FACULTE DE MEDECINE DE SFAX

Certificat de pneumologie
Module imagerie
DCEM1

Minimodule : IMAGERIE DU CANCER BRONCHO

PULMONAIRE (CBP)

Enseignants
Professeur : Emna DAOUD
Dr Wiem FEKI
 
ANNEE UNIVERSITAIRE 2019-2020
 IMAGERIE DU CANCER BRONCHO

PULMONAIRE (CBP)

Pr. DAOUD.E

Dr W.FEKI

Objectifs Educationnels:

1- Préciser les différents moyens d’imagerie réalisés lors de la prise en charge

du cancer bronchopulmonaire en décrivant leur apport respectif dans le
diagnostic positif et le bilan d’extension.
2- Reconnaitre sur la radiographie thoracique les différents aspects du CBP
dans sa forme centrale
3- Reconnaitre sur la radiographie thoracique les différents aspects du CBP
dans sa forme centrale

4-Déterminer la place de la fibroscopie bronchique dans le diagnostic et le bilan

d’extension du CBP.

5- Distinguer en fonction des éléments radio-cliniques les principaux

diagnostics différentiels du CBP

6- Décrire les aspects en imagerie du carcinome à petites cellules

7- Décrire les aspects radio cliniques du syndrome Pancoast Tobias.

8- Identifier les patients inopérables après bilan d’extension

Pré-requis :

  2  
1-Anatomie descriptive et radiologique du thorax.

2-Séméiologie thoracique de base.

3-Principes techniques des moyens d’imagerie

  3  
 IMAGERIE DU CANCER BRONCHO
PULMONAIRE

I) Introduction :

Le cancer broncho-pulmonaire (CBP) est la première cause de décès par cancer

chez l’homme.

Le tabac est un facteur de risque pour tous les types histologiques du CBP
notamment le cancer à petites cellules. L’imagerie joue un rôle important à
plusieurs niveaux dans le dépistage, le diagnostic, le bilan d’extension et le suivi
post thérapeutique :

- Dépistage et diagnostic positif : la radiographie standard du thorax

constitue le meilleur examen pour le dépistage et la première étape du
diagnostic.

- La confirmation diagnostique histologique se fait après biopsie

endoscopique ou sous contrôle radiologique.

ère
- Bilan d’extension : la TDM occupe la 1 place dans le bilan d’extension
loco- régionale et à distance

- L’IRM est un complément utile dans certaines indications particuliéres

- Le bilan doit être aussi précis que possible pour exclure les patients non
opérables

- Surveillance post thérapeutique : après chirurgie, radiothérapie, ou

  4  
 chimiothérapie.

- Aucune méthode d’imagerie n’a fait actuellement sa preuve dans le

dépistage de ce cancer.

- Le pronostic ne peut être amélioré que par un diagnostic précoce qui

permet un traitement chirurgical, seul traitement curatif

- « Malheureusement en Tunisie, seuls 16% des malades sont opérables et la

survie à 5 ans n’est que de 35% tous stades confondus »

- On oppose d’emblée deux types de cancers : les carcinomes non à petites

cellules(CNPC) et les carcinomes à petites cellules (CPC), dont l’aspect en
imagerie, le traitement et le pronostic sont totalement opposés. Nous
traiterons essentiellement les CNPC.

II) LES MOYENS D’EXPLORATION :

1- La radiographie du thorax :

Elle reste l’examen essentiel à partir duquel s’amorce l’enchaînement des

explorations complémentaires qui doivent conduire au diagnostic. Technique : On
réalise une radiographie du thorax de face et de profil en haute tension avec filtre
médiastinal. Les clichés numérisés améliorent la sensibilité diagnostique des petits
nodules. Les clichés complémentaires sont délaissés au profit du scanner

Buts : il s’agit de la première étape du diagnostic positif et pour entamer le bilan

d’extension.

2- La fibroscopie bronchique:

Même si ce n’est pas un examen radiologique, la fibroscopie bronchique mérite

  5  
largement sa place car elle est indispensable dans tous les cas.

- Elle permet de faire le diagnostic positif en montrant des anomalies

évocatrices : bourgeon, sténose

- Elle apporte la preuve histologique par biopsie directe lorsque la tumeur

est proximale et par fibro-aspiration et étude cytologique dans les tumeurs
distales.

- La fibroscopie bronchique intervient aussi dans le bilan d’extension en

précisant l’extension vers la carène.

- Elle a un rôle thérapeutique par désobstruction bronchique.

3- La TDM: C’est l’examen clé pour le bilan d’extension

A) Technique :

-Le mode hélicoïdal prend le devant de la scène - On réalise des coupes sur le
thorax depuis l’apex jusqu’aux surrénales sans et avec injection de produit de
contraste incluant l’exploration de la totalité du foie. - Le scanner multibarettes
permet d’explorer un volume avec possibilité de reconstructions multiplanaires les
plus fines qui permettent d’apprécier les rapports de la masse avec les scissures et
de mieux analyser un éventuel syndrome interstitiel associé. Les reconstructions
sagittales sont utiles pour étudier les apex et le rachis dorsal. Les reconstructions
coronales permettent l’étude de l’extension en hauteur par rapport à l’arbre trachéo
bronchique. L’angioscanrer permet l’étude de l’extension vasculaire et cardiaque -
La lecture se fait en double fenêtre parenchymateuse et médiastinale, et
éventuellement osseuse

- Un examen TDM cérébral sera réalisé de façon systématique quelque soit le type

  6  
anatomopathologique du cancer.

B) Buts

- Bilan d’extension de CBP confirmé:

* Siège, taille, contours, densité spontanée et après injection de produit de

contraste.

* Extension loco-régionale : ganglionnaire, médiastinale, pleurale, pariétale,

parenchymateuse, rapports avec les bronches.

* Extension à distance : métastase parenchymateuse pulmonaire, foie, surrénale,

cerveau.

- Caractérisation des nodules dont la nature est indéterminée

- Guider une ponction biopsie trans pariétale (PBTP) ou sensibiliser une ponction
biopsie trans-bronchique en précisant le siège de la tumeur par rapport aux
bronches.

- La TDM est indiquée à titre diagnostique quand la radiographie thoracique est

normale avec présence de cellules malignes dans le lavage broncho-alvéolaire et en
cas d’épanchement pleural abondant ne permettant d’étudier le parenchyme
pulmonaire.

4- Ponction biopsie percutanée:

* sous guidage TDM ou à défaut échographique: Elle est indiquée si le diagnostic

histologique n’a pu être établi par voie endoscopique.

- Contre indications : insuffisance respiratoire sèvère, lésions étendues

  7  
d’emphysème, troubles de l’hémostase, HTAP.

- Les principales complications sont le pneumothorax et l’hémoptysie. * on peut

aussi réaliser une Ponction biopsie ganglionnaire périphérique, hépatique, osseuse,
surrénalienne et pleurale.

5- L’échographie :

5-1- Thoracique trans pariétale : peut être utile dans certains cas : *Opacité
périphérique dont elle précise la nature solide. Elle permet d’étudier l’extension
pleuro pariétale et de guider une éventuelle PBTP.

5-2- Abdominale : demandée dans le cadre du bilan d’extension. Elle permet la

recherche de métastases hépatiques et des surrénales, et de guider une éventuelle
ponction biopsie hépatique si la biopsie de la lésion pulmonaire s’avère impossible.

5-3- Trans oesophagienne : insuffisamment utilisée ; elle permet de mieux

apprécier l’extension vers l’œsophage et l’oreillette gauche. Elle peut guider la
ponction aspiration d’un ganglion médiastinal.

6 – IRM :

A) Technique :

Séquences en spin écho pondérées T2, spin écho pondérées T1 dans les différents
plans. Le plus souvent on a recours à l’injection de gadolinum ; les séquences
d’angio IRM sont utiles pour l’étude de l’extension cardiaque et vasculaire.

B) Intérêt : L’IRM est réalisée en complément de la TDM dans le cadre du bilan

d’extension dans certaines situations :

- étudier l’extension des tumeurs de l’apex pulmonaire au rachis et au plexus

  8  
brachial

- extension péricardique, myocardique

*Extension ganglionnaire : l’IRM n’est pas supérieure à la TDM.

* On a recours parfois à un complément par IRM :

-Cérébrale : en cas de suspicion de métastase unique avant la chirurgie -abdominale

pour meilleure caractérisation d’une lésion hépatique ou surrénalienne.

7- Pet scanner ou la tomographie par émission de positrons:

A) Technique : c’est une technique qui associe une scintigraphie et un examen

tomodensitométrique après injection d’un traceur marqué par le18 fluoro
déoxyglucose (18FDG) qui a la particularité de se fixer sur le cellules en
hyperactivité métabolique. Il s’agit d’une technique récente non invasive mais elle
est coûteuse et elle n’est pas encore disponible en Tunisie

B) Buts : Diagnostic positif des t des métastases ganglionnaires qui présentent une
hyperfixation

Surveillance sous traitement : recherche de récidive tumorale

C) Faux positifs : lésions inflammatoires, atteinte granulomateuse

D) Faux négatifs : l’adénocarcinome type bronchioloalvéolaire, tumeur de faible

métabolisme.

8- Autres examens :

8-1Scintigraphie :

  9  
* pulmonaire de ventilation et de perfusion : dans le cadre du bilan pré-opératoire
pour apprécier l’état de perfusion du poumon restant et controlatéral

* osseuse : à la recherche de métastase osseuse (le CBP est un cancer ostéophile :

les métastases osseuses sont observées dans 8 à 20 % des cas). Elle peut être
complétée par le Spect CT 8-2 Radiographies osseuses centrées : orientées par la
symptomatologie douleureuse ou par la scintigraphie.

9- Au total:

*Le diagnostic positif du CBP repose sur la radiographie du thorax et la fibroscopie

bronchique qui généralement apporte le diagnostic histologique.

*La PBTP est nécessaire si le diagnostic histologique n’a pas été établi par la
fibroscopie.

*La TDM est l’examen fondamental dans le bilan d’extension loco régional et à
distance.

*L’IRM a des indications particulières dans le bilan d’extension en complément du

scanner.

III) Apport de l’imagerie au diagnostic positif

On commence par la radiographie thoracique (Rx thorax) qui est l’examen de

première intention

1: Radiographie du thorax (RT):

1-1 : normale :

Un CBP peut être découvert alors que la Rx thorax est normale dans 0,5 à 5%des

  10  
cas Il peut s’agir :

*d’une tumeur centrale reconnue en fibroscopie mais n’ayant pas entrainé encore
de troubles ventilatoires

*d’une tumeur périphérique infra radiologique de diamètre<6mm diagnostiquée au

scanner ou sur un examen cytologique positif.

1-2 : pathologique : Les images radiologiques sont polymorphes corrélées au siège

et aux voies d’extension du CBP. Schématiquement l’expression radiologique
diffère selon qu’il s’agisse d’une tumeur centrale ou périphérique

a) tumeur centrale : Une tumeur est dite centrale si elle se développe sur une
bronche proximale jusqu’aux bronches sous segmentaires. Elle présente une double
croissance endo- bronchique et trans bronchique.

→ Croissance endo-bronchique: La tumeur se développe dans la lumière

bronchique qu’elle rétrécit. Il en résulte la création d’un trouble de la ventilation en
aval de l’obstacle. Ces troubles ventilatoires sont systématisés à un poumon, à un
lobe, à 2 lobes contigus, à un segment ou plusieurs segments.

Il existe plusieurs types de troubles ventilatoires :

*Collapsus non aéré: le plus souvent, il s’agit d’un collapsus complet non aéré
(atelectasie) : l’atelectasie se traduit par des signes directs et indirects (voir fig1):

-Signes directs : opacité de tonalité hydrique, de forme triangulaire à sommet

hilaire et base périphérique pariétale ou diaphragmatique qui peut contenir un
bronchogramme aérique.

-Signes indirects :

  11  
- Déplacement de la scissure qui devient concave vers le parenchyme pulmonaire
sain: meilleur signe de collapsus.

- Déplacement vertical du hile.

- Déviation médiastinale du côté malade.

- hyperaération compensatrice du poumon homo ou controlatéral.

- Ascension de la coupole diaphragmatique.

- Pincement costal et rétraction de l’hémithorax.

Fi1 : radiographie du thorax : atélectasie du lobe supérieur droit

  12  
* Collapsus aéré : parfois le collapsus est aéré : l’opacité est alors absente et il
n’existe que les signes indirects de collapsus et un tassement des vaisseaux au
niveau du lobe collabé.

* Piégeage : beaucoup plus rarement, la tumeur produit une sténose incomplète

avec phénomène de clapet (soupape) responsable d’un piégeage d’air qui se traduit
par :

-Des signes directs : hyperclarté systématisée avec augmentation du volume du

territoire distal

-Des signes indirects : refoulement et bombement de la scissure vers le poumon

sain, refoulement du médiastin vers le poumon sain avec abaissement de la
coupole, élargissement des espaces intercostaux.

Ces signes directs et indirects sont majorés donc mieux visibles sur le cliché en
expiration forcée.

* Pneumonie obstructive : l’obstruction endobronchique peut entrainer une

pneumonie obstructive par accumulation des sécrétions et infection dans le
territoire ventilatoire touché. L’aspect radiologique est celui d’une opacité
alvéolaire systématisée avec signes d’augmentation de volume. Tous ces troubles
ventilatoires peuvent se rencontrer avec d’autres obstacles. Dés lors, il est de règle
de pratiquer une fibroscopie, devant la constatation radiologique d’un trouble
ventilatoire (piégeage, collapsus, pneumonie) récidivant ou persistant après deux
semaines d’évolution.

→ Croissance trans-bronchique : Initialement développée sur la muqueuse

bronchique, la tumeur croît à travers la paroi puis envahit de proche en proche le
parenchyme pulmonaire et les structures avoisinantes. Quand elle atteint un certain

  13  
volume, elle devient repérable sur la radiographie du thorax et apparaît comme:

*Une opacité hilaire isolée : il s’agit donc d’un foyer de condensation

parenchymateuse arrondi ou polylobé avec un contour externe qui est souvent
irrégulier réalisant la classique image en patte de Crabe (voir fig 2). Parfois, il est
difficile de la différencier d’une adénopathie d’où l’intérêt de la fibroscopie.

fig 2 : radiographie du thorax : aspect en patte de crabe

* ou accompagnée d’un trouble ventilatoire. En cas de collapsus non aéré lobaire,

les contours de la masse sont noyés dans l’opacité de l’atélectasie. Néanmoins, les
contours de la masse peuvent être repérés indirectement par le bombement
paradoxal qu’elle crée sur la scissure déplacée : signe S de Golden (voir fig3).

  14  
fig 3 : radiographie du thorax : aspect en S de Golden

*La masse centrale peut entrainer un blocage de la circulation lymphatique

normalement centripète, d’où une inversion du courant lymphatique qui devient
rétrograde hilifuge. Ceci est responsable d’une lymphangite carcinomateuse dans le
parenchyme en aval de la tumeur centrale qui peut être localisée à un poumon ou à
un lobe (voir fig 4). Elle se traduit sur les radios standards par un syndrome
interstitiel : lignes de Kerley, opacités réticulés, réticulo- micro-nodulaires ou
micro-nodulaires.

  15  
Fig 4 : radiographie thoracique : opacité hilaire avec lymphangite pulmonaire
d’aval

b) Le cancer périphérique Il se développe sur une bronche de petit calibre en

plein poumon.

On distingue 2 formes :

→la forme circonscrite : le plus souvent, il s’agit d’une opacité arrondie ou lobulée
avec des contours le plus souvent irréguliers et une densité homogène. On peut voir
une diffusion lymphangitique péri-tumorale par blocage à son niveau de la
circulation lymphatique. Elle se traduit par des opacités linéaires visibles à la
périphérie de la masse tumorale, dont certaines la reliant à la plèvre, réalisant
l’aspect spiculé caractéristique, On peut observer une image cavitaire secondaire à
la nécrose tumorale, réalisant une cavité à paroi épaissie de contours internes,

  16  
irréguliers mamelonnés. Son contenu est variable avec parfois un niveau
hydroaérique ou un contenu purement aérique.

→Forme infiltrante : parfois la tumeur a un développement de type infiltrant avec

un remplissage alvéolaire analogue à une pneumonie. L’opacité est alors de type
alvéolaire hétérogène en plage à limites flous peu denses, avec parfois un
bronchogramme aérique à son niveau. Cette opacité peut être unique ou multiple.
Ce type infiltrant se rencontre dans les cancers bronchiolo-alvéolaires.

→Autres signes: au moment du diagnostic, plusieurs signes (en rapport avec

l’extension loco-régionale) peuvent se voir :

*Une opacité hilaire en rapport avec des métastases ganglionnaires : cette masse
ganglionnaire peut être responsable d’une compression lymphangitique avec
lymphangite carcinomateuse dans le lobe où siège la tumeur et parfois dans les
lobes voisins : elle se traduit par un épaississement péri broncho vasculaire et une
atteinte réticulo nodulaire.

*Une atteinte pleurale : elle peut être métastatique ou réactionnelle

Radiologiquement, elle se traduit par un épanchement ou un épaississement pleural.

Un épanchement pleural abondant peut cacher l’opacité, d’où l’intérêt de refaire la
radiographie après ponction évacuatrice.

*Lyse costale : par contiguité ou métastatique

*Paralysie phrénique : ascension de la coupole par extension directe ou

compression du nerf phrénique par une masse ganglionnaire.

2- TDM: La place du scanner à l’étape diagnostique est réservée :

  17  
*Aux tumeurs de petite taille périphériques restées indéterminées au terme du bilan
RT/fibroscopie

*Aux nodules de découverte fortuite sur un examen TDM réalisé pour une autre
indication

a) Les tumeurs centrales :

* Composante endo-bronchique : il s’agit d’une sténose régulière ou irrégulière ou

d’un nodule endo-luminal qui peuvent être associés à des troubles de la ventilation
en aval ou à une bronchocèle

* Composante extra bronchique : les limites de la tumeur hilaire sont bien précisées
ainsi que la diffusion lymphangitique rétrograde et l’éventuel envahissement
médiastinal (éléments vasculaires, carène). L’injection iodée permet de faire la part
entre l’atélectasie, ou la pneumonie, et la tumeur qui généralement se rehausse
moins bien.

b) Les tumeurs périphériques : Elles se traduisent par des opacités

parenchymateuses. On peut déterminer avec précision les limites de l’opacité, son
caractère tissulaire, son aspect homogène ou non, et l’éventuelle existence d’une
excavation, l’existence d’un bronchogramme aérique, la présence de
calcifications. La TDM permet également de mieux montrer la diffusion
lymphangitique péri-tumorale. Il est intéressant de rappeler les signes de malignité
d’un nodule pulmonaire périphérique:

*Taille>20 mm

*Contours spiculés

*Bronchogramme aérique ou pseudo cavitation

  18  
*Calcifications excentrées ou dispersées

*Verre dépoli focal>10 mm ou nodule mixte. Ces signes ont d’autant plus de valeur
qu’il s’agisse d’un sujet tabagique de plus de 40 ans. La malignité devient certaine
si on trouve des signes associés d’envahissement loco- régional essentiellement
médiastinaux ou pleuro parenchymateux

3- PBTP Sous échographie ou sous scanner.

Elle est indispensable pour confirmer le diagnostic si la preuve du cancer n’a pas
été apportée par la fibroscopie

IV) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (Dc≠):

1-en cas de trouble ventilatoire: Le Dc ≠ se pose avec les autres causes de collapsus
par obstruction :

*corps étranger

*sténose bronchique

*Compression extrinsèque de la bronche essentiellement par des adénopathies

La fibroscopie permet généralement de redresser le diagnostic

2-En cas d’opacité hilaire isolée:

*Grosse artère pulmonaire : l’application du signe de la convergence du hile permet

de redresser le Dc

*Masse ganglionnaire hilaire dans le cadre d’un lymphome : souvent, il ya une

  19  
atteinte médiastinale et sous diaphragmatique associée

3-En cas d’opacité périphérique *Si l’opacité pulmonaire est ronde :

-Kyste hydatique du poumon : sérologie hydatique positive, notion de contage,

autres localisations, le diagnostic peut être fait par l’échographie transpariétale

-Tuberculome : notion de contage, IDR+,calcifications centrales

-Abcés : contexte infectieux évocateur

-Métastase unique

- Infarctus pulmonaire

*Si l’opacité est excavée :

- Abcès vomiqué : la paroi interne est régulière avec niveau hydro aérique ;

- Caverne tuberculeuse : sa paroi externe est floue ;

- Kyste hydatique vomiqué : signe de la membrane flottante ;

- Métastase nécrosée : la TDM permet en général de retrouver les métastases infra

radiologiques. Sinon si la métastase est unique et le primitif est non connu, la PBTP
permet de redresser le Dc

VI) FORMES RADIO CLINIQUES

1- Formes histologiques: On oppose les CNPC et les CPC dont la présentation

radiologique, le pronostic, et le traitement sont totalement différents.
1-1 Les CNPC :

  20  
Ils sont les plus fréquents (80% des CBP) et ils sont opérables. Ils regroupent le
carcinome épidermoide (30%), l’adénocarcinome (20%), le carcinome indifférencié
à grandes cellules

1-1-1 Le carcinome épidermoide : 30 % des CBP

* Il est le plus fréquent : 30% des CBP., il est le plus souvent de topographie
centrale.

1-1-2 L’adénocarcinome (ADK): 20 % des CBP

* Il est généralement à développement périphérique. Etant un grand pourvoyeur de

métastases cérébrales,

*Le cancer bronchiolo-alvéolaires est un sous type de l’ADK mais il s’en distingue
par un particularisme radiologique, histologique et évolutif. Il produit de la
mucine avec un type de croissance caractéristique le long des parois alvéolaires
sans invasion ni destruction de l’architecture pulmonaire. Il représente 5 % des
CBP. Il survient plus fréquemment chez les femmes (presque 1cas/2). Il a un
excellent pronostic, dû à la rareté des métastases ganglionnaires ou à distance,
surtout pour la forme nodulaire localisé.

Classiquement 4 formes radiologiques sont associées au CBA :

*Le nodule unique pulmonaire en verre dépoli pur ou mixte :

*la forme pneumonique: il s’agit d’un tableau de pneumonie uni ou parfois

bilatérale. de caractère non migrateur persistant plus que 8 semaines. Le diagnostic
peut se faire par un LBA ou une PBTP de la condensation

*Les nodules pulmonaires multiples : multiples nodules d’extension bilatérale en

  21  
verre dépoli, mixtes ou solides, parfois cavitaires

1-1-3 Le carcinome indifférencié à grandes cellules : Il représente 20 % des CBP. Il

se présente sous forme d’une volumineuse masse périphérique bien limitée de
forme arrondie. L’extension directe de la tumeur à la paroi est fréquente. Les
métastases sont précoces. Le pronostic est mauvais avec un temps de survie court.

1-2 Les carcinomes à petites cellules (CPC) : Ils représentent en Tunisie 11% des
CBP

Les CPC ont un aspect radiologique, un bilan d’extension, une évolution et un

traitement complètement différents des CNPC

-Clinique : l’atteinte médiastinale est prédominante avec un syndrome cave

supérieur SCS. Le syndrome paranéoplasique est marqué

-L’évolution est rapide avec envahissement ganglionnaire, extension loco régionale

importante et des métastases à distance fréquentes (os, foie, cerveau,
rétropéritoine).

-Imagerie : il existe deux formes :

*Forme diffuse médiastino pulmonaire responsable d’un important envahissement

des structures adjacentes en particulier vasculaire surtout les artères pulmonaires ;
Dans ce cas la fibroscopie permet le diagnostic en montrant une infiltration étendue
et irrégulière proximale de l’arbre bronchique.

*Forme localisée : nodule périphérique à contours lisses lobulés ; la présence de

spiculations signe un envahissement lymphatique ; -Le CPC est chimio sensible, il
n’est pas du ressort de la chirurgie sauf parfois après une chimiothérapie première.

  22  
1-3 Les tumeurs carcinoïdes : Ce sont des tumeurs à petites cellules neuro-
endocrines Elles sont de malignité réduite, d’évolution lente mais pouvant récidiver
après résection chirurgicale et métastaser à distance (dans sa forme atypique).

TDM : tumeur centrale à composante endo et transbronchique dont le seul caractère

évocateur est le rehaussement intense, témoin d’une hypervascularisation.

2-Syndrome de Pancoast Tobias:

Il associe :

*Un CBP de l’apex : Le plus souvent, un CNPC.

*Une névralgie cervico brachiale C7-C8-D1 par atteinte du plexus brachial

*Un syndrome de Claude Bernard Horner. Il témoigne de l’envahissement de la

chaîne sympatique cervicale.

*Le syndrome de Pancoast Tobias peut s’associer à :

-Une lyse de l’arc postérieur de la 1ére et 2éme côte

-Un envahissement rachidien avec le risque majeur de compression médullaire.

*Rx thorax (voir fig 5) :

-Opacité apicale, ou épaississement asymétrique de la coiffe pleurale.

-Ostéolyse des arcs postérieurs de la 1ére et 2éme côte.

-Ostéolyse des corps vertébraux et des apophyses transverses.

  23  
Fig 5 : opacité apicale droite excavée avec ostéolyse costale

Fig 5_1 : coupe TDM en fenêtre parenchymateuse (même patient)

  24  
Fig 5_2 : coupe axiale TDM en fenêtre osseuse : même patient

Ostéolyse costale et vertébrale avec extension endocanalaire

*L’IRM est l’examen de choix dans ce type de tumeur, notamment pour l’extension
vers le plexus brachial grâce aux coupes sagittales.

VII) Bilan préthérapeutique :

Il permet de faire:

-Une sélection rigoureuse des malades candidats à la chirurgie qui est le seul
traitement curatif : CNPC

-Un bilan initial précis des cancers qui seront traités par chimio ou
radiothérapie. Ce bilan inclut trois critères clinique, histologique et le bilan
d’extension par imagerie:

1-Bilan d’extension: Il a pour but d’identifier les patients non opérables (T4, N3,
M1), donc de sélectionner les patients opérables et de déterminer les critères de
résécabilité fournis par l’imagerie et la fibroscopie. Il est basé essentiellement sur la
TDM et accessoirement sur l’IRM. La TEP est susceptible d’améliorer les résultats

  25  
du bilan notamment pour l’extension ganglionnaire. Le bilan d’extension loco
régional et à distance repose sur la classification TNM, il comporte une phase
analytique pour déterminer le T ; le N ; et le M, et une phase synthétique permettant
le regroupement en stades.

3-1 Phase analytique:

3-1-1: Etude du T : extension tumorale directe : Elle est classé de T1 à T4 et elle

inclut l’étude de la taille de la tumeur, l’importance de l’atélectasie, et l’extension
tumorale (bronchique, pleurale, pariétale, rachidienne, médiastinale, cardio-
vasculaire, œsophagienne).

Cette évaluation se base sur :

*la radiographie thoracique

*La fibroscopie

*Et surtout le scanner après injection

*Parfois l’IRM en complément du scanner pour évaluer l’extension au rachis, aux

cavités cardiaques, et pour l’étude des tumeurs de l’apex

*Et aussi le PET : l’envahissement de la plèvre pariétale, de la paroi et du

médiastin repose sur le scanner et le PET dont la performance pour l’analyse du T
et surtout pour la distinction entre T3 (envahissement de la paroi) et T4 est
supérieure au scanner seul.

En fait tous les moyens d’imagerie ont pour rôle d’identifier les tumeurs non
résécables classées T4 :

- tumeur quelle que soit sa taille envahissant :

  26  
*le cœur et les gros vaisseaux

*La trachée ou la carène : engainement complet de la trachée ou de la carène sur

plus de 180°

*Le nerf récurrent laryngé

*L’œsophage

*Le corps vertébral

*Le diaphragme (la chirurgie peut être discutée)

- ou tumeur associée à la présence d’un ou plusieurs nodules satellites situés dans

un lobe homolatéral à la tumeur.

3-1-2 Etude du « N » : c'est-à-dire l’extension ganglionnaire : elle doit reconnaître

les patients inopérables N3. Elle est réalisée essentiellement sur la TDM. Le seul
critère utilisé est le critère de taille : la limite étant fixée à 7mm de petit axe pour
les ganglions hilaires et 10 mm pour les ganglions médiastinaux. Ce critère de taille
n’est néanmoins pas suffisant, de nombreux faux positifs liés à des phénomènes
inflammatoires ou infectieux pouvant être observés

Les métastases ganglionnaires sont classées de N0 (pas de ganglions) à N3 (atteinte

ganglionnaire controlatérale, hilaire ou médiastinale, ou sus claviculaire ou
scalénique homo ou controlatérale). Le scanner fait une cartographie des ganglions.
Une adénomégalie volumineuse hétérogène ou de contours irréguiers est considérée
comme métastatique

Dans les autres cas plus douteux, la TEP est réalisée :

*L’absence de fixation au FDG autorise à opérer sans médiastinoscopie : excellente

  27  
valeur prédictive négative

*devant une fixation médiastinale un prélèvement histologique est indiqué par

médiastinoscopie ou par un autre moyen invasif.

3-3 Bilan du « M » : c'est-à-dire l’extension métastatique : Il est essentiel de

distinguer les patients M0 sans métastase et les patients M1 avec métastase(s) donc
inopérables. Elle est scindée en :

- M1a : métastases intra thoracique : nodules controlatéraux et épanchements

pleural ou péricardique néoplasiques

-M1b : métastase extrathoracique unique ou l’atteinte d’un seul ganglion distant

(non régional métastase extra pleuro pulmonaires.

-M1c : métastases multiples dans un ou plusieurs organes.

* Extension métastatique pulmonaire : elle est bien jugée sur l’examen TDM, et
mieux par le Petscan. Devant un seul nodule controlatéral, le Petscan plus ou moins
complétée par une PBTP peuvent distinguer entre une métastase et un second
cancer synchrone généralement de pronostic moins mauvais en cas de résection
bilatérale.

* Extension extra thoracique :

- Cérébrale : elle doit être recherchée systématiquement par une TDM cérébrale.
L’IRM est plus sensible pour la détection de métastases, elle est indiquée en cas de
suspicion de métastase unique avant chirurgie.

- Hépatique : la recherche de métastase hépatique se fait par l’échographie. En cas

de doute, l’IRM permet la caractérisation tissulaire des nodules hépatiques.

  28  
- Surrénalienne : recherchée par l’échographie et le scanner. 50% des masses
surrénaliennes découvertes dans le cadre d’un bilan d’extension correspondent à un
adénome. Le scanner permet généralement de distinguer entre une métastase et un
adénome surrénalien. Si le nodule persiste indéterminé par le scanner, sa
caractérisation est faite par l’IRM. Si le doute persiste et si on ne dispose pas de la
TEP, il y a recours à la microbiopsie pour avoir une preuve histologique.

- Osseuse : recherchées par scintigraphie osseuse en cas de douleur osseuse ou

d’élévation des phosphatases alcalines. Elle est corrélée à d’autres moyens
d’imagerie : radiographie standard, TDM, IRM ou TEP ; En cas de doute une
biopsie osseuse peut être indiquée.

3-2 Phase synthétique : On doit d’emblée distinguer les tumeurs inopérables

classées T4 ou N3 ou M1. La conjonction du T, du N et du M permet d’établir la
classification TNM en stades. Cette classification a une valeur pronostique et
conditionne le traitement.

VIII) CONCLUSION :

Le CBP est une affection fréquente qui reste de mauvais pronostic Le déficit actuel
de l’imagerie est de faire le diagnostic des cancers broncho-pulmonaires à un stade
très précoce opérable ce qui suggère que toute symptomatologie respiratoire chez
un sujet tabagique de plus de 40 ans doit entraîner une exploration minutieuse qui

débute toujours par une radiographie du thorax et une fibroscopie bronchique en

rappelant que la RT peut être normale.

La TDM intervient dans le diagnostic positif mais surtout dans le bilan d’extension
en vue de sélectionner les patients opérables car la chirurgie est le seul traitement
curatif. Les autres techniques telles que l’IRM et le Petscan permettent de mieux

  29  
préciser l’extension pleurale, cardiaque, et pariétale et d’assurer un meilleur suivi
post thérapeutique.

Il n’y a pas à l’heure actuelle une méthode de dépistage définitivement reconnue.

La vraie prévention doit être primaire par la lutte contre le tabac.

  30