ITEM 275 : ICTERE

Ictère = coloration jaune-bronze généralisée des téguments, due à une augmentation de la bilirubinémie > 40 µmol/L
- Bilirubinémie totale : norme < 20 µmol/L ’ sub-ictère = 20 à 40 µmol/L ou ictère > 40 µmol/L
- Bilirubine : non conjuguée (< 15 µmol/L) ou conjuguée à l’acide glucuronique (< 5 µmol/L)
- Macrophage : dégradation de l’hémoglobine des hématies sénescentes ’ production de bilirubine
- Bilirubine non conjuguée : peu hydrosoluble, transport par l’albumine jusqu’au foie (sans passer la
barrière glomérulaire : aucun passage dans l’urine)
Cycle de la - Conjugaison à l’ac. glucuronique dans les hépatocytes par la bilirubine-UDP-glucuronosyl-transférase 1
bilirubine - Excrétion de la bilirubine conjuguée au pôle biliaire des hépatocytes par transport actif, saturable,
Physiopath

sélectif et compétitif (± reflux possible dans le plasma : bilirubine non conjuguée hydrosoluble ’ urines)
’ Le flux biliaire est généré osmotiquement par les acides biliaires : une diminution des acides biliaires
entraîne une diminution de l’excrétion de bilirubine
- Cholestase ictérique : ( de sécrétion des acides biliaires et de bilirubine conjuguée ’ reflux plasmatique
- Cholestase anictérique : ( de sécrétion des acides biliaires avec bilirubine conjuguée normale
Anomalie
- & Bilirubine non conjuguée : & destruction de l’Hb ou ( captation/conjugaison par l’hépatocyte
- & Bilirubine conjuguée : ( excrétion de la bilirubine conjuguée dans la bile par l’hépatocyte
- Hyperhémolyse : ictère hémolytique, accompagné ou non d’une anémie (& réticulocyte)
ICTÈRE A BILIRUBINE LIBRE

- Dysérythropoïèse : destruction intra-médullaire des hématies (réticulocytes non augmentés)

- Baisse de la conjugaison : ictère du nouveau-né (transitoire), syndrome de Gilbert ou syndrome de Crigler-Najjar
= Polymorphisme non pathologique du gène promoteur de la bilirubine-glucuronyl-transférase :
transmission autosomique récessive, bénin, fréquent (3 à 10% de la population)
Syndrome de
- Hyperbilirubinémie libre modérée (< 80 µmol/L) et fluctuante
Gilbert - Ictère inconstant et variable : & par le jeûn ou une infection, ( par inducteur enzymatique
’ Diagnostic d’élimination : signes compatibles, sans anomalie hépatique
= Absence/effondrement de l’activité de la glucuronyl-transférase : autosomique récessif, rare, grave
Syndrome de
- Ictère néonatal marqué, permanent, avec bilirubinémie libre > 100 µmol/L
Crigler-Najar - Potentiellement grave : risque d’encéphalopathie bilirubinique
- Prurit : par reflux des acides biliaires
SF - Amaigrissement non spécifique en cas de cholestase chronique (malabsorption)
- Douleur en cas de mise en tension brutale des voies biliaires
Bio = Diminution de la sécrétion biliaire : & PAL et GGT
- Dilatation des voies biliaires : dilatation harmonieuse du territoire en amont de l’obstacle
’ Possiblement absente si : obstruction récente, paroi scléreuse ou cirrhose
Echo

- Absence de dilatation : atteinte des canaux biliaires de petit ou moyen calibre

- Dilatation de la vésicule biliaire : évocatrice d’un obstacle cholédocien (aval de la convergence
ICTÈRE A BILIRUBINE CONJUGUÉE

des canaux cystique et hépatique commun) sur vésicule saine ’ obstacle néoplasique ++
’ Une atteinte limitée de la voie biliaire principale peut entraîner un ictère, mais une atteinte des
canaux de plus petit calibre doit être diffuse pour provoquer un ictère
- Lithiase de la voie principale : douleur biliaire ± fièvre si angiocholite
Cholestase - Cancer de la tête du pancréas : ictère ± douleur épigastrique, AEG profonde
Voie biliaire
Cholestase extra-hépatique

- Cancer de la voie biliaire principale : ictère nu, sans fièvre ni douleur

principale
- Ampullome vatérien : anémie ferriprive, ictère fluctuant
- Autre : sténose post-opératoire, compression (ADP, pancréatite chronique)
- Cirrhose biliaire primitive = affection auto-immune rare : cholangite destructrice
non suppurée des canaux biliaires microscopiques, Ac anti-M2 ’ ictère tardif
Canaux
- Cholangite immuno-allergique médicamenteuse (pénicilline, sulfamide,
biliaires de
macrolide, allopurinol…) : fièvre, douleur de l’HCD, hyperéosinophilie
petit ou
- Cholangite sclérosante primitive = irrégularités (sténoses et dilatations) des
moyen
canaux biliaires intra- et extra-hépatiques : associée dans > 50% des cas à une
calibre
MICI, facteur favorisant de cholangiocarcinome
- Cause génétique : mucoviscidose, mutation du gène MDR3
Métastase - Ictère tardif par : - Compression/envahissement de la VBP (majorité)
hépatique - Infiltration hépatique : cholestase généralement anictérique
 Acquise : inhibition du transport par des cytokines inflammatoires
Cholestase - Hépatite aiguë : ictère intense sans & PAL et GGT
ICTERE A BC

Cholestase intra- - Infection bactérienne sévère: pyélonéphrite, pneumonie, typhoïde, leptospirose…

hépatique Génétique (très rare) : - Cholestase intra-hépatique familiale progressive : infantile
- Cholestase récurrente bénigne : récidivant, régressive
Atteinte du transport = 2 affections génétiques rarissimes et bénignes : - Syndrome de Rotor
canaliculaire de la bilirubine - Maladie de Dubin-Johnson
= Malade en état grave, infecté, cirrhotique ou en soins intensifs :
- Mécanismes : - ( de la sécrétion canaliculaire de la bilirubine conjuguée : syndrome inflammatoire
Mixte

- Hyperhémolyse : transfusion, dispositifs intra-vasculaires

- Insuffisance hépatique, ictère aggravé par une insuffisance rénale
= Toxicité de la bilirubine non conjuguée sur le cerveau ’ séquelles cognitivo-motrices graves
Ictère
- Cause : hyperhémolyse (incompatibilité materno-foetale…), syndrome de Crigler-Najjar
nucléaire - TTT : photothérapie (UV) ou échange plasmatique
= Infection bactérienne de la bile et des voies biliaires, presque toujours liée à une lithiase
- Cholestase, syndrome inflammatoire systémique, mise en évidence d’une obstruction biliaire
Angiocholite
- DD = SRIS sévère sans obstruction biliaire : infection bactérienne sévère (PNA, pneumonie,
Situations d’urgence

péritonite…), lymphome, phase initiale d’une hépatite A ou d’une hépatite herpétique

’ Une poussée d’ictère doit faire rechercher :
- Poussée de la maladie causale : exacerbation d’hépatite virale, alcoolique…
Cirrhose
- Complication ou phénomène intercurrent : cancer, infection bactérienne, IRA,
prise de médicament hépatotoxique, hémorragie, hyperhémolyse
Insuffisance
Cancer du foie - Compression de la voie biliaire par une MT ou la tumeur primitive
hépatique - Stade très avancé avec localisations multifocales et insuffisance hépatique
terminal
= Toxique (paracétamol, amanite phalloïde), médicamenteuse immuno-
Insuffisance
allergique, virale, ou association d’une des causes avec la prise de paracétamol
hépatique aiguë - Hépatite grave si TP < 50% ’ risque d’évolution vers l’hépatite fulminante
- DD = coloration jaune (rare) : alimentation riche en légumes rouges-oranges, médicament (fluorésceine)
- Ictère nu : sans fièvre ni douleur associée
- Ictère à bilirubine conjuguée : coloration brune des urines et selles décolorées
C
’ Ictère à bilirubine libre : possible coloration foncée des urines en cas d’hémoglobinurie par hyperhémolyse
- Ictère cholestatique : prurit associé (par reflux des acides biliaires)
- Ictère par obstruction cholédocienne non lithiasique : dilatation de la vésicule (palpable)
- Bilirubinémie : dosage de la bilirubine non conjuguée (N < 15), conjuguée (N < 5) et totale (N < 20)
- Ictère hémolytique : & bilirubine libre, & réticulocytes, ( haptoglobine
Bio
- Ictère cholestatique : & PAL, & GGT ± & modérée des transaminases
- Ictère cytolytique : à évoquer en cas de forte élévation des transaminases > 10 à 20N
Lithiase biliaire : formation hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur
Démarche diagnostique

- DD : aérobilie (antécédent de sphinctérotomie ou d’anastomose bilio-digestive)

Echographie Obstruction de la voie biliaire principale ou de la convergence des canaux hépatiques droit et
abdominale gauche : dilatation diffuse et harmonieuse des voies biliaires intra-hépatiques
- Siège de l’obstacle : - Canal hépatique commun : cholédoque non dilaté, vésicule normale
- Canal cholédoque : vésicule et canal hépatique commun dilatés
TDM - Lithiase biliaire ou obstruction de la voie biliaire principale, analyse fine du pancréas

= Coûteux, peu disponible : visualisation de bonne qualité des voies biliaires et pancréatiques
Bili-IRM
PC - Visualisation de cholangite sclérosante primitive et de cancer primitif des voies biliaires
= Coûteux, invasif, nécessite une AG :
Echo-
- Le plus performant pour le diagnostic de lithiase de la voie biliaire principale et de la vésicule
endoscopie - Permet des biopsies dirigées du pancréas ou d’ADP
= Coûteux, très invasif, risque d’angiocholite et de pancréatite : uniquement à but thérapeutique
CPRE - Biopsie des obstacles des canaux biliaires
- Thérapeutique : extraction de calcul, lithotrithie, sphinctérotomie, prothèse de sténose
Cholangiographie per- = Coûteux, très invasif, sous AG, EI (hémopéritoine, biliopéritoine, angiocholite)
cutanée trans-hépatique - En cas d’échec de CPRE : drainage, biopsie, extraction de calcul, lithotrithie
 CANCER DES VOIES BILIAIRES
- FdR : - Lithiase biliaire : cholécystite chronique
- Anomalie de la jonction bilio-pancréatique
Carcinome de - Cholangite sclérosante primitive
la vésicule - Asymptomatique (50%) : découverte fortuite sur pièce de cholécystectomie ’ ré-intervention
biliaire carcinologique (cholécystectomie complète, hépatectomie partielle, curage) après bilan d’extension
- Symptomatique (tardif) : douleur abdominale, ictère, masse abdominale palpable, AEG
- Complication : ADP, MT hépatique, envahissement de l’artère ou du pédicule hépatique
= Adénocarcinome siégeant sur l’ampoule de Vater : d’origine biliaire, pancréatique ou duodénal
- Manifestations : - Ictère cholestatique fluctuant avec dilatation de la voie biliaire principale
- Pancréatite aiguë
Ampullome - Angiocholite
Type

vatérien - Hémorragie digestive peu abondante : anémie ferriprive, méléna

- Duodénoscopie : visualisation de la tumeur et biopsies
- TTT radical : duodéno-pancréatectomie céphalique
- TTT palliatif : drainage biliaire par prothèse endoscopique ou anastomose bilio-digestive
= Intra-hépatique ou extra-hépatique (proximal ou distal) : évolution rapide, de mauvaise pronostic
- FdR : - Parasitose : distomatose
- Cholangite sclérosante primitive (± associée à une MICI)
Cholangio- - Cirrhose
carcinome - Syndrome de Lynch
- Manifestations : - Intra-hépatique : douleurs abdominales en hypochondre droit, sans ictère
- Extra-hépatique : ictère cholestatique
- Diagnostic : CPRE ou bili-IRM