Cas clinique (Analgésie en chirurgie

digestive / Anesthésie pour chirurgie de

l’obésité / Réhabilitation précoce)
Réunion DESAR 2e années, présentation du 11/03/2022

KESSLER QUENTIN (DESAR 2)

MAHOUNGOU-LINARES JULIEN (DESAR 2)
Vous recevez en consultation de pré-anesthésie Mme. Colette Stérole, 32 ans.
Après de nombreux régimes, avec perte et reprise de poids à chaque fois Mme Stérole va
bénéficier d’un by-pass gastrique.
Son poids actuel est de 110 Kg pour une taille de 1.60 m soit un IMC à 43 Kg/m2. Elle a
pesé jusqu’à 120 Kg mais son poids est stable depuis 3 mois.
ATCD :
- HTA traitée par ARA II
- Diabète de type II traité par metformine
- SAOS appareillé
Concernant la patiente et l’obésité en
général :
A/ L’obésité représente environ 15% de la
population adulte en France
B/ La prévalence des patients obèses au bloc
opératoire est supérieure à la prévalence
d’obèses dans la population
C/ La patiente a une obésité de classe II
D/ La patiente a une obésité de classe III
E/ La patiente a une obésité de classe IV
 Concernant la patiente et l’obésité en
général :
A/ L’obésité représente environ 15% de la
Concernant la population adulte en France
patiente et B/ La prévalence des patients obèses au bloc
opératoire est supérieure à la prévalence
l’obésité en d’obèses dans la population
général : C/ La patiente a une obésité de classe II
D/ La patiente a une obésité de classe III
E/ La patiente a une obésité de classe IV
Définition OMS : Le surpoids et l'obésité sont
définis comme une accumulation anormale ou
excessive de graisse, qui nuit à la santé. 
1/ Prévalence de patients obèses au bloc
opératoire supérieure à celle de la
population générale
2/ Chirurgie bariatrique en augmentation
3/ Chirurgie non bariatrique chez l’obèse en
augmentation
Mme Stérole est inquiète car elle a lu sur
doctissimo qu’il existait des modifications
physiologiques chez les patients obèses pouvant
compliquer la prise en charge anesthésique. De
quel ordre sont-ils ?
A/ Plus grande fréquence de complications
pulmonaires post opératoires
B/ Augmentation de la CPT et de la CRF rendant
plus fréquente la survenue de barotraumatisme
C/ Risque supérieur d’intubation difficile
D/ Le SAS isolé est un facteur de risque d’IOT
difficile plus important qu’un score de Mallampati à
3 ou 4 chez l’obèse
E/Risque supérieur d’inhalation de contenu
gastrique
Mme Stérole est inquiète car elle a lu sur
doctissimo qu’il existait des modifications
physiologiques chez les patients obèses pouvant
compliquer la prise en charge anesthésique. De
quel ordre sont-ils ?
A/ Plus grande fréquence de complications
pulmonaires post opératoires
B/ Augmentation de la CPT et de la CRF rendant
plus fréquente la survenue de barotraumatisme
C/ Risque supérieur d’intubation difficile
D/ Le SAS isolé est un facteur de risque d’IOT
difficile plus important qu’un score de Mallampati
à 3 ou 4 chez l’obèse
E/Risque supérieur d’inhalation de contenu
gastrique
 Physiopathologie de l’obèse

5 grandes particularités :

- RESPIRATOIRE
- CARDIOVASCULAIRE
- DIGESTIF
- HEMOSTASE
- ENDOCRINIEN et METABOLIQUE
Respiratoire
Comorbidités associées à l’obésité :
↗ Syndrome d’apnée du sommeil (70% SAHOS sont obèses, 40% obèses sont
SAHOS)
↗ Syndrome obésité-hypoventilation
↗ BPCO et asthme
Respiratoire
↗ pression intra abdominale, ↘ capacité pulmonaire totale, ↘ capacité vitale, ↘
CRF
Majoration du risque d’atélectasie
Respiratoire
↗ Travail respiratoire,↗ consommation d’oxygène, ↘ temps d’apnée
Respiratoire
Facteurs de risque péri-opératoire de complication pulmonaires post
Facteurs de risque liés au patient
opératoires
Facteurs de risque liés à la chirurgie

- Age > 70 ans - Chirurgie thoracique ou abdominale

- Obésité - Incision proche du diaphragme
- Tabac - Lésion musculaire
- Alcool - Chirurgie urgente
- Dénutrition - Durée > 2-3h
- Anémie pré-opératoire - Pneumopéritoine
- BPCO - Transfusion > 4 CGR
Augmentation du risque par un facteur de 2,82
- SAS
Respiratoire
FDR intubation difficile
Cardio-vasculaire
1/ Facteur de risque cardiovasculaire
2/ HTA, HTAP, TDR, cardiomyopathie obèse
3/ ↗ Volémie /↘ RVS / ↗ DC >
Digestif
- Gastroparésie (diabète)
- Hypotonie SIO (anneau gastrique préalable)
- Augmentation pression intra abdominale
- RGO

IOT séquence rapide ? Equivalent estomac plein

=> notamment chez patient avec anneau gastrique, dilatation
constante en amont
Hemostase
FDR MTEV

Incidence post-opératoire de
thrombose veineuse 10x plus élevée
chez femme obèse que non obèse
L’état de thrombophilie post
opératoire persiste plus longtemps
chez l’obèse
Endocrinien et métabolique
- Patients avec répartition graisseuse « androïde » sont à plus haut risque
périopératoire que ceux avec une répartition « gynoïde »

- Insulino-résistance et diabète fréquents

- Le mauvais contrôle glycérique pré op

est associé à une augmentation de la
morbidité
Endocrinien et métabolique

Modifications pharmacocinétiques liées à :

↗ Volumes de distribution
↗ Masse grasse
↗ Masse maigre
↗ Clairance rénale
↗ Stockage médicaments liposolubles
Toujours très inquiète, Madame Stérole vous
demande des précisions sur la chirurgie de by-
pass gastrique et la chirurgie bariatrique en
général.
A/ La majorité des chirurgies bariatriques se font
maintenant sous coelioscopie
B/ Le by-pass gastrique est la chirurgie bariatrique
présentant la mortalité post-opératoire la plus
faible
C/ Cette chirurgie peut se réaliser en ambulatoire
D/ Un IMC > 30 kg/m² avec échec d’un traitement
médical bien conduit est une indication
E/ Un IMC > 40 kg/m² avec ou sans comorbidité
est une indication
Toujours très inquiète, Madame Stérole vous
demande des précisions sur la chirurgie de by-
pass gastrique et la chirurgie bariatrique en
général.
A/ La majorité des chirurgies bariatriques se font
maintenant sous coelioscopie
B/ Le by-pass gastrique est la chirurgie bariatrique
présentant la mortalité post-opératoire la plus
faible
C/ Cette chirurgie peut se réaliser en ambulatoire
D/ Un IMC > 30 kg/m² avec échec d’un traitement
médical bien conduit est une indication
E/ Un IMC > 40 kg/m² avec ou sans comorbidité
est une indication
Principales chirurgies de l’obésité
Durée Durée Mortalité post
d’intervention d’hospitalisation opératoire
moyenne moyenne
60 min 2-3j 0,1 %
Anneau gastrique

Sleeve gastrectomie 120 min 3-8j 0,2 %

Bypass

90-180 min 4-8j 0,5 %

 Prise en charge pré-opératoire
Bilan minimal :
- Anamnèse et examen clinique : habituel (ATCD,
TTT, MET, allergie, diathèse,…) + insister sur les 3
principales comorbidités :
.

cardiovasculaire : souvent
asymptomatiques. Score de LEE
Diabète : gestion des ADO,
déséquilibre glycémique, HBA1C
SAS : STOP-BANG, recherche critères
d’IOT difficile ++
Prise en charge pré-opératoire
Bilan minimal :
- Examen para clinique :

NFS, ionogramme, TP/TCA, Gp/Rai

Glycémie à jeun
ECG, test d’effort
Polygraphie nocturne, polysomnographie
EFR / DLCO, RP
Prise en charge pré-opératoire
En cas de chirurgie bariatrique :
- Réalisation d’une fibroscopie œsogastroduodénale préopératoire : rechercher et
éradiquer Helicobacter pylori (risque de dégénerescence après moignon)
- Réalisation d’un bilan nutritionnel et vitaminique préopératoire
- Verification évaluation psychologique/psychiatrique préopératoire

Type de prise en charge :

- Ambulatoire : IMC < 35, SAS appareillé et pas de morphiniques
- Hospitalisation : IMC > 40, comorbidités
L’examen clinique ainsi que le bilan paraclinique
demandé sont sans particularité. Vous demandez à la
patiente de ramener sa machine de PPC le jour de
l’intervention.Le jour J, Madame Stérole est ravie de
vous revoir. Quels seront les éléments de votre prise en
charge anesthésique ?
A/ Antibioprophylaxie 30 min avant l’intervention par
Cefoxitine 2g
B/ Antibioprophylaxie 30 min avant l’intervention par
Céfazoline 2g
C/ Vous réalisez une préoxygénation en proclive par VNI
D/ Vous réalisez une préoxygénation en proclive par
optiflow
E/ Vous ventilez en 8 ml/kg la patiente pour éviter la
survenue d’atélectasies
L’examen clinique ainsi que le bilan paraclinique
demandé sont sans particularité. Vous demandez à la
patiente de ramener sa machine de PPC le jour de
l’intervention.Le jour J, Madame Stérole est ravie de
vous revoir. Quels seront les éléments de votre prise en
charge anesthésique ?
A/ Antibioprophylaxie 30 min avant l’intervention par
Cefoxitine 2g
B/ Antibioprophylaxie 30 min avant l’intervention par
Céfazoline 2g
C/ Vous réalisez une préoxygénation en proclive par VNI
D/ Vous réalisez une préoxygénation en proclive par
optiflow
E/ Vous ventilez en 8 ml/kg la patiente pour éviter la
survenue d’atélectasies
Prise en charge per-opératoire
Préparation :
- Accès vasculaire (echoguidage si besoin)
- Brassard à tension taille adaptée
- Poids maximal table d’opération
- +/- Anti-H2
Prise en charge per-
opératoire
Antibioprophylaxie :
- Doubles doses beta-
lactamines chez le
patient > 100 kg ET IMC >
35 kg/m2
- Posologies sur poids
réel pour Vancomycine
et Gentamycine
Prise en charge per-opératoire
Ventilation :
- Préoxygénation en proclive, VNI ou Optiflow
- Anticiper le risque d’IOT difficile
- VT sur poids idéal théorique, PEP 10 + manoeuvre recrutement pour éviter
atélectasie.
Etude récente montre que de nombreux patient obèses sont ventilés avec VT
importants (> 10 ml/kg)
Etude IMPROVE VT 6 vs 10 ml/kg montre ↘ 27,5 à 10,5% du taux de complication
et réduction de 2 jours durée d’hospitalisation
Prise en charge per-opératoire
Adaptation médicamenteuse :
- Préférer ALR si possible
- Si AG : favoriser médicaments facilement réversible, d’action rapide et de levée
d’action rapide
- Une règle à retenir : la titration
- Curares : Dépolarisant = poids réel / Non dépolarisant = poids idéal
- Desflurane > Sevoflurane ?

- Effets dépresseurs respiratoires marqués des morphiniques

L’intervention se passe bien et vous extubez la
patiente en salle. Citez les éléments de votre
prise en charge post-opératoire.
A/ Relai précoce avec PPC personnelle
B/ En cas de survenue de detresse respiratoire
post-extubation, la VNI ne permet pas de
diminuer la fréquence des réintubations.
C/ Vous introduisez une thromboprophylaxie par
Lovenox 4000 UI SC/24h
D/ Vous introduisez une thromboprophylaxie par
Lovenox 4000 UI SC x2 /24h
E/ Vous pouvez utiliser un AOD sans modification
posologique chez la patiente
L’intervention se passe bien et vous extubez la
patiente en salle. Citez les éléments de votre
prise en charge post-opératoire.
A/ Relai précoce avec PPC personnelle
B/ En cas de survenue de detresse respiratoire
post-extubation, la VNI ne permet pas de
diminuer la fréquence des réintubations.
C/ Vous introduisez une thromboprophylaxie par
Lovenox 4000 UI SC/24h
D/ Vous introduisez une thromboprophylaxie par
Lovenox 4000 UI SC x2 /24h
E/ Vous pouvez utiliser un AOD sans modification
posologique chez la patiente
Prise en charge post-opératoire

- Extubation demi assis

- Relai précoce avec PPC perso chez le SAS
- En cas de détresse respiratoire post extubation chez l’obèse, la VNI a montré une
diminution des taux de réintubation. Non infériorité de l’ONHD
Prise en charge post-opératoire
Thromboprophylaxie :
- Mobilisation précoce, bas de contention, CPI
- Adaptation posologique des anticoagulants :

- AOD utilisables sans adaptation posologique si IMC > 40 kg/m2

Les suites opératoires sont simples et Mme Stérole sort d’hospitalisation à J2.
Vous la retrouvez quelques années plus tard, à l’occasion d’une prise en charge pour
colectomie gauche dans un contexte de découverte de néoplasie colique.
Son poids actuel est de 80 Kg pour une taille de 1.60 m soit un IMC à 31 Kg/m2.
Le bilan pré-opératoire est sans particularité.
L’intervention est réalisée sous coelioscopie.
Quels antalgiques utilisez-vous en per-
opératoire pour optimiser la prise en charge
analgésique?
A/ Paracétamol 1g ou Tramadol 100 mg
B/ Acupan 20 mg
C/ Kétoprofène 100 mg
D/ Lidocaïne IVSE démarrée à 0,2 mg/kg/h
E/ Titration morphinique si nécessaire
L’intervention est réalisée sous coelioscopie.
Quels antalgiques utilisez-vous en per-
opératoire pour optimiser la prise en charge
analgésique?
A/ Paracétamol 1g ou Tramadol 100 mg
B/ Acupan 20 mg
C/ Kétoprofène 100 mg
D/ Lidocaïne IVSE démarrée à 0,2 mg/kg/h
E/ Titration morphinique si nécessaire
ANALGESIE EN CHIRURGIE
VISCERALE
Quel enjeu?

Analgésie optimale Diminution de la

consommation d’opiacés
Diminution des NVPO
Meilleure adhérence aux Diminution de l’iléus
soins post-opératoire
Mobilisation précoce Diminution de la
Rétablissement rapide sédation
Satisfaction du patient Diminution du risque de
confusion post-
opératoire
2 types de douleurs
Douleur pariétale = incision de la paroi
Emprunte la voie du SNC
Chirurgie par coelioscopie +++

Douleur péritonéale = provenance des

viscères
Transmission via nerf vague (pas
d’implication SNC)
Plusieurs acteurs (nocicepteurs
mécaniques, chemorecepteurs) …
NEFOPAM
Diminution de consommation de morphinique
Diminution de durée de séjour
Diminution douleur post opératoire à 6, 12 et 24h
Pas d’effet indésirable majeur notable

T Zhao et al, PubMed 2018

AINS
Augmentation du risque de fuite anastomotique post-
opératoire?
AINS (2)
Pas de contre indication formelle selon les recommandations
AINS (3)
Risque contrebalancé par l’épargne morphinique et l’efficacité
notable

Si prescription limitée dans le temps (24-48 premières heures) :

utilisation possible mais attention au risque de péritonite post-
opératoire
TRAMADOL
Pro-drogue donc variabilité interindividuelle importante

Dose équianalgésique : augmentation EI, supérieurs à la morphine

Risques NVPO

Attention sujet âgé : délirium

LIDOCAINE
Recommandée en administration per et post-opératoire

Antalgique de choix en cas de chirurgie par abord laparoscopique

Réactualisation RFE douleur post-opératoire 2017

Propriétés de la
lidocaïne :
Diminution douleur post-
opératoire à H24
Diminution durée de l’iléus
Diminution incidence des
NVPO
Diminution utilisation de
morphiniques
Diminution de la durée de
séjour
LIDOCAINE
Quelle posologie?

Réactualisation RFE douleur post-opératoire 2017

Alternative : KETAMINE
Diminution consommation
morphiniques
Effet antihyperalgésique
Diminution du risque de
NVPO
Prolongation post-
opératoire: accroît risque
hallucinogène sans
majoration significative de
l’effet analgésique
Posologie entre 0,1 et 0,2 Réactualisation RFE douleur post-opératoire 2017
mg/kg/h
Concernant une éventuelle technique
d’anesthésie loco-régionale, vous privilégiez
dans le cas présent :
A/ Réalisation d’un TAP bloc
B/ La pose de péridurale est recommandée en
post-opératoire
C/ Infiltration péri-cicatricielle
D/ Infiltration locale au niveau des orifices de
trocarts
E/ Réalisation d’un bloc du carré des lombes
Concernant une éventuelle technique
d’anesthésie loco-régionale, vous privilégiez
dans le cas présent :
A/ Réalisation d’un TAP bloc
B/ La pose de péridurale est recommandée en
post-opératoire
C/ Infiltration péri-cicatricielle
D/ Infiltration locale au niveau des orifices de
trocarts
E/ Réalisation d’un bloc du carré des lombes
PERIDURAL
E
GOLD STANDARD pour
chirurgie lourde par
laparotomie

EI limitant la
réhabilitation précoce
(bloc moteur, instabilité
HD…)
Intérêt de la péridurale en cas de
coelioscopie
Augmentation durée d’hospitalisation
Augmentation des coûts
Infiltration cicatricielle par AL
Efficacité analgésique non inférieure à l’APD dans le cas de la laparotomie

Bénéfice sur la réhabilitation post-opératoire

Réduction consommation opiacés

Pas de bénéfice démontré dans la chirurgie sous coelioscopie

 Blocs de la paroi abdominale

TAP Bloc Bloc du carré des lombes

Diffusion AL difficilement prévisible Couvre réseau ilio-inguinaux et ilio-
hypogastriques
Infiltration des orifices de trocarts
aussi efficace (et réalisation simple) Plus efficace en cas de laparoscopie?
Supériorité du bloc du carré des lombes?
Vous avez informé Mme Stérole de la mise en place
d’un protocole de réhabilitation précoce dans les
suites de sa chirurgie. Selon ce principe, votre prise en
charge est la suivante:
A/ Une reprise précoce de l’alimentation 48h après la
chirurgie
B/ Prescription d’une kinésithérapie pour mobilisation
précoce
C/ Vous avez veillé à l’instauration d’un protocole
d’immunonutrition en pré-opératoire
D/ Une ablation de la sonde vésicale à l’arrivée en SSPI
E/ La chirurgie bariatrique et la chirurgie colorectale
sont les 2 principales indications à ce type de
protocole
Vous avez informé Mme Stérole de la mise en place
d’un protocole de réhabilitation précoce dans les suites
de sa chirurgie. Selon ce principe, votre prise en charge
est la suivante:
A/ Une reprise précoce de l’alimentation 48h après la
chirurgie
B/ Prescription d’une kinésithérapie pour mobilisation
précoce
C/ Vous avez veillé à l’instauration d’un protocole
d’immunonutrition en pré-opératoire
D/ Une ablation de la sonde vésicale à l’arrivée en SSPI
E/ La chirurgie bariatrique et la chirurgie colorectale
sont les 2 principales indications à ce type de protocole
Principe de la réhabilitation précoce
 Approche multidisciplinaire pour un
rétablissement rapide des capacités physiques

L’information du patient

Objectifs de la La minimisation du stress chirurgical

RAC
Le contrôle de la douleur per et post-
opératoire

La majoration de l’autonomie des patients

 EN PRE-OPERATOIRE

Information du patient +++

 EN PRE-OPERATOIRE

Intérêt d’une immunonutrition?

 EN PRE-OPERATOIRE
- Apports:
Prescription de suppléments d’hydrate de carbone / Boisson sucrée avant la
chirurgie

- Prémédication non systématique

Anxiolytiques ou anti H2

- Préparation colique : non systématique que ce soit en chirurgie rectale ou

colique
 EN PER-OPERATOIRE

Chirurgie mini invasive : voie

laparoscopique si possible

Optimisation remplissage per-

opératoire (augmentation risque
iléus, morbidité et durée de
séjour) : stratégie restrictive?
 EN POST-OPERATOIRE
- Analgésie +++
Limitation des morphiniques, Lidocaïne +/- Kétamine IVSE
ALR recommandée (péridurale ++ si laparotomie)

- Drainages (« moins de tuyaux possibles »)

Drainage chirurgical si chirurgie avec anastomose sous péritonéale, pancréatique…
Pas de SNG en systématique (sauf indication formelle type oesophagectomie)
Ablation de sonde vésicale dès que possible
 EN POST-OPERATOIRE

- Prévention iléus post-opératoire

Mastication de chewing-gum recommandée

- Alimentation
Reprise précoce dès les 24 premières heures selon la tolérance du patient

- Mobilisation précoce
Rôle de la kinésithérapie, prise en charge multidisciplinaire
Contre-indications ?
Pas de réelle contre-indication, mais à moduler
notamment dans les cas suivants :

- Sujet âgés

- Chirurgie digestive en urgence

- Chirurgie abdominale lourde

 Connaître les particularités
physiopathologiques de l’obésité

Analgésie multimodale nécessaire incluant

de l’ALR, à visée d’épargne morphinique

EN Intérêts démontrés de la lidocaïne et de la

kétamine en IV
CONCLUSION
Privilégier la chirurgie peu invasive dans
l’optique d’une réhabilitation précoce

Adapter la RAC selon le type de patient et le

type de chirurgie