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    Granulome

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    Ce document décrit les granulomatoses systémiques qui regroupent des pathologies caractérisées par la présence de granulomes liés au recrutement de macrophages et de lymphocytes. Il présente leur physiopathologie, leur anatomopathologie, leur démarche diagnostique et leurs étiologies possibles comme les infections, la sarcoïdose, les maladies inflammatoires ou les médicaments.

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    granulome

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    Granulomatoses systémiques

    Objectifs Pédagogiques •
    -Définir une granulomatose systémique
    • -Intérêt de l’examen anatomopathologique
    • -Classer les granulomatoses
    • -Connaitre les étiologique
    Introduction-définition
    • Les granulomatoses systémiques regroupent un ensemble de pathologies définies par la
    présence de lésions histologiques caractéristiques « Granulome » liées au recrutement de
    macrophages et de lymphocytes.  Le granulome : est constitué d’amas de cellules bien
    circonscrits, faits de: • Cellules épithélioïdes (issues de la transformation de macrophages),
    et parfois fusionnées en cellules géantes multinucléées • Des lymphocytes et des
    leucocytes
     Pathogénie: Elles peuvent être déclenchées par un grand nombre de microorganismes
    pathogènes
    • Clinique: Les GS représentent 4 % des causes de fièvre prolongée.
    • Evolutif: La granulomatose est dite systémique lorsque le granulome touche plusieurs
    organes, ou lorsqu’elle s’accompagne de signes généraux et d’un syndrome inflammatoire.
    • Etiologique:
    • D’étiologies très diverses, , souvent difficile à déterminer avec certitude en début
    d’évolution , • Dgc etiologique doit reposer un faisceau d’éléments cliniques et
    paracliniques
    . • Traitement: Etiologiqu
    Physiopathologie

     La Persistance dans les cellules phagocytaires et mise en place retardée d’une immunité
    spécifique (réponse adaptative), liée à:
    • une phagocytose insuffisante (résistance de germes, corps étrangers non biodégradables,
    déficit enzymatique),
    • une anomalie des processus immunitaires : maladies autoimmunes
    , • un débordement de la défense (arrivée permanente d’agents inflammatoire,
    • ou résistance naturelle propre de certains germes : tuberculose, brucellose….)  Rôle
    central des cytokines proinfammatoires TNFa et IL12
    • – Initiation d’une réponse à cellules T helper de type TH1 (INFg)
    • – Production par les macrophages de cytokines anti-infammatoires
    • (IL10, TGFb)
    Anatomopathologie
     Granulome:
     Agrégats de macrophage
     Répartition épithélioide : -Cellules de grande
    taille -Cytoplasme abondant -Agencement en
    palissade
     Peut contenir : de la nécrose, des PNN, PNE,
    des lymphocytes, des plasmocytes, des
    fibroblastes, des cellules géantes multi nucléés
     Parfois entouré de la fibrose
    02 types de cellules géantes :

    Cellules de Langhans : noyaux en périphérie, en fer à cheval : TBC, Sarcoïdose infection


    fongique….,
    Cellules de Muller :noyaux très nombreux disposés « au hasard » dans le cytoplasme :
    réaction à un corps étranger
    Démarche diagnostic
    1-Contexte clinique :
    • Signes généraux : Fièvre prolongée inexpliquée : la fièvre (40 %), les myalgies (40 %),
    • Des anomalies pulmonaires (10 à 40 %)

    • Les signes cutanés (20 %) ou oculaires (15 %)


    • Les troubles digestifs (15 %) sont les plus fréquemment cités.
    • Une organomégalie (30 %), anomalie hépatiques : cholestase intrahépatique (50%),
    cytolyse (30%)
    • Atteint rénale : une acidose hyperchlorhémique (néphrite interstitielle granulomateuse
    10 %), voire une hypercalcémie avec hypercalciurie ou plus rarement une
    lymphomonocytose
    • Syndrome inflammatoire persistant et inexpliqué, une hypergammaglobulinémie (50 %
    2-Confirmation diagnostique :
    +++++ anatomopathologique, biopsie à vue ou dans le bleu...
    • Le granulome avec présence de cellule épithélioïdes et de cellules géantes (fusion de
    cellules histiocytaire).
    • Les caractéristiques de ce granulome permettent rarement d’orienter le diagnostic
    étiologique (sauf mise en évidence in situ de l’antigène : examen bactériologique).
    • La présence d’une nécrose caséeuse est évocatrice de tuberculose, mais également de
    nombreuses autres infections: brucellose, tularémie, bartonellose, granulomatose
    bronchocentrique, maladie de Crohn, maladie de Kikuchi.
    • Site de biopsie Les biopsies seront pratiquées
    • Au niveau de la localisations viscérales.
    • A l’aveugle( probabiliste) si les données cliniques ou biologiques sont peu informatives :
    syndrome inflammatoire prolongé inexpliqué, les biopsies les plus rentables sont :  la
    biopsie de l’artère temporale chez les sujets âgés de plus de 65 ans  Chez les autres
    patients, la biopsie osseuse , les biopsies de glandes salivaires accessoires et la biopsie
    hépatique , (± laparoscopie).

    Etiologies
    • Causes infectieuses :
    • Bactéries : brucellose, fièvre Q, listeria, yersiniose, syphillis, clamydiose, maladie de
    Wipple, maladie de Lyme….
    • Mycobactéries : tuberculose, BCG, mycobactéries atypiques, lèpre • Virus : virus
    d’Epstein-Barr, cytomégalovirus, virus de l’hépatite C
    • Mycoses : candidose, aspergillose,…..
    • Parasites :
    • – protozoaires (giardiase, toxoplasmose, leishmanioses)
    • – métazoaires (schistosomoses, toxocarose, distomatose hépatique)
    Sarcoïdose : L’érythème noueux +++
    Maladie de crohn : Une aphtose ou des lésions granulomateuses endobuccales +++
    Vascularites inflammatoires : maladie de Wegener, maladie de Horton..
    Granulomatoses ganglionnaire : La lymphadénite nécrosante de Kikuchi
    Médicaments :Allopurinol, sulfamides, pénicillines, fluoroquinolones, minocyclines,
    méthyldopa, quinine, phénylbutazone, hydralazine, ..
    Hémopathies malignes Lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens Hépatopathies
    chroniques:Cirrhose biliaire primitive, Cholangite sclérosante primitive, Hépatopathie
    alcoolique
    Granulomatoses idiopathique

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