facteurs associés à une arrivée
précoce ou tardive étaient généralement liés à la symptomatologie présentée par les patients,
aux comorbidités associées, aux comportements ou aux perceptions des patients et/ou des
témoins au moment de l'apparition de l'AVC [52].
Par ailleurs, les principaux facteurs entraînant un retard préhospitalier étaient
notamment en rapport avec le manque de connaissances du grand public en matières des
symptômes de l'AVC et la méconnaissance de la conduite à tenir après la survenue de l’AVC.
En effet, les patients qui arrivent tôt à l'hôpital ont tendance à être ceux qui reconnaissent
les symptômes d'une attaque et les prennent au sérieux. D’un autre côté, les déficiences dans
l'identification des AVC par les Services d'Aide Médicale Urgente (SAMU) et les médecins
généralistes contribuent également au retard préhospitalier [73].
2. Facteurs associés au délai préhospitalier :
2.1. Facteurs liés aux caractéristiques sociodémographiques :
L'âge et le sexe des patients souffrant d’un AVC comme variables
sociodémographiques, ont été révélées comme étant des facteurs associés à une arrivée précoce
aux structures hospitalières dans plusieurs recherches, et dans d’autres études comme étant des
déterminants liés à un accès tardif [52].
Plusieurs études ont confirmé l’existence d’une association entre l’âge du patient et le
DPH (le moment de la survenue des symptômes de l’AVC et l’arrivée au service des urgences).
Dans ce sens, une étude a montré que le jeune âge, et plus particulièrement chez les femmes
semble être parmi les principales raisons du retard de l'arrivée au service des urgences [204].
De plus, une autre étude italienne a démontré que l’âge avancé était parmi les les principaux
déterminants conduisant à une arrivée précoce [205].
De même, le temps d'arrivée à l'hôpital était significativement plus précoce chez les
patients âgés [206]. Aussi, l'âge avancé (OR 0,99 [IC 95 % de 0,98 à 0,99]), est parmi les
facteurs les plus fortement associés à un intervalle extra-hospitalier court [207]. En outre, une
39
autre investigation a révélé que l'âge < 65 ans était parmi les facteurs les plus significatifs liés
à un retard de présentation au service des urgences [208].
Par rapport au sexe du patient, celui-ci revêt une importance capitale comme facteur
influençant le délai d’arrivée aux structures hospitalières. Dans cette logique, plusieurs études
ont évoqué un lien significatif entre le DPH et le sexe du patient victime d’un AVC. L’étude de
Silvestrelli et al (2006) a indiqué que les hommes avaient un long DPH par rapport aux femmes
dans le groupe arrivant au-delà de 12 heures (p<0,01) [205]. Une autre investigation a révélé
une tendance à une hospitalisation plus rapide chez les femmes en cas de survenue des
symptômes de l’AVC [206]. De même, une autre étude a démontré que le SAMU a été activé
davantage par les femmes que par les hommes (58% vs 47%; p <0,001) [209]. Par contre, et
conformément à l’étude espagnole de Garcia et al (2017), qui a montré que le sexe féminin était
un facteur prédictif de demande d’aide médicale de plus de 60 min (p=0,007) [210].
Cependant, l’étude de Memis a indiqué que le sexe n’a pas d’effet sur la durée avant
l’arrivée à l’hôpital (p> 0,05) [211]. Dans le même contexte, les études de Koksal, Palmeras,
Denti, Desseigne, Maestroni et al, ont également révélé l’absence d’une association
significative entre le sexe et un DPH inférieur à 3 heures (p=0,09) [37, 212-215].
Une revue de littérature entre Mai 2008 and Avril 2019, la plupart des études (n = 11/15)
ont montré qu'il n'y avait pas de différences entre les sexes en ce qui concerne le DPH. Quatre
études menées dans les pays d'Asie-Pacifique et aux États-Unis ont montré que les femmes
avaient un délai préhospitalier significativement plus long que les hommes [216].
D’autres facteurs en rapport avec le mode de vie des patients ont été impliqués dans
l’arrivée aux services des urgences. Dans ce sens, l’étude de Korkmaz a révélé une association
statistiquement significative entre l’arrivée dans les trois premières heures et le fait de vivre
avec les membres de la famille (p = 0,008) [217]. De même, Denti et al (2016) a trouvé une
différence significative entre le groupe des patients qui sont arrivés à l'hôpital plus tôt et le
groupe qui est arrivé après 2 heures, en ce qui concerne leurs conditions de vie, car la majorité
de ces derniers vivaient seuls (p=0,04) [213]. De plus, pour l’étude de Garcia et al (2017),
l’apparition des symptômes au moment de la présence d'un fils ou d'une fille (témoins) étaient
indépendamment liés à une arrivée précoce et plus spécifiquement avec un DPH ≤ 180 minutes
(OR 3,84; IC 95% 1,90-7,76; P <0,001) [210]. Aussi, l’étude de Desseigne et al (2012) a indiqué
que la présence d’une personne dans l’entourage lors de l’apparition des signes fonctionnels a
contribué à une admission rapide, et elle a prouvé une différence significative entre les deux
groupes avant et après 3 heures dans le même sens (58 % vs 39 %, p < 0,01) [214]. Par ailleurs,
40
une autre investigation a conclu que le fait de vivre seul est parmi les trois principaux facteurs
associés au retard d'arrivée au service des urgences [52].
Contrairement, d’autres recherches ont révélé l’absence de relation significative entre
l’état social du patient et le DPH. Ce constat a été corroboré par Memis et al (2008), en révélant
que l’état matrimonial et l’occupation professionnelle, ne sont pas associés à un délai inférieur
à 3 heures [211]. Les mêmes révélations ont été dévoilé dans l’étude de Koksal et al (2014), qui
a mentionné qu’il n y a aucune différence significative entre le groupe arrivé dans un délai
moins de 3 heures et le groupe arrivant au-delà de 3 heures en terme de statut matrimonial
(p=0,06), le statut d’emploi (p=0,34), et le fait de vivre seul (p=0,7) [37]. Aussi, l’étude de
Keskin et al (2005) et Geffner et al (2012), ont prouvé que le fait de vivre seul n’a aucun lien
significatif avec le DPH (p=0,342) [60, 218] et dans l’étude de Palomeras et al (2008), a
confirmé que l’état matrimonial, le fait de vivre seul ou accompagné, la présence
d’escaliers/ascenseur à la maison, le niveau d’études n’influaient pas le DPH [212]. De même,
l’étude de Korkmaz et al (2003), n’a explicité aucune association entre le DPH et l’emploi et le
niveau d’éducation [217].
Par contre, une autre étude a révélé que l'analphabétisme était parmi les facteurs les plus
significatifs liés à un retard de présentation au service des urgences [208], et le fait d'avoir un
emploi ([OR] 2,784, [IC] à 95 % 1,091-7,104 ; P = 0.0032), était associé à un court délai de
déclenchement d’alerte [219]. Aussi, une autre investigation a démontré une tendance à une
hospitalisation plus rapide chez les personnes instruites [206].
Par ailleurs, une autre étude a montré que la pauvreté est parmi les principaux facteurs
impliqués dans l'admission tardive à l'hôpital pour une thrombolyse lors d'un AVCI à la phase
aigue [220]. De même, une étude menée à Zimbabwe, a révélé que le fait de ne pas avoir
d'argent pour payer les factures de l’hôpital était un prédicteur de présentation tardive à l'hôpital
(OR =6,64 ; IC 95% 2,05-21,53 ; p=0,002) [221].
2.2. Facteurs liés aux caractéristiques cliniques des patients :
Le niveau de gravité de l’AVC était le deuxième facteur le plus fréquent, mesuré par
l'échelle de National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) ou d'autres échelles. Dans cette
perspective, l’AVC de nature grave était un facteur majeur associé à une arrivée précoce, en
raison de sa symptomatologie débilitante, suscitant naturellement un sentiment d'urgence chez
le patient ou le témoin [52]. Aussi, il n'est pas surprenant que les AVC graves soient associés
avec un délai de présentation précoce aux services des urgences [222, 223]. Les AVC graves
(OR 0,93 [IC 95% 0. 90 à 0,96]), est parmi les facteurs les plus fortement associés à un intervalle
41
extra-hospitalier plus court [207]. En outre, une autre étude a montré qu’un score élevé à
l’échelle de NIHSS était parmi les variables indépendamment associées à un délai d'arrivée
court [215]. De même, et selon une autre étude, le temps d'arrivée à l'hôpital était
significativement plus précoce chez les patients présentant des déficits neurologiques sévères.
[206]. La durée préhospitalière était diminuée de moitié chez les patients cliniquement plus
sévère (p < 0,001) [224]. De surcroit, la gravité de l’AVC était associée aussi à un délai de
décision de 15 minutes ou moins (OR 1,08 ; IC 95 % 1,04-1,13) [46]. Aussi, un AVC
modérément sévère à l'admission était parmi les facteurs prédictifs indépendamment associés à
une présentation dans les 3 heures (OR vs. AVC mineur 0,38, IC 95 % 0,16-0,87, p = 0,02)
[225].
Dans le même cadre, des symptômes légers et/ou non spécifiques semblent aussi être
parmi les principales raisons du retard dans l'arrivée au service des urgences [204]. En outre,
les symptômes neurologiques légers, qui peuvent être mal interprétés comme un malaise
général et par conséquent minimisés en terme de gravité par les patients et les témoins, ont été
associés de manière significative à une arrivée tardive [226].
A Contrario, d’autres investigations ont révélé que les AVC mineurs sont associés à une
présentation précoce aux services des urgences [65]. En outre, l’AVC grave, n’est pas associé
à une arrivée précoce dans une fenêtre de temps de 4,5 heures. Toutefois, la nature soudaine de
l'accident peut être l’un des facteurs prédictifs associés à une arrivée précoce au service des
urgences [227].
Pour les troubles de vigilance (conscience). Des études ont confirmé que ce genre de
troubles a influencé positivement le DPH. Assurément, dans l’étude française de Desseigne et
al (2012), les patients admis dans un délai moins de 3 heures, avaient une fréquence très
importante de troubles de vigilance (p=0,0001) [214]. De même, l’étude de Maestroni et al
(2008) et celle de Redjaline et al (2015) ont révélé que l’altération de l’état de conscience ainsi
qu’une accentuation des troubles de vigilance ont favorisé un DPH inférieur à 3 heures avec
(p=0,005), (p=0,03), respectivement [53, 215]. D’autres études ont dévoilé que les patients
manifestant des troubles de vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience avaient
tendance à arriver plus rapidement à l’hôpital (p<0,05) [37, 204, 205, 212]. De même, une étude
réalisée à la Corée a révélé que les patients âgés dont les symptômes s'aggravent
progressivement sont arrivés plus tard, mais ceux qui avaient l’altération de la conscience
comme premiers symptômes apparus, sont arrivés plus tôt [228].
42
En revanche, deux autres investigations, ont montré l’absence d’association

significative entre l’état de conscience et le DPH, avec (p>0,05) [209, 229].
D’autre part, plusieurs études ont mentionné la présence d’une association significative
entre les troubles moteurs et le délai de consultation des patients atteints d’AVCI. La première
de Keskin et al (2005), qui a confirmé l’existence d’une relation significative entre les troubles
moteurs et un bref DPH [218]. Dans le même sens, la deuxième et la troisième étude faites par
Denti et al (2016) dans la ville de Parmie et Palomeras et al (2008) à Maresme, ont indiqué que
les troubles moteurs associés à des incapacités neurologiques étaient également liés à un
précoce avec (p=0,0009) et (p=0,028) respectivement [212, 213]. En revanche, l’investigation
menée par Desseigne et al (2012) a conclu que les troubles moteurs n’ont pas influencé le DPH
[214].
Les troubles du langage aussi, ont été mis en avant dans plusieurs études, comme un
facteur important contribuant à une admission précoce aux services des urgences. Dans cette
logique, l’étude française de Desseigne et al (2012), Garcia et al (2017), Korkmaz et al (2011)
et l’étude espagnole de Palomeras et al, ont confirmé que les personnes ayant une aphasie
comme signe principal, arrivent plus rapidement aux structures hospitalières en les comparant
à ceux présentant d’autres signes cliniques évocateurs de l’AVC avec un p<0.05 [210, 212,
217]. De même, une autre étude a démontré que parmi les facteurs associés à un DPH de moins
d’une heure était l’aphasie (OR = 2,41 ; IC 95% 1,23-4,74) [212].
Les difficultés de marche, les troubles d’équilibre ou les étourdissements (12 %), la
confusion (9 %), la perte de conscience (6,7 %) et les chutes (3,4 %) ont été associés à une
probabilité moindre d'arriver dans les 2 heures (Marche : ORa, 0,7 ; IC 95 % 0,4-1,0 ; confusion
: ORa, 0,5 ; IC 95 % 0,3-0,8 ; conscience : ORa, 0,5 ; IC 95 % 0,1-0,9 ; chutes : ORa, 0,4 ; IC
95 % 0,3-0,9) [230].
En plus des symptômes apparus comme déterminants associés au DPH, les facteurs de
risque ou les comorbidités associées ont été impliqués dans le délai d’admission des patients au
service des urgences dans la littérature.
A cet égard, les antécédents de plus d’un facteur de risque vasculaire étaient associés à
un retard plus important (OR = 0,47 ; IC 95 % 0,26-0,86). De plus, l’absence de diabète sucré
était parmi les facteurs associés à un DPH de moins d’une heure (OR = 0,42 ; IC 95 % 0,20-
0,88) [212].
Par ailleurs, les antécédents personnels d’AVC sont décrits dans plusieurs études
comme facteur associé à un délai d’admission inférieur à 3 heures [205, 210, 218]. De même,
43
parmi les facteurs associés à l'augmentation des DPH de 3 heures ou plus était les antécédents
personnels d'AVC (OR 1,319, P=0,028) [59]. Néanmoins, d’autres études de Koksal et al
(2014), Joux et al (2012) et Desseigne et al (2012) n’ont signalé aucun lien significatif entre les
antécédents personnels d’AVC et le DPH avec p>0,05 [37, 214, 229].
Par ailleurs, les antécédents d’AIT sont également cités dans d’autres études. A cet effet,
Garcia et al (2017), indique que les antécédents d’AIT sont liés à un délai d’admission inférieur
à 3 heures (p=0,02) [210]. De plus, un résultat similaire a été retrouvé dans deux études
différentes de Silvestrelli et al (2006) [204, 205]. Par opposition, une seule étude de Redjaline
et al (2015) a indiqué un résultat opposé avec p=0,41 [53].
D’autres facteurs ont été incriminés dans l’admission des patients souffrant d’un AVC
au service des urgences, entre outre l’HTA et le diabète, ont été indiqués dans plusieurs études.
De ce fait, l’étude de Joux et al (2012), a confirmé que la présence du diabète a influencé
positivement le temps entre l’apparition des signes et l’admission à l’hôpital entre les deux
groupes de patients transportés par les sapeurs-pompiers et le SAMU [229]. Le même résultat
a été trouvé dans l’étude de Silvestrelli et al (2006), ainsi que dans l’étude de Denti et al (2016),
avec p<0,05 et p=0,01 respectivement [204, 213].
Le diabète sucré a été associé à une arrivée tardive après un AVC dans de nombreuses
études. Cela peut être dû au fait que les patients ou les témoins ont mal interprété les symptômes
comme une hypoglycémie [231]. D'autres FDR vasculaire ont été également associés à une
arrivée tardive au service des urgences [232], tels que le tabagisme et l'HTA [233, 234].
A l’opposé, il est indiqué dans l’étude de Koksal et al (2014), celle de Maestroni et al
(2008), ainsi que l’investigation de Desseigne et al (2012), que l’HTA et le diabète n’ont pas
enregistré aucune influence significative sur le délai d’admission, avec (p>0,05) [37, 214, 215].
En outre, les deux études de Joux et al (2012), et Denti et al (2016) ont aussi explicité dans leurs
résultats que l’HTA n’a aucun lien avec le délai d’admission, avec p > 0,05 [213, 229].
Quant à l’hyperlipidémie, l’étude de Palomeras et al (2008) a indiqué que parmi les FDR
vasculaires, seule la dyslipidémie a été associé à un délai supérieur à 3 heures (p = 0,019) [212].
Par contre Silvestrelli et al (2006) a démontré que l’hyperlipidémie n’avait aucune influence
significative sur l'heure d'arrivée (p <0,05) [204].
Par rapport aux cardiopathies non ischémiques, l’étude espagnole qui a été menée par
Palomeras et al (2008) a prouvé une association significative avec un DPH court avec un
(p=0,047) [212]. De même, l’investigation de Ruiz Garcia et al (2017) a démontré que parmi
les facteurs associés indépendamment à un DPH de 180 minutes ou moins était le fait d’être
44
porteur d’une cardiopathie connue (p=0,03) [210]. Ainsi que les deux études de Silvestrelli et
al (2006) qui ont infirmé que les cardiopathies ischémiques ont influencé de manière
significative l'heure d'arrivée plus tôt (p<0,05) [204, 205]. Par ailleurs, l’étude de Koksal et al
(2014) a exploré que parmi les FDR d'AVC, les antécédents d’une maladie coronarienne et de
fibrillation auriculaire étaient statistiquement plus fréquents dans le groupe des premiers
patients hospitalisés (p<0,05) [37].
Aussi, une autre étude a démontré qu’un antécédent de fibrillation auriculaire a été
associé à une arrivée précoce au service des urgences. Ce qui est expliqué par la prise de
conscience des symptômes de l'AVC et la fibrillation auriculaire comme étant un facteur de
risque majeur d'AVC [235]. De même, une autre étude a démontré que la fibrillation auriculaire
(OR, 4,3 ; IC 95 %, 1,1-15,7), était parmi les facteurs indépendamment associés à une arrivée
précoce [37].
Les facteurs prédictifs indépendamment associés à une arrivée dans les 4,5 heures
étaient les antécédents familiaux de MCV (OR 4,00, IC 95 % 1,61-12,23, p = 0,006) et l'absence
d'antécédents de tabagisme (OR 2,49, IC 95 % 1,13-5,42, p = 0,021). Les antécédents familiaux
de MCV étaient parmi les facteurs prédictifs indépendamment associés à une présentation dans
les 3 heures étaient (OR 3,07, IC 95 % 1,14-9,43, p = 0,03) [225].
Par ailleurs, une tendance à une hospitalisation plus rapide chez les patients utilisant
régulièrement des médicaments antiplaquettaires pour la prévention des maladies
cardiovasculaires [206].
2.3. Facteurs liés à la réponse émotionnelle, aux perceptions, à la réponse
cognitive, à la réponse comportementale, et au niveau de connaissances des
patients ou les témoins en matière de l’AVC :
Quant aux déterminants cognitifs au moment de la survenue des symptômes en rapport
avec un AVC, le retard dans la reconnaissance des symptômes de l'AVC par le patient (ou
l'incapacité à attribuer les symptômes survenus à un AVC), a toujours été identifié comme une
cause majeure du retard dans la phase préhospitalière [236-240].
Dans le même sens, l’étude de Keskin et al (2005), a dévoilé que la reconnaissance des
symptômes par les patients a contribué à la diminution du DPH (p<0,01) [218]. De même,
l’étude de Koksal et al (2014), a démontré que la reconnaissance des symptômes comme un
AVC était un facteur indépendamment associé à une arrivée précoce à l'hôpital (p = 0,01). En
outre, les patients qui ont reconnu les symptômes comme étant un AVC étaient 3,4 fois plus
susceptibles (IC 95%, 1,2 à 9,3) d'arriver plus tôt à l'hôpital comparativement aux cas pour
45
lesquels les symptômes ne sont pas attribués à un AVC [37]. De plus, l'identification des
symptômes de l'AVC par le patient (OR 1,98 ; IC 95% 1,03-3,82) est parmi les facteurs qui ont
contribué à la réduction du DPH: [241]. Par ailleurs, une autre étude a prouvé que la
reconnaissance des symptômes par les témoins (p=0,03) a été associée à une présentation aux
urgences dans les 3,5 h (p=0,03) [242]. De même, la reconnaissance du patient/de l'observateur
ou le témoin que le symptôme initial était un AVC (OR 4,438, 95 % IC 2,669-7,381), était
parmi les facteurs significativement associées à une arrivée précoce au service des urgences
[243].
D’un autre côté, le fait d'attribuer les symptômes survenus à l'AVC (P = 0,0016 ; OR
3,348, IC 95 % 1,254-8,936), a été associé à un court délai de déclenchement de l’alerte selon
une autre étude [219]. De plus, l’étude de Gressier a confirmé que les patients qui reconnaissent
leurs symptômes comme étant ceux d’un AVC sont plus susceptibles d’avoir recours à une
ambulance cardiomobile, plutôt qu’à une ambulance classique [244].
A contrario, D’autres investigations ont montré que la reconnaissance des symptômes
de l'AVC n'était pas un facteur prédictif d’une arrivée précoce aux services des urgences [245].
D’autres facteurs liés au niveau de connaissances en matière de l’AVC ont été mis en
avant dans la littérature comme variables contribuant à la réduction ou à l’allongement du temps
préhospitalier en cas de survenue de l’AVC. Dans cette logique, une étude a montré que le seul
autre facteur associé à la réduction des DPH était la connaissance de l'AVC (OR 1,9, IC 95 %
1,3-2,9) [246]. Une étude portugaise a révélé que le manque de connaissances en matière de
l’AVC était parmi les principaux facteurs impliqués dans l'admission tardive à l'hôpital pour
une thrombolyse en cas d’AVCI [220]. Une autre recherche a démontré que l’un des facteurs
qui ont contribué à réduire le DPH, était une connaissance préalable de l'AVC en tant qu'urgence
médicale (OR 3,20 ; IC 95% 1,38-7,40) [241]. Aussi, la connaissance de l’AVC par la
communauté est parmi les facteurs prédictifs indépendamment associés à une présentation
précoce au service des urgences (OR = 0,46 ; IC 95% (0,15-1,39) ; p=0,170) [221].
Par contre, un niveau de connaissances satisfaisant des signes avant-coureurs d'un AVC,
n’est pas associé à une arrivée précoce dans une fenêtre thérapeutique de 4,5 heures [227]. Par
ailleurs, une autre a mis en exergue l’association entre la prise de connaissance des personnes
âgées en milieu urbain de l'activateur recombinant tissulaire du plasminogène (rtpa) et un DPH
court, tandis que la connaissance des symptômes a été associé à un long DPH [247]. Ce qui est
peut être expliqué par la perception des patients que les symptômes ne sont pas assez graves
pour justifier un recours à un traitement médical [248, 249] ou que les symptômes sont
46
susceptibles de disparaître spontanément [250, 251]. De plus, il existe un écart entre la

connaissance théorique de l'AVC et la réaction à la phase aiguë. Le comportement de demande
d'aide dépend davantage de la perception de la gravité des symptômes que de la connaissance
des symptômes [64].
Par rapport aux facteurs liés aux perceptions vis-à-vis des symptômes survenus, l’étude
de Palomeras et al (2008), a mentionné dans son étude effectuée à Maresme en Espagne, que la
perception du caractère urgent de la situation vécue au moment de la survenue des symptômes,
était fortement associée à un délai inférieur à 1 heure et 3 heures (p=0,000) [212]. De même,
Geffner et al (2012) a montré dans son étude menée à Castellon, que la considération du
processus comme étant un événement sérieux était associé à un délai de décision et de temps
d’arrivée moins long (p = 0,005) ; ainsi que l'identification de l'événement comme étant un
AVC a également été associée à moins de retard dans les deux délais précités [60]. De même,
le fait de considérer tout type de symptôme comme grave était parmi les facteurs qui ont été
indépendamment associés à une diminution des DPH [59]. Des symptômes considérés comme
urgents (OR 0,68 ; IC 95% 0,55 - 0,84]) est parmi les facteurs les plus fortement associés à un
intervalle extra-hospitalier plus court [207]. Les patients ne percevant pas leurs symptômes
comme étant graves étaient parmi les principaux prédicteurs de retard préhospitalier [252].
Toutefois, le fait que des antécédents personnels d'AVC ou d'AIT aient été associés de manière
significative à l'arrivée précoce, montre l'efficacité du sentiment d'urgence ou de la prise de
conscience qui découle d'une expérience directe de la maladie [253, 254]. Des facteurs
perceptifs et comportementaux, tels que des symptômes non pris au sérieux et une faible
perception de la menace ont également été associés à une arrivée tardive [255]. Aussi, la sous-
estimation des symptômes semblent être parmi les principales raisons du retard de l'arrivée dans
le service des urgences [204]. Ainsi que dans l’étude de Silvestrelli et al (2006), et plus
précisément en relation avec les raisons du délai préhospitalier (> 6 heures), la sous-estimation
des symptômes représentait la cause la plus fréquente avec un pourcentage de 48,7% [204]. Le
fait de percevoir les symptômes de l'AVC comme graves (P = 0,0031 ; OR 2,428, IC 95 %
1,083-5,445) était associés à un délai court en ce qui concerne le déclenchement de l’alerte au
moment de la survenue des symptômes de l’AVC [219]. Par ailleurs, les sentiments de peur et
de panique étaient plus élevés dans le groupe des premiers arrivants que dans celui des derniers
arrivants (p = 0,001) [37]. Par contre, une étude menée à Zimbabwe a montré la non existence
d’une association statistiquement significative entre « le fait de ne pas percevoir l'AVC comme
une maladie grave » et le délai préhospitalier (OR = 2,43 ; IC 95% (0,78-5,51) ; p=0,083) [221].
47
En ce qui concerne les comportements des patients lors de l’apparition des symptômes,
l’étude de Korkmaz et al (2011), a conclu que parmi les patients arrivés à l'hôpital plus de trois
heures (45,9%), la plupart avaient attendu que les symptômes disparaissent ou hésitaient à se
rendre à l'hôpital [217]. De même, Memis et al (2008) a conclu que la raison la plus souvent
évoquée par les patients en relation avec un DPH long était l’attente de la disparition des
symptômes (35,5%) [211]. Quant aux patients qui sont arrivés à l'hôpital en plus de trois heures
(n=61, 45,9%), la plupart avaient soit attendu que les symptômes disparaissent, soit hésité à
venir à l'hôpital [256]. De même, la raison la plus fréquente invoquée par les patients pour
expliquer leur retard est l'attente de la disparition des symptômes (35,5 %) [257].
Par ailleurs, les facteurs suivants ont réduit le DPH: demander de l'aide immédiatement
après l'apparition des symptômes (OR 10,36 ; IC 95% 4,47-23,99), appel au SAMU comme
premier contact médical (OR 2,77 ; IC 95% 1,32-5,88) [241]. De même, le déclenchement du
SAMU par les témoins ont été associés à une présentation aux urgences dans les 3,5 heures
(p=0,03) [242]. De plus, parmi les facteurs prédictifs indépendamment associés à une
présentation précoce était la recherche d’une aide médicale à l'hôpital (OR = 0,50 ; IC 95%
(0,18-1,37) ; p=0,177) selon une autre investigation [221]. Les personnes adultes comme
témoins ont favorisé un délai de décision de 15 minutes ou moins (OR 3,44 ; IC 95% 1,88-6,27
; P < 0,001) et le fait appeler les services d'urgence extrahospitaliers (OR 2,24 ; IC 95% 1,20-
4,22 ; P = 0,012). L'appel aux services d'urgence extrahospitaliers favorise aussi un DPH de 60
minutes ou moins (OR 5,69 ; IC 95 % 2,41-13,45 ; P < 0,001) et un DPH de 180 minutes ou
moins (OR 3,86 ; IC 95 % 1,47-10,11 ; P = 0,006) [46].
Dans la même logique, et d’après une étude française par Redjaline et al (2015), a
montré que les facteurs significativement associés aux patients du groupe (<3h30min) étaient :
un premier appel destiné au centre 15 (33 % [IC 95%, 24-42] vs 22 % [IC 95%, 17-28], p=0,03),
aux pompiers (19 % [IC 95%, 11-26] vs 7 % [IC95%, 4-11], p<0,01), ou à l’entourage (19 %
[IC 95%, 12-27] vs 11 % [IC 95%, 7-14], p=0,02) [53].
Par ailleurs, Les facteurs indépendamment associés à un DPH moins de 3 heures étaient
la décision de se rendre immédiatement aux urgences (OR = 8,17 ; 95% IC = 4,47-18,8). Les
facteurs associés à un DPH de moins d’une heure étaient : la décision immédiate de se rendre
aux urgences (OR = 3,55 ; IC 95% 1,85-6,81) [212]. De même, l’étude de Palomeras et al
(2008) a montré que les patients qui ont décidé de se rendre immédiatement au service des
urgences étaient plus susceptibles d’atteindre ledit service avant 3 heures (P = 0,001) [212].
48
2.4. Facteurs liés au type d’alerte, au premier recours dans le système de soins,
et à la filière de soins encourue après l’apparition des symptômes :
L’investigation menée par Desseigne et al (2012), a confirmé que quelle que soit la
destination du premier appel, un délai d’admission supérieur à 3 heures était associé à une
intervention médicalisée avant l’admission au centre d’accueil et des urgences (CAU)
(p=0,0001). En outre, une différence significative a été révélée entre le groupe I (arrivant dans
les 3 heures) et le groupe II arrivant après 3 heures en fonction de l’absence d’une intervention
médicalisée avant l’arrivée au service des urgences (transport direct au SAU par les sapeurs-
pompiers, une ambulance privée ou par l’entourage) (82 (49 %) patients du groupe I versus 42
(12 %) patients du groupe II, (p=0,0001)). De plus, lorsque le médecin de garde était le
destinataire du premier appel par les patients, ces derniers avaient tendance à arriver en retard.
Tandis qu’un délai < à 3 heures a été associé à un appelant qui était de la part de l’entourage du
patient (p=0,0001) [214].
La cause principale du retard préhospitalier était le temps écoulé entre l'apparition des
symptômes et le premier appel sollicitant une aide médicale (68,21 min, 73,93 %, β coefficients
: 0,99 ; p < 0,001) [218]. Une revue de littérature des enquêtes sur la connaissance des mesures
à prendre lors de l'apparition des symptômes d'un AVC a montré que, bien que la majorité ait
déclaré avoir appelé les SAMU, une proportion non négligeable a réagi en contactant son
médecin généraliste [258].
Dans la même perspective, Garcia et al (2017) a démontré qu’en appelant le 112-EES
(Extrahospital Emergency Services) a été associé à un DPH de 60 minutes ou moins (OR 5,69
; IC 95% 2,41-13,45 ; P <0001). De même que l'utilisation d'un système de prénotification
(Stroke code) (OR 8,18; IC 95% 2,95-22,70) et la composition du 112-EES (OR 3,86; IC 95%
1,47-10,11; P = 0,006) étaient indépendamment liés à une arrivée plus tôt (DPH ≤180 minutes)
[210]. De même, Geffner et al (2012) a montré que le délai médian avant l’arrivée au service
des urgences était nettement plus court lors de l’appel au SAMU: 117 minutes contre 285
minutes pour les patients qui se rendaient seuls à l’hôpital et 546 minutes pour ceux qui avaient
consulté leur généraliste en premier (p = 0,000) [60]. D’autres études ont fait allusion aux
déterminants liés à un délai d’admission tardif. Dans ce sens, l’étude de Griesser et al (2005),
a affirmé que le délai entre la survenue des symptômes et l’arrivée au service des urgences était
plus long lorsque le patient a fait appel à un médecin traitant ou à SOS médecins (p<0,004)
[244].
49
Une étude faite aux villes de la macro région du nord de l’Italie par Vidale et al (2013),
dont le résultat a montré que l’implantation d’un système de triage selon un ensemble de codes
(EMS code) favorise l’accès rapide aux structures hospitalières et notamment l’utilisation du
code rouge réservé aux extrêmes urgences, qui a réduit assurément le DPH (p<0,05) [224]. Le
même auteur par le biais d’une deuxième étude menée en 2016, dont laquelle il a mis en
évidence que le code jaune consacré aux situations d’urgence a été également associé à une
arrivée précoce. Ledit code a contribué à une réduction significative du temps passé en pré-
hospitalisation (p <0,001 ) [209]. Les facteurs suivants ont réduit le DPH: l’utilisation d'un
système de prénotification (OR 6,46 ; IC 95% 1,71-8,39) [241].
Parmi les facteurs fréquemment associés à un retard d'arrivée étaient étroitement liés à
la visite d'un établissement de soins primaires en premier lieu, et la référence d'un autre hôpital.
Ces facteurs révèlent l'importance des facteurs liés au patient et/ou aux témoins, tels qu'un
mauvais jugement à l'apparition des symptômes ou une mauvaise connaissance des symptômes
de l'attaque cérébrale et des voies d'urgence, et soulignent encore la nécessité de sensibiliser à
la variabilité des symptômes de l'attaque cérébrale [83].
Les trois principaux facteurs associés à un retard d'arrivée sont la visite d'un médecin
généraliste ou d'un établissement de soins primaires en premier lieu, l'orientation d'un autre
hôpital [52]. Aussi, malgré les campagnes de sensibilisation, de nombreux patients victimes
d'une attaque cérébrale se présentent encore chez leur médecin généraliste ou chez un autre
prestataire de soins de santé primaires au début de leurs symptômes. Cette situation est associée
à un retard important dans le traitement et peut entraîner l'absence totale de traitement [259].
De même, le principal facteur de risque modifiable du retard préhospitalier était une visite
effective chez le médecin de famille (ORa, 4,19 ; IC 95% 1,85- 9,46) [260]. Aussi, le fait d’être
transféré d'un hôpital communautaire a été indépendamment associé à une diminution des DPH
[59]. Dans le même ordre d’idée, la visite de médecins locaux a augmenté les DPH [247].
2.5. Les facteurs liés au moyen de transport utilisé par les patients après la
survenue de symptômes de l’AVC :
La plupart des patients dans les PRFI préfèrent utiliser leur(s) propre(s) véhicule(s)
(personnel ou loué) pour obtenir une aide médicale [68, 261-263]. Les ambulances dans ces
pays transportent principalement des patients souffrant de traumatismes et des urgences
obstétriques, tandis que les urgences médicales telles que les AVC ne sont pas prioritaires [264,
265].
50
Il existe un lien significatif entre le temps écoulé avant l'arrivée à l'hôpital (dans les trois
heures) et le type de transport utilisé ou disponible [257]. L'analyse de régression logistique
multivariée a indiqué l'utilisation d'une ambulance (OR 1,961, 95 % IC 1,176-3,270) était
parmi les facteurs significativement associée à une arrivée précoce [243]. Le transport en
ambulance a permis de réduire considérablement les délais d'admission par rapport aux moyens
propres du patient (OR 2,4, 95 % IC 1,6-3,7) [246]. Par contre, une étude menée à Zimbabwe
a montré la non existence d’une association statistiquement significative, entre l'indisponibilité
des moyens de transport et le délai préhospitalier (OR = 2,33 ; IC 95% 0,71-7,56 ; p=0,161)
[221]. Aussi, une autre étude de Korkmaz et al (2011), a démontré l’absence d’une association
significative entre le délai d’admission des patients victimes d’AVC et le mode de transport
utilisé [217]. De même, le transport par ambulance n’est pas associé à une arrivée précoce dans
une fenêtre de temps de 4,5 heures selon une autre investigation [227].
Les études Italiennes menée par Vidale et al (2013), Maestroni et al (2008), et l’étude
turque de Koksal et al (2014), ont confirmé que l’utilisation du SAMU est significativement
associée à un délai plus court par rapport aux autres moyens de transport disponibles avec
(p<0,001) [37, 209, 215, 224]. La première de Vidale et al (2013) a montré que le temps
préhospitalier a été réduit de moitié chez les patients hospitalisés par le SAMU (p <0,001) [224].
La deuxième étude de Maestroni et al (2008), a indiqué que le délai d'arrivée était nettement
plus court chez les patients qui utilisaient le SAMU (p<0,001) [215]. Transport par les SAMU
(OR ajusté 0,28 [IC 95% 0,19 à 0,41]), est parmi les facteurs les plus fortement associés à un
intervalle extra-hospitalier plus court [207]. L'utilisation de SAMU a été associée à un DPH
plus court [247]. Les facteurs prédictifs indépendamment associés à une arrivée dans les 4,5
heures étaient le recours aux SAMU pour le transport à l'hôpital (OR 2,61, 95 % IC 1,38-4,94,
p = 0,003). Aussi, parmi les facteurs prédictifs indépendamment associés à une présentation
dans les 3 h étaient le recours aux SAMU pour le transport à l'hôpital (OR 6,24, IC 95 % 2,52-
16,63, p = 0,0001) [225]. L'admission à l'hôpital par le biais de SAMU constituait le plus
souvent le facteur le plus fréquemment associé à l'arrivée précoce, l'utilisation inverse de
moyens non SAMU apparaissant en tête de liste des facteurs associés au retard. Une revue de
littérature des enquêtes sur la connaissance des mesures à prendre lors de l'apparition des
symptômes d'un AVC a montré que, bien que la majorité ait déclaré avoir appelé le SAMU,
une proportion non négligeable a réagi en contactant son médecin généraliste [258]. Une
analyse multivariée a montré que l'utilisation du SAMU était parmi les variables
indépendamment associées à un délai d'arrivée plus court [215]. La mise en place de codes de
51
haute urgence lors du transport a contribué à réduire les DPH et hospitaliers (p<0,05) [266].
L'admission à l'hôpital par le biais des SAMU constituait le plus souvent le facteur le plus
fréquemment associé à l'arrivée précoce, l'utilisation inverse de moyens non SAMU
apparaissant en tête de liste des facteurs associés au retard [258]. La durée préhospitalière a été
diminuée de moitié chez les patients transportés par le SAMU (p < 0,001) et cliniquement plus
sévère (p < 0,001) [224].
La troisième investigation de Koksal et al (2014) a affirmé que Soixante-douze patients
soit 63,7% sont arrivés à l’hôpital en voiture privée et 41 (36,3%) en ambulance, et que le DPH
médian des personnes utilisant des véhicules privés était significativement plus long que celui
des ambulances (p = 0,03). De plus, que l’utilisation du SAMU-Ambulance a été associé à un
délai moins de 3 heures (p=0,04) [267].
Par ailleurs, une autre étude menée à Genève par Griesser et al (2005), a montré que la
durée « symptômes-arrivée au Centre d’accueil et des urgences (CAU) » était significativement
plus courte si le patient est transporté par l’ambulance-cardiomobile ou par une ambulance que
s’il se déplace par ses propres moyens. De ce fait, si le transport est réalisé par l’ambulance-
cardiomobile ou par une ambulance, l’admission aux urgences est respectivement 2,4 et 1,8 fois
plus rapide que si le transport est assuré par les propres moyens du patient (p<0.0005).
Toutefois, même si l’utilisation de l’ambulance en général raccourcit notablement les délais, il
subsiste une différence importante entre l’utilisation spécifique du cardiomobile et celle d’une
ambulance « non médicalisée ». Cette différence réside principalement dans le temps s’écoulant
entre le début des symptômes et le moment d’appel à la centrale 144 (53 minutes pour le
cardiomobile contre 107 pour les autres types d’ambulance) [244].
Cependant, une autre étude française faite en Martinique par Joux et al (2012) a trouvé
que le SAMU a transporté 61,6 % des patients et 38,4 % ont été transportés par les Sapeurs-
Pompiers (SP) surtout les diabétiques, et une différence aussi comparable concernant le temps
qui s’écoule de l’apparition de symptômes jusqu’à l’appel qui était de 67 min pour SAMU et
de 77 min pour les SP , mais la moyenne du délai qui s’étend du moment d’appel jusqu’ à
l’arrivée a l’hôpital était plus court dans le groupe SP que dans le groupe de SAMU. Le délai
moyen d'appel à l'hôpital était légèrement plus court dans le groupe SP que dans le groupe
SAMU [229].
Concernant l’étude de Hydenreich et al (2008) effectuée à Bordeaux, elle a confirmé
que la comparaison entre le délai de transport par ambulance privée et le Véhicule de Secours
52
et d’Assistance aux Victimes (VSAV) n’a pas mis en évidence de différence significative, sauf
que les personnes préfèrent VSAV vu son accessibilité par rapport a l’autre [268].
Alors que l’étude de Redjaline et al (2015), a relevé que parmi les facteurs
significativement associés aux patients du groupe (<3h30min) était un transport vers le centre
hospitalier par les SP (41 % [IC 95%, 32-51] vs 25 % [IC 95%, 19-30], p<0,01) [53]. A l’inverse
en Turquie, dans la ville d’Aydin, Memis et al (2005) dans son étude a révélé que les patients
arrivés dans les 3 heures suivant l'apparition des symptômes étaient plus susceptibles de venir
en ambulance (22,4%) ou en véhicule privé (77,6%) (Ki2= 5,697, p <0,05) [211].
2.6. Les facteurs circonstanciels ou contextuels associés au délai préhospitalier :
2.6.1. La notion du temps ou le moment d’apparition des symptômes
relatifs à l’accident vasculaire cérébral :
L’étude de Silvestrelli et al (2006) a démontré que les patients victimes d'un AVC le
matin et l'après-midi avaient tendance à arriver plus tôt (<3 h): respectivement 38,5% (301/782,
P <0,01) et 40,2% (281/700, P <0,01) [205]. Par ailleurs, une autre étude de Silvestrelli et al
(2006) a indiqué que les patients victimes d'un AVC pendant la nuit sont arrivés plus tard [204].
L’étude d’Izmir faite par Korkmaz et al (2011), a trouvé que le temps qui s’étend de 00:01
jusqu’à 6:00 du matin était la période où les patients viennent 4 fois en retard par rapport aux
autres périodes ((de 6 :01 à 12 :00), (12 :01 à 18 :00) et (18 :00 à 00 :00) (p=0,06), OR=4,03)
[217]. L’étude française faite à Sainte Etienne par Desseigne et al (2012), a également précisé
que l’apparition diurne des signes évocateurs de l’AVC semblait plus fréquemment associée à
une admission avant la 3ème heure (p=0,001) [214].
D’après l’étude de Garcia et al (2017), l’apparition des symptômes au cours des jours
de repos a été indépendamment associé à un DPH moins de 3 heures (OR 1,91; IC à 95% 1,08-
3,37; P = 0,026) [210]. Dans le même sens, et d’après l’étude Palomeras et al (2008), le fait
d’avoir un AVC le dimanche était aussi un facteur prédictif indépendamment associé à un délai
moins d’une heure (OR 3.46 IC 95% 1.56–7.66 p= 0.002) [212].
Les facteurs suivants ont réduit le DPH: L’apparition d'un AVC pendant la journée (OR
7,73 ; 95% CI 3,09-19,34) et le week-end (OR 2,64 ; 95% CI 1,19-5,85) [241]. Tansdis que
l'apparition pendant la journée ne sont pas associés à une arrivée précoce dans une fenêtre de
temps de 4,5 heures [227].
D’autres auteurs tels que Memis et al (2008), le jour de la semaine et l'heure de la journée
n'ont aucun effet sur la durée précédant l'arrivée dans les hôpitaux (p> 0,05) [211]. De même,
Vidale et al (2013), a montré que la survenue de l’AVC durant les jours du travail ou non ou
53
l’heure de la journée (jour ou nuit) n’ont aucune relation significative avec le délai d’admission
au service des urgences [224]. De même, l’étude de Maestroni et al (2008), et de Koksal et al
(2014), prouvent que l’apparition des signes de la maladie soit dans la journée ou pendant la
nuit, ainsi que pendant les jours du travail ou non, n’influencent pas le DPH (p>0,05) [37, 215].
Les patients ayant subi un AVC pendant leur éveil étaient les principaux prédicteurs de
retard préhospitalier [252]. Des modèles de régression logistique univariés et multivariés ont
révélé que l'éveil avec symptômes était parmi les facteurs les plus significatifs liés à un retard
de présentation au service des urgences [208].
2.6.2. Le lieu de survenue des symptômes en rapport avec un AVC :
Les facteurs associés à l'augmentation des DPH de 3 heures ou plus étaient les suivants
: le lieu d'apparition était le domicile (OR, 1,573, P=0,002). En revanche, le fait de se trouver à
une distance plus courte du lieu d'apparition des symptômes au premier hôpital ont été
indépendamment associés à une diminution des DPH [59]. Dans l’étude de Desseigne et al
(2012), la survenue des symptômes dans un lieu public a contribué à une admission rapide (<3
heures) (p=0,05) [214]. Les facteurs suivants ont réduit le DPH: L’apparition d'un AVC en
dehors du domicile (OR 7,09 ; IC 95% 1,97-25,55) [241].
Selon une étude à Zimbabwe, a démontré que parmi les facteurs prédictifs de la
présentation précoce, la présence d'un AVC sur le lieu de travail (OR = 0,46 ; IC 95% (0,08-
2,72) ; p=0,389) [221]. L'apparition sur le lieu de travail n’est pas associée à une arrivée précoce
dans une fenêtre de temps de 4,5 heures [227].
Les patients résidant dans une zone rurale étaient parmi les principaux prédicteurs de
retard préhospitalier [252]. A contrario, Memis et al (2008), a mentionné que le lieu de
résidence des patients n’a aucune influence sur le temps d’admission (p>0,05) [211]. Dans le
même contexte, Silvestrelli et al (2006) a indiqué dans deux études différentes que la zone où
les patients vivent, qu’elle soit urbaine ou rurale, n’a aucune influence sur le délai d’admission
après la survenue des signes évocateurs de l’AVC [204, 205].
Par ailleurs, les facteurs associés à un DPH de moins d’une heure étaient : l’absence
d'escaliers à la maison (OR = 0,37 ; IC 95% 0,17-0,81) [212].
VII. Niveau de connaissances en matière de l’accident vasculaire cérébral et les

facteurs associés :
L’association entre le risque d'AVC et le niveau de connaissances à priori en matière de
santé, et plus particulièrement chez la population à risque, a été étudié. A cet égard, une étude
54
menée à Taïwan a démontré que le risque relatif d'AVC chez les personnes atteintes de diabète
de type 2 était significativement plus faible pour les personnes ayant un niveau de connaissances
modéré (ORa = 0,63 ; IC 95 %, 0,33-1,19 ; p = 0,15) et élevé en matière de santé (ORa = 0,43
; IC 95 %, 0,22-0,86 ; p = 0,02) [269].
Des recherches antérieures mettant en relief le niveau de connaissances en matière de
l’AVC ont montré que le fait de présenter des FDR d’AVC en général ne contribue pas à
accroître les connaissances en matière de l’AVC [152, 258].
Par ailleurs, un niveau de connaissances satisfaisant en matière de l’AVC peuvent
fournir une motivation pour l’adoption d’un mode de vie sain, dans l’objectif de prévenir la
survenue de l’AVC [270].
De plus, l'un des obstacles majeurs à des choix alimentaires sains chez les survivants
d'un AVC était le manque d'informations crédibles en rapport avec l’AVC, selon une étude
menée à Ouganda [271]. Une autre étude réalisée en Chine Chez les patients victimes d'un AVC
avec une HTA comme comorbidité associée, a affirmé que les comportements en matière de
santé ont été influencés positivement par les connaissances ciblant la prévention vis-à-vis de
l’AVC [272]. En outre, la sensibilisation du public aux signes avant-coureurs et aux FDR de
l’AVC est considérée comme étant une contribution importante à la réduction de la mortalité et
de la morbidité liées aux AVC [273].
D’un autre côté, le manque de connaissances du grand public en matière de l’AVC, et
plus précisément les symptômes de l'AVC a été répertorié parmi les principaux facteurs
entraînant un allongement du DPH [73]. De même, l’incapacité de reconnaître les symptômes
précoces de l’AVC a été considéré comme la principale cause de la déperdition du temps de la
phase préhospitalière chez les personnes âgées selon une autre étude [273]. A cet effet, la
nécessité d'accroître les connaissances en matière de l’AVC dans la population est donc aussi
importante que tout autre élément de l'organisation de la prise en charge de l’AVC à la phase
aigüe. Cependant, seules quelques études interventionnelles ont étudié l'effet de l'éducation en
matière de l’AVC sur le DPH ou le taux de thrombolyse [42].
En gros, les connaissances en matière de l’AVC ne sont pas satisfaisantes chez les
patients victimes d'un AVC, d’autant plus que n'est pas meilleure chez la population générale
[274]. Dans la même logique, et en raison de leurs connaissances limitées, de nombreux
survivants à un AVC peuvent ne pas adopter les comportements préventifs requis pour être en
bonne santé et réduire le risque de récidive [275]. D’autres survivants à un AVC ont signalé
55
une meilleure connaissance des symptômes de l'AVC après 3 et 12 mois. En revanche, la

modification du mode de vie a été enregistrée chez une partie minoritaire de ces patients [276].
Malgré la gravité et l’ampleur du fardeau lié à l’AVC, plusieurs études à travers le
monde ont révélé un niveau lacunaire en matière de cette maladie invalidante. Dans ce sens, un
faible niveau de connaissances a été révélé dans une population au Brésil [277]. De même, les
résultats d'une autre étude ont démontré un niveau de connaissances faible à modérée en
matières des symptômes, des FDR et des mesures appropriées à prendre lors de la survenue de
l’AVC chez les personnes âgées de Beyrouth, au Liban [278]. Également, le niveau de
connaissance des AVC chez les Israéliens arabo-musulmans était faible à modéré [279]. Aussi,
les habitants d’une région rurale au sud-est du Nigeria connaissent mal les signes ou les
symptômes de l’AVC. La majorité des participants, soit 149 (98,7 %), n'ont pas été en mesure
de nommer deux ou plusieurs signes ou symptômes de l’AVC [280]. En outre, les connaissances
en rapport avec les symptômes et les facteurs de risque de l’AVC semblent insuffisantes dans
une population norvégienne [281]. Une autre étude a explicité un niveau de sensibilisation
lacunaire à l’AVC chez une population égyptienne [282]. Aussi, le niveau de connaissances en
matière de traitement de l’AVC chez les patients semble être faible selon une autre investigation
[283].
En Afrique, les connaissances en matière de l’AVC étaient faibles dans une
communauté rurale à Malawi [284]. Par contre, un niveau de connaissances du grand public en
matière de l’AVC à Yaoundé (Cameroun) était bon, mais doit encore être amélioré [285].
Quant aux déterminants associés au niveau de connaissances en matière de l’AVC, et
d’après une revue de littérature, une meilleure connaissance de l’AVC a été observée chez les
femmes par rapport aux hommes dans la majorité des études, bien qu'il y ait globalement un
manque de connaissances chez les deux sexes. De même, les femmes avaient tendance à
connaître davantage les FDR d'AVC que les hommes. Le niveau de connaissances en matière
de l’AVC semble également être lié au pays d'origine, à l'âge, au niveau d’éducation et aux
antécédents médicaux [286].
De plus, une autre revue de littérature, via quinze études sur le niveau de connaissances
en matière des signes avant-coureurs et des FDR de l’AVC dans des populations à risque élevé
et d’autres à risque faible. Un faible niveau de connaissances des FDR et des signes précurseurs
de l’AVC dans les communautés étudiées, a été révélé. En outre, les personnes interrogées dans
les groupes d'âge avancé et ayant un niveau d'éducation faible avaient tendance à avoir moins
56
de connaissances en matière des FDR et des signes avant-coureurs de l’AVC que les personnes
plus jeunes et plus instruites [287].
Selon une autre revue de littérature, les niveaux de connaissances en matière de la
capacité de reconnaissance et de la prévention vis-à-vis de l’AVC étaient faibles d’après les
études retenues. Néanmoins, la plupart des participants ont déclaré qu'ils contacteraient le
SAMU dès l'apparition des symptômes de l'AVC [288].
Une étude menée dans une communauté rurale à Malawi a montré que le niveau de
connaissances de l’AVC était plus élevé chez les personnes instruites et riches, et plus faible
chez les hommes, les personnes non mariées et les plus jeunes [284].
Dans une population norvégienne, la connaissance de l'engourdissement/la faiblesse et
des difficultés d'élocution comme symptômes de l’AVC (43 % des patients) était associée à un
âge plus bas ([OR], 0,96 ; IC 95 %, 0,94-0,99), à un niveau d'éducation plus élevé (OR, 2,25 ;
IC 95 %, 1,17-4,30) et au fait d'avoir déjà reçu des informations concernant un AVC (OR, 7,74
; IC 95 %, 3,82-15,67). Le fait de connaître au moins deux des trois FDR de l’AVC, à savoir
"le tabagisme", "l'HTA " et "le diabète" (14 % des patients), a été associé à un âge plus précoce
(OR, 0,94 ; IC 95 %, 0,92-0,97) [289].
Une meilleure connaissance des FDR de l’AVC chez une population allemande était
significativement associée à un âge plus jeune, un niveau d'éducation plus élevé, le fait de ne
pas vivre seul, et le fait d'avoir reçu des informations en rapport avec l'AVC au cours de l'année
écoulée [290].
En chine, chez les patients ayant déjà subi un AVC ou un AIT, les patients connaissaient
très mal les signes avant-coureurs de l’AVC (seuls 3,3 % ont identifié tous les signes avant-
coureurs et 28,3 % en ont identifié trois). Les patients connaissaient également très mal les
principaux FDR (par exemple, la fibrillation auriculaire, le diabète, le syndrome métabolique,
etc. L'action des patients en cas d'urgence était extrêmement médiocre (seuls 9,2 % ont déclaré
avoir appelé le SAMU). L'âge, l'éducation, et les antécédents familiaux de maladies
cardiovasculaires étaient significativement associés aux connaissances des patients en matière
d'AVC [291].
Une étude menée à Oman, la majorité des patients présentant des FDR de l’AVC, soit
(62 %) ne pensait pas être exposée à un risque accru d'AVC et 98 % n'avaient pas été avisés par
leur médecin traitant que leur état clinique constituait un facteur de risque de l’AVC. De plus,
l'analyse de régression logistique multivariée a démontré qu’un âge jeune et un niveau
57
d'éducation élevé ont été associés à une meilleure connaissance des FDR et des symptômes de
l'AVC selon la même étude [292].
D’après une autre investigation qui a été menée chez des Nigérians à haut risque de
développer un AVC, les facteurs jugés significativement associés à la capacité de mentionner
correctement au moins un facteur de risque de l’AVC, étaient le jeune âge (<55 ans), plus de
12 ans d'éducation formelle, les antécédents familiaux d'AVC, la résidence en milieu urbain et
une éducation antérieure en matière de l'AVC [293].
Dans une étude menée en Israël, les participants de moins de 45 ans ont montré les plus
faibles niveaux de connaissances en matière d'AVC. De plus, la tranche d'âge 45-64 ans a
enregistré un niveau de connaissances en matière de l’AVC le plus élevé. Le niveau de
connaissances en matière de l’AVC dans les différentes tranches d'âge était similaire chez les
deux sexes [294]. En outre, une autre recherche a révélé que les connaissances en matière de
l’AVC étaient insuffisantes chez les hommes et les femmes. De plus, un niveau d'éducation
élevé était un facteur prédictif de la connaissance en matière de l’AVC chez les deux sexes
[295].
Dans la région européenne de l'OMS, une meilleure connaissance des FDR et des signes
d'alerte de l’AVC est associée à une position socio-économique plus élevée [296].
Le niveau de connaissances des signes d'alerte ou des FDR de l’AVC était faible auprès
de patients hospitalisés. De plus, un niveau d'éducation secondaire/supérieur était parmi les
facteurs prédictifs qui augmentent la probabilité de connaissance des signes d'alerte, des FDR
ou des réactions à un éventuel événement en rapport avec l’AVC [297].
Une autre étude menée au Brésil a montré que les revenus faibles et le fait d'avoir moins
de 50 ans étaient des FDR indépendamment associés au manque de connaissances en matière
des FDR de l’AVC. Un niveau d'éducation faible était le seul facteur de risque associé à un
niveau de connaissances insuffisant des signes avant-coureurs de l’AVC [298].
Une étude menée auprès des patients fréquentant les structures de soins de santé
primaires à Abha, dans le sud-ouest de l'Arabie saoudite, les femmes, les personnes de plus de
40 ans et les personnes mariées étaient nettement plus susceptibles d'avoir un niveau de
connaissances insuffisant de la réaction appropriée en cas de survenue d’une éventuelle attaque
cérébrale [299].
Selon une étude italienne, le facteur de risque d'AVC le plus souvent cité par les
personnes interrogées était l'HTA (67,6 %), et le signe d'alerte le plus courant était l'hémiparésie
(68,7 %). L’analyse de régression multivariée a indiqué que le niveau d'éducation et une
58
expérience antérieure en matière de l’AVC étaient les seuls facteurs prédicteurs

indépendamment associés au niveau de connaissances en matière de l’AVC [300].
Selon une investigation menée dans une communauté urbaine en suisse, le sexe féminin,
l'âge avancé et le fait d'avoir un parent atteint d’un AVC sont associés à une bonne connaissance
de la maladie (p = 0,048, p < 0,001 et p = 0,043). Une bonne connaissance des FDR a été liée
à un niveau d’éducation universitaire (p < 0,001) [301].
Une autre étude auprès de la population générale du Japon, a révélé que les anciens
fumeurs et les fumeurs actuels avaient une meilleure connaissance du tabagisme comme facteur
de risque de l’AVC que les non-fumeurs (OR et IC 95 % : respectivement 1,89, 1,55-2,31 ;
1,76, 1,45-2,12) [302].
Une recherche menée chez la population urbaine du Contono au Bénin a montré que les
antécédents familiaux d'AVC, d'HTA, de surpoids ou d'obésité, le niveau d'éducation, la
profession et l'âge étaient significativement associés à la connaissance d'au moins un symptôme
d'AVC. En outre, les FDR d'AVC autodéclarés, le niveau d'éducation, l'âge et l'activité
professionnelle étaient significativement associés à la connaissance d'au moins un facteur de
risque d'AVC [303].
Au Mexique, les facteurs associés à la connaissance des FDR de l’AVCI étaient les
antécédents d'HTA, le niveau d'éducation et les antécédents familiaux d'AVCI. Le niveau
d'éducation et les antécédents familiaux d'AVC étaient également associés à la connaissance
des signes d'alerte [304].
Une autre investigation menée auprès d’une population à la Corée a révélé que le fait
d'avoir terminé le programme ≥12 années d'études était indépendamment associé à la
connaissance des symptômes (OR, 1,527 ; IC 95 %, 1,146-2,034) et des FDR (OR, 1,577 ; IC
95 %, 1,175-2,115) [305].
D’après les différentes études relevées dans la littérature, le niveau de connaissances en
matière de l’AVC reste faible et une diversification en termes de déterminants associés à ce
niveau lacunaire a été relevée dans lesdites études en fonction du contexte. De ce fait, la
nécessité d'accroître les connaissances sur l’AVC dans la population est donc aussi importante
que tout autre élément de l'organisation de la gestion de l’AVC à la phase aigüe [41]. De même,
une meilleure connaissance et une large sensibilisation en matière de cette maladie invalidante
pourraient améliorer la prévention, le contrôle des FDR et aussi une présentation rapide aux
structures hospitalières de prise en charge en cas d’apparition des symptômes en rapport avec
l’AVC [77].
59
DEUXIÈME PARTIE : ÉTUDES RÉALISÉES

DANS LE CADRE DE LA THÈSE
60
I. Etude N°1 : « Accident vasculaire cérébral ischémique au Maroc : Revue de

littérature systématique »
Malgré l’énorme fardeau des AVC dans les pays en développement seuls 15% des
recherches sur cette maladie sont réalisées dans ces pays contre 85% dans les pays à haut niveau
économique [26]. Par ailleurs, aucune donnée n'est disponible sur les tendances temporelles de
l'incidence ou des résultats à long terme de cette maladie invalidante au Maroc [27].
Puisque l'AVCI est en grande partie évitable, il est essentiel de connaître l’aspect
épidémiologique et les autres aspects liés à la prise en charge pour réduire le taux d’incidence
et le fardeau qui en résulte dans notre royaume. Aucune revue systématique de littérature sur
l’AVC au Maroc n'a été réalisée.
1. Objectifs de l’étude :
L’objectif de ce travail est d’évaluer par une revue de littérature systématique, le profil
épidémiologique, étiologique, les facteurs qui influencent le délai préhospitalier, la prise en
charge par thrombolyse, le taux de mortalité à la phase aigüe et à 3 mois, et l’aspect génétique
de l’AVCI au Maroc.
2. Matériels et Méthodes
2.1. Stratégie de recherche
La présente revue systématique a été réalisée conformément aux critères
méthodologiques du Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses
(PRISMA) [306]. Le protocole a été préalablement enregistré et publié (PROSPERO:
CRD42018115206/http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.php?ID=CRD420
18115206) (Voir Annexes). Il s’agit d’une revue systématique de la littérature en adoptant une
stratégie de recherche multisources, en consultant les bases de données Pubmed, Sciencedirect,
Scopus, Clinicalkey, et Google scholar pour le ratissage de la littérature grise (Les travaux de
recherche scientifique nationaux type master ou doctorat, les thèses de médecine) entre 2009 et
2018. (Dernière interrogation le 29/ 11/2018).
Les mots clés utilisés étaient : (Accident vasculaire cérébral ischémique) ou (Infarctus
cérébral) ou (Ischémie cérébral), (Ischemic stroke) ou (Ischemic attack) ou (Cerebral ischemia)
ou (Cerebral infarction) et (Morocco) ou (Maroc) ou indiquant des villes bien déterminées du
royaume. Deux auteurs (KA et OM) ont vérifié indépendamment les titres et les résumés pour
identifier les études éligibles. Les articles complets des études potentielles ont été récupérés
pour une évaluation plus détaillée. Les références dans tous les articles pertinents ont été
61
examinés pour des documents supplémentaires ainsi que les travaux les ayant cités. Aucune
restriction n'a été faite sur la langue de publication.
L’évaluation du risque de biais a été réalisée par deux auteurs indépendamment par
l’utilisation du Quality Assessment Tool for Case Series Studies et Newcastle-Ottawa Quality
Assessment Scale Case-Control Studies.
2.2. Les critères d’inclusion et d’exclusion :
- Toutes les études menées au Maroc concernant l’AVC et qui ont été publiées après
2009.
- Les études traitant les données suivantes : l’âge, le sexe, les FDR, le profil étiologique,
le DPH et la prise en charge de l’ischémie cérébrale notamment la thrombolyse.
- Les études sur les polymorphismes génétiques liés à la survenue de l’ischémie cérébrale
au Maroc.
- Les études sur les AVCI chez les patients moins de 15 ans et les thromboses veineuses
cérébrales ont été exclues.
2.3. Extraction et analyse des données
Les données extraites des documents identifiés étaient les suivantes : âge moyen, sexe
ratio Homme/Femme, FDR, le profil étiologique selon la classification de TOAST, le DPH, la
prise en charge de l'AVC (thrombolyse), le taux de mortalité à la phase aigüe et à 3 mois, et les
gènes impliqués dans la survenue de l’ischémie cérébrale au Maroc.
62
Diagramme de flux - PRISMA 2009
Articles repérés dans les bases de

Identification
données
Pubmed (n=45), Sciencedirect (n=333), Documents additionnels repérés
Scopus (n=25), Clinicalkey (n=262) dans d’autres sources
Total (n=665) (n = 11)
Articles après l’élimination de doublons

(n = 390)
Sélection
Articles sélectionnés Articles exclus

(n = 390) (n = 368)
Admissibilité
Articles en texte intégral Articles en texte intégral

répondant aux critères exclus avec justifications
(n = 42) (n = 13)
Inclusion
Études incluses dans la

synthèse qualitative
(n = 29)
Figure 8 : Diagramme de flux - PRISMA 2009
63
3. Résultats :
Vingt-neuf (n=29) études ont été sélectionnées (Voir Flow Chart (Figure 8)). Selon le
type d’étude, articles complets (n=13), résumés publiés dans le cadre des congrès (n=6), thèses
de médecine (n=10). Selon le lieu : Rabat (n=5), Casablanca (n=7), Casablanca et Rabat (n=1),
Marrakech (n=7), Fès (n=8), Meknès (n=1). Selon le design de l’étude, (n=15) étaient des séries
de cas rétrospective, (n=8) étaient des séries de cas prospective, (n = 1) était une étude
transversale prospective, (n=5) étaient des études Cas-témoins prospective. Selon l’âge de la
population cible des études retenues, (n=25) études ont ciblé tous les âges confondus (Supérieur
à 15 ans) et (n=4) études ont mis le focus sur le sujet jeune (15 – 45 ans). La totalité des études
étaient des séries hospitalières.
3.1. Âge moyen et Sex-ratio :
Vingt-trois études mettant l’accent sur l’AVCI chez les patients tout âge confondu, ont
révélé un âge moyen variant entre 49±15,28 et 67,3±9,91 ans. De ce fait, l’âge moyen est
répertorié dans la cinquième et la sixième décennie [307-329].
Par ailleurs, deux études n’ont pas précisé l’âge moyen des patients. La première étude
est celle de Chraa (2010), rapportant que l’âge était inférieur à 45 ans dans 36% des cas et
supérieur à 45 ans dans 64% des cas. La deuxième étude de Bourazza (2013) qui a indiqué un
âge situé entre les deux extrêmes 24 et 104 ans [330, 331].
Quant au sex-ratio, (n=13) études étaient en faveur d’une prédominance masculine avec
un ratio compris entre 1,23 et 3,45 [310-313, 316, 318-322, 327, 331, 332]. Un ratio à 1 a été
rapporté dans (n=3) études [317, 327, 328]. De même, qu’une légère prédominance féminine
avec un ratio compris entre 0,756 et 0,95 a été relevé dans (n=9) études [307, 309, 314-316,
324, 325, 329, 330].
Pour l’AVCI du sujet jeune, quatre études ont inclus des patients avec un âge variant
entre 15 et 45 ans. La première de Mbagui (2009) avec un âge variant entre 15 et 45, la deuxième
d’Ibouajbane (2014) entre 16 et 45, la troisième de Chraa (2014) avec un âge entre 18 et 45 et
la quatrième d’Allaoui (2018) qui a inclus tous les patients moins de 45 ans admis au service
de médecine interne [333-337].
Selon les études traitant l’AVCI chez le sujet jeune, l’âge moyen variait entre 28,3± 4,2
et 39 ans (Extrêmes : 16-45 ans) [333-337].
En ce qui concerne le sex-ratio de l’AVCI chez le sujet jeune, (n=2) études ont rapporté
des valeurs inférieures à 1. La première est celle d’Ibouajbane (2014) avec une nette
prédominance féminine notamment un sex-ratio de 0,43 [333], et la deuxième étude est celle
64
d’Allaoui (2018), qui a montré une légère prédominance féminine, avec un sex-ratio de 0,73
[337]. Une prédominance masculine a été enregistré dans l’étude de Chraa (2014) avec un sex-
ratio à 1,46 [334]. Par ailleurs, l’étude de Mbagui (2009) n’a pas montré une différence
significative entre les deux sexes [336].
3.2. Les facteurs de risque :
Les études retenues dans le cadre de la présente revue de littérature ont mis en évidence
plusieurs FDR liés à l’ischémie cérébrale dans les populations étudiées. En effet, l’HTA, le
diabète, le tabagisme et les pathologies cardiaques représentaient les quatre principaux FDR
répertoriés et qui sont comme suit : L’HTA a été rapportée dans (n=20) études (31-65,45%)
[307-310, 312-317, 319, 320, 322-324, 326-328, 330, 332], le diabète dans (n=20) études (12-
41,8%) [307-310, 312-317, 319, 320, 322-324, 326-328, 330, 332], les pathologies cardiaques
dans 14 études (7- 44,3%) [307-309, 312, 314-317, 322-324, 326, 330, 332], la fibrillation
atriale comme maladie cardiaque associée a été spécifiée dans 9 études (2,5–22%) , et le
tabagisme dans (n=19) études (4- 41,8%) [307-309, 312-317, 319, 320, 322-324, 326-328, 330,
332].
En outre, d’autres FDR ont été relatés, comme la dyslipidémie dans (n=16) études (0-
61,8%) [307-310, 312-314, 316, 317, 319, 322-324, 326, 330, 332], l’obésité dans (n=6) études
(10,70-26,10%) [307, 312, 313, 322, 326, 330], la notion d’un AVC antérieur a été notée dans
(n=10) séries hospitalières (5-26,6%) [307, 308, 316, 317, 322-324, 326, 329, 330],
l’alcoolisme dans (n=10) études (0-15,4 %) [307-309, 314, 316, 320, 326-329], la
contraception orale dans (n=3) études (6,64-12,21%) [309, 329, 330], et la migraine dans une
seule étude à 6,53% [330].
Concernant la population jeune, les FDR rapportés étaient le tabagisme dans (n=4)
études (5-40,6%) [333-336]. L’HTA dans (n=4) études (8%- 49,2%) [333-337]. La
contraception orale a été révélée dans (n=4) études (12-31,25%) [333-337]. Les pathologies
cardiaques ont été répertoriées dans une seule étude de Chraa (2014) avec un pourcentage de
17,9% [334]. Le diabète dans (n=4) études (7,5-13,2%) [333-337]. Migraine dans (n=4) études
(1,56-24%) [333-337]. La dyslipidémie dans (n=3) études (0-15,38%) [333, 334, 336].
L’alcoolisme a été retrouvé dans (n=3) études (5-8%) [333, 334, 336]. L’obésité a été relevé
dans (n=1) étude d’Ibouajbane (2014) avec un pourcentage de 2,5% [333]. La notion d’AVC
antérieur dans (n=2) études de Chraa (2014) et d’Ibouajbane (2014) avec des pourcentages
respectivement de 2,34% et 2,5% [333, 334]. La notion d’antécédents familiaux de premier
degré d’AVC a été notifiée dans une seule étude d’Allaoui (2018) avec un pourcentage de 25%
65
[337]. La grossesse a été retrouvée dans (n=2) études de Mbagui (2009) et Chraa (2014) avec
des pourcentages respectivement de 0,96% et 1,56% [334, 336] (Les résultats sont détaillés
dans le Tableau 6).
3.3. Facteurs de risque génétiques de l’ischémie cérébrale :
Tableau 4 : Résultats des études publiées sur l’association entre cinq gènes et l’AVC ischémique au Maroc
Etude Cas Témoins Gènes Mutations Méthode Odds Ratio 95% P value
(CI)
T allele and Stroke 1.1 (0.59–2.04) 0,303
They TP et al 91 182 MTHFR C677T PCR
T allele and
(2011) [327]
atherothrombotic subtype 2.1; 1.17–3.8 0,012
stroke
They TP et al 91 182 MTHFR C677T Univariate PCR-RFLP 4.99 (1.75–14.2) 0,001
(2013)* [328] F2 G20210A Multivariate 5.29 (1.63–17.1) 0,005
Recessive 2,68 (1,08-6,70)
Diakite, B et al 165 182 eNOS G894T PCR-RFLP < 0,05
Dominant 1.78 (1,16–2,73)
(2014) [321]
Additive models 1.71 (1,21–2,43)
T allèle 3.77 (2.70–5.25)
Diakite, B et al 170 211 FV C2491T PCR-RFLP < 0,0001
CT 4.08 (2.55–6.49)
(2015) [319]
TT 8.95 (4.15–19.29)
Diakite, B et al 175 201 APOA5 T1131C CC PCR-RFLP 2.86 (1.24–6.58) 0,014
(2016) [320] C allele 1.54 (1.01–2.33)
ALOX5AP SG13S114 TT PCR-RFLP 2.57 (1.49–4.83) 0,009
T allele 1.59 (1.16–2.19) 0,008
Balar (2014) 165† MTHFR Facteurs de CT/TT - - NS
[310] risque ‡
PCR-RFLP: Polymerase Chain Reaction-Restriction Fragment Length Polymorphism, * Synergistic effect of MTHFR C677T and F2
G20210A polymorphisms on ischemic stroke. †Etude prospective, ‡ Age/Diabète/HTA/Tabagisme/Alcoolisme/ Cholésterol , NS Non significatif.
Dans la présente revue systématique, (n=5) études seulement ont mis le focus sur les
facteurs génétiques associés à l’AVCI au Maroc.
La première étude de They et al (2011) a suggéré que la variante MTHFR C677T
pourrait être un déterminant de l’événement athérothrombotique de l’AVC ischémique au
Maroc [327]. La deuxième était celle de They et al (2013), qui a démontré un effet interactif
entre les polymorphismes MTHFR C677TT et F2 20210GA et le risque accru d’AVC
ischémique [326]. La troisième étude de Diakite et al (2014) a suggéré une autre association
statistiquement significative entre le polymorphisme du G894T au niveau du gène eNOS et
l’AVC ischémique dans les modèles récessif, dominant et additif [321].
Par ailleurs, une autre étude génétique de Diakite et al (2015) a évalué l’association de
la mutation C2491T du FVF avec le risque d’AVC ischémique, suggérant que les porteurs de
l’allèle T muté étaient associés à un risque élevé d’AVCI. Mais ce risque était 8,95 fois plus
élevé lorsque le sujet était porteur du génotype TT (P<0,0001) et 4,08 fois plus élevé avec le
génotype CT, et il a conclu que la mutation C2491T du FVF pourrait être un facteur de risque
génétique de l’AVC ischémique dans la population marocaine [319].
66
La quatrième recherche génétique était celle de Diakite et al (2016) sur le

polymorphisme T-1131C APOA5, qui a observé un risque modeste d’AVCI avec les allèles CC
et C. En outre, la même étude et plus précisément en rapport avec SG13S114 ALOX5AP, une
association significative a été observée chez les sujets présentant des allèles TT et T. En gros,
malgré la taille réduite de l’échantillon, les variantes T- 1131C APOA5 et SG13S114 pourraient
être considérées comme un facteur de risque génétique indépendant de l’AVC ischémique dans
la population marocaine [320].
La cinquième étude de Balar (2014), a montré que MTHFR (patients avec MTHFR CT/
TT patients sans CT/TT) et d’autres facteurs (sexe, âge, HTA, diabète, tabagisme, alcoolisme,
dyslipidémie) n’a pas révélé de corrélation significative [310] (Les résultats sont détaillés au
Tableau 4).
3.4. Classification étiologique TOAST de l’AVC ischémique :
L’étiologie la plus dominante est l’athérosclérose des grosses artères selon (n=16)
études (16-57,8%) [309, 311, 312, 316, 317, 319-327, 329, 330]. L’origine cardioembolique
vient au second plan selon (n=17) études (8,8-50 %) [309, 311, 312, 314, 316, 317, 319-327,
329, 330]. Les causes non déterminées ont été présenté dans (n=12) études (5,55-34%) [309,
311, 312, 316, 317, 322-324, 326, 327, 329, 330]. L’AVCI lacunaire a été découvert dans
(n=12) études (0-39%) [311, 312, 317, 319-322, 324, 326, 327, 329, 330]. Autres causes
déterminées sont enregistrées dans (n=13) études (0-27,4%) [309, 311, 316, 317, 319-321, 323,
324, 326, 327, 329, 330].
Pour les détails par rapport à la catégorie de l’étiologie « Autres causes déterminées »,
cinq études ont spécifié les pathologies incriminées dans la genèse de l’AVCI [316, 323, 324,
326, 330]. La première de Chraa (2010) a rapporté 14 cas d’artérite syphilitique, 12 cas liés à
des troubles des facteurs de coagulation, 5 cas de dissection artérielle, 4 cas de maladies de
système, 4 cas de migraine, 1 cas de chimiothérapie, et 1 cas d’immunodéficience VIH. La
deuxième de Chtaou (2012), a mentionné 2% des cas étaient en rapport avec des dissections
artérielles. La troisième de Rachdi (2012), 1 cas de maladie de Vaquez a été notifié. La
quatrième étude de Saraya (2013), a fait émerger 1 cas de polyglobulie, 1 cas avec Méningiome
interhémisphérique, un AVCI d’origine toxique après une prise de Cannabis, et un AVCI après
l’angiographie cérébrale dans le cadre du bilan d’un Neurinome de C3. La cinquième de Rachdi
(2015), 5% des cas étaient en rapport avec une sténose carotidienne supérieur à 50%. Par
ailleurs, six autres études n’ont pas décortiqué les autres causes déterminées [309, 319-321,
327, 329].
67
Par rapport à la population jeune (15-45 ans), Les étiologies non déterminées sont
relevées dans quatres études. La première étude est celle de Mbagui (2009) avec une proportion
de 29,03% [336]. La deuxième de Chraa (2014) avec une proportion de 40,62% [334]. La
troisième de Ibouajbane (2014) avec une proportion de 55% [333]. La quatrième étude de
Allaoui (2018) avec une proportion de 24% [337].
L’AVCI d’origine cardioembolique a été mis en évidence aussi dans quatre études, la
première étude était celle de Mbagui (2009) avec une proportion de 21,51% [336]. La seconde
était l’étude d’Ibouajbane (2014) avec une proportion de 15% [333] et la troisième étude était
inhérente à celle de Chraa (2014) avec une proportion de 33,59% [334]. La quatrième étude de
Allaoui (2018) avec une proportion de 4% [337].
Quant aux autres causes déterminées, elles ont été recensées dans (n=4) études de Mbagui
(2009), Chraa (2014), Ibouajbane (2014) et d’Allaoui (2018) avec des proportions
respectivement de 21,51%, 14,06%, 15% et 72% [333, 334, 336, 337].
Pour les détails par rapport à la classe étiologique « Autres causes déterminées », quatre
études ont spécifié les causes impliquées dans la survenue dans l’AVCI chez le sujet jeune. La
première de Mbagui (2009) a pointé le doigt sur les hémopathies, les vascularites, la
contraception orale et dissections carotidiennes avec des proportions respectivement de 35%,
25% (2 cas de Behcet, 1 cas de Takayashu, 2 cas de vascularites indéterminée), et 15%. De
plus, 1 cas de syndrôme de sneddon, et 1 cas en post partum ont été aussi répertoriés [336]. La
deuxième de Ibouajbane (2014), l’angéite représentait 5% des cas, les désordres
hématologiques représentaient 5% des cas, un cas est observé durant la grossesse et plus
particulièrement au sixième mois, et une thrombophlébite dans un autre cas [333]. La troisième
de Chraa (2014), 11 cas de syphilis, 3 cas de dissections carotidiennes, 2 cas de déficits de
protéines de coagulation (C), 1 cas de syndrôme de sneddon, et 1 cas de syndrome des anticorps
anti phospholipides ont été recensés [334]. La quatrième étude d’Allaoui (2018) avec une
proportion de causes déterminées de 72%. Les étiologies dans cette étude étaient dominées par
le lupus systémique aigu (32%) associé à un syndrome des antiphospholipides (80%), maladie
de Behcet (16%), maladie de Takayasu (12%) [337].
En ce qui concerne l’athérosclérose des grosses artères, elle a été rapporté dans (n=3)
études, de Chraa (2014), Ibouajbane (2014) et de Mbagui (2009) avec des proportions
respectivement de 11,72%, 12,5% et 25,81% [333, 334, 336].
Pour l’AVCI lacunaire, il a été retrouvé dans (n=2) études, notamment celle de Mbagui
(2009) et Ibouajbane (2014) avec des proportions respectivement de 2,15 et 2,50% [333, 336].
68
Pour l’étude d’Allaoui (2018), les patients du TOAST III (lacunaires) étaient à 73% fumeurs,
8% avaient en plus un diabète type II et ou une HTA et 12% prenaient au moment du diagnostic
une contraception oestro-progestative [337] (Les résultats sont détaillés au Tableau 5).
69
Tableau 5 : Classification étiologique TOAST de l’AVC ischémique selon les études retenues
Etudes Echantillon Atherosclerosis of Cardio-embolic Occlusion of small Other determinate Undetermined causes
large arteries (%) Stroke (%) vessels (Lacunar) (%) causes of stroke (%) of stroke (%)
Chraa, M 2010 [330] 352 32,1 28,4 7,38 11,65 20,45
Mbagui 2009 [336] 93AVCISJ 25,81 21,51 2,15 21,51 29,03
Chtaou et al 2016 [317] 52 32 50 0 0 18
Chtaou 2012 [316] 50 44 28 - 2 26
Yonmadji, N 2016 [329] 1184 57,8 21,4 10 5,25 5,55
Diakite, B et al 2015 [319] 170 39,4 27,1 6,5 27,1 -
Belkouch et al 2015 [311] 13 41,3 27 22 0 9,7
Hadi, A et al 2018 [322] 230 16 32 34 - 18
Diakite, B et al 2016 [320] 175 39,4 26,9 6,3 27,4 -
Rachdi, L 2012 [323] 40 39 43,9 - 2,5 14,6
Ibouajbane 2014 [333] 40AVCISJ 12,5 15 2,5 15 55
Chraa, M et al 2014 [334] 128AVCISJ 11,72 33,59 - 14,06 40,62
Diakite, B et al 2014 [321] 165 56,36 32,12 4,84 6,66 -
Bendriss, L et al 2012 [312] 110 28 18 39 - 14,5
Chraa M et al 2017 [314] 442 - 28,4 - - -
Saraya, T 2013 [326] 242 18,6 25,6 17,8 20,3 17,8
They TP et al 2011 [327] 91 46,2 8,8 26,4 12,1 6,6
Azdad, O 2012 [309] 1300 53,8 30,7 - 1 13,8
Rachdi, L et al 2015 [324] 439 21 24 16 5 34
Rhissassi et al 2010 [325] 342 52,1 27,6 - - -
Allaoui et al (2018) [337] 25AVCISJ - 4 - 72 24
AVCISJ : Accident vasculaire cérébral ischémique du sujet jeune (15- 45 ans)
70
Tableau 6: Les facteurs de risque de l’accident vasculaire cérébral ischémique au Maroc selon les études retenues dans la revue de littérature.
Etudes Ville Âge Nombre Facteurs de risque
de HTA (%) Diabète Dyslipidémie Pathologies Tabagisme AVC antérieur Alcoolisme Contraception Autres
patients (%) (%) cardiaques (%) (%) /ATCDF (%) (%) orale (%) (%)
(%) / FA (%)
MBAGUI, R. 2009 [336] RABAT 39 93AVCISJ 11,54 9,62 15,38 - 33,65 - 7.62 17,31 4,81
Abjaw, Z et al 2009 [307] Marrakech 62,3 84AVCI 40,4 25 8,3 14,2 13,09 17,8 13,09 - 10,7ob
Rhissassi et al, 2010 [325] Fès 65,5 342AVCI - - - - - - - - -
N A-Y AMESSAN., 2010 Rabat 59,9 46AVCI 51 30 7 25/15 15 5 2,5 - -
[308]
Chraa, M., 2010 [330] Marrakech - 352AVCI 42,89 15,34 5,68 13,9 25,28 11,93 - 12,21 19,88ob
They TP et al 2011 [327] Casablanca 49,0 91AVCI 50,5 17,6 - - 22 - - - -
AZDAD, O. 2012 [309] Fès 66,3 1300AVCI 40,3 21,55 3,4 10,5 12,95 - 0,2 6,64 -
RACHDI, L. 2012 [323] Meknès 63 40AVCITr 32 15 10 24/17 13 7 - - -
Bendriss, L et al, 2012 [312] Marrakech 60,8 110AVCI 65,45 41,8 10 19,88/9 35,45 - - - 15,45ob
Chtaou 2012 [316] Fès 60,6 50AVCI 48 18 14 -/22 14 12
Saraya, T., 2013 [326] RABAT 66,7 242AVCI 56,2 38,4 13 18,9 41,8 4,7 4,13 - 19,4ob
Bourazza, A., 2013 [331] RABAT - 1256AVCI - - - - - - - - -
They TP et al 2013 [328] Casablanca 49 91AVCI 50,5 17,6 - - 22 - 15,4 - -
Ibouajbane, M., 2014 [333] Meknès 36 40AVCISJ 12,5 7,5 0 - 5 2,5 5 17,5 2,5ob/5M
Balar, K et al 2014 [310] Casablanca 57 165 50,5 21,3 11 - - -
Chraa, M et al 2014 [334] Marrakech 28,3 128AVCISJ 49,2 13,2 7,8 - 40,6 2,34 8 31,25 1,56M
-
Diakite, B et al 2014 [321] Casablanca 56,5 165 - - - - - - - -
Allaoui, A et al 2018 [337] Casablanca 36 25 AVCISJ 8 8 - - 32 -/25 - 12 24M
RACHDI, L et al., 2015 [324] Fès 66 439AVCI 43 29 0 -/7 7 7 - - -
Belkouch et al., 2015 [311] Rabat 63 13 AVCI - - - - - - - - -
Chraa., M 2015 [315] Marrakech 61 665 AVCI 42,9 15,3 5,7 44,3 25,3 - 5 - -
Diakite, B et al 2015 [319] Casablanca 57 170 AVCI 50,6 22,9 9,4 - 34,1 - - - -
Benkirane, N et al 2015 Ra et Casa 59,5 157 AVCI 59,9 31,2 61,8 - 31,8 - - - 26,1Ob
[313]
Yonmadji, N 2016 [329] Fès 64,9 1184 AVCI 39,4 30 5,8 9,6/2,5 18,6 8,4 0 8,8 -
Daouda et al., 2018 [318] Fès 67,3 46AVCItr - - - - - - - - -
Diakite, B et al 2016 [320] Casablanca 57,1 175 AVCI 50,28 20,57 9,4 - 33,71 - 8 - -
Chraa M et al 2017 [314] Marrakech 61 442 AVCI 42,9 15,3 - 44,3/13,9 25,3 - - - -
Hadi, A et al 2018 [322] Marrakech 66,3 230 AVCI 61 41 9 28,9/9 33,3 9,2 - - 20ob
Chtaou et al., 2016 [317] Fès 63 52 AVCI 31 12 8 27/17 4 6 - - -
AVCI : Accident Vasculaire Cérébral Ischémique, AVCISJ : Accident Vasculaire Cérébral Ischémique du sujet Jeun, AVCITr : Accident Vasculaire Cérébral Ischémique thrombolysé, Ob : Obésité,
M : Migraine, ATCDF : Antécédents familiaux d’AVC, FA : Fibrillation atriale. 71
3.5. Délai préhospitalier des patients atteints de l’AVC ischémique :

Puisque la notion du temps est très importante dans la prise en charge de l’ischémie
cérébrale, (n=5) études ont pu quantifier le délai de consultation des patients, qui s’étend entre
le moment de l’apparition des symptômes et l’arrivée au service des urgences des différentes
structures hospitalières [309, 322, 324, 325, 329].
Dans cette perspective, un DPH moyen minimal était de 26 heures [Extrêmes : 15
Minutes- 8 mois] selon l’étude d’Azdad (2012) [309] et un délai maximal de 61,95 heures
[Extrêmes : 0,5 heure- 216 heures] qui a été répertorié dans l’étude de Yonmadji (2016) [329].
(Les résultats sont détaillés au Tableau 7)
Chez le sujet jeune, le délai de consultation a été quantifié dans deux études [333, 336].
La première étude de Mbagui (2009) et la deuxième étude d’Ibouajbane (2014), qui ont rapporté
des délais de consultation respectifs de 134,4 heures et de 342 heures [333, 336].
Par ailleurs, l’étude d’Allaoui (2018) a montré que le délai entre l'installation des symptômes
et la première imagerie cérébrale dépassait les 12 heures dans 100% des cas [337].
Aucune étude n’a étudié les facteurs influençant le délai de consultation et d’admission
des patients ayant eu un AVCI.
Tableau 7 : Délai préhospitalier moyen de l'accident vasculaire cérébral ischémique (entre le moment de
l’apparition des symptômes à l'arrivée aux urgences) et pourcentage d'arrivée dans les 3 heures, et après 24 heures
selon les études retenues dans le cadre de la revue de la littérature
Études Période Lieu de l’étude Échantillon DPH Pourcentage des
heures patients dans
< 3h > 24h
Rhissassi et al. 2010 [325] Au cours de l’année 2009 CHU Hassan II Fès 342AVCi 61H - -
AVCi
N A-Y AMESSAN., 2010 [308] Novembre 2009 au Avril 2010 HS Rabat 46 - 28 -
Chraa, M., 2010 [330] Janvier 2000 à décembre 2009 CHU Marrakech 352 AVCi - 5 -
AZDAD, O. 2012 [309] 01/01/2009 au 01/2/2010 CHU Hassan II Fes 1300 AVCi 26H 9,5 -
Bendriss, L et al. 2012 [312] Janvier 2005 et août 2008 Cardiologie HMAM 110 AVCi - - 41
Saraya, T, 2013 [326] Janvier 2009 et Décembre 2011 HMIMV Rabat 242 AVCi - 4,5 -
RACHDI, L et al 2015 [324] Juin 2014 et Décembre 2014 CHU Hassan II Fès 439 AVCI 27 - -
Yonmadji, N 2016 [329] Janvier 2013 au Décembre 2014 CHU Hassan II Fès 1184 AVCi 61,95 12,2* 68,3
Hadi, A 2018 [322] Janvier 2010 au Décembre 2014 Marrakech 230 AVCi 36 - -
AVCi : Accident vasculaire cérébral ischémique, CHU : Centre Hospitalier Universitaire, HS Hôpital des spécialités, H : Heures, HMAM :
Hôpital Militaire d’Avicenne Marrakech, HMIMV : Hôpital Militaire et d’instruction Mohamed V. * Patients reçus dans 4,5 heures après
apparition des symptômes.
3.6. La proportion des patients atteints d’AVC ischémique

thrombolysés :
Quatre études menées au niveau du service de neurologie du Centre Hospitalier
Universitaire Hassan II de Fès, ont mis le focus sur la prise en charge par thrombolyse. La
proportion des patients thrombolysés variait entre 1,8% dans l’étude d’Azdad (2012) [309] et
2,9% d’après l’étude de Rachdi (2015) [324]. En outre, deux études de Yonmadji (2016) et de
72
Daouda (2017) ont révélé respectivement deux proportions intermédiaires des patients
thrombolysés de 1,94% et 2,8% [318, 329].
3.7. La mortalité à la phase aigüe et la mortalité à la phase chronique

(3mois) :
Six articles ont indiqué des taux de mortalité à la phase aigüe, qui variait entre 3% pour
l’étude de Yonmadji (2016) et 13% pour l’étude de Chraa (2010). En outre, Quatre études de
Saraya (2013), Rhissassi (2010), Chtaou (2016) et Azdad (2012) ont révélées respectivement
des valeurs intermédiaires de 5,8%, 9,9%, 10% et 10,8% [309, 317, 325, 326, 329, 330]. Par
ailleurs, la mortalité après 3 mois a été indiquée dans sept études. Trois études de Bendriss
(2012), Rachdi (2015), et Hadi (2018) ont mentionné respectivement des taux de mortalité de
5,45%, 10%, et 8%. Par ailleurs, Quatre études de Daouda (2018), de Yonmadji (2016), Chtaou
(2016), et de Rachdi (2012), ont indiqué respectivement des taux de mortalité de 4,3%, 21,7%,
29%, et 32,5% chez les AVCI ayant subi une prise en charge par thrombolyse [312, 317, 318,
322-324, 329].
La mortalité à la phase aigüe chez la population jeune, a été indiquée dans (n=3) études.
La première d’Ibouajbane avec un taux de mortalité à 0% [333], la deuxième de Mbagui (2009)
à 1,07% [336] et la troisième de Chraa (2014) avec un taux de mortalité à 16,4% [334]. Pour la
mortalité après trois mois, aucune étude n’a tenté élucider ce paramètre.
4. Discussion :
L’âge moyen de survenue de l’AVC ischémique au Maroc, est situé entre 49±15,28 et
67,3 ± 9,91 ans. De plus, Les études de Mbagui (2009), Chraa (2010) et Chraa (2014) ont fait
émerger respectivement des proportions de 12,3%, 28,9% et 36% en faveur d’une population
jeune moins de 45 ans [330, 334, 336]. La précocité de survenue de l’AVCI au Maroc d’après
les études pourrait probablement dû au jeune âge de la population marocaine et le faible
pourcentage des personnes âgées (plus de 60 ans), qui représente 9,4% selon les résultats du
dernier recensement de la population de 2014 [312, 330, 338]. Le jeune âge pourrait aussi être
expliqué par la fréquence élevés des cardiopathies emboliques, les valvulopathies
rhumatismales et les infections sexuellement transmissibles (le syphilis, et le syndrome
d’immunodéficience acquise) au Maroc [309, 334]. De plus, la cardiopathie emboligène
constitue la première cause de l’AVCI chez la population jeune dans notre pays suite à la
prépondérance de la valvulopathie rhumatismale [337]. De même, Il pourrait aussi dû au niveau
de consanguinité très élevé et l’association significative avec l’incidence des affections de santé
dans la population marocaine [339]. Par ailleurs, l’âge moyen de survenue de l’ischémie
cérébrale au Maroc reste inférieur en le comparant avec l’âge moyen des patients hospitalisés
73
pour un AVCI en France en 2014 et qui était de 74 ± 15 ans [340] et avec l’âge moyen relevé
dans une revue systématique dans les pays arabe qui variait entre 58,5 et 63 ans [27].
Par ailleurs, l’âge moyen enregistré chez la population jeune, variait entre 28 et 39 ans,
rejoignant ainsi les résultats de plusieurs séries hospitalières réalisées en Afrique du Nord et au
Moyen orient [341-343].
Étant donné que le Maroc est un pays de la région Moyen-Orient et Afrique du Nord
(MENA), l'âge moyen indiqué dans les études marocaines est inférieur à celui décrit dans les
pays non-MENA. Cela confirme les conclusions obtenues à partir des résultats du registre SITS
- MENA (Safe Implementation of Treatments in Stroke) (55 ans dans la région MENA contre
73 ans dans les pays non MENA) [344].
La majorité des études marocaines ont montré une prédominance du sexe masculin.
Ce qui est en conformité avec les résultats d’une revue de littérature dans le monde arabe, qui
a indiqué que les hommes étaient le plus souvent victimes de l’AVC (entre 55,9 à 75%) [27].
Ces révélations concordent aussi avec les résultats d’une revue de littérature au niveau des pays
de la Méditerranée orientale, qui a exploré une prévalence d'AVC plus élevée chez les hommes
que chez les femmes avec un sex-ratio atteignant 3,55 [345]. De plus, le même constat est en
compatibilité avec les résultats d’une revue de littérature au Moyen orient entre 1980 et 2015,
rapportant des différences entre les sexes, et que 75% des études ont rapporté un sex-ratio élevé
chez les patients victimes d'un AVC [48]. Ceci est également confirmé par une récente étude
observationnelle basée sur les résultats du registre SITS-MENA, qui a montré une
prédominance masculine (72%) dans les pays MENA par rapport aux pays non MENA (53,6%)
[344]. Ceci pourrait être la résultante des facteurs hormonaux dont les œstrogènes semblent
avoir des effets protecteurs tant sur le système vasculaire que sur l’ischémie cérébrale [346].
L’HTA est le principal facteur de risque de l’AVCI au Maroc. En outre, le diabète, le
tabagisme et les pathologies cardiaques représentaient les autres FDR relevés. A cet égard, en
Afrique plus de la moitié des patients atteints d’AVC ischémique ont une pression artérielle
élevée [347]. Ce qui rejoint ainsi les résultats de la revue de littérature des études menées au
moyen orient entre 1980 et 2015, où l'HTA était le facteur de risque le plus fréquent suivi par
le diabète [48]. Ce qui concorde aussi avec les données de la littérature dans les pays de la
Méditerranée orientale, dont la prévalence de l'HTA était supérieure à 50% dans 38 études, le
diabète était supérieure à 25% dans 36 études, et le tabagisme était supérieure à 15% dans 26
études [345]. De même, Les résultats de la présente revue concordent avec ceux d'une récente
étude observationnelle montrant que l'hypertension, le diabète et le tabagisme étaient les
principaux facteurs de risque identifiés dans les pays de la région MENA [344].
74
Pour la fibrillation atriale, la plupart des études incluses dans la présente revue ont
démontré des pourcentages supérieurs à 9 %. Ces taux sont supérieurs à la proportion
enregistrée dans le registre SITS-MENA (8,8 %), tandis que la fibrillation atriale dans les pays
non-MENA représentait 19,4 % [344]. Ceci pourrait être dû au sous-diagnostic de la fibrillation
auriculaire dans la région MENA [348].
La prépondérance de ces FDR vasculaires au Maroc pourrait être dû au phénomène
de l’urbanisation qui atteint un pourcentage de 60,3%, et le changement du mode vie de la
population marocaine [338]. Ainsi que, l’occidentalisation des habitudes et des comportements
alimentaires des marocains [349]. Dans cette logique, une étude menée à Casablanca a montré
que les fastfoods ont une composition élevée en sodium et en acides gras saturés mais une faible
quantité en acides gras insaturés, ce qui contribuerait à l’augmentation des prévalences des
maladies cardiovasculaires et AVC au Maroc [350].
Par rapport aux FDR de l’AVCI chez le sujet jeune, en plus de l’HTA le tabagisme
constitue le facteur le plus rapporté. Ce constat peut être justifié par le fait que le Maroc est
considéré comme l'un des plus grands consommateurs de tabac dans la zone méditerranéenne
avec plus de 15 milliards de cigarettes par an, et 42% des hommes inscrits dans la tranche d'âge
30-39 ans sont des fumeurs [351]. La contraception orale est constituée aussi un facteur de
risque prépondérant chez la population jeune, ces résultats peuvent être justifiés au Maroc par
l’utilisation massive des méthodes contraceptive hormonale. A cet effet, et selon la performance
du programme national de planification familiale en 2015, la pilule représente un pourcentage
de 90% de l’ensemble des méthodes contraceptives utilisées [352]. De même, une méta-analyse
portant sur 16 études réalisées en Amérique en 2015 a montré que les produits contraceptifs
oraux est associés à une augmentation du risque relatif d’infarctus cérébral de 2,75 [353].
Sur le plan génétique, les études ont suggéré que la variante MTHFR C677T pourrait
être un déterminant de l’événement athérothrombotique de l’AVC ischémique au Maroc, ce qui
est superposable aux résultats d’une méta-analyse récente concluant que la mutation MTHFR
C677T augmente le risque d'AVC ischémique chez l'adulte, en particulier dans l'athérosclérose
des grosses artères [354]. Par ailleurs, l’étude de Diakite et al (2014) a suggéré l’association
statistiquement significative entre le polymorphisme du G894T eNOS et l’AVC ischémique, ce
qui est concordant aux résultats d’une méta-analyse qui a confirmé que le polymorphisme
eNOS G894T est associé au risque d'AVCI chez les Asiatiques [355]. En outre, la mutation T-
1131C APOA5 pourrait être considérée comme un facteur de risque génétique indépendant de
l’AVC ischémique dans la population marocaine. Le même constat a été révélé dans la
population chinoise [356]. Pour SG13S114 ALOX5AP, une association significative a été
75
observée chez les sujets présentant des allèles TT et T au Maroc. Le même résultat a été conclu
dans la population ibérique [357].
Quant à la classification étiologique TOAST, l’athérosclérose des grosses artères est
l’étiologie la plus dominante dans la présente revue. Ceci est probablement dû en premier lieu
à une prévalence augmentée de l’HTA au Maroc, qui est estimée à 29,3% selon l’enquête
nationale sur les FDR communs des maladies non transmissibles (MNT) des années 2017 et
2018, et aussi à une prévalence élevée du diabète qui est de 10,6% selon la même enquête. En
deuxième lieu, l’athérosclérose est liée probablement à une mauvaise observance du traitement
antihypertenseur ou un mauvais contrôle de la glycémie. Dans ce sens, le pourcentage des
hypertendus qui ne prennent pas de médication au Maroc est estimé à 71,4% [IC 95% : 69,1-
73,7%]. De plus, la proportion des personnes n’ayant jamais mesuré la glycémie est de 63,2%
[IC 95% : 61,8-64,6%] selon la même enquête sur les FDR communs aux MNT [358].
Le délai moyen de consultation des patients atteints d’AVC ischémique au Maroc variait
entre 26 et 61,95 heures, ce qui dépasse largement la fenêtre thérapeutique préconisée par les
essais cliniques randomisés [359]. Ce constat rejoint le délai médian d’admission (31 heures)
mentionné dans une revue de littérature portant sur le continent africain [74]. En outre, il rejoint
le délai moyen de consultation mentionné dans une étude transversale prospective menée au
Centre Hospitalier Universitaire de Brazzaville à la république de Congo, qui était de 28,2
heures [360]. Par ailleurs, un délai allongé a été aussi enregistré dans une étude menée au Centre
Hospitalier Sahloul de Sousse en Tunisie qui était de 16 heures [361]. Ces délais très allongés
répertoriés dans notre revue, sont enregistrés principalement dans les deux centres hospitaliers
universitaires Fès et Marrakech, pourraient être expliqués par la méconnaissance des signes
d’alerte de l’infarctus cérébrale. Aussi, ce retard de consultation dans la population marocaine
pourrait être lié à un défaut de sensibilisation [309, 329]. Ce constat a été confirmé par une
enquête menée au Centre Hospitalier Universitaire Mohamed VI de Marrakech dans laquelle
59,8% des personnes interviewées n’ont pas pu citer aucun signe révélateur d’une ischémie
cérébrale [362]. De plus, ces différents constats pourraient être probablement dus à un taux
d’analphabétisme de 32,2% selon les résultats du dernier recensement de la population
marocaine [338]. Aussi pourrait s'expliquer par le fait que la plupart des patients sont arrivés
aux urgences en voiture non médicale (taxi, voiture personnelle), et seule une minorité étant
arrivée en ambulance (3,5%) [318]. Par ailleurs, une revue de littérature récente a révélé que
la faible sensibilisation aux signes et symptômes de l'AVC, la pénurie de moyens de transport
médical, du personnel de santé et des unités de prise en charge d'AVC, ainsi que le coût élevé
des services de l’imagerie cérébrale, la thrombolyse ont été signalés comme des obstacles
majeurs à l’accès à des soins de qualité en matière d'AVC en Afrique [74].
76
Par rapport à la prise en charge de l’ischémie cérébrale, la totalité des études, traitant la
thrombolyse comme technique de référence, sont menées au niveau du Centre Hospitalier
Universitaire de Fès. A cet effet, la proportion des patients thrombolysés variait entre 1,8 et
2,9%. Ces pourcentages de recrutement à la thrombolyse minimes, pourraient dus au début de
la mise en place de cette procédure au niveau du CHU Hassan II de Fès en 2010 [309]. Dans la
même perspective, l’étude de Daouda (2017), 11% des infarctus cérébraux n’ont pas bénéficié
de thrombolyse car ils sont admis au-delà de 4,5 heures [318]. De plus, l’étude de Rachdi
(2015) a aussi montré que la majorité de patients non thrombolysés en raison du délai de
consultation trop long et d’autres facteurs interfèrent comme le manque d’information ou
d’éducation du public sur les signes cliniques évoquant l’AVCI [324]. De plus, le transport des
patients par leurs propres moyens (voiture, taxi, ambulance privée) vue l’absence
d’organisation de service d’aide médicale urgente (SAMU), des difficultés dans la
reconnaissance des symptômes de l'AVCI par le patient, des retards dans la recherche des soins
d'urgence appropriés, des retards dans l'obtention d'un scanner d'imagerie cérébrale urgent ainsi
que des contraintes de coût, la non couverture de médicament rt-PA par l'assurance maladie au
Maroc sont les causes impliquées dans le non accès de la population à la thrombolyse [317].
Par ailleurs, ces chiffres de performances de cette unité neurovasculaire marocaine sont
superposables aux données offertes par la littérature. A cet égard, les traitements de reperfusion
(la thrombolyse) sont administrés seulement à une proportion de 1 à 8% des patients admis [46].
En outre, 3% (95% IC 2 – 4) des patients ont été thrombolysés d’après les résultats d’une revue
de littérature avec méta-analyse récente [363]. De ce fait, des actions de sensibilisation du
public à grande échelle sur les signes neurologiques de la maladie sont nécessaires, ainsi que
l’organisation des soins médicaux préhospitaliers dans la perspective de réduire les délais
d’admission et d’augmenter le nombre de patients thrombolysés [318].
Selon notre revue, la mortalité à la phase aigüe variait entre 3 et 13%. Ces résultats sont
faibles par rapport aux taux de mortalité répertoriés dans d’autres études dans les pays arabes
et africains (En Algérie, qui était de 39%) [364], Sénégal (un taux de mortalité de 37,5%) [365].
Le taux de mortalité hospitalière à la première semaine entre 2000 à 2013 passait de 45,8 à 18%
en Afrique subsaharienne [366]. Le taux global de létalité en un mois était de 12 à 32% selon
une revue systématique dans les pays du Moyen orient entre 1980 et 2015 [48]. De même, cette
constatation a été confirmée par une récente étude observationnelle prospective dans la région
MENA, montrant une diminution de la probabilité de décès des patients dans la région MENA
par rapport aux pays non MENA (6,5 contre 9,6%, p < 0,001) [348].
Ces taux de létalité à la phase aigüe selon notre revue restent faibles malgré la
prépondérance de l’ischémie d’origine d’athérosclérose et embolique dans la population
77
étudiée, qui se caractérisent normalement par une létalité plus importante par rapport à
l’occlusion des petites artères qui représente une minorité dans notre revue [367]. Ce constat
pourrait être dû à une mise en place d’une stratégie de diagnostic et de traitement étiologique
efficace de l’ischémie cérébrale dans les études incluse dans notre revue. Ces taux de mortalité
faibles pourraient être aussi expliqués par le manque des études évaluant le taux de mortalité
attribué à l’AVCI au Maroc [363].
La mortalité à trois mois chez les patients thrombolysés dépassait 20% d’après la
majorité des études. Ce qui est supérieur au taux de mortalité enregistré dans une méta-analyse,
et qui était de 13,4% selon une méta-analyse [368].
La présente revue comporte plusieurs limites ; par exemple, les études en question ne
couvrent que cinq grandes villes situées dans le centre du pays. Les données sur l'AVCI dans
le nord et le sud du Maroc ne sont toujours pas disponibles. Il est donc difficile de tirer des
conclusions sur la population générale. De même, la plupart des études ont été menées dans des
hôpitaux universitaires, alors que la majorité de la population marocaine n'a qu'un accès limité
à ces établissements. En outre, il faut tenir compte de l'accès limité aux services de soins de
santé dans les zones rurales, et du fait que la moitié des patients victimes d'accidents vasculaires
cérébraux ne sont pas traités dans les hôpitaux [106], qui excluent un large éventail de données
épidémiologiques. En outre, la plupart des recherches sur l'AVCI n'ont été que des études basées
sur l'observation (séries de cas et études transversales), de sorte que les auteurs ont seulement
essayé de dresser d’une manière descriptive les différentes variables abordées dans le cadre de
la revue (facteurs de risque, étiologies...) sans utiliser aucune analyse statistique pour révéler
les corrélations potentielles.
De plus, les données très insuffisantes provenaient de la nature des études et de la
logistique locale mise en place. Une autre limite concerne les établissements hospitaliers
marocains, qui reçoivent principalement des patients souffrant d'accidents vasculaires
cérébraux graves présentant des troubles de la conscience et une hémiplégie sévère [106], en
diminuant l'attention médicale envers les accidents vasculaires cérébraux mineurs.
78
II. Etude N°2 : « Accident vasculaire cérébral ischémique à la région Souss

Massa : Délai préhospitalier et facteurs associés ».
1.1. Objectif général :
- Déterminer les différents facteurs de la phase préhospitalière pouvant retarder ou
accélérer l’acheminement d’un patient victime d’un AVCI à la phase aigüe vers le Centre
Hospitalier Régional Souss Massa.
1.2. Objectifs spécifiques :
- Estimer le délai préhospitalier des patients atteints d’AVCI admis au niveau du Centre
Hospitalier Régional Souss Massa.
- Décrire les caractéristiques des patients atteints d’AVCI avec et sans retard de
consultation au Centre Hospitalier Régional Souss Massa.
- Déterminer les déterminants associés au délai préhospitalier des patients atteints
d’AVCI admis au niveau du Centre Hospitalier Régional Souss Massa.
2. Méthode :
2.1. Type et lieu de l’étude :
Une étude observationnelle, et transversale a été menée au centre hospitalier régional
Souss Massa. L'étude a respecté les recommandations STROBE pour la conception des études
transversales (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) [369].
Il s’agit d’une structure hospitalière régionale située dans la région du Souss Massa au
Maroc, où le centre hospitalier universitaire est temporairement domicilié. C'est le principal
hôpital de référence pour tous les types d'AVC dans la région, étant donné qu'il dispose d'un
plateau technique et d'un personnel médical spécialisé. La région du Souss Massa couvre une
superficie de 53 789 km², soit 7,6% du territoire national. Sa population est de 2 millions 677
mille habitants en 2014, soit environ 7,9% de la population nationale [370].
2.2. Critères d’inclusion et d’exclusion :
Les patients consécutifs âgés de plus de 18 ans, diagnostiqués comme un AVCI par
TDM ou IRM, au cours de la période allant de mars 2019 à septembre 2019, arrivés dans un
délai préhospitalier maximum (de l'apparition des symptômes à l'arrivée aux urgences) d'une
semaine (7 jours), assistés d'un témoin (membre de la famille ou autres) au moment de
l'apparition des symptômes en rapport avec l'AVCI, ont été inclus [172]. L'étude a également
inclus les témoins (les personnes âgées de plus de 18 ans, qui ont assisté les patients lors de
l'apparition des symptômes en rapport avec l'AVCI). Les cas d'AIT et de thrombose veineuse
79
cérébrale ont été exclus de l'étude. De même, les patients décédés pendant le transport vers le
centre hospitalier régional (lieu de l’étude) ou pendant la période d'étude ont été exclus.
2.3. Définition du délai préhospitalier :
Le DPH a été déterminé comme étant le temps écoulé entre le moment où les patients
ou les témoins ont remarqué des symptômes reconnus comme un AVC et la présentation aux
services des urgences du Centre Hospitalier Régional Souss Massa (Domiciliation du Centre
Hospitalier Universitaire d’Agadir), qui est considéré comme le troisième niveau dans la région
Souss Massa. Pour les symptômes durant le sommeil, le temps de réveil a été pris en compte
comme le temps d'apparition [371].
Le DPH a été traité comme une variable catégorielle basée sur deux principales fenêtres
temporelles thérapeutiques. La première fenêtre temporelle était de 4,5 heures, divisant
l'échantillon de l'enquête en deux groupes (un groupe arrivant dans les 4,5 heures et un autre
groupe arrivant dans plus de 4,5 heures), car il a été démontré que la thrombolyse intraveineuse
est efficace dans les 4,5 heures suivant l'apparition des symptômes [178].
En outre, la seconde a été liée à l'heure d'arrivée à l'hôpital dans les 6 heures, divisant
ainsi la cohorte de l'étude en deux groupes de patients (un groupe arrivant dans les 6 heures et
un autre groupe arrivant dans plus de 6 heures), étant donné que la thrombectomie
endovasculaire a été démontrée comme étant efficace dans les 6 premières heures après
l'apparition des symptômes [195].
2.4. Instruments et collecte des données :
Un questionnaire a été administré aux patients et aux témoins (famille ou autres) par le
biais d'entretiens en face à face et des données ont également été recueillies à partir des dossiers
médicaux, après obtention du consentement. Le questionnaire a été conçu après avoir passé en
revue des études antérieures similaires [242, 245, 372-374].
Le questionnaire final comprenait huit parties (voir Annexes) : Les caractéristiques
sociodémographiques, antécédents médicaux ou comorbidités associées, caractéristiques
cliniques (premiers symptômes), connaissances en matière de l'AVC, réaction comportementale
aux symptômes, réaction cognitive aux symptômes et réaction émotionnelle aux symptômes du
patient et des témoins, caractéristiques contextuelles ou circonstancielles de l'apparition des
symptômes, et premier recours et parcours emprunté par les patients.
Les données obtenues sur les données sociodémographiques comprennent l'âge, le sexe,
la situation matrimoniale du patient, le niveau d'éducation du patient et du conjoint (a été divisé
en deux modalités « Sans instruction et Avec instruction »), la langue parlée (langue arabe
dialectale ou langue amazighe), l'occupation professionnelle a été basée sur la classification du
Haut-Commissariat au Plan (HCP) du Maroc, le niveau socio-économique a également été
80
fondé sur la classification HCP, le lieu de résidence (urbain et rural), la couverture sanitaire (a
été dichotomisée en avec et sans assurance maladie) et le mode de vie ("vivant seul" et "autre
mode de vie" (vivre avec la famille ou avec quelqu'un d’autres, ou vivre en institution).
Pour les antécédents médicaux ou les comorbidités associées, les antécédents d'HTA,
de diabète, d'hypercholestérolémie, de maladies cardiaques, de tabagisme, d'alcoolisme,
d'exercice physique régulier, d'AVC, d'AIT, les antécédents familiaux d’AVC, les antécédents
d'AVC chez les proches, des connaissances ou des voisins du patient, et les antécédents d'AVC
chez des parents, des connaissances ou des voisins des témoins, ont été collectés.
Pour les caractéristiques cliniques (premiers symptômes), incluant le mode d'apparition
de l'attaque, le changement de la sévérité des symptômes, les premiers symptômes ont été
classés en troubles moteurs (faiblesse du bras, de la jambe ou du visage ; l'engourdissement du
bras, de la jambe ou du visage ont été combinés en tant que troubles moteurs), les troubles
sensoriels, les troubles de la parole, les troubles visuels, les maux de tête, les vertiges et les
troubles de l'équilibre ou de la coordination, et le niveau de conscience mesuré par l'échelle de
coma de Glasgow (GCS) (a été dichotomisé en niveau de conscience élevé et niveau de
conscience bas), l'échelle de NIHSS a été utilisée pour évaluer la gravité des AVC: légère (1-
5), modérément grave (6-14), grave (15-24) et très grave (> 25) (Voir Annexes) [375], et qui a
remarqué les symptômes en premier ?.
Les connaissances des patients et des témoins sur les AVC ont été évaluées à l'aide de
quatre questions fermées élaborées à partir la recension de la littérature (des études antérieures),
à l'admission ou au plus tard 72 heures après l'admission, afin de s'assurer que les connaissances
préexistantes des patients sur les AVC ne sont pas affectées par un long séjour à l'hôpital [376-
382]. Des questions fermées se sont focalisées sur des questions d’ordre générale concernant
l’AVC (Est ce que l'AVC est une maladie nécessitant des soins urgents et dont la fenêtre
thérapeutique est limitée ? et est-ce que l'AVC est une maladie curable ?), des questions fermées
sur la connaissance des FDR (12 FDR, ils ont été tirés de la liste établie par l'étude
INTERSTROKE [4]), des questions fermées sur les signes d'alerte (7 signes d'alerte, ils ont été
présentés aux patients et aux témoins en utilisant une liste tirée de l'enquête américaine de
Schneider et al [383]) et une question fermée sur le traitement (connaissance de la thrombolyse
ou d'autres traitements de l’AVCI). Une connaissance adéquate des facteurs de risque et des
signes d'alerte a été identifiée comme ≥ 1 élément.
Pour les questions sur la réponse émotionnelle aux symptômes (3 items), la réponse
cognitive aux symptômes (1 item), la réponse comportementale aux symptômes par le patient
(8 items) et par le témoin (5 items), ont été retenues sur la base de la littérature précédente [242,
257, 373, 384, 385].
81
Pour les questions en rapport avec la réponse émotionnelle aux symptômes de l’AVC
apparus: Le niveau de risque perçu (0, 1 = risque faible ; 2, 3= risque moyen ; 4, 5= risque
élevé), la gravité des symptômes (0, 1 = légèrement grave ; 2, 3= Moyennement grave ; 4, 5=
extrêmement grave et sévère) ont été évalués sur une échelle de Likert à cinq points [386]. En
outre, une autre question en relation avec la peur d'une aggravation des symptômes, en posant
la question "Avez-vous peur d'une aggravation des symptômes de l’attaque ?.
Pour la réponse cognitive aux symptômes : Reconnaissance des symptômes par le
patient et le témoin comme étant une attaque (les participants ont indiqué s'ils pensaient que les
symptômes observés étaient en rapport avec un AVC (reconnaissance = "AVC potentielle",
"pas d’AVC", "je ne sais pas") [387].
Quant aux caractéristiques contextuelles ou circonstancielles de l'apparition des
symptômes : Le jour de l'apparition a été classé en jours de semaine (Jours ouvrables) et de
week-end, y compris le samedi, le dimanche et les jours fériés [267], et le temps de l'apparition
a été classé en jour et en nuit [388, 389], moment de l'apparition de l'AVC: Sommeil, réveil,
pendant l'accomplissement des activités de la vie quotidienne, lieu d'apparition (domicile,
travail et espace public) et distance entre le lieu d'apparition et la structure hospitalière d’accueil
(< 50 km, 50-100 km et > 100 km).
Le premier recours et le parcours encouru par le patient et mode de transport utilisé à
l'arrivée : Référence d’un médecin généraliste d’un centre de santé relevant du réseau de soins
de santé primaire ou d'un médecin généraliste privé, référence d’un médecin cardiologue ou
d’un neurologue, référence d’une autre structure hospitalière, admission directe et recours aux
soins traditionnels et non conventionnels : Recours aux pratiques de guérison traditionnelles et
non conventionnelles (guérisseurs traditionnels (herboristes, guérisseurs spirituels ou religieux)
et visite aux marabouts).
2.5. Échantillon et recrutement des participants à l'étude :
La taille de l'échantillon a été calculée sur la base d'une marge d'erreur de 5,0 %, d'un
intervalle de confiance (IC) de 95 % pour une population marocaine totale de 2 671 933
habitants dans la région de Souss Massa [370], et une proportion de patients atteints de l’AVCI
admis plus de 4,5 heures estimée à 87,8 %, sur la base d'une étude marocaine de Yonmadji en
2016 au CHU de Fès sur un échantillon de 1184 patients, selon une revue récente de la littérature
systématique [390]. Le calcul a été effectué sur le site web du calculateur de la taille de
l'échantillon : OpenEpi [391]. La taille minimale de l'échantillon nécessaire pour l'étude était
de 165 personnes. Avec un taux de réponse supposé de 75%, la taille de l'échantillon était
d'environ 197 participants.
82
2.6. Gestion des données et analyse statistique :
Les variables qualitatives ont été présentées sous forme de fréquence et de pourcentages
pour les variables qualitatives, et la moyenne ± écart-type (ET) ou la médiane (intervalle
interquartile, IQR) pour les variables quantitatives. Le test du Chi carré (χ2) ou le test exact de
Fisher, ont été effectués en fonction de leurs conditions d'application particulières, afin
d'examiner les différences de proportions des variables catégorielles entre deux groupes (groupe
de répondants ayant un DPH précoce et ceux ayant un DPH tardif). En outre, des analyses de
régression logistique univariées et multivariées ont été effectuées pour identifier les facteurs
associés à l'allongement du DPH. Toutes les variables indépendantes ayant une valeur p de ˂
0,25 dans l'analyse univariée ont été prises en compte dans l'analyse de régression logistique
multivariée. Les valeurs p < 0,05 ont été considérées comme indiquant une signification
statistique.
La gestion des données et l'analyse statistique ont été effectuées à l'aide du logiciel SPSS pour
Windows (ver. 13.0 ; SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
2.7. Approbation éthique :
L'étude a été approuvée par le comité d'éthique pour la recherche biomédicale de la
faculté de médecine et de pharmacie MOHAMMED V à RABAT (N/R : Dossier numéro 30/19)
(Voir Annexes), et le consentement éclairé a été obtenu pour chaque participant à l'étude.
3. Résultats :
3.1. Caractéristiques générales et cliniques des patients enquêtés :
Au total, 197 patients qui remplissaient les critères de l'étude ont été inclus. En outre,
197 témoins ont été interrogés. L'âge moyen était de 68,77  12,28 ans, allant de 32 à 102 ans.
L'âge médian était de 69 ans (IQR, 60,50-78 ans). L’AVC chez le sujet jeune, défini comme un
âge inférieur à 45 ans, représentaient 4,1 % du total des patients, tandis que 60,4 % du total des
patients avaient moins de 65 ans. Cent sept (107) patients étaient des femmes (54,3 %), et cent
trente (130) venaient de zones urbaines (66 %). Les trois quarts des patients n'avaient aucune
éducation de base (illettrés), soit 75,1 %. Pour les comorbidités associées, l’HTA a été signalé
chez cent soixante-trois patients (82,7 %), le diabète chez cent trente-neuf (70,6 %). Des
antécédents d'AVC ont été signalés dans trente cas (15,2 %). En ce qui concerne les
caractéristiques cliniques, le NIHSS médian des patients était de 12 (IQR, 8-18). Environ un
tiers des patients (29,4 %) ont reçu un diagnostic de déficit neurologique grave (NIHSS ≥ 13)
au moment de leur admission. Le trouble moteur a été signalé chez cent trente (66 %) d'entre
eux. Le trouble de la parole a été signalé chez cent quatre (52,8 %). Cent trente-deux des cas
sont survenus pendant la nuit (67 %). La majorité des cas de l’AVCI ont eu lieu à domicile
(82,2%). En ce qui concerne les modes de transport utilisés, plus de la moitié de l'échantillon
83
global a été transportée en ambulance (57,86%). Pour les patients qui ont été transportés en
ambulance, la proportion de 70,17% est arrivée aux urgences en utilisant une ambulance d'une
autre structure hospitalière ou une ambulance fournie par les communes et les municipalités.
Par ailleurs, 29,83 % (34/114) des patients ont été évacués par une ambulance de la protection
civile ou une ambulance privée.
En ce qui concerne le parcours encouru et le premier recours après l'apparition des
symptômes, près de la moitié des cas (47,7 %) ont été admis directement sans référence. Alors
que, dix-huit patients (9,1 %) et six patients (3 %) ont respectivement consulté en premier lieu
un médecin généraliste d’un centre de santé relevant du RESSP ou un médecin généraliste privé
et un cardiologue ou un neurologue. En outre, six cas (3 %) ont eu recours à des pratiques de
soins traditionnelles et non conventionnelles. Les caractéristiques sociodémographiques,
antécédents médicaux et comorbidités associées et cliniques des patients. Aussi, les résultats
des caractéristiques sociodémographiques, antécédents médicaux et comorbidités associées et
cliniques en fonction des délais préhospitaliers (d’arrivée) avant et après 4.5 heures et avant et
après 6 heures, sont détaillés dans les tableaux 8 et 9.
84
Tableau 8: Les caractéristiques sociodémographiques, antécédents médicaux et comorbidités associées des patients
enquêtés.
Variables Nombre (%) DPH médian DPH (h) P value DPH (h) P value
(IQR)
> 4.5h > 6h
N (%) N (%)
Âge 69 (60,5-78,0) 0,116a 0,031a
18 et 45 ans 8 (4,1) 6.5 (3 ; 12,5) 5/8 (62,5) 4/8 (50,0)
46 et 65 ans 70 (35,5) 5 (4 ; 10) 43/70 (61,4) 27/70 (38,6)
> 65 ans 119 (60,4) 8.5 (4 ; 17,5) 87/119 (73,1) 67/119 (56,3)
Sexe < 0,01a < 0,01a
Masculin 90 (45,7) 5 (3 ; 10) 49/90 (54,4) 31/90 (34,4)
Féminin 107 (54,3) 10 (5,25 ; 20) 86/107 (80,4) 67/107 (62,6)
État matrimonial du patient 0,401a 0,186a
Avec partenaire 139 (70,6) 8 (4 ; 16,5) 96/139 (69,1) 72/139 (51,8)
Sans partenaire b 58 (29,4) 5.75 (4 ; 12) 39/58 (67,2) 26/58 (44,8)
Niveau d’éducation patient < 0,01a < 0,01a
Illétré 148 (75,1) 9.5 (4,75 ; 19) 115/148 (77,7) 86/148 (58,1)
Avec instruction 49 (24,9) 4 (3 ; 6) 20/49 (40,8) 12/49 (24,5)
Occupation professionnelle 0,002a 0,020a
Salarié/Employé c 27 (13,7) 4.5 (3,5 ; 10,5) 14/27 (51,8) 10/27 (37,0)
Travailleur indépendant d 26 (13,2) 5 (3 ; 8.5) 16/26 (61,5) 9/26 (34,6)
Non actif (Chômeur) e 115 (58,4) 10 (5 ; 18) 90/115 (78,2) 67/115 (58,3)
Retraité 29 (14,7) 6 (3 ; 24) 15/29 (51,7) 12/29 (41,4)
Lieu de residence < 0,01a < 0,01a
Urbain 130 (66,0) 6 (3 ; 13) 78/130 (60) 54/130 (41,5)
Rural 67 (34,0) 10 (5,75 ; 17,5) 57/67 (85,1) 44/67 (65,6)
Couverture de santé 0,363a 0,171a
Sans assurance 83 (42,1) 6 (4 ; 12) 58/83 (69,8) 38/83 (54,8)
Avec assurance 114 (57,9) 7.5 (4 ; 18) 77/114 (67,5) 60/114 (30,5)
Conditions de vie 0,180a 0,030a
Vivre seul 5 (2,5) 4 (3; 5) 2/5 (40) 0/5 (0,0)
Pas seul 192 (97,5) 6.75 (4; 16) 133/192 (69,3) 98/192 (51,0)
Antécédents familiaux d’AVC 0,252a 0,378a
Oui 42 (21,3) 6 (3,5 ; 16) 27/42 (64,3) 20/42 (47,6)
Non 155 (78,7) 8 (4 ; 15,5) 108/155 (69,7) 78/155 (50,3)
Antécédent personnel d’AVC 0,026a 0,123a
Oui 30 (15,2) 5 (3 ; 11) 16/30 (53,3) 12/30 (40)
Non 167 (84,8) 7 (4 ; 16) 119/167 (71,2) 86/167 (51,5)
Antécédents d'AVC chez les
parents, les connaissances
ou les voisins (Patient) 0,224a 0,240a
Oui 41 (32) 6 (4 ; 20) 26/41 (63,4) 18/41 (43,9)
Non 87 (68) 8 (4 ; 15) 61/87 (70,1) 44/87 (50,6)
Antécédents d'AVC chez les
parents, les connaissances ou
les voisins (témoin) 0,010a 0,008a
Oui 75 (38,1) 6 (3 ; 12,5) 44/75 (58,6) 29/75 (38,6)
Non 122 (61,9) 9.5 (4 ; 16) 91/122 (74,6) 69/122 (56,5)
Antécédent de l’HTA 0,175a 0,235a
Oui 163 (82,7) 6.5 (4 ; 15) 114/163 (69,9) 83/163 (50,9)
Non 34 (17,3) 6 (4 ; 17) 21/34 (61,7) 15/34 (44,1)
Antécédent de diabète 0,224a 0,395a
Oui 139 (70,6) 6.5 (4 ; 16,5) 93/139 (66,9) 70 /139 (50,3)
Non 58 (29,4) 6 (4 ; 13) 42/58 (72,4) 28/58 (48,3)
Antécédent de
l'hypercholestérolémie 0,411a 0,157a
Oui 27 (13,7) 6 (4 ; 18,5) 18/27 (66,6) 11/27 (40,7)
Non 170 (86,3) 6.75 (4 ; 15) 117/170 (68,8) 87/170 (51,2)
Antécédent de cardiopathie 0,431a 0,205a
Oui 43 (21,8) 6 (4; 11) 29/43 (67,4) 19/43 (44,2)
Non 154 (78,2) 6.75 (4; 16) 106/154 (68,8) 79/154 (51,3)
Antécédent de tabagisme < 0,01a < 0,01a
Oui 67 (34) 4.5 (3 ; 8,25) 34/67 (50,7) 21/67 (31,3)
Non 130 (66) 10 (4,5 ; 22) 101/130 (77,7) 77/130 (59,2)
Antécédent de l’alcoolisme < 0,01a < 0,01a
Oui 23 (11,7) 4 (3 ; 5,75) 10/23 (43,4) 5/23 (21,7)
Non 174 (88,3) 8 (4 ; 16) 125/174 (71,8) 93/174 (53,4)
a : Le test du chi carré (χ2) ou le test exact de Fisher, % : Pourcentage, b : comprend les personnes célibataires, divorcées et veuves, c : Selon le
HCP, toute personne active, recevant un salaire d'un employeur public ou privé, en contrepartie d'un travail effectué, d : Selon le HCP, toute
personne employée travaillant pour son compte personnel, dirigeant sa propre entreprise ou exerçant un métier, mais n'employant aucun salarié,
e : Comprend les chômeurs, ainsi que les femmes au foyer et les étudiants, h : heures, HTA : hypertension artérielle, DPH : délai préhospitalier.
85
Tableau 9 : Les caractéristiques cliniques des patients.
Variables N (%) PHD median PHD (h) P value PHD (h) P value
(IQR)
> 4.5h N (%) > 6h N (%)
Niveau de conscience (GCS) 11 (8 ; 14) 0,416a 0,363a
Bas 72 (36,5) 7,25 (4; 14.5) 50/72 (69,4) 37/72 (51,3)
Haut 125 (63,5) 6 (4 ; 16) 85/125 (68,0) 61/125 (48,8)
Gravité de l'AVC (NIHSS) 12 (8 ; 18) 0,487a
Léger (0-6) 0,366a
Oui 8 (4,1) 4,75 (4 ; 12) 5/8 (62,5) 3/8 (37,5)
Non 189 (95,9) 6 (4 ; 16) 130/189 (68,7) 95/189 (50,2)
Modéré (7-12) 0,159a 0,420a
Oui 130 (66,0) 6 (4 ; 20) 86/130 (66,1) 64/130 (49,2)
Non 67 (34,0) 8 (4 ; 13) 49/67 (73,1) 34/67 (50,7)
Sévère et très sévère (≥13) 0,080a 0,251a
Oui 58 (29,4) 8 (4.5 ; 13) 44/58 (75,8) 31/58 (53,4)
Non 139 (70,4) 6 (4 ; 18) 91/139 (65,4) 67/139 (48,2)
Qui a remarqué les symptômes en premier? 0,476a 0,125a
Patient 45 (22,8) 6 (3.5 ; 13) 31/45 (68,8) 19/45 (42,2)
Autres 152 (77,2) 7,5 (4 ; 17) 104/152 (68,4) 79/152 (51,9)
Aggravation des symptômes 0,148 a 0,051a
Oui 134 (68) 8 (4 ; 17) 95/134 (70,8) 72/134 (53,7)
Inchangé ou amélioré 63 (32) 6 (3.5 ; 11,5) 40/63 (63,5) 26/63 (41,2)
Troubles moteurs 0,611a 0,394a
Oui 184 (93,4) 6 (4 ; 15,5) 126/184 (68,4) 92/184 (50,0)
Non 13 (6,6) 6 (4 ; 16) 9/13 (69,2) 6/13 (46,1)
Troubles sensitifs 0,147a 0,308a
Oui 39 (19,8) 5 (4 ; 12) 24/39 (61,5) 18/39 (46,1)
Non 158 (80,2) 7,25 (4 ; 18) 111/158 (70,2) 80/158 (50,6)
Troubles visuels 0,226a 0,484a
Oui 48 (24,4) 7 (4 ; 14) 35/48 (72,9) 24/48 (50,0)
Non 149 (75,6) 6 (4 ; 16) 100/149 (67,1) 74/149 (49,6)
Troubles de la parole < 0,01a 0,058a
Oui 104 (52,8) 8 (4,5 ; 14,5) 80/104 (76,9) 31/104 (29,8)
Non 93 (47,2) 5,5 (4 ; 20) 55/93 (59,1) 67/93 (72,0)
Vertige et troubles de l’équilibre < 0,01a < 0,01a
Oui 72 (36,5) 5 (3 ; 13) 41/72 (56,9) 27/72 (37,5)
Non 125 (63,5) 9 (4,5 ; 18) 94/125 (75,2) 71/125 (56,8)
Céphalée ou maux de tête 0,055a 0,058a
Oui 73 (37,1) 5,5 (3 ; 13) 45/73 (61,6) 31/73 (42,4)
Non 124 (62,9) 8 (4 ; 20) 90/124 (72,5) 67/124 (54,0)
Jour survenue de l’AVC 0,043a 0,012a
Jour ouvrable 143 (72,6) 6 (3,75 ; 15,5) 93/143 (65,0) 64/143 (44,7)
Jour férié 54 (27,4) 10 (5 ; 16) 42/54 (77,7) 34/54 (62,9)
Survenue de l’AVC pendant la journée 0.,211a 0,209a
Oui 65 (33,0) 8 (4 ; 24) 47/65 (72,3) 35/65 (53,8)
Non 132 (67,0) 6 (4 ; 14) 88/132 (66,6) 63/132 (47,7)
Survenue à la maison < 0,01a < 0,01a
Oui 162 (82,2) 8 (4,5; 17) 122/162 (75,3) 90/162 (55,5)
Non 35 (17,8) 4 (3; 6) 13/35 (37,1) 8/35 (22,8)
Survenue au travail 0,011a < 0,01a
Oui 18 (9,1) 4 (3 ; 6) 8/18 (44,4) 4/18 (22,2)
Non 179 (90,9) 8 (4 ; 16) 127/179 (79,9) 94/179 (52,5)
Survenue dans un lieu public < 0,01a 0,012a
Oui 17 (8,6) 4 (3; 5) 5/17 (29,4) 4/17 (23,5)
Non 180 (91,4) 7.5 (4; 16) 130/180 (72,2) 94/180 (52,2)
Transport privé 0,035a 0,044a
Oui 74 (37,6) 5,75 (4 ; 20) 45/74 (60,8) 31/74 (41,9)
Non 123 (62,4) 8 (4 ; 14) 90/123 (73,2) 67/123 (54,4)
Transport public 0,033a 0,227a
Oui 7 (3,6) 4 (3,25; 5,5) 2/7 (28,6) 2/7 (28,5)
Non 190 (96,4) 6.25 (4; 16) 133/190 (70,0) 96/190 (50,5)
Transport par ambulance < 0,01a < 0,01a
Oui 114 (57,9) 9 (4,5 ; 15) 87/114 (76,3) 65/114 (57,0)
Non 83 (42,1) 5.5 (3,5 ; 16) 48/83 (57,8) 33/83 (39,7)
Admission directe < 0,01a < 0,01a
Oui 94 (47,7) 4 (3 ; 6) 40/94 (42,5) 19/94 (20,2)
Non 103 (52,3) 12 (6,75 ; 24) 95/103 (92,2) 79/103 (76,7)
Recours aux pratiques traditionnelles et non
conventionnelles 0,100a 0,103a
Oui 6 (3,0) 10 (9; 48) 6/6 (100.0) 5/6 (83,3)
Non 191 (97,0) 6 (4; 15,5) 129/191 (67,5) 93/191 (48,7)
a: Le test du Chi carré (χ2) ou le test exact de Fisher, %: Pourcentage, N: Nombre, %: Pourcentage, IQR: Interquartile range, PHD: Prehospital
delay, h: heures, GCS: Glasgow coma scale, NIHSS: National institute of health stroke scale.
86
Au total, cent vingt-huit patients (64,97 %) ont pu répondre aux questions sur les connaissances
relatives à l'AVC, les réponses cognitives, émotionnelles et comportementales au début de
l'AVC, ainsi qu'à d'autres questions dont le patient était la source. Les raisons pour lesquelles
ils n'ont pas répondu étaient l'aphasie et l’altération de la conscience. Les tableaux 10 et 11
présentent des détails concernant les connaissances des patients et des témoins en matière de
l'AVC, ainsi que les réponses cognitives, émotionnelles et comportementales au moment de
survenue des symptômes en rapport avec l'AVC en fonction du délai préhospitalier (avant et
après 4.5 heures) et le délai préhospitalier (avant et après 6 heures).
87
Tableau 10 : Connaissances, réponses cognitives, réponses émotionnelles et comportementales des patients.
(IQR)
> 4.5h N (%) > 6h N (%)
Connaissance des facteurs de risque d'AVC 0,075a 0,027a
Oui 13 (10,2) 4 (3,5; 5,5) 6/13 (46,1) 3/13 (23,1)
Non 115 (89,8) 8 (4; 20) 81/115 (70,4) 59/115 (51,3)
Connaissance des signes d’alerte d’AVC 0,011a < 0,01a
Oui 12 (9,4) 3.5 (1.75; 5.5) 4/12 (33,3) 1/12 (8,3)
Non 116 (90,6) 8 (4; 21) 83/116 (71,5) 61/116 (52,6)
Connaissance de l'AVC comme maladie nécessitant des < 0,01a < 0,01a
soins urgents et dont la fenêtre thérapeutique est limitée
dans le temps
Oui 99 (77,3) 6 (4; 14,5) 61/99 (61,6) 42/99 (42,4)
Non 29 (22,7) 12 (6; 16) 26/29 (89,6) 20/29 (68,9)
L'AVC est une maladie curable 0,169a 0,328a
Oui 83 (64,8) 6 (4; 16) 54/83 (65,1) 39/83 (46,9)
Non 45 (35,2) 8 (4; 14) 33/45 (73,3) 23/45 (51,1)
Reconnaissance des symptômes par le patient en tant
qu'un AVC 0,010a 0,011a
Oui 10 (7,8) 4 (3; 5) 3/10 (30,0) 1/10 (10)
Non 118 (92,2) 7.5 (4; 20) 84/118 (71,2) 61/118 (51,7)
Connaissance de la thrombolyse ou d'autres traitements 0,101a 0,264a
Oui 2 (1,6) 2.5 (2; 3) 0/2 (0,0) 0/2 (0,0)
Non 126 (98,4) 6 (4; 16) 87/126 (69,1) 62/126 (49,2)
Perception du risque
Risque élevé 0,050a < 0,01a
Oui 109 (85,2) 6 (4; 15) 71/109 (65,1) 49/109 (44,9)
Non 19 (14,8) 12 (5,5; 20) 16/19 (84,2) 13/19 (68,4)
Risque moyen 0,110a 0,138a
Oui 10 (7,8) 11 (5,5; 14) 9/10 (90,0) 7/10 (70)
Non 118 (92,2) 6 (4; 16) 78/118 (66,1) 55/118 (46,6)
Risque faible 0,404a 0,216a
Oui 9 (7) 14 (5,5; 24) 7/9 (77,7) 6/9 (66,6)
Non 119 (93) 6 (4; 14,5) 80/119 (67,2) 56/119 (47,0)
Degré d'estimation de la gravité des symptômes
Légèrement grave 0,425a 0,092a
Oui 12 (9,4) 12.5 (4,75; 20) 9/12 (75,0) 8/12 (66,6)
Non 116 (90,6) 6 (4; 15.5) 78/116 (67,2) 54/116 (46,5)
Modérément grave 0,208a 0,324a
Oui 8 (6,3) 9.25 (5,25; 19) 7/8 (87,5) 5/8 (62,5)
Non 120 (93,7) 6 (4; 16) 80/120 (66,6) 57/120 (47,5)
Extrêmement grave et sérieux < 0,01a < 0,01a
Oui 111 (86,7) 6 (4; 14) 71/111 (63,9) 49/111 (41,1)
Non 17 (13,3) 13 (8,5; 24) 16/17 (94,1) 13/17 (76,5)
Peur de l'aggravation des symptômes 0,079a < 0,01a
Oui 117 (91,4) 6 (4; 13) 77/117 (65,8) 52/117 (42,7)
Non 11 (8,6) 16 (13,5; 26) 10/11 (90,9) 10/11 (90,9)
Réponse comportementales du patient
Attendre la disparition des symptômes < 0,01a < 0,01a
Oui 46 (35,9) 12.5 (5; 24) 39/46 (84,7) 31/46 (67,4)
Non 82 (64,1) 6 (3,5; 10) 48/82 (58,5) 31/82 (37,8)
Essayer de se reposer < 0,01a < 0,01a
Oui 76 (59,4) 9.5 (4,5; 24) 58/76 (76,3) 45/76 (59,2)
Non 52 (40,6) 5 (3; 8,5) 29/52 (55,7) 17/52 (32,7)
Symptômes ignorés 0,037a < 0,01a
Oui 24 (18,7) 13.5 (5,75; 30) 20/24 (83,3) 18/24 (75,0)
Non 104 (81,3) 6 (4; 12) 67/104 (64,4) 44/104 (42,3)
Prendre des médicaments et attendre leur effet 0,027a 0,041a
Oui 25 (19,5) 14 (5,5; 36) 21/25 (84,0) 16/25 (64,0)
Non 103 (80,5) 6 (4; 12,5) 66/103 (64,1) 46/103 (44,6)
Appeler ou demander l'aide à quelqu'un 0,123a < 0,01a
Oui 47 (36,7) 5 (4; 11) 29/47 (61,7) 18/47 (38,3)
Non 81 (63,3) 8 (4; 24) 58/81 (71,6) 44/81 (54,3)
Appeler un professionnel de santé à domicile 0,680a 0,516a
Oui 1 (0,8) - 1/1 (100) 0/1 (0,0)
Non 127 (99,2) 6 (4; 16) 86/127 (67,7) 62/127 (48,8)
Appeler une ambulance 0,187a 0,203a
Oui 5 (3,9) 3.5 (1,5; 5) 2/5 (40,0) 1/5 (20,0)
Non 123 (96,1) 6 (4; 18) 85/123 (69,1) 61/123 (49,6)
Décider de se rendre directement à l'hôpital < 0,01a < 0,01a
Oui 25 (19,5) 4 (2,5; 4) 6/25 (24,0) 3/25 (12,0)
Non 103 (80,5) 8 (5; 24) 81/103 (78,6) 59/103 (57,3)
88
Tableau 11 : Connaissances, réponses cognitives, réponses émotionnelles et comportementales des témoins.

(IQR)
> 4.5h > 6h
N (%) (%) N
Connaissance de plus d’un facteur de risque de l’AVC < 0,01a < 0,01a
Oui 37 (18,8) 4 (3, 6) 14/37 (37,8) 8/37 (21,6)
Non 160 (81,2) 9 (4,5 ;18) 121/160 (75,6) 90 /160 (56,2)
Connaissance de plus d’un signe d’alerte de l’AVC < 0,01a < 0,01a
Oui 21 (10,7) 4 (2; 6) 9/21 (42,8) 3/21 (14,3)
Non 176 (89,3) 8 (4; 16.5) 126/176 (71,6) 95/176 (53,9)
Connaissance de l'AVC comme maladie nécessitant des
soins urgents et dont la fenêtre thérapeutique est limitée < 0,01a < 0,01a
dans le temps
Oui 138 (70,1) 5 (3,5; 10) 83/138 (60,1) 51/138 (36,9)
Non 59 (29,9) 16 (10; 36) 52/59 (88,1) 47/59 (79,6)
L'AVC est une maladie curable 0,325a 0,171a
Oui 129 (65,5) 6 (4; 16) 87/129 (67,4) 61/129 (47,3)
Non 68 (34,5) 8 (4; 15.5) 48/68 (70,6) 37/68 (54,4)
Connaissance de la thrombolyse ou d'autres traitements 0,029a < 0,01a
Oui 9 (4,6) 3 (2; 4.5) 3/9 (33,3) 0/9 (0,0)
Non 188 (95,4) 7,5 (4; 16) 132/188 (70,2) 98/188 (52,1)
Reconnaissance des symptômes par le témoin en tant qu'un < 0,01a
AVC < 0,01a
Oui 31 (15,7) 3,5 (2; 5) 9/31 (29,0) 3/31 (9,7)
Non 166 (84,3) 9 (4,5; 18) 126/166 (75,9) 95/166 (57,2)
Risque élevé < 0,01a < 0,01a
Oui 177 (89,8) 6 (4; 13) 116/177 (65,5) 81/177 (45,7)
Non 20 (10,2) 18,5 (11; 32) 19/20 (95,0) 17/20 (85,0)
Risque moyen 0,225a 0,355a
Oui 8 (4,1) 9,25 (5,25; 19) 7/8 (87,5) 5/8 (62,5)
Non 189 (95,9) 6 (4; 16) 128/189 (67,7) 93/189 (49,2)
Risque faible 0,064a < 0,01a
Oui 12 (6,1) 22 (15; 42) 11/12 (91,6) 11/12 (91,6)
Non 185 (93,9) 6 (4; 13) 124/185 (67,0) 87/185 (47,0)
Légèrement grave 0,044a 0,017a
Oui 16 (8,1) 15 (8; 26) 14/16 (87,5) 12/16 (75,0)
Non 181 (91,9) 6 (4; 14) 121/181 (66,8) 86/181 (47,5)
Modérément grave 0,165a 0,244a
Oui 9 (4,6) 10 (5,5; 14) 8/9 (88,8) 6/9 (66,6)
Non 188 (95,4) 6 (4; 16) 127/188 (67,5) 92/188 (48,9)
Extrêmement grave et sérieux < 0,01a < 0,01a
Oui 174 (88,3) 6 (4; 13) 113/174 (64,9) 80/174 (45,9)
Non 23 (11,7) 14 (9,25; 24) 22/23 (95,6) 18/23 (78,2)
Peur de l'aggravation des symptômes 0,033a < 0,01a
Oui 180 (91,4) 6 (4; 13) 120/180 (66,6) 83/180 (46,1)
Non 17 (8,6) 24 (14; 36) 15/17 (88,2) 15/17 (88,2)
S’énerver et se perturber 0,080a 0,062a
Oui 81 (41,1) 6 (4; 18) 51/81 (62,9) 35/81 (43,2)
Non 116 (58,9) 8 (4 ;15) 84/116 (72,4) 63/116 (54,3)
Suggérer de se reposer ou de prendre des médicaments 0,035a < 0,01a
Oui 82 (41,6) 10 (4,5; 26) 62/82 (75,6) 50/82 (60,9)
Non 115 (58,4) 6 (3,75; 12) 73/115 (63,4) 48/115 (41,7)
Suggérer de recevoir une aide médicale 0,102a 0,096a
Oui 130 (66,0) 7,5 (4; 20) 93/130 (71,5) 69/130 (53,1)
Non 67 (34,0) 6 (3,5 ;12) 42/67 (62,7) 29/67 (43,3)
Appeler une ambulance 0,308a 0,036a
Oui 87 (44,2) 6 (3,25, 12) 58/87 (66,6) 37/87 (52,5)
Non 110 (55,8) 8 (4, 24) 77/110 (70,0) 61/110 (55,4)
Conduire directement le patient aux urgences < 0,01a < 0,01a
Oui 80 (40,6) 4 (2,75; 12) 32/80 (40,0) 15/80 (18,7)
Non 117 (59,4) 12 (6; 24) 103/117 (88,0) 83/117 (70,9)
a: Le test du Chi carré (χ2) ou le test exact de Fisher, N: Nombre, %: Pourcentage h: heures, PHD: Délai préhospitalier.
89
3.2. Délai préhospitalier et facteurs associés (Analyse univariée) :

Pour tous les patients, le délai médian entre l'apparition des symptômes en relation avec
l'AVC et la présentation au service des urgences était de 6 heures (IQR, 4-16). Le DPH moyen
était de 12,36  12,72 heures, allant de 0,5 à 48 heures. Cent trente-cinq patients (68,4%) sont
arrivés plus de 4,5 heures après l'apparition des symptômes. Quatre-vingt-dix-huit des patients
(49,7 %) sont arrivés plus de 6 heures après l'apparition des symptômes. Soixante-deux patients
(31,5 %) sont arrivés plus de 12 heures après l'apparition des symptômes. Vingt-sept patients
(13,7 %) sont arrivés plus de 24 heures après l'apparition des symptômes.
Les tableaux 12, 13, 14 et 15 présentent l'analyse univariée du DPH (arrivée tardive au
service des urgences dans plus de 4,5 heures et 6 heures après l'apparition des symptômes en
rapport avec l'AVC) en fonction des caractéristiques sociodémographiques, des comorbidités
associées ou des antécédents médicaux et de la présentation clinique, des connaissances, de la
réponse cognitive, de la réponse émotionnelle et de la réponse comportementale du patient, des
connaissances, de la réponse cognitive, de la réponse émotionnelle et de la réponse
comportementale du témoin, des facteurs contextuels ou circonstanciels, ainsi que le premier
recours et le parcours (la filière) encourus par le patient.
90
Tableau 12 : Facteurs associés à un délai préhospitalier en utilisant l’analyse de régression logistique univariée, en
rapport avec les caractéristiques socio-démographiques, comorbidités associées, antécédents médicaux et présentation
clinique de l’accident vasculaire cérébral ischémique de la population de l’étude.
Prehospital delay > 4.5 hours > 6 hours
Variables OR IC 95% P value OR IC 95% P value
Âge
18 et 45 ans 0,61 (0,13-2,71) 0,519 0,77 (0,18-3,25) 0,725
46 et 65 ans 0,58 (0,31-1,09) 0,291 0,48 (0,26-0,89) 0,023
> 65 ans 1 / / 1 / /
Sexe
Masculin 0,29 (0,15-0,54) < 0,01 0,31 (0,17-0,56) < 0,01
Féminin 1 / / 1 / /
Niveau d’éducation du patient
Illétré 5,05 (2,53-10,06) < 0,01 4,27 (2,06-8,86) < 0,01
Avec instruction 1 / / 1 / /
Niveau d’éducation du partenaire
Illétré 4,75 (1,97-11,46) < 0,01 3,60 (1,42-9,14) < 0,01
Avec instruction 1 / / 1 /
Occupation professionnelle
Salarié/Employé 1,01 (0,35-2,87) 0,992 0,83 (0,28-2,44) 0,740
Travailleur indépendant 1,49 (0,51-4,37) 0,465 0,75 (0,25-2,24) 0,607
Non actif (Chômeur) 3,36 (1,43-7,88) < 0,01 1,97 (0,86-4,52) 0,106
Retraité 1 / / 1 / /
Niveau socio-économique
Classe riche ou aisée
Oui 0,21 (0,04-1,22) 0,284 0,54 (0,16-1,89) 0,325
Non 1 / / 1 / /
Classe Moyenne
Oui 0,33 (0,17-0,64) < 0,01 0,30 (0,15-0,60) < 0,01
Non 1 / / 1 / /
Classe pauvre
Oui 3,75 (1,95-7,20) < 0,01 4,07 (2,06-8,04) < 0,01
Non 1 / / 1 / /
Lieu de residence
Urbain 0,26 (0,12-0,56) < 0,01 0,37 (0,20-0,68) < 0,01
Rural 1 / / 1 / /
Antécédent de tabagisme
Oui 0,29 (0,15-0,55) < 0,01 0,31 (0,17-0,58) < 0,01
Non 1 / / 1 / /
Antécédent de l’alcoolisme
Oui 0,30 (0,12-0,73) < 0,01 0,24 (0,08-0,68) < 0,01
Non 1 / / 1 / /
Antécédent personnel d’AVC
Oui 0,46 (0,21-1,01) 0,055 0,63 (0,28-1,38) 0,259
Non 1 / / 1 / /
Antécédents d'AVC chez les parents, les
connaissances ou les voisins (témoin)
Oui 0,48 (0,26-0,89) 0,020 0,48 (0,27-0,87) 0,015
Non 1 / / 1 / /
Aggravation des symptômes
Oui 1,40 (0,74-2,64) 0,298 1,65 (0,90-3,03) 0,401
Inchangé ou amélioré 1 / / 1 / /
Troubles de la parole
Oui 2,30 (1,24-4,26) < 0,01 1,53 (0,87-2,70) 0,341
Non 1 / / 1 / /
Vertige et troubles de l’équilibre
Oui 0,43 (0,23-0,81) < 0,01 0,45 (0,25-0.82) 0,010
Non 1 / / 1 / /
OR: Odds ratio, CI: Intervalle de confiance.
91
Tableau 13: Facteurs associés au délai préhospitalier en utilisant l’analyse de régression logistique univariée en rapport
avec les connaissances, réponses cognitives, réponses émotionnelles et comportementales des patients enquêtés dans le
cadre de l’étude.
Délai préhospitalier > 4.5 heures > 6 heures
Variables OR IC 95% P OR IC 95% P value
value
Connaissance de l'AVC comme maladie nécessitant des soins
urgents et dont la fenêtre thérapeutique est limitée dans le
temps
Oui 0,18 (0,05-0,65) < 0,01 0,33 (0,13-0,80) 0,014
Non 1 / / 1 / /
Connaissance de plus d’un facteur de risque de l’AVC
Oui 0,36 (0,11-1,15) 0,361 0,28 (0,07-0,08) 0,066
Non 1 / / 1 / /
Connaissance de plus d’un signe d’alerte de l’AVC
Oui 0,19 (0,05-0,70) 0,012 0,08 (0,01-0,65) 0,018
Non 1 / / 1 / /
Connaissance de la thrombolyse ou d'autres traitements
Oui 0,67 (0,30-1,50) 0,339 0,84 (0,41-1,75) 0,656
Non 1 / / 1 / /
Réponse cognitive des patients aux symptômes
Reconnaissance des symptômes par le patient en tant qu'un AVC
Oui 0,17 (0,04-0,71) 0,015 0,10 (0,01-0,84) 0,034
Non 1 / / 1 / /
Réponses émotionnelles des patients aux symptômes
Risque élevé
Oui 0,35 (0,09-1,27) 0,286 0,37 (0,13-1,06) 0,066
Non 1 / / 1 / /
Extrêmement grave et sérieux
Oui 0,11 (0,01-0,86) 0,036 0,24 (0,07-0,79) 0,019
Non 1 / / 1 / /
Peur de l'aggravation des symptômes
Oui 0,19 (0,02-1,55) 0,352 0,08 (0,01-0,64) 0,018
Non 1 / / 1 / /
Réponses comportementales du patient
Attendre la disparition des symptômes
Oui 3,94 (1,57-9,87) < 0,01 3,40 (1,58-7,27) < 0,01
Non 1 / / 1 / /
Essayer de se reposer
Oui 2,55 (1,19-5,47) 0,016 2,98 (1,42-6,25) < 0,01
Non 1 / / 1 / /
Symptômes ignorés
Oui 2,76 (0,87-8,68) 0,082 4,09 (1,50-11,14) < 0,01
Non 1 / / 1 / /
Suggérer de se reposer ou de prendre des médicaments
Oui 2,94 (0,93-9,22) 0,064 2,20 (0,89-5,44) 0,087
Non 1 / / 1 / /
Suggérer de recevoir une aide médicale
Oui 0,63 (0,29-1,36) 0,261 0,52 (0,25-0,08) 0,082
Non 1 / / 1 / /
Conduire directement le patient aux urgences
Oui 0,08 (0,03-0,24) < 0,01 0,10 (0,01-0,36) < 0,01
Non 1 / / 1 / /
92
Tableau 14 : Facteurs associés au délai préhospitalier en utilisant l’analyse de régression logistique univariée en
rapport avec les connaissances, réponses cognitives, réponses émotionnelles et comportementales des témoins enquêtés
dans le cadre de l’étude.
Variables OR IC 95% P OR IC 95% P value
value
Connaissance de l'AVC comme maladie nécessitant des soins
urgents et dont la fenêtre thérapeutique est limitée dans le
temps
Oui 0,20 (0,08-0,48) < 0,01 0,15 (0,25-0,30) < 0,01
Non 1 / / 1 / /
Connaissance de plus d’un facteur de risque de l’AVC
Oui 0,19 (0,09- 0,41) < 0,01 0,21 (0,09-0,49) < 0,01
Non 1 / / 1 / /
Connaissance de plus d’un signe d’alerte de l’AVC
Oui 0,29 (0,12-0,75)
Non 1 / 0,010 0,14 (0,04-0,50) < 0,01
Connaissance de la thrombolyse ou d'autres traitements / 1 / /
Oui
Non 0,21 (0,01-0,87) 0,032 0,75 (0,41-1,35) 0,342
Réponse cognitive des témoins aux symptômes 1 / / 1 / /
Reconnaissance des symptômes par le témoin en tant qu'un AVC
Oui 0,13 (0,02-0,30) < 0,01 0,08 (0,01-0,27) < 0,01
Non 1 / / 1 / /
Réponse émotionnelles des témoins aux symptômes
Risque faible
Oui 5,41 (0,68-42,88) 0,429 12,39 (1,56-97,93) 0,017
Non 1 / / 1 / /
Risque élevé
Oui 0,10 (0,01-0,76) 0,027 0,14 (0,01-0,52) < 0,01
Non 1 / / 1 / /
Légèrement grave
Oui 3,47 (0,76-15,77) 0,278 3,31 (1,03-0,66) 0,044
Non 1 / / 1 / /
Extrêmement grave et sérieux
Oui 0,08 (0,01-0,64) 0,017 0,23 (0,03-0,66) < 0,01
Non 1 / / 1 / /
Peur de l'aggravation des symptômes
Oui 0,26 (0,06-1,20) 0,086 0,11 (0,02-0,51) < 0,01
Non 1 / / 1 / /
Réponses comportementales aux symptômes du témoin
Suggérer de se reposer ou de prendre des médicaments
Oui 1,78 (0,94 3,35) 0,072 2,18 (1,22-3,88) < 0,01
Non 1 / / 1 / /
Appeler une ambulance
Oui 0,86 (0,47-1,57) 0,617 0,59 (0,33-1,05) 0,072
Non 1 / / 1 / /
Conduire directement le patient aux urgences
Oui 0,09 (0,04-0,18) < 0,01 0,09 (0,05-0,19) < 0,01
Non 1 / / 1 / /
93
Tableau 15 : Facteurs associés au délai préhospitalier en utilisant l’analyse de régression logistique univariée en
rapport avec les facteurs contextuels ou circonstanciels, premier recours et parcours ou filière encourue par les
patients enquêtés dans le cadre de l’étude.
Variables OR IC 95% P value OR IC 95% P value
Jour survenue de l’AVC
Jour ouvrable 0,53 (0,25-1,10) 0,089 0,47 (0,25-0,90) 0,024
Jour férié 1 / / 1 / /
Site de survenue de l’AVC
Survenue à la maison
Oui 5,16 (2,38-11,18) < 0,01 4,21 (1,81-9,85) < 0,01
Non 1 / / 1 / /
Survenue au travail
Oui 0,32 (0,12-0,87) 0,026 0,26 (0,08-0,81) 0,021
Non 1 / / 1 / /
Survenue dans un lieu public
Oui 0,16 (0,05-0,47) < 0,01 0,28 (0,08-0,89) 0,032
Non 1 / / 1 / /
Distance (Km)
Distance < 50 Km
Oui 0,22 (0,07-0,65) < 0,01 0,26 (0,11-0,59) < 0,01
Non 1 / / 1 / /
Distance 50-100 Km
Oui 3,42 (0,97-11,97) 0,054 3,25 (1,22-8,64) 0,018
Non 1 / / 1 / /
Distance >100 Km
Oui 5,41 (0,68-42,88) 0,367 3,23 (0,84-12,33) 0,085
Non 1 / / 1 / /
Mode de transport utilisé
Transport privé ou personnel
Oui 0,56 (0,31-1,05) 0,072 0,60 (0,33-1,08) 0,088
Non 1 / / 1 / /
Transport publique
Oui 0,17 (0,03-0,91) 0,038 0,39 (0,07-2,07) 0,270
Non 1 / / 1 / /
Transport par ambulance
Oui 2,35 (1,27-4,33) < 0,01 2,01 (1,13-3,57) 0,017
Non 1 / / 1 / /
Référence d’un établissement relevant du
réseau des établissements de soins de
santé primaire ou d’un MG
Oui 1,78 (0,34-5,21) 0,531 9,46 (2,11-42,37) < 0,01
Non 1 / / 1 / /
Référence d’un médecin spécialiste
(neurologue ou cardiologue)
Oui 2,34 (0,26-20,51) 0,441 1,01 (0,19-5,13) 0,990
Non 1 / / 1 / /
Référence d’un autre hôpital
Oui 7,48 (3,31-16,93) < 0,01 5,97 (3,16-11,28) < 0,01
Non 1 / / 1 / /
Admission directe
Oui 0,06 (0,02-0,17) < 0,01 0,07 (0,03-0,15) < 0,01
Non 1 / / 1 / /
OR: Odds ratio, CI: Intervalle de confiance, MG: Médecin généraliste.
94
3.3. Facteurs affectant le délai préhospitalier (l'analyse multivariée) :

L'analyse de régression multivariée a montré que le niveau d'éducation du patient
(analphabète) (OR 38,58 ; IC 95% : 3,40-437,27 ; p=0,003), attendre la disparition des
symptômes (comportement du patient) (OR 11,24 ; IC 95% : 1,57-80,45 ; p=0,016), décider
d'aller directement à l'hôpital (comportement du patient) (OR 0,069 ; IC 95% : 0,01-0,57 ; p=0.
013), le fait que le témoin savait que l'AVC est une maladie nécessitant des soins urgents et que
la fenêtre thérapeutique est limitée (OR 0,005 ; IC 95% : 0,00-0,36 ; p=0,015), l'admission
directe sans référence (OR 0,005 ; IC 95% : 0,00-0,07 ; p=0,000) sont des facteurs significatifs
associés à l'arrivée tardive (> 4,5 heures) des patients atteints de l’AVCI à la phase aigüe.
L'analyse de régression multivariée a montré que le niveau d'éducation du patient
(analphabète) (OR 24,62 ; IC 95% : 4,37-138,69 ; p=0,000), le vertige et les troubles de
l'équilibre ou de la coordination (OR 0,14 ; IC 95% : 0,03-0,73 ; p=0,020), la connaissance par
le témoin que l'AVC est une maladie nécessitant des soins urgents et que la fenêtre
thérapeutique est limitée (OR 0,03 ; IC 95% : 0. 00-0,22 ; p=0,001), l'appel d'une ambulance
(comportement du témoin) (OR 0,16 ; IC 95% : 0,03-0,80 ; p=0,026), la distance entre 50 et
100 Km (OR 10,16 ; IC 95% : 1,16-89,33 ; p=0,036), et l'admission directe sans référence (OR
0,03 ; IC 95% : 0,00-0,14 ; p=0,000) sont des facteurs significatifs associés à l'arrivée tardive
(> 6 heures) des patients atteints de l’AVCI à la phase aigüe.
Le tableau 16 présente les résultats de l’analyse de régression logistique multivariée des
FDR potentiels du délai préhospitalier (> 4,5 heures, et > 6 heures).
95
Tableau 16 : Facteurs associés au délai préhospitalier (>4,5 heures / >6 heures) en utilisant
l’analyse de régression logistique multivariée
Délai préhospitalier > 4.5 heures > 6 heures
Variables ORa IC 95% P ORa IC 95% P
value value
Niveau d'éducation du patient
Illettré 38,58 (3,40-437,27) 0,003 24,62 (4,37-138,69) 0,000
Attendre la disparition des
symptômes
(Réponse comportementale du
patient)
Oui 11,24 (1,57-80,45) 0,016
Décider de se rendre
directement à l'hôpital
patient)
Oui 0,069 (0,01-0,57) 0,013
Connaissance de l'AVC comme
maladie nécessitant des soins
urgents et dont la fenêtre
thérapeutique est limitée dans
le temps
(Connaissance du témoin)
Oui 0,005 (0,00-0,36) 0,015 0,03 (0,00-0,22) 0,001
Admission directe
Oui 0,005 (0,00-0,07) 0,000 0,03 (0,00-0,14) 0,000
Vertige et troubles de
l’équilibre
Oui 0,14 (0,03-0,73) 0,020
Appeler une ambulance
patient)
Oui 0,16 (0,03-0,80) 0,026
Distance entre 50 et 100 Km
Oui 10,16 (1,16-89,33) 0,036
96
4. Discussion :
Dans la présente étude, plus de deux tiers des patients interrogés sont arrivés après 4,5
heures et presque la moitié des patients sont arrivés dans un DPH de plus de 6 heures, ce qui
fait qu'une grande partie des patients se trouve en dehors des fenêtres thérapeutiques
préconisées pour les différents traitements (thrombolytique et endovasculaire). Pour l'ensemble
des patients, le délai médian entre l'apparition des symptômes en relation avec l'AVC et
l’arrivée au service des urgences dans ladite étude était de 6 heures (IQR, 4-16). Le DPH médian
révélé dans la présente étude était plus élevé que celui trouvé dans d'autres études [209, 210,
213, 260, 392]. En revanche, le même résultat est inférieur à d’autres obtenus dans d'autres
investigations [67, 252, 373, 374, 393].
En ce qui concerne la durée moyenne de la période préhospitalière, elle varie entre 26
et 61,9 heures au Maroc selon les résultats d’une revue de littérature récente [390]. Cela suggère
que le délai préhospitalier moyen enregistré dans cette étude (12,36  12,72 heures) est
considérablement inférieur à la fourchette révélée par la même revue de littérature
systématique.
Les résultats des études antérieures sont peu concluants et voir même controversés en
ce qui concerne l'association entre les facteurs sociodémographiques et cliniques et le délai
préhospitalier des patients atteints de l’AVCI [394]. Dans cette étude, le faible niveau
d'éducation du patient (analphabétisme) était l'un des facteurs indépendamment associés à un
DPH de plus de 4,5 heures (OR 38,58 ; IC 95% : 3,40-437,27) et à un DPH de plus de 6 heures
(OR 24,62 ; IC 95% : 4,37-138,69). Ce qui est en concordance avec les résultats d'une série
d'études dans lesquelles l'analphabétisme a été l'un des déterminants impliqués dans le retard
préhospitalier [207, 208]. De même, d'autres enquêtes ont confirmé que le niveau d'éducation
supérieur était un facteur qui présentait une corrélation significative avec l'arrivée précoce à
l'hôpital [206, 207, 374, 395]. En outre, le faible niveau d'éducation (Analphabétisme OR 1,92
; IC 95% : 1,08-3,44) a été également le principal facteur indépendamment associé à un faible
niveau de connaissances en matière de l’AVC de population locale du même contexte de la
présente étude [396].
Pour l'âge du patient, le DPH médian est élevé chez les patients âgés de plus de 65 ans
(8,5 heures (IQR, 4-17,5)) par rapport aux autres groupes d'âge plus jeunes (6,5 heures (IQR,
3-12,5) pour les 18-45 ans et 5 heures (IQR, 4-10) pour les 46-65 ans), ce qui pourrait être dû
à plusieurs obstacles liés au recours aux structures hospitalières au moment de l'apparition des
symptômes de l’AVC conformément aux résultats de l'enquête nationale sur les personnes
97
âgées au Maroc menée par le HCP, qui a révélé que 59,1% n'ont pas les moyens financiers,
4,3% des personnes âgées ont déclaré l'éloignement des structures de santé de leur domicile,
30,1% des personnes âgées au Maroc ont déclaré que la principale raison les empêchant
d'utiliser le système de santé était "Je ne voulais pas y aller" (refus) [397].
En ce qui concerne le sexe et sa relation avec le délai d'arrivée au service des urgences,
plus de deux fois moins de femmes ont été admises avant 4,5 heures par rapport aux hommes
(20% (21/107) contre 45% (41/90)), et deux fois plus de femmes ont été admises après 6 heures
(63% (67/107)) par rapport aux hommes (34% (31/90)). Ces résultats ont été confirmés dans
l'analyse univariée avec un OR pour les hommes vs les femmes de 0,29 pour être admis après
4,5 heures et un OR pour les hommes vs les femmes de 0,31 pour être admis après 6 heures.
Ceci est en accord avec les résultats d'une revue de la littérature, entre Mai 2008 et Avril 2019,
qui a révélé que dans les pays d'Asie-Pacifique et aux Etats-Unis, les femmes avaient un délai
préhospitalier significativement plus long que les hommes [398]. En revanche, une autre
enquête a révélé une tendance à l'hospitalisation plus rapide chez les femmes présentant des
symptômes d'AVC [206]. De même, une autre étude a montré que le SAMU était davantage
activé par les femmes que par les hommes (58 % contre 47 % ; p <0,001) [266]. Dans cette
perspective, et dans le cadre des futures campagnes de sensibilisation et d'éducation visant à
booster la capacité de reconnaissance des symptômes en rapport avec l'AVC et les
comportements à adopter en cas de survenue d'une attaque cérébrale, il est d'une importance
cruciale de mettre en œuvre des stratégies éducatives pour les deux sexes, tout en intensifiant
les actions éducatives auprès des femmes.
Pour les facteurs liés aux caractéristiques cliniques, vertige et troubles de l’équilibre ou
de la coordination (OR 0,14 ; IC 95% : 0,03-0,73) était un facteur clinique significatif
indépendamment associé à un DPH de plus de 6 heures chez les patients atteints de l’AVCI
dans notre étude. La même constatation a été faite dans une étude où la difficulté à marcher, la
perturbation de l'équilibre et les étourdissements étaient les symptômes associés à une
probabilité moindre d'une arrivée précoce [230]. Ce résultat pourrait être attribué à la nature
débilitante et peu familière de ce type de symptôme chez les patients interrogés, étant donné
que la majorité des patients (84,8%) n'avaient pas d'antécédents d'AVC. Ce résultat pourrait
également être attribué au fait que le public est très conscient de ce symptôme et de son lien
avec l'AVC [399]. Ceci est explicité dans une étude récente dans le même contexte que la
présente étude, qui a montré que les étourdissements soudains, les difficultés à marcher ou les
98
pertes d'équilibre, ou les problèmes de coordination étaient les deux symptômes les plus connus
par la population interrogée [396].
D'autre part, les AVC graves étaient l'un des principaux facteurs associés à une arrivée
précoce, ce qui reflète la nature débilitante de la symptomatologie des AVC, générant
naturellement un sentiment d'urgence tant chez le patient que chez le témoin [52]. Dans notre
étude, les AVC graves représentaient 29,4% des cas et n'étaient pas indépendamment associés
à une arrivée tardive au service des urgences. Cependant, un DPH médian augmenté (8 heures
(4,5, 13)) a été constatée chez les patients victimes d'un AVC grave par rapport au DPH médian
observé chez les patients victimes d'un AVC léger (4,75 heures (4, 12)) et d'un AVC modéré (6
heures (4, 20)). Cet allongement pourrait probablement être attribuée à une mauvaise
interprétation des symptômes de l’attaque cérébrale par les patients ou les témoins comme une
hypoglycémie, puisque la majorité des patients interrogés étaient diabétiques (70,6 %) [231].
Chose qui est corroboré par une revue de littérature systématique, qui a révélé que l’attribution
des symptômes de l’AVC à une hypoglycémie est la principale cause du retard dans la
présentation au service des urgences chez les patients diabétiques après la survenue de
symptômes de l’AVC selon une panoplie d’études [52]. Par ailleurs, des DPH allongés en cas
d'AVC grave pourraient également être due à l'évolution défavorable de cas similaires observés
précédemment par les familles ou les témoins des patients interrogés, entraînant l’émergence
de comportements de réticence et de sentiments d'incertitude quant à l'utilité de se rendre
rapidement au service des urgences. Ce retard dans la phase hospitalière pourrait aussi être dû
à l’attribution de la symptomatologie de l’AVC à des facteurs culturels comme la possession
ou une attaque de Djinn (Démons). Chose qui est en conformité avec les révélations d’une étude
affirmant tous les événements dramatiques soudains ont toujours tendance à être liés à des
phénomènes paranormaux comme la sorcellerie et la possession dans le continent Africain
[285].
En ce qui concerne la dimension comportementale et sa relation avec la présentation
aux services des urgences, l'attente de la disparition des symptômes est l'un des facteurs
comportementaux les plus indépendamment associés à un DPH de plus 4,5 heures dans cette
étude (OR 11,24 ; IC 95% : 1,57-80,45). Dans la même logique, plusieurs études ont montré
que l'attente était la réponse la plus fréquemment signalée par les patients lorsqu'ils
soupçonnaient un AVC [400-402]. Par ailleurs, d'autres études ont indiqué que la raison la plus
fréquente évoquée par les patients pour expliquer leur retard dans l’arrivée aux services des
urgences était l'attente de la disparition des symptômes [64, 211, 403, 404]. En outre, les délais
99
de décision plus longs ont été associés à une première réaction de " l’attente et de voir ". [83].
Dans le même ordre d'idées, la principale raison pour laquelle les patients tardent à appeler les
SAMU ou à appeler une ambulance était la conviction des patients de "ça va passer" en rapport
avec les symptomes apparus [206].
Un autre facteur lié aux comportements des patients au moment de l'apparition des
symptômes de l'AVC est la décision de se rendre directement à l'hôpital. En outre, notre étude
a montré qu'il s'agissait d'un facteur en faveur d'une admission précoce au service des urgences.
Comme dans une étude qui a montré que le facteur indépendamment associé à un délai de moins
de 3 heures était la décision d'aller immédiatement aux services des urgences (OR=8,17 ; IC
95% =4,47-18,8) [232]. En outre, la plupart des patients qui sont arrivés à l'hôpital dans un délai
de plus de trois heures, la plupart hésitaient à venir directement à l'hôpital selon une autre
investigation [217].
D'autre part, le comportement des témoins est un élément fondamental à prendre en
compte dans les interventions visant à réduire le délai de présentation des patients atteints de
l’AVCI aux services des urgences. Dans cette étude, le fait d'appeler une ambulance (OR 0,16
; IC 95% : 0,03-0,80) est un facteur indépendamment associé à une arrivée tardive (> 6 heures)
des patients atteints de l’AVCI à la phase aigüe. Par ailleurs, les temps médians d'arrivée au
service des urgences en utilisant une ambulance médicale privée (3,5 heures (2,00, 6,00)) et
l'ambulance de la protection civile (4,25 heures (2,25, 5,00)) étaient inférieurs aux temps
médians en utilisant l'ambulance d'une autre structure hospitalière (12,00 heures (6,75, 21,00))
et l'ambulance municipale ou communale (9,5 heures (4,75, 19)). Ces résultats pourraient être
attribués au fait que les ambulances (l'ambulance médicale privée et l'ambulance de la
protection civile) sont généralement activées dans notre contexte par un appel de la famille ou
de toute autre personne témoin au moment de l'apparition des symptômes d'une attaque
cérébrale. Cependant, malgré l'importance de l'appel aux SAMU (ou tout autre type
d’ambulance) dans le raccourcissement du temps d'arrivée à l'hôpital, les obstacles les plus
courants identifiés dans les PRFM, dont le Maroc fait partie, étaient le manque de ligne
d'assistance pour les AVC et l'absence ou l'insuffisance des moyens de transport (ambulances).
En outre, la plupart des patients choisissent d'utiliser leur(s) véhicule(s) personnel(s) pour
obtenir une aide médicale et les ambulances dans ces pays sont principalement utilisées pour
les urgences traumatiques et obstétriques, alors que les urgences médicales telles que les AVC
ne sont pas une priorité [139].
100
Dans la même perspective, une étude similaire a conclu que la réponse du témoin par
l'action a été associée à l'arrivée aux services des urgences dans la fenêtre thérapeutique
préconisée pour la thrombolyse [210, 242]. Une autre étude a démontré que les témoins jouent
un rôle crucial dans la décision d'appeler une aide en cas de survenue des symptômes de l’AVC
[83]. De plus, le déclenchement des SAMU par les témoins, a été associée à une présentation
aux services des urgences dans un délai de 3,5 heures [242]. Une autre enquête examinant les
facteurs associés à l'utilisation des SAMU après un AVC, a révélé que dans les cas où les SAMU
étaient activés, 60,1 % des appels étaient passés par les membres de la famille, ce qui souligne
l'importance de cibler les témoins latents potentiels (famille, soignants et collègues) dans les
programmes éducatifs [405]. C’est pour cette raison, l'éducation devrait donc s'adresser non
seulement aux personnes présentant un risque élevé d'AVC, mais aussi à leur environnement
social [83].
Dans cette étude, et en particulier dans l'analyse de régression multivariée, la
connaissance des symptômes de l'AVC n'a pas été indépendamment associée à une arrivée
tardive au service des urgences. Cette constatation pourrait s'expliquer par la persistance de la
divergence entre le niveau de connaissances théorique en matière de l'AVC et la réponse au
moment de l'apparition des symptômes à la phase aigüe [83]. Cependant, le fait que le témoin
savait que l'AVC est maladie nécessitant une prise en charge urgente et ayant une fenêtre
thérapeutique limitée, a été l'un des facteurs indépendamment associés à un DPH de plus de 4,5
heures (OR 0,005 ; IC 95% : 0,00-0,36) et à un DPH de plus de 6 heures (OR 0,03 ; IC 95% :
0,00-0,22). A cet égard, le facteur capital contribuant aux retards dans la recherche du traitement
pour un AVC à la phase aigüe est le manque de sensibilisation du public à la nécessité d'une
réponse rapide [41]. En outre, dans notre étude, près des trois quarts des patients et des témoins
ont déclaré que l'AVC est une maladie nécessitant des soins d'urgence et une fenêtre
thérapeutique limitée. Néanmoins, seuls quelques patients (7,8 %) ont déclaré connaître
l'existence d'une fenêtre thérapeutique limitée et l'importance d'une arrivée précoce en se
référant à une autre investigation [245]. À cette fin, la sensibilisation de la communauté est une
condition préalable et, dans l'idéal, tout le monde connaîtrait le message de reconnaissance
(FAST) "Face, Arm, Speech et Time", dont la composante temporelle est importante pour agir
le plus rapidement possible [128], dans l’objectif d’améliorer la capacité cognitive
(reconnaissance des symptômes en tant qu’AVC) et les actions appropriées à mettre en œuvre
par les témoins [242].
101
La distance entre 50 et 100 km a été parmi les facteurs indépendamment associé à un

DPH de plus de 6 heures (OR 10,16 ; IC 95% : 1,16-89,33). Ce résultat est également en
conformité avec les résultats d’autres études qui ont montré que plus le temps de conduite est
long, plus le délai d'attente avant l'arrivée est long [406]. De plus, ce résultat est en concordance
avec le résultat d’une autre recherche qui a révélé qu'une arrivée précoce est associée à une
distance plus courte à l'hôpital [374].
Pour le parcours de soins encouru par les patients, l'admission directe sans référence
représente un facteur de protection contre l'admission tardive au service des urgences dans cette
étude. Ceci est corroboré par les résultats de plusieurs études. Dans lesquelles l'arrivée directe
à l'hôpital était le facteur associé à une arrivée précoce [261, 374, 407]. Par conséquent,
l'approche préhospitalière standard pour les patients suspectés d'avoir subi une attaque cérébrale
consiste à les transporter directement dans un délai raisonnable vers la structure hospitalière la
plus accessible spécialisée dans la prise en charge de l’AVC [128]. Malgré les campagnes de
sensibilisation, de nombreux patients victimes d'une attaque cérébrale se présentent encore chez
leur médecin généraliste ou chez un autre prestataire de soins de santé primaires dès l'apparition
de leurs symptômes. Cette situation entraîne un retard important dans le traitement et peut faire
que les patients ne bénéficient pas du tout du traitement [259]. À cet égard, les principaux
facteurs associés au retard dans la phase préhospitalière étaient la visite d'un médecin
généraliste ou d'un établissement de soins de santé primaires en premier lieu, et la référence
d'un autre hôpital [52]. Toutefois, le fait de ne pas se rendre dans un centre de soins de santé
primaires est l'un des facteurs qui ont contribué de manière significative à la diminution des
délais préhospitaliers [408]. En outre, la cause principale du retard dans l'arrivée au service des
urgences était l'attente de la consultation neurologique [218].
Cette étude a plusieurs limites. Premièrement, il s'agit d'une étude monocentrique menée
dans un hôpital public. Deuxièmement, le recrutement a concerné une faible proportion de
patients issus de la classe sociale à haut revenu (2,5%), ce qui s'explique par le fait que la grande
majorité des cas de l'AVCI sont directement adressés aux structures hospitalières du secteur
privé. Troisièmement, les corrélations entre les variables et la taille réduite de l’échantillon
pourraient expliquer certaines associations non significatives entre certains facteurs et les
résultats (arrivée retardée). Aussi, l’association entre la variation saisonnière et le délai
préhospitalier n'est pas étudiée car notre étude n'a pas été menée sur une année complète. Enfin,
certains patients n'ont pas pu répondre à notre enquête en raison d'une aphasie ou d'une
altération de la conscience.
102
III. Etude N°3 : « Niveau de connaissances en matière de l’accident vasculaire

cérébral de la population fréquentant les centres de santé urbains relevant du RESSP
de la Province d’agadir Idaoutanane : étude transversale »
La présente investigation représente une première au Maroc à évaluer le niveau de
connaissances, ainsi que les facteurs qui y sont associés chez les personnes fréquentant les
centres de santé relevant du réseau des établissements de soins de santé primaires (RESSP) de
la ville d’Agadir au centre-ouest du Maroc en matière de l’AVC.
2. Méthodes :
2.1. Type de l’étude :
Il s’agit d’une étude transversale, multicentrique à visée descriptive et analytique, menée
dans cinq centres de santé urbains relevant du RESSP de la ville d’Agadir, à la région Souss
Massa, au centre-ouest du Maroc.
2.2. Population et lieu de l’étude :
La préfecture d’Agadir Idaoutanane se situe au centre-ouest du Maroc. Elle s’étend sur
une superficie de 2.297 km2, avec une population totale de 600 599 habitants [370, 409].
L’étude a été menée dans cinq centres de santé urbains de la ville d’Agadir.
2.3. Critères d’inclusion et d’exclusion :
Les participants âgés de 18 ans et plus (patients ou accompagnants des patients ou visiteurs),
fréquentant les centres de santé urbains retenus dans le cadre de l’étude pour bénéficier des
soins préventifs ou curatifs, ont été inclus dans l’étude. La population étrangère (non
marocaine) et les professionnels de la santé ont été exclus.
2.4. Recrutement des participants à l’étude :
La taille de l'échantillon a été calculée en se basant sur une marge d'erreur de 5 %, un
niveau de confiance de 95 % pour une population marocaine totale de la préfecture d'Agadir
Idaoutanane de 600 599 habitants [370], et une proportion anticipée du déficit du niveau de
connaissances en matière de l’AVC de 50 %. Le calcul a été effectué sur le site web du
calculateur de la taille de l'échantillon : OpenEpi [391]. Le résultat obtenu était d’environ 385.
Avec un taux de réponse présumé de 75 %, un échantillon d'environ quatre cent soixante-neuf
personnes a été inclus.
L’échantillon (n=469) a été réparti sur les cinq centre de santé urbains selon le
pourcentage de la population desservie par chaque centre par rapport à la population totale
103
desservie par les cinq centre de santé urbains retenus dans le cadre de l’étude [410]. A cet effet,
l’échantillon retenu par centre de santé urbain est présenté au Tableau 17. Dans chaque centre
de santé urbain, les personnes enquêtées ont été choisies au hasard, et qui ont manifesté un
consentement préalable de participer à l’étude.
Tableau 17 : L’échantillon retenu par centre de santé par rapport à la population desservie
Centres de santé Population desservie Pourcentage Échantillon
urbains en 2019 (%) retenu par CSU
CSU Ihchach 29071 16,11 75
CSU Bouargane 30282 16,78 79
CSU Amsernate 26777 14,84 70
CSU Al Qods 46756 25,92 121
CSU Hay Al 47508 26,33 123
Mohammadi
Total 180394 100 469
CSU : Centre de santé urbain
2.5. Collecte des données :

Un questionnaire par entretien en deux parties pré-testé (Voir Annexes), a été utilisé
pour la collecte des données, comportant une première section réservée aux caractéristiques
sociodémographiques des enquêtées (âge, sexe, état matrimonial, niveau de scolarité, langue
parlée, milieu de résidence, niveau socioéconomique et occupation professionnelle selon la
classification du haut-commissariat au plan (HCP) du Royaume du Maroc, indice de masse
corporelle (IMC), exercice physique), les antécédents médicaux et comorbidités associées
(HTA, diabète, hypercholestérolémie, maladie cardiaque, antécédent d’AVC à titre personnel
et familial), les habitudes toxiques (tabagisme, consommation d'alcool), et la notion de l’AVC
dans l'entourage immédiat. Par ailleurs, une deuxième partie comprenant des questions touchant
les connaissances en rapport avec les généralités en matière de l’AVC, les FDR, ainsi que les
signes d’alerte de l’AVC.
Il a été demandé aux patients d'identifier les FDR et les signes d’alerte.
Pour les FDR de l’AVC, ont été dérivés de la liste établie par l’étude INTERSTROKE
[4]. Dans ce sens, l'HTA, diabète, le tabagisme, l'hypercholestérolémie, la sédentarité, l’obésité,
les maladies cardiaques, une mauvaise alimentation, la prise de contraception orale, la
consommation excessive d'alcool, un AVC antérieur et la notion d’antécédent familial d’AVC
étaient les FDR de l’AVC retenus.
Quant aux signes d’alerte, ont été montrés aux participants sous forme de liste, établie
par l’American Stroke Association (ASA) [383]. Ceux-ci comprenaient de la faiblesse d’un
côté du corps ; confusion soudaine ou difficulté à parler ou à comprendre un discours ; difficulté
104
soudaine à voir de l’un ou des deux yeux ; difficulté soudaine à marcher, vertiges ou perte
d'équilibre/coordination ; ou mal de tête soudain et grave sans cause connue.
L’évaluation du niveau de connaissances des participants en matière de l'AVC a été faite
au moyen de vingt-deux questions. Le premier volet portant sur des généralités en matière de
l'AVC (4 questions), ainsi qu’un deuxième aspect spécifiquement en rapport avec les FDR de
l’AVC (13 questions), et un troisième volet par rapport aux signes d’alerte de l’AVC (5
questions).
Un point a été attribué pour chaque bonne réponse donnée, et zéro pour toute autre
réponse. La somme de tous les points obtenus a été convertie en un score de connaissances
représentant un maximum de 22 points.
Deux groupes (Clusters) ont été générés par la méthode de classification des nuées
dynamiques (K : means clustering), et qui sont comme suit : un groupe avec un niveau de
connaissances élevé (n=205 personnes) avec une moyenne du score de connaissances de 15 et
un autre groupe avec un niveau de connaissances faible (n=264 personnes) avec une moyenne
du score de connaissances de 4.
2.6. Gestion et analyse statistique :
Les variables qualitatives ont été exprimées en effectifs et pourcentages. Les variables
quantitatives ont été exprimées en moyennes et écart-type, ou en médianes (intervalle
interquartile, IQR). Le test du Chi carré (Khi2) ou le test de Fisher exact selon les conditions
d’application de chacun, ont été utilisés pour examiner les différences entre les personnes ayant
un niveau de connaissances faible et ceux ayant un niveau élevé de connaissances en matière
de l’AVC en fonction d’un certains nombres de variables catégorielles. De plus, des analyses
de régression logistique univariée et multivariée ont été effectuées afin d'identifier les facteurs
associés au faible niveau de connaissances de la population étudiée en matière de l’AVC.
Toutes les variables indépendantes ayant une valeur p ˂ 0,25 dans l'analyse univariée, ont été
prises en compte dans l'analyse de régression logistique multivariée. La signification statistique
a été définie comme p-value ˂ 0,05.
Les données ont été saisies et analysées par le logiciel SPSS 13.0.
2.7. Approbation éthique :
L'étude a été approuvée par le comité d'éthique pour la recherche biomédicale de la
Faculté de médecine et de pharmacie Mohammed V à Rabat (N/R : Dossier numéro 18/20)
(Voir Annexe N°), et le consentement éclairé a été obtenu pour chaque participant à l'étude.
105
3. Résultats :
3.1. Les caractéristiques générales de la population enquêtée :
Au total, quatre cent soixante-neuf personnes ont été enquêtées. Notre population était
composée de 190 hommes (40,5%) et de 279 femmes (59,5%) avec une sex-ratio H/F de 0,68.
L’âge moyen était de 38,86 ± 17,01 ans avec des extrêmes de (18-87) ans. L’âge médian était
de 35 ans avec IQR de (23-51). L’HTA a été répertoriée chez 143 personnes, soit 30,5% de la
population de l’étude. Le diabète chez 126 soit 26,9%. La dyslipidémie chez 40 soit 8,5%. Une
cardiopathie chez 38 soit 8,1%. Un antécédent personnel d’AVC chez 21 soit 4,5%. Un
antécédent familial d’AVC chez 129 soit 27,5%. Deux cents soixante-seize personnes (n=276)
soit 58,8 %, avaient une connaissance antérieure d’une personne ayant été victime d’un AVC
(Les résultats sont détaillés au Tableau 18).
106
Tableau 18 : Caractéristiques de la population étudiée selon le niveau de connaissances en

matière de l’AVC.
Variables Effectif (%) Faible niveau Haut niveau de P value
de connaissances
connaissances n (%)
n (%)
Âge 0,0085
18-45 ans 324 (69,1) 169 (36) 155 (33)
46-65 ans 106 (22,6) 67 (14,3) 39 (8,3)
66 ans et plus 39 (8,3) 28 (6%) 11 (2,3)
Sexe 0,055†
Masculin 190 (40,5) 98 (20,9) 92 (19,6)
Féminin 279 (59,5) 166 (35,4) 113 (24,1)
Statut matrimonial 0,300†
Sans partenaire₸ 187 (39,9) 102 (21,7) 85 (18,1)
Marié 282 (60,1) 162 (34,5) 120 (25,6)
Niveau d’instruction <0,001†
Sans instruction (analphabète)‡ 138 (29,4) 93 (19,8) 45 (9,6)
Primaire 59 (12,6) 44 (9,4) 15 (3,2)
Secondaire 111 (23,7) 62 (13,2) 49 (10,4)
Universitaire 161 (34,3) 65 (13,9) 96 (20,5)
Langue parlée 0,003†
Arabe dialectale 287 (61,2) 145 (30,9) 142 (30,3)
Amazigh* 166 (35,4) 109 (23,2) 57 (12,2)
Hassaniya 16 (3,4) 10 (2,1) 6 (1,3)
Milieu de résidence 0,003†
Rural 260 (55,4) 133 (28,4) 76 (16,2)
Urbain 209 (44,6) 131 (27,9) 129 (27,5)
Niveau socioéconomique 0,064†
Riche 13 (2,8) 6 (1,3) 7 (1,5)
Classe moyenne 429 (91,5) 238 (50,7) 191 (40,7)
Pauvre 27 (5,8) 20 (4,3) 7 (1,5)
Mode de couverture médicale <0,001†
AMO 163 (34,8) 63 (13,4) 100 (21,3)
RAMED 79 (16,8) 55 (11,7) 24 (5,1)
Assurance privée 26 (5,5) 14 (3) 12 (2,6)
Autres 8 (1,7) 5 (1,1) 3 (0,6)
Aucune 193 (41,2) 127 (27,1) 66 (14,1)
Occupation professionnelle 0,047†
Salarié/Employé† 102 (21,7) 47 (10) 55 (11,7)
Travailleur indépendant∏ 75 (16) 41 (8,7) 34 (7,2)
Inactif (Chômeur) ∑ 267 (56,9) 160 (34,1) 107 (22,8)
Retraité 25 (5,3) 16 (3,4) 9 (1,9)
Obésité ou surpoids 0,027†
Sans notion d’obésité ou surpoids 301 (64,2) 159 (33,9) 142 (30,3)
Avec notion d’obésité ou surpoids 168 (35,8) 105 (22,4) 63 (13,4)
†Test de Fisher exact, % : Pourcentage, ₸ : Regroupe les personnes célibataires, divorcées et veuves, ‡ : Une personne est considérée analphabète si elle est
incapable de lire et d’écrire à la fois, en le comprenant, un texte simple et bref des faits, en rapport avec sa vie quotidienne. * : C’est la population qui utilise
pour sa communication dans la vie quotidienne l'une des langues amazighes avec ou sans l'arabe dialecte. † : Selon l’HCP, une personne active occupée,
touchant un salaire de la part d'un employeur public ou privé, en contrepartie du travail effectué, ∏ : selon l’HCP, toute personne active occupée travaillant
pour son propre compte, en exploitant sa propre entreprise ou exerçant un métier, mais qui n'emploie aucun salarié, ∑ : Regroupe les personnes sans travail,
ainsi que les femmes au foyer et les étudiants, AMO : Assurance maladie obligatoire, RAMED : Régime d’assistance médicale.
107
Tableau 19 : Caractéristiques de la population étudiée selon le niveau des connaissances en matière

de l’AVC. (Suite)
Variables Effectif (%) Faible niveau Haut niveau de P value
de connaissance
connaissance n (%)
n (%)
Diabète 0,536†
Oui 126 (26,9) 71 (15,1) 55 (11,7)
Non 343 (37,1) 193 (41,2) 150 (32)
HTA 0,209†
Oui 143 (30,5) 85 (18,1) 58 (12,4)
Non 326 (69,5) 179 (38,2) 147 (31,3)
Hypercholestérolémie 0,157†
Oui 40 (8,5) 19 (4,1) 21 (4,5)
Non 429 (91,5) 245 (52,2) 184 (39,2)
Cardiopathie 0,048†
Oui 38 (8,1) 16 (3,4) 22 (4,7)
Non 431 (91,9) 248 (52,9) 183 (39)
Tabagisme 0,119†
Oui 86 (18,3) 43 (9,2) 43 (9,2)
Non 383 (81,7) 221 (47,1) 162 (34,5)
Alcoolisme 0,020†
Oui 28 (6) 10 (2,1) 18 (3,8)
Non 441 (94) 254 (54,2) 187 (39,9)
Exercice physique
Oui 233 (49,7) 114 (24,3) 119 (25,4) 0,001†
Non 236 (50,3) 150 (32) 86 (18,3)
Antécédent personnel
d’AVC 21 (4,5) 3 (0,6) 18 (3,8) <0,001†
Oui 448 (95,5) 261 (55,7) 187 (39,9)
Non
Antécédent familial d’AVC 129 (27,5) 56 (11,9) 73 (15,6) <0,001†
Oui 340 (72,5) 208 (44,3) 132 (28,1)
Non
Connaissance d’une <0,001†
personne ayant été victime
d’une attaque cérébrale 276 (58,8) 120 (25,6) 156 (33,3)
Oui 193 (41,2) 144 (30,7) 49 (104)
Non
†Test de Fisher exact, HTA : Hypertension artérielle, % : Pourcentage, AVC : Accident vasculaire cérébral
108
3.2. L’état de connaissances générales en matière de l’AVC :

Par rapport à la connaissance des participants à l’étude quant aux généralités sur l’AVC,
78,3% des personnes enquêtées ont déclaré que l’AVC est une maladie évitable. En outre, 78,7
% ont signalé que l’AVC est une maladie curable et 94,5% comme étant une pathologie
nécessitant une prise en charge urgente. De plus, environ, 86,6% ont considéré l’AVC comme
une maladie invalidante et handicapante (Les résultats sont détaillés au Tableau 20).
3.3. Les connaissances en matière des facteurs de risque et les signes
d’alerte de l’AVC :
Par rapport à l’état de connaissances de la population en matière des FDR de l’AVC,
l’HTA a été le facteur de risque le plus déclaré par les personnes enquêtées avec un pourcentage
de 55,7 %, suivi par la dépression et stress avec un pourcentage de 48,8 %, un antécédent
personnel d’AVC avec un pourcentage de 37,1 %, et le tabagisme chez un pourcentage de 36,5
%.
Pour les signes d’alerte, la faiblesse soudaine du visage, des bras ou des jambes a été
évoquée par 37,3 %. De même, la difficulté soudaine à marcher ou avoir des vertiges, perte
d'équilibre ou problèmes de coordination, a été évoquée par 34,5% de la population enquêtée
(Les résultats sont détaillés au Tableau 20).
109
Tableau 20 : Connaissances générales de la population étudiée en matière de l’accident

vasculaire cérébral.
Variables Items Oui Non
Effectif (%) Effectif
(%)
L’AVC est une :
Maladie évitable 367 (78,3) 102 (21,7)
Urgence médicale 443 (94,5) 26 (5,5)
Maladie curable 369 (78,7) 75 (16,0)
Maladie handicapante 406 (86,6) 63 (13,4)
Facteurs de risque
de l’AVC HTA 261 (55,7) 208 (44,3)
Diabète 156 (33,3) 313 (66,7)
Dyslipidémie 125 (26,7) 344 (73,3)
Cardiopathies emboligènes 128 (27,3) 341 (72,3)
Contraception orale 44 (9,4) 425 (90,6)
Tabagisme 171 (36,5) 298 (63,5)
Alcoolisme 157 (33,5) 312 (66,5)
Mauvaise alimentation 99 (21,1) 370 (78,9)
Sédentarité 84 (17,9) 385 (82,1)
Obésité ou surpoids 130 (27,7) 339 (72,3)
Antécédent personnel d’AVC 174 (37,1) 295 (62,9)
Antécédent familial d’AVC 88 (19) 380 (81,0)
Dépression et stress 229 (48,8) 240 (51,2)
Signes d’alertes de Faiblesse soudaine du visage, des bras ou des 175 (37,3) 294 (62,7)
l’AVC jambes
Confusion soudaine ou difficulté à parler ou 138 (29,4) 331 (70,6)
à comprendre un discours.
Problèmes de vision soudains dans un ou les 118 (25,2) 351 (74,8)
deux yeux.
Difficulté soudaine à marcher ou avoir des 162 (34,5) 307 (65,6)
vertiges, perte d'équilibre ou problèmes de
coordination.
Mal de tête sévère sans cause connue 140 (29,9) 329 (70,1)
HTA : Hypertension artérielle, % : Pourcentage, AVC : Accident vasculaire cérébral
3.4. Le niveau de connaissances de la population étudiée en matière de

l’AVC :
Le score moyen de connaissances était de 8,87 ± 5,76. Le score médian de connaissances
était de 8 (IQR 4-13).
Pour les variables sociodémographiques, il y a une différence significative entre le
groupe ayant un niveau de connaissances faible et le groupe ayant un niveau de connaissances
élevé en matière de l’AVC en fonction de l'âge (p=0,0085), du niveau d’instruction (p<0,001),
de la langue parlée (p=0,003), du milieu de résidence (p=0,003), du mode de couverture
médicale (p< 0,001) et de l’occupation professionnelle (p=0,047).
110
Par rapport aux caractéristiques cliniques, une différence significative a été retrouvée
entre le groupe ayant un niveau de connaissances faible et le groupe ayant un niveau de
connaissances élevé en matière de l’AVC en fonction de la notion d’obésité ou de surpoids
(p=0,027), d’une cardiopathie comme comorbidité associée (p=0,048), de l’exercice physique
(p= 0,001), d’un antécédent personnel d’AVC (p=<0,001), d’un antécédent familial d’AVC
(p<0,001) et d’une connaissance antérieure d’une personne de l’entourage ayant été victime
d’AVC (p<0,001).
Quant aux habitudes toxiques, une différence significative a été confirmée seulement
entre le groupe ayant un niveau de connaissances faible et le groupe ayant un niveau de
connaissances élevé en matière de l’AVC en fonction de l’alcoolisme comme habitude toxique
(p=0,020).
Par ailleurs, Il n’existait pas de différence significative entre le groupe ayant un niveau
de connaissances faible et le groupe ayant un niveau de connaissances élevé en matière de
l’AVC en fonction de la présence de certaines comorbidités associées et habitudes toxiques
chez la population enquêtée (Diabète, HTA, dyslipidémie, tabagisme, p>0,05) (Les résultats
sont détaillés au Tableau 18 et 19).
3.5. Les facteurs associés au faible niveau de connaissances en matière de
l’AVC :
D’après l’analyse de régression logistique univariée, l’âge (18-45 (OR 2,33; IC 95%:
1,12-4,85; p=0,023); 46-65 ans (OR 1,48; IC 95%: 0,66-3,30; p =0,33)), niveau d’instruction
(Sans instruction (OR 0,32; IC 95%: 0,20-0,52; p<0,001); primaire (OR 0,23; IC 95%: 0,11-
0,44; p<0,001); secondaire (OR 0,53; IC 95%: 0,32-0,87; p=0,012)), milieu de résidence (Rural
(OR 0,58; IC 95%: 0,40-0,84; p=0,004)), obésité ou surpoids (Oui (OR 1,48 ; IC 95%: 1,01-
2,18; p=0,043)), Alcoolisme (Oui (OR 0,41; IC 95%: 0,18-0,90 ; p=0,028)), Exercice physique
(Oui (OR 1,82; IC 95%: 1,25-2,63; p=0,001)), antécédent personnel (Oui (OR 8,37; CI 95%:
2,43- 28,84; p=0,001)), antécédent familial (Oui (OR 2,05; IC 95%: 1,36-3,09; p=0,001)),
connaissance antérieure d’une personne de l’entourage ayant été victime d’AVC (Oui (OR 3,82;
IC 95%: 2,55-5,71; p<0,01)), étaient significativement associés à un niveau de connaissances
plus faible sur l'AVC (Les résultats sont détaillés au Tableau 21 et 22).
111
Tableau 21 : Facteurs associés au faible niveau de connaissances en matière de l’AVC, en

utilisant l’analyse de régression logistique univariée et multivariée.
Variables OR (IC 95%) P value ORa (IC 95%) P value
Âge
18-45 ans 2,33 (1,12-4,85) 0,023
46-65 ans 1,48 (0,66-3,30) 0,33
66 ans et plus 1 /
Sexe
Masculin 1,37 (0,95-2,00) 0,090
Féminin 1 /
Statut matrimonial
Sans partenaire 1,12 (0,77-1,63) 0,535
Marié 1 /
Niveau d’instruction
Sans instruction 0,32 (0,20-0,52) <0,001 1,92 (1,08-3,44) 0,026
Primaire 0,23 (0,11-0,44) <0,001 3,43 (1,63-7,21) 0,001
Secondaire 0,53 (0,32-0,87) 0,012 1,37 (0,78-2,40) 0,265
Universitaire 1 / 1 /
Langue parlée
Arabe dialectale 1,63 (0,57-4,61) 0,35
Amazigh 0,87 (0,30-2,52) 0,80
Hassaniya 1 /
Milieu de résidence
Rural 0,58 (0,40-0,84) 0,004 1,67 (1,07-2,59) 0,023
Urbain 1 / 1 /
Niveau socioéconomique
Riche 3,33 (0,83-13,37) 0,089
Classe moyenne 2,29 (0,95-5,53) 0,065
Pauvre 1 /
Mode de couverture médicale
AMO 2,64 (0,61-11,45) 0,19
RAMED 0,72 (0,16-3,29) 0,67
Assurance privée 1,42 (0,28-7,26) 0,66
Aucune 0,86 (0,20-3,73) 0,84
Autres 1 /
Occupation professionnelle
Salarié/Employé 2,08 (0,84-5,14) 0,11
Travailleur indépendant 1,47(0,57-3,75) 0,41
Inactif (Chômeur) 1,18 (0,50-2,78) 0,69
Retraité 1 /
Obésité ou surpoids
Sans notion d’obésité ou surpoids 1,48 (1,01-2,18) 0,043
Avec notion d’obésité ou 1 /
surpoids
112

utilisant l’analyse de régression logistique univariée et multivariée. (Suite)
Variables OR (IC 95%) P value ORa (IC 95%) P value
Diabète
Oui 0,99 (0,66-1,50) 0,98
Non 1 /
HTA
Oui 0,83 (0,55-1,23) 0,36
Non 1 /
Hypercholestérolémie
Oui 1,47 (0,76-2,81) 0,243
Non 1 /
Cardiopathie
Oui 1,86 (0,95-3,64) 0,069
Non 1 /
Tabagisme
Oui 1,36 (0,85-2,18) 0,194
Non 1 /
Alcoolisme
Oui 0,41 (0,18-0,90) 0,028
Non 1 /
Exercice physique
Oui 1,82 (1,25-2,63) 0,001
Non 1 /
Oui 8,37 (2,43-28,84) 0,001 0,06 (0,01-0,23) < 0,001
Non 1 / 1 /
Antécédent familial d’AVC
Oui 2,05 (1,36-3,09) 0,001
Non 1 /
Connaissance antérieure d’une
personne ayant été victime
d’AVC
Oui 3,82 (2,55-5,71) < 0,001 0,22 (0,14-0,35) < 0,001
Non 1 / 1 /
AVC : Accident vasculaire cérébral, HTA : Hypertension artérielle, % : Pourcentage, ORa : Odds Ratio ajusté, IC : Intervalle de
confiance
Après avoir introduit les variables suivantes : l’âge, le sexe, le niveau d’instruction, le
milieu de résidence, le niveau socioéconomique, le mode de couverture médicale, l’occupation
professionnelle, l’obésité ou surpoids, l’hypercholestérolémie comme comorbidité associée, la
notion de cardiopathie comme comorbidité associée, le tabagisme, l’alcoolisme, l’exercice
physique, la notion d’antécédent personnel et familial d’AVC et une connaissance antérieure
d’une victime de l’AVC dans l’entourage, dans le modèle de régression multivariée , les
facteurs suivants ont été associés de façon significative à un niveau de connaissances plus faible
113
sur l'AVC : Niveau d’instruction (analphabète (OR ajusté 1,92; IC 95 %: 1,08-3,44; p=0,026) ;
primaire (OR ajusté 3,43; IC 95 %: 1,63-7,21 ; p=0,001)), milieu de résidence (Rural OR ajusté
1,67; IC 95 %: 1,07-2,59; p=0,023)), antécédent personnel d’AVC (Oui OR ajusté 0,06; IC 95
%: 0,01-0,23; p<0,001)) et une connaissance antérieure d’une personne victime d’AVC dans
l’entourage (Oui (OR ajusté : 0,22; IC 95 %: 0,14-0,35; p<0,01)) (Les résultats sont détaillés
au Tableau 23).
utilisant l’analyse de régression logistique multivariée.
Variables ORa (IC 95%) P value
Niveau d’instruction
Sans instruction 1,92 (1,08-3,44) 0,026
Primaire 3,43 (1,63-7,21) 0,001
Milieu de résidence
Rural 1,67 (1,07-2,59) 0,023
Oui 0,06 (0,01-0,23) <0,001
Connaissance antérieure d’une personne ayant été
victime d’AVC
Oui 0,22 (0,14-0,35) <0,001
ORa : Odds Ratio ajusté, IC : Intervalle de confiance
4. Discussion :
La présente étude, portant sur 469 participants, les premières données marocaines
concernant le niveau de connaissances sur l’AVC des personnes fréquentant les établissements
de soins de santé primaires ont été rapportées.
Plus de trois quarts de la population enquêtée dans notre contexte, avait une prise de
conscience du caractère évitable (préventif) et urgent de l’AVC. Ces résultats sont similaires à
ceux relevés dans des études antérieures [381, 411]. En outre, la majorité des répondants ont
évoqué que l’AVC est une maladie handicapante, ce qui est en conformité avec les résultats
trouvés dans une étude menée auprès des israéliens arabo-musulmans et qui a mis en exergue
que l’AVC est toujours associé à un fardeau physique, à l'invalidité et à la dépendance [80].
Quant aux connaissances des personnes enquêtées en matière des FDR de l’AVC, la
présente étude a révélé que l’HTA, la dépression et le stress étaient les FDR les plus connus
avec un pourcentage avoisinant 50%. Ce qui est semblable aux résultats d’une panoplie d’études
menées dans plusieurs pays [80, 81, 379-381, 412-415]. En gros, un déficit remarquable du
niveau de connaissances de la population en ce qui concerne les FDR de l’AVC et plus
particulièrement les plus connus et classiques, a été décelé dans notre contexte. Dans cette
logique, deux tiers n’ont pas reconnu le diabète, et l’hypercholestérolémie comme étant des
114
FDR de l’AVC et presque la moitié de la population n’ont pas eu la capacité de reconnaître

l’HTA comme facteur de risque de l’AVC. Ces résultats pourraient s’expliquer par l’accès
limité et insuffisant de la population marocaine aux prestations en rapport avec le diagnostic, le
traitement et le contrôle des maladies non transmissibles (MNT) dispensées dans les
établissements de soins de santé primaires, ainsi que le recours d’une tranche non négligeable
de la population à la médecine non conventionnelle et traditionnelle, ce qui entraînerait une
limitation de leur chance d’avoir une opportunité d’éducation et de sensibilisation en matière
de FDR. Ce constat a été récemment appuyé par l’enquête nationale sur les FDR communs des
MNT au Maroc [416].
Par ailleurs, la majorité des participants à l’étude ont manifesté un niveau non
satisfaisant en ce qui concerne les signes d’alerte de l’AVC. Dans cette logique, deux tiers de
la population enquêtée n’ont pas eu la capacité de reconnaître la majorité des signes d’alerte de
l’AVC. Ce résultat pourrait être expliqué dans notre contexte sur le plan macroscopique, par
l’insuffisance de la réalisation des campagnes d’éducation et de sensibilisation de masse au
profit du grand public en matière de signes d’alarme de l’AVC au Maroc, à l’instar des autres
pays. À l’exception de quelques campagnes isolées occasionnellement organisées dans la
journée mondiale de l’AVC, plus spécifiquement dans les villes où siège un centre hospitalier
universitaire (CHU), dans lesquelles l’acronyme FAST (F Face, A Arm, S Speech, T Time)
adapté en langue arabe dialectale, a été utilisé dans les supports pédagogiques de ces campagnes
de sensibilisation accomplies au profit de la population générale locale. Dans ce sens,
L’utilisation de l’acronyme FAST dans les campagnes de sensibilisation (Face-Arms-Speech-
Time) développé par les Anglo-Saxons visant à alerter sur les signes cliniques principaux des
AVC et la nécessité d’une prise en charge en urgence, a montré son efficacité sur la réduction
du délai d’appel des secours et médicalisation des patients [417].
En France, plusieurs campagnes du genre ont été réalisées, en l’occurrence AVC (Agir
Vite pour le Cerveau) ; AVC (Agir Vite C’est important) ; VITE le 15 (Visage paralysé, Inertie
d’un membre, Trouble de la parole, En urgence appelle le 15) [137].
En outre, ce faible niveau de reconnaissance des signes d’alarme pourrait aussi être lié
sur le plan microscopique au manque de séances de sensibilisation individualisées aux premiers
signes évocateurs de l’attaque cérébrale, au profit de la population marocaine et plus
spécifiquement les personnes présentant un risque cardiovasculaire dans le cadre des
consultations médicales.
115
Cette insuffisance en termes de connaissances des signes d’alerte de l’AVC, va retentir

potentiellement sur le recours précoce des patients atteints de l’AVC aux structures
hospitalières spécialisées pour une éventuelle prise en charge. Un constat relevé par une revue
de littérature systématique, qui a conclu récemment, que le Maroc connaît encore un
allongement considérable du DPH, et par conséquent une faible proportion des patients
bénéficiant de la thrombolyse suite à une éventuelle problématique de reconnaissance des
symptômes d’alerte de l’AVC par les patients et leur entourage [390]. A cet effet, la haute
autorité de santé (HAS) a recommandé que le médecin traitant doit informer les patients à risque
(antécédents vasculaires, HTA, diabète, artériopathie des membres inférieurs, etc.) ainsi que
leur entourage des principaux signes de l’AVC pour contribuer à un accès rapide aux unités
neurovasculaires [418]. De plus, l’éducation du public s’avère aussi la seule alternative
permettant de rehausser le niveau de connaissances, d’inculquer des comportements préventifs
et des attitudes urgentes en cas de survenue de cette pathologie, ainsi qu’elle contribue à
l'augmentation des proportions des patients bénéficiant de TIV, dans la perspective de réduire
la fréquence et la sévérité des séquelles fonctionnelles liées aux AVC [78, 419-424].
Globalement, cette étude a dévoilé une carence évidente du niveau de connaissances dans la
population enquêtée en matière de l’AVC. Ce qui est identique à celui trouvé dans plusieurs
pays à travers le monde [29, 80, 81, 425-427]. En revanche, d’autres investigations ont
démontré un bon niveau de connaissances en matière de cette maladie invalidante [381, 428].
A cet égard, la variabilité du niveau de connaissances de la population en matière de
l’AVC dans les études est l’expression d’un phénomène dont les déterminants sont multiples.
La présente étude a révélé dans le cadre de l’analyse de régression logistique multivariée que
l’analphabétisme (OR 1,92; IC 95 %: 1,08-3,44) et le niveau d’instruction primaire (OR 3,43;
IC 95 %: 1,63-7,21), le milieu de résidence rural (OR 1,67; IC 95 % : 1,07-2,59), un antécédent
personnel d'AVC (OR 0,06; IC 95 %: 0,01-0,23) et une connaissance antérieure d’une personne
victime d’AVC dans l’entourage (OR ajusté : 0,22; IC 95 %: 0,14-0,35), étaient
indépendamment associés à un niveau de connaissances plus faible en matière d'AVC.
En rapport avec le niveau d’instruction bas, il a été associé dans notre contexte à un
niveau de connaissances médiocre, surtout que la région Souss Massa est caractérisée par la
persistance d’un taux d’analphabétisme augmenté (soit 33,1%), selon les derniers indicateurs
sociaux du Haut-Commissariat au Plan (HCP) [429]. Ce qui rejoint les résultats d’une panoplie
d’études dont le niveau d’instruction bas a été le facteur le plus associé à un faible niveau de
connaissances de la population enquêtée en matière de l’AVC [381, 430-432]. De même,
116
d’autres investigations ont confirmé une association entre un niveau d’éducation plus élevé et
un bon état de connaissances [81, 433-435].
Quant au milieu de résidence et sa relation avec le niveau de sensibilisation de la
population enquêtée, ceci pourrait être expliqué par l’accès aux conseils de modes de vie sains,
de la part de la population résidant en milieu urbain contrairement à celle du milieu rural,
confirmé dernièrement par les résultats de l’enquête nationale sur les FDR communs des MNT
[380]. Par contre, une étude menée au Mexique, a exploré un bon niveau de connaissances des
personnes de provenance rurale ou périurbaine en le comparant avec celui de la population
résidant dans le milieu urbain. Ceci est dû selon la même étude à la fréquence augmentée des
campagnes de sensibilisation et d’information pratiquées dans le milieu rural, et aussi à la
relation « médecin-patient » consolidée dans les structures de soins de santé primaires rurales
dans le but de dispenser une éducation préventive sur les troubles cardiovasculaires courants,
tels que l’AVC [436].
Par ailleurs, étant donné qu’après une première attaque cérébrale, le risque de survenue
d'un nouvel accident augmente considérablement. En outre, ces AVC récurrents représentent
25 à 30 % de l'ensemble des AVC suite à l’échec de la prévention secondaire, ainsi qu’ils sont
probablement plus invalidants et plus susceptibles d'être mortels que les AVC initiaux [437,
438]. Puisque l’état de connaissances des patients qui ont survécu à un AVC revêt une
importance cruciale dans la prévention secondaire des attaques cérébrales récurrentes, Il a été
démontré dans la présente investigation que l’antécédent personnel d’AVC est un facteur
protecteur vis-à-vis d’un faible niveau de connaissances. Ce résultat est similaire à celui trouvé
dans plusieurs investigations, qui ont confirmé un bon niveau de connaissances en matière de
l'AVC chez les patients ayant subi une attaque cérébrale [435, 439-441]. Tandis que d’autres
ont prouvé la persistance d’un faible niveau de connaissances chez les patients survivants après
un AVC [291, 424, 442, 443]. De même, une étude cas-témoins a révélé que le niveau de
connaissances chez les patients après un AVC ou un AIT était faible par rapport aux personnes
en bonne santé sélectionnées au hasard [444]. Ceci pourrait être expliqué probablement dans
notre investigation par les séances d’information et de sensibilisation individualisées réalisées
dans le milieu hospitalier par les professionnels de santé impliquées dans la prise en charge des
patients atteints de l’AVC, ce qui génère un cumul de connaissances en rapport avec la maladie
tout au long de l’itinéraire de soins. Par ailleurs, pourrait aussi être la conséquence d’un
sentiment d’angoisse vis-à-vis du risque de reprendre un nouvel AVC, développant ainsi chez
les patients une curiosité de connaître les différents détails par rapports à la maladie. Surtout
117
que la survenue inattendue de l'AVC provoque chez certains patients un état d'anxiété
anticipatoire d'un nouvel AVC [445].
Pour la connaissance antérieure d’une personne ayant été victime d’une attaque
cérébrale, s’avère dans notre investigation comme étant un facteur protecteur du faible niveau
de connaissances. Ce résultat s’explique probablement par les relations interpersonnelles et
sociales consolidées avec les patients dans le cadre des visites dans la communauté marocaine.
En outre, ceci pourrait être attribué au rôle d’éducateur joué par les patients, qui ont survécu à
un AVC, dans leur sphère familiale ainsi que dans leur environnement social.
Dans cette logique, une étude française a démontré l’importance des contacts
interpersonnels dans la dissémination de l’information médicale et plus spécifiquement en
matière de l’AVC [446]. Par ailleurs, plusieurs études ont confirmé l’efficacité de l’éducation
par les pairs ou les patients experts dans la prise de conscience d’une panoplie d’informations
et spécificités relatives aux maladies et par conséquent, l’adoption des attitudes préventives vis-
à-vis de ces maladies. Dans le même ordre d’idée, une étude comparative randomisée
d’efficacité a démontré que les patients ayant bénéficié d’un programme éducatif par les pairs
éducateurs présentaient une amélioration du contrôle glycémique authentifié par l’hémoglobine
glyquée (HbA1c), associée à une diminution de l’IMC, du tour de taille et de la pression
artérielle, nettement significatives par rapport au groupe témoin [447]. De plus, une autre étude
a montré qu’un membre de parent était toujours considéré comme étant la principale source de
connaissances. A cet effet, l'éducation d'une seule personne au sein d'une famille pourrait jouer
un rôle crucial dans la sensibilisation du public à l’AVC [79].
La présente étude a enregistré plusieurs limites. Le lieu de l’étude constitue la première
contrainte, et qui a mis le focus exclusivement sur les personnes fréquentant les centres de santé
urbains malgré que le recrutement ait concerné aussi les résidents en milieu rural avec un
pourcentage avoisinant 50%. Une autre limite est par rapport à la nature transversale de l'étude,
qui ne reflète que le niveau de connaissances actuel de la population enquêtée et ne tient pas
compte des changements au fil du temps. Par ailleurs, l’adoption des questions sur les FDR et
les signes d’alerte sous format de liste peut entraîner une surestimation des connaissances
réelles de la population enquêtée.
118
Synthèse :
L'AVC demeure une affection multifactorielle au Maroc. Globalement, Les données
disponibles montrent une concentration de l’ensemble des études dans les villes disposant de
centres hospitaliers universitaires. Aussi, suggèrent que l’ischémie cérébrale au Maroc est
caractérisée par la précocité de leur survenue (commence à un âge jeune), la prédominance du
sexe masculin. Les étiologies et les FDR vasculaires observés chez les patients ayant subi un
AVC ischémique au Maroc sont généralement similaires aux constats révélés dans d’autres
pays arabes et d’Afrique. Par ailleurs, plusieurs marqueurs génétiques ont été suggérés comme
facteurs prédisposant de l’infarctus cérébral au Maroc. Les délais de consultation s’avèrent très
allongés en se rapportant aux différents délais répertoriés dans les pays développés disposant
de filières de prise en charge de l’AVCI. De ce fait, l'élargissement des études
épidémiologiques, notamment dans les autres régions du royaume offrira une opportunité
d’investigation sur les chiffres d’incidence, de prévalence. De plus, il est temps d’investiguer
davantage dans les déterminants associés aux longs délais d’admission au niveau des structures
hospitalières de cette pathologie invalidante pour rehausser le niveau d’éligibilité des infarctus
cérébraux à la thrombolyse et aux autres traitements de reperfusion endovasculaire.
À partir des résultats de l’étude en rapport avec le niveau de connaissances de la
population fréquentant les centres de santé relevant du RESSP de la ville d’Agadir, il est
suggéré que l'objectif des futures actions de sensibilisation et d'éducation en matière de l’AVC,
et plus particulièrement en matière de rapidité d'accès aux soins hospitaliers, consiste à orienter
les cibles et le contenu éducatif des campagnes de sensibilisation du public sur les
comportements corrects à adopter en cas d'apparition de symptômes, tout en rappelant les
principaux comportements susceptibles de retarder le DPH.
De manière concomitante, il serait très pertinent de mettre le focus sur les symptômes
d'alerte de l’AVC dans le but de renforcer la capacité des patients à reconnaître les symptômes
comme étant un AVC et sur la nécessité d'une durée de traitement limitée, plus particulièrement
pour les personnes ayant un faible niveau d'éducation. Dans cette perspective, l'utilisation de
matériel éducatif basé sur le célèbre acronyme "FAST" (F : Face, A : Bras, S : Parole, T :
Temps), tout en adoptant des versions respectant les spécificités linguistiques locales (arabe
dialectal, et langue amazighe) au profit de la population générale locale, est fortement
recommandée.
En outre, la création d'un parcours spécifique pour la prise en charge des AVC et d'un
code ou d'une ligne d'assistance pour les AVC pourrait faire partie des interventions à mettre
119
en œuvre pour une réduction potentielle du DPH dans l'avenir, en particulier lorsque les unités
de thrombolyse ou de thrombectomie mécanique seront mises en place dans la région, puisque
cette étude a démontré une association entre une admission directe sans référence et le fait que
le témoin appelle l'ambulance et l'arrivée au service des urgences. En outre, il est fortement
recommandé d'étendre les unités d'AVC pour desservir la population des régions éloignées, car
l'éloignement géographique est l'un des facteurs qui influencent le délai d'arrivée à l'hôpital.
Un niveau de connaissances lacunaire en matière des FDR et des signes d'alerte de
l’AVC, a été révélé dans cet échantillon de la population marocaine. De ce fait, les résultats de
la présente investigation pourraient servir de référence pour la conception et l’élaboration de
stratégies d’éducation et de sensibilisation en matière de l’AVC tout en ciblant des groupes
particuliers, comme les personnes avec un niveau d’instruction bas, et la population résidant
dans les zones périurbaines et rurales. De plus, les messages éducatifs sur les FDR et les signes
d’alarme de l'AVC, devraient être fournis systématiquement dans les établissements de soins
de santé primaires et plus spécifiquement aux personnes présentant des FDR cardiovasculaires.
Par ailleurs, il serait pertinent de recourir à l’adoption d’une approche communautaire
basée sur la délégation des tâches d’éducation et de sensibilisation aux aidants naturels des
patients, comme des agents de santé communautaires (personnes relaies) ou aux patients
survivants à un AVC comme étant des patients experts. Et ce pour mettre en œuvre des
programmes de prévention de proximité caractérisés par la flexibilité sur le plan temporo-spatial
afin de répondre aux spécificités et besoins réels des communautés en termes d’éducation et de
sensibilisation, pour substituer aux contraintes humaines et logistiques liées à la mise en
application des campagnes d’éducation et de sensibilisation de la population générale
marocaine.
120
Recommandations :
- L'élargissement des études épidémiologiques, notamment dans les autres régions du
royaume offrira une opportunité d’investigation sur les chiffres d’incidence, et de
prévalence.
- Orienter les cibles éducatives des campagnes de sensibilisation du public sur les
comportements corrects à adopter en cas d'apparition de symptômes, tout en rappelant
les principaux comportements susceptibles de retarder le DPH.
- La création d'un parcours (Filière) spécifique pour la prise en charge des AVC.
- La création d'un code ou d'une ligne d'assistance pour les AVC pour une réduction
potentielle du DPH.
- Plaider pour la généralisation des unités de PEC de l’AVC (thrombolyse et
thrombectomie mécanique) / Unité mobile de PEC de proximité/Télémédecine.
- L'utilisation de matériel éducatif basé sur le célèbre acronyme "FAST" (F : Face, A :
Bras, S : Parole, T : Temps), tout en adoptant des versions respectant les spécificités
linguistiques locales (arabe dialectal, et langue amazighe)
- La conception et l’élaboration de stratégies d’éducation et de sensibilisation en matière
de l’AVC tout en ciblant des groupes particuliers, comme les personnes avec un niveau
d’instruction bas, et la population résidant dans les zones périurbaines et rurales.
- Recourir à l’adoption d’une approche communautaire basée sur la délégation des tâches
d’éducation et de sensibilisation aux aidants naturels des patients, comme des agents de
santé communautaires (personnes relaies) ou aux patients survivants à un AVC comme
étant des patients experts.
121
Perspectives :
- Opter pour des études épidémiologiques (Cas-témoins) sur les facteurs de risque de
l’AVCI dans la région Souss Massa et les régions Sud.
- Opter pour l’instauration des registres d’incidence des AVC au niveau national et
régional pour estimer le fardeau réel de la maladie au Maroc.
- Opter pour des études explorant l’impact des compagnes des sensibilisation en matière
de l’AVC sur le délai préhospitalier.
- Opter pour des études évaluant la qualité de vie des patients atteints d’AVC dans la
région Souss Massa.
- Opter pour des études évaluant le coût de la prise en charge de l’AVC dans la région
Souss Massa.
122
Kharbach Ahmed - Thèse de doctorat - 2020
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for secondary stroke prevention. Cerebrovasc Dis 2013, 35(6):572-581.
444. Riechel C, Alegiani AC, Koepke S, Kasper J, Rosenkranz M, Thomalla G, Heesen C: Subjective
and objective knowledge and decisional role preferences in cerebrovascular patients
compared to controls. Patient preference and adherence 2016, 10:1453.
445. Morin D, Rémillard S, Capone E, Michel P: ETP/TPE. 2017.
446. Derex L, Adeleine P, Nighoghossian N, Honnorat J, Trouillas PJRN: Evaluation du niveau
d’information concernant l’accident vasculaire cérébral des patients admis dans une unité
neurovasculaire française. 2004, 160(3):331-337.
447. Besançon S, Sidibe A, Balcou-Debussche M, Ferdynus C, Debussche XJMdMM: Éducation
thérapeutique structurée par les pairs éducateurs dans le diabète de type 2 au Mali: des
résultats prometteurs. 2016, 10(2):167-171.
147
ANNEXES
148
Etude des déterminants associés au délai de consultation des patients atteints d’accident
vasculaire cérébral ischémique à la région Souss Massa
FICHE D’ENQUÊTE
Fiche numéro : ………………… Le ………/………/………….
Code patient : ………………….
Référence du dossier hospitalier (AA/NNNNN) /__/__/ /__/__/__//__/__/
Structure hospitalière :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Caractéristiques sociodémographiques
Âge (Années) /__/__/__/
Sexe /__/ Masculin /__/ Féminin
Langue parlée /__/ Arabe dialectale /__/ Amazigh
Paramètres Poids /__/__/__/ Kg Taille /__/__/__/ CM IMC1 /__/__ /
anthropométriques
Situation familiale Marié (e) /__/ Célibataire /__/ Divorcé(e) /__/ Veuf (e) /__/
actuelle
Nombre d’enfants /__/__/
Taille du ménage2 /__/__/
Niveau d’instruction Sans instruction /__/ Msid /__/ Fondamental /__/ Secondaire /__/
du patient Supérieur /__/
Niveau d’instruction Sans instruction /__/ Fondamental /__/ Secondaire /__/ Supérieur /__/
du conjoint Msid /__/
Occupation /__/ Ouvrier /__/ Artisan /__/ Agriculteur /__/ Étudiant
professionnelle /__/ Commerçant /__/ Fonctionnaire /__/ Ménagère /__/ Sans profession
/__/ Retraité /__/ Femme au foyer
/__/ Autre (à préciser) ……………………………………………………………………
Niveau socio- /__/ Riche (Aisée)3 /__/ Classe Moyenne4 /__/ Pauvreté5
économique
Origine géographique /__/ Urbaine /__/ Rurale /__/ Nomade
Lieu de résidence Province ……………………………………Commune ………………………………………………………
……
Sécurité /__/ AMO6 /__/ RAMED7 /__/ Assurance privée /__/ Aucune
sociale/Couverture Autre à
médicale préciser/__/……………………………………………………………………………………
Mode de vie /__/ Seul /__/ En famille /__/ Avec amis
/__/ En institution8 9/__/ Sans domicile fixe /__/ Inconnu
/__/ Autre à Préciser :
…………………………………………………………………………………
Comorbidités associées, habitudes toxiques et antécédents médicaux
Hypertension artérielle /__/ Oui /__/ Non
1
Indice de Masse Corporelle
2
Nombre de personnes vivant dans le foyer
3
Selon l’HCP : Revenu mensuel supérieur à 6763 DH.
4
Selon l’HCP : un revenu variant entre 2.800 et 6.763 DH par mois. Selon l’étude du HCP, en effet, le revenu moyen des classes
moyennes, par ménage et par mois, est de 4 402 DH en milieu urbain et 4 219 DH en milieu rural.
5
Selon l’HCP : En DH de 2014, il est de 4667 DH par personne et par an en milieu urbain et de 4312 DH par personne et par an en
milieu rural.
6
Assurance Maladie Obligatoire
7
Régime d’Assistance Médicale
8
Maison de bienfaisance, Gériatrie ou maison de repos
9
149
Diabète /__/ Oui /__/ Non
Dyslipidémie /__/ Oui /__/ Non
Cardiopathie /__/ Oui /__/ Non
Tabagisme /__/ Fumeur occasionnel /__/ Fumeur quotidien /__/ Ex-fumeur
/__/ Jamais fumé
Alcoolisme /__/ Alcoolisme ancien /__/ Alcoolisme actuel
/__/ Pas de notion d’alcoolisme
Exercice physique /__/ Oui /__/ Non
Antécédents personnels d’AVC /__/ Oui /__/ Non
Antécédents d’AIT 10
/__/ Oui /__/ Non
Antécédents de maladie cérébrovasculaire /__/ Oui /__/ Non
Antécédents de Traumatisme crânien /__/ Oui /__/ Non
Antécédents d’Infarctus de Myocarde /__/ Oui /__/ Non
Antécédents d’Artériopathies /__/ Oui /__/ Non
Antécédents familiaux d’AVC /__/ Oui /__/ Non
Facteurs liés aux caractéristiques cliniques et étiologiques de l’AVC ischémique
Les symptômes de l’AVC sont-ils survenus de façon /__/ Brutale /__/ Progressive
Les symptômes de l’AVC sont-ils survenus de façon /__/ Transitoire /__/ Persistante
Aggravation des symptômes à l’admission par rapport /__/ Oui /__/ Non
au début de l'apparition des symptômes
Nature des symptômes cliniques /__/ Troubles moteurs /__/ Troubles sensitifs /__/ Troubles de
langage /__/ Troubles visuels
Déficit moteur Notion de parésie d’un membre ou /__/ Oui /__/ Non
d’un hémicorps
Notion de paralysie d’un membre ou /__/ Oui /__/ Non
d’un hémicorps
Paralysie faciale /__/ Droite /__/ Gauche /__/ Pas de paralysie
Hypoesthésie /__/ Oui /__/ Non
Troubles de langage /__/ Normal /__/ Dysarthrie /__/ Aphasie de Broca

/__/ Aphasie de Wernicke /__/ Mutisme
Cécité brutale /__/ Droit /__/ Gauche /__/ Pas de Cécité
Troubles visuels /__/ Hémianopsie /__/ Diplopie /__/ Autres
…………………………
Céphalée brutale et vertiges /__/ Oui /__/ Non
Troubles de l’équilibre /__/ Oui /__/ Non
Troubles de mémoire /__/ Oui /__/ Non
Incontinence urinaire /__/ Oui /__/ Non
Score de National Institute of Health Stroke Score /________/
(NIHSS) à l’admission au service des Urgences
(Voir Annexe 1)
Score de Glasgow à l’admission11 (Voir Annexe 2) /________/
Profil étiologique de l’accident vasculaire cérébral /__/ Athérosclérose des grosses artères /__/ Lacunaire
ischémique selon la classification Trial of ORG 10172 /__/ Cardioembolique /__/ Autres causes déterminées
in Acute Stroke Treatment (TOAST) /__/ Causes indéterminées
Résultat de TDM cérébrale : Localisation de /_________________________________________________/
l’ischémie ou Territoire artériel affecté
Facteurs liés à l’état des connaissances au moment de l’apparition des symptômes du patient et les témoins
Connaissance des facteurs de risque de Oui /__/ Non /__/ Si oui, par qui :
l’ischémie cérébrale /__/ Par le patient /__/ Par le conjoint /__/ Par un autre membre de la
famille /__/ Par l’entourage (témoins)
10
Accident Ischémique transitoire
11
/__/ Normal (15) /__/ Coma léger ou Somnolence (10-14) /__/ Coma lourd (7-9) /__/ Coma profond (3-6)
150
Pouvez-vous préciser les facteurs de risque HTA /__/ Oui /__/ Non Diabète /__/ Oui /__/ Non
de l’AVC ? 12 Dyslipidémie /__/ Oui /__/ Non Tabagisme /__/ Oui /__/ Non
Alcoolisme /__/ Oui /__/ Non Cardiopathie /__/ Oui /__/ Non
Sédentarité /__/ Oui /__/ Non Obésité /__/ Oui /__/ Non
Mauvaise /__/ Oui /__/ Non Dépression et /__/ Oui /__/ Non
alimentation stress
Antécédents /__/ Oui /__/ Non Antécédents /__/ Oui /__/ Non
familiaux d’AVC personnels
d’AVC
La prise des /__/ Oui /__/ Non
contraceptifs
oraux
Connaissance des symptômes cliniques Oui /__/ Non /__/ Si oui, par qui :
(Signes d’alerte) de l’ischémie cérébrale /__/ Par le patient /__/ Par le conjoint /__/ Par un autre membre de la
Pouvez-vous préciser les signes d’alerte de Oui Engourdissement ou faiblesse soudaine du visage, des bras ou
l’AVC ? 13 Non des jambes (en particulier d’un côté du corps).
Oui Confusion soudaine ou difficulté à parler ou à comprendre
Non un discours.
Oui Problèmes de vision soudains dans un ou les deux yeux.
Non
Oui Difficulté soudaine à marcher ou à avoir des vertiges, perte
Non d’équilibre ou problèmes de coordination.
Oui Mal de tête sévère sans cause connue.
Non
Connaissance des voies d’acheminement Oui /__/ Non /__/ Si oui, par qui :
d’urgence des infarctus cérébraux /__/ Par le patient /__/ Par le conjoint /__/ Par un autre membre de la
Connaissance du délai de prise en charge de Oui /__/ Non /__/ Si oui, par qui :
l’ischémie cérébrale /__/ Par le patient /__/ Par le conjoint /__/ Par un autre membre de la
Pouvez-vous préciser la fenêtre /__/ Inférieur à 4,5 heures /__/ Inférieur à 6 heures /__/ Inférieur 2 12
thérapeutique préconisée pour la prise en heures /__/ Inférieur à 24 heures /__/ Peu importe le temps de recours
charge de l’AVC ?
Connaissance du traitement thrombolytique Oui /__/ Non /__/ Si oui, par qui :
/__/ Par le patient /__/ Par le conjoint /__/ Par un autre membre de la
famille /__/ Par l’entourage
Connaissance de la Thrombectomie Oui /__/ Non /__/ Si oui, par qui :
mécanique de l’ischémie cérébrale /__/ Par le patient /__/ Par le conjoint /__/ Par un autre membre de la
famille /__/ Par l’entourage
Source d’information et des connaissances /__/ Famille /__/ Amis /__/ Professionnel de santé14 /__/ Télévision /__/
générales sur l’AVC Radio /__/ Internet /__/ Journal
/__/ Contexte académique15
Perceptions des patients et de l’entourage (témoins) au moment de l’apparition des symptômes
Qui a remarqué l’apparition des symptômes pour la /__/ Patient /__/ Par le conjoint /__/ Par un autre membre de la
première fois ? famille /__/ Par l’entourage (témoins)
Prise de conscience du patient et les témoins que les /__/ Oui /__/ Non
symptômes initiaux étaient liés à un AVC (Jugement au
début des symptômes)
12
Etude INTERSTROKE
13
American Stroke Association
14
Les connaissances sur l’AVC ont été transmises dans le cadre des séances de sensibilisation et d’éducation pour la santé
15
Au cours d’une formation, université……
151
Connaissez-vous quelqu’un qui a déjà subi un AVC ? /__/ Oui /__/ Non
(Patients et témoins)
Considérez-vous que l’AVC soit une maladie curable ? /__/ Oui /__/ Non
(patients)
Considérez-vous que l’AVC soit une urgence médicale
ou Croyez-vous que le temps soit important pour le
traitement de l'AVC ? (Patients et témoins)
Perception du risque de l’AVC (complications) /__/ Risque très élevé /__/ Risque élevé /__/ Risque modéré /__/
(patients et témoins) Risque faible /__/ Pas de risque
Symptômes sont-ils pris au sérieux ? / ou Degré /__/ Extrêmement grave et mortel /__/ Très sérieux
d’estimation de la gravité des symptômes/ ou Perception /__/ Modérément sérieux /__/ Légèrement sérieux
de la menace / ou Perception de la gravité des signes /__/ Pas du tout sérieux
cliniques apparus. (Patients et témoins)
Avez-vous peur de l’aggravation des symptômes ? Oui /__/ Non /__/
(Patients et témoins)
Personne répondant après l’apparition des symptômes /__/ Par le Patient /__/ Par un membre de la famille
de l’AVC /__/ Par le témoin
Comportements des patients au moment de l’apparition des symptômes
Attendre la disparition des symptômes ou attendre une /__/ Oui /__/ Non
éventuelle récupération ou attendre une éventuelle
amélioration spontanée
Incapable de répondre et d’agir en raison de symptômes /__/ Oui /__/ Non
apparus
Dit à quelqu'un / Appeler quelqu’un / Demander de l’aide /__/ Oui /__/ Non
de la part d’un parent ou d’une connaissance contactée.
Essayé de se reposer /__/ Oui /__/ Non
Symptômes ignorés /__/ Oui /__/ Non
Appeler une ambulance /__/ Oui /__/ Non
Numéro d’urgence appelé /__/ Oui /__/ Non
Prendre des médicaments et attendre leur effet /__/ Oui /__/ Non
Appeler un médecin à domicile / Souhaiter être informé /__/ Oui /__/ Non
par un médecin
Aller directement à l’hôpital sans attendre /__/ Oui /__/ Non
Aucune réaction /__/ Oui /__/ Non
Comportements de l’entourage (témoins) au moment de l’apparition des symptômes
Suggérer de se reposer ou de prendre des médicaments /__/ Oui /__/ Non
Suggérer de recevoir une aide médicale /__/ Oui /__/ Non
Appeler une ambulance /__/ Oui /__/ Non
Conduire le patient directement au service des urgences /__/ Oui /__/ Non
S’énerver et se perturber /__/ Oui /__/ Non
Ne rien faire et ne rien suggérer /__/ Oui /__/ Non
Facteurs circonstanciels ou contextuels
Saisonnalité Automne /__/ Hiver /__/ Printemps /__/ Été /__/
Jour de survenue de l’AVC Ouvrable /__/ Férié /__/
Jour de la semaine de survenue des symptômes /__/ Lun /__/ Mar /__/ Mer /__/ Jeu /__/ Vend /__/ Sam
cliniques de l’AVC /__/ Dim
Moment de survenue de l’AVC /__/ Sommeil /__/ Réveil /__/ au moment de
l’accomplissement des activités de la vie courante ou du
travail.
Heure de survenue des symptômes /__/ 08-14h /__/ 14h01-20h /__/ 20h01-07h59
Lieu de survenu des symptômes d’Accident Vasculaire /__/ Domicile /__/ Travail /__/ Rue
Cérébral ischémique /__/ Autre à préciser /________________________/
152
Distance en Kilomètre entre le domicile du patient ou le /__/__/__/ KM
lieu de survenu de l’AVC et le Centre Hospitalier |__| <1Km |__| [10- 0[Km |__|[1-5[Km |__| [50-100[Km
d’Accueil |__| [50-10[Km |__|>100Km
Facteurs liés au mode de transport et de présentation du patient
Mode de présentation /__/ Par soi-même /__/ Accompagné d’un membre de la famille
ou ami /__/ Accompagné d’un ou plusieurs témoins présents au
moment de la survenue des signes de l’AVC
Mode de transport /__/ Personnel /__/ Public (Taxis, Bus, …) /__/ Ambulance
Transfer Médical Préhospitalier /__/ SAMU16 /__/ SMUR17 /__/ Ambulance d’une autre
structure hospitalière /__/ Ambulance communal ou municipal
/__/ Ambulance médicalisée privée /__/ Ambulance de la
Protection civile
Mode de présentation du patient au service des /__/ Direct
urgences /__/ Référé du Réseau de Soins de Santé Primaire (Centre de
santé ou dispensaire)
/__/ Référé du Réseau hospitalier public (Hôpital de proximité/
Centre hospitalier provincial ou préfectoral)
/__/ Référé d’un Médecin généraliste privé
/__/ Référé d’un Médecin neurologue privé
/__/ Référé d’un Médecin cardiologue privé
/__/ Référé d’un Cabinet paramédical privé
Recours du patient à un service médical non /__/ Automédication /__/ Guérisseurs (Rokia)
conventionnel avant l’admission hospitalière /__/ Médecine traditionnelle (Herboriste)
/__/ Marabouts /__/ Autre /__/
À préciser /________________________________________/
/__/ Rien
Délai de consultation de l’accident vasculaire cérébral ischémique (Entre l’apparition des symptômes et la consultation au
service des urgences)
Délai entre l’apparition des symptômes et l’admission /__________/ Heures ou en minutes
au service des urgences
Délai entre l’admission au service des urgences et la
réalisation de l’Imagerie cérébrale
16
Service d’Aide Médicale Urgente
17
Service Mobile d'Urgence et de Réanimation
153
Niveau de connaissances en matière de l’accident vasculaire cérébral et facteurs associés :

étude transversale au niveau des centres de santé relavant du réseau des
établissements de soins de santé primaire de la ville d’Agadir
FICHE D’ENQUÊTE
Fiche numéro : ………………… Le ………/………/………….
Code participant : ………………….
CSU :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…
Caractéristiques sociodémographiques
Âge (Années) /__/__/__/
Sexe /__/ Masculin /__/ Féminin
Langue parlée /__/ Arabe dialectale /__/ Amazigh /__/ Hassaniya
Paramètres Poids /__/__/__/ Kg Taille /__/__/__/ CM IMC18 /__/__ /
anthropométriques
Situation familiale actuelle Marié (e) /__/ Célibataire /__/ Divorcé(e) /__/ Veuf (e) /__/
Niveau d’instruction du Sans instruction /__/ Msid /__/ Fondamental /__/ Secondaire /__/
patient Supérieur /__/
Niveau d’instruction du Sans instruction /__/ Fondamental /__/ Secondaire /__/ Supérieur /__/
conjoint Msid /__/
Occupation professionnelle Salarié/Employé† /__/ Travailleur indépendant∏ /__/ Inactif (Chômeur) ∑ /__/ Retraité /__/
Niveau socio-économique /__/ Riche (Aisée)19 /__/ Classe Moyenne20 /__/ Pauvreté21
Origine géographique /__/ Urbaine /__/ Rurale
Sécurité sociale/Couverture /__/ AMO22 /__/ RAMED23 /__/ Assurance privée /__/ Aucune
médicale Autre à
préciser/__/……………………………………………………………………………………
Mode de vie /__/ Seul /__/ En famille /__/ Avec amis
/__/ En institution24 25/__/ Sans domicile fixe /__/ Inconnu
/__/ Autre à Préciser :
…………………………………………………………………………………
Comorbidités associées, habitudes toxiques et antécédents médicaux
Hypertension artérielle /__/ Oui /__/ Non
Diabète /__/ Oui /__/ Non
Dyslipidémie /__/ Oui /__/ Non
Cardiopathie /__/ Oui /__/ Non
Tabagisme /__/ Fumeur occasionnel /__/ Fumeur quotidien /__/ Ex-fumeur
/__/ Jamais fumé
Alcoolisme /__/ Alcoolisme ancien /__/ Alcoolisme actuel
/__/ Pas de notion d’alcoolisme
Exercice physique /__/ Oui /__/ Non
Antécédents personnels d’AVC /__/ Oui /__/ Non
Antécédents familiaux d’AVC /__/ Oui /__/ Non
18
Indice de Masse Corporelle
19
Selon l’HCP : Revenu mensuel supérieur à 6763 DH.
20
Selon l’HCP : un revenu variant entre 2.800 et 6.763 DH par mois. Selon l’étude du HCP, en effet, le revenu moyen des classes
moyennes, par ménage et par mois, est de 4 402 DH en milieu urbain et 4 219 DH en milieu rural.
21
Selon l’HCP : En DH de 2014, il est de 4667 DH par personne et par an en milieu urbain et de 4312 DH par personne et par an en
milieu rural.
22
Assurance Maladie Obligatoire
23
Régime d’Assistance Médicale
24
25
154
Connaissez-vous quelqu’un ayant été victime
d’une attaque cérébrale ?
Connaissances
Connaissance des facteurs de risque Oui /__/ Non /__/
Pouvez-vous préciser les facteurs de risque HTA /__/ Oui /__/ Non Diabète /__/ Oui /__/ Non
de l’AVC ? 26 Dyslipidémie /__/ Oui /__/ Non Tabagisme /__/ Oui /__/ Non
Alcoolisme /__/ Oui /__/ Non Cardiopathie /__/ Oui /__/ Non
Sédentarité /__/ Oui /__/ Non Obésité /__/ Oui /__/ Non
Mauvaise /__/ Oui /__/ Non Dépression et /__/ Oui /__/ Non
alimentation stress
Antécédents /__/ Oui /__/ Non Antécédents /__/ Oui /__/ Non
familiaux d’AVC personnels
d’AVC
La prise des /__/ Oui /__/ Non
contraceptifs
oraux
Connaissance des symptômes cliniques Oui /__/ Non /__/
(Signes d’alerte)
Pouvez-vous préciser les signes d’alerte de Oui Engourdissement ou faiblesse soudaine du visage, des
l’AVC ? 27 Non bras ou des jambes (en particulier d’un côté du corps).
Oui Confusion soudaine ou difficulté à parler ou à
Non comprendre un discours.
Oui Problèmes de vision soudains dans un ou les deux yeux.
Non
Oui Difficulté soudaine à marcher ou à avoir des vertiges,
Non perte d’équilibre ou problèmes de coordination.
Oui Mal de tête sévère sans cause connue.
Non
26
Etude INTERSTROKE
27
American Stroke Association
155
156
157
158
159
Productions scientifiques dans le cadre de la

thèse
160
ORCID : https://orcid.org/0000-0001-6536-5607
▪ Abstract de conférence : Kharbach, A., Obtel, M., Lahlou, L., & Razine, R. (2018).
Ischemic stroke in Morocco: Systematic literature review. International Journal for Research
and Ethics. 1ST INTERNATIONAL SCIENTIFIC DAY OF TAROUDANNT [ISDT 2018]. 1
(2), 93.
▪ Kharbach A., Obtel M., Achbani A., Lahlou L., Elmezoued FZ., Leaboub I., Rachid R.
(2019). Troubles du langage et accident vasculaire cérébral dans la région Souss Massa au
Maroc. African Journal of Health and Sciences (AJHS), 1(1), 7-10.
▪ Kharbach, A., Obtel, M., Lahlou, L., Aasfara, J., Mekaoui, N., & Razine, R. (2019).
Ischemic stroke in Morocco: a systematic review. BMC neurology, 19(1), 1-15.
https://doi.org/10.1186/s12883-019-1558-1
▪ Kharbach A, Obtel M, Baba MA, Lahlou L, Razine R. Pre-Hospital Delay and Associated
Factors of Ischemic Stroke in Northern Mediterranean Countries: A Literature Review. Eur J
Basic Med Sci. 2019;9(1):5-16. https://doi.org/10.21601/ejbms/10817
▪ Kharbach, A., Obtel, M., Achbani, A., Bouchriti, Y., Hassouni, K., Lahlou, L., & Razine,
R. (2020). Level of Knowledge on Stroke and Associated Factors: A Cross-Sectional Study at
Primary Health Care Centers in Morocco. Annals of global health, 86(1), 83.
https://doi.org/10.5334/aogh.2885
▪ Kharbach, A., Obtel, M., Achbani, A., Lahlou, L., & Razine, R. (2020). Évaluation des
connaissances du grand public en matière de l’accident vasculaire cérébral – Une étude
transversale à Agadir Ida-Outanane, Maroc. Revue d'Épidémiologie et de Santé Publique, 68,
S124-S125. https://doi.org/10.1016/j.respe.2020.03.050
▪ Kharbach, A., Obtel, M., Achbani, A., Aasfara, J., Hassouni, K., Lahlou, L., & Razine, R.
(2021). Ischemic stroke in Morocco : Prehospital delay and associated factors. Revue
d'Épidémiologie et de Santé Publique. https://doi.org/10.1016/j.respe.2021.03.010
▪ Kharbach, A., Obtel, M., Achbani, A., Aasfara, J., Hassouni, K., Lahlou, L., & Razine, R.
(2021). Accident vasculaire cérébral ischémique au Maroc : délai préhospitalier et facteurs
associés. Revue d'Épidémiologie et de Santé Publique, 69, S42.
https://doi.org/10.1016/j.respe.2021.04.067
161
Articles en cours :
▪ Baba Mohamed Amine., Kharbach Ahmed., Adali Nawal. Neurocognitive state and quality
of life in patients with Glioblastoma in Mediterranean countries: Systematic review
▪ Youssef Bouchriti., Abderrahmane Achbani., Ahmed Kharbach., Belkacem Kabbachi.
Systematic review of the health effects of exposure to outdoor air pollution in the Moroccan
population.
▪ Abderrahman Arechkik., Obtel Majdouline., Ahmed Kharbach., Laila Lahlou., Rachid
Razine. Cervical cancer in Morocco: a systematic review.
▪ Ibtihale Boukhira., Said Jidane., Ahmed Kharbach., Lahcen Belyamani. Chronic Pain
Assessment in Moroccan Hemodialysis Population.
Projets de recherche en cours :
▪ Traduction et validation transculturelle de la version marocaine de l’échelle Stroke Impact
Scale version 3.0 (SIS v.3.0).
▪ Traduction et validation transculturelle de la version marocaine de l’échelle EORTC BN20
pour les patients atteints d’un cancer de cerveau.
162
Autres productions scientifiques
163
▪ Naciri, A., Baba, M. A., Achbani, A., & Kharbach, A. (2020). Mobile learning in Higher
education: Unavoidable alternative during COVID-19. Aquademia, 4(1), ep20016.
https://doi.org/10.29333/aquademia/8227
▪ Baba, M. A., Bouchriti, Y., Achbani, A., Kharbach, A., Sine, H., & Naciri, A. (2020). Risk
of COVID-19 for Patients with Cancer: A Narrative Overview. European Journal of Medical
and Educational Technologies, 13(3), em2008. https://doi.org/10.30935/ejmets/8257
▪ Achbani, A., Sine, H., Naciri, A., Baba, M. A., Kharbach, A., Bouchriti, Y., & Nejmeddine,
M. (2020). Can the 2019 novel coronavirus cause Parkinson's disease?. Movement Disorders.
https://doi.org/10.1002/mds.28118
▪ Baba, M. A., Kharbach, A., Achbani, A., Naciri, A., Bouchriti, Y., & Sine, H. (2020).
Imaging Profile of the COVID-19 Infection: A Narrative Overview. Journal of Clinical and
Experimental Investigations, 11(4), em00751. https://doi.org/10.29333/jcei/8319
▪ Achbani, A., Sine, H., Naciri, A., Baba, M. A., Bouchriti, Y., & Kharbach, A. (2020). The
Novel Coronavirus 2019-nCoV: Epidemiological Situation and Measures Undertaken in
Morocco. European Journal of Medical and Educational Technologies, 13(2),
em2006. https://doi.org/10.30935/ejmets/8231
▪ Naciri, A., Sine, H., Baba, M. A., Bouchriti, Y., Kharbach, A., & Achbani, A. (2020).
National Guidelines on Management of Coronavirus Disease COVID-19 in Morocco. European
Journal of Medical and Educational Technologies, 13(1),
em2003. https://doi.org/10.30935/ejmets/8014
▪ Achbani A, Ait Wahmane S, Elatiqi M, Sine H, Kharbach A, et al. Gender and Age
Difference in Clinical Features and severity of Parkinson’s disease: A Cross-Sectional Study in
Southern Morocco, Arch Neurosci. Online ahead of Print; 7(3):e106239. Doi:
10.5812/ans.106239.
▪ Achbani, A., Sine, H., Naciri, A., Baba, M. A., Kharbach, A., Bouchriti, Y., & Nejmeddine,
M. (2020). Reply to: Can the 2019 novel coronavirus cause Parkinson's disease?. Movement
Disorders.
▪ Bouchriti, Y., Elghazali, O., Kharbach, A., Gougueni, H., Haddou, M. A., & Achbani, A.
(2021). Characteristics of Patients with Asthma and Asthma Control: A Retrospective Analysis
of Reported Data from Primary Healthcare Centers in Agadir city, Morocco (2013 -
2019). Journal of Clinical and Experimental Investigations, 12(2),
em00766. https://doi.org/10.29333/jcei/9566
164
▪ Naciri A, Achbani A, Baba MA, Bouchriti Y, Sine H, Kharbach A. COVID-19 and End-
stage Kidney Disease in Morocco: Staying Safe during Dialysis. J Clin Exp Invest. 2021;
12(1): em00758. https://doi.org/10.29333/jcei/9280
▪ Bouchriti Youssef, Kabbachi Belkacem, Achbani Abderrahmane, Elghazali Oumaima,
Kharbach Ahmed, Ait Haddou Mohamed, Gougueni Hicham, Ezaidi Sarrah. Association
between housing characteristics and population health. Ann Clin Anal Med 2021; DOI:
10.4328/ACAM.20528
▪ Fares, S., Lahlou, L., Kharbach, A., & Khabbal, Y. (2021). Les lymphomes au Sud du
Maroc: étude descriptive sur les cinq dernières années. Revue d'Épidémiologie et de Santé
Publique, 69, S52-S53.https://doi.org/10.1016/j.respe.2021.04.086
165
Communications réalisées dans le cadre de la thèse
166
− Communication orale : 6 Octobre 2018 : Troisième édition des journées de

l’Association des Médecins Anesthésistes Réanimateurs du Sud (AMARS)
− Poster: 26-28 Octobre 2017: 2nd Moroccan Congress of Neurophysiology and 1st
African AND MENA Seminar of clinical Neurophysiology.
− 6 Octobre 2018: Poster 1st International Scientific Day of Taroudannt
− Poster : 29 Novembre au 1er Décembre 2018. VIème Congrès de
Pharmacoépidémiologie et Pharmacoéconomie.
− Poster : 29 Novembre au 1er Décembre 2018. VIème Congrès de
Pharmacoépidémiologie et Pharmacoéconomie.
− Poster: 4 to 6 April 2019. The second Arab Public Health Associate Conference.
Mohamed VI University for Health and Sciences (UM6SS).
− Poster : 15/16 Septembre 2020. e-conférence EPICLIN 2020 27ème journées des
Statisticiens des CLCC. Faculté de santé d’Angers France.
− Poster : 4ème E-Congrès international de la SMMU 23 et 24 Octobre 2020. Ischemic
stroke in Morocco: prehospital delay and associated factors.
En cours:
- Communication affichée (Référence de la soumission : A99901AK). EPICLIN 2021 et
28ème Journées des Statisticiens des CLCC à Marseille du 08 au 11 juin 2021. « Accident
vasculaire cérébral ischémique au Maroc : Délai préhospitalier et facteurs associés ».
167
Ateliers et formations au cours de la formation

doctorale
168
− 24 au 29 Avril 2017. Santé de la famille et santé communautaire dans le système public

de santé d’Andalousie. L’école Andalousie de Santé Publique.
− 26-28 Octobre 2017: 2nd Moroccan Congress of Neurophysiology and 1st African AND
MENA Seminar of clinical Neurophysiology.
− 16-17 Novembre 2017 : « Initiation au Logiciel LATEX SUPPORT INFORMATIQUE
pour la rédaction de la thèse ». Faculté des Lettres et Sciences Humaines, Université Ibn
Zohr Agadir.
− 27 Mars 2018 : Atelier : Processus de publication. FMPR
− 27 Mars 2018 : Atelier : Rédaction scientifique. FMPR
− 29 Mars 2018 : Atelier : Biostatistique. FMPR
− 29 Mars 2018 : Atelier : Intelligence relationnelle et émotionnelle. FMPR
− 30 et 31 Mars 2018 : 8ème Journées scientifiques du CEDoc-SVS et aux 5ème Journées
scientifiques d’AMADOC SVS. FMPR
− 26 Avril 2018. 1er Workshop Marocain sur Classe Inversée (WMCI-2018). CREMEF-
SM. Système d’apprentissage et didactique des sciences (SADS).
− 15 Mai 2018. Conférence « Vidéo-article pour la publication en science et
technologie ». ISPITS Agadir
− 12 Octobre 2018 : Journée de sensibilisation sur la Biosécurité. ISPITS Guelmim
− 29 Novembre au 1er Décembre 2018. VIème Congrès de Pharmacoépidémiologie et
Pharmacoéconomie. Rabat
− 14 et 15 Décembre 2018 : Les premières journées de Neuroradiologie Interventionnelle.
Université International Abulcasis des Sciences de la santé
− 4 to 6 April 2019. The second Arab Public Health Associate Conference. Mohammed
VI University for Health and Sciences (UM6SS).
− 9 Mai 2019. Atelier : Analyse statistique SPSS (V.23). ISPITS Agadir
− 16 Mai 2019. Atelier : Analyse statistique SPSS (V.23) / ACP et ACM. ISPITS Agadir
− 15 Novembre 2019. Atelier de formation « Enhanced efficiency in finding literature,
organizing references, measuring research performance and identifying quality
journals- A case study ». Université IBN Zohr Agadir.
− 31-01 Juin 2019. Formation en Informatique. ISPITS D’Agadir- Annexe de Guelmim.
− 28-29 Juin 2019. Séminaire sur la Méthodologie de la recherche scientifique. ISPITS
D’Agadir- Annexe de Guelmim.
169
− 01-02 Juillet 2019. Formation du logiciel d’analyse des données- IBM SPSS Statistics.
ISPITS D’Agadir- Annexe de Guelmim.
− 13-14 Juillet 2019. Formation de Biostatistique et Epidémiologie. ISPITS D’Agadir-
Annexe de Guelmim.
− LE PHARMAKON NUMERIQUE ET L’APPRENTISSAGE. ISPITS AGADIR
− 06 Février 2020. La pédagogie active. CREMEFGON.
− 19 Mars 2020. L’approche par compétence et les pratiques novatrices en matière de
l’enseignement à distance. CREMEFGON.
− 21 Mai 2020. Atelier : La dynamique des groupes et l’évaluation. CREMEFGON.
− 13 Juin 2020. La communication pédagogique et l’évaluation. 13 Juin 2020.
CREMEFGON
− 22 Juin 2020. L’enseignement à distance à l’ère de la pandémie de COVID-19 : Réalité
et perspective. CREMEFGON
− 20 au 22 Juillet 2020. Cours ‘E-learning’ « Economie de la Santé et Oncologie ». Institut
de Recherche sur le Cancer.
− 03 Décembre 2020. L’approche de l’éducation par les pairs. CREMEFGON.
− 30 Décembre 2020. Les sciences didactiques. CREMEFGON.
− 14 au 15 Janvier 2021. Formation en Communication professionnelle. ADEPTIO.
Webinaires :
- Webinaire (Elsevier) : « Comment utiliser les opérateurs différents pour filtrer les
résultats de ma recherche sur ScienceDirect ou Scopus » au niveau de l’Institut
Scientifique et Technique (IMIST), 9 Avril, 2020.
- Webinaire (Elsevier) : « Comment choisir une revue pour publier » au niveau de
l’Institut Scientifique et Technique (IMIST), 10 Avril, 2020.
- Webinaire (Elsevier) : « Que peux-je faire sur ScienceDirect autre que télécharger les
PDFs des articles qui m’intéressent ?» au niveau de l’Institut Scientifique et Technique
(IMIST), 13 Avril, 2020.
- Webinaire (Elsevier) : « Comment affiner les résultats de ma recherche sur
ScienceDirect » au niveau de l’Institut Scientifique et Technique (IMIST), 14 Avril,
2020.
- Webinaire (Elsevier) : « Quelles sont les différentes métriques de l’auteur, l’article et la
revue » au niveau de l’Institut Scientifique et Technique (IMIST), 16 Avril, 2020.
170
- Webinaire (Elsevier) : « Mendeley : un gestionnaire de référence et un réseau social »

at Elsevier Africa, 30 September, 2020.
- Elsevier Workshop: Secrets of Getting Published, 16 Octobre, 2020.
- Webinaire (Elsevier) : « éviter le plagiat en citant et en référençant correctement sur
Mendeley et Scopus », 19 Octobre, 2020.
Activités d’enseignement et de vacation

- Module « Programmes d’Activités sanitaires ». Semestre 3 de l’option Infirmier
Polyvalent. ISPITS d’Agadir au titre de l’année universitaire 2019/2020.
- Module « Méthodologie de recherche ». Semestre 5 de l’option Infirmier Polyvalent.
ISPITS d’Agadir au titre de l’année universitaire 2019/2020.
- Module « Méthodologie de l’éducation pour la santé ». Semestre 5 de l’option Infirmier
en Santé Communautaire et Santé de la Famille. ISPITS d’Agadir au titre de l’année
universitaire 2019/2020.
- Module « Planification de la santé communautaire ». Semestre 6 de l’option Infirmier
Polyvalent. ISPITS d’Agadir au titre de l’année universitaire 2019/2020.
- Module « Epidémiologie et notions de Statistiques ». Semestre 2 de l’option Infirmier
Polyvalent. ISPITS d’Agadir-Annexe de Guelmim au titre de l’année universitaire
2019/2020.
171
Résumés de thèse et des études réalisées dans

le cadre de la thèse
172
Résumé de thèse
Accident vasculaire cérébral ischémique : Profil épidémiologique, délai préhospitalier et

état de connaissances au Maroc
KHARBACH Ahmed
L’incidence de l’accident vasculaire cérébral (AVC) ne cesse d'augmenter dans les pays en
développement, y compris la région de l’Afrique du nord.
Le premier volet de la thèse a mis le focus sur l’évaluation, par une revue systématique des
études réalisées entre 2009 et 2018, le profil épidémiologique de l’AVC ischémique (AVCI) au
Maroc. Cette revue a révélé que l’AVCI touchent de plus en plus la population jeune avec une
prédominance masculine, ainsi qu’un long délai préhospitalier et une faible proportion de
patients thrombolysés, indiquant la nécessité d’approfondir les investigations sur les
déterminants qui influencent l’accès des patients atteints d’AVCI aux structures hospitalières
au Maroc.
Le deuxième travail a été dédié à estimer le délai préhospitalier et à identifier les facteurs
influençant le retard dans l’arrivée au service des urgences du Centre Hospitalier Régional
Souss Massa. Le temps préhospitalier médian était de 6 heures (IQR, 4-16). Les comportements
des patients, les connaissances du témoin et l'admission directe sont des facteurs modifiables
potentiellement utiles pour réduire le délai préhospitalier, et par conséquent augmenter les taux
de mise en œuvre des thérapies de reperfusion.
Le troisième volet de thèse a mis l’accent sur l’évaluation du niveau de connaissances de la
population fréquentant cinq centres de santé urbains de la ville d’Agadir en matière de l’AVC.
L’hypertension artérielle (55,7 %), la dépression et le stress (48,8 %) étaient les facteurs de
risque les plus connus. La faiblesse soudaine du visage, des bras ou des jambes (37,3 %) était
le principal signe d'alerte cité par les participants. Des programmes d’éducation et de
sensibilisation de proximité s’avèrent nécessaires tout en ciblant les personnes les moins
instruites et la population résidante dans le milieu rural, dans le but d’ancrer des comportements
préventifs et des actions adéquates et urgentes en cas de survenue des signes d’alerte de l’AVC.
Mots clés : Accident vasculaire cérébral ischémique, délai préhospitalier, thrombolyse, niveau
de connaissances, facteurs de risque, signes d’alerte.
173
Thesis abstract
Ischemic stroke : Epidemiological profile, prehospital delay and level of knowledge in

Morocco
KHARBACH Ahmed
The incidence of stroke is rising in developing countries, including the North African region.
The first component of the thesis focused on assessing, through a systematic review of studies
conducted between 2009 and 2018, the epidemiological profile of ischemic stroke in Morocco.
This review revealed that ischemic stroke is affecting more likely the young population with
male predominance. Moreover, the long prehospital delay and the low proportion of
thrombolysed patients are alarming. This indicates the need to investigate in depth the key
factors influencing the access to care for Moroccan patients in order to improve the management
of this neurologic deficit in Morocco.
The second study was intended to estimate the prehospital delay and to identify the factors
influencing the delay in the arrival at the emergency department of the Regional Hospital Center
Souss Massa. The median prehospital time was 6 hours (IQR, 4-16). Patient behavior, bystander
knowledge and direct admission to the competent hospital for stroke care are modifiable factors
potentially useful for reducing onset-to-door time, and thereby increasing the implementation
rates of acute stroke therapies.
The third part of the thesis focused on evaluating the level of knowledge of the population
attending five urban health centers in the city of Agadir regarding stroke. High blood pressure
(55.7%), depression, and stress (48.8%) were the most known risk factors. Sudden weakness of
the face, arms, or legs (37.3%) was the main warning sign cited by participants. The low level
of knowledge on stroke among this Moroccan population indicates the importance of
implementing stroke education initiatives in the community. More specifically, proximity
education and awareness programs ought to be considered to anchor lifestyle preventive
behaviors along with appropriate and urgent actions regarding the warning signs of stroke.
Keywords : ischemic stroke, prehospital delay, thrombolysis, knowledge level, risk factors,
warning signs.
174
‫‪KHARBACH Ahmed - Thèse de doctorat - 2021‬‬
‫مُلخصُاألطروحةُ‬
‫السكتةُالدماغيةُاإلفقارية‪ُُ:‬المالمحُالوبائية‪ ،‬وقتُماُقبلُاالستشفاءُوالمستوىُالُمعرفُُبالمغربُ ُ‬
‫ُ‬
‫خرباش أحمد‬
‫تتايد حاالت اإلصابة بالسكتة الدماغية ز يف البلدان النامية‪ ،‬بما ز يف ذلك منطقة شمال إفريقيا‪.‬‬ ‫ز‬
‫عام ‪2009‬‬ ‫ز‬
‫الت أجريت بي ي‬ ‫ركز الجزء األول من هذه األطروحة عىل التقييم وذلك من خالل مراجعة منهجية للدراسات ي‬
‫و‪ 2018‬للمالمح الوبائية للسكتة الدماغية ز يف المغرب‪ .‬وجدت هذه المراجعة أن السكتة الدماغية اإلفقارية تؤثر بشكل‬
‫ز‬ ‫ً‬ ‫ز‬
‫المستشف والنسبة المنخفضة من‬ ‫متايد عىل الشباب مع غلبة لدى الرجال‪ ،‬فضال عن التأخت الطويل قبل دخول‬
‫ر‬ ‫ً‬ ‫ز‬
‫الت تؤثر‬‫المرض الذين يتلقون عالجا لمنع التخت‪ ،‬مما يشت إىل الحاجة إىل مزيد من التحقيق فيما يخص المحددات ي‬
‫مرض السكتة الدماغية اإلقفارية إىل المؤسسات االستشفائية ز يف المغرب‪.‬‬ ‫عىل ولوج ز‬
‫الثان لتقدير وقت ما قبل االستشفاء وتحديد العوامل المؤثرة ز يف التأخت ز يف الوصول إىل قسم‬ ‫ي‬
‫حي خصص الجزء ز‬ ‫زف ز‬
‫ي‬
‫المستشف ‪ 6‬ساعات (‪.)16-4‬‬ ‫ز‬ ‫الطوارئ ز‬
‫االستشفان الجهوي سوس ماسة‪ .‬كان متوسط وقت ما قبل دخول‬ ‫ي‬ ‫كز‬
‫مر‬ ‫ال‬ ‫ف‬
‫ي‬
‫المباش عوامل قابلة للتعديل يحتمل أن تكون مفيدة ز يف تقليل مدة ما‬ ‫ر‬ ‫تعتت سلوكيات المريض ومعارف األقارب واللجوء‬ ‫ر‬
‫وبالتاىل زيادة معدالت نجاح تنفيذ عالج إعادة التوية‪.‬‬ ‫‪،‬‬ ‫ز‬
‫المستشف‬ ‫دخول‬ ‫قبل‬
‫ي‬
‫ز‬ ‫ز‬
‫بينما ركز الجزء الثالث عىل تقييم مستوى معرفة السكان الذين يتددون عىل خمسة مراكز صحية حضية يف مدينة أ كادير‬
‫أكت عوامل الخطر‬ ‫فيما يتعلق بالسكتة الدماغية‪ .‬كان ارتفاع ضغط الدم (‪ )٪55.7‬واالكتئاب والتوتر (‪ )٪48.8‬من ر‬
‫الت ذكرها المشاركون‪.‬‬ ‫ز‬ ‫المفاج زف الوجه أو الذر ز‬ ‫المعروفة‪ .‬كان الضعف‬
‫التحذير الرئيسية ي‬
‫ً‬
‫الساقي (‪ )٪37.3‬عالمة‬ ‫اعي أو‬ ‫ر ي‬
‫ز‬ ‫ز‬ ‫ز‬
‫المقيمي يف المناطق‬ ‫تعد برامج التثقيف والتوعية المحلية ضورية أثناء استهداف األشخاص األقل تعليما والسكان‬
‫الريفية‪ ،‬بهدف ترسيخ السلوكيات الوقائية واإلجراءات المناسبة والعاجلة ز يف حالة حدوث عالمات التحذير من السكتة‬
‫الدماغية‪.‬‬
‫ر‬
‫التخت‪ ،‬مستوى المعرفة‪ ،‬عوامل‬ ‫ز‬
‫المستشف‪ ،‬عالج‬ ‫الكلماتُالمفتاحية‪ ُ:‬السكتة الدماغية اإلفقارية‪ ،‬مدة قبل دخول‬
‫الخطر‪ ،‬العالمات التحذيرية‬
‫‪175‬‬
Articles scientifiques publiés dans le cadre de

la thèse
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Résumé
L’incidence de l’accident vasculaire cérébral (AVC) ne cesse d'augmenter dans les pays en développement, y
compris la région de l’Afrique du nord.
Le premier volet de la thèse a mis le focus sur l’évaluation, par une revue systématique des études réalisées entre
2009 et 2018, le profil épidémiologique de l’AVC ischémique (AVCI) au Maroc. Cette revue a révélé que l’AVCI
touchent de plus en plus la population jeune avec une prédominance masculine, ainsi qu’un long délai
préhospitalier et une faible proportion de patients thrombolysés, indiquant la nécessité d’approfondir les
investigations sur les déterminants qui influencent l’accès des patients atteints d’AVCI aux structures hospitalières
au Maroc.
Le deuxième travail a été dédié à estimer le délai préhospitalier et à identifier les facteurs influençant le retard dans
l’arrivée au service des urgences du Centre Hospitalier Régional Souss Massa. Le temps préhospitalier médian
était de 6 heures (IQR, 4-16). Les comportements des patients, les connaissances du témoin et l'admission directe
sont des facteurs modifiables potentiellement utiles pour réduire le délai préhospitalier, et par conséquent
augmenter les taux de mise en œuvre des thérapies de reperfusion.
Le troisième volet de thèse a mis l’accent sur l’évaluation du niveau de connaissances de la population fréquentant
cinq centres de santé urbains de la ville d’Agadir en matière de l’AVC. L’hypertension artérielle (55,7 %), la
dépression et le stress (48,8 %) étaient les facteurs de risque les plus connus. La faiblesse soudaine du visage, des
bras ou des jambes (37,3 %) était le principal signe d'alerte cité par les participants. Des programmes d’éducation
et de sensibilisation de proximité s’avèrent nécessaires tout en ciblant les personnes les moins instruites et la
population résidante dans le milieu rural, dans le but d’ancrer des comportements préventifs et des actions
adéquates et urgentes en cas de survenue des signes d’alerte de l’AVC.
Mots clés : Accident vasculaire cérébral ischémique, délai préhospitalier, thrombolyse, niveau de connaissances,
facteurs de risque, signes d’alerte.
Abstract
The incidence of stroke is rising in developing countries, including the North African region.
The first component of the thesis focused on assessing, through a systematic review of studies conducted between
2009 and 2018, the epidemiological profile of ischemic stroke in Morocco. This review revealed that ischemic
stroke is affecting more likely the young population with male predominance. Moreover, the long prehospital delay
and the low proportion of thrombolysed patients are alarming. This indicates the need to investigate in depth the
key factors influencing the access to care for Moroccan patients in order to improve the management of this
neurologic deficit in Morocco.
The second study was intended to estimate the prehospital delay and to identify the factors influencing the delay in
the arrival at the emergency department of the Regional Hospital Center Souss Massa. The median prehospital time
was 6 hours (IQR, 4-16). Patient behavior, bystander knowledge and direct admission to the competent hospital for
stroke care are modifiable factors potentially useful for reducing onset-to-door time, and thereby increasing the
implementation rates of acute stroke therapies.
The third part of the thesis focused on evaluating the level of knowledge of the population attending five urban
health centers in the city of Agadir regarding stroke. High blood pressure (55.7%), depression, and stress (48.8%)
were the most known risk factors. Sudden weakness of the face, arms, or legs (37.3%) was the main warning sign
cited by participants. The low level of knowledge on stroke among this Moroccan population indicates the
importance of implementing stroke education initiatives in the community. More specifically, proximity education
and awareness programs ought to be considered to anchor lifestyle preventive behaviors along with appropriate and
urgent actions regarding the warning signs of stroke.
Keywords : ischemic stroke, prehospital delay, thrombolysis, knowledge level, risk factors, warning signs.
Structure de recherche : Laboratoire de Biostatistique, Recherche Clinique et Épidémiologie (LBRCE)

These Épidemio AVC

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ROYAUME DU MAROC

UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT

ANNÈE : 2021 THÈSE N° 17/21 CSVS

CENTRE DES ÉTUDES DOCTORALES DE LA VIE ET DE LA SANTE

Accident vasculaire cérébral ischémique : Profil épidémiologique, délai

Présentée et soutenue publiquement le 08/06/2021

ANNÈE : 2021 THÈSE N° 17/21 CSVS

CENTRE DES ÉTUDES DOCTORALES DE LA VIE ET DE LA SANTE

Accident vasculaire cérébral ischémique : Profil épidémiologique, délai

Présentée et soutenue publiquement le 08/06/2021

Je dédie cette thèse de doctorat à …

Mes collègues et mes amis,

A Monsieur le Professeur Redouane ABOUQAL, Président de jury

A Monsieur Le Professeur Rachid RAZINE, Directeur de Thèse

A Madame Le Professeur Majdouline OBTEL, Juge de thèse

A Monsieur le Professeur Elarbi BOUAITI, Juge de thèse

A Madame Le Professeur Naima ABDA, Juge de thèse

A Monsieur Le Professeur Tarik DENDANE, Juge de thèse

Je suis particulièrement sensible à l’honneur que vous me faites en acceptant de juger ce

A Madame Le Professeur Jehanne AASFARA, Juge de thèse

A Monsieur Le Professeur Smail CHADLI, Juge de thèse

Je suis particulièrement sensible à l’honneur que vous me faites en acceptant de juger ce

AHA American Heart Association

LISTE DES ABREVIATIONS ................................................................................................................................. 5

LISTE DES TABLEAUX ........................................................................................................................................ 9

LISTE DES FIGURES ......................................................................................................................................... 11

PREMIERE PARTIE : REVUE BIBLIOGRAPHIQUE ............................................................................................... 19

I. GENERALITES SUR L’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL ISCHEMIQUE : ................................................. 20

1. Epidémiologie de l’accident vasculaire cérébral à l’échelle mondiale et nationale : ........................ 25

DEUXIÈME PARTIE : ÉTUDES RÉALISÉES DANS LE CADRE DE LA THÈSE ............................................................ 60

I. ETUDE N°1 : « ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL ISCHEMIQUE AU MAROC : REVUE DE LITTERATURE

IDAOUTANANE : ETUDE TRANSVERSALE » .................................................................................................. 103

ANNEXES ...................................................................................................................................................... 148

PRODUCTIONS SCIENTIFIQUES DANS LE CADRE DE LA THESE ....................................................................... 160

AUTRES PRODUCTIONS SCIENTIFIQUES ........................................................................................................ 163

COMMUNICATIONS REALISEES DANS LE CADRE DE LA THESE ...................................................................... 166

ATELIERS ET FORMATIONS AU COURS DE LA FORMATION DOCTORALE ....................................................... 168

ARTICLES SCIENTIFIQUES PUBLIES DANS LE CADRE DE LA THESE .................................................................. 176

TABLEAU 3 : FACTEURS DE RISQUE DE L’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL AU MAROC [106] ........................... 31

TABLEAU 7 : DELAI PREHOSPITALIER MOYEN DE L'ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL ISCHEMIQUE (ENTRE LE

TABLEAU 8: LES CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES, ANTECEDENTS MEDICAUX ET COMORBIDITES

ASSOCIEES DES PATIENTS ENQUETES. ................................................................................................................ 85

TABLEAU 9 : LES CARACTERISTIQUES CLINIQUES DES PATIENTS. ....................................................................... 86

TABLEAU 12 : FACTEURS ASSOCIÉS À UN DÉLAI PRÉHOSPITALIER EN UTILISANT L ’ANALYSE DE RÉGRESSION

LOGISTIQUE UNIVARIÉE, EN RAPPORT AVEC LES CARACTÉRISTIQUES SOCIO -DÉMOGRAPHIQUES, COMORBIDITÉS

ASSOCIÉES, ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX ET PRÉSENTATION CLINIQUE DE L’ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL

ISCHÉMIQUE DE LA POPULATION DE L’ÉTUDE. ................................................................................................... 91

TABLEAU 13: FACTEURS ASSOCIÉS AU DÉLAI PRÉHOSPITALIER EN UTILISANT L ’ANALYSE DE RÉGRESSION

LOGISTIQUE UNIVARIÉE EN RAPPORT AVEC LES CONNAISSANCES , RÉPONSES COGNITIVES, RÉPONSES

ÉMOTIONNELLES ET COMPORTEMENTALES DES PATIENTS ENQUÊTÉS DANS LE CADRE DE L’ÉTUDE. ...................... 92

TABLEAU 14 : FACTEURS ASSOCIÉS AU DÉLAI PRÉHOSPITALIER EN UTILISANT L ’ANALYSE DE RÉGRESSION

LOGISTIQUE UNIVARIÉE EN RAPPORT AVEC LES CONNAISSANCES , RÉPONSES COGNITIVES, RÉPONSES

ÉMOTIONNELLES ET COMPORTEMENTALES DES TÉMOINS ENQUÊTÉS DANS LE CADRE DE L ’ ÉTUDE. ...................... 93

L’ANALYSE DE REGRESSION LOGISTIQUE MULTIVARIEE ..................................................................................... 96

TABLEAU 20 : CONNAISSANCES GENERALES DE LA POPULATION ETUDIEE EN MATIERE DE L’ACCIDENT VASCULAIRE

TABLEAU 21 : FACTEURS ASSOCIES AU FAIBLE NIVEAU DE CONNAISSANCES EN MATIERE DE L’AVC, EN UTILISANT

TABLEAU 23 : FACTEURS ASSOCIES AU FAIBLE NIVEAU DE CONNAISSANCES EN MATIERE DE L ’AVC, EN UTILISANT

Liste des figures

FIGURE 3 : ÉVOLUTION DE L’ISCHEMIE APRES UN AVC [90]. ............................................................................. 22

Troubles de langage // Normal // Dysarthrie /__/ Aphasie de Broca