IX.

Radiothérapie thoracique
Ecrit par Jennifer Le Guévelou - Centre Eugène Marquis, Rennes; Audrey Larnaudie - Centre Hospitalo
Universitaire de Limoges; Luc Ollivier -Institut de Cancérologie de l’Ouest, Nantes
Relecture par le Docteur Jérôme Doyen - Centre Antoine Lacassagne, Nice

A.Carcinome bronchique non à petites cellules

1. Indication et bénéfices

Indications
- Exclusif :
o Stades I-II (situation non opérable ou refus de chirurgie)
o Stade III
o Stade IV : indication symptomatique
- Adjuvant : Résection R1 ou R2
- Néo-adjuvant : Tumeurs T4 (Pancoast-Tobias avant chirurgie)
Les principales indications sont décrites dans les référentiels suivants : Recorad 2022, Référentiel
Oncovergne 2021 , ESMO 2021 : Early-Stage and Locally Advanced (non-metastatic) Non-Small-Cell
Lung Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines (e-update)

Bénéfices
Ils dépendent du stade, de la possibilité de chirurgie et de la dose reçue.
- Stade I-II : traitements à effectuer en stéréotaxie.
o Contrôle locorégional de 90% si BED moyen >150Gy
o Diminution des taux de toxicité en cas de SABR (vs RT normofractionnée)
o Amélioration de la survie globale à 2 ans avec SABR (59% vs 77% en RT
normofractionnée)
Sources :
- Ball D et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus standard radiotherapy in stage 1 non-small-cell lung
cancer (TROG 09.02 CHISEL): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2019
Apr;20(4):494-503. doi: 10.1016/S1470-2045(18)30896-9. Epub 2019 Feb 12.
- Nyman J et al. SPACE - A randomized study of SBRT vs conventional fractionated radiotherapy in medically
inoperable stage I NSCLC. Radiother Oncol. 2016 Oct;121(1):1-8. doi: 10.1016/j.radonc.2016.08.015. Epub
2016 Sep 3.
- Klement RJ et al. Correlating Dose Variables with Local Tumor Control in Stereotactic Body Radiation Therapy
for Early-Stage Non-Small Cell Lung Cancer: A Modeling Study on 1500 Individual Treatments. Int J Radiat
Oncol Biol Phys . 2020 Jul 1;107(3):579-586. doi: 10.1016/j.ijrobp.2020.03.005. Epub 2020 Mar 15

- Stade III : la radiochimiothérapie concomitante est le traitement de référence

o En cas de radiochimiothérapie concomitante: OS à 5 ans : 15%, PFS à 5 ans : 16 %
o En cas de radiothérapie et chimiothérapie séquentielle : OS à 5 ans : 10%, PFS à 5
ans : 13%
o Augmentation de la toxicité oesophagienne en cas de radiochimiothérapie
concomitante (RR : 5)
o L’ajout du Durvalumab permet d’améliorer la PFS (35.3% vs 19.5% à 4 ans) et la
survie globale (49.6% vs 36.3% à 4 ans). AMM en cas de PDL1> 1% (résultats très
positifs pouvant être liés à la sélection stricte des patients)
Source :
- Auperin A et al. Meta-analysis of concomitant versus sequential radiochemotherapy in locally advanced non-small-cell
lung cancer. J Clin Oncol. 2010 May 1;28(13):2181-90. doi: 10.1200/JCO.2009.26.2543. Epub 2010 Mar 29.

- Faivre-Finn C et al. Four-Year Survival With Durvalumab After Chemoradiotherapy in Stage III NSCLC-an Update From
the PACIFIC Trial. J Thorac Oncol . 2021 May;16(5):860-867. doi: 10.1016/j.jtho.2020.12.015. Epub 2021 Jan 19.
 - Adjuvant, pN2
o Pas d’amélioration de la survie sans maladie (disease-free survival) à 3 ans (40.5%
avec RT adjuvante 54Gy/24 à 27fx, 32.7% sans RT adjuvante)
o Toxicité de la radiothérapie adjuvante (mortalité cardio-vasculaire de 16.2% dans
LUNG ART du fait de l’irradiation cardiaque)
Source
- Hui Z et al. Effect of Postoperative Radiotherapy for Patients With pIIIA-N2 Non-Small Cell Lung Cancer After Complete
Resection and Adjuvant Chemotherapy: The Phase 3 PORT-C Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2021 Aug
1;7(8):1178-1185. doi: 10.1001/jamaoncol.2021.1910.

- Le Pechoux C et al. An international randomized trial, comparing post-operative conformal radiotherapy (PORT) to no
PORT, in patients with completely resected non-small cell lung cancer (NSCLC) and mediastinal N2 involvement: Primary
end-point analysis of LungART (IFCT-0503, UK NCRI, SAKK) NCT00410683. Annals of Oncology (2020) 31 (suppl_4):
S1142-S1215. 10.1016/annonc/annonc325

Délais de réalisation
Délai de 4 à 8 semaines après la chirurgie
Délai de 1 mois après une chimiothérapie adjuvante

2. Modalité de traitements

Techniques
o Une stéréotaxie si réalisable est possible en cas de petite tumeur notamment dans les
stade I et II
o La modalité VMAT reste à privilégier pour protection des organes à risque dans les
autres cas
o Une radiothérapie en 3D peut être acceptée par le radiothérapeute en fonction de la
couverture suffisante et de la toxicité prévisible.

Association aux traitements systémiques

La chimiothérapie comportera un doublet avec un sel de platine.
o Plusieurs modalités existent :
- Cisplatine – Vinorelbine,
- Carboplatine - Paclitaxel,
- Cisplatine - Pemetrexed (non épidermoide)
- Cisplatine - Etoposide
o Elle peut être réalisée en concomitante ou séquentielle (OMS >1, > 70 ans,
comorbidités)

Le Durvalumab en indication adjuvante après radio-chimiothérapie, doit être débutée dans les 1
à 6 semaines, et poursuivie pendant 12 mois. L’AMM concerne les patients ayant bénéficié d’au
moins une cure de chimiothérapie, concomitante ou séquentielle, non progressif après traitement
par radiothérapie, en cas de PDL1 > 1%.

Dose et fractionnement
Radiothérapie stéréotaxique des stades I-II

Radiothérapie Fractionnement dépendant de la localisation de la tumeur

- 30-34 Gy 1 fraction (tumeur à distance de tout organe à risque)
stéréotaxique - 60 Gy en 3 fractions
 - 48 Gy en 4 fractions
- 50 Gy en 5 fractions (tumeur proche de la paroi thoracique)
- 60Gy en 6 fractions (“No fly zone” : localisation proche des bronches souches)
Les fractions doivent être préférentiellement espacées de 48h (possible meilleure
survie globale)

Radiothérapie conventionnelle

Radiothérapie 60-66 Gy, en 30-33 fractions, 5 séances/semaine, sur 7 semaines

exclusive

Radiothérapie
45 Gy en 15 fractions ou
exclusive
55 Gy en 20 fractions
Patient unfit

Radiothérapie
post-opératoire 54-60 Gy en 28-30 fractions
situation R1

Radiothérapie pré
46 Gy en 23 fractions de 2 Gy, puis réévaluation
opératoire
Si non opérable : poursuite jusqu’à 66 Gy

Source :

Bozorgmehr F et al. Thoracic radiotherapy plus Durvalumab in elderly and/or frail NSCLC stage III patients unfit for chemotherapy
- employing optimized (hypofractionated) radiotherapy to foster durvalumab efficacy: study protocol of the TRADE-hypo trial. BMC
Cancer. 2020 Aug 26;20(1):806. doi: 10.1186/s12885-020-07264-8.
Duvergé L et al. Discontinuous stereotactic body radiotherapy schedule increases overall survival in early-stage
non-small cell lung cancer. Lung Cancer. 2021 Jul;157:100-108. doi: 10.1016/j.lungcan.2021.05.016. Epub 2021 May
15.

Volumes cibles
Les recommandations de délinéation sont décrites dans les articles suivants :
- ESTRO ACROP guidelines for target volume definition in the treatment of locally advanced non-small cell lung cancer
2018
- RECORAD 2022
Exemple de délinéation selon RECORAD:
- CTV : GTV + 5 mm si carcinome épidermoïde, GTV + 8mm si adénocarcinome. Exclure du
CTV les organes nobles non envahis (paroi thoracique, coeur, etc),
- ITV si utilisation de scanner 4D,
- Marge variable pour obtenir le PTV
Ganglionnaire :
- Aires ganglionnaires atteintes en cas de radiothérapie exclusive (+5 à 8 mm si adénopathie <
2 cms et ≥ 2 cms respectivement)
- Aires ganglionnaires initialement envahies (Involved Field) en cas de radiothérapie
adjuvante - séquentielle

3. Déroulement de la radiothérapie

- Scanner centrage :
o Décubitus, bras au-dessus de la tête
o Points de tatouage
 o Selon la localisation : scanner 4D - d’autant plus que la tumeur concerne les lobes
inférieurs
o Selon le centre : Injection de produit de contraste pour bien différencier les
adénopathies des vaisseaux
- Mise en place et traitement :
o 1ère séance : vérifications avec réalisation d’imagerie portale
o En cas de stéréotaxie, les séances de traitement seront plus longues avec nécessité
de recalage régulier
o Consultation hebdomadaire pour recherche des toxicités aiguës
o Consultation de fin de traitement

4. Effets secondaires attendus

Effets secondaires aigus
o Sphère digestive : dysphagie, œsophagite
o Sphère pulmonaire : toux, sécrétions, dyspnée, douleur thoracique
o Sphère cardiaque : péricardite ,
o Sphère cutanée : érythème

Effets secondaires tardifs :

o Sphère digestive : sténose oesophagienne
o Sphère pulmonaire : pneumopathie radique (corrélée au statut tabagique du patient)
o Sphère cardio-vasculaire : péricardite radique, complications vasculaires ischémiques ++

5. Précautions
Les précautions durant le traitement de radiothérapie concernent :
o Alimentation : non irritante (pas d’agrumes, alcool, de vinaigrettes ni d’épices, repas légers
sans graisses le soir, et attendre 2 heures avant de s’allonger), mixée ou fractionnée si besoin
o Peau :
- Vêtement en coton, non synthétiques, Pas de baignades en eau de mer ou de piscine
sur la zone traitée
- Savon doux, surgras
- Pas de parfum sur la poitrine
- Si prescription de crème, ne pas l’appliquer avant une séance
- Eviction solaire
o Arrêt du tabac à conseiller à tout moment du suivi

6. Chimiothérapie concomitante

Molécules Précautions

Nausées / vomissements
Toxicité neurologique périphérique
Cisplatine
Baisse d’audition
Toxicité rénale (insuffisance rénale aigue) ++

Nausées / vomissements
Toxicité hématologique ++
Carboplatine
Toxicité rénale modérée
Toxicité neurologique modérée
 Nausées / vomissements, diarrhées
Toxicité hépatique
Toxicité rénale (insuffisance rénale chronique)
Syndrome main-pied
Oedème palpébral
Pemetrexed NE PAS OUBLIER
● Vitamine B12 : 1 injection IM de 1000 ug ,7 jours avant la première perfusion, à
renouveler tous les 3 cycles
● Acide Folique per os : 400 mg par jours tous les jours à débuter 7 jours avant et à
poursuivre 21 jours après la dernière injection d’ALIMTA

Mucite
Nausées / vomissements, diarrhées
Etoposide
Alopécie modérée
Toxicité hématologique

Toxicité hématologique
Vinorelbine Toxicité neurologique périphérique
Nausées / vomissements, diarrhées

Mucite ++
Nausées / vomissements, diarrhées
Toxicité phanérienne (unguéale / alopécie)
Paclitaxel
Toxicité hématologique
Toxicité pulmonaire
Eruption cutanée

7. Suivi post traitement

Le suivi comprendra un examen clinique et scannographique rapproché permettant la surveillance
des effets secondaires tardifs des traitements et la détection précoce de rechute ou progression.

- Cliniquement :
o Etat général ; PS - poids – douleurs
o Signe de complication des traitements notamment la présence d’une dyspnée à 2-3
mois de la radiothérapie devant faire suspecter une fibrose pulmonaire

- Scannographique : à adapter en fonction du stade

o Scanner de réévaluation précoce après la fin de la radiothérapie (1-2 semaines) avant
prescription de Durvalumab
o Scanner tous les 3 mois la première année, puis tous les 6 mois pendant la deuxième
année, puis tous les ans pendant au moins 5 ans peut être proposé (référentiel
AURA)
o IRM cérébrale de surveillance ++

B. Carcinome bronchique à Petites Cellules

1. Indications et bénéfices
Indications
Radiothérapie médiastinale
 o En traitement exclusif pour les Stades I à III (localisés au thorax / accessibles à un champ
d’irradiation)
o En clôture pour les stades IV (non localisés au thorax / extensifs / non accessibles à un
champ d’irradiation) en cas de réponse complète extra-thoracique + réponse partielle
thoracique
Les indications sont détaillées dans les référentiels et articles suivants :
- Référentiels français et internationaux : RECORAD 2022 ;AURA 2021; ESMO
- Simone C et al. Radiation Therapy for Small Cell Lung Cancer: An ASTRO Clinical Practice Guideline. Pract Radiat
Oncol. May-Jun 2020;10(3):158-173. doi: 10.1016/j.prro.2020.02.009. Epub 2020 Mar 23
- Slotman B et al. Use of thoracic radiotherapy for extensive stage small-cell lung cancer: a phase 3 randomised controlled
trial. Lancet 2015, http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61085-0

Radiothérapie encéphalique prophylactique (IPC)

o Chez les patients < 70 ans, OMS 0-1, diagnostiqués avec un stade II-III, en cas de réponse
complète après une radiothérapie médiastinale; en cas de réponse partielle, l‘IPC est à
discuter au cas par cas en RCP,
o Peut être discutée eu cas par cas en RCP en clôture chez les patients atteints initialement
d’un stade IV, en cas de réponse après chimiothérapie

Bénéfices
o La SBRT chez les patients avec maladie de stade I est associée à une PFS de 47% à 4 ans, la
majorité des rechutes étant diagnostiquées dans les deux premières années après traitement.
o En cas de stade localisé, chez un patient recevant un traitement optimal (radiochimiothérapie
concomitante suivie d’une IPC), la survie globale à 5 ans est estimée à 25%.
o La réalisation de l’IPC chez les patients atteints d’un stade II-III est associée à une
amélioration de la survie globale de 5% à 5 ans, et une amélioration de la survie sans
métastases cérébrales (37% vs 20% à 5 ans).
o La radiothérapie de clôture effectuée chez les patients diagnostiqués avec une maladie stade
IV, en réponse complète extra-thoracique est associée à une amélioration de la survie globale
de 10% à 2 ans (13% vs 3%).

Délais de réalisation
Radiochimiothérapie concomitante :
La radiothérapie thoracique doit débuter avec le premier ou le deuxième cycle de chimiothérapie Au
plus tard, elle sera débutée au 3e cycle cycle de chimiothérapie, c’est-à-dire à 42 jours.
En cas de réalisation d’une SBRT pulmonaire pour une tumeur T1-T2, la radiothérapie débute le
premier jour de la chimiothérapie.

Radiothérapie séquentielle :
La radiothérapie est effectuée après 4 cures de chimiothérapie, après la dernière cure de
chimiothérapie.
Sources
- Sun J-M et al. Phase III trial of concurrent thoracic radiotherapy with either first- or third-cycle chemotherapy for
limited-disease small-cell lung cancer. Ann Oncol. août 2013;24(8):2088-92.
- Wong A.T et al. Effect of thoracic radiotherapy timing and fractionation on survival in nonmetastatic small cell lung
carcinoma. Clin Lung Cancer. 2017; 18: 207-212
- Li C et al. Stereotactic body radiotherapy with concurrent chemotherapy extends survival of patients with limited stage
small cell lung cancer: a single-center prospective phase II study. Med Oncol. 2014 Dec;31(12):369. doi:
10.1007/s12032-014-0369-x. Epub 2014 Nov 22.

Radiothérapie encéphalique prophylactique :

L’IPC doit être planifiée après la radiothérapie médiastinale, après confirmation par IRM de
l’absence d’évolutivité sur le plan cérébral (qui peut survenir dans 20 à 30% des cas).

2. Modalités de la radiothérapie
Technique
o En cas de T1-T2 pulmonaire :
● Proposer une SBRT sur la lésion pulmonaire (patient âgé, lésion périphérique).
● Un traitement par radiothérapie conformationnelle doit être préféré en cas de lésion
ultra-centrale (overlap entre le PTV et un organe à risque médiastinal)
● Radiothérapie conformationnelle en modulation d’intensité (VMAT / IMRT) en cas
de traitement mediastinal concomitant
o En cas de T3-T4 pulmonaire : VMAT ++ (diminution de la probabilité et du grade de
toxicité oesophagienne)

Chimiothérapie concomitante
Deux modalités de chimiothérapie peuvent être proposées :
- Cisplatine (ou Carboplatine si contre indication ) – Etoposide.
- Cisplatine – Irinotecan reste le standard parmi les populations asiatiques.
La réalisation d’une chimiothérapie concomitante (par opposition à une chimiothérapie
séquentielle) est associée à une amélioration de la PFS (27.2 mois vs 19.7 mois) tendance vers
l’amélioration de la survie globale (OS à 5 ans : 23.7% vs 18.3%).
NB : En cas de maladie de stade IV au diagnostic, la chimiothérapie première est composée de
Platine-Etoposide + Atezolizumab.
Source
- Takada M et al. Phase III study of concurrent versus sequential thoracic radiotherapy in combination with cisplatin and
etoposide for limited-stage small-cell lung cancer: results of the Japan Clinical Oncology Group Study 9104. J Clin
Oncol. 2002 Jul 15;20(14):3054-60. doi: 10.1200/JCO.2002.12.071.
- Horn L et al. First-Line Atezolizumab plus Chemotherapy in Extensive-Stage Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2018
Dec 6;379(23):2220-2229. doi: 10.1056/NEJMoa1809064. Epub 2018 Sep 25.

Dose et fractionnement
Mêmes doses / fractionnement que pour les
Radiothérapie stéréotaxique
NSCLC

Radiothérapie normofractionnée 60 Gy-66 Gy en 30-33 fractions de 2 Gy

45 Gy en 30 fractions, 2 fractions de 1.5 Gy par

Radiothérapie hyperfractionnée
jour

60 Gy en 30 fractions de 2 Gy
Cas particuliers en radiothérapie de cloture
30 Gy en 10 fractions de 3 Gy (CREST trial)

25Gy en 10 fractions de 2.5Gy en cas de stade

II-III
IPC
20Gy en 5 fractions peut être propose pour les
patients atteints initialement d’un stade IV
Slotman B et al. Use of thoracic radiotherapy for extensive stage small-cell lung cancer: a phase 3 randomised controlled trial.
Lancet 2015, http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61085-0
Turrisi A et al. Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently
with cisplatin and etoposide. N Engl J Med. 1999 Jan 28;340(4):265-71. doi: 10.1056/NEJM199901283400403.
Volumes :
Des recommandations de contourage ont été publiées :
- Le Pechoux C et al. ESTRO ACROP guidelines for target volume definition in the thoracic
radiation treatment of small cell lung cancer https://doi.org/10.1016/j.radonc.2020.07.012
- RECORAD 2022

Pulmonaire (T) : - CTV T : GTV + 5 mm. Exclure du CTV les organes nobles non
envahis (paroi thoracique, cœur, etc).
- Pas de CTV T en cas de réponse complète après chimiothérapie
d’induction

Ganglionnaire (N) : - Aires ganglionnaires atteintes en cas de radiothérapie exclusive

- Aires ganglionnaires initialement envahies (Involved Field) en
cas de radiothérapie concomitante effectuée après 1 à 2 cures
d’induction – séquentielle.

IPC Discuter la réalisation d’une IPC avec épargne hippocampique

C. Stéréotaxie des métastases pulmonaires

1. Indications et bénéfices
- Indications à pondérer en fonction de l’état général du patient, de la rapidité d’évolution de
la maladie, du type de primitive, du nombre de lésions
- Indication théorique sur les maladies oligométastatiques synchrones ou métachrones (3 à 5
lésions), ou oligoprogressantes.

2. Modalité de la radiothérapie
Technique
L’enjeu majeur de la réalisation d’une SBRT pulmonaire reste les modalités de prise en charge des
mouvements respiratoires. Dans ce cadre plusieurs techniques ont été désignées, classifiées comme
suit par l’AAPM :
- “motion-encompassing techniques” : prise en compte du mouvement respiratoire en
réalisant un scanner 4D, et en traitant toutes les positions de la tumeur au cours des
différentes phases respiratoires (ITV)
- “forced shallow breathing techniques” : réalisation d’une irradiation avec compression
abdominale afin de limiter l’amplitude des mouvements respiratoires
- “respiratory gated techniques” : traitement de la lésion pulmonaire lorsque celle-ci passe à
l’intérieur d’une fenêtre de tir définie
- “breath hold technique” : traitement de la lésion en inspiration bloquée
- “respiratory synchronisation techniques” : aussi appelé “tracking”, la lésion est suivie et
traitée en temps réel, en respiration libre.

Le choix d’une technique ou d’une autre s’effectue en fonction des possibilités techniques du
centre, et aussi en fonction de la compliance du patient et de ses capacités respiratoires ++.
Sources
Keall PJ, Mageras GS, Balter JM, Emery RS, Forster KM, Jiang SB, et al. The management of respiratory motion in radiation
oncology report of AAPM Task Group 76. Med Phys 2006;33:3874e3900. https://doi.org/10.1118/1.2349696.
Dhont J et al., Image-guided Radiotherapy to Manage Respiratory Motion: Lung and Liver, Clinical Oncology, https://
doi.org/10.1016/j.clon.2020.09.008

Dose et fractionnement
Les prescriptions seront adaptées en fonction de la situation clinique du patient et de la proximité
des organes à risque médiastinaux.

Indications Dose prescrite Dose par Nombre

totale fraction de séances

Lésion périphérique < 3 cm, à plus de 1 cm de 54-60 Gy 18-20 Gy 3

la paroi thoracique ou du rachis

Lésion périphérique > 3 cm OU à moins de 1 48-60 Gy 12-20 Gy 3-5

cm de la paroi thoracique ou rachis
(les techniques d’irradiation permettant
d’éviter la délineation d’un ITV et de limiter le
PTV à 1-2 mm peuvent permettre parfois de
plus grosses doses d’irradiation par séance)

Lésion centrale (à moins de 2 cm de l’arbre 54 Gy 9 Gy 6

bronchique et du médiastin) sans contact avec
les OAR médiastinaux
(les techniques d’irradiation permettant
d’éviter la délineation d’un ITV et de limiter le
PTV à 1-2 mm peuvent permettre parfois de
plus grosses doses d’irradiation par séance)

Lésion centrale en contact avec les OAR 30 à 50 Gy ** 5 à 6 Gy** 6 à 10**

médiastinaux
(les techniques d’irradiation permettant
d’éviter la délineation d’un ITV et de limiter le
PTV à 1-2 mm peuvent permettre parfois de
plus grosses doses d’irradiation par séance)

Coutourage
Après delineation du GTV, les marges appliquées dépendent à la fois du type d’accélérateur et des
possibilités de gating/tracking.
En presence d’un système de tracking dédié (Active Respiratory Motion Management) :
- Lésion visible en 2 vues : pas besoin d’ITV
- Lésion visible en 1 vue : ITV dans les directions non accessibles au tracking
- Lésion non visible : réalisation d’un ITV, ou bien pose de grains afin d’effectuer un tracking
des fiduciaries.

En l’absence d’un système de tracking dédié (Passive Respiratory Motion Management) :

- Réalisation d’un ITV sur scanner 4D

3. Déroulement de la radiothérapie
Scanner centrage :
o Décubitus, bras au-dessus de la tête
o Points de tatouage
o Scanner 4D +++ (en particulier si absence de tracking intrafraction)
 o Injection de produit de contraste non nécessaire
Mise en place et traitement :
o Avant chaque séance : vérification médicale nécessaire à la fois pour le contrôle du
du positionnement du patient et de la reproductibilité du traitement sur le plan
respiratoire
o Consultation hebdomadaire pour recherche des toxicités aiguës
o Consultation de fin de traitement

4. Effets secondaires
En règle générale, probabilité faible de complications, dépendant de la proximité par rapport aux
organes à risque. En cas de proximité par rapport aux organes à risque, nécessité d’optimiser la
dose, le fractionnement, et au besoin d’effectuer une sous-couverture de la lésion sous peine de
toxicités de haut grade ++.

Aigus
- Pulmonaires : pneumopathie radique, fistules bronchiques / trachéales, épanchement pleural
(rare++)
- Cardiovasculaires : péricardite radique, rupture de gros vaisseaux
- Cutanés : érythème
- Digestif : oesophagite radique

Tardifs
- Pulmonaires : pneumopathie radique, fistules bronchiques / trachéales, épanchement pleural
(rare++)
- Cardiovasculaires : péricardite radique, sténose coronarienne (rare++), rupture de gros
vaisseaux
- Osseux : fracture costale (le plus souvent asymptomatique, risque plus important chez les
patients ostéoporotiques)
- Moelle épinière : myélite radique
- Digestif : sténose / fistule oesophagienne

5. Précautions
Les précautions concernent les interactions entre la radiothérapie et un traitement systémique
introduit dans le cadre de la maladie métastatique. Il est nécessaire de vérifier la possibilité de
poursuivre le traitement systémique pendant la radiothérapie, et au besoin de vérifier la présence
d’un délai suffisant entre la dernière prise de chimiothérapie/thérapie ciblée/immunothérapie et le
début de la SBRT (cf chapitre dédié).

6. Suivi
Suivi à adapter en fonction de la maladie primitive, et de son évolutivité.

D. Tumeurs thymiques
1. Généralités
Les tumeurs thymiques sont des tumeurs rares. Chaque cas doit être discuté en RCP RYTHMIC.
Dans les tumeurs thymiques, on retrouve un double contingent lymphocytaire et épithélial. Seul le
contingent épithélial est tumoral. Les tumeurs thymiques sont gradées dans la classification OMS
2014, selon leur degré d’agressivité.

Classification anatomo-pathologique OMS 2004-2014

Thymome A à cellules épithéliales fusiformes et à prédominance

épithéliale

Thymome AB zones de thymome A et zones riches en lymphocytes

Thymome B1 à cellules épithéliales polygonales et prédominance

lymphocytaire

Thymome B2 à cellules épithéliales polygonales, et mixte

Thymome B3 à cellules épithéliales polygonales et prédominance

épithéliale

Thymomes de types rares thymomes micronodulaires, thymomes métaplasique

Carcinome thymique malpighiens, neuro-endocrines et autres

Tumeurs neuro-endocrines bien carcinoïdes

différenciées

Deux classifications peuvent être utilisées en pratique clinique : la classification TNM développée
par l’ITMIG et la classification Masaoka-Koga.

Proposition TNM ITMIG

T1 T1a Encapsulé ou non, extension limitée au médiastin, avec ou sans

extension à la graisse médiastinale

T1b Extension à la plèvre médiastinale

T2 Invasion du péricarde (partielle ou complète)

T3 Invasion d'au moins une des structures suivantes: poumon, veine

brachio-céphalique, veine cave supérieure, paroi, nerf phrénique, hile
extra-péricardique, veines pulmonaires

T4 Invasion d'au moins une des structures suivantes: aorte, trachée,

œsophage, artère pulmonaire, artères supra-aortiques, myocarde

N0 Absence d'adénopathie

N1 Adénopathies antérieures périthymiques

 N2 Adénopathies profondes ou cervicales (régions 2, 4, 5, 7, 10) ou
cervicales

M0 Absence de métastase pleurale, péricardique, ou systémique

M1 M1a Implant pleural ou péricardique

M1b Métastase pulmonaire ou systémique

Masaoka Koga Critères diagnostiques et consensus ITMIG

Stade I - Tumeur complètement encapsulée, macroscopiquement et

microscopiquement
- Pas d’extension à la graisse médiastinale

Stade IIa -Invasion microscopique trans-capsulaire

Stade IIb - Invasion macroscopique dans la graisse péri-thymique

- Invasion macroscopique dans le thymus normal ou la graisse
péri-thymique, confirmée à l’examen anatomo-pathologique
- Adhérences macroscopiques, sans invasion, à la plèvre médiastinale
ou au péricarde.

Stade III - Extension macroscopique aux organes adjacents (péricarde, gros

vaisseaux, poumon)

Stade Iva - Tumeur avec implants pleuraux ou péricardiques

Stade IVb - Métastases ganglionnaires : médiastinales antérieures,

intra-thoraciques, cervicales antérieures ou inférieures, ou
extra-thoraciques - Métastases hématogènes

Groupe ITMIG-IASLC 2015 Masaoka-Koga ITMIG

I T1N0M0 I, IIA, IIB, III

II T2N0M0 III

IIIa T3N0M0 III

IIIb T4N0M0 III

IVa T1-4 N0-1 M0-1a IVA, IVB

IVb T1-4 N0-2 M0-1b IVB

2. Indication et bénéfices
Indications
Adjuvante
- Carcinome thymique
- Thymome en resection R1
- Thymome en resection R0
o De stade MK IIA si thymome B3
o De stade MK IIB si thymome B2-B3
o De stade MK III quel que soit le type histologique
Exclusive
- Patient non opérable malgré une chimiothérapie d’induction
- Dans cette indication une chimio-radiothérapie peut être proposée (Platine-Etoposide)
Les indications d’irradiation peuvent être retrouvées dans le référentiel RHYTMIC.

Bénéfices
- Absence de bénéfice avec la radiothérapie pour les patients opérés de thymome de stade I,
quelle que soit la qualité de résection
- Bénéfice en terme de survie globale pour les patients opérés de thymomes de stade II/III en
resection complete
- Bénéfice en terme de survie sans récidive et de survie globale avec la radiothérapie
post-opératoire des carcinomes thymiques
Il est à noter que les tumeurs thymiques récidivent principalement sur des sites anatomiques
extra-médiastinaux (>60% des cas).

Sources
- Zhang H, Lu N, Wang M, et al. Postoperative radiotherapy for stage I thymoma: a prospective randomized trial in 29
cases. Chin Med J (Engl) 1999 Feb;112:136-8
- Gao L, Wang C, Fang W, et al. Outcome of multimodality treatment for 188 cases of type B3 thymoma. J Thorac Oncol
2013;8:1329-34. 49
- Utsumi T, Shiono H, Kadota Y, et al. Postoperative radiation therapy after complete resection of thymoma has little impact
on survival. Cancer 2009;115:5413-5420.
- Chen YD, Feng QF, Lu HZ, et al. Role of adjuvant radiotherapy for stage II thymoma after complete tumor resection. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2010;78:1400-1406.
- Weksler B, Shende M, Nason KS, et al. The role of adjuvant radiation therapy for resected stage III thymoma: a
population-based study. Ann Thorac Surg 2012;93:1822-1828.

Délais de réalisation
La radiothérapie doit débuter dans les 3 mois suivant la chirurgie.

3. Modalité de traitements

Techniques
La prévention des complications radiques tardives est particulièrement importante chez ces patients
atteints d’une maladie avec survie globale tous stades confondus à 5 ans > 90%.
Une radiothérapie en modulation d’intensité est donc à privilégier, la morbidité cardio-vasculaire
étant liée à une irradiation cardiaque qui peut être diminuée par l’utilisation de la modulation
d’intensité.

Chimiothérapie
- Néo-adjuvante :
o Lorsque la tumeur n’est pas réséquable d’emblée
o 3-4 cures à base de Platine
o Taux de réponse à la chimiothérapie 70-80%
- Concomitante : évaluée au cas par cas en cas de tumeur non réséquable malgré
chimiothérapie néo-adjuvante
 - Adjuvante :
o carcinome thymique R0 MK III
o carcinoma thymique R1 MK II-III
o thymome de resection R2

Sources
- Merveilleux du Vignaux C, Dansin E, Mhanna L, Greillier L, Pichon E, Kerjouan M, et al. Systemic Therapy in Advanced
Thymic Epithelial Tumors: Insights from the RYTHMIC Prospective Cohort. J Thorac Oncol 2018;13:1762-1770.

- Girard M, Lal R, Wakelee H, et al. Chemotherapy definitions and policies for thymic malignancies. J Thorac Oncol 2011;6:
S1749-55

- Girard N, Ruffini E, Marx A, Faivre-Finn C, Peters S; ESMO Guidelines Committee.Thymic epithelial tumours: ESMO
Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up†.Ann Oncol. 2015 Sep;26 Suppl 5:v40-v55.

Dose et fractionnement

Résection complete 45-50Gy dans l’ensemble du volume-cible, en fractions de

1.8/2Gy

Résection incomplete >56Gy + surimpression de la zone à risque si possible par

clips

Radiothérapie exclusive 60Gy en fractions de 2Gy

Volumes cibles
Les recommandations de contourage publiés sont les suivantes ( RHYTMIC 2020):

Post-opératoire Irradiation de la totalité de la loge thymique

- limite supérieure : défilé cervico-thoracique
- limite inférieure : médiastin moyen
Irradiation des éventuelles extensions tumorales
(péricarde, gros vaisseaux, plèvre, …)

Exclusive après chimiothérapie Volume-cible défini à partir de l’imagerie

d’induction post-thérapeutique

4. Déroulement de la radiothérapie

- Scanner centrage :
o Décubitus, bras au-dessus de la tête
o Points de tatouage
o Selon le centre : Injection de produit de contraste

- Mise en place et traitement :

o 1ère séance : vérifications avec réalisation d’imagerie portale
o En cas de stéréotaxie, les séances de traitement seront plus longues avec nécessité
de recalage régulier
o Consultation hebdomadaire pour recherche des toxicités aiguës
o Consultation de fin de traitement

5. Effets secondaires attendus

Effets secondaires aigus
o Sphère digestive : Dysphagie, œsophagite
o Sphère pulmonaire : toux, sécrétions
o Sphère cardiaque : péricardite
o Sphère cutanée : erythème

Effets secondaires tardifs :

o Sphère digestive : sténose oesophagienne
o Sphère pulmonaire : pneumopathie radique (corrélée au statut tabagique du patient)
o Sphère cardio-vasculaire : péricardite radique, complications vasculaires ischémiques ++

6. Précautions
Les précautions durant le traitement de radiothérapie concernent :
o Alimentation : Non irritante (pas d’agrumes, de vinaigrettes ni d’épices), mixée ou
fractionnée si besoin
o Peau :
- Vêtement en coton, non synthétiques, Pas de baignades en eau de mer ou de piscine
sur la zone traitée
- Savon doux, surgras
- Pas de parfum sur la poitrine
- Si prescription de crème, ne pas l’appliquer avant une séance
- Eviction solaire
o Arrêt du tabac à conseiller à tout moment du suivi

7. Suivi post traitement

Le suivi doit être poursuivi 10-15 ans, et comporte la realisation d’un scanner thoracique avec
injection. Le rythme de surveillance doit être adapté à l’agressivité de la tumeur.

Proposition :
- Première tomodensitométrie thoracique 3 à 4 mois après la résection chirurgicale
- En cas de thymome de stade I ou II, après résection complète : tomodensitométrie
thoracique annuelle pendant 5 ans, puis bisannuelle
- En cas de thymome de stade III ou IV, de carcinome thymique, ou après résection R1
ou R2: tomodensitométrie thoracique tous les 6 mois pendant 3 ans à 5 ans, puis
annuelle

Le suivi comporte aussi le dosage des Ac anti récepteurs de l’acetylcholine, en cas de myasthénie
au moment du diagnostic.