Chirurgie Générale

Dr CHADLI

❖ DEFINITION & GENERALITES :

- Le traumatisme abdominal se définit comme un traumatisme intéressant la région comprise entre le
diaphragme en haut et le plancher pelvien en bas, quel que soit le point d’impact.
- Celui-ci peut être direct, par traumatisme pénétrant alors associé à une effraction du péritoine, ou
indirect, par choc ou onde de choc.
- Les traumatismes abdominaux concernent 20 à 30 % des lésions observées en traumatologie.
- Mortalité élevée, de l’ordre de 10 % (lésions associées chez les patients polytraumatisés), L’existence
d’un choc hémorragique augmente fortement la mortalité qui peut alors dépasser les 40 %.
- En extrême urgence, c’est la présence d’un hémopéritoine, reconnu en échographie, qui signe la
présence de lésions abdominales et impose une laparotomie en urgence.
- Il est probable qu’une prise en charge chirurgicale « écourtée » type damage control doit être
appliquée chez ces patients.
- En l’absence de choc hémorragique, le scanner abdominal injecté permet de réaliser un bilan lésionnel
exhaustif.
- Les traumatismes abdominaux peuvent être séparés en deux cadres nosologiques distincts : les
traumatismes fermés et les traumatismes pénétrants.

❖ RAPPEL ANATOMIQUE :
- La cavité abdominale est limitée en haut par le diaphragme, en
bas par le pelvis et les os du bassin, en avant par les derniers
arcs costaux et les muscles abdominaux, en arrière par le
rachis dorso-lombo-sacré et le bassin, et latéralement de haut
en bas par les derniers arcs costaux, les muscles abdominaux
et dorsolombaires et les crêtes iliaques.
- Les organes pleins (foie, rate, pancréas, reins) bénéficient
d’une protection relative et partielle de la cage thoracique
- Les organes contenus dans le tiers inférieur de l’abdomen
(vessie, sigmoïde, rectum, utérus) bénéficient d’une protection
relative par les os du bassin.
- Le tiers moyen de l’abdomen est le moins protégé (protection
musculaire et non osseuse). Il contient les anses grêles en
avant et les gros axes vasculaires en arrière.
- Le rétropéritoine est une sous-région de l’abdomen. Il est limité
en haut par le diaphragme, en bas par les os du bassin, en
avant par le péritoine pariétal postérieur et en arrière par le
rachis dorso-lombo-sacré.
- Le rétropéritoine contient l’aorte abdominale, la veine cave
inférieure, la plus grande partie du duodénum, le pancréas, les
reins, les uretères. Les lésions de ces organes peuvent être
difficiles à détecter à l’examen physique parce qu’ils sont loin
de la paroi abdominale.

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 Traumatismes Fermés

❖ MECANISMES LESIONNELS :
- Les causes principales des traumatismes abdominaux graves sont les accidents de la circulation (75 à
80 %) suivis par les chutes de grande hauteur (10 %).
- Les accidents sportifs, les accidents du travail, les tentatives d’autolyse, les catastrophes naturelles et
les attentats.
- Mécanismes :
✓ Traumatisme direct
✓ Décélération brutale,
✓ Blast.

Choc direct :
- Provoquent une contusion des organes en regard de la zone de percussion ou des lésions de
contrecoup pour les organes plus à distance.
- Les chocs antéropostérieurs ou latéraux sont responsables de contusion des organes pleins (foie, rate,
rein, pancréas) et plus rarement des organes creux, plus compliants.
- Les chocs obliques peuvent entraîner un arrachement des organes pédiculés (foie, rate, rein, intestin
grêle).
- Les compressions violentes peuvent entraîner des lésions intra-abdominales hémorragiques par
lésion tissulaire délabrante ou par lésion des gros axes vasculaires
- L’existence de lésions intra- et rétro péritonéales simultanées est fréquente en cas de choc
antéropostérieur (20 %).

La décélération :
- Entraîne un déplacement inertiel intra-abdominal asynchrone
d’autant plus important que les organes sont pleins, lourds et
pédiculés.
- Ces mouvements provoquent des ondes de cisaillement qui peuvent
entraîner une traction sur les pédicules jusqu’à la rupture.
- Les ondes d’étirement agissent à distance en étirant la paroi des
organes creux, provoquant des suffusions pariétales à l’origine de
perforations secondaires.

Les lésions primaires causées par une explosion (BLAST) :

- Correspondent aux lésions causées par l’onde de choc, qui naît d’un pic de pression provoqué par la
libération d’une grande quantité d’énergie et la production d’un grand volume de gaz en un temps
extrêmement bref.
- Elles touchent surtout les organes à contenu gazeux par un mécanisme de surpression pouvant
provoquer des perforations.

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- Les lésions secondaires (projections d’objets divers) ou tertiaires (projection de la victime ou
effondrement de structures adjacentes)
- Etude rétrospective sur 154 patients victimes de blast
✓ (47,8 %) avaient des lésions digestives (l’intestin grêle)
✓ Autres : la rate (22,7 %), le foie (19,5 %) et les reins (6,5 %).

❖ DIAGNOSTIC :
1. Clinique :
Anamnèse et examen clinique :
- La victime est consciente : préciser le contexte et le mécanisme de l’accident (ceinture, airbag, lieu
d’impact, type de sol pour la chute, objet contondant, signes de blast, etc.)
- La victime est inconsciente : préciser le mécanisme lésionnel, la présence d’hématome pariétal ou de
plaie abdominale, l’état hémodynamique et l’examen abdominal.

L ’examen abdominal :
- L’inspection recherche une ecchymose, témoin d’un impact abdominal. La constatation d’une
ecchymose sur le trajet de la ceinture de sécurité multiplie par huit la probabilité de lésion intra-
abdominale et surtout intestinale.
- Douleur abdominale avec défense ou contracture est d’une spécificité limitée.
- La percussion recherche alors une matité des flancs ou une disparition de la matité pré hépatique.
- L’existence d’un traumatisme thoracique avec des fractures de côtes basses doit faire rechercher une
lésion hépatique ou splénique.

L’examen clinique :
- Les patients atteints de fractures fémorales complexes ont une plus grande incidence de lésions
intestinales.
- L’examen clinique est difficile si le patient présente des lésions associées graves (traumatisme crânien,
thoracique ou des troubles de conscience par intoxication (alcoolique, médicamenteuse, toxique,
fumées, etc.).

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- La mobilisation du bassin recherche une instabilité (horizontale ou verticale) potentiellement à
l’origine d’un saignement rétro péritonéal (contention pelvienne par ceinture ou drapage).
L’examen du périnée et les touchers pelviens :
- Recherche de douleur ou de protrusion osseuse lors de l’examen hospitalier.
- Urétrorragie associée à un globe doit faire suspecter une atteinte urétrale et contre indiquer en
première intention un sondage urétral.
- Fracture du bassin s’associe dans 5 % des cas à une rupture de l’urètre membraneux chez l’homme.

2. Paraclinique :
Imagerie :
✓ Télé thorax :
- Présence d’un pneumothorax ou d’un hémothorax compressif à drainer en urgence.
- Elargissement du médiastin faisant suspecter une dissection aortique.
- Positionnement de la sonde d’intubation, et contusion pulmonaire expliquant une désaturation.

✓ Radiographie du bassin :
- En cas de choc hémorragique (rétro-hémopéritoine) ou suspicion de fracture de bassin.

✓ Échographie abdominale (FAST écho) :

- L’échographie abdominale de type FAST (focus
assessment with sonography for trauma) est
initialement décrite pour répondre à une question :
« hémopéritoine ? Oui/Non ».
- Sensibilité de 62 à 89 % et une spécificité voisine
de 95 à 98 %.
- En dehors de l’abdomen, l’échographie est de plus
en plus utilisée pour compléter l’examen clinique
et rechercher un hémothorax, un pneumothorax,
un épanchement péricardique.
- Au niveau abdominal, la seule question pertinente
pour la FAST est : « y a-t-il un épanchement intrapéritonéal ? ».

✓ Tomodensitométrie (TDM) :
- Le scanner permet une étude précise et exhaustive des épanchements et des lésions des organes
pleins ou creux intra- et rétro péritonéaux, il est bien admis que ses performances sont supérieures
pour les lésions d’organes pleins.

Lacération splénique responsable d’une

dévascularisation supérieure à 25 % de la rate (grade
IV), Hyperdensité pseudo nodulaire intra splénique en
rapport avec un saignement actif (a, flèche noire).

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 Scanner abdominal injecté explorant un
traumatisme hépatique grade III

✓ Ponction lavage péritonéale (PLP) :

- La PLP constitue encore un moyen diagnostique très utilisé dans certains pays et notamment aux
États-Unis, avec une sensibilité de l’ordre de 95 % et une spécificité de 99 % pour le diagnostic des
hémopéritoines.
- Cependant, les performances quasi équivalentes et l’innocuité de la FAST échographie ont relégué la
PLP au deuxième plan.
❖ STRATEGIE THERAPEUTIQUE :
- La Société française de médecine d’urgence (SFMU) a proposé une classification en trois catégories de
la gravité clinique des blessés Elle repose sur la sévérité de l’atteinte hémodynamique (Tableau 1).

Arbre décisionnel. Prise en charge des traumatismes abdominaux en fonction de l’état hémodynamique.
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 Traumatismes Pénétrants (Ouverts)

❖ GENERALITES :
- Avec l’augmentation de la violence urbaine, on a observé une nette augmentation de l’incidence des
traumatismes pénétrants, notamment abdominaux.
- En France, ils ne représentent que 10 à 15 %
des traumatismes abdominaux alors qu’aux
États-Unis, ils constituent 40 % des
traumatismes abdominaux dont plus de 50 %
sont dus à des plaies par balle.
- Les organes les plus souvent atteints sont
l’intestin grêle (50 %), le colon (30 %) et le
foie (15 %)
- Plaie thoracique concomitante à la plaie
abdominale dans quasiment la moitié des cas.
- Lésions vasculaires existent dans 5 % des
plaies par arme blanche, mais peuvent atteindre 25 % en cas de plaies par arme à feu
- La mortalité résultante de ces traumatismes vasculaires reste de l’ordre de 50 %.

❖ MECANISMES LESIONNELS :
- Il convient de dissocier les plaies par arme blanche et les plaies par arme à feu dont les mécanismes
lésionnels et la gravité sont très différents
- Plaies causées par une arme blanche dépendent de la taille de la lame (longueur et largeur) et du trajet
de celle-ci
- Les lésions sous-jacentes peuvent être suspectées en fonction de ces éléments.
- Plaies par arme à feu dépendent de l’énergie cinétique de la balle, du type de munitions (taille,
composition, capacité à se fragmenter)
- Elles dépendent du trajet (point d’entrée et l’éventuel point de sortie) et du type de tissus rencontrés
(ricochets, fragments osseux secondaires, etc.).
- Les munitions à haute vélocité pouvant
créer une explosion interne seront
responsables de lésions secondaires dites
de cavitation (à distance du trajet
primaire)
- L’incidence des lésions viscérales est plus
importante en cas de plaies par arme à feu
(70 %) que lors de plaies par arme blanche
(30 à 60 %)
- La mortalité associée aux plaies par arme à
feu est également significativement plus
importante que celle observée en cas de
traumatismes par arme blanche (12 à 18 % vs 1 à 2 %)
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❖ PRISE EN CHARGE :
1. Clinique :
Anamnèse et examen clinique :
- La prise en charge de patients victimes d’un traumatisme pénétrant abdominal doit être la plus courte
possible.
- L’orientation de ces patients vers des centres de traumatologie de référence, Cependant, en cas de
grande instabilité hémodynamique, l’évacuation vers le centre hospitalier le plus proche
- L’anamnèse précise les caractéristiques de l’objet pénétrant :
✓ Le type d’arme (longueur de lame, calibre, type de munitions, etc.)
✓ Le nombre de coups reçus, le nombre de coups entendus
✓ La distance et la position de l’assaillant par rapport au patient
Examen clinique :
- L’examen clinique recherche les signes de choc hémorragique ou d’irritation péritonéale qui orientent
vers la nécessité d’une laparotomie en urgence.
- L’inspection repère le nombre de plaies ou de trous de balle, les points d’entrée et points de sortie, la
profondeur, l’existence d’une éviscération.
- La palpation est à la recherche des signes de péritonisme (contracture, irritation) et d’emphysème
sous-cutané.
- L’examen cardiopulmonaire ne doit pas être négligé compte tenu de l’association fréquente des lésions
abdominales et thoraciques

2. Paraclinique :
Imagerie :
- La place des examens d’imagerie en cas de traumatisme pénétrant ne se conçoit que pour des patients
à hémodynamique stable et sans signe clinique de péritonisme.
✓ Télé thorax :
- Recherche épanchement liquidien ou gazeux intra thoracique (traumatismes des régions abdominales
hautes et les traumatismes balistiques).

✓ Echographie abdominale :
- L’apport de l’échographie abdominale dans les traumatismes pénétrants est moins évident que pour
les traumatismes fermés.

✓ Tomodensitométrie (TDM) :
- En cas de traumatisme ouvert, une TDM thoraco-abdominale semble donc indispensable chez les
patients stables pouvant éventuellement bénéficier d’un traitement conservateur.

❖ STRATEGIE DE PEC PRE-HOSPITALIERE :

- Le choc hémorragique est le facteur pronostic principal des plaies pénétrantes de l’abdomen.
- L’objectif est d’obtenir une hémostase dans les délais les plus brefs possibles.
- Ni le remplissage, ni les catécholamines ne permettront de réaliser l’hémostase nécessaire au contrôle
de l’hémorragie.

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- Les objectifs de pression artérielle systolique sont de l’ordre de 80 à 90 mm Hg et le remplissage initial
doit être limité pour éviter la majoration du saignement et la dilution des facteurs de coagulation.

❖ ANTIBIOTHERAPIE :
- L’antibiothérapie au cours des traumatismes pénétrants devra cibler les entérobactéries et tenir
compte de la présence ou de l’absence d’une perforation digestive (classification d’Altemeier).
- En cas de chirurgie dans les 12 heures du traumatisme et de la plaie du tube digestif, une
antibiothérapie de 24 heures est suffisante

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 Traumatismes Spécifiques

1. TRAUMATISMES HÉPATIQUES :
❖ GENERALITES :
- Le foie est le premier ou le second organe abdominal à être atteint lors des traumatismes abdominaux
fermés
- Le foie droit, le plus lourd, est le plus fréquemment lésé lors des traumatismes par décélération, en
particulier le secteur postérieur.
- Les atteintes par écrasement sont volontiers plus centrales avec des lésions des segments IV, V et VIII.
- La mortalité des traumatismes hépatiques est de l’ordre de 4 % dans les lésions de grade 3 jusqu’à 12,5
% dans les grades 5. Les lésions de la veine cave et des veines sus-hépatiques ont une mortalité de 60 à
100 % selon les séries.

CLASSIFICATION DES LESIONS HEPATIQUES SELON L’AMERICAN ASSOCIATION FOR

THE SURGERY OF TRAUMA (CLASSFICATION DE MOORE)

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❖ STRATEGIE THERAPEUTIQUE :
- Le développement du traitement radiologique du
traumatisme hépatique combinant surveillance
scanographique et artério-embolisation. (Taux de
succès rapportés sont de 80 à 100 %).
- En cas de chirurgie, les modalités du traitement
chirurgical en urgence sont guidées par les
principes de la chirurgie de damage control.
- La laparotomie écourtée permet de privilégier une
intervention rapide avec hémostase par packing et
évitant toute résection.
- Ceci permet d’arrêter le saignement dans 80 % des
cas et peut être complété par une artério-embolisation.
- En effet, passée la phase du choc hémorragique, survient la phase des complications biliaires et
septiques d’autant plus fréquentes que le traumatisme hépatique est sévère.
- Passée la phase initiale, il faut être extrêmement attentif à la survenue de ces complications qui
justifient une laparotomie en urgence.
- La chirurgie consiste à un lavage et un drainage de la fistule biliaire.
- La combinaison avec des techniques endoscopiques de drainage biliaire par sphinctérotomie et/ou par
drainage biliaire externe permet le traitement définitif le plus souvent.

2. TRAUMATISMES SPLENIQUES :
❖ GENERALITES
- La rate est classiquement l’organe abdominal le plus
fréquemment lésé en cas de traumatisme abdominal fermé.
- La classification la plus utilisée est celle de l’American Association
for the Surgery of Trauma ou classification de Moore.
- Marmery et al. Ont proposé de rajouter à cette classification
anatomique l’existence de lésions vasculaires (extravasation de
produit de contraste, faux anévrisme) qui constituent des
facteurs d’échec du traitement conservateur.
- L’instabilité hémodynamique et les lésions de grade 5 sont des
indications à la laparotomie pour splénectomie

❖ LES CONDITIONS D’UN TRAITEMENT CONSERVATEUR :

- Patient stable hémodynamiquement sans suspicion de péritonite par perforation d’organe creux ;
- Lésion splénique isolée ;
- Possibilité de bilan initial par scanner avec un opérateur entraîné
- Lésions spléniques de grades 1, 2 ou 3 au scanner
- Indication de traitement conservateur posée par un chirurgien viscéral pouvant à tout moment décider
et réaliser sans délai une laparotomie
- Possibilité de surveiller le patient en réanimation avec une équipe médicale rôdée à la traumatologie.

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 - Arbre décisionnel. Prise en charge d’un traumatisme splénique isolé –

CLASSIFICATION DES LESIONS SPLENIQUES SELON L’AMERICAN ASSOCIATION FOR

THE SURGERY OF TRAUMA (Classification de Moore)

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❖ STRATEGIE THERAPEUTIQUE :
- Le succès du traitement conservateur est variable selon les études, allant de 60 à 98 %.
- Selon la littérature, Les critères prédictifs de réussite du traitement conservateur :
✓ Pression artérielle et un hématocrite conservé,
✓ Lésions de gravité moyenne ou faible avec un Injury Severity Score (ISS) bas, un score de
Glasgow élevé, un grade lésionnel splénique au scanner inférieur ou égal à 3 et un
hémopéritoine de faible abondance.

- A contrario, les facteurs d’échec du traitement conservateur :

✓ Présence d’extravasation de produit de contraste ou l’existence d’un faux anévrisme
splénique, les lésions de grade 3 avec hémopéritoine abondant et de grade 4 et la
présence d’un traumatisme crânien.

- Actuellement, l’artériographie splénique avec embolisation de l’artère splénique pourrait compléter

cette prise en charge conservatrice.
- L’embolisation est un traitement d’appoint qui pourrait permettre d’élargir les indications du traitement
non chirurgical et d’augmenter le taux de réussite de non-intervention.
- Par ailleurs, l’artério-embolisation splénique est associée à des complications : échec du contrôle
vasculaire (11 %), abcès spléniques (4 %).
- Il est recommandé de vacciner les patients splénectomisés contre le pneumocoque et Hemophilus
influenzae et antibioprophylaxie pendant une durée de deux ans.
- Surveillance d’une contusion splénique non opérée est d’environ 15 jours.

3. TRAUMATISMES PANCREATICO-DUODENAUX :
❖ GENERALITES :
- Les traumatismes pancréatiques sont relativement rares et concernent environ 0,2 à 6 % des lésions
observées en cas de traumatisme abdominal.
- Le diagnostic de traumatisme pancréatique peut s’avérer difficile. L’augmentation du taux sérique des
enzymes pancréatiques (lipase et amylase) est fréquente.
- La TDM permet le diagnostic des lésions duodéno-pancréatiques (sensibilités 50 à 76% des cas).
- IRM bilio-pancréatique : son intérêt dans le diagnostic des lésions pancréatiques (sensibilité et
spécificité 60 à 100%).

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❖ MODALITES THERAPEUTIQUES :
- La prise en charge de ces traumatismes a également évolué vers un traitement conservateur plus
fréquent.
- Dans une série comportant 230 traumatismes pancréatico-duodénaux, 40 % de ces lésions, (lésions de
grade 1 ou 2), ont reçu un traitement conservateur.
- 60% des patients ont été opérés. Un quart d’entre eux a développé des complications et 15 % sont
décédés.
- L’existence d’une rupture canalaire avec fistule pancréatique justifie d’un drainage chirurgical et parfois
d’une résection (pancréatique gauche).
- Un traumatisme sévère de la tête du pancréas peut justifier une duodéno-pancréatectomie céphalique,
geste cependant grevé d’une mortalité élevée.
❖ BONUS :
Les critères de Vittel sont des critères de gravité pour le triage des patients traumatisés. La
présence d'un seul critère suffit à caractériser la gravité du traumatisme, sauf pour le terrain
où il s'agit d'une évaluation au cas par cas.

CONCLUSION

- La gravité immédiate des traumatismes abdominaux est liée à l’existence d’un choc hémorragique.
- Pour les patients stables, l’imagerie (FAST, scanners multi barrettes ou artériographie) a une place
diagnostique centrale dans leur prise en charge.
- Les attitudes thérapeutiques sont de plus en plus conservatrices, du fait de la fiabilité des examens
scanographiques et des potentialités thérapeutiques de l’artérioembolisation.
- En cas de lésion abdominale hémorragique, l’urgence thérapeutique est l’hémostase. Elle peut être
chirurgicale ou endovasculaire (artériographie embolisation).

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