Delahaye Insuffisance Cardiaque

réalités Cardiologiques
Revues générales
Recommandations de la Société Européenne

de Cardiologie sur le diagnostic
et le traitement de l’insuffisance cardiaque
aiguë et chronique
Ces recommandations ont été présentées durant le congrès de la Heart Failure Association de l’ESC en mai 2016 et celui de
l’ESC en août 2016. Elles sont publiées dans l’European Heart Journal et sur le site de l’ESC (www.escardio.org).
Les principales modifications depuis les recommandations précédentes, qui datent de 2012, concernent :
l un nouveau terme pour les patients qui ont une insuffisance cardiaque (IC) et une fraction d’éjection du ventricule gauche
(FEVG) entre 40 et 49 % : insuffisance cardiaque avec FEVG moyenne (IC-FEM) ;
l des recommandations claires sur les critères diagnostiques de l’IC avec FEVG altérée (IC-FEA), moyenne (IC-FEM) et
préservée (IC-FEP) ;
l un nouvel algorithme pour le diagnostic de l’IC en dehors d’une situation aiguë, basé sur l’évaluation de la probabilité d’IC ;
l des recommandations sur la prévention et le retardement du développement d’une IC patente et sur la prévention du décès
avant le début des symptômes ;
l les indications pour l’utilisation du nouveau médicament associant du sacubitril et du valsartan, premier médicament de
la classe des inhibiteurs de la néprilysine et des récepteurs de l’angiotensine II (INRA-II) mis sur le marché ;
l des indications modifiées pour la resynchronisation cardiaque ;
l le concept de l’initiation précoce d’un traitement approprié, ensemble avec les investigations pertinentes, dans l’insuf-
fisance cardiaque aiguë (ICA), ce qui suit l’approche “temps jusqu’au traitement” déjà bien établie dans les syndromes
coronaires aigus (SCA) ;
l un nouvel algorithme de diagnostic et traitement combinés de l’insuffisance cardiaque aiguë selon la présence ou l’ab-
sence de congestion et/ou d’hypoperfusion.
Définition et classification est présentée dans le tableau I, les stades

de l’insuffisance cardiaque de l’Ameri-
L’IC est un syndrome clinique caracté- can College of Cardiology/American
risé par des symptômes chroniques (par Heart Association dans le tableau II.
exemple, dyspnée, œdèmes des chevilles
et fatigue) qui peuvent être accompagnés La définition actuelle de l’IC restreint
par des signes physiques (par exemple, celle-ci au stade auquel des symptômes
râles crépitants pulmonaires, élévation de cliniques sont apparents. Avant que les
la pression veineuse jugulaire et œdèmes symptômes cliniques deviennent appa-
périphériques) causés par une anomalie car- rents, les patients peuvent avoir une
diaque structurale et/ou fonctionnelle, qui anomalie cardiaque structurale ou fonc-
entraîne une diminution du débit cardiaque tionnelle asymptomatique (dysfonction
F. DELAHAYE et/ou une augmentation des pressions intra- VG systolique ou diastolique), qui sont
Service de Cardiologie,
Hôpital Louis Pradel, BRON.
cardiaques au repos ou lors de stress. des précurseurs de l’IC.
La classification fonctionnelle de la New L’IC atteint une large fourchette de patients,

York Heart Association, basée sur la sévé- de ceux qui ont une FEVG normale ou pré-
rité des symptômes et l’activité physique, servée (IC-FEP) à ceux qui ont une FEVG
1
Revues générales
Abréviations
AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens HTA : hypertension artérielle
AIT : accident ischémique transitoire IC : insuffisance cardiaque
AOD : anticoagulants oraux directs ICA : insuffisance cardiaque aiguë
ARAII : antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II IC-FEA : insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection altérée
ARM : antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes IC-FEM : insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection moyenne
BAV : bloc atrioventriculaire IC-FEP : insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée
BBG : bloc de branche gauche IDM : infarctus du myocarde
BiPAP : ventilation en pression positive biphasique (Bilevel positive airway IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
pressure) INRAII : inhibiteur de la néprilysine et des récepteurs de l’angiotensine II
BNP : peptide natriurétique de type B IRM : imagerie par résonance magnétique
BPCO : broncho-pneumopathie chronique obstructive IV : intraveineuse
bpm : battements par minute NCVG : non compaction du ventricule gauche
CMD : cardiomyopathie dilatée NT-proBNP : fragment N-terminal du propeptide natriurétique de type B
CPAP : ventilation en pression positive continue (Continuous positive NYHA : New York Heart Association
airway pressure) PaCO2 : pression partielle artérielle en dioxyde de carbone
DAI : défibrillateur automatique implantable PaO2 : pression partielle artérielle en oxygène
DEIC : dispositif électronique intracardiaque PA : pression artérielle
DFG : débit de filtration glomérulaire RS : rythme sinusal
DVGS : dysfonction ventriculaire gauche systolique RVAP : remplacement valvulaire aortique percutané
ECG : électrocardiogramme SCA : syndrome coronaire aigu
ECLS : assistance circulatoire extracorporelle (Extracorporeal life support) SpO2 : saturation pulsée en oxygène
ECMO : oxygénation par membrane extracorporelle (Extracorporeal TMO : traitement médical optimal
membrane oxygenation) USC : unité de soins coronaires
ESC : Société européenne de cardiologie USI : unité de soins intensifs
FA : fibrillation atriale VG : ventricule gauche
FC : fréquence cardiaque VIH/SIDA : virus de l’immunodéficience humaine/syndrome
FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche d’immunodéficience acquise
HBPM : héparine de bas poids moléculaire VO2max : consommation maximale d’oxygène
Classe I : pas de limitation de l’activité physique ; une activité physique ordinaire n’entraîne A : risque d’IC élevé mais pas de
pas de dyspnée, de fatigue ou de palpitations excessives. maladie cardiaque structurale ou de
Classe II : limitation modérée de l’activité physique ; le patient est bien au repos, mais symptômes d’IC.
une activité physique ordinaire entraîne une dyspnée, une fatigue ou des palpitations B: m aladie cardiaque structurale mais
excessives. sans signe ou symptômes d’IC.
Classe III : limitation marquée de l’activité physique ; le patient est bien au repos, mais C : maladie cardiaque structurale avec
une activité physique moins intense qu’ordinaire entraîne une dyspnée, une fatigue ou des symptômes antérieurs ou actuels d’IC.
palpitations excessives. D : IC réfractaire nécessitant des
Classe IV : impossibilité d’avoir une activité physique sans inconfort ; les symptômes interventions spécialisées.
peuvent être présents au repos ; si une activité physique est entreprise, l’inconfort est accru.
Tableau II : Stades de l’insuffisance cardiaque de
Tableau I : Classification fonctionnelle de la New York Heart Association basée sur la sévérité des symptômes l’American College of Cardiology/American Heart
et l’activité physique. Association.
diminuée ou altérée (IC-FEA). Les patients

Type d’IC IC-FEA IC-FEM IC-FEP
dont la FEVG est comprise entre 40 et 49 %
représentent une “zone grise”, qui est défi- Critères 1 Symptômes ± signes cliniquesa
nie comme une IC avec FEVG moyenne 2 FEVG < 40 % FEVG 40-49 % FEVG ≥ 50 %
(IC-FEM) (tableau III). 3 - 1. Taux de peptides natriurétiques élevé (BNP >
35 pg/mL et/ou NT-proBNP > 125 pg/mL)
Pour l’IC à FE préservée ou moyenne, 2. Au moins un critère supplémentaire :
les altérations structurales clés sont un a. maladie cardiaque structurale (hypertrophie
ventriculaire gauche et/ou grosse oreillette
volume de l’oreillette gauche indexé
gauche) ;
> 34 mL/m2 ou une masse VG indexée b. dysfonction diastolique
≥ 115 g/m2 chez les hommes et 95 g/m2 a Les signes cliniques peuvent ne pas être présents à un stade précoce de l’IC
chez les femmes. Les altérations fonc-
(particulièrement en cas d’IC-FEP) et chez les patients traités par diurétiques.
tionnelles clés sont un rapport E/e’ ≥ 13 et
un e’septal et latéral moyen < 9 cm/s. En Tableau III : Définition de l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection du ventricule gauche altérée
cas d’incertitude, une épreuve de stress (IC-FEA), moyenne (IC-FEM) et préservée (IC-FEP).
2
ou une mesure invasive des pressions de Un algorithme de diagnostic de l’IC en du seuil d’exclusion ou si ces peptides
remplissage VG peuvent être nécessaires dehors d’une situation aiguë est présenté ne peuvent pas être dosés).
afin de confirmer le diagnostic. dans la figure 1. Le diagnostic d’IC en
situation aiguë est discuté dans la sec- L’utilisation des peptides natriurétiques est
La mise en évidence d’une cause car- tion sur l’ICA. recommandée pour éliminer une IC mais
diaque sous-jacente est centrale dans le ils ne permettent pas de faire le diagnostic.
diagnostic d’IC (tableau IV). Chez les patients qui se présentent
avec des symptômes et des signes phy- Il y a de nombreuses causes, cardio-vas-
siques pour la première fois, de façon culaires et non cardio-vasculaires, d’élé-
Diagnostic non urgente, en soins primaires ou en vation des peptides natriurétiques qui
consultation hospitalière, la probabilité peuvent gêner leur interprétation dans
Les symptômes sont souvent non spé- d’IC doit d’abord être évaluée en fonc- l’IC (par ex., FA, sujet âgé, insuffisance
cifiques et, donc, ne permettent pas de tion de l’histoire clinique du patient, de rénale, obésité) (tableau VI).
différencier une IC d’autres problèmes l’examen physique et de l’ECG de repos.
(tableau V). Les symptômes et les signes Si tous ces éléments sont normaux, l’IC
physiques peuvent être particulièrement est très improbable et d’autres diagnos- Imagerie cardiaque et autres
difficiles à identifier et interpréter chez tics doivent être envisagés. Si au moins tests diagnostiques
les sujets obèses, les sujets âgés et en cas un élément est anormal, le dosage des
de maladie pulmonaire chronique. peptides natriurétiques plasmatiques L’imagerie cardiaque joue un rôle cen-
doit être réalisé afin d’identifier les tral pour diagnostiquer l’IC et guider son
Les patients plus jeunes ont souvent patients chez lesquels une échocardio- traitement. Parmi les diverses modalités
une cause, une présentation clinique et graphie est nécessaire (une échocar- disponibles, l’échocardiographie trans-
une évolution différentes de celles des diographie est indiquée si le taux de thoracique est la méthode de choix, pour
patients plus âgés. peptides natriurétiques est au-dessus des raisons de disponibilité, de perfor-
Symptômes Signes cliniques IC

Typiques Plus spécifiques SCA
Embolie pulmonaire
Dyspnée Élévation de la pression veineuse
Myocardite
Causes cardiaques
Orthopnée jugulaire
Hypertrophie ventriculaire gauche
Dyspnée paroxystique nocturne Reflux hépatojugulaire
Cardiomyopathie hypertrophique ou
Réduction de la tolérance à l’effort Troisième bruit du cœur (rythme de
restrictive
Fatigue, épuisement, augmentation du galop)
Valvulopathie
temps de récupération après l’effort Déviation du choc de pointe
Cardiopathie congénitale
Gonflement des chevilles
Tachyarythmie atriale ou ventriculaire
Moins typiques Moins spécifiques Contusion cardiaque
Cardioversion, choc délivré par un DAI
Toux nocturne Prise de poids (> 2 kg/semaine)
Intervention chirurgicale cardiaque
Respiration sifflante Perte de poids (IC avancée)
Hypertension pulmonaire
Sensation de ballonnement Cachexie
Perte d’appétit Souffle cardiaque
Confusion mentale (surtout chez les Œdèmes périphériques (cheville, Âge avancé
personnes âgées) sacrum, scrotum) Accident vasculaire cérébral
Dépression Crépitants pulmonaires Hémorragie méningée
Causes non cardiaques
Palpitations Réduction de l’entrée d’air et matité Insuffisance rénale

Vertiges, étourdissements aux bases pulmonaires (épanchement Insuffisance hépatique (principalement
Syncopes pleural) cirrhose hépatique avec ascite)
“Bendopnée” (bendopnea : dyspnée Tachycardie Syndrome paranéoplasique
quand le patient se penche en avant) Pouls irrégulier BPCO
Tachypnée Infections graves (pneumonie, sepsis…)
Respiration de Cheyne-Stokes Brûlures graves
Hépatomégalie Anémie
Ascite Maladies endocriniennes ou
Extrémités froides métaboliques sévères (thyrotoxicose,
Oligurie acidocétose diabétique…)
Baisse de la pression pulsée
Tableau VI : Maladies et causes entraînant une augmentation du
Tableau V : Symptômes et signes cliniques typiques de l’insuffisance cardiaque. taux de peptides natriurétiques.
3
Revues générales
Lésions du myocarde
Cicatrice myocardique
Sidération/hibernation
myocardique
Maladie coronaire
épicardique
Maladie coronaire
Anomalie de la
microcirculation
coronaire
Dysfonction
endothéliale
Toxicomanie Alcool, cocaïne, amphétamines, stéroïdes anabolisants
Métaux lourds Cuivre, fer, plomb, cobalt
Lésions toxiques Cytostatiques (anthracyclines…), immunomodulateurs (par ex., interférons, anticorps

Médicaments monoclonaux comme le trastuzumab ou le cétuximab), antidépresseurs, antiarythmiques,
AINS, anesthésiques
Irradiation
Associées à une Bactéries, spirochètes, champignons, protozoaires, parasites (maladie de Chagas),
infection rickettsies, virus (VIH/sida)
Lésions dues à une
inflammation ou une Myocardite à cellules géantes/lymphocytaire, maladies auto-immunes (maladie de
maladie auto-immune Non associées à une Basedow, polyarthrite rhumatoïde, maladies des tissus conjonctifs, principalement le
infection lupus érythémateux systémique), hypersensibilité et myocardite à éosinophiles (Churg et
Strauss)
Associée à une tumeur
Infiltration directe et métastases
maligne
Infiltration
Non associée à une Amylose, sarcoïdose, hémochromatose (fer), glycogénoses (par ex., maladie de Pompe),
tumeur maligne maladies lysosomales (par ex., maladie de Fabry)
Maladies thyroïdiennes et parathyroïdiennes, acromégalie, déficit en hormone de
Hormonales croissance, hypercortisolémie, hyperaldostéronisme primaire, maladie d’Addison, diabète,
Perturbations syndrome métabolique, phéochromocytome, maladies de la grossesse et du péripartum
métaboliques
Carence en thiamine, en L-carnitine, en sélénium, en fer, en phosphates, en calcium,
Nutritionnelles
malnutrition complexe (par ex., tumeur maligne, sida, anorexie mentale), obésité
Anomalies Cardiomyopathie hypertrophique, CMD, NCVG, dysplasie ventriculaire droite arythmogène,
Formes diverses
génétiques cardiomyopathie restrictive, dystrophies musculaires et laminopathies
Anomalies des conditions de charge
HTA
Anomalies Acquises Maladies des valves mitrale, aortique, tricuspide ou pulmonaire
structurales
des valves et du Congénitales Anomalies du septum atrial ou ventriculaire, autres anomalies
myocarde
Maladies du Péricarde Péricardite constrictive, épanchement péricardique
péricarde et de
l’endomyocarde Endocarde syndrome hyperéosinophilique, fibrose endomyocardique, fibroélastose endocardique
Augmentation du
Anémie sévère, sepsis, thyrotoxicose, maladie de Paget, fistule artérioveineuse, grossesse
débit cardiaque
Surcharge de volume Insuffisance rénale, hypervolémie iatrogène
Arythmies
Tachyarythmies Arythmies atriales ou ventriculaires
Bradyarythmies Dysfonctions du nœud sinusal, troubles de la conduction
Tableau IV : Causes de l’insuffisance cardiaque.
4
mances, de sécurité et de coût. Elle peut

être complétée par d’autres examens
SUSPICION D’ICa
d’imagerie.
(non aiguë)
Les principales recommandations
concernant les examens d’imagerie sont
présentées dans l’encadré I.
Estimation de la probabilité d’IC
Les principales recommandations
1. Antécédents cliniques concernant les autres examens diagnos-
Antécédent de maladie coronaire tiques sont présentéesdans l’encadré II.
(IDM, revascularisation)
Antécédent d’HTA
Exposition à des substances cardiotoxiques
(médicaments/irradiation) Marqueurs de plus mauvais
Utilisation de diurétiques pronostic chez les patients
Orthopnée/dyspnée paroxystique nocturne ayant une IC
2. Examen clinique
Crépitants pulmonaires Ils sont présentés dans le tableau VII.
Œdème bilatéral des chevilles
Souffle cardiaque
Turgescence jugulaire Retarder ou prévenir le
Déviation/élargissement du choc de pointe
développement d’une
3. ECG insuffisance cardiaque patente
Toute anomalie et prévenir le décès avant le
Aucun critère début des symptômes
Il y a de nombreuses preuves que le début

≥ 1 critère de l’IC peut être retardé ou prévenu par
des interventions ayant pour but la modi-
fication des facteurs de risque d’IC ou le
Dosage des peptides Peptides natriurétiques Non
natriurétiques : pas IC peu probable traitement d’une DVGS asymptomatique
NT-proBNP ≥ 125 pg/mL Envisager d’autres
effectué en routine (encadré III).
BNP ≥ 35 pg/mL diagnostics
en pratique clinique
Traitements
Oui
pharmacologiques de
Normaleb, c
l’insuffisance cardiaque avec
Échocardiographie fraction d’éjection altérée
Les buts du traitement sont l’amélio-

ration de l’état clinique, de la capacité
fonctionnelle et de la qualité de vie, la
Si IC confirmée (d’après toutes les données disponibles) : prévention des hospitalisations et la
déterminer la cause et débuter le traitement
réduction de la mortalité. La figure 2
montre une stratégie thérapeutique de
l’utilisation des médicaments (et des
a
Symptômes typiques de l’IC (tableau III).
b
Volume et fonction atriaux et ventriculaires normaux. dispositifs médicaux) chez les patients
c
Envisager d’autres facteurs responsables d’un taux de peptides qui ont une IC-FEA. Les recommanda-
natriurétiques élevé (tableau VI). tions figurent ci-dessous (encadré IV),
et les doses des médicaments dans les
tableaux VIII et IX. Sont présentés ainsi
des guides pratiques de l’utilisation des
Fig. 1 : Algorithme diagnostique de l’insuffisance cardiaque non aiguë. IEC (ou des ARAII), des bêtabloquants,
5
Revues générales
Recommandations sur le choix de la technique d’imagerie cardiaque

chez les patients porteurs d’une insuffisance cardiaque suspectée ou avérée
l ne échocardiographie transthoracique est recommandée pour évaluer la structure et la fonction myocardiques chez les patients ayant des
U
symptômes d’IC, afin de poser un diagnostic d’IC-FEP, d’IC-FEM ou d’IC-FEA (I, C).
l ne échocardiographie transthoracique est recommandée pour mesurer la FEVG afin d’identifier les patients en IC candidats à un traitement
U
pharmacologique et/ou par DEIC (DAI, resynchronisation) contre l’IC-FEA (traitement fondé sur des preuves) (I, C).
l hez les patients chez lesquels le diagnostic d’IC-FEP, IC-FEM ou IC-FEA est fait, une échocardiographie transthoracique est recommandée
C
pour l’évaluation de la fonction ventriculaire droite, de la pression artérielle pulmonaire et des valves afin d’identifier ceux qui sont candidats
à la correction d’une valvulopathie (I, C).
l ne échocardiographie transthoracique est recommandée pour évaluer la structure et la fonction myocardiques chez les patients qui vont
U
suivre un traitement potentiellement néfaste pour le myocarde (par ex., chimiothérapie anticancéreuse) (I, C).
l ’autres techniques d’échocardiographie (comme le Doppler tissulaire, afin de mesurer les vélocités systoliques et les indices de
D
déformation, c’est-à-dire strain et strain rate) doivent être envisagées chez les patients à risque de développer une IC afin de repérer une
atteinte myocardique à un stade préclinique (IIa, C).
l ne IRM cardiaque est recommandée pour évaluer la structure et la fonction myocardiques (y compris le cœur droit) chez les patients peu
U
échogènes et chez les patients atteints de cardiopathies congénitales complexes (en prenant en compte les risques et les contre-indications
de l’IRM) (I, C).
l i les données cliniques et les images obtenues auparavant ne sont pas concluantes, une IRM avec rehaussement tardif du gadolinium doit
S
être envisagée chez les patients atteints de CMD afin de distinguer les atteintes myocardiques ischémiques et non ischémiques (en prenant
en compte les risques et les contre-indications de l’IRM) (IIa, C).
l ne IRM est recommandée pour caractériser les tissus myocardiques en cas de suspicion de myocardite, d’amylose, de sarcoïdose, de
U
maladie de Chagas, de maladie de Fabry, de NCVG ou d’hémochromatose (en prenant en compte les risques et les contre-indications de
l’IRM) (I, C).
l ne épreuve d’effort non invasive associée à une technique d’imagerie médicale (IRM, échocardiographie de stress, tomographie d’émission
U
de positons, tomographie d’émission monophotonique [SPECT]) peut être envisagée pour évaluer l’ischémie et la viabilité myocardiques chez
les patients en IC et coronariens (patients candidats à une revascularisation coronaire) avant de prendre la décision de revascularisation
(IIb, B).
l ne coronarographie invasive est recommandée chez les patients en IC qui ont une angine de poitrine résistante au traitement médicamenteux
U
ou des arythmies ventriculaires symptomatiques, ou ayant subi un arrêt cardiaque (patients candidats à une revascularisation coronaire)
afin de faire le diagnostic de maladie coronaire et d’évaluer sa sévérité (I, C).
l ne coronarographie invasive doit être envisagée chez les patients en IC qui ont une probabilité moyenne ou forte de maladie coronaire
U
avant les examens et qui ont une ischémie lors d’épreuves d’effort non invasives (patients candidats à une revascularisation coronaire) afin
de faire le diagnostic de maladie coronaire et d’évaluer sa sévérité (IIa, C).
l n scanner cardiaque peut être envisagé chez les patients en IC qui ont une probabilité faible ou moyenne de maladie coronaire avant les
U
examens ou ceux chez qui les épreuves d’effort non invasives n’ont pas donné de résultats concluants, afin d’éliminer le diagnostic de
sténose coronaire (IIb, C).
l Une réévaluation de la structure et de la fonction myocardiques à l’aide de techniques d’imagerie non invasives est recommandée (I, C) :
– chez les patients présentant une aggravation des symptômes d’IC (y compris des épisodes d’ICA) ou d’autres événements cardiovasculaires
importants ;
– avant la pose d’un DEIC (DAI, resynchronisation) chez les patients en IC qui ont un traitement pharmacologique fondé sur des preuves à dose
maximale tolérée ;
– chez les patients suivant un traitement potentiellement néfaste pour le myocarde (par ex., chimiothérapie anticancéreuse) (évaluations
répétées).
Encadré I.
6
Recommandations sur les autres examens diagnostiques

chez les patients porteurs d’une insuffisance cardiaque
l ors de l’évaluation initiale des patients dont l’IC est nouvellement diagnostiquée, les tests diagnostiques suivants sont recommandés/
L
doivent être envisagés afin d’estimer l’éligibilité du patient pour certaines thérapies, et de détecter des causes traitables/réversibles de l’IC
et des comorbidités compliquant l’IC :
– hémoglobine et globules blancs ;
– natrémie, kaliémie, urémie, créatininémie (avec estimation du DFG) ;
– tests de la fonction hépatique (bilirubine, alanine aminotransférase, aspartate aminotransférase, gamma-glutamyl-transpeptidase) ;
– glycémie, hémoglobine glyquée ;
– bilan lipidique ;
– thyréostimuline ;
– ferritinémie, coefficient de saturation en fer de la transferrine et capacité totale de la fixation en fer de la transferrine (tous : I, C) ;
– peptides natriurétiques (IIa, C).
l es examens additionnels destinés à identifier d’autres causes et comorbidités de l’IC doivent être envisagés chez les patients en IC
D
suspectés d’être atteints de maladies particulières (tableau II) (IIa, C).
l n ECG à 12 dérivations est recommandé chez tous les patients en IC afin de déterminer le rythme et la FC, la morphologie et la durée de
U
QRS, et de détecter d’éventuelles anomalies. Cette information est nécessaire pour l’élaboration et le suivi du traitement (I, C).
l ne radiographie thoracique est recommandée chez les patients en IC afin de détecter/exclure d’autres maladies, pulmonaires ou autres,
U
qui pourraient contribuer à la dyspnée. Elle peut aussi permettre d’identifier un œdème pulmonaire ou une congestion, et elle est plus utile
chez les patients suspectés d’ICA (I, C).
l Chez les patients en IC, une épreuve d’effort :

– est recommandée dans le cadre du bilan avant greffe cardiaque ou assistance circulatoire (épreuve d’effort cardio-pulmonaire) (I, C) ;
– doit être envisagée afin d’optimiser la prescription d’activité physique (de préférence, épreuve d’effort cardio-pulmonaire) (IIa, C) ;
– doit être envisagée afin d’identifier la cause d’une dyspnée inexpliquée (épreuve d’effort cardio-pulmonaire) (IIa, C) ;
– peut être envisagée afin de détecter une ischémie myocardique réversible (IIb, C).
l Un cathétérisme cardiaque droit avec un cathéter artériel pulmonaire :

– est recommandé chez les patients en IC grave chez lesquels on envisage une greffe cardiaque ou une assistance circulatoire (I, C) ;
– doit être envisagé chez les patients chez lesquels une hypertension pulmonaire probable a été repérée par échocardiographie, afin de confirmer
cette hypertension et d’évaluer sa réversibilité avant de procéder à la correction d’une atteinte cardiaque valvulaire/structurale (IIa, C) ;
– peut être envisagé afin d’ajuster le traitement des patients en IC qui restent très symptomatiques malgré un traitement initial conventionnel
et chez lesquels l’état hémodynamique est difficile à déterminer (IIb, C).
l ne biopsie endomyocardique doit être envisagée chez les patients atteints d’une IC à progression rapide malgré un traitement conventionnel,
U
si on suspecte la présence d’une maladie spécifique qui ne pourra être confirmée que par le prélèvement d’échantillons myocardiques, et
quand un traitement contre cette maladie est disponible et efficace (IIa, C).
l ne échographie thoracique peut être envisagée afin de confirmer un œdème pulmonaire ou un épanchement pleural chez les patients en ICA
U
(IIb, C).
l La mesure du diamètre de la veine cave inférieure par échographie peut être envisagée afin d’évaluer l’état volémique des patients en IC (IIb, C).
l es recommandations sur les tests génétiques chez les patients qui ont une IC reposent sur le document du groupe de travail de l’ESC sur
L
les maladies myocardiques et péricardiques. Chez la plupart des patients chez lesquels le diagnostic d’IC a été posé, les tests génétiques ne
doivent pas être faits en routine pour établir le diagnostic.
l n conseil génétique est recommandé chez les patients qui ont une cardiomyopathie hypertrophique, une cardiomyopathie dilatée
U
idiopathique ou une dysplasie arythmogène du ventricule droit. Les cardiomyopathies restrictives et les non-compactions du VG isolées
peuvent être d’origine génétique et des tests génétiques peuvent aussi être envisagés dans ces cas-là.
Encadré II.
7
Revues générales
Données démographiques Âge plus avancé, sexe masculin, niveau socio-économique bas
Classe avancée de la NYHA, durée longue de l’IC, consommation maximale d’oxygène réduite, pente VE-
Sévérité de l’IC VCO2 élevée, ventilation de Cheyne-Stokes, distance de marche pendant 6 minutes courte, force musculaire
réduite, la mauvaise qualité de vie
FC de repos élevée, PA basse, données cliniques de surcharge liquidienne (congestion pulmonaire,
État clinique œdèmes périphériques, dilatation veineuse jugulaire, hépatomégalie), données cliniques d’hypoperfusion
périphérique, fragilité
FEVG basse, dilatation VG, dysfonction VG diastolique sévère, pressions de remplissage VG élevées,
Remodelage myocardique
régurgitation mitrale, rétrécissement aortique, hypertrophie VG, dilatation OG, dysfonction VD, hypertension
et sévérité de la dysfonction
pulmonaire, asynchronisme, hypo/akinésie large, complexes QRS larges, inflammation ou infiltration
cardiaque
présumée à l’IRM, ischémie inductible et viabilité pauvre à un examen d’imagerie
Biomarqueurs d’activation Hyponatrémie, peptides natriuriétiques élevés, activité rénine plasmatique élevée, aldostérone et
neuro-hormonale catécholamines élevées, endothéline-I élevée, adrénomédulline élevée, vasopressine élevée
Marqueurs de la fonction rénale, marqueurs de l’inflammation, marqueurs du stress cardiaque, marqueurs
Autres biomarqueurs de dommage cardiaque, marqueurs métaboliques, marqueurs du collagène, marqueurs d’une dysfonction
et/ou d’un dommage d’un organe
Certaines mutations de cardiomyopathie héréditaire associées à un risque élevé de mort cardiaque subite
Tests génétiques
ou de progression rapide de l’IC
FA, arythmie ventriculaire, coronaropathie non revascularisable, antécédent d’AVC/AIT, artériopathie
Comorbidités cardiovasculaires
périphérique
Comorbidités non Diabète, anémie, déficit en fer, BPCO, insuffisance rénale, dysfonction hépatique, apnées du sommeil,
cardiovasculaires altération cognitive, dépression
Mauvaise “adhérence” Mauvaise “adhérence” au traitement de l’IC recommandé
Événements cliniques Hospitalisation pour IC, arrêt cardiaque récupéré, choc d’un DAI
Tableau VII : Marqueurs de plus mauvais pronostic chez les patients qui ont une insuffisance cardiaque.
Recommandations pour empêcher ou retarder l’apparition de l’insuffisance cardiaque

et pour empêcher le décès avant l’apparition des symptômes
l Il est recommandé de traiter une HTA afin d’empêcher ou de retarder l’apparition de l’IC et de prolonger l’espérance de vie (I, A).
l n traitement par statine est recommandé chez les patients coronariens ou très exposés au risque de maladie coronaire, qu’ils soient
U
atteints ou non de dysfonction ventriculaire gauche systolique (DVGS), afin d’empêcher ou de retarder l’apparition de l’IC et de prolonger
l’espérance de vie (I, A).
l n accompagnement psychologique et un traitement pour l’arrêt du tabagisme et la réduction de la consommation d’alcool sont recommandés
U
chez les patients concernés afin d’empêcher ou de retarder l’apparition de l’IC (I, C).
l e traitement d’autres facteurs de risque de l’IC (obésité, dysglycémie…) doit être envisagé afin d’empêcher ou de retarder l’apparition de l’IC
L
(IIa, C).
l n traitement par empagliflozine doit être envisagé chez les diabétiques de type 2 afin d’empêcher ou de retarder l’apparition de l’IC et de
U
prolonger l’espérance de vie (IIa, B).
l n traitement par IEC est recommandé chez les patients atteints de DVGS asymptomatique et qui ont un antécédent d’IDM, afin d’empêcher
U
ou de retarder l’apparition de l’IC et de prolonger l’espérance de vie (I, A).
l n traitement par IEC est recommandé chez les patients atteints de DVGS asymptomatique sans antécédent d’IDM, afin d’empêcher ou de
U
retarder l’apparition de l’IC (I, B).
l n traitement par IEC doit être envisagé chez les patients coronariens stables même s’ils ne sont pas atteints de DVGS asymptomatique, afin
U
d’empêcher ou de retarder l’apparition de l’IC (IIa, A).
l n traitement par bêtabloquant est recommandé chez les patients atteints de DVGS asymptomatique et qui ont un antécédent d’IDM, afin
U
d’empêcher ou de retarder l’apparition de l’IC et de prolonger l’espérance de vie (I, B).
l La pose d’un DAI, afin d’empêcher ou de retarder la mort subite et de prolonger l’espérance de vie, est recommandée (I, B) :
– chez les patients atteints de DVGS asymptomatique (FEVG ≤ 30 %) d’origine ischémique et dont le dernier IDM remonte à au moins 40 jours ;
– chez les patients atteints de CMD non ischémique asymptomatique (FEVG ≤ 30 %) et qui suivent un TMO.
Encadré III.
8
Patient avec IC-FEAa symptomatiqueb Classe I
Classe IIa
Traiter par IECc et bêtabloquant en augmentant jusqu’à la posologie maximale tolérée

la plus proche possible des doses cibles
Si FEVG ≤ 35 % malgré au moins 3 mois de traitement optimal ou antécédent
Diurétiques pour traiter les symptômes et les signes de congestion
d’arythmie ventriculaire (TV, FV) symptomatique : implanter un DAI
Persistance de symptômes et FEVG ≤ 35 % Non
Oui
Rajouter un ARM d,e

en ciblant les posologies validées Non
Oui
Persistance de symptômes et FEVG ≤ 35 %
Patient capable de tolérer une Rythme sinusal Rythme sinusalh

pleine dose d’IEC (ou d’ARAIIf,g) Durée QRS ≥ 130 ms FC ≥ 70 bpm (75 en France)
Remplacer IEC Évaluer les indications

(ou ARAII) par IRAN Ivabradine
de resynchronisationi,j
Les traitements ci-dessus peuvent être associés si indiqué
Persistance de symptômes
Oui Non
Envisager d’autres possibilités thérapeutiques :

– médicales : digoxine, association dinitrate Aucune autre action nécessaire
d’isosorbide-hydralazine (non disponible en France) Essayer de réduire les doses de
– assistance monoventriculaire gauche diurétiques
– greffe cardiaque
a
IC-FEA : FEVG < 40 %
b
Symptomatique : classes NYHA II-IV.
c
Ou ARAII si les ARM ne sont pas tolérés ou contre-indiqués.
d
Ou ARAII si les IEC ne sont pas tolérés ou contre-indiqués.
e
Si hospitalisation pour IC au cours des 6 derniers mois ou élévation du taux plasmatique de peptides natriurétiques
(BNP > 250 pg/mL ou NT-proBNP > 500 pg/mL chez les hommes et > 750 pg/mL chez les femmes).
f
Si élévation du taux plasmatique de peptides natriurétiques (BNP ≥ 150 pg/mL ou NT-proBNP ≥ 600 pg/mL ou, si hospitalisation
pour IC au cours des 12 derniers mois, BNP ≥ 100 pg/mL ou NT-proBNP ≥ 400 pg/mL.
g
Dosage équivalant à énalapril 10 mg matin et soir.
h
Si hospitalisation pour IC au cours des 12 derniers mois.
i
La resynchronisation est recommandée si le rythme est sinusal, la durée de QRS est ≥ 130 ms et s’il y a un bloc de branche gauche.
j
La resynchronisation doit/peut être envisagée si le rythme est sinusal, la durée de QRS est ≥ 130 ms et s’il n’y a pas de bloc
de branche gauche, ou s’il y a une fibrillation atriale, à condition qu’il y ait une stratégie pour assurer la capture biventriculaire
(décision au cas par cas).
Fig. 2 : Algorithme de prise en charge des patients qui ont une insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection du ventricule gauche altérée et qui sont symptomatiques.
9
Revues générales
Traitements pharmacologiques indiqués chez les patients qui ont une insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection
altérée et qui sont symptomatiques (classe NYHA II-IV)
l Un IECa est recommandé en plus d’un bêtabloquant afin de diminuer le risque d’hospitalisation pour IC et de décès (I, A).
Chez les patients stables, un bêtabloquant est recommandé en plus d’un IECa afin de diminuer le risque d’hospitalisation pour IC et de décès
(I, A).
l Un ARM est recommandé lorsque les symptômes persistent malgré un traitement par IECa et par bêtabloquant, afin de diminuer le risque
d’hospitalisation pour IC et de décès (I, A).
a Ou un ARAII si les IEC ne sont pas tolérés ou contre-indiqués.
Encadré IV.
Dose initiale (mg) Dose cible (mg)

IEC
Captoprila 6,25/3 fois par jour 50/3 fois par jour
Énalapril 2,5/2 fois par jour 20/2 fois par jour
Lisinoprilb 2,5-5,0/1 fois par jour 20-35/1 fois par jour
Ramipril 2,5/1 fois par jour 10/1 fois par jour
Trandolaprila 0,5/1 fois par jour 4/1 fois par jour
Bêtabloquants
Bisoprolol 1,25/1 fois par jour 10/1 fois par jour
Carvédilol 3,125/2 fois par jour 25/2 fois par jourd
Succinate de métoprolol (LP) 12,5-25/1 fois par jour 200/1 fois par jour
Nébivololc 1,25/1 fois par jour 10/1 fois par jour
ARAII
Candésartan 4-8/1 fois par jour 32/1 fois par jour
Valsartan 40/2 fois par jour 160/2 fois par jour
Losartanb,c 50/1 fois par jour 150/1 fois par jour
ARM
Éplérénone 25/1 fois par jour 50/1 fois par jour
Spironolactone 25/1 fois par jour 50/1 fois par jour
INRAII
Sacubitril/valsartan 49/51/2 fois par jour 97/103/2 fois par jour
Inhibiteur du courant If
Ivabradine 5/2 fois par jour 7,5/2 fois par jour
a IEC dont la dose cible a été déterminée suite à des essais cliniques après IDM.
b Médicaments pour lesquels une dose plus élevée a été associée à une réduction de la morbidité/mortalité par rapport à une dose moins
élevée, mais pour lesquels aucun essai randomisé contrôlé vs placebo de taille importante n’a été mené et pour lesquels la dose optimale
reste incertaine.
c Médicament qui n’a pas été associé à une réduction de la mortalité cardiovasculaire ou globale chez des patients en IC (ou qui a été
démontré non inférieur à un traitement efficace).
d Une dose maximale de 50 mg, 2 fois par jour, peut être administrée aux patients pesant plus de 85 kg.
Tableau VIII : Doses (fondées sur des preuves) des médicaments modificateurs de la maladie utilisés dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque avec fraction
d’éjection du ventricule gauche altérée (ou après un infarctus du myocarde).
10
Diurétiques Dose initiale (mg) Dose quotidienne standard (mg)

Diurétiques de l’ansea
Furosémide 20-40 40-240
Bumétanide 0,5-1,0 1-5
Torasémide 5-10 10-20
Thiazidesb
Bendrofluméthiazide 2,5 2,5-10
Hydrochlorothiazide 25 12,5-100
Métolazone 2,5 2,5-10
Indapamidec 2,5 2,5-5
Diurétiques épargneurs du potassiumd
+ IEC/ARAII – IEC/ARAII + IEC/ARAII – IEC/ARAII
Spironolactone/éplérénone 12,5-25 50 50 100-200
Amiloride 2,5 5 5-10 10-20
Triamtérène 25 50 100 200
a Par voie orale ou IV ; dose à ajuster selon le poids et l’état volémique ; une dose excessive peut entraîner une insuffisance rénale ou être
ototoxique.
b Ne pas utiliser de thiazides si le DFG estimé est < 30 mL/min/1,73 m², sauf s’ils sont prescrits en association avec des diurétiques de l’anse.
C L’indapamide est un sulfonamide non thiazidique.
d Un ARM comme la spironolactone ou l’éplérénone est toujours plus indiqué. L’amiloride et le triamtérène ne doivent pas être prescrits en
association avec un ARM.
Tableau IX : Doses des diurétiques habituellement utilisés dans l’insuffisance cardiaque.
11
Revues générales
des antagonistes des récepteurs miné- porteurs d’une IC-FET ou IC-FEM. – évaluer le risque d’AVC et l’indication
ralocorticoïdes, des diurétiques et de Cependant, parce que ces patients sont d’anticoagulation ;
l’ivabradine (encadrés V à XI). souvent âgés et très symptomatiques, et – évaluer la fréquence ventriculaire et le
ont souvent une qualité de vie altérée, un besoin de contrôle de la fréquence car-
but important du traitement est le soula- diaque ;
Dispositifs médicaux en cas gement des symptômes et l’amélioration – évaluer les symptômes d’IC et de FA.
d’insuffisance cardiaque avec du bien-être. Les diurétiques améliorent
fraction d’éjection altérée habituellement la congestion, s’il y en a, Plusieurs traitements de l’IC dont les
et améliorent donc les symptômes et les IEC, les ARAII, les bêtabloquants et les
Les recommandations sur le défibrilla- signes de l’IC. Les données concernant ARM diminuent l’incidence de la FA
teur automatique implantable et sur la les ARAII et les IEC sont discordantes. mais l’ivabradine peut l’augmenter. La
resynchronisation cardiaque figurent Chez les patients en rythme sinusal, il resynchronisation a peu d’effet sur l’in-
dans les encadrés XII et XIII. existe des arguments en faveur d’une cidence de la FA.
réduction des hospitalisations pour IC
avec le nébivolol, la digoxine, la spiro- En cas de FA rapide, de survenue récente,
Traitement de l’insuffisance nolactone et le candésartan. le contrôle de la fréquence cardiaque est
cardiaque avec fraction le but thérapeutique chez les patients
d’éjection préservée Les diurétiques sont recommandés chez qui n’ont pas de symptôme pénible d’IC.
les patients en IC-FEP ou IC-FEM qui ont Chez les patients qui ont une congestion
Les données démographiques et comorbi- des signes et symptômes de congestion, marquée et peu de symptômes au repos,
dités souvent associées à une IC-FEP sont afin de diminuer ceux-ci (I, B). un traitement initial par la digoxine,
présentées dans le tableau X et les tests per os ou IV, est préférable. En cas d’ins-
diagnostiques de causes spécifiques d’IC- tabilité hémodynamique, un bolus IV
FEP dans le tableau XI. Chez les patients Troubles du rythme et de la de digoxine ou d’amiodarone doit être
atteints d’IC-FEP ou d’IC-FEM, le dépis- conduction administré. Les bêtabloquants sont le
tage des comorbidités, cardiovasculaires traitement de première intention chez
et non cardiovasculaires, est recom- La FA est l’arythmie la plus fréquente les patients en classe I à III de la NYHA
mandé. Si des moyens thérapeutiques dans l’IC, quelle que soit la FEVG. Elle et en état euvolémique.
sûrs et efficaces sont disponibles, ces augmente le risque d’événements throm-
comorbidités doivent être traitées afin de boemboliques et peut altérer le fonction- La fréquence ventriculaire optimale au
diminuer les symptômes et d’améliorer nement cardiaque, ce qui aggrave les repos chez les patients en IC et en FA se
le bien-être et le pronostic (I, C). symptômes. En cas de FA, il faut : situe entre 60 et 100 bpm. En cas d’IC
– identifier les causes potentiellement chronique, une stratégie de contrôle du
Pour l’instant, il n’y a pas de traitement corrigibles (hyperthyroïdie, désordre rythme n’a pas été démontrée comme
pour lequel il a été démontré, de façon électrolytiques…) et les facteurs précipi- étant supérieure à la stratégie du contrôle
convaincante, qu’il réduisait la mor- tants (intervention chirurgicale récente, de la FC en ce qui concerne la réduction
bidité et/ou la mortalité des patients infection thoracique…) ; de la mortalité et/ou de la morbidité.
l Âge avancé l ests génétiques (par exemple, pour l’amylose à la transthyrétine et les
T
l Hypertension artérielle cardiomyopathies hypertrophiques)
l FA l Protéinurie de Bence-Jones (amylose AL)
l Sexe féminin l Scintigraphie aux diphosphonates marqués au 99mTc (amylose à la transthyrétine type
l Dysfonction rénale sauvage)
l Syndrome métabolique l Éosinophilie, récepteur de l’interleukine 2, enzyme de conversion de l’angiotensine
l Obésité (sarcoïdose)
l Déconditionnement physique l Troponine ultrasensible, créatine kinase, créatine kinase-MB (myocardite)
l Maladie pulmonaire (par exemple, l IgM Borrelia burgdorferi (borréliose)
BPCO) l Sérologie VIH (cardiomyopathie due au VIH)
l Hypertension pulmonaire l Sérologie Trypanosoma cruzi (maladie de Chagas)
l Apnées du sommeil l Ferritinémie, tests génétiques (hémochromatose)
l Activité alpha-galactosidase leucocytaire (maladie de Fabry)
l Éosinophilie (endomyocardite de Löffler)
Tableau X : Données démographiques et comorbidi-

tés souvent associées à une insuffisance cardiaque Tableau XI : Tests diagnostiques de causes spécifiques d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection pré-
avec fraction d’éjection préservée. servée.
12
Autres médicaments recommandés chez certains patients qui ont une insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection
du ventricule gauche altérée et qui sont symptomatiques (classe NYHA II-IV)
Diurétiques
l es diurétiques sont recommandés chez les patients qui ont des signes et/ou symptômes de congestion afin de diminuer les symptômes
L
et d’améliorer la capacité physique (I, B).
l es diurétiques doivent être envisagés chez les patients qui ont des signes et/ou symptômes de congestion afin de réduire le risque
L
d’hospitalisation pour IC (IIa, B).
INRAII
l n traitement par sacubitril/valsartan (pris en association) est recommandé en substitution aux IEC afin de réduire plus encore les risques
U
d’hospitalisation pour IC et de décès chez les patients ambulatoires en IC-FEA dont les symptômes persistent malgré un traitement
adéquat par IEC, bêtabloquant et ARMa (I, B).
Inhibiteur du courant If
l ’ivabradine doit être envisagée afin de réduire les risques d’hospitalisation pour IC et de décès cardiovasculaire chez les patients
L
symptomatiques en RS, dont la FEVG est ≤ 35 % et dont la FC au repos est ≥ 70 bpm malgré un traitement par bêtabloquant, IEC (ou ARAII)
et ARM (ou ARAII) (dose fondée sur des preuves ou dose maximale tolérée) (IIa, B).
l ’ivabradine doit être envisagée afin de réduire les risques d’hospitalisation pour IC et de décès cardiovasculaire chez les patients
L
symptomatiques en RS, dont la FEVG est ≤ 35 % et dont la FC au repos est ≥ 70 bpm, et chez lesquels les bêtabloquants ne sont pas
tolérés ou contre-indiqués. Ces patients doivent également être traités par IEC (ou ARAII) et par ARM (ou ARAII) (IIa, C).
ARAII
l n traitement par ARAII est recommandé afin de réduire les risques d’hospitalisation pour IC et de décès cardiovasculaire chez les
U
patients symptomatiques qui ne tolèrent pas les IEC (ces patients doivent également être traités par bêtabloquant et par ARM) (I, B).
l n traitement par ARAII peut être envisagé afin de réduire les risques d’hospitalisation pour IC et de décès cardiovasculaire chez les
U
patients qui restent symptomatiques malgré un traitement par bêtabloquant et qui ne tolèrent pas les IEC (IIb, C).
Hydralazine et dinitrate d’isosorbide
l n traitement par hydralazine et dinitrate d’isosorbide doit être envisagé afin de réduire les risques d’hospitalisation pour IC et de décès
U
chez les patients noirs, dont la FEVG est ≤ 35 % ou dont la FEVG est < 45 % mais avec une dilatation du VG et une classe NYHA III-IV, tout
cela malgré un traitement par IEC, bêtabloquant et ARM (IIa, B).
l n traitement par hydralazine et dinitrate d’isosorbide peut être envisagé afin de réduire le risque de décès chez les patients atteints
U
d’IC-FEA et chez lesquels les IEC et les ARAII ne sont pas tolérés ou contre-indiqués (IIb, B).
Traitements dont l’efficacité est incertaine
Digoxine
l a digoxine peut être envisagée afin de réduire le risque d’hospitalisation (à la fois de toute cause et pour IC) chez les patients en RS et
L
chez lesquels les symptômes persistent malgré un traitement par IEC (ou ARAII), bêtabloquant et ARM (IIb, B).
Acides gras oméga 3 polyinsaturés
l Une préparation à base d’acides gras oméga 3 polyinsaturésb peut être envisagée chez les patients en IC symptomatiques afin de réduire
les risques d’hospitalisation pour cause cardiovasculaire et de décès cardiovasculaire (IIb, B).
a Lepatient doit avoir un taux de peptides natriurétiques élevé (BNP plasmatique ≥ 150 pg/mL ou NT-proBNP ≥ 600 pg/mL ; ou si
hospitalisation pour IC au cours des 12 derniers mois : BNP plasmatique ≥ 100 pg/mL ou NT-proBNP ≥ 400 pg/mL) et tolérance à l’énalapril
10 mg, 2 fois par jour.
b Uniquement la préparation élaborée dans l’essai clinique GISSI-HF.
Encadré V.
13
Revues générales
Guide pratique de l’utilisation des IEC (ou des ARAII) chez les patients qui ont une insuffisance cardiaque
avec fraction d’éjection altérée
Pourquoi ? Quand arrêter l’augmentation posologique, diminuer la dose, arrêter le
Pour améliorer les symptômes et la capacité d’effort, diminuer le risque traitement ? Voir “Résolution des problèmes”.
d’hospitalisation pour IC et augmenter la survie. lIl est très rarement nécessaire d’arrêter un IEC (ou un ARAII), et une
détérioration clinique est probable si le traitement est suspendu. Idéalement,
Chez qui et quand ? l’avis d’un spécialiste devrait être demandé avant l’arrêt du traitement.
Indications lUne infirmière spécialisée dans l’IC peut aider à l’éducation du patient,
l Potentiellement tous les patients qui ont une IC et une FEVG < 40 %. au suivi (en personne ou par téléphone), à la surveillance biologique et à
l Traitement de première intention (avec un bêtabloquant et un ARM) chez l’augmentation posologique.
les patients en IC classe NYHA II-IV ; commencer dès que possible dans
l’évolution de la maladie. Résolution des problèmes
l Les IEC sont bénéfiques aussi chez les patients qui ont une DVGS PA basse asymptomatique
asymptomatique (classe NYHA I). l Ne nécessite habituellement pas de modification thérapeutique.
Contre-indications Hypotension symptomatique
l Antécédent d’angiœdème. l Les vertiges/sensations de tête vide sont fréquents et souvent s’améliorent
l Sténose artérielle rénale bilatérale connue. avec le temps ; les patients doivent être rassurés.
l Grossesse/risque de grossesse. lRéenvisager le besoin de nitrés, de calcium-bloquants (qui devraient être
l Réaction allergique connue/autre effet secondaire adverse (spécifique du arrêtés sauf absolue nécessité ; le diltiazem et le vérapamil sont potentiellement
médicament). délétères dans l’IC-FEA du fait de leur action inotrope négative) et des autres
Prudence/demande d’avis spécialisé vasodilatateurs et diminuer leur dose/les arrêter, si possible.
l Hyperkaliémie significative (K+ > 5,0 mmol/L) l S’il n’y a pas de signes/symptômes de congestion, envisager de réduire la
l Dysfonction rénale significative (créatininémie > 221 µmol/L ou DFG dose de diurétique.
< 30 mL/min/1,73 m²). l Si ces mesures ne résolvent pas le problème, demander un avis spécialisé.
l Hypotension symptomatique ou asymptomatique sévère (PA systolique Toux
< 90 mm Hg). l Elle est fréquente chez les patients en IC, dont bon nombre ont une maladie
l Interactions médicamenteuses à rechercher : pulmonaire liée au tabagisme.
– suppléments potassiques/diurétiques épargneurs du potassium, par exemple l Elle est aussi un symptôme d’œdème pulmonaire qui doit être exclu
amiloride et triamtérène (attention aux préparations les associant au furosémide) ; lorsqu’une toux nouvelle et qui s’aggrave se développe.
– ARM ; l La toux induite par les IEC ne nécessite pas toujours un arrêt du traitement.
– inhibiteurs de la rénine (qui ne sont pas recommandés dans l’IC) ; l Quand une toux gênante (par exemple, empêchant le sommeil) se développe
–A INS (à éviter sauf s’ils sont essentiels) ; et qu’il peut être prouvé qu’elle est due à l’IEC (elle réapparaît après l’arrêt
– triméthoprime/triméthoprime – sulfaméthoxazole ; et la réintroduction de l’IEC), le remplacement par un ARAII est recommandé.
– substituts “pauvres en sel” comportant une quantité importante de potassium. Aggravation de la fonction rénale et hyperkaliémie
l Une augmentation de l’urée sanguine, de la créatininémie et de la kaliémie
Quel IEC et à quelle dose ? (tableau VIII) est attendue après l’introduction d’un IEC ; si l’augmentation est petite et
l Captopril : dose de départ : 6,25 mg 3 fois par jour ; dose cible : 50 mg 3 fois asymptomatique, il n’y a pas d’action nécessaire.
par jour. l Une augmentation de la créatininémie de 50 % par rapport à la valeur de base,
l Énalapril : dose de départ : 2,5 mg 2 fois par jour ; dose cible : 20 mg 2 fois ou jusqu’à 266 µmol/L ou un DFG jusqu’à 25 mL/min/1,73 m², est acceptable.
par jour. l Une augmentation de la kaliémie jusqu’à 5,5 mmol/L est acceptable.
l Lisinopril : dose de départ : 2,5-5,0 mg 1 fois par jour ; dose cible : 20-35 mg l Si l’urée sanguine, la créatininémie ou la kaliémie augmentent de façon
1 fois par jour. excessive, envisager l’arrêt de médicaments néphrotoxiques concomitants
l Ramipril : dose de départ : 2,5 mg 1 fois par jour ; dose cible : 10 mg 1 fois (par exemple, AINS), de suppléments potassiques ou de médicaments
par jour. épargneurs du potassium (triamtérène, amiloride) et, s’il n’y a pas de signe
l Trandolapril : dose de départ : 0,5 mg 1 fois par jour ; dose cible : 4 mg 1 fois de congestion, diminuer la dose de diurétique.
par jour. l Si une augmentation de la créatininémie ou de la kaliémie est supérieure
à ce qui est mentionné ci-dessus malgré l’ajustement des traitements
Où ? concomitants, la dose d’IEC (ou d’ARAII) doit être diminuée de moitié et la
l En ambulatoire chez les patients stables (les patients en classe NYHA IV, les biologie sanguine vérifiée à nouveau 1 à 2 semaines plus tard ; s’il y a toujours
patients qui ont une IC sévère et ceux qui ont une exacerbation actuelle ou une réponse non satisfaisante, il faut un avis spécialisé.
récente doivent être envoyés à un spécialiste). l Si la kaliémie est > 5,5 mmol/L ou l’augmentation de la créatininémie > 100 %
l Chez les patients hospitalisés pour aggravation de l’IC : après stabilisation, ou la créatininémie > 310 µmol/L ou le DFG < 20 ml/min/1,73 m², l’IEC (ou
réduction de la congestion, et, si possible, restauration d’une “euvolémie” l’ARAII) doit être arrêté et un avis spécialisé demandé.
(idéalement, avant la sortie). l La biologie sanguine doit être surveillée fréquemment, et ce jusqu’à ce que la
l Autres exceptions : voir “Prudence/demande d’avis spécialisé”. kaliémie et la créatininémie soient en plateau.
Comment ? Conseils au patient

l Vérifier la fonction rénale et les électrolytes. l Expliquer les bénéfices attendus :
l Commencer avec une dose faible (tableau VIII). –a mélioration des symptômes et de la capacité d’effort ;
l En ambulatoire, attendre au moins 2 semaines avant de doubler la dose ; –p révention de l’aggravation de l’IC conduisant à une hospitalisation ;
l’augmentation posologique peut être plus rapide si le patient est hospitalisé – amélioration de la survie.
ou s’il est surveillé très attentivement, en fonction de la tolérance. l Les symptômes s’améliorent dans les quelques semaines à mois après le
l Tendre à la dose cible (voir ci-dessus) ou, sinon, la dose maximale tolérée (se début du traitement.
rappeler : un peu d’IEC [ou d’ARAII] est mieux que pas d’IEC du tout). l Conseiller au patient de rapporter les principaux effets secondaires (vertiges/
l Contrôler à nouveau la biologie sanguine (urée, créatinine, potassium) 1-2 hypotension symptomatique, toux) : voir “Résolution des problèmes”.
semaines après le début et 1-2 semaines après l’augmentation posologique l Conseiller au patient d’éviter les AINS qui ne sont pas prescrits par un
finale. médecin (achetés directement en pharmacie) et les substituts du sel riches
l Biologie sanguine tous les 4 mois ensuite. en potassium : voir “Résolution des problèmes”.
Encadré VI.
14
Guide pratique de l’utilisation des bêtabloquants chez les patients qui ont une insuffisance cardiaque
Pourquoi ? l endre à la dose cible (voir ci-dessus) ou, sinon, la dose maximale tolérée (se
T
Pour améliorer les symptômes, diminuer le risque d’hospitalisation pour IC et rappeler : un peu de bêtabloquant est mieux que pas de bêtabloquant du tout).
augmenter la survie. l Surveiller la FC, la PA et le statut clinique (symptômes/signes, notamment de
congestion, poids corporel).
Chez qui et quand ? l Une infirmière spécialisée dans l’IC peut aider à l’éducation du patient, au
Indications suivi (en personne ou par téléphone) et à l’augmentation posologique.
l Potentiellement tous les patients qui ont une IC systolique légère ou modérée l Quand arrêter l’augmentation posologique, diminuer la dose, arrêter le
stable (FEVG < 40 %) (classe NYHA II-III). traitement ? Voir “Résolution des problèmes”.
l Traitement de première intention (avec un IEC et un ARM) chez les patients
qui ont une IC stabilisée ; commencer dès que possible dans l’évolution de Résolution des problèmes
la maladie. Aggravation des symptômes ou des signes (par exemple, augmentation de la
l Les patients qui ont une IC sévère bénéficient aussi des bêtabloquants mais dyspnée, de la fatigue, des œdèmes, prise de poids)
le traitement doit être commencé sous la supervision d’un spécialiste. l En cas d’augmentation de la congestion, augmenter la dose de diurétique ou
Contre-indications diminuer la dose de bêtabloquant de moitié (si l’augmentation de la dose de
l BAV du 2e ou du 3e degré (en l’absence de stimulateur cardiaque). diurétique n’est pas efficace).
l Ischémie critique d’un membre. l En cas de fatigue marquée (ou de bradycardie), diminuer la dose de
l Asthme (contre-indication relative) : si des bêtabloquants cardiosélectifs bêtabloquant de moitié (rarement nécessaire) ; revoir le patient dans 1 à 2
sont indiqués, l’asthme n’est pas nécessairement une contre-indication semaines ; s’il n’y a pas d’amélioration, demander un avis spécialisé.
absolue, mais ces médicaments ne doivent être utilisés que sous supervision l En cas de détérioration sévère, diminuer la dose de bêtabloquant de moitié
médicale étroite par un spécialiste, avec prise en considération des risques ou arrêter ce traitement (rarement nécessaire) ; demander un avis spécialisé.
de leur prescription et de leur non-prescription ; la BPCO n’est pas une FC basse
contre-indication. l En cas de FC < 50 bpm et d’aggravation des symptômes, diminuer la dose
l Réaction allergique connue/autre effet secondaire adverse (spécifique du de bêtabloquant de moitié ou, si la détérioration est sévère, arrêter le
médicament). bêtabloquant (rarement nécessaire).
Prudence/demande d’avis spécialisé l Revoir la nécessité d’autres médicaments bradycardisants (par exemple,
l IC sévère (classe NYHA IV). digoxine, amiodarone, diltiazem ou vérapamil, ces deux derniers devant être
l Exacerbation actuelle ou récente (< 4 semaines) de l’IC (par exemple, arrêtés sauf nécessité absolue).
hospitalisation pour aggravation de l’IC), bloc cardiaque ou FC < 50 bpm. l Vérifier l’électrocardiogramme afin d’exclure un bloc cardiaque.
l Si des signes de congestion, une hypotension (PA systolique < 90 mmHg), l Demander un avis spécialisé.
une pression veineuse jugulaire augmentée, une ascite, des œdèmes PA basse asymptomatique
périphériques marqués persistent, essayer de diminuer la congestion et l Ne nécessite habituellement pas de modification thérapeutique.
d’atteindre une “euvolémie” avant de commencer le traitement bêtabloquant. Hypotension symptomatique
l Interactions médicamenteuses à rechercher (du fait du risque de bradycardie/ l En cas de vertiges, de sensation de tête vide ou de confusion et de PA basse,
BAV) : réenvisager le besoin de nitrés, de calcium-bloquants (qui devraient être arrêtés
– v érapamil, diltiazem (doivent être arrêtés) ; sauf absolue nécessité ; le diltiazem et le vérapamil sont potentiellement
– digoxine ; délétères dans l’IC-FEA du fait de leur action inotrope négative) et des autres
– amiodarone ; vasodilatateurs et diminuer leur dose/les arrêter, si possible.
– ivabradine. l S’il n’y a pas de signes/symptômes de congestion, envisager de réduire la
dose de diurétique.
Quel bêtabloquant et à quelle dose ? (tableau VIII) l Si ces mesures ne résolvent pas le problème, demander un avis spécialisé.
l Bisoprolol : dose de départ : 1,25 mg 1 fois par jour ; dose cible : 10 mg 1 fois
par jour. Conseils au patient
l Carvédilol : dose de départ : 3,125 mg 2 fois par jour ; dose cible : 25 mg 2 fois l Expliquer les bénéfices attendus (voir “Pourquoi ?”) et mentionner la

par jour. possibilité d’effets secondaires temporaires :
l Nébivolol : dose de départ : 1,25 mg 1 fois par jour ; dose cible : 10 mg 1 fois – le traitement est donné pour améliorer les symptômes, pour prévenir une
par jour. aggravation de l’IC conduisant à une hospitalisation et pour augmenter la
l Succinate de métoprolol (CR/XL) : dose de départ : 12,5-25 mg 1 fois par jour ; survie ;
dose cible : 200 mg 1 fois par jour. – l’amélioration symptomatique peut se faire doucement après le début du
traitement, elle nécessite parfois 3-6 mois, voire plus ;
Où ? – une détérioration symptomatique temporaire peut survenir à l’initiation
l En ambulatoire chez les patients stables (les patients en classe NYHA IV, les ou pendant la phase d’augmentation posologique ; à long terme, les
patients qui ont une IC sévère et ceux qui ont une exacerbation actuelle ou bêtabloquants améliorent le bien-être.
récente doivent être envoyés à un spécialiste). l Conseiller au patient de rapporter une détérioration (voir “Résolution des
l Chez les patients hospitalisés pour aggravation de l’IC : après stabilisation, problèmes”) et lui expliquer que la détérioration (fatigue, dyspnée) peut
réduction de la congestion, et, si possible, restauration d’une “euvolémie” habituellement être prise en charge facilement par l’ajustement des
(idéalement, avant la sortie). autres traitements ; conseiller au patient de ne pas arrêter le traitement
l Autres exceptions : voir “Prudence/demande d’avis spécialisé”. bêtabloquant sans consulter un médecin.
l Pendant l’initiation ou l’augmentation posologique, afin de détecter et traiter
Comment ? une détérioration potentielle précocement, le patient doit être encouragé à
l Commencer avec une dose faible chez un patient stable (tableau VIII). se peser tous les jours (après le lever, avant de s’habiller, après être allé aux
l Attendre au moins 2 semaines avant de doubler la dose (une augmentation toilettes, avant de manger) et à augmenter la dose de diurétique si le poids
posologique plus lente peut être nécessaire chez certains patients). augmente, de façon persistante (> 2 jours) de > 1,5-2 kg/jour.
Encadré VII.
15
Revues générales
Guide pratique de l’utilisation des antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes chez les patients
qui ont une insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection altérée
Pourquoi ? de dose et à 8 et à 12 semaines, 6, 9 et 12 mois puis tous les 4 mois :
Pour améliorer les symptômes, diminuer le risque d’hospitalisation pour IC et – si la kaliémie augmente au-dessus de 5,5 mmol/L ou si la créatininémie
augmenter la survie. augmente au-dessus de 221 µmol/L ou si le DFG diminue au-dessous de
30 mL/min/1,73 m², diminuer la dose de moitié et surveiller la biologie
Chez qui et quand ? sanguine de façon rapprochée ;
Indication – si la kaliémie augmente au-dessus de 6,0 mmol/L ou si la créatininémie
l Potentiellement tous les patients qui ont des symptômes persistants (classe augmente au-dessus de 310 µmol/L ou si le DFG diminue au-dessous de 20 mL/
NYHA II-IV) et une FEVG ≤ 35 % malgré un traitement par un IEC (ou un ARAII) min/1,73 m², arrêter l’ARM immédiatement et prendre un avis spécialisé ;
et un bêtabloquant. l Une infirmière spécialisée dans l’IC peut aider à l’éducation du patient,
Contre-indications au suivi (en personne ou par téléphone), à la surveillance biologique et à
l Réaction allergique connue/autre effet secondaire adverse (spécifique du l’augmentation posologique.
médicament).
Prudence/demande d’avis spécialisé Résolution des problèmes
l Hyperkaliémie significative (K+ > 5 mmol/L) (il est très important de suivre Aggravation de la fonction rénale/hyperkaliémie
ces précautions et doses pour éviter une hyperkaliémie sévère). l Voir “Comment ?”.
l Dysfonction rénale significative (créatininémie > 221 µmol/L ou DFG < 30 mL/ l L’inquiétude principale est l’hyperkaliémie (> 6 mmol/L) ; bien que cela ait
min/1,73 m²) (il est très important de suivre ces précautions et doses pour été peu fréquent dans les essais RALES et EMPHASIS-HF, cela a été vu plus
éviter une hyperkaliémie sévère). souvent en pratique clinique.
l Interactions médicamenteuses à rechercher : l À l’inverse, une kaliémie normale haute peut être souhaitable chez les
– suppléments potassiques/diurétiques épargneurs du potassium, par patients qui ont une IC, en particulier s’ils prennent de la digoxine.
exemple amiloride et triamtérène (attention aux préparations les associant l Il est important d’éviter les autres médicaments épargneurs du potassium
au furosémide) ; (par exemple, diurétiques épargneurs du potassium tels que l’amiloride et
– IEC/ARAII/inhibiteurs de la rénine (ceux-ci ne sont pas recommandés dans le triamtérène) et les agents néphrotoxiques (par exemple, AINS qui doivent
l’IC) ; être évités autant que possible dans l’IC).
– AINS (à éviter sauf s’ils sont essentiels) ; l Le risque d’hyperkaliémie et de dysfonction rénale quand un ARM est donné à
– triméthoprime/triméthoprime-sulfaméthoxazole ; des patients qui prennent déjà un IEC et un ARAII est plus élevé que lorsqu’un
– substituts “pauvres en sel” comportant une quantité importante de potassium ; ARM est associé à un IEC ou un ARAII, un seul des deux ; la triple association
– inhibiteurs puissants du CYP3A4, par exemple kétoconazole, itraconazole, IEC-ARAII-ARM est NON recommandée (voir les recommandations ci-dessous).
néfazodone, télithromycine, clarithromycine, ritonavir, nelfinavir (avec l Certains substituts “pauvres en sel” contiennent beaucoup de potassium.
l’éplérénone). l Les hommes traités par la spironolactone peuvent, de façon non fréquente,
avoir un inconfort au niveau de la poitrine ou une gynécomastie (le
Quel ARM et à quelle dose ? (tableau VIII) remplacement par l’éplérénone doit être envisagé).
l Éplérénone : dose de départ : 25 mg 1 fois par jour ; dose cible : 50 mg 1 fois
par jour. Conseils au patient
l Spironolactone : dose de départ : 25 mg 1 fois par jour ; dose cible : 50 mg 1 fois l Expliquer les bénéfices espérés (voir “Pourquoi ?”)
par jour. – le traitement est donné pour améliorer les symptômes, pour prévenir une
aggravation de l’IC conduisant à une hospitalisation et pour augmenter la
Où ? survie ;
l En ambulatoire ou à l’hôpital. – les symptômes s’améliorent dans les quelques semaines à mois après le
l Exceptions : voir “Prudence/demande d’avis spécialisé”. début du traitement.
l Conseiller au patient d’éviter les AINS (à éviter sauf s’ils sont essentiels) qui
Comment ? ne sont pas prescrits par un médecin.
l Vérifier la fonction rénale et les électrolytes (particulièrement K+). l Si de la diarrhée ou des vomissements surviennent ou s’il y a une infection
l Commencer avec une dose faible (voir ci-dessus). avec de la fièvre conduisant à une sudation abondante, les patients doivent
l Envisager une augmentation posologique après 4 à 8 semaines. être prévenus du risque de déshydratation et d’altération de la balance
l Vérifier la biologie sanguine 1 et 4 semaines après le début/l’augmentation électrolytique, et doivent contacter leur médecin/infirmier.
Encadré VIII.
16
Guide pratique de l’utilisation des diurétiques chez les patients qui ont une insuffisance cardiaque
Pourquoi ? symptôme et de signe de congestion).

Pour diminuer la dyspnée et les œdèmes chez les patients qui ont des l La dose peut devoir être augmentée ou diminuée selon le statut volémique
symptômes et des signes de congestion. du patient (se rappeler qu’une diurèse excessive est plus dangereuse que
les œdèmes).
Chez qui et quand ? lVérifier à nouveau la biologie sanguine 1-2 semaines après le début du
Indications traitement et après toute augmentation de dose (urée, créatinine, potassium)
l Potentiellement tous les patients qui ont des symptômes et des signes de l Quand arrêter l’augmentation posologique, diminuer la dose, arrêter le
congestion, quelle que soit la FEVG. traitement ? Voir “Résolution des problèmes”.
l Lorsqu’ils sont utilisés, ils doivent toujours être utilisés en association à un l Les patients peuvent être éduqués à modifier eux-mêmes la dose de
IEC (ou un ARAII), un bêtabloquant et un ARM chez les patients qui ont une diurétique, selon les besoins (basés sur les symptômes, les signes et des
IC-FEA (sauf si un de ces médicaments n’est pas toléré ou contre-indiqué), modifications du poids).
jusqu’à ce que les signes de congestion aient disparu. l Une infirmière spécialisée dans l’IC peut aider à l’éducation du patient, au suivi
l Les diurétiques thiazidiques peuvent être utilisés chez les patients qui ont (en personne ou par téléphone), à la surveillance biologique et à l’ajustement
une fonction rénale préservée et des symptômes de congestion légers. de dose (y compris chez le patient éduqué aux modifications de doses).
Cependant, la majorité des patients nécessitent des diurétiques de l’anse
(seuls ou associés à un diurétique thiazidique et un ARM) du fait de la sévérité Résolution des problèmes
des symptômes d’IC et de la détérioration de la fonction rénale. PA basse asymptomatique
Contre-indications l La dose peut être réduite s’il n’y a pas de symptôme ou de signe de congestion.
l Non indiquées si le patient n’a jamais eu de symptôme ou de signe de Hypotension symptomatique
congestion. l Causant des vertiges/sensations de tête vide : diminuer la dose s’il n’y a pas
l Réaction allergique connue/autre effet secondaire adverse (spécifique du de signe ou de symptôme de congestion.
médicament). l Réenvisager le besoin de nitrés, de calcium-bloquants (qui devraient
Prudence/demande d’avis spécialisé être arrêtés sauf absolue nécessité ; le diltiazem et le vérapamil sont
l Hypokaliémie significative (K+ < 3,5 mmol/L) ; peut être aggravée par le potentiellement délétères dans l’IC-FEA du fait de leur action inotrope
traitement diurétique. négative) et des autres vasodilatateurs.
l Dysfonction rénale significative (créatininémie > 221 µmol/L ou DFG < 30 mL/ l Si ces mesures ne résolvent pas le problème, demander un avis spécialisé.
min/1,73 m2) ; peut être aggravée par le traitement diurétique ou bien le Hypokaliémie/hypomagnésémie
patient peut ne pas répondre aux diurétiques (notamment aux diurétiques l Augmenter la dose d’IEC/ARAII.
thiazidiques). l Ajouter un ARM, des suppléments potassiques, des suppléments magnésiens.
l Hypotension symptomatique ou asymptomatique sévère (PA systolique Hyponatrémie
< 90 mmHg) ; peut être aggravée par l’hypovolémie induite par le traitement l Hypovolémie :
diurétique. – arrêter le diurétique thiazidique ou le remplacer par un diurétique de l’anse,
l Interactions médicamenteuses à rechercher : si possible ;
–association aux IEC/ARAII/inhibiteurs de la rénine (ceux-ci ne sont pas – diminuer la dose/arrêter les diurétiques de l’anse si possible.
recommandés dans l’IC) ; risque d’hypotension (habituellement pas un l Hypervolémie :
problème) ; – restriction liquidienne ;
– association à d’autres diurétiques (par exemple, diurétique de l’anse plus –a ugmenter la dose de diurétique de l’anse ;
diurétique thiazidique) ; risque d’hypovolémie, d’hypotension, d’hypokaliémie – envisager un antagoniste de l’arginine-vasopressine (par exemple, tolvaptan) ;
et d’altération rénale (habituellement nécessaire seulement pendant une – support inotrope par voie IV ;
période courte ; une surveillance rapprochée de la biologie sanguine est – envisager une ultrafiltration.
essentielle) ; Hyperuricémie/goutte
– AINS (à éviter sauf obligation) ; peuvent atténuer l’effet des diurétiques. l Envisager une prophylaxie par l’allopurinol.
l En cas de goutte symptomatique, utiliser la colchicine à but antalgique.
Quel diurétique et à quelle dose ? (tableau IX) l Éviter les AINS.
Diurétiques de l’anse Hypovolémie/déshydratation
l Furosémide : dose de départ : 20-40 mg ; dose usuelle : 40-240 mg/j. l Évaluer la volémie ; envisager une diminution de la dose de diurétique.
l Bumétanide : dose de départ : 0,5-1,0 mg ; dose usuelle : 1-5 mg/j. Réponse insuffisante aux diurétiques/résistance aux diurétiques
l Torasémide : dose de départ : 5-10 mg ; dose usuelle : 10-20 mg/j. l Vérifier l’adhérence au traitement et la consommation de liquides.
Thiazides l Augmenter la dose de diurétique.
l Bendrofluméthiazide : dose de départ : 2,5 mg ; dose usuelle : 2,5-10 mg/j. l Envisager le remplacement du furosémide par le bumétanide ou le
l Hydrochlorothiazide : dose de départ : 25 mg ; dose usuelle : 12,5-100 mg/j. torasémide.
l Métolazone : dose de départ : 2,5 mg ; dose usuelle : 2,5-10 mg/j. l Ajouter un ARM/augmenter la dose d’ARM.
Sulfonamide non thiazidique l Combiner un diurétique de l’anse et un diurétique thiazidique/de la
l Indapamide : dose de départ : 2,5 mg ; dose usuelle : 2,5-5 mg/j. métolazone (habituellement nécessaire seulement pendant une courte
période ; une surveillance rapprochée de la biologie sanguine est essentielle).
Où ? l Donner les diurétiques de l’anse à raison de 2 (ou plus) fois par jour ou à jeun.
En ambulatoire pour la plupart des patients. l Envisager une perfusion IV à court terme d’un diurétique de l’anse.
l Envisager une ultrafiltration.
Comment ? Altération rénale (augmentation de la créatininémie/de l’urée sanguine)
l Vérifier
la fonction rénale et les électrolytes. l Vérifier l’absence d’hypovolémie/déshydratation.
Commencer avec une dose faible (tableau IX) jusqu’à une dose permettant
l l Exclure les autres agents néphrotoxiques, par exemple AINS, triméthoprime
d’avoir une diurèse positive avec une réduction simultanée du poids corporel l Arrêter l’ARM.
de 0,75-1,0 kg par jour. l En cas d’utilisation concomitante d’un diurétique de l’anse et d’un diurétique
l
Ajuster les doses selon les symptômes et les signes de congestion, la PA thiazidique, arrêter le diurétique thiazidique.
et la fonction rénale ; utiliser la dose minimale nécessaire pour maintenir l Envisager de réduire la dose d’IEC/ARAII.
l’euvolémie – le “poids sec” du patient (c’est-à-dire garder le patient libre de l Envisager une hémofiltration/dialyse.
Encadré IX.
17
Revues générales
Guide pratique de l’utilisation des diurétiques chez les patients qui ont une insuffisance cardiaque (suite)
Conseils au patient l onseiller au patient d’éviter les AINS qui ne sont pas prescrits par un
C
l Expliquer les bénéfices espérés : médecin (achetés sans ordonnance) : ils peuvent causer une résistance aux
–d iminuer la dyspnée et les œdèmes ; diurétiques et une altération de la fonction rénale.
– les symptômes s’améliorent rapidement, habituellement dans les jours qui l Les patients doivent être éduqués à l’ajustement des doses selon les
suivent le début du traitement symptômes, les signes et les modifications du poids (s’il y a une pesée
l Conseiller au patient de rapporter les effets secondaires principaux : par régulière).
exemple, soif (éviter la consommation excessive de liquides hypotoniques, qui l La dose peut devoir être diminuée s’il y a une fuite liquidienne (par exemple,
peuvent causer une hyponatrémie), vertiges/hypotension symptomatique : diarrhée/vomissements, sudation excessive).
voir “Résolution des problèmes”.
Encadré IX (suite).
Guide pratique de l’utilisation de l’ivabradine chez les patients qui ont une insuffisance cardiaque
Pourquoi ? patients âgés de plus de 75 ans, une dose de départ plus faible, 2,5 mg 2 fois
Pour réduire le risque d’hospitalisation pour IC et les décès cardiovasculaires. par jour, peut être prescrite.
l La dose quotidienne peut être augmentée à 7,5 mg 2 fois par jour, diminuée
Chez qui et quand ?
à 2,5 mg 2 fois par jour ou arrêtée selon la FC de repos du patient ; attendre
Indications
au moins 2 semaines avant de doubler la dose (une progression posologique
l Patients qui ont une IC symptomatique stable (classe NYHA II-IV), une FEVG
plus lente peut être nécessaire chez certains patients) ; tendre à la dose
≤ 35 %, un RS et une FC de repos ≥ 70 bpm malgré un traitement conduit
cible (voir ci-dessus), ou, sinon, la dose maximale tolérée basée sur la FC
selon les recommandations.
de repos ; si la FC de repos est entre 50 et 60 bpm, la dose actuelle doit être
l Commencer chez des patients qui ont une IC symptomatique stable (classe
maintenue.
NYHA II-IV) et qui sont déjà traités par des doses maximales tolérées d’IEC (ou
l Surveiller la FC, la PA et l’état clinique.
d’ARAII), de bêtabloquant et d’ARM.
l Quand arrêter l’augmentation posologique, diminuer la dose, arrêter le
Contre-indications
traitement ? Voir “Résolution des problèmes”.
l Situation cardiovasculaire instable (SCA, AVC/AIT, hypotension sévère).
l Une infirmière spécialisée dans l’IC peut aider à l’éducation du patient, à la
l Dysfonction hépatique ou rénale sévère (pas de preuve de sécurité ou de
surveillance de la FC de repos, au suivi (en personne ou par téléphone) et à la
pharmacocinétique pour une clairance de la créatinine < 15 mL/min).
progression posologique.
l Grossesse ou allaitement.
l Réaction allergique connue/autre effet secondaire adverse (spécifique du
Résolution des problèmes
médicament).
l Le traitement doit être diminué ou arrêté si la FC de repos diminue de façon
Prudence/demande d’avis spécialisé
persistante en dessous de 50 bpm ou si des symptômes liés à la bradycardie
l IC sévère (classe NYHA IV).
surviennent :
l Exacerbation actuelle ou récente (< 4 semaines) de l’IC (par exemple,
– revoir la nécessité d’autres médicaments bradycardisants ou des
hospitalisation pour aggravation de l’IC).
médicaments interférant avec le métabolisme hépatique de l’ivabradine ;
l FC de repos < 50 bpm sous traitement.
– faire un électrocardiogramme afin d’exclure d’autres troubles du rythme
l Dysfonction hépatique modérée.
qu’une bradycardie sinusale ;
l Maladie rétinienne chronique, dont la rétinite pigmentaire.
– envisager de rechercher d’autres causes de bradyarythmie (par exemple,
l Interactions médicamenteuses à rechercher à cause du risque potentiel de
dysfonction thyroïdienne).
bradycardie et d’induction d’un QT long du fait de la bradycardie) :
l Si un patient développe une FA persistante/permanente durant le traitement
– v érapamil, diltiazem (tous deux doivent être arrêtés) ;
par ivabradine, le médicament doit être arrêté.
– bêtabloquant ;
l Les phénomènes visuels sont habituellement transitoires et disparaissent
– digoxine ;
après les premiers mois du traitement par ivabradine ; ils ne sont pas
– amiodarone ;
associés à une dysfonction rétinienne sérieuse ; cependant, s’ils entraînent
– médicaments inhibiteurs puissants du cytochrome P450 isoenzyme
un inconfort du patient, l’arrêt de l’ivabradine doit être envisagé.
CYP3A4 ;
l En cas d’intolérance au lactose ou au galactose (composant du comprimé
–a zolés antifongiques (tels que kétoconazole, itraconazole) ;
d’ivabradine), si des symptômes surviennent, cela peut être une raison
–a ntibiotiques macrolides (tels que clarithromycine, érythromycine) ;
d’arrêter le médicament.
– inhibiteurs des protéases du VIH (nelfinavir, ritonavir) ;
– néfazodone.
Conseils au patient
Quelle dose ? (tableau VIII) l Expliquer les bénéfices espérés (voir “Pourquoi ?”) : le traitement est donné
Ivabradine : dose de départ : 5 mg 2 fois par jour ; dose cible : 7,5 mg 2 fois par afin de prévenir l’aggravation de l’IC conduisant à une hospitalisation et de
jour. réduire le risque de décès cardiovasculaire.
l De façon à détecter une bradycardie potentielle, les patients doivent être
Où ?
encouragés à mesurer et noter leur FC régulièrement.
l En ambulatoire chez les patients stables en classe NYHA II-III.
l Conseiller au patient de rapporter les effets secondaires à un médecin ou
l Les patients qui sont en classe NYHA IV et ceux qui ont une exacerbation
une infirmière spécialisée dans l’IC ; effets secondaires dus à une bradycardie
récente de l’IC doivent être envoyés à un spécialiste.
symptomatique : dyspnée, fatigue, syncope, vertiges ; autre effet secondaire :
l Autres exceptions : voir “Prudence/demande d’avis spécialisé”.
phénomènes visuels lumineux.
Comment ? Certains médicaments (ou associations de médicaments) sont potentiellement
lCommencer avec une dose faible (5 mg 2 fois par jour) (tableau VIII) ; chez les néfastes.
Encadré X.
18
Médicaments (ou associations de médicaments) potentiellement néfastes chez les patients qui ont une insuffisance
cardiaque avec fraction d’éjection du ventricule gauche altérée et qui sont symptomatiques (classe NYHA II-IV)
l Les thiazolidinediones (glitazones) ne sont pas recommandées chez les l Lediltiazem et le vérapamil ne sont pas recommandés chez les patients
patients en IC parce qu’elles augmentent les risques d’aggravation de l’IC et en IC-FEA parce qu’ils augmentent les risques d’aggravation de l’IC et
d’hospitalisation pour IC (III, A). d’hospitalisation pour IC (III, C).
l Les AINS et coxibs ne sont pas recommandés chez les patients en IC parce l L’ajout
d’un ARAII (ou d’un inhibiteur de la rénine) à un traitement combinant
qu’ils augmentent les risques d’aggravation de l’IC et d’hospitalisation pour un IEC et un ARM n’est pas recommandé chez les patients en IC à cause de
IC (III, B). l’augmentation des risques d’insuffisance rénale et d’hyperkaliémie (III, C).
Encadré XI.
Recommandations sur le défibrillateur automatique implantable chez les patients en insuffisance cardiaque
En prévention secondaire l Lapose d’un DAI moins de 40 jours après un IDM n’est pas recommandée
La pose d’un DAI est recommandée afin de réduire les risques de mort parce qu’une implantation aussi précoce n’améliorerait pas le pronostic (III, A).
subite et de décès de toutes causes chez les patients qui ont souffert
par le passé d’une arythmie ventriculaire ayant entraîné une instabilité l Lapose d’un DAI n’est pas recommandée chez les patients en classe NYHA IV
hémodynamique et qui ont une espérance de vie en bonne santé d’au moins qui ont des symptômes sévères réfractaires au traitement pharmacologique,
1 an (I, A). sauf s’ils sont candidats à une resynchronisation, une assistance circulatoire
ou une transplantation cardiaque (III, C).
En prévention primaire
l La pose d’un DAI est recommandée afin de réduire les risques de mort subite l Un cardiologue expérimenté doit attentivement examiner le patient avant
et de décès de toutes causes chez les patients qui ont une IC symptomatique tout remplacement du générateur parce que les objectifs de prise en charge
(classe NYHA II-III) et une FEVG ≤ 35 % malgré au moins 3 mois de TMO, à ainsi que les besoins et l’état clinique du patient peuvent avoir évolué (IIa, B).
condition que leur espérance de vie en bonne santé soit nettement supérieure
à 1 an et qu’ils soient atteints de : l Undéfibrillateur cardiaque externe portable (comme un gilet défibrillateur)
– maladie coronaire (sauf s’ils ont eu un IDM il y a moins de 40 jours) (I, A) ; peut être envisagé pendant un temps limité chez les patients en IC exposés
– CMD (I, B). au risque de mort subite ou dans l’attente de la pose d’un DAI (IIb, C).
Encadré XII.
Recommandations sur la resynchronisation cardiaque chez les patients en insuffisance cardiaque
l La resynchronisation est recommandée chez les patients en IC, l Laresynchronisation est plus indiquée que la stimulation ventriculaire droite
symptomatiques, en RS, avec une durée de QRS ≥ 150 ms, une morphologie chez les patients en IC-FEA (toutes classes NYHA confondues) qui ont une
de QRS caractéristique d’un BBG et une FEVG ≤ 35 % malgré un TMO, afin de indication de stimulation cardiaque et un BAV de degré élevé, afin de réduire
diminuer les symptômes, la morbidité et la mortalité (I, A). la morbidité. Cela inclut les patients en FA (I, A).
l La resynchronisation doit être envisagée chez les patients en IC, l La resynchronisation doit être envisagée chez les patients en classe NYHA
symptomatiques, en RS, avec une durée de QRS ≥ 150 ms, une FEVG ≤ 35 % III-IV avec une FEVG ≤ 35 % malgré un TMO, s’ils sont en FA et si la durée
mais pas de morphologie de QRS caractéristique d’un BBG, malgré un TMO, de QRS est ≥ 130 ms, afin de diminuer les symptômes, la morbidité et la
afin de diminuer les symptômes, la morbidité et la mortalité (IIa, B). mortalité, et à condition qu’une stratégie de traitement pour assurer la
capture biventriculaire soit en place ou que l’on s’attende à ce que le RS
l La resynchronisation est recommandée chez les patients en IC, se rétablisse (IIa, B).
symptomatiques, en RS, avec une durée de QRS de 130-149 ms, une
morphologie de QRS caractéristique d’un BBG et une FEVG ≤ 35 %, malgré l La resynchronisation peut être envisagée chez les patients en IC-FEA qui ont un
un TMO, afin de diminuer les symptômes, la morbidité et la mortalité (I, B). stimulateur cardiaque conventionnel ou un DAI, chez lesquels l’IC s’est ensuite
aggravée malgré un TMO, et qui ont un pourcentage élevé de stimulation
l La resynchronisation peut être envisagée chez les patients en IC, ventriculaire droite. Cela n’est pas valable pour les patients en IC stable (IIb, B).
symptomatiques, en RS, avec une durée de QRS de 130-149 ms, une FEVG
≤ 35 % mais pas de morphologie de QRS caractéristique d’un BBG, malgré l La
resynchronisation est contre-indiquée chez les patients dont la durée de
un TMO, afin de diminuer les symptômes, la morbidité et la mortalité (IIb, B). QRS est < 130 ms (III, A).
Encadré XIII.
19
Revues générales
Les patients porteurs d’une IC et d’une l Cancer : la chimiothérapie antican- sûrs mais les antidépresseurs tricycli-
FA doivent en général avoir un traite- céreuse doit être interrompue et un ques doivent être évités.
ment anticoagulant et l’évaluation de la traitement de l’IC-FEA mis en œuvre si
balance bénéfice-risque doit être faite avec une DVGS modérée ou sévère survient. Diabète : les interventions pour l’IC
les scores CHA2DS2-VASc et HAS-BLED. Le dosage des peptides natriurétiques ne sont pas affectées par le diabète. Le
et des troponines peut être utilisé pour contrôle glycémique doit être mis en
En cas de FA non valvulaire, les AOD identifier les patients à risque et pour œuvre graduellement. La metformine
sont préférables. Chez les patients qui surveiller les médicaments cytotoxiques doit être envisagée comme traitement
ont une prothèse valvulaire mécanique cardiotoxiques. de première intention pour réguler la
ou une sténose mitrale, au moins modé- glycémie des patients diabétiques et
rée, seuls les AVK doivent être utilisés. l Système nerveux central : la prise en en IC, sauf contre-indication (IIa, C).
charge des patients ayant eu un AVC, à L’empagliflozine a diminué les hospitali-
Les diverses recommandations sur les haut risque et en IC, nécessite de prendre sations pour IC et la mortalité de patients
troubles du rythme et de la conduction en compte les risques des anticoagulants diabétiques. Les thiazolidinediones
figurent dans les encadrés XIV à XX. et des antiagrégants plaquettaires. Une (glitazones) ne sont pas recommandées
dysfonction du système autonome est chez les patients en IC parce qu’elles
fréquente. La dose des diurétiques peut sont associées à une augmentation des
Comorbidités être diminuée afin de diminuer la sévé- risques d’aggravation de l’IC et d’hospi-
rité d’une hypotension orthostatique. talisation pour IC (III, A).
Elles sont de grande importance dans l’IC La dépression est fréquente chez les
(tableau XII) et leur prise en charge est patients en IC. L’utilisation de ques- Hypo- et hyperkaliémie : les deux sont
un composant clé des soins complets des tionnaires validés (Beck depression fréquentes dans l’IC. Les deux peuvent
patients en IC. inventory, Cardiac depression Scale) aggraver une arythmie ventriculaire.
peut aider à détecter ces sujets. Une Les diurétiques de l’anse et les diuré-
l Cachexie et sarcopénie : la cachexie, intervention psychologique et un traite- tiques thiazidiques diminuent la kalié-
définie comme une perte de poids ment pharmacologique sont utiles, tout mie, alors que les IEC, les ARAII et les
≥ 6 %, a des causes multifactorielles comme l’entraînement physique. Un ARM peuvent tous augmenter la kalié-
et il n’y a pas de traitement d’efficacité traitement comportemental peut y aider. mie. L’hypokaliémie peut nécessiter
prouvée, mais une nutrition adéquate Les inhibiteurs sélectifs de la recapture une alimentation riche en potassium
est essentielle. de la sérotonine sont considérés comme ou des suppléments potassiques, de
l’amiloride ou du triamtérène. La prise
en charge d’une hyperkaliémie aiguë
l lles interfèrent avec le processus diagnostique de l’IC (par ex., une BPCO possible cause
E
de la dyspnée). (> 6,0 mmol/L) peut nécessiter un arrêt
l Elles aggravent les symptômes d’IC et altèrent la qualité de vie du patient.
temporaire des médicaments épargneurs
du potassium et des inhibiteurs du sys-
l lles contribuent à l’augmentation du nombre d’hospitalisations et du taux de mortalité :
E
elles sont la première cause de réhospitalisation au cours du premier mois et des tème rénine-angiotensine-aldostérone.
3 premiers mois. Les nouveaux médicaments lieurs du
l lles peuvent empêcher l’utilisation de certains traitements contre l’IC (par ex., les
E potassium paraissent efficaces.
inhibiteurs du système rénine-angiotensine sont contre-indiqués en cas d’atteinte rénale
sévère chez certains patients, et les bêtabloquants sont relativement contre-indiqués Déficit en fer et anémie : il n’a pas été
chez les patients asthmatiques). démontré que les agents érythropoïétiques
l es traitements contre l’IC sont moins fondés sur les preuves quand des comorbidités
L améliorent l’évolution de l’IC chez les
sont présentes parce que celles-ci constituent souvent un critère d’exclusion au cours
patients qui ont une IC-FEA et qui sont ané-
des essais cliniques ; l’efficacité et l’innocuité du traitement sont donc moins certaines.
miques. Le déficit en fer est fréquent dans
l ertains médicaments utilisés dans le traitement des comorbidités peuvent entraîner
C
une aggravation de l’IC (par ex., les AINS utilisés dans le traitement de l’arthrite, certains
l’IC et est associé à un pronostic moins bon,
agents anticancéreux). quel que soit le statut anémique ou non. Il
l ’efficacité et l’innocuité du traitement peuvent être réduites et des effets secondaires
L a été démontré que le carboxymaltose fer-
peuvent apparaître à cause d’interactions entre les médicaments utilisés dans le rique en IV améliore les symptômes d’IC,
traitement de l’IC et ceux utilisés dans le traitement des comorbidités (par ex., interaction la qualité de vie, et la capacité d’effort chez
entre les bêtabloquants utilisés dans le traitement de l’IC-FEA et les bêta-agonistes les patients qui ont une IC-FEA et un défi-
utilisés dans le traitement de l’asthme et de la BPCO).
cit en fer. Le carboxymaltose ferrique en IV
doit être envisagé chez les patients symp-
Tableau XII : Importance des comorbidités chez les patients en insuffisance cardiaque. tomatiques qui ont une IC-FEA et une
20
Recommandations sur la prise en charge initiale d’une fréquence ventriculaire rapide

chez les patients en insuffisance cardiaque aiguë ou chronique et en fibrillation atriale
l Une cardioversion électrique en urgence est recommandée afin d’améliorer afin de diminuer les symptômes chez les patients qui ne tolèrent pas ou ne
l’état clinique du patient si la FA est suspectée de contribuer à la perturbation répondent pas à un traitement intensif visant à réguler le rythme cardiaque,
hémodynamique (I, C). bien que cela signifie que ces patients devront avoir un stimulateur cardiaque
(IIb, B).
l Chez les patients en classe NYHA IV, l’administration IV d’un bolus
d’amiodarone ou de digoxine (chez les patients qui ne prennent pas de cette l Un traitement par dronédarone afin de réguler la fréquence ventriculaire
dernière) doit être envisagée en plus du traitement de l’ICA, afin de diminuer n’est pas recommandé à cause des risques associés (III, A).
la fréquence ventriculaire (IIa, B).
a La fréquence ventriculaire idéale chez les patients en IC et en FA n’a pas été
l Chez les patients en classe NYHA I-III, la prise de bêtabloquant, habituellement déterminée, mais les données disponibles semblent indiquer que le contrôle
par voie orale, est sans danger. Les bêtabloquants sont donc recommandés strict de la fréquence ventriculaire pourrait être néfaste. D’après notre groupe
comme traitement de première intention afin de réguler la fréquence de travail ainsi que les recommandations de l’ESC sur la FA, une fréquence
ventriculaire, à condition que le patient soit euvolémique (I, A). ventriculaire au repos de 60-100 bpm peut être considérée comme idéale,
bien qu’un essai clinique suggère qu’une fréquence de 110 bpm pourrait être
l Chezles patients en classe NYHA I-III, la digoxine doit être envisagée si la acceptable. D’autres recherches doivent être menées afin de confirmer et
fréquence ventriculaire reste élevéea malgré les bêtabloquants ou si ceux-ci d’affiner ces données.
ne sont pas tolérés ou contre-indiqués (IIa, B).
l L’ablation du nœud atrioventriculaire par radiofréquence peut être envisagée
Encadré XIV.
Recommandations sur le contrôle du rythme cardiaque chez les patients en fibrillation atriale
qui ont une insuffisance cardiaque symptomatique (classe NYHA II-IV) et une dysfonction ventriculaire gauche systolique,
sans signes de décompensation aiguë
l Une cardioversion électrique ou pharmacologique (par amiodarone) peut l L’amiodarone peut être envisagée avant (et après) une cardioversion réussie
être envisagée chez les patients chez lesquels les symptômes et/ou signes afin de maintenir le RS (IIb, B).
d’IC persistent malgré un TMO et un contrôle adéquat de la fréquence
ventriculaire, afin d’améliorer leur état clinique/symptomatique (IIb, B). l La dronédarone n’est pas recommandée chez les patients en classe NYHA
III-IV à cause d’un risque accru d’hospitalisation pour cause cardiovasculaire
l Une ablation de la FA peut être envisagée afin de rétablir un RS chez les et de décès prématuré (III, A).
patients chez lesquels les symptômes et/ou signes d’IC persistent malgré
un TMO et un contrôle adéquat de la fréquence ventriculaire, afin d’améliorer l Les antiarythmiques de classe I ne sont pas recommandés à cause d’un
leur état clinique/symptomatique (IIb, B). risque élevé de décès prématuré (III, A).
Encadré XV.
Recommandations sur la prévention des thromboembolies chez les patients qui ont une insuffisance cardiaque
symptomatique (classe NYHA II-IV) et une fibrillation atriale paroxystique ou permanente
l L’évaluationdes scores CHA2DS2-VASc et HAS-BLED est recommandée l Une cardioversion guidée par échographie transœsophagienne, avec un
chez les patients en IC afin d’estimer respectivement le risque de thrombo- traitement par héparine en IV ou par HBPM, est recommandée chez les patients
embolie et les risques associés à la prise d’anticoagulants oraux (I, B). qui n’ont pas été traités par anticoagulants pendant au moins 3 semaines et
qui nécessitent une cardioversion électrique ou pharmacologique en urgence
l Un anticoagulant oral est recommandé afin de prévenir les thrombo- pour une arythmie grave (mettant en danger la vie du patient) (I, C).
embolies chez les patients en FA paroxystique, persistante ou permanente,
avec un score CHA2DS2-VASc ≥ 2, et sans contre-indication, qu’ils soient l La combinaison d’un anticoagulant oral et d’un agent antiplaquettaire
soumis à une stratégie de contrôle du rythme ou de la FC (y compris après n’est pas recommandée chez les patients atteints de maladie coronaire ou
une cardioversion réussie) (I, A). artérielle chronique (> 12 mois depuis le dernier événement aigu) à cause
d’un risque élevé d’hémorragie grave. Une monothérapie par anticoagulant
l Les AOD sont contre-indiqués chez les patients porteurs de prothèses oral est préférable après 12 mois (III, C).
valvulaires mécaniques ou présentant une sténose mitrale au moins
modérée (III, B). l Chez les patients en IC qui ont une FA non valvulaire et sont candidats à un
traitement anticoagulant d’après le score CHA2DS2-VASc, on doit privilégier
l Chez les patients qui ont une FA depuis au moins 48 h, ou quand la durée de la l’emploi d’un AOD plutôt que de la warfarine parce que les AOD sont
FA est inconnue, un anticoagulant oral à dose thérapeutique est recommandé associés à un moindre risque d’accident vasculaire cérébral, d’hémorragie
pendant au moins 3 semaines avant une cardioversion électrique ou intracrânienne et de décès, ce qui dépasse le risque accru d’hémorragie
pharmacologique (I, B). gastro-intestinale (IIa, B).
Encadré XVI.
21
Revues générales
Évaluation du risque d’accident vasculaire cérébral chez les patients en fibrillation atriale
Score CHA2DS2-VASc
Lettre Caractéristique Points
C (Congestive heart failure/LV
Insuffisance cardiaque congestive / dysfonction du ventricule gauche 1
dysfunction)
H (Hypertension) HTA 1
A2 (Age ≥ 75) Âge ≥ 75 ans 2
D (Diabetes mellitus) Diabète 1
S2 (Stroke/TIA/thrombo-embolism) AVC / AIT / événement thrombo-embolique 2
V (Vascular disease) Maladie vasculaire (antécédent d’infarctus du myocarde, artériopathie
1
périphérique, plaque aortique)
A (Age 65 - 74) Âge compris entre 65 et 74 ans 1
Sc (Sex category [female]) Sexe féminin 1
CHA2DS2-VASc = 0 chez les hommes, 1 chez les femmes : pas de traitement antithrombotique.
CHA2DS2-VASc = 1 chez les hommes, 2 chez les femmes : envisager une anticoagulation orale.
CHA2DS2-VASc ≥ 2 chez les hommes, 3 chez les femmes : recommander une anticoagulation orale.
Encadré XVII.
Évaluation du risque hémorragique chez des patients en fibrillation atriale

Score HAS-BLED
Lettre Caractéristique Points
H (Hypertension) HTA (PA systolique > 160 mm Hg) 1
A (Abnormal renal and liver Fonction rénale anormale (hémodialyse chronique ou transplantation rénale ou 1
function) créatininémie ≥ 200 µmol/l)
Fonction hépatique anormale (maladie hépatique chronique [par exemple, cirrhose] 1
ou preuves biochimiques d’anomalies hépatiques significatives [par exemple,
bilirubine > 2 fois la limite supérieure de la normale, associée à des taux d’aspartate
aminotransférase / alanine aminotransférase / phosphatases alcalines > 3 fois la
limite supérieure de la normale])
S (Stroke) AVC 1
B (Bleeding) Antécédents hémorragiques ou prédisposition hémorragique (par exemple, diathèse 1
hémorragique, anémie, etc.).
L (Labile INRs) INR labiles (valeurs instables ou élevées de l’INR ou peu de temps [par exemple, < 1
60% du temps] dans la zone thérapeutique)
E (Elderly) Âge > 65 ans 1
D (Drugs or alcohol) Médicaments (notamment antiagrégants plaquettaires et anti-inflammatoires non 1
stéroïdiens)
Consommation excessive d’alcool 1
H (Hypertension) HTA (PA systolique > 160 mm Hg) 1
Un score HAS-BLED ≥ 3 suggère que la prescription d’un traitement anticoagulant oral doit être prudente, qu’une réévaluation régulière est recommandée et que
les facteurs de risque hémorragique réversibles doivent être traités.
Encadré XVIII.
22
Recommandations sur la prise en charge des tachyarythmies ventriculaires chez les patients en insuffisance cardiaque
l En cas d’arythmie ventriculaire, la recherche et la prise en charge des facteurs l Plusieurs stratégies de traitement doivent être envisagées afin de réduire
déclencheurs ou facteurs d’aggravation potentiels (taux de potassium/ les récidives d’arythmies symptomatiques chez les patients porteurs de DAI
magnésium sérique diminué, ischémie en cours…) doit être envisagée (IIa, C). (ou chez ceux qui ne sont pas candidats à la pose d’un DAI), dont la prise en
charge des facteurs de risque, un TMO, un traitement par amiodarone, une
l Un traitement par bêtabloquant, ARM et sacubitril/valsartan est associé à ablation par radiofréquence et une resynchronisation (IIa, C).
une diminution du risque de mort subite, et il est indiqué chez les patients qui
ont une IC-FEA et une arythmie ventriculaire (I, A). l L’utilisation
régulière d’antiarythmiques n’est pas recommandée chez les
patients en IC qui ont une arythmie ventriculaire asymptomatique à cause
l L’implantationd’un DAI, avec ou sans resynchronisation, est recommandée des risques associés (aggravation de l’IC, pro-arythmie, et décès) (III, A).
chez certains patients en IC-FEA (I, A).
Encadré XIX.
Recommandations sur la prise en charge des bradyarythmies chez les patients en insuffisance cardiaque
l Sides pauses > 3 s sont identifiées sur l’ECG, ou si la bradycardie est l La mise en place d’une stimulation cardiaque uniquement pour permettre
symptomatique avec une fréquence ventriculaire au repos < 50 bpm en RS ou l’initiation ou l’augmentation progressive des doses de bêtabloquants n’est
< 60 bpm en FA, l’utilité des médicaments ralentisseurs du rythme cardiaque pas recommandée (III, C).
éventuellement utilisés doit être questionnée ; chez les patients en RS, les
bêtabloquants ne doivent être réduits ou arrêtés qu’en dernier recours (IIa, C). l Chez les patients en IC-FEA qui ont un BAV de degré élevé et qui nécessitent
une stimulation cardiaque, la resynchronisation est recommandée plutôt que
l Chez les patients chez lesquels des pauses symptomatiques, prolongées la stimulation du ventricule droit (I, A).
ou fréquentes sont observées sur l’ECG malgré un réajustement des
médicaments ralentisseurs du rythme cardiaque, l’arrêt des bêtabloquants l Chez les patients en IC-FEA qui nécessitent une stimulation cardiaque et qui
ou la stimulation cardiaque peuvent être envisagés comme la prochaine n’ont pas de BAV de degré élevé, des modalités de stimulation cardiaque ne
étape (IIb, C). risquant pas de provoquer ou d’exacerber une désynchronisation entre les
deux ventricules doivent être envisagées (IIa, C).
Encadré XX.
23
Revues générales
carence en fer (ferritine sérique < 100 µg/L, ment modérée, qui ne doit pas conduire sité doit être prise en charge, mais, dans
ou ferritine sérique entre 100 et 299 µg/L et à un arrêt du traitement, sauf si la baisse l’IC établie, elle n’est pas défavorable.
saturation de la transferrine < 20 %) pour est importante. L’obstruction prostatique
soulager les symptômes d’IC et améliorer est fréquente chez les hommes âgés. Les Troubles du sommeil : la supplémenta-
la capacité physique et la qualité de vie du alphabloquants causent de l’hypotension tion nocturne en oxygène et les masques
patient (IIa, A). et une rétention hydrosodée, et peuvent ne à pression positive peuvent traiter une
pas être sûrs dans l’IC-FEA. Les inhibiteurs hypoxémie nocturne en cas d’apnées
Dysfonction rénale (incluant les mala- de la 5 alpha-réductase sont préférables. du sommeil obstructives. La ventilation
dies rénales chroniques, les atteintes auto-asservie n’est pas recommandée
rénales aiguës, les syndromes cardio- Maladies pulmonaires (asthme et chez les patients atteints d’IC-FEA éga-
rénaux et l’obstruction prostatique) : BPCO) : les bêtabloquants sont seule- lement atteints d’un syndrome d’apnées
l’IC et une maladie rénale chronique ment relativement contre-indiqués du sommeil centrales prédominantes, à
(DFG < 60 mL/min/1,73 m2 et/ou albu- dans l’asthme, mais pas dans la BPCO. cause de l’augmentation de la mortalité
minurie élevée) coexistent fréquem- La sûreté à long terme des médicaments cardiovasculaire et globale (III, B).
ment. Les patients qui ont un DFG pulmonaires inhalés cardio-actifs est
< 30 mL/min/1,73 m2 ont été exclus incertaine. Les corticostéroïdes par voie Arthrite : les AINS et coxibs ne sont
des essais. L’aggravation de la fonction inhalée sont préférables aux corticosté- pas recommandés chez les patients en
rénale (augmentation de la créatininé- roïdes par voie orale. Une hypertension IC parce qu’ils augmentent les risques
mie > 26,5 µmol/L et/ou diminution artérielle pulmonaire peut compliquer d’aggravation de l’IC et d’hospitalisation
du DFG de 20 %) est fréquente durant une BPCO sévère ancienne. Une ventila- pour IC (III, B).
une hospitalisation pour ICA mais elle tion non invasive, en plus du traitement
n’est pas toujours cliniquement dan- conventionnel, est utile en cas d’insuffi- Les recommandations sur la prise en
gereuse si elle est due à une diurèse sance respiratoire aiguë. charge d’une angine de poitrine et d’une
appropriée.Lesbloqueursdusystèmerénine- coronaropathie, de l’HTA, des valvulo-
angiotensine-aldostérone causent sou- Obésité : c’est un facteur de risque d’IC. pathies, figurent dans les encadrés XXI
vent une diminution du DFG, habituelle- Pour la prévention primaire de l’IC, l’obé- à XXIII.
Recommandations sur la prise en charge de l’angine de poitrine (angor) stable associée à une insuffisance cardiaque
avec fraction d’éjection du ventricule gauche altérée et symptomatique (classe NYHA II-IV)
Étape 1 Le nicorandil peut être envisagé pour soulager l’angor en cas d’intolérance aux
Un traitement par bêtabloquant (dose fondée sur des preuves ou dose maximale bêtabloquants (efficace contre l’angor, innocuité incertaine chez les patients
tolérée) est recommandé en première intention afin de soulager l’angor à en IC) (IIb, C).
cause des effets positifs de ce traitement (réduction du risque d’hospitalisation
pour IC et de décès prématuré) (I, A). La ranolazine peut être envisagée pour soulager l’angor en cas d’intolérance
aux bêtabloquants (efficace contre l’angor, innocuité incertaine chez les
Étape 2 : en plus du bêtabloquant, ou si le bêtabloquant n’est pas toléré patients en IC) (IIb, C).
L’ivabradine doit être envisagée comme traitement de l’angor chez les patients
en IC-FEA en RS avec une FC ≥ 70 bpm (IIa, B). Étape 4 : revascularisation myocardique
La revascularisation myocardique est recommandée si l’angor persiste malgré
Étape 3 : soulagement additionnel des symptômes d’angor, hormis les le traitement médicamenteux (I, A).
associations non recommandées
L’administration par voie orale ou percutanée d’un dérivé nitré à courte durée Alternatives à la revascularisation myocardique : l’association de plus de
d’action doit être envisagée (efficace contre l’angor, sans danger chez les 3 anti-angineux (parmi ceux évoqués ci-dessus) peut être envisagée si l’angor
patients en IC) (IIa, A). persiste malgré un traitement par bêtabloquant, ivabradine et un troisième
anti-angineux (sauf association contre-indiquée) (IIb, C).
L’administration par voie orale ou percutanée d’un dérivé nitré à longue
durée d’action doit être envisagée (efficace contre l’angor, manque d’études Les associations médicamenteuses suivantes NE SONT PAS recommandées
approfondies chez les patients en IC) (IIa, B). (III, C) :
l une association incluant n’importe lequel de ces médicaments : ivabradine,
La trimétazidine peut être envisagée pour soulager l’angor si celui-ci persiste ranolazine ou nicorandil ; l’innocuité d’une telle association n’a pas fait l’objet
malgré un traitement par bêtabloquant ou traitement alternatif (efficace contre d’études ;
l’angor, sans danger chez les patients en IC) (IIb, A). l l’association du nicorandil et d’un dérivé nitré (aucune augmentation de
l’efficacité du traitement).
L’amlodipine peut être envisagée pour soulager l’angor en cas d’intolérance
aux bêtabloquants (efficace contre l’angor, sans danger chez les patients en Le diltiazem et le vérapamil ne sont pas recommandés à cause de leur effet
IC) (IIb, B). inotrope négatif et du risque d’aggravation de l’IC qui leur est associé (III, C).
Encadré XXI.
24
Recommandations sur le traitement de l’hypertension artérielle chez les patients qui ont une insuffisance cardiaque avec
fraction d’éjection du ventricule gauche altérée et qui sont symptomatiques (classe NYHA II-IV)
Étape 1 d’un diurétique (I, A).

Un IEC (ou un ARAII), un bêtabloquant ou un ARM (ou une association de ces
médicaments) est recommandé pour réduire la PA, respectivement en tant l Lafélodipine doit être envisagée pour réduire la PA si l’HTA persiste malgré
que traitement de première, deuxième et troisième intention, à cause de leur un traitement par l’association d’un IEC (ou d’un ARAII, alternativement mais
impact positif sur l’IC-FEA (réduction du risque de décès ou d’hospitalisation PAS associé à un IEC), d’un bêtabloquant, d’un ARM et d’un diurétique (IIa, B).
pour IC). Ils peuvent aussi être utilisés sans danger en cas d’IC-FEP (I, A).
l La moxonidine n’est pas recommandée pour réduire la PA à cause des risques
Étape 2 qui lui sont associés chez les patients atteints d’IC-FEA (augmentation de la
Un diurétique thiazidique (ou, si le patient est déjà sous thiazide, le remplacement mortalité) (III, B).
de ce dernier par un diurétique de l’anse) est recommandé pour réduire la PA
si l’HTA persiste malgré un traitement par l’association d’un IEC (ou d’un ARAII, l Les alphabloquants ne sont pas recommandés pour réduire la PA à cause des
alternativement mais PAS associé à un IEC), d’un bêtabloquant et d’un ARM (I, C). risques qui leur sont associés chez les patients atteints d’IC-FEA (activation
neuro-hormonale, rétention liquidienne, aggravation de l’IC) (III, A).
Étape 3
l L’amlodipine ou l’hydralazine sont recommandées pour réduire la PA si l Lediltiazem et le vérapamil ne sont pas recommandés pour réduire la PA
l’HTA persiste malgré un traitement par l’association d’un IEC (ou d’un ARAII, chez les patients atteints d’IC-FEA à cause de leur effet inotrope négatif et du
alternativement mais PAS associé à un IEC), d’un bêtabloquant, d’un ARM et risque d’aggravation de l’IC qui leur est associé (III, C).
Encadré XXII.
Recommandations sur la prise en charge des valvulopathies chez les patients en insuffisance cardiaque
l Une équipe multidisciplinaire d’experts en valvulopathie et IC, chirurgiens profil de risque du patient (IIa, A).
cardiaques, cardiologues “interventionnels structurels” doivent évaluer et
prendre des décisions en matière d’intervention. En dehors du rétrécissement l Encas de régurgitation aortique sévère, la réparation ou le remplacement
aortique serré, aucune intervention n’a été démontrée améliorant le pronostic. valvulaire aortique est recommandé chez les patients symptomatiques et
chez les patients asymptomatiques dont la FEVG au repos est ≤ 50 %, si ces
l Chez les patients symptomatiques qui ont une IC-FEA et une sténose patients sont par ailleurs aptes à subir une intervention chirurgicale (I, C).
aortique en bas débit (“low-flow, low-gradient aortic stenosis”, surface
aortique < 1 cm², FEVG < 40 %, gradient de pression moyen < 40 mmHg), l Chezles patients atteints d’IC-FEA, un traitement fondé sur des preuves est
une échocardiographie de stress sous dobutamine à faible dose doit être recommandé pour réduire l’insuffisance mitrale fonctionnelle (I, C).
envisagée afin d’identifier les patients chez lesquels la sténose aortique est
sévère et qui sont candidats pour un remplacement valvulaire (IIa, C). l Une double intervention chirurgicale, pour une insuffisance mitrale
secondaire et pour un pontage coronarien, doit être envisagée chez les
l Un remplacement valvulaire aortique percutané (RVAP) est recommandé patients symptomatiques qui ont une DVGS (FEVG < 30 %) et qui nécessitent
chez les patients qui ont une sténose aortique sévère si l’“équipe du cœur” une revascularisation coronaire du fait d’un angor résistant au traitement (IIa,
(“heart team”) estime que la chirurgie valvulaire n’est pas souhaitable et que C).
le temps de survie après le RVAP est supérieur à 1 an (I, B).
l Une intervention chirurgicale isolée sur la valve mitrale peut être envisagée
l Un RVAP doit être envisagé chez les patients à haut risque qui ont une sténose chez certains patients qui ont une insuffisance mitrale fonctionnelle sévère
aortique et chez lesquels, bien que la chirurgie valvulaire soit possible, non ischémique et une DVGS sévère (FEVG < 30 %), afin d’éviter ou de
l’option RVAP est privilégiée par l’équipe du cœur du fait de l’anatomie et du retarder la transplantation cardiaque (IIb, C).
Encadré XXIII.
25
Revues générales
Insuffisance cardiaque aiguë tamponnade péricardique sont parmi les guider le traitement pendant la phase
causes cardiaques primaires aiguës les initiale ; elle apporte des informations
Les termes employés dans cette section plus fréquentes d’ICA. pronostiques (fig. 3).
sont définis dans le tableau XIII.
La décompensation d’une IC chronique La démarche diagnostique doit être
L’ICA correspond au développement peut survenir sans facteur précipitant commencée avant l’hospitalisation et
rapide ou à l’aggravation des symp- connu, mais le plus souvent il y a un ou poursuivie dans le service d’urgence
tômes/signes physiques d’IC. C’est une plusieurs facteurs, tels qu’une infection, afin d’établir le diagnostic en temps
situation grave, qui nécessite une évalua- une HTA non contrôlée, un trouble du opportun et d’initier un traitement
tion et un traitement urgents, avec typi- rythme ou une non-compliance aux approprié. D’autres situations cliniques
quement une hospitalisation en urgence. médicaments et/ou au régime alimen- graves et/ou facteurs précipitants néces-
L’ICA peut se présenter comme la pre- taire (tableau XIV). sitant un traitement/une correction
mière survenue d’une IC (de novo) ou, urgents doivent être identifiés et pris
plus souvent, comme une décompensa- Parmi plusieurs classifications de l’ICA, en charge immédiatement. Une fois
tion aiguë d’une IC chronique. Elle peut une classification clinique peut être l’ICA confirmée, une évaluation cli-
être causée par une dysfonction car- basée sur l’examen physique de façon nique est obligatoire afin de choisir la
diaque primaire ou être précipitée par à détecter la présence de symptômes/ prise en charge ultérieure. Il est recom-
des facteurs extrinsèques, souvent chez signes physiques de congestion (état mandé que le diagnostic initial d’ICA
les patients qui ont une IC chronique. “humide” ou “sec” selon qu’ils sont pré- soit basé sur une évaluation complète,
sents ou absents) et/ou hypoperfusion y compris des symptômes, des antécé-
Une dysfonction myocardique aiguë périphérique (état “froid” ou “chaud” dents cardio-vasculaires, des facteurs
(ischémique, inflammatoire ou toxique), selon qu’ils sont présents ou absents). précipitants potentiels, cardiaques et
une insuffisance valvulaire aiguë ou une Cette classification peut être utile pour non cardiaques, l’évaluation des symp-
Terme Définition
Orthopnée, dyspnée nocturne paroxystique, râles crépitants pulmonaires (bilatéraux),
Signes/symptômes de congestion (côté gauche)
œdèmes périphériques (bilatéraux)
Turgescence jugulaire, œdèmes périphériques (bilatéraux), hépatomégalie congestive,
Signes/symptômes de congestion (côté droit)
reflux hépato-jugulaire, ascite, symptômes de congestion intestinale
l linique : extrémités froides et moites, oligurie, confusion mentale, vertiges, baisse
C
de la pression pulsée
l Biologie : acidose métabolique, élévation du taux sanguin de lactates, élévation de la
Signes/symptômes d’hypoperfusion
créatininémie
l Hypoperfusion et hypotension ne sont pas synonymes, mais l’hypoperfusion est
souvent accompagnée d’hypotension
Hypotension PA systolique < 90 mmHg
Bradycardie FC < 40 bpm
Tachycardie FC > 120 bpm
Fréquence respiratoire > 25 cycles/min avec utilisation des muscles respiratoires
Effort respiratoire anormal
accessoires, ou fréquence respiratoire < 8 cycles/min malgré une dyspnée
SpO2 < 90 %
Saturation en oxygène basse
Une SpO2 normale n’exclut ni une hypoxémie (PaO2 basse) ni une hypoxie tissulaire
Hypoxémie PaO2 < 80 mmHg (< 10,67 kPa) (mesure des gaz du sang)
Insuffisance respiratoire hypoxémique (type I) PaO2 < 60 mmHg (< 8 kPa)
Hypercapnie PaCO2 > 45 mmHg (> 6 kPa) (mesure des gaz du sang)
Insuffisance respiratoire hypercapnique (type II) PaCO2 > 50 mmHg (> 6,65 kPa)
Acidose pH < 7,35
Élévation du taux sanguin de lactates > 2 mmol/L
Oligurie Débit urinaire < 0,5 mL/kg/h
Tableau XIII : Définitions des termes employés dans la section sur l’insuffisance cardiaque aiguë.
26
SCA tômes/signes de congestion et/ou d’hy-

poperfusion par l’examen clinique,
Tachyarythmie (FA, tachycardie ventriculaire…)
et des investigations additionnelles
Augmentation excessive de la PA appropriées telles qu’un ECG, une
Infection (pneumonie, endocardite infectieuse, sepsis…) radiographie thoracique, des données
Non-respect des restrictions alimentaires (sel, liquides) ou du traitement médicamenteux biologiques (dont les biomarqueurs
Bradyarythmie
spécifiques) et une échocardiographie.
Consommation d’alcool et de drogues

La prise en charge initiale d’un patient
Médicaments (AINS, corticostéroïdes, substances à effet inotrope négatif, chimiothérapies qui a une ICA est présentée dans la
cardiotoxiques…)
figure 4.
Exacerbation d’une BPCO
Embolie pulmonaire Voici les examens recommandés pour le
Intervention chirurgicale et complications périopératoires diagnostic de l’ICA :
Hyperactivité sympathique, cardiomyopathie due au stress
l La mesure des taux plasmatiques
Perturbations métaboliques/hormonales (dysfonction thyroïdienne, acidocétose diabétique, de peptides natriurétiques (BNP,
dysfonction surrénalienne, troubles liés à la grossesse et à l’accouchement…)
NT-proBNP, MR-proANP [fragment
Accident vasculaire cérébral médian du propeptide natriurétique de
Cause mécanique aiguë : rupture myocardique compliquant un SCA (rupture de la paroi type A]) est recommandée dès l’admis-
libre du cœur, communication interventriculaire, insuffisance mitrale aiguë), traumatisme sion chez tous les patients qui se pré-
thoracique ou intervention cardiaque, incompétence valvulaire native ou prothétique aiguë sentent pour une dyspnée aiguë et chez
suite à une endocardite infectieuse, une dissection aortique ou une thrombose
lesquels une ICA est suspectée, afin de
Tableau XIV : Facteurs déclencheurs d’une insuffisance cardiaque aiguë. déterminer si la dyspnée est due à l’ICA
ou à une maladie non cardiaque (I, A).
CONGESTION (-) CONGESTION (+)

l À l’admission, les tests diagnostiques
Congestion pulmonaire ; orthopnée/dyspnée suivants sont recommandés chez tous
nocturne paroxystique ; œdèmes périphériques les patients chez lesquels une ICA est
(bilatéraux) ; turgescence jugulaire ; hépatomégalie
congestive ; congestion intestinale, ascite ; suspectée (I, C) :
reflux hépato-jugulaire – un ECG à 12 dérivations ;
– une radiographie thoracique afin d’éva-
HYPOPERFUSION (-) luer les signes de congestion pulmonaire
et de dépister d’autres maladies (car-
diaques ou non cardiaques) suceptibles
de provoquer ou contribuer aux symp-
CHAUD - SEC CHAUD - HUMIDE
tômes du patient ;
– les tests sanguins suivants : troponines
cardiaques, urée, créatinine, sodium,
potassium, glucose, TSH, numération
formule sanguine, bilan hépatique.
HYPOPERFUSION (+)
Extrémités froides et moites
Oligurie l Une échocardiographie doit être immé-
Confusion mentale
Vertiges et étourdissements
diatement réalisée chez les patients en
Baisse de la pression pulsée FROID - SEC FROID - HUMIDE
ICA hémodynamiquement instables, et
dans les 48 heures si l’état structural et
fonctionnel du cœur est inconnu ou a pu
évoluer depuis le dernier examen (I, C).
L’ICA est une situation médicale grave

et donc nécessite une hospitalisation
Fig. 3 : Profils cliniques des patients en insuffisance cardiaque aiguë selon la présence ou non de congestion
et/ou d’hypoperfusion. L’hypoperfusion et l’hypotension ne sont pas synonymes, mais l’hypoperfusion est rapide, de préférence dans un hôpital
souvent accompagnée d’hypotension. ayant un service de cardiologie et/ou
27
Revues générales
Suspicion d’ICA
Phase urgente après

le premier contact médical Assistance circulatoire
Choc cardiogénique ? ● pharmacologique
Oui ● mécanique
Non
Assistance respiratoire
● Oxygène
Insuffisance respiratoire ? ● Ventilation non invasive
Oui en pression positive (CPAP, BiPAP)
● Ventilation mécanique
Non
Stabilisation immédiate
et transfert en USI/USC
Phase immédiate
(premières 60-120 minutes)
Identification d’une cause aiguë :
C syndrome Coronaire aigu

H urgence Hypertensive
A Arythmie
M complication Mécanique aiguëa
P embolie Pulmonaire
Non Oui
Mise en œuvre immédiate

du traitement approprié
Suivre les recommandations

détaillées de l’ESC dans les textes spécifiques
Bilan afin de confirmer l’ICA

Évaluation clinique afin de choisir le traitement le plus adéquat
a
Cause mécanique aiguë : rupture myocardique compliquant un SCA (rupture de la paroi libre du cœur, communication interventriculaire, insuffisance
mitrale aiguë), traumatisme thoracique ou intervention cardiaque, incompétence valvulaire native ou prothétique aiguë suite à une endocardite infectieuse,
une dissection aortique ou une thrombose.
Fig. 4 : Prise en charge initiale des patients en insuffisance cardiaque aiguë.
28
Patient en ICA
Évaluation clinique afin de déterminer le profil hémodynamique
Présence de congestiona ?
Oui Non
(95 % des patients en ICA) (5 % des patients en ICA)
Patient “humide” Patient “sec”
Perfusion périphérique adéquate ?
Non Oui Non

Oui
Patient “chaud et sec” Patient “froid et sec”

Bonne perfusion sanguine Hypoperfusion,
≈ Compensé Hypovolémie
Patient “chaud et humide”

(typiquement, PA systolique Ajuster le Envisager une épreuve
normale ou élevée) traitement oral de remplissage vasculaire
Envisager un agent inotrope
si l’hypoperfusion persiste
Type vasculaire – Type cardiaque –

redistribution accumulation Patient “froid et humide”
liquidienne liquidienne
L’hypertension La congestion PA systolique < 90 mmHg
prédomine prédomine
Oui Non
● Vasodilatateurs ● Diurétiques ● Agents inotropes ● Vasodilatateurs

● Diurétiques ● Vasodilatateurs ● Envisager un vasopresseur ● Diurétiques
● Ultrafiltration en cas de résistance ● Envisager un agent inotrope
(à envisager en au traitement en cas de résistance
cas de résistance ● Diurétiques (une fois au traitement
aux diurétiques) la perfusion rétablie)
● Envisager une assistance
circulatoire en cas
d’inefficacité du traitement
a
Symptômes/signes de congestion : orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne, essoufflement, crépitants aux bases pulmonaires, réponse anormale
de la PA à la manœuvre de Valsalva (IC gauche) ; symptômes de congestion intestinale, turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, hépatomégalie,
ascite, œdèmes périphériques (IC droite).
Fig. 5 : Prise en charge initiale des patients en insuffisance cardiaque aiguë selon leur profil clinique.
29
Revues générales
une USC/USI. Un diagnostic précoce Un algorithme de prise en charge des lisation pour ICA devraient, durant la
est important dans l’ICA. Par consé- patients qui ont une ICA, selon le profil période de haut risque qui suit :
quent, un bilan diagnostique doit être clinique, à la phase précoce, est présenté – être engagés dans un programme de
mis en œuvre rapidement chez tous les dans la figure 5. Les diverses recom- prise en charge de la maladie ; les plans
patients qui ont une suspicion d’IC aiguë mandations thérapeutiques figurent de prise en charge doivent être mis en
et un traitement pharmacologique et non dans les encadrés XXIV à XXIX. place avant la sortie et clairement com-
pharmacologique approprié doit être muniqués à l’équipe de soins primaires ;
commencé dès que possible, parallèle- Voici les critères permettant la sortie – être revus par leur médecin généraliste
ment aux investigations diagnostiques. d’un patient hospitalisé pour ICA : dans la semaine après la sortie ;
L’évaluation initiale et la surveillance – être vus par l’équipe cardiologique
non invasive continue des fonctions car- l Le patient est hémodynamiquement hospitalière dans les 2 semaines après la
diorespiratoires vitales du patient, dont stable, euvolémique, reçoit un traitement sortie si cela est faisable.
l’oxymétrie de pouls, la PA, la fréquence oral fondé sur des preuves, sa fonction
respiratoire et un ECG continu, doivent rénale est stable depuis au moins 24 heures. Les patients qui ont une IC chronique
être institués en quelques minutes afin doivent être suivis par un service multi-
de vérifier si la ventilation, la perfusion l Le patient a reçu une éducation et des professionnel spécialisé dans l’IC.
périphérique, l’oxygénation, la FC et la conseils sur l’auto-prise en charge (“self-
PA sont adéquates. La diurèse doit aussi care”). Les buts du traitement durant les
être évaluée, mais un sondage urinaire diverses étapes de la prise en charge
n’est pas recommandé en routine. Les patients sortis après une hospita- des patients qui ont une ICA diffèrent
Vasodilatateur Dosage Principaux effets secondaires Autres

Commencer par 10-20 µg/min, Tolérance suite à une utilisation
Nitroglycérine (trinitrine) Hypotension, céphalées
augmenter jusqu’à 200 µg/min prolongée
Commencer par 1 mg/h, Tolérance suite à une utilisation
Dinitrate d’isosorbide Hypotension, céphalées
augmenter jusqu’à 10 mg/h prolongée
Commencer par 0,3 µg/kg/min, Hypotension, intoxication à
Nitroprussiate Sensibilité à la lumière
augmenter jusqu’à 5 µg/kg/min l’isocyanate
Bolus de 2 µg/kg + perfusion de
Nésiritidea Hypotension
0,01 µg/kg/min
a Non commercialisé dans de nombreux pays européens
Tableau XV : Vasodilatateurs utilisés par voie intraveineuse dans l’insuffisance cardiaque aiguë.
Médicament Bolus Débit de perfusion

Dobutaminea Non 2-20 µg/kg/min (bêta+)
Dopamine Non 3-5 µg/kg/min : inotrope (bêta+)
> 5 µg/kg/min : (bêta+), vasopresseur (alpha+)
Milrinonea,b 25-75 µg/kg en 10-20 minutes 0,375-0,5 µg/kg/min
Énoximonea 0,5-1,0 mg/kg en 5-10 minutes 5-20 µg/kg/min
0,1 µg/kg/min, peut être diminué à 0,05 ou
Lévosimendana 12 µg/kg en 10 minutes (optionnel)C
augmenté à 0,2 µg/kg/min
Noradrénaline Non 0,2-1,0 µg/kg/min
Bolus : 1 mg peut être administré en IV au
Adrénaline cours de la réanimation, répéter toutes les 0,05-0,5 µg/kg/min
3-5 minutes
a Également vasodilatateur
b Déconseillée en cas d’IC ischémique en cours d’aggravation soudaine
c Bolus non recommandé chez les patients hypotendus
Tableau XVI : Agents inotropes positifs et/ou vasopresseurs utilisés pour traiter une insuffisance cardiaque aiguë.
30
Recommandations sur la prise en charge des patients en insuffisance cardiaque aiguë :

oxygénothérapie et assistance respiratoire
l Le monitorage de la SpO2 par voie transcutanée est recommandé (I, C). > 25 cycles/min, SpO2 < 90 %) et débutée dès que possible afin de réduire la
détresse respiratoire et de diminuer le besoin d’intubation trachéale (IIa, B). La
l La mesure du pH sanguin et des gaz du sang veineux (et éventuellement ventilation non invasive en pression positive peut provoquer une réduction de
du taux de lactate) doit être envisagée, surtout chez les patients ayant un la PA et doit donc être utilisée avec prudence chez les patients hypotendus. La
œdème aigu du poumon ou un antécédent de BPCO. Chez les patients en choc PA doit être régulièrement contrôlée tout au long du traitement.
cardiogénique, la mesure des gaz du sang artériel est plus indiquée (IIa, C).
l L’intubation est recommandée si l’insuffisance respiratoire, qui peut
l L’oxygénothérapie est recommandée chez les patients dont la SpO2 est provoquer une hypoxémie (PaO2 < 60 mmHg [8,0 kPa]), une hypercapnie (PaCO2
< 90 % ou la PaO2 < 60 mmHg (8,0 kPa) afin de corriger l’hypoxémie (I, C). > 50 mmHg [6,65 kPa]) ou une acidose (pH < 7,35), ne peut pas être traitée de
façon non invasive (I, C).
l La ventilation non invasive en pression positive (CPAP, BiPAP) doit être
envisagée chez les patients en détresse respiratoire (fréquence respiratoire
Encadré XXIV.
Recommandations sur la prise en charge des patients en insuffisance cardiaque aiguë : pharmacothérapie
Diurétiques la perfusion périphérique et d’assurer le fonctionnement des organes (IIb, C).

Les diurétiques de l’anse par voie IV sont recommandés chez tous les patients
en ICA qui ont des signes/symptômes de surcharge liquidienne afin d’améliorer L’administration IV de lévosimendan ou d’un inhibiteur de la phosphodiestérase III
les symptômes. Il est recommandé de régulièrement surveiller les symptômes, peut être envisagée afin de contrer l’effet des bêtabloquants, si ceux-ci sont
la diurèse, la fonction rénale et les électrolytes pendant l’utilisation de soupçonnés de contribuer à une hypotension avec hypoperfusion subséquente
diurétiques par voie IV (I, C). (IIb, C).
Chez les patients ayant une ICA nouvellement diagnostiquée et chez les Les agents inotropes ne sont pas recommandés tant que le patient n’a pas de
patients ayant une IC chronique décompensée et qui ne reçoivent pas de symptômes d’hypotension ou d’hypoperfusion à cause des risques associés (III, A).
traitement diurétique oral, la dose IV initiale recommandée est de 20-40 mg de
furosémide (ou équivalent) ; pour ceux qui sont déjà sous traitement diurétique Vasopresseurs
oral, la dose IV initiale doit être au moins égale à la dose orale (I, B). Les vasopresseurs (de préférence, la noradrénaline) (tableau XVI) peuvent être
envisagés chez les patients en choc cardiogénique malgré un traitement par
Il est recommandé d’administrer les diurétiques soit en bolus intermittents soit un autre agent inotrope, afin d’augmenter la PA et d’améliorer la perfusion des
en perfusion continue ; la dose et la durée doivent être ajustées en fonction des organes vitaux (IIb, B).
symptômes et de l’état clinique du patient (I, B).
Il est recommandé de surveiller l’ECG et la PA quand des agents inotropes
L’association d’un diurétique de l’anse et d’un diurétique thiazidique ou de la et des vasopresseurs sont utilisés car ils peuvent provoquer des arythmies
spironolactone peut être envisagée chez certains patients en cas d’œdème ou une ischémie myocardique ; le lévosimendan et les inhibiteurs de la
résistant ou de réponse symptomatique insuffisante (IIb, C). phosphodiestérase III peuvent aussi provoquer une hypotension (I, C). Dans de
tels cas, un cathétérisme artériel peut être envisagé pour mesurer la PA (IIb, C).
Vasodilatateurs
Les vasodilatateurs par voie IV (tableau XV) doivent être envisagés pour Prophylaxie des thromboembolies
soulager les symptômes dans les cas d’ICA où la PA systolique est > 90 mmHg La prophylaxie des thromboembolies (par ex., par HBPM) est recommandée
(en l’absence d’hypotension symptomatique) (IIa, B). Les symptômes et la PA chez les patients qui ne sont pas déjà sous anticoagulants et qui n’ont pas de
doivent être souvent surveillés tout au long du traitement. contre-indication, afin de réduire le risque de thrombose veineuse profonde et
d’embolie pulmonaire (I, B).
Chez les patients en ICA hypertensive, les vasodilatateurs par voie IV doivent
être envisagés comme traitement initial afin d’améliorer les symptômes et de Autres médicaments
réduire la congestion (IIa, B). Pour réguler en urgence le rythme ventriculaire chez les patients en FA :
l la digoxine et/ou les bêtabloquants doivent être envisagés comme traitement
Agents inotropes : dobutamine, dopamine, lévosimendan, inhibiteurs de la de première intention (si le patient est hypotendu, les bêtabloquants doivent
phosphodiestérase III être utilisés avec précaution) (IIa, C) ;
l l’amiodarone peut être envisagée (IIb, B).
L’administration IV d’agents inotropes à court terme peut être envisagée
chez les patients hypotendus (PA systolique < 90 mmHg) et/ou présentant L’usage, avec prudence, des opiacés peut être envisagé afin de soulager la
des signes/symptômes d’hypoperfusion malgré un remplissage liquidien dyspnée et l’anxiété chez les patients présentant une dyspnée aiguë, mais ils
adéquat afin d’augmenter le débit cardiaque, d’augmenter la PA, d’améliorer peuvent provoquer des nausées ou une hypopnée (IIb, B).
Encadré XXV.
31
Revues générales
Traitement de suppléance rénale chez les patients en insuffisance cardiaque aiguë
l L’ultrafiltration
peut être envisagée chez les patients chez lesquels la l Un traitement de suppléance rénale doit être envisagé chez les patients qui ont une
congestion persiste malgré un traitement diurétique (IIb, B). surcharge de volume résistante au traitement et une atteinte rénale aiguë (IIa, C).
Encadré XXVI.
Recommandations sur la prise en charge des patients en choc cardiogénique
l En cas de suspicion de choc cardiogénique, il est recommandé de réaliser vasculaire (sérum physiologique ou Ringer Lactate, > 200 ml/15-30 min) est
immédiatement un ECG et une échocardiographie Doppler (I, C). recommandée comme traitement de première intention (I, C).
l Tous les patients en choc cardiogénique doivent être rapidement transférés l Les agents inotropes IV (dobutamine) peuvent être envisagés afin
vers un centre de soins tertiaires équipé d’un laboratoire de cathétérisme d’augmenter le débit cardiaque (IIb, C).
cardiaque ouvert 24 h/24 et 7 j/7, et d’une USI/USC où des dispositifs
d’assistance circulatoire à court terme sont disponibles (I, C). l Les vasopresseurs (noradrénaline plutôt que dopamine) peuvent être
envisagés s’il est nécessaire de maintenir la PA systolique au-dessus d’un
l Si le choc cardiogénique complique un SCA, il est recommandé de certain seuil à cause d’une hypoperfusion persistante (IIb, B).
réaliser immédiatement une coronarographie (moins de 2 heures après
l’hospitalisation), dans l’optique d’une revascularisation coronaire (I, C). l Unballon de contrepulsion intra-aortique n’est pas recommandé de manière
systématique en cas de choc cardiogénique (III, B).
l Il est recommandé de surveiller continuellement l’ECG et la PA (I, C).
l Selon l’âge du patient, ses comorbidités et son état neurologique, une
l Le monitorage par cathétérisme artériel est recommandé (I, C). assistance circulatoire à court terme peut être envisagée si le patient ne
répond pas au traitement (IIb, C).
l En l’absence de signes de surcharge liquidienne, une épreuve de remplissage
Encadré XXVII.
Traitement oraux modificateurs de la maladie fondés sur des preuves chez les patients en insuffisance cardiaque aiguë
l En cas d’IC-FEA chronique ou en cours d’aggravation, si le patient est l Encas d’IC-FEA de novo, on doit privilégier le maintien de tout traitement
hémodynamiquement stable et qu’il n’y a pas de contre-indication, on doit modificateur de la maladie fondé sur des preuves dès la restauration de la
privilégier le maintien de tout traitement modificateur de la maladie fondé stabilité hémodynamique (I, C).
sur des preuves (I, C).
Encadré XXVIII.
Recommandations sur l’évaluation de l’état clinique des patients hospitalisés pour une insuffisance cardiaque aiguë
l Il est recommandé de surveiller le rythme et la FC, la fréquence respiratoire, l Au cours d’un traitement IV et pendant l’initiation d’un traitement par
la saturation en oxygène et la PA à l’aide de techniques de monitorage non inhibiteur du système rénine-angiotensine-aldostérone, il est recommandé de
invasives (I, C). surveiller fréquemment, souvent quotidiennement, la fonction rénale (urémie,
créatininémie) et le taux d’électrolytes (potassium, sodium) dans le sang (I, C).
l Ilest recommandé de peser quotidiennement les patients et de faire un bilan
l Uncathétérisme artériel doit être envisagé chez les patients hypotendus et
hydrique quotidien (I, C).
dont les symptômes persistent malgré le traitement (IIa, C).
l Il est recommandé d’évaluer quotidiennement les signes et symptômes de l Un cathéter artériel pulmonaire peut être envisagé chez les patients
l’IC (dyspnée, râles crépitants, œdèmes des membres inférieurs, poids…) afin dont les symptômes persistent malgré le traitement pharmacologique
de s’assurer que la surcharge liquidienne est correctement traitée (I, C). (particulièrement les patients hypotendus et en hypoperfusion) (IIb, C).
Encadré XXIX.
32
ont une IC chronique réfractaire malgré

Objectifs immédiats (USI / USC / service d’urgences)
l Améliorer l’hémodynamique et la perfusion des organes.
le traitement médical peuvent être traités
l Rétablir une oxygénation normale. par une assistance VG implantable per-
l Soulager les symptômes. manente. Le type d’assistance en fonc-
l Limiter les atteintes rénale et cardiaque. tion de la classification INTERMACS
l Prévenir les thromboembolies.
(Interagency Registry for Mechanically
l Minimiser la durée du séjour en USI.
Assisted Circulatory Support) des
Objectifs intermédiaires (pendant l’hospitalisation) patients en insuffisance cardiaque avan-
l Identifier les causes et les comorbidités associées. cée est présenté dans le tableau XIX.
l Augmenter la dose des traitements afin de contrôler les symptômes et la congestion et
d’optimiser la PA.
l Initier et augmenter la dose des traitements pharmacologiques modificateurs de la Les critères pour l’implantation d’une
maladie. assistance circulatoire VG sont résu-
l Chez certains patients, envisager un traitement par dispositif médical. més dans le tableau XX. À part la faible
Objectifs avant la sortie de l’hôpital et à long terme disponibilité de cœurs de donneurs, les
l Élaborer une stratégie de traitement qui inclut : principaux problèmes de la transplan-
– un échéancier pour l’augmentation posologique et la surveillance du traitement tation sont les conséquences de l’ef-
pharmacologique ; ficacité limitée et des complications
– une évaluation régulière des éventuels bénéfices d’un traitement par dispositif
médical ;
du traitement immunosuppresseur au
– quand et par qui le patient sera suivi. long terme (rejet, infection, HTA, insuf-
l Intégrer le patient dans un programme d’éducation thérapeutique, l’informer sur sa fisance rénale, cancers, vasculopathie
maladie et sur les ajustements de style de vie nécessaires. coronaire).
l Prévenir une réhospitalisation précoce.
l Améliorer les symptômes, la qualité de vie et la survie.
L’indication d’une assistance circula-
toire mécanique, notamment l’assistance
Tableau XVII : Objectifs du traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë.
VG, doit être envisagée chez les patients
qui ont des comorbidités réversibles ou
selon le moment et sont résumés dans le candidats à une assistance circulatoire traitables, telles qu’un cancer, une obé-
tableau XVII. mécanique afin de décharger le ventri- sité, une insuffisance rénale, un taba-
cule défaillant et maintenir une perfusion gisme, une hypertension pulmonaire
suffisante des organes (tableau XVIII). pharmacologiquement irréversible,
Assistance circulatoire et Les patients en choc cardiogénique aigu avant une réévaluation de la possibilité
transplantation cardiaque sont d’abord traités par une assistance à de transplantation (encadré XXX).
court terme utilisant les systèmes d’as-
Les patients qui ont une IC chronique ou sistance extracorporelle transitoire afin Les indications et les contre-indications
aiguë et qui ne peuvent pas être stabilisés qu’une thérapeutique plus définitive de la transplantation cardiaque sont
avec un traitement médical peuvent être puisse être planifiée. Les patients qui résumées dans le tableau XXI.
Pont vers la décision (bridge to Utilisation de l’assistance circulatoire à court terme (par ex., ECMO ou ECLS) chez des patients en
decision) choc cardiogénique jusqu’à une stabilisation de l’hémodynamique et de la perfusion des organes, une
exclusion des contre-indications d’une assistance circulatoire à long terme (atteinte cérébrale après
Pont vers le pont (bridge to bridge) ressuscitation) et une évaluation des options thérapeutiques, dont l’assistance ventriculaire à long
terme et la transplantation cardiaque.
Pont vers la candidature (bridge to Utilisation de l’assistance circulatoire (généralement assistance VG) afin d’améliorer le fonctionnement
candidacy) des organes et de rendre candidat un patient auparavant non candidat à une transplantation cardiaque.
Pont vers la transplantation (bridge Utilisation de l’assistance circulatoire (assistance VG ou biventriculaire) pour maintenir en vie un
to transplantation) patient à haut risque de décès pendant l’attente d’un greffon.
Pont vers la récupération (bridge to Utilisation de l’assistance circulatoire (généralement assistance VG) pour maintenir en vie un patient
recovery) jusqu’à ce que la fonction cardiaque récupère suffisamment et que l’assistance circulatoire puisse être
arrêtée.
Assistance circulatoire définitive Utilisation de l’assistance circulatoire (généralement assistance VG) à long terme comme alternative à
(destination therapy) la transplantation cardiaque chez un patient en IC avancée qui n’est pas candidat à une transplantation
cardiaque ou qui est depuis longtemps sur liste d’attente de transplantation cardiaque.
Tableau XVIII : Définition des termes décrivant les différentes indications de l’assistance circulatoire.
33
Revues générales
Type d’assistance Survie à 1 an avec une

Profil INTERMACS Classe NYHA Description
circulatoire assistance VG
Instabilité hémodynamique malgré
ECLS, ECMO,
l’augmentation des catécholamines et/ou une
1. Choc assistance
IV assistance circulatoire, avec hypoperfusion 52,6 ± 5,6 %
cardiogénique circulatoire
sévère des organes cibles (choc cardiogénique
percutanée
sévère)
2. Déclin progressif Traitement inotrope IV, PA acceptable mais
ECLS, ECMO,
malgré les IV détérioration rapide de la fonction rénale, de 63,1 ± 3,1 %
assistance VG
inotropes l’état nutritionnel ou des signes de congestion
Stabilité hémodynamique avec une dose faible
3. Stable mais ou intermédiaire d’inotropes, nécessaire à
non sevrable des IV cause de l’hypotension, de l’aggravation des Assistance VG 78,4 ± 2,5 %
inotropes symptômes ou d’une insuffisance rénale
progressive
Arrêt temporaire des inotropes possible,
4. Symptômes au IV
mais réapparition fréquente des symptômes, Assistance VG 78,7 ± 3,0 %
repos Ambulatoire
souvent accompagnés de rétention liquidienne
Arrêt de toute activité physique, état stable au
5. Intolérance à IV
repos mais rétention liquidienne fréquente et Assistance VG 93,0 ± 3,9 %a
l’exercice Ambulatoire
quelque degré de dysfonction rénale
6. Limitation de Quelque limitation des capacités physiques, Assistance VG /
la capacité à III pas de congestion au repos, facilement fatigué Discuter l’option -
l’exercice par une activité physique légère assistance VG
Classe NYHA III, pas d’anomalie actuelle ou Discuter l’option
7. Classe NYHA III III -
récente de l’équilibre hydrique assistance VG
a Estimations de Kaplan-Meier avec erreur type de la moyenne du taux de survie à 1 an avec une assistance VG. Les patients ont été censurés
à la date du dernier contact, de la récupération ou de la transplantation ; à cause d’effectifs trop petits, les données de survie pour les profils
INTERMACS 5, 6 et 7 ont été combinées.
Tableau XIX : Classification INTERMACS (Interagency registry for mechanically assisted circulatory support) des patients en insuffisance cardiaque avancée.
Patients présentant des symptômes sévères depuis plus de 2 mois malgré un traitement
adéquat (traitement pharmacologique et dispositif médical) et qui remplissent au moins
deux des conditions suivantes :
l FEVG < 25 % et, si mesurée, VO2max < 12 ml/kg/min.
l 3 hospitalisations pour IC au cours des 12 derniers mois sans facteur déclenchant

≥
clairement établi.
l Dépendance aux inotropes IV.
l éfaillance progressive des organes cibles (aggravation de la fonction rénale et/ou

D
hépatique) due à une hypoperfusion et non à une pression de remplissage ventriculaire
inadéquate (pression capillaire ≥ 20 mm Hg et PA systolique ≤ 80-90 mm Hg ou index
cardiaque ≤ 2 L/min/m2).
l Absence de dysfonction ventriculaire droite sévère et de régurgitation tricuspide sévère.
Tableau XX : Patients potentiellement candidats à une assistance ventriculaire gauche.
34
Patient potentiellement IC terminale avec symptômes sévères, pronostic défavorable et aucune autre possibilité de traitement
candidat Patient motivé, bien informé, émotionnellement stable et capable de supporter le lourd traitement postopératoire
Infection active
Maladie cérébrovasculaire ou artérielle périphérique grave
Hypertension pulmonaire réfractaire au traitement pharmacologique (la pose d’une assistance VG suivie d’une
réévaluation de l’éligibilité du patient doit être envisagée)
Cancer (avec l’aide d’oncologues, stratifier les patients selon les risques de récurrence tumorale)
Atteinte rénale irréversible (par ex., clairance de la créatinine < 30 ml/min)
Contre-indications
Maladie systémique impliquant de multiples organes
Autre comorbidité grave avec pronostic défavorable
Indice de masse corporelle > 35 kg/m2 avant la transplantation (perte de poids recommandée afin de passer sous
le seuil des 35 kg/m2)
Toxicomanie ou alcoolisme
Tout patient dont on juge que l’environnement psycho-social n’est pas propice à l’adhésion au traitement
Tableau XXI : Indications et contre-indications de la transplantation cardiaque.
Recommandations sur l’implantation d’une assistance circulatoire chez les patients en insuffisance cardiaque réfractaire
Une assistance VG doit être envisagée chez les patients en IC-FEA terminale Une assistance VG doit être envisagée chez les patients en IC-FEA terminale
malgré un traitement adéquat (traitement pharmacologique et dispositif malgré un traitement adéquat (traitement pharmacologique et dispositif
médical) et qui sont candidats à une transplantation cardiaque, afin d’améliorer médical) et qui ne sont pas candidats à une transplantation cardiaque, afin de
les symptômes et de réduire le risque d’hospitalisation pour IC ou de décès réduire le risque de décès prématuré (IIa, B).
prématuré (pont vers la transplantation) (IIa, C).
Encadré XXX.
Prise en charge par une équipe boré dès que la condition du patient est optimiser le contrôle des symptômes ;
pluridisciplinaire stable. Il inclut la fourniture au patient – la réduction des doses des médica-
d’informations et d’éducation sur l’au- ments de l’IC qui diminuent la PA peut
Les interventions non pharmacolo- to-prise en charge et l’organisation d’un permettre de maintenir une oxygéna-
giques, non chirurgicales et non inter- suivi précoce. La sortie peut se faire tion suffisante et de diminuer le risque
ventionnelles sont résumées dans lorsque le patient est euvolémique et que de chute.
l’encadré XXXI et les tableaux XXII à tous les facteurs favorisant cette hospita-
XXVI. lisation ont été traités. Le plan de prise en charge doit inclure :
– une discussion sur l’arrêt des médica-
Le but de la prise en charge de l’IC est La prise en charge palliative est focalisée ments qui n’ont pas un effet immédiat
de fournir un système de soins homo- sur la prise en charge des symptômes, le sur la prise en charge des symptômes ;
gène qui inclut à la fois le système de support émotionnel et la communication – une documentation de la décision du
soins ambulatoires et l’hôpital. Les pro- entre le patient et sa famille. Idéalement, patient quant aux manœuvres de ressus-
grammes de prise en charge multidisci- cela doit être introduit tôt dans la trajec- citation ;
plinaire sont fondamentaux. toire de la maladie et augmenté au fur et – en fin de vie, la désactivation d’un DAI ;
à mesure que la maladie progresse. – l’endroit préféré pour les soins et pour
Ces services doivent être facilement le décès ;
accessibles au patient et à sa famille Des traitements spécifiques peuvent – un support émotionnel pour le patient
ainsi qu’aux professionnels de santé. diminuer les symptômes mais il y a peu et la famille/les aidants.
Une aide téléphonique en ligne et le de preuves de leur efficacité :
site http ://www.heartfailuremat- – la morphine peut diminuer la dyspnée,
ters.org (il y a une version française) la douleur et l’anxiété ;
peuvent faciliter l’accès à l’avis d’un – l’augmentation de la concentration
professionnel. d’oxygène inspiré peut diminuer la
dyspnée ; L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflits
Le plan de prise en charge après une hos- – le traitement diurétique peut être utilisé d’intérêts concernant les données publiées
pitalisation doit commencer d’être éla- pour diminuer une congestion sévère et dans cet article.
35
Revues générales
Recommandations sur l’activité physique, la prise en charge multidisciplinaire

et la surveillance des patients en insuffisance cardiaque
l Lapratique régulière d’exercices aérobies est encouragée chez les patients du traitement, de la progression de la maladie et de l’adhésion du patient au
en IC afin d’améliorer les capacités physiques et les symptômes (I, A). traitement (IIb, B).
l Lapratique régulière d’exercices aérobies est encouragée chez les patients l L’usage d’un dispositif implantable sans fil pour surveiller à distance la
en IC-FEA stable afin de réduire le risque d’hospitalisation pour IC (I, A). pression artérielle pulmonaire (CardioMems) peut être envisagé chez les
patients en IC symptomatiques qui ont déjà été hospitalisés pour IC, afin de
l L’inclusiondes patients en IC dans un programme d’éducation thérapeutique réduire le risque de nouvelle hospitalisation pour IC (IIb, B).
multidisciplinaire est recommandée afin de réduire les risques
d’hospitalisation pour IC et de décès (I, A). l Latélésurveillance multiparamétrique basée sur le DAI (approche IN-
TIME) peut être envisagée chez les patients en IC-FEA (FEVG ≤ 35 %)
l Chez les patients en IC stable et sous traitement adéquat, il peut être symptomatiques afin d’améliorer les événements cliniques (IIb, B).
envisagé que le médecin traitant prenne le relais pour le suivi à long terme
Encadré XXXI.
Approche multidisciplinaire (cardiologues, médecins traitants, infirmiers, pharmaciens, physiothérapeutes, diététiciens,

travailleurs sociaux, chirurgiens, psychologues, etc.)
Principes
Programme destiné aux patients symptomatiques à haut risque
Personnel compétent ayant suivi une formation professionnelle
Traitement adéquat, pharmacologique et par dispositif médical
Éducation adéquate des patients, en insistant sur l’adhésion au traitement et l’auto-prise en charge
Implication du patient dans la surveillance des symptômes et l’adaptation de la dose de diurétiques
Suivi après hospitalisation (rendez-vous réguliers à l’hôpital ou à domicile ; possibilité d’assistance téléphonique ou de
suivi à distance)
Amélioration de l’accès aux soins (suivi personnalisé, éventuellement par téléphone ; possibilité de suivi à distance de
Composants
l’état de santé)
Facilitation de l’accès aux soins pendant les phases aiguës
Surveillance d’éventuels changements inexpliqués du poids, de l’état nutritionnel, de l’état fonctionnel ou de la qualité de
vie du patient, ainsi que de ses résultats de laboratoire ; intervention si besoin
Accès à des stratégies de traitement avancées
Soutien psychologique et social du patient, ainsi que de la famille et/ou des personnes qui prennent soin du patient
Tableau XXII : Principes et composants des programmes d’éducation thérapeutique des patients en insuffisance cardiaque.
36
Sujet éducationnel Compétences du patient Compétences des professionnels

Comprendre la cause de l’IC, les symptômes et Fournir des informations et des documents adaptés au
l’évolution de la maladie. patient, à son niveau d’éducation et à ses connaissances en
Savoir prendre des décisions éclairées, y compris sur matière de santé.
Définition, causes et le traitement en fin de vie. Connaître les obstacles à la communication spécifiques à
évolution potentielle l’IC et informer régulièrement le patient.
de l’IC (pronostic, etc.) Avec tact, informer le patient sur le pronostic au moment
du diagnostic, au moment du choix du traitement, à chaque
évolution significative de son état clinique, et quand il le
désire.
Surveiller et savoir identifier les signes et symptômes Donner au patient des informations personnalisées afin
ainsi que leur évolution. qu’il puisse suivre ou adapter son traitement de manière
Savoir quand et comment contacter un professionnel autonome ; par ex. :
de santé. – en cas d’aggravation de la dyspnée ou des œdèmes ou
Soins et surveillance En s’appuyant sur les conseils des professionnels, d’une prise de poids soudaine et inattendue > 2 kg en 3
des symptômes savoir quand adapter soi-même le traitement jours, le patient peut augmenter la dose de diurétiques et/
diurétique et les apports hydriques. ou alerter un professionnel de santé ;
– faire preuve de souplesse dans le dosage des diurétiques ;
– donner au patient les moyens de suivre son traitement de
manière autonome, par ex. avec un pilulier si nécessaire.
Comprendre les indications, les doses et les effets Fournir des informations et des documents sur les effets, le
secondaires des médicaments. dosage et les effets secondaires des médicaments.
Traitement
Reconnaître les effets indésirables les plus fréquents
pharmacologique
et savoir quand en avertir les professionnels de santé.
Comprendre l’importance de l’adhésion au traitement.
Comprendre les indications et les objectifs Fournir des informations et des documents sur les
thérapeutiques des dispositifs médicaux implantables/ bénéfices et les effets secondaires.
Dispositifs médicaux
interventions. Fournir des informations et des documents sur le
implantables et
Savoir reconnaître les complications les plus fonctionnement et l’entretien régulier du dispositif.
interventions
fréquentes et savoir quand en avertir les
percutanées/
professionnels de santé.
chirurgicales
Comprendre l’importance et les bénéfices des
dispositifs médicaux implantables / interventions.
Se faire vacciner contre la grippe et le pneumocoque. Informer le patient sur les vaccins obligatoires et
Vaccination
recommandés.
Éviter un apport hydrique excessif. Selon les patients, adapter les recommandations sur
Savoir quand adapter les apports hydriques, par ex. : les apports hydriques en prenant en compte le poids du
– augmenter les apports en cas de grosses chaleurs patient, le climat et la météo ; adapter les recommandations
ou d’humidité ou en cas de nausées/vomissements ; pendant les phases de décompensation aiguë et à la fin de
– une limitation des apports hydriques à 1,5-2 l/jour la vie du patient.
peut être envisagée chez les patients en IC sévère, Adapter les recommandations sur la consommation d’alcool
Régime alimentaire
afin de réduire les symptômes et la congestion. à la cause de l’IC ; par ex., interdire la consommation
et alcool
Surveiller le poids et prévenir la malnutrition d’alcool en cas de cardiomyopathie alcoolique.
Manger sainement, éviter une consommation Les recommandations habituelles sur la consommation
excessive de sel (> 6 g/jour) et garder un poids sain. d’alcool sont valables pour les patients en IC (2 verres par
Limiter ou stopper la consommation d’alcool, surtout jour chez l’homme et 1 verre par jour chez la femme) ;
en cas de cardiomyopathie due à l’alcoolisme. 1 verre correspond à 10 ml d’alcool pur (10 cl de vin à 12°,
25 cl de bière à 5° ou 3 cl de whisky à 40°).
Arrêter la consommation de tabac et de drogues. Envoyer le patient à un spécialiste pour l’arrêt du tabagisme
et le sevrage des drogues.
Tabagisme et
Pour l’arrêt du tabagisme, envisager un soutien
toxicomanie
psychologique ou l’initiation d’une thérapie cognitive
comportementale pour les patients qui le souhaitent.
Faire régulièrement de l’exercice, avec pour objectif Les recommandations sur l’activité physique doivent
d’être légèrement ou modérément essoufflé. prendre en compte les limitations physiques du patient
Activité physique (faiblesse, comorbidités, etc.).
Proposer au patient un programme d’entraînement
physique si c’est approprié.
Tableau XXIII : Points essentiels de l’éducation thérapeutique du patient et de la formation des professionnels, destinés à optimiser l’apprentissage et à faciliter la
prise de décision concertée.
37
Revues générales
Sujet éducationnel Compétences du patient Compétences des professionnels

Planifier ses voyages et loisirs en fonction de ses Informer le patient sur les réglementations concernant la
capacités physiques. conduite de véhicules pour les porteurs de DAI.
Contrôler et adapter ses apports hydriques selon Informer le patient sur les précautions à prendre lors
l’humidité de l’air (voyages en avion et climats d’un voyage en avion pour les porteurs de DAI.
humides).
Faire attention aux effets indésirables qui peuvent
survenir après une exposition prolongée au soleil pour
Voyages et loisirs
certains médicaments (comme l’amiodarone).
Avoir conscience de l’effet de l’altitude sur l’apport en
oxygène.
Emporter ses médicaments en bagage de cabine
lors des vols en avion, ainsi qu’une description du
traitement avec les doses et les noms génériques des
médicaments.
Comprendre les troubles du sommeil, leur lien avec Conseiller le patient sur son environnement de sommeil,
l’IC, et être informé des solutions pour améliorer son les horaires de prise des diurétiques et les possibilités
Sommeil et capacités
sommeil. d’assistance mécanique.
respiratoires
En cas de troubles respiratoires du sommeil, conseiller le
patient sur la perte de poids.
Ne pas craindre les rapports sexuels tant qu’ils ne Conseiller le patient sur les facteurs prédisposant
s’accompagnent pas de symptômes indésirables. aux troubles de l’érection et sur les traitements
Activité sexuelle Comprendre les problèmes sexuels, leur lien avec pharmacologiques disponibles.
l’IC et le traitement, et être informé des solutions, en Renvoyer le patient vers un sexologue si nécessaire.
particulier pour les troubles de l’érection.
Comprendre que les symptômes dépressifs et les Informer régulièrement le patient sur la maladie, les
troubles cognitifs sont fréquents chez les patients qui options thérapeutiques et l’auto-traitement.
ont une IC et qu’ils peuvent avoir un impact négatif sur Impliquer la famille et les proches dans la prise en
l’adhérence au traitement. charge de l’IC et le traitement.
Aspects psychologiques Comprendre les troubles psychologiques qui peuvent Proposer au patient un soutien psychologique si
et sociaux apparaître avec l’évolution de la maladie, liés aux nécessaire.
changements de style de vie et aux différentes
options thérapeutiques (traitement pharmacologique
ou par dispositif médical, assistance circulatoire,
transplantation cardiaque, etc.).
Tableau XXIII (suite).
l valuer le niveau de fragilité ; chercher et traiter les causes réversibles (cardiovasculaire

É
ou non) responsables d’une détérioration du niveau de fragilité.
l ugmenter doucement la dose des médicaments contre l’IC en appréciant fréquemment

A
l’état clinique du patient ; éviter si possible la polymédication et les traitements trop
complexes ; envisager l’arrêt de tout traitement n’ayant pas d’effet immédiat sur les
symptômes ou la qualité de vie (telles les statines) ; revoir la dose et les horaires de prise
du traitement diurétique afin de réduire les risques d’incontinence.
l nvisager la mise en place d’un suivi du patient par son médecin généraliste, un
E
gérontologue, un travailleur social, etc.
Tableau XXIV : Recommandations sur la surveillance et le suivi des personnes âgées en insuffisance cardiaque.
38
l éclin fonctionnel progressif (physique et mental), dépendance pour la plupart des

D
activités de la vie quotidienne.
l ymptômes sévères et mauvaise qualité de vie malgré un traitement adéquat

S
(pharmacologique et non pharmacologique).
l Hospitalisations ou phases de décompensation fréquentes malgré un traitement adéquat
l Inéligibilité du patient à la transplantation cardiaque ou à une assistance circulatoire
l Cachexie cardiaque.
l D’après son état clinique, patient jugé comme étant en fin de vie.
Tableau XXV : Patients en insuffisance cardiaque chez lesquels un accompagnement de fin de vie doit être
envisagé.
l aintenir autant que possible la qualité de vie du patient et de sa famille jusqu’au décès du
M
patient.
l valuer régulièrement les symptômes d’IC en stade avancé (y compris dyspnée et

É
douleur) et des autres comorbidités, et orienter le traitement vers le soulagement de ces
symptômes.
l ournir si besoin un accompagnement psychologique et/ou spirituel au patient et à sa

F
famille.
l lanifier les derniers jours du patient en respectant ses dernières volontés (par ex., faire
P
en sorte qu’il puisse passer ses derniers jours chez lui plutôt qu’à l’hôpital) ; évoquer la
possibilité de désactiver certains dispositifs médicaux (stimulateur cardiaque, DAI, etc.).
Tableau XXVI : Éléments clés des soins palliatifs dispensés aux patients en insuffisance cardiaque.
39

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réalités Cardiologiques

Recommandations de la Société Européenne

Définition et classification est présentée dans le tableau I, les stades

La classification fonctionnelle de la New L’IC atteint une large fourchette de patients,

diminuée ou altérée (IC-FEA). Les patients

Symptômes Signes cliniques IC

Palpitations Réduction de l’entrée d’air et matité Insuffisance rénale

Lésions toxiques Cytostatiques (anthracyclines…), immunomodulateurs (par ex., interférons, anticorps

Tableau IV : Causes de l’insuffisance cardiaque.

mances, de sécurité et de coût. Elle peut

Il y a de nombreuses preuves que le début

Les buts du traitement sont l’amélio-

Recommandations sur le choix de la technique d’imagerie cardiaque

Recommandations sur les autres examens diagnostiques

l Chez les patients en IC, une épreuve d’effort :

l Un cathétérisme cardiaque droit avec un cathéter artériel pulmonaire :

Recommandations pour empêcher ou retarder l’apparition de l’insuffisance cardiaque

Patient avec IC-FEAa symptomatiqueb Classe I

Traiter par IECc et bêtabloquant en augmentant jusqu’à la posologie maximale tolérée

d’arythmie ventriculaire (TV, FV) symptomatique : implanter un DAI

Persistance de symptômes et FEVG ≤ 35 % Non

Rajouter un ARM d,e

Persistance de symptômes et FEVG ≤ 35 %

Patient capable de tolérer une Rythme sinusal Rythme sinusalh

Remplacer IEC Évaluer les indications

Envisager d’autres possibilités thérapeutiques :

a Ou un ARAII si les IEC ne sont pas tolérés ou contre-indiqués.

Dose initiale (mg) Dose cible (mg)

Diurétiques Dose initiale (mg) Dose quotidienne standard (mg)

Tableau IX : Doses des diurétiques habituellement utilisés dans l’insuffisance cardiaque.

Tableau X : Données démographiques et comorbidi-

Hydralazine et dinitrate d’isosorbide

Traitements dont l’efficacité est incertaine

Acides gras oméga 3 polyinsaturés

Comment ? Conseils au patient

Pourquoi ? symptôme et de signe de congestion).

Recommandations sur la resynchronisation cardiaque chez les patients en insuffisance cardiaque

Recommandations sur la prise en charge initiale d’une fréquence ventriculaire rapide

l L’ablation du nœud atrioventriculaire par radiofréquence peut être envisagée

Évaluation du risque hémorragique chez des patients en fibrillation atriale

Étape 1 d’un diurétique (I, A).

SCA tômes/signes de congestion et/ou d’hy-

Consommation d’alcool et de drogues

CONGESTION (-) CONGESTION (+)

L’ICA est une situation médicale grave

Phase urgente après

Identification d’une cause aiguë :

C syndrome Coronaire aigu

Mise en œuvre immédiate

Suivre les recommandations

Bilan afin de confirmer l’ICA

Fig. 4 : Prise en charge initiale des patients en insuffisance cardiaque aiguë.

Évaluation clinique afin de déterminer le profil hémodynamique

Patient “humide” Patient “sec”

Perfusion périphérique adéquate ?

Non Oui Non

Patient “chaud et sec” Patient “froid et sec”

Patient “chaud et humide”

Type vasculaire – Type cardiaque –

l Chez les patients en IC, une épreuve d’effort :

l Un cathétérisme cardiaque droit avec un cathéter artériel pulmonaire :

l L’ablation du nœud atrioventriculaire par radiofréquence peut être envisagée

l FEVG < 25 % et, si mesurée, VO2max < 12 ml/kg/min.

l 3 hospitalisations pour IC au cours des 12 derniers mois sans facteur déclenchant

l Dépendance aux inotropes IV.

l éfaillance progressive des organes cibles (aggravation de la fonction rénale et/ou

l Absence de dysfonction ventriculaire droite sévère et de régurgitation tricuspide sévère.

l valuer le niveau de fragilité ; chercher et traiter les causes réversibles (cardiovasculaire

l ugmenter doucement la dose des médicaments contre l’IC en appréciant fréquemment

l éclin fonctionnel progressif (physique et mental), dépendance pour la plupart des

l ymptômes sévères et mauvaise qualité de vie malgré un traitement adéquat

l Hospitalisations ou phases de décompensation fréquentes malgré un traitement adéquat

l Inéligibilité du patient à la transplantation cardiaque ou à une assistance circulatoire

l valuer régulièrement les symptômes d’IC en stade avancé (y compris dyspnée et

l ournir si besoin un accompagnement psychologique et/ou spirituel au patient et à sa