Traumatisme Cranio-Encephalique

TRAUMATISME CRANIO-
ENCEPHALIQUE

I-DEFINITIONS
Le TCE se définit comme tout blessé qui à la
suite d’une agression mécanique directe ou
indirecte, présente de troubles de la
conscience et / ou des signes traduisant une
souffrance encéphalique diffuse ou localisée
d’apparition immédiate ou retardée.
• Le polytraumatisé est un blessé présentant
plus d’une lésion dont l’une engage le
pronostic vital à plus ou court terme.
• Le ramassage et le traitement initial visent à

stabiliser les détresses vitales pour permettre
au blessé d’atteindre dans de bonnes
conditions la structure de santé la mieux
adaptée à son état.

II-EVALUATION DE LA GRAVITE
• II-1- L’analyse initiale

Elle précise les circonstances de l’accident et le bilan lésionnel.
• pour les circonstances de l’accident ;
• Il faudra préciser :
• -l’heure de survenue de l’accident
• - le mécanisme et la violence du choc (AVP avec mort d’homme,
chute d’un arbre ou autre à préciser, rixe ou agression
etc…………).
• -les conditions de ramassage,
• -les moyens de transport
• le bilan lésionnel
L’examen clinique initial à l’arrivée du patient est

primordial et permet une évaluation
compensatrice au cours de l’évolution.
• A l’arrivée l’examen doit être complet

(appareil par appareil) mais surtout rapide.
C’est une véritable course contre la montre
en vue d’une prise en charge adéquate et
précoce.
• Le bilan lésionnel recherche les détresses
vitales (neurologique, respiratoire,
circulatoire)
• mais aussi les lésions associées comme les

dermabrasions, les lésions du scalp, les
traumatismes bucco-dentaires et oculaires, les
fractures.
• Plusieurs scores ont été proposés pour tenter
d’évaluer la gravité du traumatisme parmi
lesquels le score de Glasgow (SG).
• Ce score nous permet aussi d’avoir une idée

sur le pronostic ultérieur du traumatisé.
• Il évalue 3 items : l’ouverture des yeux, la

réponse verbale, la réponse motrice.

• ECHELLE DE GLASGOW
•
•
• L’OUVERTURE DES YEUX(Y)
•
•
• Spontanée………………………….4
•
• A l’ordre……………………………….3
•
• A la douleur………………………....2
•
• Nulle……………………………………..1
•
• LA REPONSE VERBALE
•
• Normale orientée………………….5
•
• Confuse……………………………….4
•
• Inappropriée…………………….....3
•
• Incompréhensible…………………2
•
• Nulle…………………………………..1
•
• LA REPONSE MOTRICE
•
• Normale à la commande……………...6
•
• Orientée vers le stimulus……………..5
•
• Flexion rapide et non orientée ……..4
•
• Mouvement de décortication………….3
•
• Mouvement de décérébration…………2
•
• Aucune…………………………………………1
•
• Il est côté de 3 à 15 et permet une classification en
3 groupes ;
•
• -groupe 1 : SG > ou = à13 le traumatisme peut être
considérer comme bénin
•
• -groupe 2 : 9< SG<12 le traumatisme est de
gravité moyenne
•
• -groupe : SG< 8 le traumatisme est
d’emblée grave
•
• II-2-Bilan initial des détresses vitales

• Les premières secondes auprès du blessé
permettent de reconnaître une détresse vitale
et de la corriger immédiatement.
• Il est indispensable de vérifier à tout moment

la liberté des voies aériennes, l’oxygénation et
l’hémodynamique.
• La détresse neurologique
• L’état neurologique est évalué par le SG. Si la

prise en charge est rapide, ce score ne sera
évalué qu’après stabilisation de la ventilation
et de la circulation.
• Des facteurs autres que le traumatisme

peuvent induire un coma / l’intoxication
éthylique aigue, l’hypotension, l’hypoxie et
doivent systématiquement recherchés.
• La détresse respiratoire
• Les causes de détresse respiratoire sont multiples ;

il peut s’agir d’une atteinte centrale, d’une
obstruction des voies aériennes, de lésions pleuro-
pulmonaires.
• L’intubation orotrachéale est systématiquement

indiquée en cas de troubles de la conscience, de
lésions importantes du massif facial. L’examen doit
préciser la FR, l’amplitude des mouvements
respiratoires, la présence d’un tirage ou de
mouvements anormaux.
• La détresse circulatoire
• Chez tout patient inconscient ou chez qui la

pression est imprenable, il faut rechercher le
pouls carotidien.
• La première cause de détresse circulatoire

chez le traumatisé grave est l’hypovolémie qui
peut induire un arrêt cardiaque.
• Cette hypovolémie est due dans la majorité
des cas à une hémorragie soit interne soit
extériorisée.
• Lorsqu’elle est extériorisée, il faudra assurer
une compression directe ou un pansement
compressif.
• En l’absence de traitement étiologique la

réanimation cardio-pulmonaire est inefficace.
• Les désordres métaboliques
• Une hypothermie peut altérer l’hémodynamique,
l’hémostase et provoquer des désordres
immunitaires.
• Cette hypothermie est majorée par la transfusion de
sang non réchauffé et les conditions climatiques.
• Un choc hémorragique est responsable d’une acidose

métabolique secondaire à la souffrance tissulaire.
Cette acidose diminue la contractilité du myocarde, la
vasoconstriction et l’efficacité des catécholamines.

III-PRISE EN CHARGE
• III-1- Le monitorage
• Il permet de surveiller l’efficacité des
traitements entrepris et de dépister une
aggravation secondaire éventuelle.
• Les variations de la pression artérielle et de la
fréquence cardiaque reflètent la volémie mais
peuvent être liées à la douleur.
• Les moyens de surveillance sont :
• -la clinique (+++++)
• -le scope intégré (pouls, tension artérielle non
invasive, saturation en oxygène) ou à défaut
un saturomètre,
• -la mise en place d’une sonde nasogastrique
mais prudence surtout en cas de suspicion de
fracture de la base du crâne,
• -la mise en place d’une sonde urinaire
formellement contre indiquée en cas de
traumatisme du bassin en raison de la
possibilité d’une rupture de l’urètre,
• -en cas de ventilation artificielle, la

capnographie et la capnométrie sont utiles
pour la vérification de la bonne position de la
sonde d’intubation.
• III-2-Remplissage vasculaire
• Chez le traumatisé grave, toute hypotension peut
aggraver de façon considérable l’atteinte cérébrale. Il
faut maintenir à tout prix la tension artérielle à 120
ou110mm de hg.
• Le remplissage est assuré par les cristalloïdes et / ou

les colloïdes. Deux voies veineuses de gros calibre et
même une voie centrale doivent être mises en place.
• Le remplissage vasculaire prolongé et
anarchique induit une hémodilution avec
troubles de l’hémostase et une diminution du
transport d’oxygène.
• Une perfusion d’environ 2000ml sans

réponse hémodynamique significative
témoigne d’une hémorragie active et souligne
l’urgence d’une hémostase chirurgicale.
• III-3-Les vasoconstricteurs
• On a recours aux vasoconstricteurs lorsque le
remplissage correct et bien mené ne donne
pas de résultats. Les médicaments vasoactifs
• peuvent permettre de maintenir la pression
artérielle et la pression de perfusion des
organes lésés.
• Ils sont administrés soit par la perfusion soit

par pousse seringue automatique.
• III-4-L’oxygènation
• L’administration d’oxygène est systématique.
Elle se fera soit par masque à haute
• concentration d’oxygène ou une ventilation

mécanique. Les indications d’une ventilation
artificielle demeurent larges en cas de
traumatisme crânien grave.
• Elle sera souvent associée à une sédation pour
une adaptation du patient aux contraintes de
la ventilation mécanique.
• Il est capital d’assurer une aspiration oro-

trachéo-bronchique en cas d’encombrement,
d’assurer un drainage thoracique en cas
d’épanchement pleural (pneumo et /ou
hémothorax).
• III-5-L’autotransfusion
• Il s’agit de recueillir le sang qui s’écoule du
malade, le traiter et le retourner au malade
dans les meilleurs délais.
• Le risque infectieux est majeur.

• La transfusion est parfois nécessaire.
• Dans tous les cas, pour être efficace, il faut au

préalable juguler l’origine du saignement.
• III-6-Les antalgiques
• La lutte contre la douleur est primordiale en
cas de traumatisme. Elle permet au malade de
mieux coopérer et limite la cascade des
réactions secondaires. La morphine constitue
une bonne indication.
•
IV-LA STRATEGIE A L’ADMISSION
L’admission d’un patient répond à 2 impératifs :
-la nécessité de faire face à une urgence
thérapeutique en cas de détresse vitale,
-l’obligation de diagnostiquer toutes les lésions en
cause.
• a- persistance d’une détresse après une prise
en charge initiale
• Il faudra réévaluer cliniquement le malade mais
rapidement ;
• Faire un bilan minimum/ GSRH, RAI, échographie abdominale, radio
poumon
• Si lésion chirurgicale évidente : faire l’hémostase au bloc.

• malade stabilisé
• Bilan clinique,
• Scanner cérébral systématique

• Autres examens en f (tableau clinique).
• aucune détresse mais le mécanisme est violent
• Incarcération, écrasements de membres, véhicules où tous les passagers

sont décédés la surveillance devra être de mise en dehors des traitements
entrepris déjà.
•
CONCLUSION
• La prise en charge du traumatisé crânien dans notre

contexte est très difficile. Elle s’attellera à maintenir une
pression de perfusion cérébrale supérieure à 70mm de
Hg. En l’absence de monitorrage, cela équivaut à
maintenir une pression artérielle systolique à 120mm
de Hg en l’absence d’hypertension antérieure.
• Les indications de la ventilation mécanique demeurent
assez larges en cas de traumatisme grave (SG<8, une
détresse respiratoire).
•

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TRAUMATISME CRANIO-

• Le ramassage et le traitement initial visent à

• II-1- L’analyse initiale

L’examen clinique initial à l’arrivée du patient est

• A l’arrivée l’examen doit être complet

• mais aussi les lésions associées comme les

• Ce score nous permet aussi d’avoir une idée

• Il évalue 3 items : l’ouverture des yeux, la

• Il est indispensable de vérifier à tout moment

• L’état neurologique est évalué par le SG. Si la

• Des facteurs autres que le traumatisme

• Les causes de détresse respiratoire sont multiples ;

• L’intubation orotrachéale est systématiquement

• Chez tout patient inconscient ou chez qui la

• La première cause de détresse circulatoire

• En l’absence de traitement étiologique la

• Un choc hémorragique est responsable d’une acidose

• -en cas de ventilation artificielle, la

• Le remplissage est assuré par les cristalloïdes et / ou

• Une perfusion d’environ 2000ml sans

• Ils sont administrés soit par la perfusion soit

• concentration d’oxygène ou une ventilation

• Il est capital d’assurer une aspiration oro-

• Le risque infectieux est majeur.

• Dans tous les cas, pour être efficace, il faut au

• Si lésion chirurgicale évidente : faire l’hémostase au bloc.

• Scanner cérébral systématique

• Incarcération, écrasements de membres, véhicules où tous les passagers

• La prise en charge du traumatisé crânien dans notre

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