UEI oncohématologie

Année universitaire 2023-2024

Dr ZOUANI

Les cytopénies
Objectifs pédagogiques
 Définir :
La cytopénie : l’anémie, la leucopénie, la thrombopénie.
La bicytopénie,
La pancytopénie
 Décrire les mécanismes physiopathologiques des cytopénies
 Enumérer les étiologies des cytopénies
Plan
1. Introduction
1.1 Hématopoïèse normale
1.2 Myélogramme normale
1.3 Hémogramme normale

2. Définition

3. Diagnostic des cytopénie

3.1 L’anémie
3.2 La leucopénie
3.3 La thrombopénie
3.4 La pancytopénie et bicytopénie

4. Les mécanismes physiopathologiques

3.1 Mécanismes périphériques
3.2 Mécanismes centrales

5. Les étiologies des cytopénies

4.1 Les causes centrales
4.2 Les causes périphériques

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I. Introduction
1. L’hématopoïèse
L’hématopoïèse normale est l’ensemble des phénomènes physiologique, dynamique et
continu qui assure la production continu et régulé des cellules sanguines On distingue :
 L’érythropoïèse pour les hématies,
 Granulopoïèse pour les granulocytes
 Lymphopoïèse pour les lymphocytes.
 Thrombopoïèse pour les plaquettes.
Cette activité de production des cellules sanguines est assurée par :
Les cellules souches hématopoïétiques (CSH).
 Capacité d’Auro-renouvellement
 Capacité de restaurer l’ensemble de l’hématopoïèse
 Morphologiquement difficilement reconnaissable
 Marqueur immuno-phénotypique des CSH est CD34+ CD38-
Le microenvironnement ou stroma médullaire.
Le stroma est la trame de soutien du tissu hématopoïétique dans la moelle osseuse
Il joue un rôle dans le renouvellement et la régulation des cellules hématopoïétiques
Le stroma est composé d’une matrice extracellulaire faite de collagène, de fibronectine
La production par les cellules stromales des chimiokines, cytokines et molécules d’adhésion
L’hématopoïèse comporte 4 compartiments : Schéma

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 CFU : Colony Formit Unit E :erythrocyte MK: mégacaryocyte GM: granocyte/macrophage

Compartiment des cellules souches : CSH totipotentes

Compartiment des progéniteurs : Cellules engagées dans une lignée spécifique
Compartiment des précurseurs : Premières cellules spécifiques d’une lignée
Compartiment des cellules matures : Cellules fonctionnelles qui passent dans le sang

2. Le myélogramme normal.
La ponction-aspiration médullaire (myélogramme) est un acte médical, et c’est la technique
de choix qui nous permet :
 D’évaluer la moelle osseuse.
 De réaliser une analyse cytologique des cellules médullaires.
 D’apprécier la cellularité globale
 De faire la répartition des différentes lignées hématopoïétiques
 D’apprécier la maturation cellulaire au sein de chaque lignée.

La richesse Frottis riches 2-3

Mégacaryocytes Présents 4-5/champs

Lignée erythroblastique 10-30%

Lignée granuleuse 50-70 %

Myéloblastes <3%
Promyélocytes <5 %
Myélocytes 5- 20 %
Métamyélocytes 5- 20 %
Polynucléaires neutrophiles 10- 25 %
P Éosinophile-Basophile <4 %

Monocyte <4 %

Cellules non myéloïdes

Lymphocytes <20 %
Plasmocytes <4 %

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3. L’hémogramme normal
 C’est l’ensemble des mesures quantitatives des éléments figurés du sang
 Comportant : La numération des globules rouges, globules blancs, les plaquettes
 Le dosage de l’hémoglobine mesure de l’hématocrite
 L’étude des constantes érythrocytaires : VGM, CCMH, TGMH.
 Complété par :
Etude du frottis sanguin : Analyse qualitative des cellules sanguines

 Analyse la morphologie des globules rouges, des leucocytes, des plaquettes

 La formule leucocytaire avec détection de cellules anormales (blastes, myélémie…)
 Apprécier la richesse plaquettaire et détecter une fausse thrombopénie

La mesure du taux de réticulocytes : 0,5 – 2,5 % = 25 000 à 100 000 /mm3

Globules rouge/Hématies H : 4,5 à 6 M/mm3 F : 4 à 5,5 M/mm3

Hémoglobine H : 13-17 g/dl F : 12-14 g/dl

Hématocrite H : 40-54 % F : 35-47 %

Volume Corpusculaire Moyenne 80-95 µ3 ou Fl

Concentration Corpusculaire Moyenne Hb 32 à 36 %

Teneur Corpusculaire Moyenne Hb 28 à 32 g/100 ml

Globules blancs/Leucocytes 4000-10000/mm3

PNN=40-70% PNN=1500-7000/mm3
PNE= 0-5% PNE= 0-500/mm3
PNB <0.5% PB= 0-100/mm3
Ly= 20-40% Ly= 1500-4000/mm3
Mono =2-10% Mono= 100-1000/mm3

Plaquettes 150000-400 000/mm3

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II. Définition
La cytopénie se définie comme une diminution quantitative isolée d’une lignée ou associée
de deux lignée ou de trois lignée sanguine. On définit :
La Cytopénie : Atteinte d’une lignée ; qui peut être
Lignée érythrocytaire : Evaluer par la diminution du taux d’hémoglobine circulante : Anémie
Lignée leucocytaire : Diminution du taux des globules blancs : Leucopénie
Lignée plaquettaire : Diminution du taux des plaquettes : Thrombopénie

La Bicytopénie : Atteinte de deux lignées :

Diminution simultanée de 2 lignées : Leucopénie + Thrombopénie ou

Anémie +Leucopénie ou
Anémie +Thrombopénie

La Pancytopénie : Atteinte de trois lignées

Diminution simultanée des 3 lignées : Association d’Anémie +Leucopénie+ Thrombopénie

III. Mécanisme physiopathologique

Le mécanisme d’une cytopénie est déterminé par le myélogramme. On distingue les
cytopénies d’origine périphérique et les cytopénies d’origine centrale
NB : Si anémie isolée : le taux de réticulocytes est suffisant pour déterminer le mécanisme
central ou périphérique.
1. Mécanisme centrale

Il correspond à une insuffisance de production des diverses lignées médullaires, qui peut être :

1.1. Quantitative
Diminution ou absence de CSH par atteinte directe avec destruction médullaire qui peut être
toxique, Rx, Virus, Immunologique, ou par inhibition de l’hématopoïèse normale et les CSH
par des cellules malignes.
Défaut de production : La moelle est pauvre voir désertique
Par diminution ou disparition des CSH et /ou les précurseurs hématopoïétiques : Aplasie
Par infiltration du stroma médullaire par des fibres de réticuline et de collagène : myélofibrose

Inhibition de la production : La moelle est de richesse normale ou augmente :

Par l’envahissement médullaire par des cellules malignes hématopoïétiques (leucémies) ou
non hématopoïétique (métastases), entrainant un étouffement de l’hématopoïèse normale.

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1.2. Qualitative

La moelle est riche, mais la myélopoïèse est déficiente entrainant un déficit qualitatif de la
production médullaire : La dysmyélopoièse : caractérisée par l’association d’une ou plusieurs
cytopénies, les cellules présentent des anomalies morphologiques. Selon la lignée atteinte on
décrit : La dysérythropoïèse, la dysgranulopoïèse ou la dysthrombopoïèse. On distingue

 Les dysmyélopoièses par altération des mitoses provoquée par un manque de

vitamine : Les carences en facteur antipernicieux (carence en vitamine B12 ou vit B9).
Elles sont réversibles après correction de la carence Exemple : les anémies
mégaloblastiques

 Les dysmyélopoièses due à une anomalie acquise et clonale de la CSH, en général en

rapport avec des altérations chromosomiques (activation d’oncogènes).Elles sont
réfractaires au traitement vitaminique et irréversibles Exemple : les syndromes
myélodysplasiques

Mécanisme périphérique

Il correspond à une production médullaire normale, mais les lignées sanguines sont
diminuées : les cytopénies périphériques, qui sont dus à :

 Anomalie de répartition
Toutes les cellules sont stockées exagérément dans la rate, où leur durée de vie est souvent
diminuée, provoquant un hypersplénisme, situation fréquente. Exemple : Splénomégalie
importante et cytopénie modérée

Le pool marginal des neutrophiles est fixé au niveau des cellules endothéliales, les PNN
passent dans la circulation sanguine en cas de présence d’un foyer infectieux. L’Excès de
margination ou hypermargination des neutrophiles entrainant une neutropénie isolé ou
pseudo-neutropénie
 Excès de destruction
L’excès de destruction entraine une diminution de la durée de vie des divers éléments figurés
du sang, de façon simultanée, par un mécanisme :
Immunologique : Auto-immun (auto-anticorps), Immunoallergique (médicaments), Allo-
immune (transfusions)
Mécanique : Macro-angiopathie ou Micro angiopathies
Infectieux ou toxique

 Excès Consommation
Thrombopénie par consommation excessive se voit cour de la coagulation intravasculaire
disséminée (CIVD), elle est liée à "l’utilisation" des plaquettes dans les microthrombis qui se
forment dans les vaisseaux

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IV Diagnostic des cytopénies
Le diagnostic des cytopénies repose sur :
 L’interrogatoire (pathologies associées…)
 L’examen physique du patient,
 L’hémogramme bilan standard qui permet le diagnostic de cytopénie,
 L’analyse des frottis sanguins et/ou médullaires, permet de déterminer la cause,
Le retentissement clinique des cytopénies dépend :
 Du caractère isolé ou associée de la cytopénie,
 De l’installation aigue ou chronique,
 De la profondeur de la cytopénie,

1. L’anémie
L’anémie est définie par une diminution du taux d’hémoglobine (Hb) circulante
 Chez l’homme <13 g/dl
 Chez la femme < 12 g/dl
 Chez la femme enceinte < 10,5 g/dl
 Chez le N né et jusqu’à 6ans < 11 g/dl

Eliminer les fausses anémies par hémodilution ou hémoconcentration.

Sévérité de l’anémie selon l’OMS

 Anémie légère Hb 11-11.9 g/dl Hb

 Anémie modérée Hb 8-10.9 g/dl
 Anémie sévère Hb <8 g/dl

Évaluation du risque et la tolérance de l’anémie dépend de :

 L’intensité de la baisse du taux d’hémoglobine
 La rapidité d’installation : Anémie aiguë
 L’âge et l’existence d’antécédents cardio vasculaire.

Reconnaitre le seuil transfusionnel pour une anémie :

 Est adapté à chaque cas particulier et dépend de la tolérance de l’anémie et non pas du
taux d’hémoglobine
 Généralement chez les patients sans antécédent particulier le seuil est de 7 à 8 g/dl
d’hémoglobine et
 Chez les patients ayant des antécédents d’insuffisance coronaire aiguë ou
d’insuffisance cardiaque le seuil est de 9 à 10 g/dl d’hémoglobine

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2. Leucopénie
Diminution du nombre absolu de globules blancs inférieur à 4 000/mm3
On distingue, selon la lignée touchée :
 La neutropénie : Le taux des PNN < à 1 500 / mm 3
 Neutropénie sévère : L’agranulocytose : le taux des PNN < à 500 / mm3
 La lymphopénie : Le taux des lymphocytes < 1000/mm 3
 La monocytopénie : Le taux des monocytes < 100/mm 3
Eliminer la fausse leucopénie par excès de margination
Évaluation du risque infectieux dépend du taux de PNN :
 PNN > à 1000 / mm 3 : le risque est très faible, (infections rares)
 PNN entre 500 et 1000 / mm 3 le risque augmente, (infections fréquentes)
 PNN < à 500 / mm 3 le risque est très élevé, (infections constantes)

Reconnaitre une neutropénie fébrile

 Le risque infectieux par ordre de fréquence les infections :
Bactériennes>>> Virales>> Mycosiques> Parasitaires.
 Cliniquement se manifeste par une fièvre isolée ou par un syndrome infectieux.
 Définition de la fièvre : T ˃ 38°C deux prises à 2h d’intervalle ou T ˃ 38,3°C à une prise

3. Thrombopénie
Diminution du nombre de plaquettes inférieur à 150 000/mm3

Eliminer la fausse thrombopénie par agglutination à l’EDTA

Évaluation du risque hémorragique dépend du taux de plaquette :

 Plaquettes au-dessus de 100 000 /mm3 : Pas de risque hémorragique
 Plaquettes entre 100 000 et 50 000 /mm3 : Risque hémorragique
 Plaquettes au-dessous de 50 000 /mm3 : Hémorragies cutanéomuqueuses
 Plaquettes au-dessous de 20 000 /mm3 : Hémorragies graves.

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Reconnaitre un syndrome hémorragique grave :

 Hémorragie cutanée : purpura ecchymotique disséminé extensif,

 Hémorragies des muqueuses : buccales avec bulles hémorragique,
 Hémorragies viscérales ou hémorragies continues aux points d’injection,
 Hémorragies rétiniennes au fond d’œil,
 Contexte clinique et biologique :

 Traitement anticoagulant ou antiagrégants en cours,

 Déficit acquis ou congénital des facteurs de la coagulation associé
 Maladie causale de la thrombopénie : hémopathies malignes risque hémorragique++++.
 Thrombopénie inférieure à 10000/mm3, même sans syndrome hémorragique

4. Pancytopénie et Bicytopénie
La pancytopénie et la bicytopénie ces 2 symptômes ont souvent les mêmes causes et sont dues
à des mécanismes semblables.
Diminution des 3 ou 2 lignées sanguines dans le sang périphérique quel que soit l'étiologie
centrale ou périphérique.

Diminution simultanée des 3 lignées avec

Taux d’hémoglobine < à 12 (F) ou 13 g/dl (H)
Taux de leucocytes < à 4000/mm3 ou une neutropénie isolée avec PNN<à 1500/mm3
Taux de plaquettes <à 150 000/mm3
La gravité et la sévérité est liée à l’intensité de chaque une des cytopénie
Une pancytopénie n’est pas synonyme d’aplasie médullaire
Faire la différence entre une pancytopénie et une aplasie médullaire
La BOM est nécessaire au diagnostic pour l’aplasie
Les critères de gravité de l’aplasie selon les critères de Camitta et EBMT (cours Aplasie)

IV Etiologies des cytopénies

1. Le bilan étiologique
Interrogatoire :
Antécédents infectieux, maladie inflammatoire, prise médicamenteuse radiothérapie,
chimiothérapie, immunosuppresseurs, signes de maladie dysimmunitaire, hémorragiques.
Antécédents familiaux de cytopénie (prédisposition familiale).
L’examen clinique :

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Évalue la sévérité et le retentissement des cytopénies : le syndrome anémique (mal tolérée
avec signe cardio-vasculaire et cérébral), les signes infectieux (Fièvre avec ou sans foyer
infectieux) et l’importance du syndrome hémorragique
Les examens complémentaires :
 L’hémogramme avec taux de réticulocytes
 Analyse cytologique du frottis de sang
 Myélogramme : Etude cytologique de la moelle
 Biopsie osteo-medullaire : Etude histologique de la moelle
 Autres examens en fonction des étiologies :
Dosage vitamine B12 , dosage des folates sériques ou érythrocytaires, Ferritinémie , bilan
immunologique , CMF, bilan biologique hépatique, rénal ,recherche d’un syndrome
inflammatoire, dosage de la bilirubine et de l’haptoglobine, dosage de la TSH et sérologies
VIH, hépatites B et C ….
2. Les étiologies des cytopénies
Les causes périphériques sont très nombreuses
 Maladies auto-immunes : AHAI, PTI, syndrome d’Evans, syndrome de Felty,
syndrome de Sjögren, LED, PR, thyroïdite, collagénoses
 Microangiopathie thrombotique, Syndrome hémolytique urémique, thrombopénies de
la grossesse, HELLP syndrome,
 Médicamenteuses immunallergiques. Digoxine, pénicilline, les thrombopénies induites
par l’héparine (TIH).
 Hypersplénisme, Hypertension portale, Cirrhoses hépatique
 Endocrinopathies : l’hypopituitarisme, la maladie d’Adisson, l’insuffisance
thyroïdienne.
 Infectieuses : Virales (HIV, rougeole, rubéole, grippe, hépatites virales). Parasitaires
(Leishmanioses, paludisme, toxoplasmose) .Bactériennes (tuberculose, brucellose,
septicémies)
 Toxiques : radiations, produits chimiques, anti- cancéreux, médicaments :
analgésiques, antibiotiques : chloramphénicol, antiinflammatoires, antithyroïdiens,
sulfamides, anticonvulsivants ...
 Les carences en vitamine B12 et en folates ; la carence en fer, la carence en cuivre.
 Idiopathique, Neutropénies cyclique de l’adulte

Les causes centrales sont variées : l’étude de la moelle (myélogramme) montrer :

1- Moelle pauvre :
 Aplasie Médullaire
 Myélofibroses
 Splénomégalie myéloïde
 Fibroses post-radiothérapie
2- Moelle envahie par des cellules

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 Hématopoïétique : Hémopathies : Blastes (LA), lymphocytes normaux (LLC),
plasmocytes (myélome), lymphoplasmocytes (Waldenstrom), lymphocytes
(Lymphomes), …;
 Non hématopoïétique : Métastases de cancer solide : sein, prostate, thyroïde, poumon,
rein, ...
 Infiltration infectieuse : Tuberculose, Leishmanioses.

3- Moelle riche :
 Les anémies mégaloblastique par carence en facteurs antipernicieux
 Myélodysplasies (Syndromes Myélodysplasiques SMD)

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