Université Benyoucef Benkhedda, Alger 1, Faculté de médecine d’Alger

Enseignement théorique des étudiants de 6ème année

Module Maladies de Système
Année Universitaire 2023-2024
Lieu d’enseignement : Service de Médecine Interne, CHU Mustapha

Syndrome de Sjogren
Dr Z. LERARI
Service de Médecine Interne, CHU Mustapha
Objectifs pédagogiques
Reconnaitre les signes cliniques et paracliniques d’un syndrome de SJÖGREN (SS)
Différencier le syndrome de SJÖGREN des autres syndromes secs
Enumérer les critères de gravité du SS
Préciser les principes du traitement et la stratégie de suivi

I. Diagnostic du Syndrome de Sjogren

1. Introduction
Le syndrome de Sjögren (SS) est une maladie auto-immune systémique dont la cible est
l’épithélium des glandes exocrines et notamment des glandes salivaires, d’où son appellation
d’épithélite auto-immune [1]. Cette infiltration touche particulièrement les glandes salivaires
et lacrymales, responsable alors d’une sécheresse buccale ou xérostomie et d’une sécheresse
oculaire ou xérophtalmie, cette association xérostomie et xérophtalmie constitue le syndrome
sec [2]. Il s’y associé une production de différents auto-anticorps et un envahissement
lymphocytaire des glandes salivaires et des autres glandes muqueuses de l’organisme. Des
atteintes systémiques sont également possibles chez 30 à 50 %, dont la plus redoutée est le
lymphome [2]. Il est considéré comme primitif (SSp) lorsqu’il est isolé, et secondaire
lorsqu’on le retrouve associé à d’autres maladies systémiques comme la polyarthrite
rhumatoïde, le lupus érythémateux systémique, les myopathies inflammatoires ou la
sclérodermie [3].
2. Physiopathologie
La physiopathologie du SSp est particulièrement complexe et reste encore en grande partie
méconnue. Elle repose sur une intrication de facteurs environnementaux principalement
viraux conduisant à une activation de la cellule épithéliale glandulaire via l’immunité innée et
les TLRs notamment le TLR-3[4]. L’activation des cellules épithéliales confèrerait à celles-ci
un phénotype de cellules présentatrices d’antigènes (CPA) avec expression membranaire
d’HLADR et de molécules de co-stimulation et augmenterait leur synthèse d’IFN. L’agression
glandulaire conduirait aussi à la production de cytokines à leurs tour responsables de la
sécrétion de chimiokines. Parallèlement, chez ces sujets ayant des facteurs génétiques
prédisposants concernant la voie des IFN, une activation plus marquée de cette voie
conduirait à une hyperactivation des LB et LT et à une augmentation de la sécrétion de BAFF
notamment par les cellules épithéliales glandulaires. Cette augmentation serait responsable
quant à elle d’un allongement de la survie des LB et d’un accroissement de la synthèse d’Ig
par les plasmocytes. Une augmentation de la concentration salivaire de BAFF est décrite chez
certains patients atteints de SSp[4]. Cette surexpression de BAFF est également retrouvée au
niveau des lésions de sialadénites et plus spécifiquement au niveau de l’infiltrat
lymphocytaire de même qu’au niveau des cellules épithéliales salivaires. De plus, la
délocalisation des antigènes SSA et SSB au niveau cytoplasmique secondaire à des anomalies
du processus apoptotique permettrait leur présentation potentielle à des LT. Il y aurait alors
sécrétion d’auto-anticorps anti-SSA et anti-SSB chez les patients ayant les haplotypes HLA
favorisant la présentation de ces auto-antigènes. Ces auto-anticorps, en se liant à leur
antigène, formeraient des complexes immuns capables de pérenniser l’activation de la voie
des IFN en induisant à nouveau la sécrétion d’IFN par les pDC via leur fixation à des TLR ou
à des récepteurs du fragment constant des IgG (RFc) (Figure n°3)

Figure n°3 : Physiopathologie du Syndrome de Sjogren [4].

3. Diagnostic positif

3.1. Signes cliniques

3.1.1. Circonstances de découverte :
Le SS peut se présenter initialement sous différentes formes [3,5] : Sécheresse oculaire ou buccale
persistante, asthénie surtout intense, hypertrophie des glandes parotides ou des glandes sous
maxillaires, polyarthrite non destructrice, atteinte pulmonaire inexpliquée, purpura,
syndromes polyalgiques apparemment idiopathiques, hypergammaglobulinémie, un facteur
rhumatoïde positif ou anomalies de l´hémogramme

3.1.2. Signes cliniques

3.1.2 .1. Signes généraux : Syndrome d’altération de l’état général: Fatigue
3.1.2 .2. Syndrome sec: Il peut s’agir d’un syndrome sec oculaire, buccal, vaginal ou cutané
[5];
Le syndrome sec est le maître symptôme de la maladie. Mais il est très variable dans sa
sévérité. Il peut être d’une latence clinique totale et n’être dépisté que par les explorations
para cliniques appropriées. Il n’y a aucune relation entre l’intensité de ce syndrome sec et la
gravité de la maladie [2,5].
✓ Syndrome sec oculaire : xérophtalmie ou sécheresse oculaire (picotements oculaires,
rougeur, la sensation de sable ou d'un voile devant les yeux).
✓ Syndrome sec buccal : Sécheresse buccale, accentuée en atmosphère sèche, ou en mangeant
des aliments secs. A un stade avancé : sensation de brûlure de la langue et des gencives,
parfois une hypertrophie des glandes parotides.
✓ Autres manifestations du syndrome sec: on trouve également une atteinte vaginale et
cutanée, se manifestant parfois par un prurit. Tarissement des sécrétions trachéobronchiques
(infections récidivantes ou toux sèche persistante).
3.1.2 .3. Manifestations extra glandulaires
Des atteintes viscérales ainsi que des anomalies biologiques peuvent s’observer dans le SS,
Elles sont révélatrices dans 25% des cas. Elles peuvent précéder le syndrome sec de plusieurs
années, posant alors un problème diagnostic [2]. Elles sont fréquentes (70% des cas), parfois
graves et mettent en jeu le pronostic vital. Elles sont la conséquence de deux types de
mécanismes:
Les premières sont des manifestations de connectivite : polyarthrite, phénomène de Raynaud,
neurologique et vascularite d’expression cutanée [6]. Les secondes sont la conséquence de la
diffusion extra-glandulaire de l’infiltrat lymphocytaire, notamment au niveau du tissu
pulmonaire et du parenchyme rénal [7].
▪ Les atteintes articulaires : polyarthralgies inflammatoires surtout aux grosses articulations,
synovites prédominent au genou et à la main, mais sans érosions articulaires
▪ Les atteintes musculaires : myalgies ou myosite
▪ Manifestations rénales
L’atteinte rénale la plus spécifique et la fréquente est la néphrite tubulo-interstitielle au cours
de laquelle l’interstitium est infiltré par des lymphocytes et des plasmocytes de façon similaire
à la néphrite tubulo-interstitielle. Des troubles hydroélectrolytiques peuvent survenir comme
l’acidose tubulaire distale, le diabète insipide, le syndrome de Gitelman ou de Fanconi [5,7].
La glomérulonéphrite est d’apparition plus tardive [5].
▪ Manifestations neurologiques
-Manifestations liées à l’atteinte du système nerveux central à type d’hémiparésie, ataxie
ou crises comitiales. Il s’agit essentiellement d’atteinte de la substance blanche visible à
l’imagerie par résonance magnétique, asymptomatique. Certains patients peuvent néanmoins
développer une méningite aseptique, une myélite transverse ou un accident vasculaire cérébral
[5].
−Système nerveux périphérique
• Polyneuropathies axonales
• Neuronopathies sensitives
• Atteinte des nerfs crâniens souvent multiples et récidivante. Tous les nerfs
crâniens peuvent être touchés. L’atteinte du trijumeau uni- ou bilatérale, est la
plus fréquente suivie par l’atteinte faciale et l’atteinte oculomotrice.
_ Mononeuropathies multiples
• Polyradiculonévrites
• Canal carpien
Manifestations vasculaires :
−Syndrome de Raynaud est l’atteinte la plus fréquente. (Figure n°1)
Les complications vasculaires, telles que des ulcérations digitales, sont rares.
-Purpura sur cryoglobuline ou sur hypergammaglobulinémie (Figure n°2)
Les vascularites : vascularite leucocytoclasique localisée au niveau des petits vaisseaux.

Figure n°2 : Purpura hypergammaglobulinémique : Service médecine interne CHU Mustapha

Figure n°1 : Phénomène de Raynaud Service médecine interne CHU Mustapha

Manifestations cardiaques : Péricardites, fréquentes. Hypertension artérielle pulmonaire

(HTAP) rare
Manifestations respiratoires : Pneumopathies interstitielles diffuses
Autres manifestations : splénomégalie et des adénopathies. Altération de l'odorat et du goût,
épistaxis, perforation de la cloison nasale, sinusite chronique. Dysthyroïdie. Élévation des
transaminases, de la phosphatase alcaline.
Manifestations hématologiques
Les patients atteints de SSp présentent une grande variété d'anomalies hématologiques,
notamment des cytopénies. Les cytopénies auto-immunes (CAI) sont courantes au cours du
SSp. Elles peuvent être inaugurales. Chez les patients ayant un syndrome sec discret, elles
peuvent retarder le diagnostic et la prise en charge [10]. La leucopénie est la cytopénie la plus
fréquemment rencontrée, la lymphopénie est également fréquente et indique un risque accru
de développement d’un lymphome. Le SSp peut se compliquer de neutropénie auto-immune
chez un tiers des patients, le plus souvent modérées mais peuvent être profondes.
3.2. Examens complémentaires
Le test salivaire : Il consiste à la mesure du flux salivaire : Elle s'effectue par le recueil de
la salive en demandant au malade de cracher dans une éprouvette (" salivette ") pendant
idéalement 15 mn, dans tous les cas au minimum 5 mn. Elle est pathologique si elle est
inférieure à 0,10 ml/mn.
Le test de Schirmer : consiste à placer dans le cul-de-sac conjonctival inférieur, près de
l'angle externe de l'œil, une bandelette de papier de 5 millimètres de large et de 5 centimètres
de long, graduée tous les 5 millimètres. Celle-ci va s'imprégner des larmes sécrétées par l'œil.
Au bout de 3 minutes, on mesure le nombre de graduations humidifiées. Le test est considéré
comme un critère diagnostique si la bandelette est humidifiée sur moins de 5 mm en 5 mn.

Signes biologiques
• Anémie de type inflammatoire, leucopénie ou thrombopénie.
• Syndrome inflammatoire : vitesse de sédimentation élevée et
hypergammaglobulinémie
• Cryoglobulinémie mixte.
• En cas d’atteinte rénale : hypokaliémie et acidose hyperchlorémique.
Anomalies immunologiques
La prévalence des anticorps antinucléaires (AAN) est très élevée au cours du SSp [5]. La présence
d’anticorps anti-SSA est un élément clé du diagnostic mais n’est présente que chez 2/3 des
patients [3]. Les autoanticorps les plus évocateurs de SSp sont les anti-SSA et les anti-SSB
qui représentent l’item sérologie des critères ACR/EULAR[5.La détection des deux
autoanticorps, anti-SSA et anti-SSB, très évocatrice du syndrome de SGS. Un facteur
rhumatoïde est présent dans 50 à 70% des cas. Son dosage est utile pour le suivi des patients.
Un taux du complément sérique est parfois abaissé.
Histologie : biopsie des glandes salivaires accessoires (BGSA)
L'examen histologique des glandes salivaires renseigne sur l'importance de l'infiltrat
lymphocytaire, l'altération des structures glandulaires, acini et canaux excréteurs, et la fibrose
du parenchyme. La lecture anatomopathologique se fait en termes de focus score (présence au
sein d’un parenchymeglandulaire d’apparence normale d’au moins un agglomérat de plus de
50 lymphocytes pour une surface glandulaire de 4 mm2 [5]. Cotation de l’infiltration
lymphoplasmocytaire des glandes salivaires accessoires selon Chisholm et Mason.
Imagerie :
−L'échographie des glandes salivaires est un examen simple, peu invasif et
reproductible et moins coûteux. Elle permet une étude du parenchyme des glandes
parotides et submandibulaires
−Scintigraphie salivaire au Technétium : Cet examen permet d'étudier le
 fonctionnement des glandes salivaires. En cas d’anomalie fonctionnelle des glandes
salivaires, la fixation du produit radioactif est retardée.
−Sialo-IRM : précise l’architecture interne de la glande parotide et donne
d’importantes informations.

3.3. Critères de classification de diagnostic du syndrome de Sjögren

Le syndrome sec est le maître symptôme de la maladie. Mais il est très variable dans sa
sévérité. Une série de critères selon un consensus des sociétés européenne (EULAR) et
américaine (ACR) de rhumatologie a été validée : Critères ACR/EULAR de 2016 du
syndrome de Gougerot-Sjögren [8]. Ils s’appuient sur l’existence combinée d’un syndrome
sec et d’anomalies immuno logiques objectives. Ces anomalies comprennent la positivité des
anticorps anti-SSA/Ro et de la biopsie des glandes salivaires accessoires définie par un focus
score ≥ 1 c’est-à-dire de grade supérieur ou égal à 3 de Chisholm. (Tableau n°1)
Tableau n°1 : Critères ACR/EULAR de 2016 du syndrome de Gougerot-Sjögren
ACR/EULAR de 2016

• Histopathologie (3 points) : sialadénite lymphocytaire avec focus score ≥ 1 sur

la biopsie de glandes salivaires accessoires et focus score ≥ 1 foci/4 mm2.
• Autoanticorps (3 points) : anticorps anti-SSA/Ro positif.
• Signes ophtalmologiques (1 point) : ocular staining score ≥ 5 (ou score de van
Bijsterveld ≥ 4) pour au moins un œil.
• Signes cliniques ophtalmologiques (1 point) : test de Schirmer <5/5 min pour
au moins un œil.
• Atteinte des glandes salivaires (1 point) : flux salivaire sans stimulation ≤ 0,1
ml/min.
Syndrome de Gougerot-Sjögren
•Aucun critère d’exclusion.
• Score ≥ 4.
• Chez un individu qui présente au moins un symptôme de sécheresse oculaire ou buccale ou
un ESSDAI ≥ 1.
Critères d’exclusion
• Irradiation tête/cou.
• Hépatite C.
• Infection par le VIH.
• Amylose.
• Sarcoïdose.
• Réaction du greffon envers l’hôte.
• Maladie associée au IgG4.

Outils d’évaluation de l’activité de la maladie

Pour mieux caractériser les manifestations extra glandulaires, L’EULAR a donc validé un
Score clinico biologique connu sous le nom d’EULAR Sjögren’s Syndrome Disease Activity
Index (ESSDAI) [9]. Score d’activité systémique basé sur l’évaluation par le clinicien de 12
domaines, chacun de ces domaines est pondéré et coté selon le niveau d’activité (absence,
activité faible, modérée ou élevée). Un score ≥ 5 définit une maladie active. La mise en place
de l’ESSDAI a permis de préciser l’incidence des atteintes d’organes dans de larges cohortes
de patients. En utilisant ce score, on définit une maladie :
 0 : pas d’activité
1 : Faible activité
2-4 : Activité modérée
≥ 5 : Activité élevée
4. Diagnostic différentiel
Les principaux diagnostics différentiels devant un syndrome sec oculo-buccal sont :
• Prise de certains médicaments : inhibiteurs calciques, benzodiazépines anti
cholinergiques, neuroleptiques, antiparkinsoniens.
• Infection virales : VIH, ou virus de l´hépatite C
• Lymphome préexistant
• Sarcoïdose
• Irradiations cervicales
• Le syndrome sec des sujets âgés
Principaux diagnostics différentiels des parotidomégalies
• Granulomatose avec polyangéite
• Sarcoïdose : syndrome de Heerfordt
• Infection à VIH
• Syndrome IgG4
• Amylose
• Anorexie mentale
• Alcoolisme

5.Diagnostic étiologique
5.1. Syndrome de Sjögren secondaire
Les principales connectivites et maladies auto-immunes pouvant être associées au SGS sont :
• Les connectivites : la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux
systémique, la
sclérodermie et la dermatomyosite.
• Les maladies auto-immunes : cirrhose biliaire primitive, hépatite chronique
active, pathologie thyroïdienne auto-immune, anémie de Biermer.
5.1. Syndrome de Sjögren primitif (SSp)
Le syndrome de Sjögren primitif est l’une des connectivites les plus fréquentes avec entre
0,02 et 0,1 % selon les études [5]. Le SSp touche plus souvent les femmes avec un sex-ratio
de 9 femmes pour 1 homme. Le pic de fréquence se situe autour de 50 ans. Le SSp est
caractérisé par une forte prédominance féminine (9/1) avec un pic de fréquence vers 55 ans
[1].
II. Traitement
Le SSp est une maladie chronique nécessitant un traitement symptomatique pour le syndrome
Sec et un traitement de fond qui dépendra des manifestations extra glandulaires.
 Objectifs
À court terme :
• Améliorer le confort quotidien
• Assurer la prise en charge optimale des manifestations systémiques
• Parfois assurer un sauvetage fonctionnel voire vital en cas d’atteinte
systémique sévère

• À moyen terme :
• Améliorer et freiner la progression des atteintes graves : notamment vascularite
avec atteintes rénales, et/ou neurologiques, atteintes pulmonaires et
hématologiques.
• Prévenir les poussées de ces atteintes sévères
• Faciliter la conception et la maternité dans des conditions optimales
• Préserver la qualité de vie et l’insertion socio-professionnelle
 Traitement symptomatique
Des traitements symptomatiques peuvent être proposés aux patients. Ils comprennent les
traitements antalgiques, les anti inflammatoires non stéroïdiens qui peuvent avoir un intérêt en
cas d’arthralgie [1].
Les seuls médicaments ayant fait la preuve d’une efficacité sur la production de salive sont les
Médicaments agonistes des récepteurs muscariniques (à action cholinergique)
Arbre décisionnel de prise en charge de la sècheresse buccal [3].
Arbre décisionnel de prise en charge de la sècheresse oculaire[3].

Traitement de fond
La mise en place et le choix du traitement de fond est variable en fonction de l’organe
touché, de la sévérité des atteintes, et de l’évolution. Aucun médicament n’a l’AMM dans le
SS. Ainsi
tous les médicaments sont utilisés hors AMM. En dehors du rituximab dans les vascularites
cryoglobulinémiques [3].
Les traitements de fond utiles :
• Le traitement corticoïdes est principalement indiqué en cas d'atteinte cutanée,
pulmonaire, rénale, musculosquelettique et / ou neurologique ou cytopénie
cliniquement significative.
• L’hydroxychloroquine (Plaquenil®) ou le Méthotrexate (Novatrex®), peuvent
être utiles en cas d’atteintes articulaires [1].
• Les immunosuppresseurs en cas de poussées sévères d'une atteinte viscérale
(rénale, pulmonaire et neurologique). Cyclophosphamide (Endoxan®),
Aazathioprine (Imurel®) ou le mycophénolate mofétil (Cellcept®).
• Les thérapies ciblant le lymphocyte B peuvent être données en cas de forme
réfractaire ou de corticodépendance.
• Le Rituximab (Mabthera®) : Atteintes d’organes très inflammatoires ou dans
les cas exceptionnels de lymphome, associé à une chimiothérapie.
• De nouveaux traitements : Belimumab: anticorps monoclonal anti-BAFF qui
inhibe uniquement le BAFF[11].
III. Suivi
Objectifs
• Préciser l’activité et la sévérité de la maladie
• Dépister des atteintes viscérales infra-cliniques et les complications biologiques éventuelles
• Évaluer l’efficacité et la tolérance des traitements
• Rechercher une éventuelle comorbidité
• Evaluer les facteurs de risque vasculaires et infectieux et les facteurs de risque de
lymphome.
Réaliser un examen clinique [3].
• Tous les 3 à 6 mois en cas de SS avec signes d’activité au score ESSDAI
• Tous les 1 à 3 mois en cas de grossesse surtout s’il existe des anticorps anti
SSA/SSB
• Une fois par an ou tous les 2 ans dans les formes quiescentes ou de phénotype
peu sévère
Facteurs prédictifs du risque de lymphome
Les principaux facteurs prédictifs de lymphomes chez les patients atteints de SS sont :
• Gonflement chronique des glandes salivaires
• Adénopathie
• Purpura
Paracliniques :
• Cryoglobulinémie
 • Lymphopénie
• C4 abaissé
• Composant monoclonal

Nouveaux Facteurs prédictifs du risque de lymphome

• Un FS ≥ 3 (soit ≥ 3 foci de 50 cellules mononuclées/4mm2 de glande
examinée) au diagnostic
• ESSDAI ≥ 5 était un facteur de risque indépendant de développer un
lymphome
• La présence d’un FR
IV. Conclusion
Le syndrome de Sjogren est une maladie auto-immune fréquente hétérogène et
insidieuse. Le syndrome sec classique pouvant être masqué par des atteintes d’organe plus
grave. En cas de forte suspicion rechercher spécifiquement les anticorps SSA/B. Le diagnostic
est posé à l’aide de plusieurs éléments combinés de manifestations clinique: glandulaire et
extra glandulaire et des examens simples: test de schirmer, bilan immunologique et la BGSA.

V. Références bibliographiques
[1]. G. Nocturne. Actualités dans le syndrome de Sjögren primitif : aspects cliniques et
thérapeutiques :La Revue de médecine interne 40 (2019) 433–439.
[2]. Malladi AS, Sack KE, Shiboski SC, Shiboski CH, Baer AN, Banushree R, et al. Primary
Sjögren’s syndrome as a systemic disease: a study of participants enrolled in an international
Sjögren’s syndrome registry. Arthritis Care Res 2012; 64:911–8.
[3]. PNDS :Syndrome de Sjögren 2022
[4].Martel C, et al. Physiopathologie du syndrome de Gougerot-Sjögren primitif. Rev Med
Interne (2014).
[5]. E. Doare, D. Cornec, S. Jousse-Joulin, J.-O. Pers, V. Devauchelle-Pensec, A.
SarauxSyndrome de Gougerot-Sjögren primitif 14-223-A-10 :EMC 2020
[6]. Harton PY, Fauchais AL. Le syndrome de Gougerot Sjögren primitif. Rev Prat 2001 ; 51 :
159-64.
[7]. François H, Mariette X. Atteinte rénale au cours du syndrome de Sjogren ; Néphrologie et
Thérapeutique ; 16 (2020) 440–452.
[8]. Seror R, Ravaud P, Bowman SJ, Baron G, Tzioufas A, Theander E, et al. EULAR
Sjogren’s syndrome disease activity index: development of a consensus systemic disease
activity index for primary Sjogren’s syndrome. Ann Rheum Dis 2010; 69:1103–9.
[9]. Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, Criswell LA, Labetoulle M, Lietman TM, et al.2016
American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification
criteria for primary Sjögren’s syndrome: A consensus anddata-driven methodology involving
three international patient cohorts. AnnRheum Dis 2017;76(1):9–16
[10] .Castro MF, Andreu J, Sanchez-Piedra C, et al ; Laboratory abnormalities in patients
with primary sjogren's syndrome Annals of the Rheumatic Diseases 2017;76:1232.
[11]. Seror R, Sordet C, Guillevin L, et al .Toleranceand efficacy of rituximab and changes in
serum B cell biomarkers in patients with systemic complications of primary Sjögren’s
syndrome .Annals of the RheumaticDiseases 2007;66:351-357.