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    Cat Devant Un Ecrasement Des Membres: DR Omar Dahmani, DR Amal Belcaid, DR Ouafa El Azzouzi, DR Hayat El Hami

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    Ce document traite de la prise en charge des écrasements des membres. Il décrit le diagnostic, la conduite à tenir sur les lieux de l'accident et à l'hôpital, notamment la réanimation, le traitement local et la surveillance des complications.

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    Q.

    2
    CAT DEVANT UN ECRASEMENT DES MEMBRES

    Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI

    PLAN :

    INTRODUCTION

    DIAGNOSTIC :
    I- Interrogatoire
    II- Examen physique
    III- Bilan biologique
    IV- Radiographie du membre atteint
    V- Echo doppler
    VI- Artériographie

    CENDUITE A TENIR :
    I- Sur les lieux de l’accident
    II- L’évacuation
    III- A l’hôpital

    CONCLUSION

    1
    CAT DEVANT UN ECRASEMENT DES MEMBRES

    Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI

    INTRODUCTION :
     Pathologie traumatique dont la gravité est liée à l’association de dégâts locaux menaçant le Pc
    fonctionnel et de dégâts généraux engageant le Pc vital : choc – acidose – IRA – hyperkaliémie…

     Les membres inférieurs sont plus touchés, leur Pc plus réservé, car la gravité de l’écrasement
    dépend de l’importance des masses musculaires atteintes.

     Il peut s’agir d’un :


    - Fracas ouvert avec lésions importantes des parties molles.
    - Broiement des membres ou tout les éléments sont atteints (Vx, Nfs, et masses musculaires).
    - Contusion fermée avec compression prolongée, réalisant un effet de garrot artériel entraînant
    ischémie et nécrose musculaire. (Crush syndrome).

    DIAGNOSTIC :
    I- Interrogatoire :
     Traumatisme : heure, lieu, circonstances, mécanismes :
    - Ecrasement instantané par des forces vives : AVP le plus souvent.
    - Crush Sd : ensevelissement, compression lente et prolongée des membres avec garrot artériel

     Traumatisé : âge, profession, tares surtout cardio-vasculaires et rénales.

    II- Examen physique :


     Etat hémodynamique : pâleur, tachycardie, hypotension.

     Etat respiratoire

     Etat de conscience

     Examen local : état vasculo-nerveux (bilatéral et comparatif)


    - Coloration, chaleur, pouls périphériques.
    - Motricité et sensibilité.
    - Etat cutané, des parties molles et des lésions osseuses.

     Examen général : recherche de lésions associées (crâne, rachis, thorax, abdomen)

     La diurèse : coloration et débit (Myoglobinurie)

    III- Bilan biologique :


    Urée créat – Iono (K+) – myoglobinémie et myoglobinurie – groupage – hémostase – GDS – enzymes
    (CPK, LDH, GOT et GPT).

    IV- Radiographie du membre atteint :


    Afin d’apprécier les dégâts ostéo -articulaires.

    2
    V- Echo doppler :
    Permet de montrer :
     L’interruption circulaire au sein du Vx (abolition du flux à l’analyse spectrale en aval du Vx)
     L’hématome qui peut être pulsatile en visualisant un flux turbulent en son sein.

    VI- Artériographie :
    Quand un traumatisme artériel est suspecté, devant des signes d’ischémie et absence de pouls. Elle peut
    montrer :
     Une extravasation du produit de contraste (PC) en cas de faux anévrisme.
     Un arrêt brutal ou progressif du PC (plaie, thrombose).
     Un rétrécissement progressif et filiforme (spasme, étirement).
     Une fistule artério-veineuse (FAV) post traumatique.
     La qualité de la circulation collatérale.

    CENDUITE A TENIR :
    I- Sur les lieux de l’accident :
    A- L’écrasé n’est pas enseveli :
     Hémostase provisoire par pansement compressif, éviter garrot.
     Deux VVP de bon calibre pour remplissage.
     Contention du membre fracturé.

    B- L’écrasé est enseveli :


    Dégagement prudent avec remplissage, alcalinisation et Ca++.

    C- Le garrot :
    Discuté, sa mise en place permet, en cas de compression intense et prolongée, d’éviter le largage de
    métabolites toxiques dans la circulation systémique.

     Son intérêt :
    - Prévenir l’arrêt cardiaque par hyperkaliémie.
    - Limiter l’aggravation de l’insuffisance rénale.

     Utilisé si :
    - Inefficacité du pansement compressif, sur une hémorragie importante.
    - Broiement des parties molles, quand l’amputation est d’indiction évidente.

     Une fois en place, il ne faut l’enlever qu’en milieu hospitalier sous contrôle médical =
    réanimation.

    II- L’évacuation :
    Doit être médicalisé. (Surveillance : TA, diurèse, activité cardiaque).

    III- A l’hôpital :
    A- Réanimation :
     Remplissage si état de choc :
    - Macromolécules et solution isotonique : en cas de compression prolongée fermée.
    - Sang isogroupe, isorhésus : en cas d’écrasement ouvert avec hémorragie importante.

     Lutte contre l’acidose : par sérum bicarbonaté 14%.

     Relancer la diurèse par du furosémide : jusqu’à 1g/jour (lasilix*).


    3
     Lutte contre l’hyperkaliémie : (potentialisée par l’acidose).
    - Alcalinisation : bicarbonate de sodium.
    - Furosémide : augmentation de l’excrétion urinaire du potassium K+.
    - Gluconate de Ca++ 1% : 10 – 30 cc sous surveillance scopique.
    - Sérum glucosé hypertonique + insuline (rentrée de k+ en intracellulaire).

     Prévention de l’insuffisance rénale : toutes les mesures précédentes pouvant aller jusqu’à
    l’hémodialyse.

     Lutte contre l’infection : SAT + ATB en IV (péni G + métronidazol).

     Héparine : pour prévenir les thromboses.

    B- Traitement local :
     Stabilisation des foyers de fracture : (1er geste à faire).
    La fixation externe est la méthode de choix car :
    - Assure une immobilisation précoce et stable du foyer.
    - Coupe court l’infection et facilite les soins locaux.

     Aponévrotomies : en cas de compression prolongée, avec oedèmes des masses musculaires et


    effet de garrot interne. (excision large et étendu : fascia d’enveloppement).

     Excisions musculaires : diminuent le grenier de K+, et diminue la septicité en éliminant les


    masses musculaires nécrosés (vu la pullulation microbienne).

     Restauration vasculaire : (après angiographie préopératoire ou peropératoire).


    - Fogartisation des deux bouts artériels et leur héparinisation.
    - Suture termino-terminale si section artérielle franche.
    - Résection, suture si plaie contuse.
    - Greffon veineux autologue si perte de substance.

     Amputation : en cas de phénomènes septiques incontrôlables par ATB et excision, et en cas de


    dégâts très importants incompatibles avec un traitement conservateur.

     Traitement des lésions associées

     Surveillance : guetter les complications secondaires


    - Infection : ATB, oxygénothérapie hyperbare.
    - Ischémie secondaire : restauration vasculaire.
    - IRA : hémodialyse.
    - Embolies graisseuses : après un intervalle libre de 24h :
     Signes neuro : trouble de conscience
     Signes respiratoires : tachypnée, toux sèche, cyanose.
     Signes cutanéo muqueux : purpura pétéchial au niveau du thorax, aisselle, cou, épaules,
    conjonctives.

    Traitement : intubation + ventilation avec une pression expiratoire positive (PEEP).

    Prévention : immobilisation précoce des foyers de fracture.

    CONCLUSION :
    4
    - Les écrasements des membres menacent aussi bien le Pc fonctionnel que le Pc vital.
    - Si les progrès de la réanimation ont permis d’améliorer le pronostic, le développement de la médecine
    pré- hospitalière jouent un rôle fondamental dans la PEC de ces malades.

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