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    Syndrome Coronaire Chronique

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    Maladie coronaire stable/

    Syndrome coronaire chronique


    R. Habbal
    I/Définition

    SC SC SC
    C A C

    Évolution de la maladie
    coronaire
    I/Définition

    • Maladie coronaire stable ou chronique


    regroupe des situations où la douleur est
    typiquement déclenchée par l’effort , avec une
    réversibilité complète à l’arrêt de l’effort ou
    prise de dérivés nitrés
    Le syndrome coronaire chronique: Nouveau concept

    • Angor stable en 2006: Le Symptôme

    • Maladie coronaire stable en 2013: La


    maladie

    • Le syndrome coronaire chronique: La


    maladie évolutive
    • La maladie coronaire: SCC et SCA

    Le syndrome coronaire chronique:


    Correspond
    1. Angor d’effort ou dyspnée, suspects d’une maladie
    coronaire

    2. Premier épisode d’insuffisance cardiaque/ altération


    de la FEVG, d’origine coronaire

    3. Patients asymptomatiques dans l’année qui suit leur


    SCA
    4. Patients dont la dernière revascularisation remonte à

    Le syndrome coronaire chronique:


    Correspond
    1. Angor d’effort ou dyspnée, suspects d’une maladie
    coronaire

    2. Premier épisode d’insuffisance cardiaque/ altération


    de la FEVG, d’origine coronaire

    3. Patients asymptomatiques dans l’année qui suit leur


    SCA
    4. Patients dont la dernière revascularisation remonte à

    Le SCC est
    multifactorielle
    Le SCC est
    multifactorielle
    II/Physiopathologie
    1) en temps normal
    équilibre/ besoins-apports
    (perfusion adéquate aux besoins)

    Besoins=MVO2 Apports
    FC, -perfusion coronaire
    inotropisme - SO2 sang
    Tension pariétale -extractionO2/myocarde
    II/Physiopathologie: 2) Ischémie
    déséquilibre/ besoins-apports
    (perfusion inadéquate aux besoins)

    Imbalance
    A- Facteurs augmentant les
    besoins (MVO2)
    FC (activité physique, sport,…)
    de la contractilité (tachycardie…)
    de la tension pariétale (HTA, Cardiomypathie…)
    B- Diminutions des apports
    1- la circulation coronaire
    • Facteurs diminuant la perfusion coronaire :
    – sténoses coronaires+++,
    – baisse DC,
    – baisse PAD,
    – pression IVG (RA…),
    – Tachycardie
    2- Extraction d’oxygène
    Invariable, déjà maximale au repos,
    A l’effort, nécessité d’augmenter le DC ;
    C- Situations pathologiques
    • Ischémie d’effort : sténose >50%

    • Sténose coronaire :
    – ↓surface intra-luminale,
    – altération tonus vasculaire
    – Alteration de la microcirculation
    +++→ ischémie à l’effort

    • Seuil ischémique dépend :


    – degré sténose,
    – circulation collatérale ..
    embole
    II/Physiopathologie
    3) Conséquences
    • Conséquences myocardiques : Cascade ischémique

    - Anomalies métaboliques
    - Dysfonctions diastolique puis systolique /région VG
    ischémiée
    - Modifications ECG
    - Douleur angineuse
    3)Conséquences myocardiques :
    Cascade ischémique
    III/Etiologies
    A- Réduction calibre des artères coronaires
    - athérome : étiologie principale+++
    - spasme coronaire
    - Pont myocardique
    - autres : coronarite ostiale, anomalies
    congénitales coronaires …
    B- Angor fonctionnel
    Tachycardie, cardiomyopathie hypertrophique
    (CMH), rétrécissement aortique (RA),
    hypoxémie, anémie, état de choc..
    IV/Diagnostic
    Signes fonctionnels
    • La douleur+++ dans sa forme typique : signe
    majeur
    - l’angor chronique survient à l’effort ou à l’émotion
    - Constrictive
    - rétrosternale
    - Irradie vers le cou , la mâchoire, les bras
    - cède rapidement après l’arrêt (<10min)
    - cède/TNT en quelques secondes

    • Douleurs atypiques : diabétique, femme, sujet âgé


    IV/Diagnostic
    Signes fonctionnels
    • La douleur+++ dans sa forme typique : signe
    majeur
    - l’angor chronique survient à l’effort ou à l’émotion
    - constrictive, rétrosternale
    - Irradie vers le cou , la mâchoire, les bras
    - cède rapidement après l’arrêt (<10min)
    - cède/TNT en quelques secondes

    • Douleurs atypiques : diabétique, femme, sujet âgé


    Douleur à l’effort et qui disparaît à l’arrêt de
    l’effort
    = grande valeur diagnostique

    Examen clinique
    • Sans particularité pour le diagnostic
    • Rechercher :
    - les autres localisations de l’athérome
    - une cause aggravante/ anémie
    - un autre diagnostic (frottement
    péricardique…)
    - bilan des FRCV
    Examens complémentaires
    A- Electrocardiogramme
    • ECG de repos ( non per-critique) : peut être
    normal, ou montrer des signes anciens d’une
    nécrose
    • ECG per-critique : modifications
    - ST : sous décalage
    - onde T : négative ou positive ample, pointue et
    symétrique
    Examens complémentaires:

    • B : Echographie Trans-Thoracique
    • élimine d’autre cause de douleurs thoraciques
    (péricardite, dissection de l’aorte, …),
    • évaluation de la contractilité générale,
    (systolique)
    • évaluation de la fonction diastolique
    Parasternale grand axe
    •Mode bidimensionnel

    V
    D
    A
    V O
    G O
    G
    Examens complémentaires
    C- Electrocardiogramme d’effort
    A réaliser pour confirmer ou infirmer le diagnostic.
    Enregistrer l’ECG pendant l’effort, sur tapis ou
    bicyclette, monitorage de l’ECG, PA,FC
    Résultats
    -EE positive si modifications électriques (sous
    décalage ST) associées ou non à une douleur
    thoracique
    - EE négative s’il n’ya pas de signes ECG ni
    douleur/ fréquence maximale théorique (FMT)
    atteinte
    Examens complémentaires
    D- scintigraphie myocardique

    EE avec injection du Thallium :

    Ne se fixe que sur zones normalement


    perfusées

    Valeur localisatrice de l’ischémie+++


    SCINTIGRAPHIE
    Examens complémentaires
    E- Echographie de stress à la dobutamine

    Comparaison de la cinétique segmentaire


    du VG au repos et après perfusion de
    Dobutamine.
    Echo de stress et d’ effort
    Echo de stress et d’ effort
    Quelle stratégie ?
    Choix du test en première intention: tests
    fonctionnels
    • ECG d’effort en première intention,
    • Quand elle n’est pas réalisable (patient incapable de
    l’effectuer, BBG…),
    • Faire une échographie de stress ou scintigraphie
    myocardique en fonction des centres
    Examens complémentaires
    E- Coronarographie : NON SYSTEMATIQUE

    Indiquée/ test d’ischémie positif (+) (EE, Scinti,


    Echo Dobu), ou doute persistant (surtout si
    FRCV++)

    F- Scanner coronaire

    si probabilité non élevée de maladie coronaire


    Score calcique/ sténose coronaire
    Résultats

    • Angor stable à coronaire normale :- < 10% des


    cas
    • Recherche d’une atteinte micro-vasculaire ou
    d’une atteinte de type vaso-spastique
    Examens complémentaires
    H- autres examens
    • Radio du thorax : aucun intérêt
    • Holter ECG
    • Bilan biologique (FRCV) : bilan lipidique,
    glycémie, fonction rénale, NFS, TSH
    Forme clinique
    Ischémie myocardique silencieuse
    • Fréquente chez les diabétiques
    • Dépistage de l’ischémie myocardique
    indiqué chez le diabétique par EE ou
    scintigraphie myocardique ou échographie
    de stress
    Diagnostic différentiel
    • Devant une douleur thoracique
    - DT d’origine cardiaque : épanchement
    péricardique, EP…
    - DT extracardiaque : parenchymateuse
    pleurale, oesophagienne, musculaire…
    Evaluation du risque
    d’évènements
    • Facteurs de mauvais pronostic :
    • - Age avancé
    • - Diabète
    • - Tabac
    • - Dyslipidémie
    • - HTA
    • - Insuffisance rénale chronique
    • - Maladie vasculaire périphérique
    • - Antécédents de SCA
    • - Douleurs d’installation récentes et progressives
    • - Sévérité de l’angor

    Les syndromes coronaires chroniques: Prise en charge

    Elle repose sur 3 volets:

    1. Le changement du style de vie

    2. Le traitement médical optimal

    3. La revascularisation myocardique
    Traitement
    A- changement du style de vie
    1- style de vie adapté : exercice physique+, régime
    alimentaire équilibré
    2- éducation du patient
    3- correction des FRCV
    - Sevrage tabagique
    - Traitement de l’HTA (objectifs < 140/90mmHg
    Traitement médicamenteux de la dyslipidémie
    - Contrôle glycémique
    Traitement
    B- Traitement médical optimal
    - En cas de crise: Arrêt de l’effort et prise de
    dérivés nitrés par voie sublinguale
    (agissent en quelques secondes)
    – Effets secondaires : céphalées, vertige
    – S’allonger en cas de vertige

    - Si persistance de la douleur, consulter en


    toute urgence+++
    Traitement
    Traitement médical optimal (suite):
    • Bétabloquants : Contrôle de la fréquence
    cardiaque
    • IEC ou ARA 2. si insuffisance cardiaque, HTA
    ou diabète
    • aspirine à faible dose
    • statines,
    • Dérivés nitrés de longue durée d’action en
    seconde intention
    Surveillance
    • Régulière, partagée entre le médecin traitant et
    le cardiologue
    • Suivi cardiologique tous les 4 à 6 mois
    • ECG de repos annuel
    • Glycémie à jeun tous les 3 mois si diabète
    • Bilan des facteurs de risque cardio-vasculaire
    annuel
    Quel suivi?
    • En somme, que le patient soit revascularisé ou
    non:

    • La maladie coronarienne continuera sa


    progression et le traitement médical est
    essentiel à la prévention des événements
    futurs.
    Conclusion
    • Le syndrome coronaire chronique est
    multifactoriel
    • Le diagnostic se fait par l’interrogatoire, confirmé
    par l’ECG d’effort, sinon un autre test d’ischémie
    • La coronarographie indiquée selon les résultats
    du test d’ischémie
    • Le traitement repose sur l’association du ttt des
    FRC et d’un ttt médical optimal, éventuellement
    associés à une revascularisation myocardique
    • Importance du suivi du patient : évaluer
    l’efficacité du ttt, sa tolérance, son observance,

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