Insuffisance cardiaque

Dr Benboudiaf A

Service de cardiologie.
Hôpital militaire d’Oran
2023
 OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
1. Définir L’insuffisance cardiaque chronique et aigue
2. Connaitre les différentes terminologies de l’insuffisance cardiaque
3. Comprendre l’importance de cette pathologie et de ses
complications
4. Identifier les étiologies de l’insuffisance cardiaque chronique
5. Savoir poser le diagnostic d’une insuffisance cardiaque
6. Connaitre les différentes armes thérapeutiques et leurs indications
Définition et classification
L’IC est un syndrome clinique caractérisé par des
symptômes chroniques (par exemple, dyspnée, œdèmes
des chevilles et fatigue) qui peuvent être accompagnés
par des signes physiques (par exemple, râles crépitants
pulmonaires, élévation de la pression veineuse jugulaire
et œdèmes périphériques) causés par une anomalie
cardiaque structurale et/ou fonctionnelle,
qui entraîne une diminution du débit cardiaque et/ou
une augmentation des pressions intracardiaques au
repos ou lors de stress.
La classification fonctionnelle de la New York
Heart Association
 les stades de l’insuffisance cardiaque de
l’American College of Cardiology/American Heart
Association
Physiopathologie de IC ,complexe +++++++
En cas d’insuffisance cardiaque ,
il existe une diminution du débit
cardiaque avec comme répercussion
une hypoperfusion tissulaire .
Cela va entraîner l’activation de
mécanismes compensateurs reposant
essentiellement sur le système
neurohormonal .
• Le volume d’éjection systolique est sous la dépendance de :

•La pré charge ou volume télédiastolique (VTD) = charge avant la contraction

des fibres myocardiques : plus le VTD ou précharge augmente , plus la
force de contraction est grande : ceci s’appelle la loi de Frank –Starling.

•La post charge = obstacle à l’éjection du ventricule gauche (VG) .

Elle dépend des résistances artérielles ou systémiques pour le VG et des
résistances pulmonaires pour le ventricule droit (VD) .

•La contractilité myocardique ou inotropisme = force de contraction du

myocarde indépendamment des conditions de charge. La contractilité
myocardique est sous la dépendance du système sympathique ß
adrénergique.
• La Fc est sous la dépendance du SNA
Exemple :
Insuffisance cardiaque chronique
Diagnostic
•Les symptômes sont souvent non spécifiques et, donc,
ne permettent pas de différencier une IC d’autres
problèmes

•Les symptômes et les signes physiques peuvent être

particulièrement difficiles à identifier et interpréter
chez les sujets obèses, les sujets âgés et en cas de
maladie pulmonaire chronique.
Pas de critère
Les trois types d’insuffisance cardiaque définis
selon la valeur de la fraction d’éjection esc 2021
Principales différences entre les trois phénotypes
d’insuffisance cardiaque
Tests diagnostiques recommandés chez tous les
patients atteints // suspicion d'insuffisance
cardiaque chronique
ECG
• (1) Électrocardiogramme (ECG). Un ECG normal rend le diagnostic d'IC
improbable. L'ECG peut révéler des anomalies telles que
• la FA,
• Les ondes Q,
• l'hypertrophie VG (HVG) et un complexe QRS élargi
qui augmentent la probabilité d'un diagnostic d'IC et peuvent
également guider le traitement.
Bilan biologique BNP
• (2) La mesure des NP est recommandée, si disponible. Une
concentration
• plasmatique de peptide natriurétique de type B (BNP) <35 pg/mL,
• pro-B N-terminal (NT-proBNP) <125 pg/mL, ou
• peptide natriurétique pro-auriculaire mi-régional (MR-proANP) <40
pmol/L rendre un diagnostic d'IC improbable
Bilan biologique
•Des examens de base tels que l'urée sérique et les
électrolytes, la créatinine, la numération formule sanguine,
les tests de la fonction hépatique et thyroïdienne sont
recommandés pour différencier l'IC des autres affections,
fournir des informations pronostiques et orienter le
traitement potentiel.
Echocardiographie
• (4) L'échocardiographie est recommandée comme examen clé pour
l'évaluation de lafonction cardiaque.
• En plus de la détermination de la FEVG, l'échocardiographie
fournit également des informations sur d'autres paramètres tels que
la taille des chambres,
• l'HVG excentrique ou concentrique, les anomalies régionales du
mouvement de la paroi (pouvant suggérer une coronaropathie
sous-jacente, un syndrome de Takotsubo ou une myocardite),
• la fonction VD
Radiographie du thorax
• (5) Une radiographie pulmonaire est recommandée pour rechercher
d'autres causes potentielles d'essoufflement (par exemple, une
maladie pulmonaire).

• Il peut également apporter un soutien preuve d'insuffisance

cardiaque (p. ex. congestion pulmonaire ou
cardiomégalie
• l Une coronarographie invasive est recommandée chez les patients en IC
qui ont une angine de poitrine résistante au traitement médicamenteux
ou des arythmies ventriculaires symptomatiques, ou ayant subi un arrêt
cardiaque (patients candidats à une revascularisation coronaire)
afin de faire le diagnostic de maladie coronaire et d’évaluer sa sévérité (I,
C).
l Une coronarographie invasive doit être envisagée chez les patients en IC
qui ont une probabilité moyenne ou forte de maladie coronaire
avant les examens et qui ont une ischémie lors d’épreuves d’effort non
invasives (patients candidats à une revascularisation coronaire) afin
de faire le diagnostic de maladie coronaire et d’évaluer sa sévérité (IIa, C).
l Un scanner cardiaque peut être envisagé chez les patients en IC qui ont
une probabilité faible ou moyenne de maladie coronaire avant les
examens ou ceux chez qui les épreuves d’effort non invasives n’ont pas
donné de résultats concluants, afin d’éliminer le diagnostic de
sténose coronaire (IIb, C).
• l Chez les patients en IC, une épreuve d’effort :
– est recommandée dans le cadre du bilan avant greffe cardiaque ou assistance
circulatoire (épreuve d’effort cardio-pulmonaire) (I, C) ;
– doit être envisagée afin d’optimiser la prescription d’activité physique (de
préférence, épreuve d’effort cardio-pulmonaire) (IIa, C) ;
– doit être envisagée afin d’identifier la cause d’une dyspnée inexpliquée
(épreuve d’effort cardio-pulmonaire) (IIa, C) ;
– peut être envisagée afin de détecter une ischémie myocardique réversible (IIb,
C).
•
l Un cathétérisme cardiaque droit avec un cathéter artériel pulmonaire :
– est recommandé chez les patients en IC grave chez lesquels on envisage une
greffe cardiaque ou une assistance circulatoire (I, C) ;
– doit être envisagé chez les patients chez lesquels une hypertension pulmonaire
probable a été repérée par échocardiographie, afin de confirmer
cette hypertension et d’évaluer sa réversibilité avant de procéder à la correction
d’une atteinte cardiaque valvulaire/structurale (IIa, C);
– peut être envisagé afin d’ajuster le traitement des patients en IC qui restent
très symptomatiques malgré un traitement initial conventionnel et chez lesquels
l’état hémodynamique est difficile à déterminer
Etiologies:
Prise en charge de ICC
 Traitement de l’insuffisance cardiaque

Les grandes lignes du traitement

• Traitement de la cause (si possible)

• Règles hygiéno-diététiques +++ TRT non médicamenteux
• Education thérapeutique
• Réadaptation cardiaque

• Traitement médicamenteux

• Traitements électriques (DAI, Resynchronisation)

• Traitements et dispositifs d’assistance VG / Greffe cardiaque

 Traitements non médicamenteux de l’IC
chronique

A/ Traitement de la cause (si possible):

• Cardiopathie ischémique: pontage, angioplastie……

• Valvulopathies : remplacement valvulaires et plasties…
• Traitement de l’HTA
B/ Règles hygiéno-diététiques +++
• Régime sans sel +++
• Restriction hydrique à 1500 mL /24H quand le patient est symptomatique =
Équivalent de 6 verres d’eau
• Sevrage tabagique définitif
• Bon équilibre du diabète. Et HTA
C/ Education : primordiale +++

• Expliquer : la pathologie, ses risques et ses complications, la nécessité de la bonne observance

du régime et du traitement, les effets secondaires du traitement, la nécessité d'un suivi
régulier, le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire+++ (HTA, tabac ... ), éviter
l'automédication (AINS, corticoïdes ... ).

• Education thérapeutique ++ : si le patient est bien compliant, il doit pouvoir lui-même gérer
son traitement, notamment diurétiques (↑ si prise de poids par exemple, ↓ en cas de forte
chaleur ou de diarrhée ... ).

D/ RÉADAPTATION CARDIAQUE

• En période stable, chez un patient NYHA II-III, un exercice physique fractionné, régulier, adapté
(sous-maximal) et progressif permet de lutter contre le déconditionnement neuromusculaire
et vasculaire périphérique.

• Réinsertion socio - professionnelle

 Recommandations de l’ESC 2021 pour la
prise en charge de l’IC à fraction d’éjection
réduite
Exemple : Sacubitril/valsartan
Exemple 2: ISGLT2 ou Gliflozine
Autres traitements
Recommandations de l’ESC 2021 pour la prise en
charge de l’IC à fraction d’éjection moyennement
réduite
Recommandations de l’ESC 2021 pour la prise en
charge de l’IC à fraction d’éjection preservée
•Le diagnostic de l'HFpEF reste difficile. Plusieurs critères
diagnostiques ont été proposés par les sociétés et dans les
essais cliniques. Ces critères varient considérablement dans
leurs sensibilités et spécificités pour le diagnostic de
l'ICFpEF.
•Pour faciliter une large application clinique, cette directive
recommande une approche pragmatique simplifiée qui
distille les principaux éléments communs dans les critères
de diagnostic antérieurs et met l'accent sur les variables les
plus fréquemment utilisées largement disponibles pour les
cliniciens
•Le diagnostic doit comprendre les éléments suivants :

(1) Symptômes et signes de l'IC.

(2) Une FEVG >_50%.

(3) Preuve objective d'anomalies cardiaques structurelles et/ou

fonctionnelles compatibles avec la présence d'un dysfonctionnement
diastolique du VG/des pressions de remplissage du VG élevées, y compris des
BNP élevées
 Traitement de l'insuffisance cardiaque
avec fraction d'éjection préservée
• À ce jour, aucun traitement ne s'est avéré réduire de manière
convaincante la mortalité et la morbidité chez les patients atteints
d'ICFpEF,

• bien que des améliorations aient été observées pour certains

phénotypes spécifiques de patients dans le cadre global de l'ICFpEF
Insuffisance cardiaque aigue
Présentations cliniques ICA

• Quatre présentations cliniques majeures peuvent être décrites avec

des chevauchements possibles entre elles
• Les présentations cliniques
reposent principalement sur la présence de signes de congestion
et/ou d'hypoperfusion périphérique et nécessitent des traitements
différent
• 1 Insuffisance cardiaque à décompensation aiguë
2 oedème aigue pulmonaire
3 Insuffisance ventriculaire droite isolée
4 Choc cardiogénique
•
 1 Insuffisance cardiaque à décompensation
aiguë
• L'insuffisance cardiaque à décompensation aiguë est la forme la plus
courante d'AHF, représentant 50 à 70% des présentations

• survient généralement chez les patients ayant des antécédents d'IC et

un dysfonctionnement cardiaque antérieur à travers le spectre de la
FEVG et peut inclure un dysfonctionnement du VD. Distinct du
phénotype de l'œdème pulmonaire aigu, son apparition est plus
progressive et la principale altération est la rétention hydrique
progressive responsable d'une congestion systémique.

• Parfois, la congestion est associée à une hypoperfusion

 2 œdème pulmonaire aigu
• L'œdème pulmonaire aigu est lié à la congestion pulmonaire.

• Les critères cliniques pour le diagnostic d'un œdème pulmonaire aigu

comprennent une dyspnée avec orthopnée, une insuffisance
respiratoire (hypoxémie-hypercapnie), une tachypnée, >
25 respirations/min et une augmentation du travail respiratoire
>
 4 / Choc cardiogénique
• Le choc cardiogénique est un syndrome dû à un
dysfonctionnement cardiaque primaire entraînant un débit
cardiaque insuffisant, comprenant un état d'hypoperfusion
tissulaire menaçant le pronostic vital, pouvant entraîner une
défaillance multiviscérale et la mort.

• L'atteinte cardiaque provoquant une altération sévère des

performances cardiaques peut être aiguë, en raison de la perte
aiguë de tissu myocardique (IM aigu, myocardite) ou peut être
progressive comme on le voit chez les patients atteints d'IC
chronique décompensée qui peuvent présenter une baisse de la
stabilité de la maladie en tant que résultat de la progression
naturelle de l'IC avancée et/ou de précipitants spécifiques
• Le diagnostic de choc cardiogénique exige la présence de signes
cliniques d'hypo perfusion, tels que des extrémités sueus froides, une
oligurie, une confusion mentale, des étourdissements, une pression
différentielle étroite.

• De plus, des manifestations biochimiques d'hypo perfusion,

d'élévation de la créatinine sérique, d'acidose métabolique et
d'élévation du taux de lactate sérique sont présentes et
reflètent une hypoxie tissulaire et des altérations du système
cellulaire.

• l'hypoperfusion n'est pas toujours accompagnée d'hypotension, car la

PA peut être préservée par une vasoconstriction compensatoire
Cas clinique
Un homme de 70 ans est adressé au SAU pour une dyspnée d’aggravation progressive –
survenant actuellement à la montée de quelques marches ou à la marche rapide sur terrain
plat, ainsi que pour l’apparition d’œdèmes des membres inférieurs et une prise de poids
récente de 4 kg.

Le patient n’a pas d’antécédent particulier hormis une appendicectomie

et un tabagisme estimé à 30 paquets-années non sevré. Il prend occasionnellement un AINS
(Voltarène®) pour des lombalgies chroniques. Il vous déclare une consommation de 2 verres de vin
par repas depuis l’âge de 18 ans.

A l’examen clinique, la tension artérielle est normale à 120/67 mmHg, la fréquence

respiratoire à 26/min orthopneique , la saturation artérielle en O2 en air ambiant mesurée est à
89%. Le choc de pointe est étalé et les bruits du cœur assourdis mais réguliers avec un souffle en jet
de vapeur holosystolique de pointe côté 2/6.
L’auscultation pulmonaire retrouve des râles crépitants bilatéraux remontant jusqu’au sommets des
champs pulmonaires.
Il existe une turgescence jugulaire avec reflux hépatojugulaire.
Quel est le diagnostic à poser en priorité devant ce
tableau clinique ?

• Insuffisance cardiaque aigue +++++++++++++++++

• Insuffisance cardiaque à décompensation aiguë avec un OAP
•
Quelle(s) peut(vent) être l’(les) étiologie(s) du
souffle holosystolique de pointe côté
2/6 ?

• A. rétrécissement aortique
B. insuffisance aortique
C. insuffisance mitrale organique
D. insuffisance mitrale fonctionnelle
E. insuffisance tricuspidienne fonctionnelle
F. épanchement péricardique
Quelle autre anomalie auscultatoire cardiaque
(absente ici) est souvent entendue
dans un tel contexte ?

• Galop gauche
• Parmi les propositions suivantes concernant ce tracé, la(les)quelle(s)
est (sont) exacte(s) ? (QRM)
•
A. rythme sinusal
B. fréquence cardiaque à 100-110 bpm
C. bloc atrio-ventriculaire du premier degré
D. déviation axiale droite
E. bloc de branche droit complet
F. bloc de branche gauche complet
•
• Parmi les propositions suivantes concernant l’interprétation de cet
ECG, la(les)quelle(s) est (sont) exactes ? (QRM)

Ce tracé est très en faveur d’une :

A. hyperkaliémie
B. hypokaliémie
C. séquelle d’infarctus antérieur
D. ischémie myocardique évolutive
E. aucune des propositions n’est exacte
Quelle(s) proposition(s) concernant la
radiographie thoracique de face en position
debout de ce patient est (sont) exacte(s)
• A. cardiomégalie
B. dilatation de l’aorte ascendante
C. épanchement pleural gauche
D. signes d’œdème pulmonaire interstitiel
E. signes d’œdème pulmonaire alvéolaire
F. redistribution vasculaire vers les sommets
G scissurite
H ligne de kerly type B
A ce stade de la prise en charge, quelle(s)
mesure(s) thérapeutique(s) est (sont) à
mettre en œuvre immédiatement ?
• A. oxygénothérapie nasale
B. furosémide en injection IV directe
C. dérivés nitrés en perfusion IV continue
D. nicardipine en perfusion IV continue
E. perfusion rapide de 500 cc de soluté cristalloïde
F. dobutamine en perfusion IV continue
G. bisoprolol 2.5 mg per os
H. périndopril 2.5 mg per os
>
• Quelle mesure thérapeutique supplémentaire prenez-vous à la
lumière de ces
résultats biologiques ? (QROC)

•
Supplémentation potassique
• Une échocardiographie cardiaque transthoracique est réalisée après
stabilisation du patient. En voici les principales constatations :
- ventricule gauche à 65 mm de diamètre télédiastolique, avec FEVG à 38%
pas HVG
- élévation des pressions de remplissage VG
- valve mitrale morphologiquement normale avec IM grade II sur dilatation
de l’anneauPAPs à 45 mmHg
- discret épanchement péricardique sans retentissement hémodynamique
Quelle(s) proposition(s) (sont) exacte(s) ?Il existe :
A. une hypertrophie ventriculaire gauche
B. une dilatation ventriculaire gauche
C. une altération de la fonction ventriculaire gauche systolique
D. une cicatrice d’infarctus
E. une insuffisance mitrale organique
F. un rétrécissement aortique significatif
G. une hypertension artérielle pulmonaire
H. une tamponnade
• D’après les données cliniques, ECG, et échocardiographique dont vous
disposez,
quelle(s) est(sont) l’(les) étiologie(s) la(les) plus probable(s) de la
cardiomyopathie présentée par ce patient ?

A. ischémique
B. valvulaire
C. rythmique
D. hypertensive
E. toxique
F. primitive
•L’évolution de cette première poussée d’insuffisance
cardiaque globale sur cardiomyopathie dilatée
hypokinétique est favorable.

•La fonction rénale et hépatique se normalisent. Il peut

faire sa toilette, s’habiller, manger et déambuler
longuement dans les couloirs sans gêne fonctionnelle.
•
Le bilan étiologique est complété par une
coronarographie, une IRM cardiaque, et un bilan
biologique spécifique, qui s’avèrent normaux
• La sortie est envisagée vers un centre spécialisé, afin d’optimiser progressivement
le traitement de l’insuffisance cardiaque, débuter une de réadaptation
cardiovasculaire à l’effort, et assurer une aide au sevrage alcoolique et tabagique.
Quelle(s) classe(s) pharmacologique(s) doi(ven)t figurer sur l’ordonnance de
sortie du patient ?
A. anti-agrégant plaquettaire
B. anticoagulant oral
C. inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
D. antagoniste des récepteurs à l’angiotensine
E. antagoniste de la rénine
F. anti-aldostérone
G. antagoniste calcique
H. digitaliques
I. ß-bloquants
J. gliflozine
Ordonnace de sortie :
• Beta bloquant

• IEC / ARA 2

• Anti aldosterone

• ISGLT2
•Malgré cela, la gêne fonctionnelle se majore et la FEVG a
diminué à 32%.
L’ECG est sinusal avec un bloc de branche gauche large a 150ms
Quelle mesure thérapeutique va être proposée au patient ?

A. Pace-maker double chambre

B. défibrillateur - resynchronisateur ventriculaire
C. cœur artificiel
D. transplantation cardiaque
E. injection intra-myocardique de cellule pro génitrice
myocardique
F. aucune des propositions n’est exacte
MERCI POUR VOTRE ATTENTION