LABORATOIRE DE LA QUALITE DES SOINS

L'AUDIT CLINIQUE.

AUDIT INTERNE ET CONTROLE DE LA QUALITE

SOMMAIRE

1.L'AUDIT INTERNE.
1.1. LA DEFINITION DE L'AUDIT CLINIQUE
1.2. LA STRUCTURE QUALITE.
1.3. LES ACTEURS.
1.4. LES OBJECTIFS.

2. LA METHODOLOGIE DE L'AUDIT CLINIQUE.

2.1. LE CHOIX DU THEME ET L'INITIATION DE L'AUDIT.
2.2.LA CONSTITUTION DU REFERENTIEL.
2.3.LE CHOIX DU TYPE D'ETUDE ET DE LA METHODE DE
MESURE.
2.4. LE RECUEIL DES DONNEES.
2.5. L'ANALYSE DES RESULTATS
2.6. L'ELABORATION DES RECOMMANDATIONS ET LE SUIVI

3. LE PLAN DE REDACTION DU RAPPORT D'AUDIT

1.L'AUDIT INTERNE.
L'audit interne quand il s'inscrit dans une démarche d'amélioration de la qualité des soins et
aussi appelé audit clinique. Il est dénommé " audit médical" quand il s'intéresse à des procédures
de soins médicaux et "audit infirmier" quand il évalue les pratiques professionnelles
paramédicales.

1.1. LA DEFINITION DE L'AUDIT CLINIQUE

Il est défini par l'ANDEM comme:

" Une méthode d'évaluation qui permet à l'aide de critères déterminés de
comparer les pratiques de soins à des références admises, en vue de mesurer la
qualité de ces pratiques et des résultats de soins avec l'objectif de les améliorer" .

1.2. LA STRUCTURE QUALITE.

L'audit clinique est généralement déclenché par une "Cellule Qualité". Il s'agit d'une structure
dépendante de la direction de l'établissement. Elle peut être autonome ou affiliée à des structures
existantes telles que la direction des activités paramédicales et médicales ( DAPM) au niveau des
C.H.U.C.. Elle aura pour mission:

• la formation du personnel de l'établissement aux techniques de l'évaluation de qualité des

soins;
• la définition de la politique qualité de l’établissement en collaboration avec la direction
administrative et médicale de la structure;
• la coordination des actions d'amélioration de la qualité.

En l'absence d'un programme d'amélioration de la qualité et d'une cellule chargée de

l'évaluation de la qualité au sein de l'établissement, les praticiens peuvent se constituer en
groupe de "pilotage", recourir à des personnes ressources disposants d'une compétence dans le
domaine de l'évaluation de la qualité des soins et de l'audit clinique.

Après formation en méthodologie, ils peuvent procéder à l'évaluation qualitative de leurs

pratiques professionnelles. Cette activité se fait sous la tutelle du responsable de cette unité et de
la direction de l'établissement.

Aucune tentative d'évaluation de la qualité n'est possible sans l'adhésion

des responsables de la structure de soins et de l'établissement .

Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.RS Université de Constantine Algérie 2

1.3. LES ACTEURS.
L'audit est géré et conduit par une équipe multidisciplinaire à mandat ponctuel. Elle est
constituée par des pairs, trois types de compétences s'y associent :

• des praticiens ayants une bonne connaissance de la pratique locale. Ils appartiennent au
personnel soignant de l'unité pressentie comme champ de l'audit. L'adhésion de ces
praticiens est primordiale pour le succès de l'audit et l'application des recommandations.

• des professionnels ayant une expertise sur la pratique professionnelle ciblée par l'audit. Ils
aident à la construction du référentiel.

• Des professionnels en méthodologie de l'évaluation de la qualité des soins qui aident à la

réalisation de l'audit et veillent à la conformité de la méthode.

La direction du groupe est assurée par un responsable de projet, reconnu pour sa compétence
par les membres du groupe. Il est chargé de la coordination des actions.
Cet "auto-audit" déclenché par les prestataires de soins a en terme d'amélioration de la qualité
d'excellents résultats du fait de l'implication des praticiens dans le processus d'évaluation.

1.4. LES OBJECTIFS.

L'audit est synonyme d'assurance de la qualité des soins. Il a au niveau des établissements de
santé une double fonction.

La première est la préparation de celui-ci à l'audit externe d'accréditation en veillant de façon

continue à la conformité des structures et des procédures aux normes établies.

La deuxième fonction est l'initiation d'une activité d'évaluation et d'amélioration de la qualité

des soins dans le cadre d'un programme de maîtrise de la qualité par:

• l'analyse d'une dysfonction constatée dans la production des soins;

• l'amélioration d'une pratique professionnelle fréquente;
• la vérification de la sécurité d'une pratique à risque;
• La vérification de la conformité d'une pratique à des références scientifiques et/ou
réglementaires.

L'audit, en tant outil de la maîtrise de la qualité, s'intéresse de façon concomitante aux

résultats révélateurs des dysfonctions et aux procédures de soins qui les ont générées.

2. LA METHODOLOGIE DE L'AUDIT CLINIQUE.

La conduite et la réussite de l'audit clinique imposent le respect d'une méthodologie bien

codifiée. Il comprend six étapes successives et interdépendantes. Le succès de l'audit dépend

Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.RS Université de Constantine Algérie 3

de la bonne de conduite et de l'articulation chaque étape dans la progression du
processus. Ces étapes sont :
LES SIX ETAPES DE L'AUDIT CLINIQUE

1. Choix du thème et initialisation de l'audit;

2. Choix des critères et constitution du référentiel;
3. Choix du type d'étude et de la méthode de mesure ;
4. Recueil des données ;
5. Analyse des résultats ;
6. Elaboration des recommandations et suivi de leur

Les attributions de chaque étape sont résumées au niveau du tableau (1) et détaillées dans ce
qui suit.
Etapes Audit Actions et objectifs des étapes de l'audit

Choix du thème Le choix du thème a auditer doit être justifié doit par:
• La constatation de dysfonctions
• l'amélioration d'une pratique de soins.
Le champ de l'audit, unité(s) de soins ciblées par l'audit, est défini.
Constitution Il a pour tâche la conduite de l'audit. La coordination entre les
d'un groupe membres du groupe est assurée par un responsable désigné par les
d'audit membres de l'équipe.
Elaboration du Des membres du groupe d'audit sont chargés:
référentiel et • de l'élaboration d'un référentiel.
choix des • du choix de critères à partir de ce document.
critères Les critères retenus permettent la construction d'une grille
d'évaluation. Ils sont à réponses binaires (oui/non - vrai/faux)
Choix de la La méthode de mesure est choisie en fonction de la pratique
méthode de évaluée, l'évaluation peut être:
mesure • rétrospective (dossiers médicaux et/ou feuilles de soins
infirmiers).
• prospective (grille d'aptitude et interview)
Recueil des Il se fait par l'intermédiaire d'une feuille de recueil des données sur
données un échantillon préalablement défini et selon la méthode retenue.
Analyse des Les données recueillies sont converties en pourcentage et en
résultats graphes.
• La représentation graphique permet la visualisation des écarts.
• La recherche des causes des écarts constatés complète l'analyse
des résultats.
Plan En fonction des écarts constatés et de causes recensées:
d'amélioration • un plan d'action et d'amélioration est établie;
et suivi • une réévaluation à terme est programmée, un rapport est rédigé.

Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.RS Université de Constantine Algérie 4

 Tab. 1 : Attributions des différentes étapes de l’audit

2.1. LE CHOIX DU THEME ET L'INITIATION DE L'AUDIT.

L'audit clinique ne se justifie que s'il a pour objectif une amélioration, à terme, d'une pratique
professionnelle. Durant cette étape le groupe d'audit doit:
• choisir le thème et justifier le choix;
• définir le champ de l'audit;
• composer le groupe de pilotage du projet;
• procéder à l'inventaire de l'existant.

Le choix du thème

Le choix du thème, pratique professionnelle à évaluer, doit être justifié par la mise en
évidence d'une dysfonction dans la prestation du soin.

Exemple 1: La constatation d'un taux important d'infections nosocomiales (hospitalières)

après sondage urinaire. Un patient sur quatre sondés au niveau du Service X développe
une infection urinaire.
L'objectif est une réduction du taux d'infection et l'application des recommandations de
sociétés savantes impliquées dans la lutte contre les infections nosocomiales [61-62].

Le choix de sujet d'un audit peut aussi être justifié par les possibilités d'amélioration d'une
technique ou d'une prestation de soins d'utilisation fréquente.

Exemple 2: Amélioration de la technique de mesure de la pression artérielle d'utilisation

fréquente par les praticiens médicaux et paramédicaux de la polyclinique Y dont la
majorité des consultations est motivée par une HTA. Une meilleure mesure permet une
meilleure prise en charge des patients hypertendus. [63]

Le choix d'un thème peut aussi être justifié par la vérification de la conformité d'un acte de
soins à de nouvelles recommandations consensuelles éditées par une société savantes.

Exemple 3: conformité de la prise charge des lésions caustiques œso-gastriques aux

recommandations de la conférence de consensus éditée par la société algérienne
d'anesthésie de réanimation de soins intensifs et d'urgence (SAARSIU). L'objectif est
l'évaluation du niveau d'appropriation des ces recommandations par les praticiens des
unités de médecine d'urgence et de soins intensifs.

Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.RS Université de Constantine Algérie 5

 Dans toutes ses situations, le choix est motivé par la recherche d'une amélioration de la
qualité. Il doit être collégial impliquant tous les acteurs. Les directions de l'unité de soins et de
l'établissement participent au choix du thème et à la délimitation du champ d'application.

Le soutien, des directions de l'unité de soins et de l'établissement, est

sollicité. Il est le garant du bon déroulement matériel et du succès de
l'audit.

Le champ de l'audit

Une fois le thème choisi. Le champ de l'audit défini avec précision. Il s'agit généralement
d'une ou de plusieurs unités de soins ou la dysfonction à été constatée. L’évaluation s’intéresse
aux praticiens prestataires du soin.

Exemple : Délimitation du champ de l’audit

Dans le cas du sondage vésical, la fréquence des infections nosocomiales est
constatée au niveau d'une unité de médecine d'urgence. La pratique est réalisée par les
praticiens paramédicaux et médicaux. Le champ de l'audit est de ce fait le personnel
soignant médical et paramédical cette unité.

Des éléments, sélectionnés parmi le personnel de cette unité, vont constituer le groupe qui
aura à charge la conduite de l'audit. Ils sont soutenus par des personnes ressources compétentes
en méthodologie.

Le groupe de pilotage de l'audit

L'audit est géré et conduit par une équipe multidisciplinaire à mandat ponctuelle. Le groupe
d'audit est constitué par des pairs. Trois types de compétences s'y associent :

• des praticiens paramédicaux et médicaux ayant une bonne connaissance de la pratique

évaluée. Ils appartiennent au personnel soignant de l'unité choisie comme champ de
l'audit. L'adhésion de ces praticiens est primordiale pour le succès de l'audit et
l'application des recommandations.

• des professionnels ayant une expertise sur la pratique professionnelle ciblée. Ils aident à la
construction du référentiel et au choix des critères significatifs en terme de qualité.

• des professionnels en méthodologie de l'évaluation de la qualité des soins qui aident à la

réalisation de l'audit et veillent à la conformité de la méthode.

La groupe, composé d'une dizaine de personne, est dirigé par un responsable de projet
reconnu pour sa compétence professionnelle par les membres du groupe et appartenant à l'unité

Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.RS Université de Constantine Algérie 6

audité. Il est chargé de la coordination des actions. Il attribue à chaque membre une tâche précise
et suit son exécution. Il rédige le cahier de charge de l'audit.

Exemple : Composition d'un groupe d'audit.

Dans le cas du sondage vésical, l'équipe sera composée en majorité de praticiens
paramédicaux. Elle regroupera
1. Des paramédicaux, soignants, aide-soignants et infirmiers hygiénistes. ( 06
infirmiers)
2. Experts en audit paramédicaux et médicaux, et des hygiénistes chargés de la lutte
contre les infections nosocomiales. (02 personnes ressources)
3. Des personnes ressources expertes dans la pratique évaluée, Enseignant
paramédicaux et médicaux, Praticiens reconnus pour leur compétence (02
enseignants).

La direction de l'audit est assignée à un praticien paramédical dont la compétence et

l'autorité sont reconnus par l'ensemble du groupe. Il s'agit généralement du surveillant
médical de l'unité de soins.

Le groupe, une fois constitué, bénéficie d'une formation en méthodologie. Cette formation
peut être complétée si nécessaire par une initiation à la recherche bibliographique, à la lecture
critique d'un article et la rédaction d'un référentiel.

L'inventaire de l'existant

La première action à mener est un inventaire de l'état des lieux qui doit préciser les points
forts et les points faibles de la pratique à évaluer. L'inventaire de l'existant peut se faire par
interview des professionnels ou par un questionnaire anonyme auto-administré qui s'articule
autour des zones à risque de la pratique. Il peut se faire aussi par l'intermédiaire d'un
dépouillement rétrospectif des dossiers et registres de l'unité.

Au terme de cet inventaire, le ou les problèmes, leurs causes et leurs conséquences sur les
patients sont sériés et énoncés.

Exemple: Enoncé des résultats de l'inventaire de l'existant.

En ce qui concerne le sondage vésical et après interview des praticiens de l'unité, il ressort
que:
• le taux d'infection urinaire après sondage est très important, il est de 25% selon un
dépouillement rétrospectif des dossiers de malades;
• la conséquence est une morbidité secondaire importante et une prolongation de la
durée d'hospitalisation avec une consommation plus importante d'antibiotiques;
• la pratique est hétérogène du fait d'un manque de référentiel;
• les règles d'asepsie sont souvent négligées;
• la prévention des infections nosocomiales n'est pas enseignée aux praticiens
paramédicaux et médicaux;
• Le personnel de l'unité n'a jamais bénéficié d'une formation continue dans ce domaine.

Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.RS Université de Constantine Algérie 7

 Ce constat permet de délimité avec précision les objectifs en terme d'amélioration de la
qualité. dans le cas de l'exemple précédent les objectifs qui découlent de l'inventaire sont:

• la réduction du taux d'infections urinaires nosocomiales, de la durée d'hospitalisation et du

surcoût induit;
• la mise à la disposition des praticiens d'un référentiel;
• l'organisation d'une formation continue portant sur la prévention de des infections
nosocomiales;
• la sensibilisation du personnel soignant au respect des règles d'asepsie.

2.2.LA CONSTITUTION DU REFERENTIEL.

Le référentiel est document produit par l'équipe d'audit après une recherche bibliographique
qui doit être aussi exhaustive que possible. Le référentiel rédigé servira ultérieurement comme
protocole de soins spécifique à l'unité audité. La rédaction du référentiel obéi à méthodologie
bien définie[65] (fig.1)

Identification du thème et des objectifs

Recherche bibliographique

Analyse des pratiques existantes

Rédaction du protocole

Validation

Diffusion

La participation des praticiens du service audité à cette tâche a un impact pédagogique

certain. Il s'agit :

• d'un apprentissage de la recherche bibliographique;

• de la lecture critique d'un article;
• de la rédaction d'une revue de la littérature concernant une pratique professionnelle;
• de l'élaboration d'un référentiel qui servira au choix des critères nécessaires à la conduite
de l'audit. Il sera par la suite un protocole de soins pour l'unité audité.

La rédaction du référentiel se fait à partir de données validées. Il s'agit d'articles de haut

niveau de preuves scientifique et de documents édités par des sociétés savantes sous forme de
conférences de consensus, de recommandations d'experts ou de recommandations de pratique
clinique (RPC).

Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.RS Université de Constantine Algérie 8

 Le document rédigé, en tenant compte du contexte local, permettra de sélectionner les
critères de qualité nécessaires à l'évaluation de la pratique professionnelle retenue comme thème
de l'audit.

Le choix des critères

Les critères doivent être de préférence sélectionnés à partir de recommandations validées,

c'est à dire soutenues par fortes preuves scientifiques ( tableau 2) .

Niveau de preuve Observations

Grade A Preuve scientifique de fort niveau affirmée par des essais comparatifs
randomisés de forte puissance, des méta-analyses et des analyses de
décision médicale.

Grade B Preuve scientifique de niveau intermédiaire fondée sur des essais

comparatifs randomisés de faible puissance.
Grade C
Preuve scientifique, de faible niveau, fondée sur des séries de cas, des
essais comparatifs non randomisés.

Tab. 2 Classification des recommandations en niveau de preuve scientifique.

Ainsi choisis, les critères doivent être faciles à retrouver dans les dossiers, mesurables et
significatifs de la qualité. Un critère est défini par l'ANAES comme:

"Un signe admis par le plus grand nombre permettant de porter un jugement valide sur la
conformité de la pratique évaluée. Il comporte un intitulé, un ou plusieurs éléments mesurables,
une valeur cible et une instruction pour la saisie des données."[52-60]

Un critère doit être:

• Pertinent, approprié à la pratique évaluée.

• Logique et précis.
• Mesurable par une réponse binaire:Oui/Non
• Significatif de la qualité.

Pour chaque critère choisi, il est précisé le mode de recueil de l'information, la réponse
attendue (binaire), les instructions qui précisent le mode d'évaluation et la valeur cible attendue.
Une valeur cible attendue de 100% signifie que le critère doit être validé dans les cas.

Dans le cas de l'audit du sondage vésical, nous présentons à titre d'exemple quelques
critères.

Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.RS Université de Constantine Algérie 9

 Exemple: sondage vésical, choix des critères
1. Le sondage vésical est prescrit par un médecin. Il est noté au niveau du dossier du
médical et de la feuille de soins infirmier.
La réponse attendue:
Elle est binaire: Oui Non
Mode de recueil:
Consultation des dossiers de soins.
Instruction:
Le critère est valide, réponse par oui, si:
Le mon du praticien prescripteur est identifié;
La prescription est notée au niveau du dossier médical et de la feuille de soins
infirmier.
Valeur cible attendue.
Elle est de 100% ( la prescription est requise dans tous les cas).

2. La date de la mise en place de la sonde vésicale est précisée au niveau du dossier

du malade et de la feuille de soins infirmier:
La réponse attendue:
Elle est binaire: Oui Non
Mode de recueil:
Consultation des dossiers.
Valeur cible attendue:
Elle est de 100% .

3. Le praticien procède à un lavage simple des mains avant la préparation du

matériel:
La réponse attendue:
Elle est binaire: Oui Non
Mode de recueil:
Interview des praticiens par questionnaire auto-administré
Valeur cible attendue:
Elle est de 100% .

4. Procède à un lavage antiseptique des mais avant la mise en place de la sonde

urinaire:
La réponse attendue:
Elle est binaire: Oui Non
Mode de recueil:
Par observation.
Instruction:
Respect des différentes étapes de lavage antiseptique des mains comme décrit
dans le document annexe ( l'observateur a reçu au préalable ce document).
Valeur cible attendue: Elle est de 100% .

Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.RS Université de Constantine Algérie 10

La grille d'évaluation.

Il s'agit des feuilles de recueil des données ou grilles d'évaluation dont l'élaboration se base
sur les critères préalablement sélectionnés à partir du référentiel rédigé par le groupe d'audit.

Le nombre de critères doit être limité. Il ne doit pas dépasser vingt pour une grille
d'évaluation. Les critères retenus doivent être les plus pertinents et les plus aptes à évaluer
la qualité de la pratique professionnelle dans l'unité de soins audité.

Si le nombre de critères est important, l'équipe chargée du projet peut subdiviser l'audit
clinique d'un acte de soins en plusieurs étapes si nécessairement [66].

Exemple1 : Sondage vésical

On peut subdiviser l'évaluation de cette pratique en deux étapes:

• Préparation du matériel et on retiendra des critères de ressources. Qui précisent les

moyens mis à la disposition pour la réalisation de son acte de soins.

• Mise en place de la sonde vésicale et on sélectionnera des critères de processus qui

reflètent la qualité de la formation des praticiens dans le domaine du sondage vésical
et de l'asepsie.

Les critères sélectionnés sont transformés en questions à réponse binaire(oui/non). Les

modalités de recueil des données et les instructions sont rédigées. Les valeurs cibles ou réponses
conformes attendues sont définies pour chacun de ces critères.

La conception de la grille et l'agencement des critères tiennent compte du déroulement

séquentiel de la pratique évaluée.

En ce qui concerne le sondage vésical, la réalisation des étapes précédentes de la conduite

d'un audit a permis. La sélection des critères validés et l'élaboration d'une grille
d'évaluation.(Tab.)

Le nombre de critères choisis est de dix huit (18). Un document additif, expliquant le mode
de recueil des données et précisant les instructions, est à la disposition des évaluateurs.

La grille, proposée sous forme d'un tableau, est constituée de quatre colonnes. La première
colonne est attribuée au dénombrement des critères, la deuxième et troisième aux réponses et la
quatrième aux remarques de l'évaluateur en cas de situation particulière.

Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.RS Université de Constantine Algérie 11

 Grille d'évaluation : sondage vésical.
Unité de soins ………………… Infirmier n°……………..
Matin Soir Nuit
Critères Oui Non Remarques
S'assure de l'identité de son patient
Vérifie la prescription médicale du sondage (dossiers de soins)
Informe le patient du geste
Lavage simple des mains*
Décontamination du plan de travail(chariot)
Met des gants à usage unique
Procède à une toilette génitale
Retire les gants à usage unique
Lavage antiseptique des mains
Met une paire de gants stériles.
Prépare un plan de travail stérile
Antiseptie de la région génitale
Met une deuxième paire des gants stériles.
Place un champ stérile sur le patient
Connecte la sonde au collecteur d'urine puis procède au
sondage
Fixe le collecteur au lit ( proclive)
Termine par un lavage simple des mains
Note la date du sondage au niveau des dossiers.

Tab.3 d'évaluation du sondage urinaire

2.3.LE CHOIX DU TYPE D'ETUDE ET DE LA METHODE DE MESURE.

Une fois les critères sélectionnés, les modalités du déroulement de l'audit doivent
être précisées. Il s'agit du type d'approche, de la taille de l'échantillon, de la durée de
l'audit et du mode de recueil des données.

Le type d'approche

L'approche prospective est plus adaptée à l'évaluation des pratiques professionnelles telles
que les soins infirmiers et les actes de soins médicaux. L'approche rétrospective est utilisée en
cas de recours aux dossiers de soins en tant que source d'information. Il s'agit dans ce cas d'une
évaluation des protocoles de soins.

Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.RS Université de Constantine Algérie 12

La taille de l'échantillon.

Elle est définie en fonction de thème de l'audit. Pour les pratiques professionnelles une série
de 30 pratiques peut suffire ( exemple: 30 sondages urinaires). En cas d'évaluation rétrospectif à
partir d'un support d'information (dossiers), l'échantillon doit être plus important ( 40 à 50
dossiers).

La durée de l'étape.

La durée du recueil des données, est déterminée en fonction de la taille de l'échantillon et du

mode de recueil des données. Elle doit être la plus courte possible afin d'éviter la transformation
de l'audit en un acte routinier peu intéressant pour les praticiens.

La précision des modalités de recueil des données permet la formation de ou des évaluateurs
aux techniques de recueil de l'information (observation, interview ou dépouillement des dossiers)
retenues pour l'audit en cours.

La réalisation de cette étape autorise le lancement effectif de l'audit et le recueil des

données.
Exemple1 : Sondage urinaire
En ce qui concerne le sondage vésical, il a été décidé d'évaluer la qualité de la pratique :
• Par un questionnaire auto-administré ( auto-évaluation).
• Une approche prospective a été retenue.
• L'échantillon ciblé par l'audit est l'ensemble des paramédicaux et médicaux du service
des urgences médicales (35 ).
• La durée du recueil des données est fixée à 04 semaines.

2.4. LE RECUEIL DES DONNEES.

Le responsable du projet organise une réunion d'information et regroupe l'ensemble des
équipes concernées par l'audit:
• Représentant de la direction de l'établissement.
• Direction de l'unité de soins
• Praticiens médicaux et paramédicaux de l'unité de soins
• Groupe de pilotage de projet

Il rappelle, au cours de cette réunion et a l'ensemble des participants, que:

• l'audit clinique évalue une pratique professionnelle afin d'améliorer sa qualité.
• le professionnel lui-même en tant individu n'est pas évalué.
• La participation à l'audit est volontaire.
• L'anonymat des professionnels participants à l'audit est respectée

Après ces précisions, le responsable du groupe rappelle les justifications qui ont conduit au
choix du thème

Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.RS Université de Constantine Algérie 13

 Il explique les modalités de recueil des données ( méthode, groupe cible en nombre et qualité,
période et durée de l'audit)
Il précise les bénéfices attendus en terme d'amélioration de la qualité au niveau de l'unité.
Il insiste particulièrement sur la valorisation de l'unité de soins et de ses praticiens par une
amélioration de leurs pratiques professionnelles et l'appropriation d'une technique de la maîtrise
de la qualité des soins.

Cette introduction a pour objectif une motivation de l'ensemble des

praticiens de l'unité de soins à auditer.

Le mode de recueil de données est ensuite expliqué par des exemples concrets avec la
participation des praticiens de l'unité de soins retenue comme champ de l'audit. Il s'agit d'une
étape primordiale au bon déroulement de l'évaluation.

Un mauvais recueil des données biaise les résultats et compromet les

chances de succès de l'audit clinique. Le responsable du projet et son référant
au niveau de l'unité de soins ciblée doivent redoubler de vigilance et suivre de
façon quotidienne le déroulement de cette étape.

Le recueil des données se fait nous le rappelons soit par:

• interview, le praticien chargé de l'évaluation doit rendre compte de la qualité des
entretiens, des correctifs sont décidés en cas de difficultés;

• observation, l'évaluateur doit être neutre et doit informer le référant au niveau de l'unité de
soins et le chef de projet des difficultés rencontrées;

• Auto évaluation, la qualité de l'information est contrôlée. En cas de biais lié à une
mauvaise information du questionnaire, une aide est proposée aux praticiens;

• Dépouillement d'un support d'information, le groupe d'audit contrôle la qualité et

l'exhaustivité des données des données recueillis.

2.5. L'ANALYSE DES RESULTATS

Une saisie informatique permet une exploitation rapide des données recueillies. Elle est
nécessaire lorsque la quantité d'information est importante en cas de dépouillement rétrospectif
de dossiers de soins.
Pour les petites séries qui concernent les pratiques professionnelles, le dépouillent manuel
des données est plus intéressant.

Mais l'utilisation de l'outil informatique reste souhaité quand elle est possible. Elle une
permet une initiation des praticiens à la saisie informatique des données. Cette formation
pourrait servir ultérieurement pour la saisie d'un dossier médical informatisé.

Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.RS Université de Constantine Algérie 14

 Le dépouillement des résultats permet aussi de former les praticiens impliqués dans l'audit à
l'analyse de l'information collectée et l'utilisation des outils de la statistique descriptive.
Les résultats sont convertis en pourcentage et matérialisés par des graphiques qui visualisent
les écarts. La communication des résultas commence par une exposition globale. Elle est suivie
par la suite par une présentation détaillée des résultats de l'analyse des données.
A titre d'exemple l'évaluation du sondage vésical a permis le recueil de données concernant
cinquante pratiques auditées par auto évaluation sur un période de quatre semaines. Les résultats
obtenus sont présentés au niveau du tableau (4)et matérialisé par le graphique (1).

Résultats d'Audit: Sondage vésical.

Unité de soins: Médecine d'urgence Période: 15/02 au 30/02/00
Nombre de pratiques évaluées: 30 Méthode: Autoévaluation
Valeur cible attendue pour tous les critères: 100%
Code Critères Oui V. attendue
S1 S'assure de l'identité de son patient 50% 100%
S2 Vérifie la prescription du sondage dans le dossier médical 20% 100%
ou la feuille de soins
S3 Informe le patient du geste 20% 100%
S4 Lavage simple des mains 10% 100%
S5 Décontamination du plan de travail(chariot) 60% 100%
S6 Met des gants à usage unique 80% 100%
S7 Procède à une toilette génitale. 80% 100%
S8 Retire les gants à usage unique 100% 100%
S9 Lavage antiseptique des mains 10% 100%
S10 Met une paire de gants stériles. 100% 100%
S11 Prépare un plan de travail stérile 50% 100%
S12 Antiseptie de la région génitale 100% 100%
S13 Met une deuxième paire de gants stériles. 10% 100%
S14 Place un champ stérile sur le patient 20% 100%
S15 Connecte la sonde au collecteur d'urine puis procède au 10% 100%
sondage
S16 Fixe le collecteur au lit ( proclive) 80% 100%
S17 Termine par un lavage simple des mains 50% 100%
S18 Note la date du sondage au niveau des dossiers 05% 100%

Tab. 4 Résultats de l'audit du sondage vésical.

Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.RS Université de Constantine Algérie 15

 Pour faciliter la présentation graphique les différentes séquences du sondage vésical ont été
numérotées de S1 à S18 (voir tableau).

Resultats d'Audit: Sondage Vésical

100%
S1
S2
90%
S3
S4 80%
S5
S6 70%
S7
60%
S8
S9 50%
S10
S11 40%
S12
30%
S13
S14 20%
S15
S16 10%
S17
0%
S18

Fig. 1. Résultats de l'audit du sondage vésical.

On note au niveau de cette représentation graphique des résultats que la valeur cible n'a été
atteinte que pour trois critères. La valeur attendue pour l'ensemble des critères étant de 100%.
Cette présentation globale des résultats est suivie par une présentation plus détaillée ou sont
visualisés séparément :

• les points forts de la pratique professionnelle qui valorisent les praticiens;

• les points faibles ou écarts notés dans la réalisation de la pratique sans pour autant
dévaloriser les praticiens. Les écarts doivent être présentés comme des opportunités
d'amélioration de la qualité. Ils ne sont jamais présentés comme des fautes
professionnelles imputées aux praticiens.

L'audit clinique a pour objectif principal une valorisation des praticiens par l'intermédiaire
d'une amélioration de la qualité des soins. Il interdit leur dévalorisation pour des
dysfonctions qui sont généralement liés à une désorganisation de l'établissement.
Culpabilisés, le personnel soignant se démobilise.
Averti, formé et motivé, il corrige les dysfonctions.

Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.RS Université de Constantine Algérie 16

Points forts de la pratique professionnelle

En ce qui concerne le sondage vésical, les points forts sont visualisés par un graphique (1)
qui met en évidence:

• Les critères dont le score se rapproche de la valeur cible exigée, qu'on peut rapidement
parfaire;
• les critères pour lesquels la valeur cible fixée est atteinte et qu'il faudrait renfoncer et
généraliser.

Résultats d'Audit: Sondage vésical

Points forts

100%
Met des gants à usage
unique
80%
Procède à une toilette
génitale

Retire les gants à usage 60%

unique
Met une paire de gants
stériles 40%
Antiseptie de la région
génitale 20%
Fixe le sachet collecteur au
lit
0%

Les séquences à parfaire sont:

• L'utilisation des gants à usage unique non stériles pour la toilette génito-urinaire. Ils sont
utilisés dans 80% des pratiques auditées. Leur utilisation doit être systématique;

• la toilette génito-urinaire, réalisé dans 80% des cas, doit être systématique. Il faut
expliquer que la toilette génito-urinaire est une séquence indépendante qui précède
l'antiseptie génitale. La distinction entre ces deux séquences du sondage vésical permet
une meilleure qualité et réduit les complications infectieuses;

• La fixation du sachet collecteur au lit en position proclive, réalisée dans 80% des cas,
doit se généralisée. Elle permet d'évité les traumatismes des voies urinaires et la
surinfection par reflux des urines vers la vessie.

Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.RS Université de Constantine Algérie 17

Les séquences, réalisées avec validation de la valeur cible, sont:

• le port des gants stériles, il faut signaler que la première paire de gants stériles doit être
jetée après la désinfection des organes génitaux externes;

• l'antiseptie systématique avant le sondage urinaire. On signale que l'antiseptie est une
séquence indépendante de la toilette génito-urinaire. Une paire de gants stériles est utilisée
à cet effet et jetée immédiatement après.

Il faut féliciter les professionnels audités pour leurs performances dans la

réalisation de ses séquences et les inviter à renforcer ces acquis.

Points faibles de la pratique professionnelle ou écarts.

En ce qui concerne, toujours, le sondage urinaire, pris comme exemple, le recensement des
écarts nous permet de noter que la valeur cible, fixée à l'initiation de l'audit n'est pas atteinte pour
12 critères sur les 18 de la grille dévaluation (Fig. ).

Les écarts, visualisés par le graphique précédent, concernent toutes les séquences du sondage
vésical.

Identité du patient Résultats d'Audit: Sondage Vésical

Points faibles
Prescription du sondage
70%
Information du patient
60%
Décontamination du
plan de travail 50%
Lavage antiseptique des
mains
Plan de travail stérile 40%

Deuxième paire de gants 30%

Champ stérile sur le 20%

patient
Connecte la sonde au 10%
collecteur d'urine
Lavage simple des mains
0%
Note la date du sondage

Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.RS Université de Constantine Algérie 18

 L'indication médicale du sondage vésical n'est pas recherchée.
• L'identité du patient, n'est vérifiée que dans 50% cas.
• La vérification de la prescription du sondage dans le dossier médical ou la feuille de
soins infirmiers n'est faite que pour 20% des patients.
L'information du patient, n'est pas un objectif de soins.
• Le patient n'est informé du geste que dans 20% des cas.

La décontamination du plan de travail est peu fréquente

• Le lavage simple des mains, n'est pratiqué que dans 50%.
• La décontamination du plan de travail, n'est faite que 50% des cas.
Les règles d'antiseptie ne sont pas respectées.
• Le lavage antiseptique des mains n'est réalisé que dans 10% des pratiques auditées.
• la préparation d'un plan de travail stérile est effectuée dans 50% des cas
• Une deuxième paire de gants stériles n'est utilisée que dans 10% des cas.
• Le champ stérile couvrant la région périnéale n'est utilisé que dans 10% des pratiques
auditées.

La méthode du sondage vésical clos n'est pas utilisée.

• La connexion de la sonde urinaire au sachet collecteur d'urine avant la mise en place de
la sonde n'est réalisée que dans 10% des cas. Il s'agit d'une séquence capitale dans la
prévention des infections nosocomiales. La non-réalisation de cette séquence traduit la
méconnaissance par le personnel de la méthode du sondage vésical clos. [62]

Ce listing, des séquences non conformes, est mis à la disposition des praticiens impliqués
dans l'audit. Il constitue l'ordre du jour du débat qui doit s'instaurer au sein du groupe et dont le
principal objectif est la recherche des causes des écarts constatés.

L'analyse des écarts et l'identification des causes sont d'une importance capitale pour
l'élaboration des recommandations.
Il faut féliciter les professionnels audités pour leurs performances dans la réalisation de
ses séquences et les inviter à renforcer ces acquis.

Analyse des écarts.

Les écarts recensés, sont passés en revue l'un après l'autre et les causes des dysfonctions sont
recherchées. Cette recherche se fait lors de la présentation des résultats en collaboration avec les
praticiens impliqués dans l'audit.
Il est demandé à ces derniers de donner les causes des écarts constatés. Les membres de
l'équipe animent le débat et recensent par écrit les arguments avancés.

A titre d'exemple, lors de la présentation des résultats concernant le sondage vésical les
arguments avancés pour expliquer les écarts sont présentés au niveau des encadrés suivants.
Le premier exemple concerne la prescription médicale du sondage urinaire qui pourrait éviter
des pratiques inutiles et des expositions injustifiées au risque infectieux. La valeur cible attendue
est de 100%. Le résultat donné par l'évaluation est 20%.

Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.RS Université de Constantine Algérie 19

 Sondage vésical: analyse des écarts
Exemple 1: Prescription du sondage
La vérification de la prescription du sondage.
Les raisons fournies sont:
• la prescription n'est pas nécessaire, le sondage est décidé par l'infirmier;
• le sondage urinaire, n'est jamais prescrit au niveau des dossiers de soins.
• Le dossier médical est mal organisé, sa consultation nous fait perdre du temps.

Le deuxième exemple concerne le lavage des mains durant sondage urinaire. La valeur cible
attendue pour le lavage simple des mains et le lavage antiseptique est de 100%. Les résultats
obtenus sont de 50% pour le lavage simple et de 10% pour le lavage antiseptique.

Sondage urinaire: analyse des écarts

Exemple 2: Le lavage des mains.
Les raisons fournies par les praticiens sont:
• Le lavage des mains n'est pas nécessaire puisqu’il va y avoir un port de gants stériles;
• Le savon simple et le savon antiseptique ne sont pas toujours disponibles;
• Le temps manque, la charge de travail est importante.

Le troisième exemple concerne le sondage vésical clos qui se résume en une connexion de la
sonde urinaire au sac collecteur avant le sondage urinaire. Il n'est réalisé que 10% des praticiens
paramédicaux.

Sondage urinaire: analyse des écarts

Exemple 2: Sondage vésical clos
Les raisons fournies par les praticiens sont:
• La méconnaissance de cette technique et de son intérêt dans la prévention des
infections.

Tous les écarts recensés sont analysés successivement et les raisons invoquées par les
praticiens pour les expliquer sont consignées par écrit. Ces explications permettent
l'identification des causes des écarts qui sont classées en quatre rubriques:

• Professionnelles: qualité des praticiens dont la formation de base est insuffisante et qui ne
bénéficient pas de formation continue.
• Institutionnelles : moyens mis à la disposition des praticiens.
• Personnelles : démobilisation, inaptitude.
• Organisationnelles : organisation des soins et délimitation des prérogatives, la
désorganisation traduit l'absence de protocoles pour les soins médicaux et de fiches
techniques pour les soins infirmiers.

La classification, des causes des écarts en rubriques, permet de définir le

niveau d'action et la nature des actions correctrices nécessaires.

Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.RS Université de Constantine Algérie 20

 A titre d'exemple et en ce qui concerne le sondage urinaire, les causes des écarts différent en
fonction des critères.
En ce qui concerne le lavage des mains, les causses recensées sont professionnelles,
institutionnelles et personnelles ( encadré).

Sondage urinaire : Identification des causes des écarts

Exemple 1: Lavage des mains
• Causes professionnelles (formation insuffisante): certains praticiens considèrent que
le lavage des mains n'est pas nécessaire. L'action qui en découle de ce constat est
l'organisation d'une formation continue.

• Causes institutionnelles ( manque de matériel): pour d'autres praticiens le lavage des

mains est quelque fois impossible par manque de savon, effectivement le savon n'est
pas toujours disponible. L'action nécessaire à la correction de cet écart du ressort de la
direction de l'unité et de celle de l'établissement.

• Personnelles (démobilisation). Pour un autre groupe de soignants, une charge de

travail importante rend difficile le lavage des mains. Cette réponse exprime en fait un
manque de motivation et le désintéressement du soignant. L'action à mener consiste
en une sensibilisation de ce groupe à la nécessité d'un lavage des mains, en une
valorisation de leurs actes et en un soutien psychologique. .

L'écart concernant la vérification de la prescription médicale du sondage urinaire quant à

lui s'explique par des causes organisationnelles ( encadré ).

Sondage urinaire: Identification des causes des écarts

Exemple 1: Prescription médicale
Causes organisationnelles: il existe un manque de coordination dans la prise en charge
du patient.

• La prescription du sondage urinaire est verbale.

• Le sondage urinaire est souvent décidé par les praticiens paramédicaux.
• Les dossiers de soins médicaux et paramédicaux sont mal tenus.
• Il n'existe pas de protocoles et de fiches techniques concernant le sondage urinaire
qui précisent la nécessité d'une prescription médicale.

L'action se situe au niveau de l'organisation de l'activité de l'unité: amélioration de la

qualité des dossiers, protocoles de soins, fiches techniques et obligation de noter par
écrit, au niveau des dossiers, les gestes de soins réalisés.

Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.RS Université de Constantine Algérie 21

 En ce qui concerne le sondage vésical clos, les écarts s'expliquent par une cause
professionnelle. Le personnel paramédical de l'unité de soins ne bénéficie pas d'une formation
continue qui lui permet une actualisation de ses connaissances.

Sondage urinaire: Identification des causes des écarts

Exemple 1: sondage vésical clos
Cause professionnelle :
• L'absence d'une formation continue au niveau de l'unité de soins.

L'action nécessaire à l'amélioration de la qualité des soins dépend de l'organisation d'une

activité de formation continue destinée au personnel paramédical et ayant pour objectif
l'actualisation des connaissances.

Les causes ainsi déterminées et attribuées à des rubriques, sont présentées à l'ensemble des
praticiens de ou des unités de soins audités pour discussion et approbation.

Les causes des écarts, une fois validées et admises par l'ensemble des participants à l'audit
clinique, sont classées en priorités. Les plus déterminantes en matière de qualité et les plus
accessibles à des actions correctrices sont sélectionnées.

Elles doivent être de nombre réduit afin de faciliter l'élaboration d'un plan d'amélioration
réalisable et que l'équipe d'audit peu contrôlée. L'amélioration de la qualité des soins se fait étape
par étape.

Il faut se souvenir que l'audit clinique est répétitif et que la correction des écarts se
fait par étape. Un nombre important de recommandations est à l'origine d'une
dilution des responsabilités et conduit à l'échec.

En ce qui concerne le sondage vésical, il a été décidé en accord avec tous les acteurs que le
plan d'amélioration va s'articuler dans un premier temps autour:

• des dossiers de soins et de la prescription médicale du sondage urinaire;

• Le lavage des mains;
• L'antiseptie
• Le sondage vésical clos.

2.6. L'ELABORATION DES RECOMMANDATIONS ET LE SUIVI

L'élaboration d'un plan d’amélioration ou plan d’action se fait en concertation avec tous les
professionnels.
Il doit être organisé en fonction des priorités préalablement définies et de la faisabilité des
actions correctrices.
Les mesures correctrices sont des recommandations précises, rédigées et diffusées le plus
largement possible au niveau des praticiens de l'unité.

Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.RS Université de Constantine Algérie 22

 CONDITIONS D'ELABORATION DES RECOMMANDATIONS
• Concertation de tous les professionnels
• Organisation autour des priorités
• Mesures correctrices
• Peu nombreuses
• Précises
• Simples
• Facilement réalisables par l'unité audité sans

Pour les pratiques médicales, elles sont élaborées sous formes de directives qui présentent les
différentes situations cliniques et les alternatives thérapeutiques appropriées à la prise en charge
des variantes de l'affection auditée.

En ce qui concerne les soins infirmiers, les mesures correctrices s'articulent autour de
protocoles de soins et de fiches techniques décrivant la pratique idéale de la pratique auditée.
Un calendrier prévisionnel est établi et un responsable est désigné pour chaque action. Le
chef de projet est responsable de l'application du plan d'amélioration et du respect des délais.

Ce plan d'action comporte des actions communes pour toutes les unités de soins et des actions
spécifiques pour chaque unité si besoin.
A titre d'exemple, nous revenons au sondage vésical, un plan d'amélioration a été décidé, les
principaux axes de celui ci sont présentés au niveau de l'encadré suivant.

sondage vésical: Plan d'amélioration

Exemple 1
1. Réorganisation du dossier médical et du dossier des soins infirmier
2. Réorganisation des méthodes de travail, relation médecin-infirmier et prescriptions
médicales écrites des actes de soins.
3. Mise à la disposition du personnel des produits d'hygiène ( savon antiseptique,
antiseptiques, gants d'usage unique, crème dépilatoire.)
4. Organisation d'une formation continue portant sur le sondage vésical clos, le lavage
des mains et la prévention des infections nosocomiales.
5. Rédaction d'un protocole de soins et de fiches techniques concernant le sondage
vésical clos.
6. Rédaction de fiche technique concernant le lavage des mains.
7. Soutien psychologique du personnel démotivé.

La délimitation des actions à entreprendre, permet une attribution des responsabilités pour
chaque tâche et l'élaboration d'un calendrier.
En ce qui concerne, le sondage urinaire, le délai retenu pour la correction des écarts
prioritaires est de 06 mois. Un nouvel audit est prévu à l'issue de cette période.

Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.RS Université de Constantine Algérie 23

 Un calendrier à été établi et les responsables des différentes taches sont désignés ( tableau).

Actions Période Responsable (s)

La réorganisation du dossier médical. et soins 6 mois Pr. Y Chef de Service
infirmier Dr K. D.I.M.
Dr O chef d'unité
M. A. Surveillant
Mlle S. Secrétaire

Réorganisation des méthodes de travail : Immédiat

Relation médecin-infirmier Prescriptions Chef de Service
écrites des actes de soins. Chefs des Unités
Directives: Chef de service Surveillants médicaux.
Infirmiers chefs.

Mise à la disposition du personnel des produits Immédiat Surveillent médical

d'hygiène.

Formation continue:
• Sondage urinaire clos 1 mois M. M. PEPM assisté de
• Lavage des mains et la 2 mois M. Z. cadre infirmier
• Prévention des infections nosocomiales 3 mois Dr T. M. B hygiénistes de
l'établissement

Protocole et fiches de soins

Le sondage vésical clos. 1 mois M. M. PEPM et Dr Z
Le lavage des mains. 1 mois Dr T- M. B hygiénistes

Soutien psychologique Immédiat M. T psychologue

Le plan d'action est soumis à l'approbation de tous les professionnels concernés par l'audit.
Une fois adopté, les modalités de son suivi sont précisées.

Suivi du plan d'amélioration.

La présentation d'un plan d'amélioration n'est qu'une étape de l'audit, celui ci s'inscrit dans
une démarche d'amélioration continue. En conséquence, Il est répétitif et se continue par une
réévaluation à terme de l'impact des actions correctrices sur la qualité de la pratique évaluée.

Le groupe d'audit est chargé en collaboration avec les responsables des unités de soins
auditées du suivi du plan d'amélioration. Il prévoit un nouvel audit au niveau des mêmes unités.
La même grille dévaluation, modifiée éventuellement en fonction des résultats précédents et du
plan d’amélioration, est utilisée.

Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.RS Université de Constantine Algérie 24

 L'audit de contrôle a pour objectif la vérification à terme de l'efficacité des actions
correctrices recommandées. La dynamique d'amélioration continue des soins ainsi crée initie des
cercles de qualité.
L'audit de control sera conduit avec les mêmes exigences méthodologiques que son
précédent et respectera la chronologie des étapes.

AUDIT CLINIQUE : SIX ETAPES

1. Choix du thème et initialisation de l'étude ;

2. Référentiel et choix des critères;
3. Choix du type d'étude et de la méthode de mesure ;
4. Recueil des données et mesure ;
5. Analyse des résultats ;
6. Élaboration des recommandations et suivi.

3. LE RAPPORT D'AUDIT.

Le document rédigé par le groupe audit sous la direction du responsable du projet est un
compte rendu qui décrit la réalisation de l'audit étapes par étapes.

Il précise pour chaque étape les objectifs, la méthode utilisée, les actions menées, les résultats
obtenus et les problèmes rencontrés.

Il insiste sur les résultats en précisant les écarts constatés et les causes aux quels sont
imputées ces dysfonctions. Il détaille le plan d’amélioration retenu à l’issue de l’audit.

Le rapport d'audit destiné à des cibles externes (Institutions et autres

établissements) doit valoriser les équipes et les unités de soins impliquées dans
l'audit. Il se fera assez tardivement afin de pouvoir présenter les premiers résultats
(amélioration).

Un rapport d'audit concernant le sondage urinaire est disponible en annexe. Un plan de

rédaction est présenté au niveau du tableau suivant. Ce canevas doit être suivi avec rigueur et
chaque étape décrite de façon précise et explicite.

Pour chaque étape, on précise les objectifs de l'étape, les méthodes utilisée et les résultats
d'étape.

Ces précisions permettent la duplication de l'audit au niveau des autres

unités de soins concernées par la pratique auditée.

Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.RS Université de Constantine Algérie 25

LE PLAN DE REDACTION DU RAPPORT D'AUDIT

Etablissement……………………Unité de soins:…………. Période de l'audit:………

Intitulé du thème :………………………………………………………………………..
1.Justification du choix du • Les problèmes induits par la pratique choisie.
thème. • Le gain attendu en terme d'amélioration de la qualité.
2. Précision du champ • Unités de soins ciblées
3. Présentation du groupe d'audit. • Les membres du groupe responsable du projet sont
nominativement identifiés
• Leur appartenance est précisée ( praticiens des unités,
experts en méthodologie, experts en la matière audité)
• La tâche de chaque membre est précisée
4. Présentation d'un inventaire • Etat actuel de la pratique professionnelle choisie au niveau
de l'existant. des unités cible.
• Les problèmes qu'elles posent et leurs causes probables.
• Les conséquences sur les patients
• Les objectifs en terme d'amélioration de la qualité
5. Présentation des différentes étapes • Les sources et les références de données utilisées.
de la rédaction du référentiel.
• Le référentiel rédigé et les noms des rédacteurs.

6. Présentation des critères choisit • Critères

• Valeurs cibles attendues
• Instructions
Présentation des outils de • Grille d'évaluation.
mesure. • Méthode de collecte de données
• Période de recueil des données
• Sources de l'information
• Evaluateur (s).
Présentation des méthodes de • Méthodes, d'analyse des données, utilisées.
traitement des données et des • Ecarts constatés
résultats • Résultats en pourcentage ( tableaux)
• Résultats en graphiques
Présentation des causes des écarts • Causes professionnelles
constatés • Causes personnelles
• Causes institutionnelles
• Causes organisationnelles.
Présentation du plan d’amélioration • Plan d'action
• Taches
• Responsables pour chaque tache
• Calendrier retenu.
Précision des modalités du suivi • Responsable du suivi
• Date de la prochaine réévaluation

Laboratoire de la Qualité des Soins A.N.D.RS Université de Constantine Algérie 26