Polytraumatisé : Approche de l’urgentiste

Dr. Laksari
Introduction-définition :

Le polytraumatisé constitue un problème majeur de la santé publique.

Importance primordiale de la prise en charge pré hospitalière.
La prise en charge hospitalière est multi disciplinaire
Le polytraumatisé est un patient atteint de deux lésions ou plus dont une au
moins menace le pronostic vital.
A la phase initiale, un traumatisé grave est un patient dont une des lésions
menace le pronostic vital ou fonctionnel.
Le traumatisé grave « polytraumatisé » : C’est un patient qui a souffert d’un
traumatisme violent quelles que soient les lésions apparentes
Le polytraumatisé est un patient atteint de deux lésions ou plus dont une
au moins menace le pronostic vital ou bien dont le mécanisme ou la violence
de traumatisme laissent penser que de telles lésions existent:
✓ Chute > 6 mètres.
✓ Cinétique violente.
✓ Ejection du véhicule.
✓ Passager décédé dans le véhicule.
✓ Blast.
Physiopathologie :
▪ Analyse des circonstances et mécanisme de l’accident.
✓ AVP.
✓ Accident de la circulation.
✓ Chute.
✓ Accident de travail.
✓ Lésions par arme blanche ou arme a feu.
✓ Blast.
▪ La lésion traumatique est la conséquence de:
A) Traumatisme direct:
✓ Par agent tranchant= lésions pénétrantes ou trans fixiantes
✓ Par agent contendant = lésions de contusions.
✓ Par compression violente ou prolongée.
B) Traumatisme indirect:

✓ Lésions par décélération= atteintes vasculaires ou viscérales.

✓ Lésions par effet de souffle (blast) = atteintes pulmonaires.
✓ Lésions vertébromédullaires = mouvements flexion extension
▪ La direction de choc:
A) Choc frontal:

▪ Lésions rachidiennes seront recherchées.

B) Choc latéral:
▪ Fractures des cotes basses, une rupture de rate Seront à rechercher.
▪ Effets de multiples lésions :
A) Effet de somation = Hémorragies multiples.
B) Effet d’occultation = Une lésion peut masquer une autre.
C) Effet d’Amplification = effet délétère de l’hypoxie chez le traumatisé crânien.
▪ Sur le plan chronologique:
A) Phase initiale:
✓ La détresse respiratoire.
✓ Choc hypo volémique et les problèmes d’hémostase.
✓ La douleur.
B) Phase lésionnelle précoce:

✓ Problème de microcirculation et réaction inflammatoire.

✓ Libération des médiateurs toxiques avec des lésions endothéliales et
métaboliques.
C) Phase lésionnelle retardée:
✓ Défaillance multi viscérales.
✓ Septicémie.
Principaux mécanismes des détresses vitales:

Circulatoire Respiratoire Neurologique

Hémorragique. -Obstruction des VAS -Lésions de SNC

Non Hémorragique: -Rupture trachéobronchique -Détresse respiratoire

-Lésions cardiaque :
-Epanchements pleuraux -Détresse circulatoire
Tamponnade
-Lésions pariétales
Ischémie myocardique
-Lésions parenchymateuses
Contusion myocardique
-Détresse vitale associée
Plaie cardiaque Cardiocirculatoire
neurologique
-Lésion de SNC :

Traumatisme médullaire
cervical ou dorsal
Prise en charge pré hospitalière
Les buts de prise en charge:

✓ MEDICALISATION RAPIDE
✓ Assurer la survie
✓ Ebaucher un diagnostic lésionnel
✓ Conditionnement du blessé
✓ Orientation
✓ Transfert

o Sur les lieux de l’accident:

Secours primaires médicalisés: Notion de golden hour.
➢ Protéger, alerter, secourir par les passants.
➢ Arrivée de SMUR, SAMU, ou la protection civile:
▪ Sécuriser la zone de travail
▪ Désincarcération du blessé.
▪ Ramassage et relevage du blessé:
✓ Axe-tête-cou-tronc.
✓ Installation du blessé dans un matelas coquille
✓ Protection thermique.
Examen clinique fondamental rapide = 30 à 60 secondes.

➢ 1 Seul objectif: Eliminer une atteinte urgente du pronostic vital = guider la

réanimation cardiorespiratoire en pré hospitalier si ACR.
A. Inspection:
Cage thoracique: apnée, dyspnée, respiration calme (FR)
✓ Peau : pâleur, cyanose, marbrures.
✓ Froideur des extrémités
✓ Hémorragies extériorisée
B. Palpation:
✓ Pouls central: fémoral ou jugulaire.
✓ Absent, filant, bien frappant (FC).
C. Stimulation verbale et nociceptive = état neurologique.
o Sur les lieux de l’accident:
Examen clinique secondaire difficile ++++.
➢ 2 objectifs:
▪ Evaluer la gravité des de tresses vitales et poser l’indication urgente
d’orientation
▪ Guider les premiers gestes en pré hospitalier
A. Peau :
✓ Hémorragies extériorisées
✓ Pâleur, cyanose, marbrures.
✓ Froideur des extrémités
B. Respiration:
✓ Mécanique respiratoire= ampliation thoracique.
✓ Fréquence respiratoire, saturation pulsée d’oxygène.
 ✓ Auscultation
C. Circulation:
• Electro cardioscope: FC, un tracé cardiaque
• Pression artérielle
• Auscultation
D. Neurologique:
• Reflexes laryngo pharyngés
• Score de Glasgow
• Pupilles
• Déficit sensitivo moteur
=> Ebaucher un premier bilan lésionnel qui permet le diagnostic et le traitement des
différentes détresses vitales
Score de Glasgow

Conditionnement du blessé:
A. Mise en place d’un abord veineux fiable:
➢ 1 ou 2 cathéters périphériques de gros calibre.
➢ Si impossible, mise en place d’un abord veineux profond fémoral
B. Monitoring:
• Electro cardioscope
• SpO2
• PNI
• Capnographie
C. Réanimation cardiorespiratoire si ACR:
• Libération des voies aériennes
• Oxygénothérapie
• Massage cardiaque
• Adrénaline en IV: 1 à 2mg toutes les 3minutes
D. Réanimation des détresses vitales:
• Sédation-intubation orotrachéale-ventilation.
• Remplissage vasculaire, support hémodynamique.
E. Gestes d’hémostase d’extrème urgence:
• Mise en place d’un garrot.
• Pansements compressifs
• Suture d’un scalp.
 • Tamponnement d’un épistaxis.
F. Immobilisation du rachis:
• Axe tête-cou-tronc sans traction
• Minerve avec appui mentonnier et cervical postérieur
Tout patient traumatisé, notamment s’il est inconscient, doit être considéré comme
porteur d’une lésion instable du rachis, jusqu’à preuve du contraire …

G. Autre :
• Penser a exsuffler un pneumothorax compressif.
• Mise en place d’un pantalon anti choc.
• Immobilisation des fractures.
• Débuter la transfusion sanguine O-
Garder en mémoire que le seul traitement d’une hémorragie active est
CHIRURGICAL.

Notion de « Golden Hour ».

=> Donc il faut réaliser ce qui est nécessaire et ne pas retarder le traitement définitif
des lésions qui ne peut avoir lieu qu’à l’hôpital.
Critères de Vittel:
Un algorithme d’évaluation de la gravité et de triage pré hospitalier a été proposé.
Ces les critères de Vittel (Tableau).
➢ Il est souhaitable que les médecins hospitaliers et pré hospitaliers utilisent
désormais ce langage commun pour définir ce qui doit être considéré par tous
comme un traumatisme grave.
➢ Le triage des patients en pré hospitalier a un intérêt pour évaluer la nécessité de
recourir à une ambulance de réanimation (SMUR) ou d’orienter le patient vers
un plateau technique lourd.
➢ La présence d’ un seul critère suffit à caractériser la gravité de traumatisme sauf
pour le terrain, il s’agit d’une évaluation cas par cas.

cinq étapes
Critères de gravité
d'évaluation
- Score de Glasgow < 13
Variables physiologiques - Pression artérielle systolique < 90 mm Hg
- Saturation en O2 < 90 %
- Éjection d'un véhicule
- Autre passager décédé dans le même véhicule
- Chute > 6 m
- Victime projetée ou écrasée
Eléments cinétique
- Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse
estimée, absence de casque, absence de ceinture de
sécurité)
- Blast
- Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de
l'abdomen, du bassin, du bras ou de la cuisse
Lésions anatomiques
- Volet thoracique
- Brûlure sévère, inhalation de fumées associée
 - Fracas du bassin
- Suspicion d'atteinte médullaire
- Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au
dessus.
- Ischémie aiguë de membre
- Ventilation assistée
Réanimation pré - Remplissage > 1 000 ml de colloïdes
hospitalière - Catécholamines
- Pantalon antichoc gonflé
- Age > 65 ans
- Insuffisance cardiaque ou coronarienne
Terrain (à évaluer) - Insuffisance respiratoire
- Grossesse (2e et 3e trimestres)
- Trouble de la crase sanguine

Orientation du blessé:
➢ Le médecin régulateur du SAMU doit pouvoir contacter directement un
responsable unique de la prise en charge (le trauma leader) à l’hopital
➢ Il doit transmettre les informations sur:
• Les circonstances du traumatisme
• Les lésions suspectées
• La réanimation entreprise et la stabilité du patient.
=> Dès que le blessé est annoncé, le trauma leader diffuse l’information et organise
l’accueil

Transfert du blessé:
Le transport du traumatisé grave doit associer rapidité et sécurité
➢ Moyen de transport: Ambulance, hélicoptère, …
• En fonction de la zone rurale ou urbaine
• En fonction des distances à parcourir
• En fonction des zones d’atterrissage
 • En fonction des budgets alloués
➢ Alerte et information des équipes hospitalières
• Tenir informé de tout changement dans la situation
• Tenir informé de l’heure d’arrivée
Dans tous les cas, on procède pendant le transport:
➢ La surveillance des grandes fonctions vitales par monitorage :
✓ PNI
✓ FC par CardioScope
✓ SpO2 (pas du même coté que PA)

✓ EtCO2 (si dispo)

Ces paramètres devront être retranscrits sur la feuille d’observation.

➢ Continuer les soins médicaux:
✓ Oxygénation
✓ Assurer une stabilité hémodynamique
✓ Prévention des ACSOS
✓ Prévention de l’hypothermie
✓ Traitement de la douleur
✓ Antibioprophylaxie

❑ Déchoquage: check liste de la SAUV.

La salle est prête pour l’accueil de polytraumatisé dés l’alarme lancé par le médecin
régulateur :
➢ Matériel médical
• kits d’intubation, de drainage, de ventilation...
• VVC, de remplissage (accélérateur),
• de monitorage, aspiration ...
➢ Chariot de médicaments:
• Drogues d’urgence: Atropine, Ephédrine, Adrénaline
Noradrénaline
• Drogues de sédation: Hypnovel, Sufentanyl
❑ Passation de consignes entre les 2 équipes pré hospitalière et hospitalière:
➢ Fiche d’évaluation: identité, antécédents, mécanisme et violence de
traumatisme, examen clinique initial
➢ Fiche de surveillance
➢ Fiche de traitement: traitements instaurés et conséquences
➢ Fiche de transfusion
❑ Installation du polytraumatisé
➢ Transfert en monobloc strict Axe-tête-cou-tronc du brancard de l’ambulance
vers le brancard de l’aire d’accueil
❑ Monitorage:
✓ Scope, PNI, Oxymétrie, T°, capnographie
✓ Vérifier ou ajouter VVP 16 ou 14G ± VVC.
✓ Vérifier intubation et ventilation ou O2
✓ Cathéter artériel : PSA + prélèvements
 ✓ Sonde gastrique
❑ Biologie:
✓ Groupe, rhésus, phénotype Kell, RAI
✓ Hb mm (ou Hte) + Numération Sanguine
✓ Hémostase (Fg, plaquettes)
✓ Gaz du sang , ± lactates
✓ Enzymes Hép-Card-Musc-Pancréas, CPK + mb, Troponine
✓ Glycémie (dextro)
✓ Toxiques, alcoolémie ± CO selon contexte
✓ Bandelette urinaire (hématurie)
❑ Synthèse clinique rapide:
➢ L’objectif est d’évaluer rapidement la présence d’une instabilité des fonctions
vitales.
➢ Pour déterminer l’origine de l’instabilité, des examens de débrouillage sont
réalisés immédiatement sur l’aire d’accueil
❑ Examens initiaux de débrouillage:
• Radiographie de thorax de face.
• Radiographie de bassin de face.
• Echographie: Fastecho
- Pleuropulmonaire: pneumothorax, hémothorax.
- Xiphoïdienne: hémopericarde.
- Abdominale: hémoperitoine.
- Doppler transcranien: signes d’HIC
=> Sur la base de ces examens le trauma leader décide de l’attitude a adopter:

❑ Admission en urgence au bloc opératoire:

• Drainage d’un pneumothorax suffocant
• Drainage d’un hémothorax
• Thoracotomie
• Laparotomie exploratrice
• Plaie vasculaire extériorisée
• Délabrement majeur d’un membre
• Soit passer au bilan lésionnel secondaire: Body scanne
• Scanner du crane: urgence neurochirurgicale ( hématome intracrânien en
particulier un extradural avec un effet de masse)
 • Scanner rachis cervical
• Scanner thoracique
• Scanner abdominopelvien
• Imagerie complète de rachis
❑ Damage control:
▪ Le terme de « Damage Control », que l’on pourrait traduire de l’anglais par «
limiter les dégâts », est un concept de prise en charge des malades grave, en
état de choc hémorragique apparu en 1993, qui se concentre essentiellement
sur le versant chirurgical « Damage Control Surgery ». Cette approche insiste
sur l’importance de pratiquer dans les plus brefs délais, des interventions
sommaires, de moins d'une heure, incomplètes certes ( minimaliste), mais
salvatrices, avec une réanimation périopératoire optimale, plutôt que de
s’acharner de longues heures à obtenir le rétablissement d’une anatomie quasi
parfaite chez un patient qui finira par décéder d’insuffisance d’organes en
période postopératoire.
Le mieux est l’ennemi du bien

❑ Admission en réanimation:
La prise en charge en réanimation est axée sur:
✓ La sédation et l’analgésie des patients.
✓ La ventilation artificielle.
✓ Stabilité hémodynamique.
✓ Antibiothérapie.
✓ Anticoagulation.
✓ Nutrition et protection des hémorragies de stress.
▪ La prise en charge initiale des polytraumatisés se caractérise par la rapidité
d’exécution et des choix stratégiques qui privilégient les lésions menaçant le
pronostic vital.
▪ Toutefois, de nombreuses lésions traumatiques peuvent passer inaperçues lors
de l’examen clinique initial et se traduire par des complications ou des séquelles
redoutables
▪ Il est donc souhaitable de réexaminer le polytraumatisé après les 24h ou
lorsqu’il quitte la zone de déchoquage pour être admis en réanimation, afin de
rechercher ces lésions oubliées:
✓ Lésions oculaires ( port de lentilles de contact)
 ✓ Lésions abdominales non hémorragiques
✓ Lésions périnéales et des organes génitaux externe
✓ Ruptures rectales ( trauma du bassin)
✓ Lésions ligamentaires de genou
✓ Lésions des extrémités ( main, pied)
▪ Il est également souhaitable au cours de ce bilan tertiaire de préciser: ATCD,
médicament, mode de vie
✓ Information des proche des risques des complications
✓ Sérum antitétanique, vaccin antitétanique +++
Conclusion :
o La prise en charge de polytraumatisé nécessite une équipe multidisciplinaire
médicale (Anesthésistes réanimateurs, radiologues, chirurgiens) et
paramédicale entrainée à cette pratique, et un plateau technique important ( bloc
opératoire, réanimation, disciplines chirurgicales multiples, centre de
transfusion, scanner, laboratoire).
o Cette prise en charge ne s’improvise pas et doit être préparée.
o De telles urgences prises en charge de manière non optimale conduisent
inévitablement à des décès et des handicaps inclus.