Royaume du Maroc ‫المملكـة المغربيـة‬

Ministère de la Santé ‫وزارة الصحـــــة‬

Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires

Programme de Rénovation et de Réorganisation des Hôpitaux au

Royaume du Maroc : Modernisation de la Gestion Hospitalière
TA 2008008 MA FSF

GUIDE D’IMPLANTATION DU REGLEMENT

INTERIEUR DES HOPITAUX

EDITION 2013
« La présente opération d’assistance technique est financée par le Fonds
d’assistance technique de la FEMIP. Ce fonds utilise des aides non remboursables
versées par la Commission européenne pour appuyer l’activité d’investissement
que la BEI déploie dans les pays du sud et de l’est de la Méditerranée, en assistant
les promoteurs pendant les différentes phases du cycle des projets. »

« Les auteurs assument l’entière responsabilité du contenu du présent rapport. Les

opinions exprimées ne reflètent pas nécessairement l’avis de l’Union européenne
ou de la Banque européenne d’investissement. »
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

Table des Matières

AVANT-PROPOS ......................................................................7

1- ORGANISATION ADMINISTRATIVE.................................... 11
1.1 LE DIRECTEUR .............................................................................. 11
1.2 LE POLE DES AFFAIRES MEDICALES ET LE CHEF DU PAM..................... 13
1.3 LE POLE DES SOINS INFIRMIERS ET LE CHEF DU PSI ...................... 15
1.4 LE POLE DES AFFAIRES ADMINISTRATIVES ET LE CHEF DU PAA ..... 17

2- INSTANCES DE CONCERTATION ET D’APPUI.......................23

2.1 LE COMITE D’ETABLISSEMENT :............................................ 23
2.1.1 Attributions ........................................................................... 23
2.1.2 Composition ......................................................................... 23
2.1.3 Fonctionnement ..................................................................... 24
2.2 LE COMITE DE SUIVI ET D’EVALUATION......................................... 26
2.2.1. Attributions .......................................................................... 26
2.2.2 Composition ......................................................................... 26
2.2.3 Fonctionnement ..................................................................... 27
2.3 LE CONSEIL DES MEDECINS, DES DENTISTES ET DES PHARMACIENS
(CMDP).......................................................................................... 28
2.3.1 Attributions ........................................................................... 28
2.3.2 Composition ......................................................................... 28
2.3.3 Fonctionnement ..................................................................... 31
2.4 LE CONSEIL DES INFIRMIERS ET INFIRMIERES ................................ 32
2.4.1 Attributions ........................................................................... 32
2.4.2 Composition ......................................................................... 32
3
 2.4.3 Fonctionnement ..................................................................... 34
2.5 LE COMITE DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
(CLIN) ...................................................................................... 35
2.5.1 Attributions ........................................................................... 35
2.5.2 Composition ......................................................................... 35
2.5.3 Fonctionnement ..................................................................... 38
2.6. LE COMITE DE GESTION ............................................................ 40
2.6.1 Attributions ........................................................................... 40
2.6.2 Composition ......................................................................... 40
2.6.3 Fonctionnement ..................................................................... 42
2.7. TABLEAU DE SYNTHESE SUR LA COMPOSITION DES INSTANCES..44

3- ORGANISATION DES SOINS ET SERVICES ........................ 45

3.1LE DEPARTEMENT / LE CHEF DU DEPARTEMENT / L’INFIRMIER CHEF
DU DEPARTEMENT ......................................................................... 45
3.1.1 Le département ..................................................................... 45
3.1.2 Le Chef de département ......................................................... 46
3.1.3 L’infirmier Chef du Département ............................................. 48
3.2 LE SERVICE / LE CHEF DE SERVICE MEDICAL / L’INFIRMIER CHEF DU
SERVICE ........................................................................................ 49
3.2.1. Le service ............................................................................. 49
3.2.2. Le Chef du service médical .................................................... 50
3.2.3. L’infirmier chef du service ...................................................... 51
3.3 L’UNITE DE SOINS ET DE SERVICES / LES INFIRMIERS CHEFS
D’UNITES DE SOINS ET DE SERVICES ............................................. 52
3.3.1. L’Unité de soins et de services ............................................... 52
3.3.2. Les infirmiers chefs d’unités de soins et de services .................. 52

4
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

3.4 LA PHARMACIE HOSPITALIERE ET LE PHARMACIEN ....................... 54

3.4.1. La pharmacie hospitalière...................................................... 54
3.4.2. Le pharmacien ..................................................................... 54
3.5 LE SAA ET LE CHEF DU SAA.......................................................... 57
3.5.1. Le SAA ................................................................................ 57
3.5.2. Le chef du SAA .................................................................... 57

ANNEXES :........................................................................... 59
A.1 ETAPES DU DEPLOIEMENT DU RIH SUR SITE (CALENDRIER INDICATIF)
.......................................................................................................... 62
A.2 ORGANIGRAMME TYPE DE L’HOPITAL ......................................... 64
A.3 ELECTIONS AU CMDP ET AU CII ................................................... 65
A.2.1 Elections des membres au CMDP ............................................ 66
A.2.2 Elections des membres au CII ................................................. 45
A.4 CALENDRIER INDICATIF DES INSTANCES ...................................... 67
A.5 LETTRE-TYPE DE CONVOCATION AUX REUNIONS DES INSTANCES 68
A.6 EXEMPLE DE REGLEMENT INTERIEUR D’UNE INSTANCE (CMDP) .... 69
A.7 MODELE D’ORDRE DU JOUR ........................................................ 71
A.8 MODELE DE FEUILLE D’EMARGEMENT .......................................... 72
A.9 MODELE DE PROCES-VERBAL ....................................................... 73

5
 Abréviations

CE Comité d’établissement
CG Comité de Gestion
CII Conseil des Infirmiers et Infirmières
CMDP Conseil des Médecins, Dentistes et Pharmaciens
COPIL Comité de Pilotage
DHSA Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires
DRS Directeur Régional de la Santé
MGH Modernisation de la Gestion Hospitalière
MS Ministère de la Santé
PAA Pôle des Affaires Administratives
PAM Pôle des Affaires Médicales
PEH Projet d’Etablissement Hospitalier
Programme de Financement et de gestion du Système de
PFGSS
Santé
PSI Pôle des Soins Infirmiers
RIH Règlement Intérieur des Hôpitaux
SAA Service d’Accueil et d’Admission
SPH Service de la Pharmacie Hospitalière

6
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

Avant-propos

L’objet du Guide
Le présent document propose une présentation sous forme de fiches pratiques et
de tableaux:
- des dispositions du décret du 13 avril 2007 relatif à l’organisation
hospitalière;
- des deux premiers chapitres de l’arrêté du 17 Mars 2011 portant
Règlement Intérieur des Hôpitaux
Pour accompagner la mise en œuvre de la nouvelle organisation interne des
centres hospitaliers et hôpitaux non universitaires du Maroc.
Ce guide support, qui s’adresse notamment aux Directeurs et Responsables des
équipes administratives et de soins de l’hôpital, comprend également différentes
recommandations destinées à assurer un déploiement sur sites respectant les
mêmes principes d’implantation sur l’ensemble des hôpitaux.

La démarche
Afin de faciliter et garantir le bon déroulement de la mise en place de l’organisation
hospitalière, il est préconisé de suivre un certain nombre d’étapes successives :

Constituer un comité de pilotage (« COPIL ») chargé du déploiement

du RIH

- Composition :
Il est composé du Directeur, des chefs de pôles et des responsables des secteurs
qui sont sous sa responsabilité directe : Pharmacien, Chef du service Accueil et
Admissions.
Ce comité peut être élargi à tout autre professionnel ressource en fonction des
spécificités de l’établissement.

7
- Présidence : Directeur
- Missions : cadrage du déploiement du RIH en vue de la mise en place des
nouvelles structures administratives, cliniques et médico technique.
- Réunions : 1 fois par quinzaine, jusqu’au démarrage effectif des départements;
choisir un jour fixe de réunion à ajuster en fonction de l’état d’avancement
du projet. La durée de la réunion doit être précisée en amont.
- Modalités : plan opérationnel, calendrier prévisionnel défini en cohérence
avec le calendrier des instances : CMDP-CII-Comité d’Etablissement
- Secrétariat du COPIL : désigné par le Directeur.

- Missions du COPIL :
• fixe les orientations et le cadre méthodologique du déploiement du RIH ;
• priorise les actions du projet d’implantation du RIH ;
• précise aux ateliers les résultats attendus ;
• veille au respect des orientations prises ;
• analyse les synthèses des travaux des ateliers thématiques ;
• soumet les schémas de préfiguration au Comité d’Etablissement.

- Missions spécifiques de chaque membre du COPIL :

• Directeur : coordination des travaux, constitution de l’équipe projet, fixation
du cadre méthodologique, planification et définition des modalités et des
résultats attendus, veille au respect des orientations prises.
• Chef PAA : apport des éléments relatifs aux structures de gestion,
ressources, bilan, activités et formalisation des supports de gestion.
• Chef PAM : apport des éléments de fond sur la configuration des activités
médicales (projet médical du département/service, unités fonctionnelles,
indicateurs, plan de formation des médecins et organisation des activités
avec le PSI.

8
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

• Chef PSI : apport des éléments de fond sur le projet de plan de soins,
organisation des activités avec le PAM, parcours de soins, modalités de
prise en charge et plan de formation du personnel paramédical.
• Chef SAA : information et communication.

9
 Direction
COPIL
Direction

Atelier 1

Atelier 2
Les ateliers

Atelier 3

Arrêter le calendrier de travail du COPIL : (voir modèle en annexe 4.1)

Formaliser les nouvelles organisations (consulter si besoin
la DHSA pour avis):
• Structuration des bureaux des pôles.
• Création des départements: nombre, constitution, organisation
interne en unités.
• Composition des instances.
Préparer les demandes de nominations :
• Relevant du MS via le DRS : les chefs de pôles, les chefs de département
et les Infirmiers chefs de département.
• Relevant du Directeur : les responsables de bureaux
des pôles.
Organiser les élections des membres au CMDP et au CII :
voir modèle en annexe.
Etablir le calendrier annuel de réunion des instances : voir modèle en
annexe.

10
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

1- ORGANISATION ADMINISTRATIVE

Chaque hôpital et chaque centre hospitalier est dirigé par un Directeur.

L’administration du centre hospitalier et de chaque hôpital le composant est
organisée en 3 pôles de gestion :
° Le pôle des affaires médicales ;
° Le pôle des soins infirmiers ;
° Le pôle des affaires administratives.

1.1- Le Directeur
Nomination
Le Directeur est nommé par le Ministre de la Santé après avis du Directeur
Régional de la Santé.
Profil : médecin
Compétences souhaitées: formation en gestion et techniques de
management
Conditions et modalités d’exercice : Le Directeur consacre l’intégralité du
temps de travail à la gestion et à l’administration.
Relations :
° hiérarchiques :
• le Directeur est sous l’autorité hiérarchique du Délégué
provincial ou préfectoral ;
• le Directeur a autorité sur l’ensemble du personnel.
° fonctionnelles internes: l’ensemble des structures de l’hôpital.
Responsabilités :
Le Directeur est responsable de la mise en œuvre de la politique sanitaire et des
directives hospitalières en matière de planification et de gestion hospitalière et
veille au bon fonctionnement de l’établissement.

11
 Attributions :
Le Directeur assure la gestion technique, administrative et financière de
l’établissement.
° Il est responsable de la conduite générale de l’établissement dans le respect
des dispositions législatives et réglementaires en vigueur et du présent
règlement intérieur ;
° Il veille à la planification des plans d’actions de l’établissement dans le
cadre du PEH ;
° Il veille au respect et à l’application des plans d’actions et des normes et
procédures de gestion hospitalière ;
° Il coordonne les plans d’actions des différents départements et services
hospitaliers pour atteindre les objectifs stratégiques de l’établissement ;
° Il assure la coordination des activités de l’ensemble des pôles, des
départements, des services médicaux ou médico-techniques et
s’assure de la cohérence de leurs activités avec les missions et les
objectifs de l’établissement et les ressources disponibles ;
° Il s’assure que les unités de soins et services évaluent, de façon systématique
et continue, la qualité des actes professionnels ;
° Il veille à l’exécution des recommandations du Comité d’établissement
de l’hôpital ;
° Il approuve les listes de garde et d’astreinte ;
° Il élabore une stratégie de communication interne et externe et soutient
les différents services de l’établissement dans l’élaboration de leurs
plans de communication spécifiques ;
° Il représente l’établissement vis-à-vis des partenaires, des usagers et des
tiers en concertation avec le délégué ;
° Il coordonne les relations de l’établissement avec les autres composantes
de la filière de soins en concertation avec le délégué ;
° Il informe la hiérarchie de tout incident important ou grave qui survient à

12
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

l’intérieur de l’établissement ;
° Il établit un rapport annuel des activités techniques, administratives et
financières de l’établissement ;
° Il gère les relations de travail avec les différentes instances syndicales
locales ;
° Il met à jour annuellement les inventaires de l’hôpital ;
° Il élabore le projet de budget annuel et les projets de budgets
programmes et veille à leur exécution ;
° Il assure le secrétariat du Comité de gestion.

1.2- Le Pôle des Affaires Médicales et le chef du PAM

Missions du PAM:
Le PAM est chargé des missions suivantes :
- coordination et la planification des activités et programmes de soins et
de services médicaux, y compris ceux relatifs à l’éducation sanitaire ;
- évaluation de la qualité et de la performance des soins hospitaliers ;
- formation continue du personnel médical;
- contribution à la formation continue du personnel paramédical ;
- contribution à la prévention des infections et à l’hygiène de l’établissement ;
- planification et la gestion des ressources destinées au personnel médical.
Organisation du PAM :
Le PAM est organisé en deux ou plusieurs bureaux en fonction du volume des
activités.
Le Chef du PAM
• Missions :
Le chef du PAM assure la gestion du pôle et coordonne l’activité professionnelle
et scientifique de l’établissement. Il est en outre chargé de :
- mettre en place des mécanismes favorisant la promotion des bonnes
pratiques de soins et leur application ;
- veiller sur la cohérence de l’ensemble des activités cliniques ;

13
 - établir les besoins en médicaments et dispositifs médicaux nécessaires pour
les activités hospitalières des départements ou services médicaux et des unités
de soin et de services ;
- valider les listes de garde et d’astreinte des médecins et des étudiants en médecine,
élaborées par les chefs des départements ou des services médicaux et des unités de
soins et de services ;
- élaborer le programme de formation continue des médecins et des
médecins dentistes ;
- mettre en œuvre des recommandations du conseil des médecins, médecins
dentistes et pharmaciens, après leur approbation par le directeur ;
- veiller à la bonne tenue des dossiers d’hospitalisation ;
- contribuer à l’élaboration du PEH ;
• Nomination :
par le Ministre de la Santé sur proposition du Directeur Régional de la
Santé, après avis du Directeur.
• Profil : médecin.
• Compétences souhaitées : formation en management.
• Relations :
° hiérarchiques :
• le chef du PAM est sous l’autorité hiérarchique du Directeur.
• le chef du PAM a autorité sur le personnel de son pôle.
° fonctionnelles : les autres pôles, le CMDP, les départements, services,
SAA et pharmacie.

Textes de références : Art 8, 11 et 12 décret 13 avril 2007 - Art 1 et 2 arrêté du 06 juillet 2010

14
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

1.3 Le Pôle des Soins Infirmiers et le chef du PSI

Missions du PSI:
Le PSI a pour mission de veiller à la bonne gestion des unités de soins et des
services paramédicaux. Il est notamment chargé des activités suivantes :
- La coordination et la planification des activités et programmes de soins
et des services paramédicaux ;
- L’évaluation de leur qualité et performance;
- La contribution à la prévention des infections nosocomiales;
- La planification et la gestion des ressources destinées au personnel
paramédical;
- La contribution à l’élaboration et au suivi des programmes d’éducation
sanitaire ;
- La contribution au développement de la recherche des soins infirmiers.
Organisation du PSI :
Le PSI est structuré en deux ou plusieurs bureaux en fonction du volume des
activités.
Le Chef du PSI:
• Missions :
Le chef du PSI assure la gestion du pôle et coordonne l’activité professionnelle
des infirmiers et du personnel paramédical en général. Il est en outre chargé de :
- Veiller à la cohérence des activités paramédicales avec l’ensemble des
activités cliniques ;
- Valider les listes de garde et d’astreinte des infirmiers, élaborées par les
infirmiers chefs de départements et unités de soins et de services ;
- Elaborer le programme de formation continue des infirmiers, en
concertation avec le pôle des affaires médicales, et de participer à
l’encadrement des infirmiers stagiaires ;
- Mettre en œuvre les recommandations du conseil des infirmiers et
infirmières, après leur approbation par le Directeur.

15
 • Nomination : par le Ministre de la Santé sur proposition du DRS après
avis du Directeur.
• Profil : cadre titulaire du Diplôme d’état infirmier.
• Compétences souhaitées : formation en gestion.
• Relations :
- hiérarchiques :
• le chef du PSI est sous l’autorité du Directeur.
• le chef du PSI a autorité sur le personnel de son pôle.
- fonctionnelles : les autres pôles de gestion, les départements et
services, le CII.

Textes de réf : art 14 et 17 décret 13 avril 2007 - Art 6 arrêté 06 juillet 2010

16
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

1.4- Le Pôle des Affaires Administratives et le Chef du PAA

Missions du PAA :
Le PAA a pour mission d’assurer la gestion des ressources humaines et financières
ainsi que la gestion des services techniques et de maintenance. Il apporte son
appui à l’ensemble des différents services de l’établissement.
Le PAA est chargé des activités suivantes :
- en matière de gestion des ressources humaines :
° assurer la gestion administrative du personnel ;
° élaborer le plan de développement des ressources humaines ;
° élaborer des stratégies de mobilisation et de motivation du personnel ;
° veiller à la bonne application du système d’appréciation du personnel ;
° élaborer le plan d’action de la formation continue du personnel du
pôle.
- en matière de gestion administrative et des ressources financières :
° assurer la gestion budgétaire, financière et comptable ;
° assurer l’approvisionnement en médicaments, fongibles, matériel et
autres produits nécessaires au fonctionnement de l’établissement
et en assurer leur distribution ;
° veiller au recouvrement des créances de l’établissement conformément
à la législation et à la réglementation en vigueur ;
° organiser et gérer les archives administratives de l’établissement.
- en matière de gestion des services techniques et de soutien :
° assurer l’alimentation des patients et du personnel de garde ;
° assurer le nettoyage et la sécurité du bâtiment et le traitement du linge ;
° gérer le système interne de télécommunication ;
° assurer la gestion des déchets hospitaliers ;
° élaborer et mettre en œuvre un plan de gestion et de maintenance des
équipements médicaux, des installations techniques, des bâtiments et
mobiliers ainsi que du parc automobile.

17
 Organisation du PAA :
Le PAA est organisée en bureaux ou unités en fonction du volume de ses activités.
Le Chef du PAA:
• Missions :
Sous l’autorité du Directeur, le chef du PAA assure la gestion de son pôle.
Il est en outre chargé :
- d’assurer le suivi et l’évaluation des activités du pôle,
- de veiller à la cohérence desdites activités avec la mission de l’établissement,
- de mettre en œuvre les recommandations des instances de concertation et
d’appui, qui sont en rapport avec les activités de son pôle, lorsqu’elles sont
approuvées par le Directeur.
• Nomination : par le Ministre de la Santé sur proposition du Directeur
Régional de la Santé après avis du Directeur.
• Profil : Cadre administratif.
• Compétences souhaitées : formation en management.
• Relations :
° hiérarchiques :
• le chef du PAA est sous l’autorité hiérarchique du Directeur.
• le chef du PAA a autorité sur le personnel de son pôle.
° fonctionnelles : les autres pôles, le CMDP, les départements et
services.

Textes de réf : art 14 et 17décret du 13 avril 2007 - art 7et 8 - arrêté du 06 juillet 2010

18
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

Dispositions communes aux 3 pôles :

- Les responsables des bureaux de chaque pôle sont nommés par le Directeur
sur proposition des chefs de pôle respectifs.
- Les représentants des pôles au Comité de Suivi et d’Evaluation sont désignés
par le Directeur sur proposition des chefs de pôle.

Textes de réf : art 14 et 17 décret 13 avril 2007/art 9 et 10 arrêté du 06 juillet 2010

19
 Tableau de répartition des activités entre les pôles

(Chaque colonne peut mais ne doit pas nécessairement correspondre à un

bureau distinct)

PAM :

Le Directeur

Pôle des Affaires médicales CMDP

Organisation des soins Evaluation de la qualité et

médicaux de la performance

- Etablir les besoins en médicaments et

- Evaluer la qualité et la preformance des
dispositifs médicaux;
soins hospitaliers ;
- Veiller à la bonne tenue des dossiers
- Elaborer le programme de formation
d’hospitalisation;
continue des médecins, médecins
- Contribuer à la prévention des infections dentistes et pharmacien;
nosocomiales et à l’hygiéne de
- Mettre en place les recommandations des
l’établissement ; bonnes pratiques médicales;
- Contribuer à l’élaboration du projet - Assurer la formation continue du projet
d‘établissement hospitalier; médical et contribuer à la formation
- Valider les listes de garde et d’astreinte continue du personnel paramédical;
des médecins et des étudiants en - Assurer la préparation des processus
médcine ; d’accréditation et de concours qualité.
- Information , Education et communication.
Gérer les ressources destinées au pôle.

20
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

PSI :

Le Directeur

Pôle des soins infirmiers CII

Bureaux d’Evaluation de la qualité

Bureau Organisation des et de la performance des activités de
soins paramédicaux soins infirmiers

- Planification et répartition des effctifs - Supervision de la qualité des soins infirmiers

infirmiers dans les différents unités; dans les services;
- Assurer la continuité de soins infirmiers; - Evaluation de la qualité et performance
- Gestion des ressources matérielles, des activités de soins paramédicaux

financières des unités de soins ou de - Contribution aux activités de diététique

services et nutrition
- Contribution à la prévention des
- Corrdination de la dispensation
infections nosocomiales.
des soins infirmiers
- Participation aux activités d’hygiéne
- Contribution avec le pôle des affaires
hospitaliére
médicales, pour coordonner l’application
- Elaboration de plan de formation ;
des protocoles et procédures par le personnel
- Evaluation de la formation;
infirmiers.
- Encadrement et accompagnement des
- Elaboration du projet des soins infirmiers infirmiers nouvellement recrutés.
- Elaboration du plan d’action annuel - Participation à l’encadrement des
- Elaboration des bilans d’activités infirmiers stagiaires;

21
 PAA :

Le Directeur

Pôle des Affaires administratives

Bureau de Gestion Bureau de logistique

Bureau de Gestion financière
des RH et de maintenance
et comptable

- Assurer la gestion - Assurer la gestion des produits en

- Assurer la gestion
stock( réceptionner les produits,
administrative du personnel; budgétaire, financière et
tenue à jour des registres, distribution
- Elaborer des stratégies de comptable ; des produits);
mobilisation et de motivation - Assurer - Assurer l’alimentation des patients
du personnel; l’approvisionnement et du personnel de garde;
- Assurer le nettoyage et la sécurité
- Elaborer le plan de en médicaments , fongibles,
des bâtiments et le buandage du
développement des resources matériel et autres produits
ligne;
humaines; nécessaires au fonctionnement - Assurer la gestion des déchets
- Veiller à la bonne application de l’établissement ; hospitaliers;
- Organiser et gérer les - Gérer le systéme interne de
du systéme d’appréciation du
télécommunication;
rendement du personnel ; archives administratives de
- Assurer la gestion du parc auto;
- Elaborer le plan d’action de l’établissement . - Elaborer et mettre en oeuvre un plan
la formation continue du - Veiller au recouvrement de gestion et de maintenance des
personnel du pôle. des créances de équipement médicaux, des
l’établissement ; installations techniques,
des bâtiments et mobiliers ;

22
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

2- INSTANCES DE CONCERTATION ET D’APPUI

2.1- Le comité d’Etablissement :
2.1.1- Attributions
Le Comité d’Etablissement a pour mission de définir les orientations stratégiques
de l’hôpital.
Il est chargé de se prononcer sur :
- le PEH et le plan d’action annuel ;
- le Projet de budget de l’hôpital et les projets des contrats programmes ;
- les programmes d’investissement relatifs aux travaux et équipements, établis
conformément au PEH ;
- les plans de formation continue des différentes catégories du
personnel ;
- l’allocation des ressources aux services de l’établissement et le
développement de mécanismes de synergie entre ces services ;
- les actions de coopération hospitalière intra régionale et interrégionale ;
- les rapports et recommandations du « Comité de Suivi et d’Evaluation » ;
- le rapport d’activités et l’analyse de la performance et de la qualité des
prestations rendues, eu égard aux objectifs préalablement fixés.
Il est consulté sur les projets de création, de scission ou de regroupement des
départements, services ou unités de soins, en fonction des besoins des usagers et
des capacités de l’hôpital.

2.1.2- Composition
Le comité d’établissement comprend 9 membres :
Constitution :
- Le Directeur ;
- Le chef du pôle des affaires médicales (PAM) ;
- Le chef du pôle des soins infirmiers (PSI) ;

23
 - Le chef du pôle des affaires administratives (PAA) ;
- Le responsable de la pharmacie ;
- Le responsable du service d’accueil et d’admission (SAA) ;
- Le Président du conseil des médecins, des dentistes etdes pharmaciens
(CMDP) ;
- Le Président du conseil des infirmiers et infirmières (CII) ;
- Le représentant du délégué du ministère de la santé à la préfecture ou
province chef-lieu de l’hôpital.
Participation avec voix consultative :
Toute personne dont la présence lui paraît utile en fonction du sujet traité.
Présidence: Le comité d’établissement est présidé par le Directeur.
Modalités de désignation des membres :

Type de représentant Mode de désignation

- Directeur
- Chef du PAM
- Chef du PSI
- de droit
- Chef du PAA
- Responsable
de la pharmacie
- Responsable SAA

- Président du CMDP
- de droit
- Président CII

- Représentant du délégué - par le délégué

du MS

2.1.3- Fonctionnement
Fréquence de réunions :
Le CE se réunit à l’initiative de son président une fois par trimestre et autant de
fois que les besoins l’exigent.

24
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

Suspension ou renvoi de séance : en cas d’absence du Président.

Droits et obligations des membres du comité d’établissement:
devoir de réserve de chaque membre.
Quorum : présence de la majorité des membres.
Secrétariat : rédaction et transmission des CR par le chef de PAM.
Transmission des Comptes rendus : les membres du comité
d’établissement reçoivent un compte rendu de séance dans les 15 jours
suivant chaque réunion.
Registre des conclusions des délibérations : au secrétariat du PAM.

Textes de réf : art 13 décret du 13 avril 2007 - art 13- arrêté du 06 juillet 2010

25
 2.2- Le Comité de Suivi et d’Evaluation
2.2.1- Attributions
Le Comité de Suivi et d’Evaluation assure:
- le suivi des activités de l’hôpital au niveau clinique et du système
d’information et le suivi de la gestion des ressources humaines,
matérielles et financières ;
- l’examen des données sur l’activité hospitalière ;
- l’analyse de la performance de l’hôpital et de la qualité des soins.
Le Comité de Suivi et d’Evaluation propose :
- des axes d’amélioration de la qualité et/ou de la performance qui serviront
comme éléments indicatifs de la planification stratégique de l’hôpital.

2.2.2 - Composition
Le comité comprend 6 membres :
Constitution :
- le Directeur ;
- le représentant du PAM ;
- le représentant du PSI ;
- le représentant du PAA ;
- le responsable du SAA ;
- le responsable de la pharmacie hospitalière.

Participation avec voix consultative :

Toute personne dont la présence paraît utile en fonction du sujet traité.

26
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

Modalités de désignation des membres :

Type de représentant Mode de désignation

- Représentant du PAM - par le Directeur sur proposition
- Représentant du PSI du chef du PAM
- Représentant du PAA - par le Directeur sur proposition
du chef du PSI
- par le Directeur sur proposition
du chef du PAA
- Directeur - de droit
- Responsable du SAA
- Responsable - de droit
de la pharmacie hospitalière.

Présidence:
Le comité de suivi et d’évaluation est présidé par le Directeur.

2.2.3- Fonctionnement
Fréquence de réunions : le comité de suivi se réunit une fois par trimestre.
Suspension ou renvoi de séance : en cas d’absence du directeur.
Droits et obligations des membres du comité : devoir de réserve des
membres.
Quorum : à la majorité avec le cas échéant voix prépondérante du Président.
Secrétariat : rédaction et transmission des CR par le SAA.
Transmission des comptes rendus : les membres du comité de suivi reçoivent
un compte rendu de séance dans les 15 jours suivant chaque réunion.
Registre des conclusions des délibérations : au secrétariadu SAA.

Textes de réf : art 14 décret du 13 avril 2007 - art 15- arrêté du 06 juillet 2010

27
 2.3 - Le Conseil des médecins, des dentistes et des pharmaciens
(CMDP)
2.3.1 - Attributions
Le CMDP est chargé de :
- contribuer à l’élaboration du PEH ;
- proposer au comité d’établissement des actions de nature à améliorer la
prise en charge des malades ;
- émettre un avis sur toutes les questions d’ordre clinique ou médico-
technique intéressant les activités de l’hôpital qui lui sont soumises par
le Directeur de l’établissement ;
- proposer au Directeur des plans de formation continue et de recherche
ainsi que toute mesure visant le développement des compétences
des médecins, médecins dentistes et pharmaciens de l’hôpital et
l’encadrement des étudiants en médecine faisant fonction d’interne ;
- définir les besoins en médicaments, produits pharmaceutiques non
médicamenteux et dispositifs médicaux ;
- proposer le plan d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
à l’hôpital.

2.3.2 - Composition
Constitution :
- Le Directeur ;
- Le Chef du PAM ;
- 2 représentants par département ou service clinique oumédico-technique
(voir tableau infra) ;
- 2 représentants des autres services cliniques et médico-techniques ne
relevant pas des départements (voir tableau infra).

28
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

Au total, le CMDP comprend entre 16 et 20 membres selon la taille de l’hôpital :

• - 120 lits: le Directeur, le chef du PAM et 14 représentants élus des
services = 16 membres.
• entre 120 et 240 lits: le Directeur, le chef du PAM et 14 représentants
élus des départements et services = 16 membres.
• + 240 lits: le Directeur, le chef du PAM et 17 représentants élus des
départements et services = 19 membres.

29
30
Hôpitaux moins de 120 lits entre 120 et 240 lits plus de 240 lits
Structures services départements services départements services départements

Nombre 7 0 3 6 2 8 (max)
- Urgences - Urgences - Mère –Enfant - Pharmacie - Mère –Enfant
- Mère –Enfant - Pharmacie - Médecine - Médecine
- Chirurgie +
- Médecine - Chirurgie +
Bloc OP
- Chirurgie + Bloc OP
- Ortho Traumato
- Bloc OP - Ortho Traumato Neurochirurgie
- Imagerie Neurochirurgie - ORL/OPH/STO
- Biologie - ORL/OPH/Sto - Médico -

organisation
technique
- Pharmacie mato
- Département
- Médico -
X (incluant les
technique urgences)
- Département X
Nombre
Représentation des départements et services au CMDP

de
2 x 7 = 14 0 2 2 x 6 = 12 1 2 x 8 =16
représent
ants élus
au CMDP

Total 14 14 17
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

Participation avec voix consultative : Toute personne dont la présence

paraît utile en fonction du sujet traité.
Présidence: Les membres du CMDP élisent parmi eux un Président sur la
base de sa notoriété clinique. Le Président désigne un Vice-Président chargé
de le remplacer en cas d’absence et de l’assister à l’exercice de sa mission.
Durée de mandat des membres: 2 ans. En cas de départ d’un membre en
cours de mandat (démission, mutation…) son remplacement a lieu dans
l’ordre du résultat des élections ; en l’absence de candidat, le poste est
considéré vacant jusqu’aux nouvelles élections.

2.3.3 Fonctionnement
Fréquence de réunions : le CMDP se réunit une fois par trimestre et autant
de fois que les nécessités l’exigent.
Suspension ou renvoi de séance : en cas d’absence du Président et du
vice-président.
Droits et obligations des membres du CMDP : devoir de réserve de chaque
membre.
Quorum : présence de la majorité des membres.
Secrétariat : Le PAM assure le secrétariat ; les compte rendus, approuvés
par le Directeur et dûment signés par le Président, sont diffusés aux membres
du CMDP dans les 15 jours.
Registre des conclusions des délibérations : au secrétariat du PAM.

Textes de réf : art 13 décret du 13 avril 2007 - art 16 et 17 arrêté du 06 juillet 2010

31
 2.4 - Le Conseil des Infirmiers et Infirmières
2.4.1- Attributions
Le CII est chargé :
- d’apprécier la qualité et la pertinence des soins infirmiers ;
- de contribuer à la formation continue ;
- de donner son avis sur les questions relatives à la prestation de soins
infirmiers par l’hôpital, qui lui sont soumises par le directeur de
l’établissement.

2.4.2 - Composition
Le C.I.I comprend entre 16 et 20 membres
Constitution :
Pour la moitié :
- le responsable du PSI ;
- les infirmiers (es) chefs des départements;
- les infirmiers (es) chefs des services.
Pour l’autre moitié :
- les représentants élus du personnel infirmier;
- les représentants élus des techniciens et des assistants médicaux ;
NB : le SAA n’assurant pas de prestations de soins infirmiers n’est pas représenté
au CII.
Participation avec voix consultative : toute personne dont la présence
paraît utile en fonction du sujet traité.
Présidence: Les membres du conseil élisent, parmi eux, un président sur la
base de sa notoriété professionnelle.
Durée du mandat des membres : 2 ans.
Suppléance : en cas de départ d’un membre élu, celui-ci est remplacé
selon l’ordre des résultats des élections.

32
 Hôpitaux moins de 120 lits entre 120 et 240 lits plus de 240 lits
Structures services départements services départements services départements
Nombre 7 0 3 6 2 8 (max)
- Urgences - Urgences - Mère –Enfant - Pharmacie - Mère –Enfant
- Mère –Enfant - Pharmacie - Médecine - Médecine
- Médecine - Chirurgie + - Chirurgie +
- Chirurgie + Bloc OP Bloc OP
Bloc OP - Ortho Traumato - Ortho Traumato
- Imagerie Neurochirurgie Neurochirurgie
- Biologie - ORL/OPH/Sto - ORL/OPH/STO
- Pharmacie
mato - Médico -

organisation
- Médico - technique
technique - Département
X (incluant les
urgences)
- Département X
Composition : nombre de représentants de droit et élus
- PSI le Chef de PSI =1 le Chef de PSI =1 le Chef de PSI =1
Infirmiers chefs
de département 1x7=7 0 1x2=2 1x6=6 1x1=1 1x8=8

1ere moitié
et service
Sous Total 1+7 = 8 1+2 +6 = 9 1 + 1 + 8 = 10
Représentants
Représentation des départements et services au CII

élus 8 9 10

2ème moitié
Nombre total
8 + 8 = 16 9 + 9 = 18 10 + 10 = 20
de membres

33
Règlement Intérieur des Hôpitaux
Guide d’Implantation du
 2.4.3 - Fonctionnement
Fréquence de réunions : le CII se réunit une fois par trimestre et autant de
fois que les nécessités l’exigent.
Suspension ou renvoi de séance : en cas d’absence du Président.
Droits et obligations des membres du CII : devoir de réserve de chaque
membre.
Quorum : présence de la majorité des membres.
Avis et recommandations : en cas d’égalité de voix, la voix du Président est
prépondérante.
Secrétariat : le secrétariat est assuré par le chef du PSI.
Transmission des comptes rendus : les CR, dûment signés par le Président
du CII, sont transmis à chaque membre du CII par le chef du PSI dans un
délai de 15 jours après chaque réunion.
Registre des conclusions des délibérations : au secrétariat du PSI.

Textes de réf : art 13 décret du 13 avril 2007 et art 18 et 19 arrêté du 06 juillet 2010

34
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

2.5- Le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales

(CLIN)
2.5.1 - Attributions
Le CLIN est une instance d’appui qui a pour mission :
- de proposer le programme d’action de lutte contre les infections
nosocomiales ;
- de proposer des mécanismes de coordination des actions menées
dans les services hospitaliers en matière de lutte contre les infections
nosocomiales ;
- de participer à la formation des professionnels de santé en matière
d’hygiène hospitalière et de lutte contre les infections nosocomiales ;
- de proposer un dispositif de surveillance des infections nosocomiales ;
- de promouvoir l’application des recommandations de bonnes pratiques
en matière d’hygiène hospitalière ;
- d’évaluer périodiquement des actions de lutte contre les infections
nosocomiales ;
- d’organiser des campagnes de sensibilisation et d’information au
profit des usagers de l’hôpital.

2.5.2 - Composition
Le CLIN comprend les membres suivants :
- le Directeur (1) ;
- les Chefs de pôles (3) ;
- le Président du CMDP (1) ;
- les responsables des structures médico-techniques (2) :
• Le laboratoire ;
• La pharmacie hospitalière.
- un médecin de chacune des spécialités* disponibles à l’hôpital (se référer
à la liste officielle des spécialités) ;

35
 - l’épidémiologiste en fonction à l’hôpital, lorsqu’il existe (1) ;
- un ingénieur biomédical (1);
- le représentant de l’équipe opérationnelle de l’hygiène (1).
Participation avec voix consultative :
Toute personne dont la présence paraît utile en fonction du sujet traité.
Présidence:
Le Président est désigné par et parmi les membres du comité.

36
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

Modalités de désignation des membres

Type de représentant Mode de désignation

- le Président - désigné par et parmi les membres

- le Directeur - de droit
- les Chefs de pôles
- les responsables des structures médico-techniques :
* Le laboratoire
* La pharmacie hospitalière
- l’épidémiologiste en fonction à l’hôpital,
lorsqu’il existe ;
- un ingénieur biomédical ;
- le représentant de l’équipe opérationnelle de l’hygiène

- Un médecin de chacune des spécialités disponibles - volontariat

à l’hôpital

L’équipe opérationnelle d’hygiène :

C’est une instance d’exécution, avec un rôle d’expertise dans la gestion des
risques infectieux. Chaque établissement doit constituer une équipe opérationnelle
d’hygiène.
- Composition : l’équipe opérationnelle associe au minimum les
compétences d’un médecin ou pharmacien et d’un personnel infirmier,
désignés par le Directeur. Elle doit être complétée par un technicien
d’hygiène.
- Attributions : Elle a pour mission de mettre en œuvre et d’évaluer les actions
de lutte contre les infections nosocomiales définies par le programme de
l’établissement.
• Elle prépare chaque année avec le CLIN le programme d’actions ;
• Elle intervient de façon prépondérante dans le choix des
méthodologies relatives aux différentes actions à entreprendre ;
• Elle participe, en collaboration avec les services concernés, à

37
 l’élaboration des recommandations de prévention, assure leur
mise en place et procède à l’évaluation de leur application ;
• Elle organise le recueil et le traitement des données de la
surveillance ;
• Elle coordonne et participe à la formation des professionnels
dans le domaine de la gestion du risque infectieux ;
• Elle réalise, en outre, l’investigation et l’intervention lors de la
survenue d’événements inhabituels ou graves.
Rattachement : le CLIN.
Référents (correspondants) :
Ils constituent le relais du CLIN dans les services. Ils forment un réseau des
personnels motivés sur lequel le CLIN peut s’appuyer pour ses actions de
prévention et de surveillance.
Au niveau de chaque service de soins un correspondant médical et un
correspondant paramédical doivent être désignés, les deux travaillant dans leur
service de façon régulière.
Leur désignation doit demeurer consensuelle ce qui leur confère une légitimité
tant du côté du CLIN que des services.
- Les correspondants facilitent la mise en œuvre des actions de prévention
et de surveillance des infections nosocomiales dans leur secteur
d’activité, à travers :
• la participation à la prévention des infections nosocomiales ;
• la participation à la surveillance et à la signalisation d’événements
inhabituels ;
• la participation à l’évaluation des pratiques et des moyens.

2.5.3 - Fonctionnement
Rapport périodique :
Un rapport périodique de situation sur la lutte contre les infections nosocomiales
est établi.
38
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

Périodicité de production : trimestrielle.

Secrétariat : Le secrétariat du CLIN est assuré par le chef de pôle des
affaires médicales.
Comptes rendus des réunions : rédigés et diffusés aux membres du CLIN
par le chef du PAM après signature par le responsable du CLIN.

Textes de réf : art 20 et 21 arrêté du 06 juillet 2010

39
 2.6 - Le Comité de Gestion
2.6.1 - Attributions
Le Comité de Gestion est investi d’une mission générale de concertation, de
coordination et de suivi des activités du centre hospitalier dans le respect de la
réglementation en vigueur. A ce titre il est chargé de :
- veiller à la mise en œuvre des orientations de la politique nationale
en matière d’hospitalisation et à la cohérence des actions du centre
hospitalier ;
- d’analyser le rapport d’activité et évaluer la performance du centre ;
- d’examiner et approuver le plan d’action annuel du centre hospitalier ;
- de donner un avis sur l’allocation des ressources entre les hôpitaux
composant le centre ;
- de donner un avis dur le PEH ;
- de définir les actions de coopérations inter-hospitalière et avec les
établissements de soins de santé de base.

2.6.2 - Composition
Le Comité de Gestion comprend un nombre variable de membres selon le nombre
d’hôpitaux représentés dans cette instance.
Constitution :
- Le délégué du Ministère de la Santé (Président) ;
- le Directeur des hôpitaux composant le centre hospitalier ;
- les chefs de pôles de gestion de chaque hôpital composant le centre
hospitalier ;
- le médecin chef du Service du réseau d’Infrastructure et d’Actions
Ambulatoires Provincial ou Préfectoral (SIAAP) ;
- les Présidents du CMDP et du CII des hôpitaux composant le centre
hospitalier.
Lorsque le centre hospitalier est régional, le comité de gestion est présidé par le

40
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

Directeur Régional du ministère de la santé à la préfecture ou province chef-lieu

de la région, et comprend outre les membres cités ci-dessus :
- les délégués du Ministère aux préfectures et provinces de la région ;
- les médecins chefs des services du réseau d’infrastructures et d’actions
ambulatoires provincial ou préfectoral (SIAAP) desdites préfectures et
provinces ;
- les Directeurs des centres hospitaliers préfectoraux et provinciaux de la
région ;
- les chefs des pôles de gestion de chaque hôpital composant ces centres
hospitaliers et le centre hospitalier régional.
Participation avec voix consultative :
Le Président du Comité de Gestion peut faire appel, à titre consultatif, à toute
autre personne dont il juge la présence utile.
Présidence:
Le Comité de Gestion est présidé par le délégué du ministère de la santé à la
préfecture ou province chef lieu du centre hospitalier ou de la région.

41
 Modalités de désignation des membres :

Mode
Type de représentant de désignation
Hôpital préfectoral ou provincial :
- le Président : délégué du Ministère de la santé à la préfecture ou province - de droit
chef lieu du centre hospitalier ;
- les Directeurs des hôpitaux composant le centre hospitalier ;
- les chefs de pôles de gestion de chaque hôpital composant le centre
hospitalier ;
- le médecin chef du service du réseau d’infrastructure
et d’actions ambulatoires provincial ou préfectoral (SIAAP) ;
- les présidents du CDMP des hôpitaux composant le centre hospitalier.

Hôpital régional :
- le Président : délégué du Ministère
- de droit
- les délégués du ministère aux préfectures et provinces de la région;
- les médecins chefs des services du réseau d’infrastructures et d’actions
ambulatoires provincial ou préfectoral (SIAAP) desdites préfectures et provinces ;
- les Directeurs des centres hospitaliers préfectoraux et provinciaux de la région ;
- les chefs des pôles de gestion de chaque hôpital composant ces centres
hospitaliers et le centre hospitalier régional.

2.6.3 - Fonctionnement
Fréquence de réunions :
Le comité se réunit chaque fois que les besoins du centre hospitalier l’exigent
et au moins deux fois par an :
• Avant le 15 février pour analyser le bilan d’activité du centre hospitalier
de l’exercice écoulé et examiner le plan d’action de l’année en cours ;
• Avant le 15 juillet pour analyser l’état d’avancement de la mise en
œuvre du plan d’action et apporter les ajustements nécessaires.
Suspension ou renvoi de séance : en cas d’absence du Président et du
Directeur du CHP ou CHR.
Quorum : Le comité de gestion délibère valablement lorsqu’au moins la

42
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

moitié de ses membres sont présents.

Secrétariat : Le secrétariat du comité de gestion est assuré par le Directeur
du centre hospitalier qui prépare les réunions du comité de gestion.
Comptes rendus : Un compte rendu est rédigé par le Directeur du centre
hospitalier et remis à chacun des membres du comité de gestion.
Registre des conclusions des délibérations : au secrétariat de la Direction
de l’hôpital.

Textes de réf : art 22 et 23 arrêté du 06 juillet 2010

43
 2.7- Tableau de synthèse sur la composition des instances
Instances CG CE CSE CMDP CII* CLIN**
Nbre de membres x 9 6 de 16 à 20 de 16 à 20 x
Délégation
Délégué Président représenté
Direction/Pôles/SAA/SPH
Directeur Membre Président Président Membre
Chef PAA Membre Membre Représenté
Chef PAM Membre Membre Représenté Membre
Chef PSI Membre Membre Représenté Membre
Chef SAA Membre Membre
Chef SPH Membre Membre Membre
Représentants des instances
Président
PT CMDP Membre Membre Membre
élu
Président
PT CII Membre Membre élu
Président
PT Clin
désigné
Départements
Méd Chef Département
12 à 16 1
Médecins Département représentants membre/
élus spécialités
6à8
Inf chef Département
menbres
Inf Département élus*

Autres services cliniques et médico-technique

2
Méd Urgences représentants
non 1
Inf Chef Urgences membre membre
2
Laboratoires élus* membre
représentants
autres services MT élus* membres

44
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

* Au CII, le nombre des élus des infirmiers, techniciens et assistants médicaux de

l’hôpital est fonction du nombre de membres représentant les départements et
services.
** le CLIN comprend en + :
- l’épidémiologiste en fonction à l’hôpital, lorsqu’il existe.
- un ingénieur biomédical.
- le représentant de l’équipe opérationnelle d’hygiène.

3- ORGANISATION DES SOINS ET SERVICES

L’activité médicale, pharmaceutique ou odontologique de l’hôpital est organisée

au sein des unités de soins et de services formant soit des départements, soit des
services médicaux.

3.1 Le département / Le chef du département / l’Infirmier Chef du

département

3.1.1 - Le département

Définition
Le département réunit les unités de soins et de services d’une même spécialité
ou de spécialités différentes qui partagent le même plateau technique, ou qui
s’adressent à la même population cible, ou qui nécessite une organisation
commune.

Organisation
- Les hôpitaux généraux de moins de 120 lits ne sont pas organisés en
départements.
- Les hôpitaux généraux de 120 à 140 lits sont organisés en six départements
cliniques et trois services :
• le service d’accueil et d’admission (SAA) ;

45
 • le service des urgences (SU) ;
• le département mère-enfant (DME) ;
• le département de médecine (DM) ;
• le département de chirurgie (DC) ;
• le département de traumato-orthopédie et de neurochirurgie,
lorsqu’elle existe ;
• le département médico-technique (DMT) regroupant les unités
médico-techniques suivantes :
° l’imagerie médicale ;
° la biologie médicale ;
° l’exploration fonctionnelle.
• le service de la pharmacie hospitalière (SPH).
- Les hôpitaux généraux de plus de 240 lits ne peuvent pas dépasser 8
départements cliniques.
Les urgences doivent être intégrées dans un département clinique dans le respect
de la cohérence des activités médicales et chirurgicales.
Ils doivent en outre comprendre :
- le service d’accueil et d’admission.
- la pharmacie hospitalière.

3.1.2 - Le Chef de département

Chaque département est placé sous l’autorité d’un médecin chef assisté par un
infirmier chef.
Attributions du chef de département :
Le chef de département est chargé d’organiser le fonctionnement de la structure
dont il est responsable, dans le respect de la responsabilité médicale de chaque
praticien. Il est notamment chargé :
- de planifier et gérer les ressources du département ou du service et
de coordonner les activités professionnelle des médecins de son
département ;

46
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

- de coordonner l’élaboration multidisciplinaire de la programmation des

activités ;
- de s’assurer de la présence des ressources médicales dans le département
et d’établir les listes du personnel chargé de la garde ou de l’astreinte ;
- de veiller au respect des règles d’éthique, de déontologie et de
l’application des règles fonctionnelles ;
- d’assurer l’encadrement des étudiants et stagiaires des facultés de
médecine et de pharmacie.
Conjointement avec l’infirmier chef de département, les médecins et les infirmiers
(ères) chefs d’unités de soins et de services, le chef de département est également
chargé :
- d’évaluer périodiquement la qualité des soins et services ;
- d’évaluer les besoins de formation continue du personnel médical et
infirmier ;
- de s’assurer du respect des règles d’hygiène et d’asepsie dans les services ;
- d’élaborer les protocoles cliniques généraux à suivre au sein du département
et les chemins thérapeutiques, lorsqu’il s’agit de département ou de service
clinique.
Nomination : par le MS ou par délégation par le DRS sur proposition du
Directeur
Profil : médecin spécialiste.
Relations :
° hiérarchiques :
• le chef du Département est sous l’autorité du Directeur.
• le chef du Département a autorité sur l’ensemble du personnel
médical, soignant et de soutien du département.
° fonctionnelles : les pôles, le CMDP, le SAA, le SPH

47
 3.1.3 - L’infirmier Chef du Département
Attributions de l’infirmier chef de département :
Conjointement avec le chef de département, les médecins et les infirmiers (ères)
chefs d’unités de soins et de services, l’infirmier chef de département, est chargé :
- d’évaluer périodiquement la qualité des soins et services ;
- d’évaluer les besoins de formation continue du personnel médical et
infirmier ;
- de s’assurer du respect des règles d’hygiène et d’asepsie dans les services ;
- d’élaborer les protocoles cliniques généraux à suivre au sein du
département et les chemins thérapeutiques, lorsqu’il s’agit de
département ou de service clinique.
Nomination : par le MS ou par délégation par le DRS sur proposition du
Directeur
Profil : cadre infirmier.
Compétences requises : formation en gestion.
Relations :
° hiérarchiques :
• l’Infirmier chef du Département est sous l’autorité du Directeur.
• l’Infirmier chef du Département a autorité sur le personnel non
médical et de soutien du département.
° fonctionnelles : les pôles, le CII, le SAA, le SPH.

Textes de réf : art 15, 16 décret du 13 avril 2007 et art 25, 26, 27, 28 et 30 arrêté du 06 juillet 2010

48
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

3.2 - Le service / le chef de service médical / l’infirmier chef

du service
3.2.1 - Le service
Ce chapitre ne concerne que :
- les hôpitaux de moins de 120 lits (dans lesquels il n’y a pas de
départements).
- le service des urgences pour les hôpitaux entre 120 et 240 lits.

Définition
Le service réunit les unités de soins et de services d’une même spécialité ou de
spécialités différentes qui partagent le même plateau technique, ou qui s’adressent
à la même population cible, ou qui nécessite une organisation commune.
Un service peut être médical, chirurgical ou médico technique.

Organisation
- Les hôpitaux de moins de 120 lits sont organisés en services :
1 - le service d’accueil et d’admission (SAA) ;
2 - le service des urgences (SU) ;
3 - le service mère-enfant (SME) ;
4 - le service de médecine (SM) ;
5 - le service de chirurgie (SC), y compris de bloc opératoire ;
6 - le service d’imagerie médicale ;
7 - le service de biologie médicale ;
8 - le service de la pharmacie hospitalière.
- Les hôpitaux généraux de 120 à 240 lits sont organisés en 6 départements ; ils
comprennent également 3 services :
1 - le service d’accueil et d’admission (SAA) ;
2 - le service des Urgences (SU) ;
3 - le service de la Pharmacie Hospitalière (SPH).

49
- Les hôpitaux de plus de 240 lits sont organisés en 8 départements au plus dont
un intégrant les urgences ; ils comprennent également 2 services :
1 - le service d’accueil et d’admission (SAA) ;
2 - le service de la Pharmacie Hospitalière (SPH).

3.2.2. Le Chef du service médical

Chaque service est placé sous l’autorité d’un médecin chef de service dans la
discipline ou spécialité concernée, assisté d’un infirmier chef.
Attributions :
Le chef de service est chargé d’organiser le fonctionnement de celui-ci dans
le respect de la responsabilité médicale de chaque praticien. Il est notamment
chargé :
- de s’assurer de la présence des ressources humaines dans le service et
prévoir la liste de garde ;
- de veiller au respect des règles d’éthique, de déontologie et de l’application des
règles professionnelles ;
- d’assurer l’encadrement des étudiants et stagiaires ;
- d’évaluer périodiquement la qualité des soins et services ;
- de s’assurer du respect des règles d’hygiène et d’asepsie dans les services.
Nomination : par le MS ou par délégation par le DRS sur proposition du
Directeur.
Profil : médecin.
Compétences souhaitées : formation en gestion.
Relations :
° hiérarchiques :
• le chef du service est sous l’autorité du Directeur.
• le chef du service a autorité sur le personnel de son service.
° fonctionnelles : les pôles, le CMDP, le SAA, le SPH.

50
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

3.2.3 - L’infirmier chef du service

Attributions : assister le chef de service pour le bon fonctionnement du
service.
Nomination : par le MS ou par délégation par le DRS sur proposition du
Directeur.
Profil : cadre infirmier.
compétences souhaitées : formation en gestion.
Relations :
° hiérarchiques :
• l’Infirmier chef du service est sous l’autorité du Directeur.
• l’Infirmier chef du service a autorité sur le personnel para
médical du service.
° fonctionnelles : les pôles, le CII, le SAA, le SPH.

Textes de réf : art 15 et 17 décret 13 avril 2007 art 25, 26, 27, 28 et 31 arrêté du 06 juillet 2010

51
 3.3 - L’Unité de soins et de services / Les Infirmiers Chefs
d’unités de soins et de services
3.3.1 - L’Unité de soins et de services
Les unités de soins et de services sont créées sur proposition du comité
d’établissement en fonction des prestations à offrir aux patients hospitalisés et de
l’organisation optimale des soins. Les unités de soins et de services correspondent
aux anciens services mais peuvent également concerner de nouvelles entités
(exemple : hôpital du jour, centre de consultations externes…).

3.3.2 - Les infirmiers chefs d’unités de soins et de services

Attributions :
- Les infirmiers chefs des unités de soins et de services sont chargés
d’organiser et de superviser le travail des infirmiers, des techniciens, du
personnel de soutien au sein des départements ou des services.
- Ils évaluent les besoins des patients et s’assurent que les soins et les
prestations requises sont dispensés conformément aux prescriptions
médicales.
- Ils veillent sur la qualité des soins infirmiers dans le respect des procédures
et des règles professionnelles d’éthique et de déontologie ;
- Ils assurent l’encadrement des stagiaires, des infirmiers et des techniciens
de santé stagiaires.
Nomination : par le MS ou par délégation par le DRS sur proposition du
Directeur.
Profil : cadre infirmier.

52
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

Relations :
° hiérarchiques :
• l’Infirmier chef d’unité de soins ou de services est sous l’autorité
du chef et de l’infirmier chef du département.
• l’Infirmier chef d’unité de soins ou de services a autorité sur les
personnels soignants de l’unité.
° fonctionnelles : le service et ou le département.

Textes de réf : art 15 décret 13 avril 2007 art 25 et 32 arrêté du 06 juillet 2010

53
 3.4 - La pharmacie hospitalière et le pharmacien
3.4.1 - La pharmacie hospitalière
La pharmacie hospitalière est un service médico technique placé sous l’autorité
directe du Directeur de l’hôpital.
La pharmacie a pour mission d’assurer, dans le respect des règles qui régissent
le fonctionnement de l’hôpital, la préparation, le contrôle, la détention, la
distribution et la dispensation des médicaments et des dispositifs médicaux et de
veiller à la préservation de leur qualité.

3.4.2 - Le pharmacien
La pharmacie hospitalière est placée sous la responsabilité d’un pharmacien.
Attributions :
Le pharmacien responsable de la pharmacie hospitalière est chargé de la gestion
de la pharmacie. Il assure notamment les fonctions suivantes :
- mener ou participer à toute action d’information sur les médicaments
et les dispositifs médicaux, de promotion et d’évaluation de leur bon
usage ;
- concourir à la pharmacovigilance et à la matériovigilance ;
- fournir l’information sur les dernières mises à jour de la nomenclature
des médicaments et des dispositifs médicaux, ainsi que sur l’évolution
de leurs prix ;
- arrêter, à partir de la nomenclature nationale et avec l’étroite
collaboration du conseil des médecins, des médecins dentistes et
des pharmaciens (CMDP), la liste des médicaments et des dispositifs
médicaux nécessaires au fonctionnement de l’hôpital ou du centre
hospitalier de rattachement et donner suite aux commandes émanant
des services, selon les procédures en vigueur ;
- superviser le processus de réception des médicaments et des dispositifs
médicaux ;
54
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

- assurer la gestion des stocks des médicaments et des dispositifs médicaux

en évitant le gaspillage, les stocks morts et les péremptions des produits ;
- contribuer, à travers un système d’information, au suivi de la traçabilité
des médicaments et des dispositifs médicaux depuis la date de
réception jusqu’à leur dispensation aux patients ;
- veiller à la mise à la mise à jour du registre des stupéfiants selon la
réglementation en vigueur ;
- assurer un contrôle rigoureux du bon usage des médicaments et des
dispositifs médicaux ;
- participer à la surveillance des infections nosocomiales par le suivi
de l’évolution de la consommation des médicaments, notamment les
produits anti-infectieux ;
- participer aux activités d’hygiène hospitalière ;
- encadrer le personnel impliqué dans la gestion et l’utilisation des
médicaments, des dispositifs médicaux et des produits d’hygiène ainsi
que le personnel chargé de la stérilisation ;
- assurer la dispensation nominative sur ordonnance médicale des
médicaments onéreux et des médicaments traitant les affections de
longue durée ;
- assurer la disponibilité des médicaments et des
dispositifs médicaux vitaux au niveau des services des urgences.
Nomination : par le MS ou par délégation par le DRS sur proposition du
Directeur
Profil : pharmacien.
compétences requises : formation en gestion.

55
 Relations :
° hiérarchiques :
• le chef du SPH est sous l’autorité du Directeur.
• le chef du SPH a autorité sur le personnel de la pharmacie.
° fonctionnelles : les autres pôles de gestion, le SAA, les départements
et services.

Textes de réf : art 33 et 34 arrêté du 06 juillet 2010

56
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

3.5 - Le SAA et le chef du SAA

3.5.1 - Le SAA
LE SAA est un service administratif placé sous l’autorité directe du Directeur de
l’hôpital.

Missions
Le SAA est chargé des activités suivantes :
- gérer les admissions et les sorties des malades ainsi que la gestion des
rendez-vous ;
- gérer les effectifs des patients et leurs mouvements à l’intérieur de
l’hôpital ;
- enregistrer les actes médicaux légaux et assurer la gestion de la morgue
hospitalière ;
- établir les statistiques et gérer l’information hospitalière ;
- établir la facturation des prestations et services rendus par l’hôpital sur
la base de la classification des maladies, des nomenclatures des actes
et des tarifs en vigueur ;
- organiser la communication interne et externe de l’hôpital ;
- assurer l’assistance sociale aux patients ;
- organiser et gérer les archives médicales et les dossiers des patients de
l’établissement.

Organisation :
Le SAA est organisé en deux ou plusieurs sections en fonction du volume des
activités.

3.5.2. Le chef du SAA

Attributions : assurer la gestion du service.
Nomination : par le MS ou par délégation par le DRS sur
proposition du Directeur.

57
 Profil : médecin.
Compétences requises : formation aux systèmes d’information médicale.
Relations :
° hiérarchiques :
• le chef du SAA est sous l’autorité du Directeur.
• le chef du SAA a autorité sur le personnel de son service.
° fonctionnelles : les autres pôles de gestion, les départements et
services.

Textes de réf : art 35 arrêté du 06 juillet 2010

58
ANNEXES
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

A.1- Etapes du déploiement du RIH sur site (calendrier

indicatif)

A.2- Organigramme-type de l’hôpital

A.3- Elections au CMDP et au CII

A.4- Calendrier des instances

A.5- Lettre-type de convocation aux réunions des instances

A.6- Exemple de Règlement Intérieur d’une instance (CMDP)

A.7- Modèle de l’ordre du jour

A.8- Modèle de feuille d’émargement

A.9- Modèle de Procès-Verbal

61
 A.1- Etapes du déploiement du RIH sur site (calendrier indicatif)

62
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

63
64
Délegué
M:
Comité de Gestion
Président : M. XDélégué

Comité de Suivi et d’Evaluation

Président : M. X Directeur Directeur Comité d’Etablissement

M: Président : Dr. X Directeur
Comité de Luttes contre des
Infections Nosocomiales(CLIM)

Président : M. X

Service de la Pharmacie hospitalière Service d’Accueil et d’Admission

Pharmacien Chef : M. X Chef de Service : M. X Dr

CMDP Cll
Président : Dr X Président :M. X
A.2- Organigramme Type de l’hôpital

Pôles des Affaires Médicales Pôles des Affaires Administratives Pôles des Soins Infirmiers
Chef du PSI : M X
Chef du PAM : M X Chef du PAM : M X

Bureau Organisation des soins Bureau Evaluation de la qualitéet de la

Bureau Organisation des soins Bureau Evaluation de la qualité paramédicaux performance des activités des soins
médicaux et de la performance infirmiers
Responsable : M. X
Responsable : M. X Responsable : M. X Responsable : M. X

Bureau Gestion des Ressources Bureau Gestion Financiére Bureau Logistique et

Humaines et Comptable Maintenance

Responsable : M. X Responsable : M. X Responsable : M. X

 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

A.3 - Elections au CMDP et au CII

A.2.1 - Elections des membres au CMDP :

Organisation des élections : le PAM (mise en place d’une commission des
élections)
Eligibilité : tout médecin titulaire spécialiste ou généraliste dans une des
disciplines des services ou département
Electeurs : tous les médecins titulaires, pharmaciens et chirurgiens-dentistes
travaillant au sein de chaque département.
Modalités du scrutin :
- Fixation de la date des élections, du nombre de sièges à pourvoir et des
modalités de scrutin
- Information des personnels médicaux, pharmaciens, odontologistes des
départements et services sur ces élections
- Affichage 2 mois à l’avance de la date des élections. Cet affichage vaut
appel à candidature
- Dépôt des candidatures au chef du PAM au plus tard 1 mois avant la
date des élections
- Affichage des candidatures après approbation du Directeur
- Constitution de la liste des électeurs par département et/ou service
- Vote des électeurs à bulletin secret à la date fixée en présence
d’observateurs
- Dépouillement et décompte du nombre de votants et de bulletins de vote
- Décompte du nombre de voix par candidat : la désignation des membres
élus se faisant selon l’ordre décroissant du nombre de voix obtenues (2
membres élus au maximum par département ou service)
- Publication des résultats
- Note de service de désignation de chacun des représentants élus signée
par le Directeur.

65
 A.2.2 - Elections des membres au CII :
Organisation des élections : le PSI (mise en place d’une commission des
élections)
Eligibilité : Les personnels infirmiers titulaires, les techniciens et auxiliaires
médicaux titulaires, des départements ou service de soins, les techniciens
et assistants médicaux titulaires des départements et/ou services médico
techniques
Electeurs : les personnels infirmiers, les techniciens et auxiliaires médicaux
des départements ou services de soins et les techniciens et assistants
médicaux des départements et/ou services médico techniques
Modalités du scrutin :
- Fixation de la date des élections, du nombre de sièges à pourvoir et des
modalités de scrutin
- Information des personnels des départements et services sur ces élections
- Affichage 2 mois à l’avance de la date des élections fixée par le Directeur
.Cet affichage vaut appel à candidature.
- Dépôt des candidatures au chef du PSI au plus tard 1 mois avant la date
des élections.
- Affichage des candidatures après approbation du Directeur
- Constitution de la liste des électeurs par département et/ou service.
- Vote des électeurs à bulletin secret à la date fixée en présence d’observateurs
- Dépouillement et décompte du nombre de votants et de bulletins de vote
- Décompte du nombre de voix par candidat : la désignation des membres
élus se faisant selon l’ordre décroissant du nombre de voix obtenues
(2 membres élus au maximum par département ou service).
- Publication des résultats
- Note de service de désignation de chacun des représentants élus signée
par le Directeur.

66
 CG Janvier Février Mars Avril Mai juin juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre
séance ordinaire
séance
extraordinaire

CE Janvier Février Mars Avril Mai juin juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre
séance
ordinaire
séance
extraordinaire
CMDP Janvier Février Mars Avril Mai juin juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre
séance
ordinaire
séance
extraordinaire
CII Janvier Février Mars Avril Mai juin juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre
séance ordinaire
A.4 - Calendrier indicatif des instances

séance
extraordinaire
CLIN Janvier Février Mars Avril Mai juin juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre
séance ordinaire
séance
extraordinaire

CMDP Janvier Février Mars Avril Mai juin juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre
séance
ordinaire
séance
extraordinaire

67
Règlement Intérieur des Hôpitaux
Guide d’Implantation du
 A.5 - Lettre-type de convocation aux réunions des instances.

CENTRE HOSPITALIER A , le ........................................

………………....................................................

Adresse : …………………………......……
…………………………………............................

Téléphone : ……………………………..……
Fax : …………………………………
Objet : C.omité de… du ../../ 2012
Madame, Monsieur,

COMITE DE………
Vous êtes convié(e) à la séance ordinaire du
LE PRESIDENT :
Comité de … qui aura lieu le :
Prénom Nom:………………………………...
Jour/ mois /2012 de 10h à 12h00
VICE – PRESIDENT :
Lieu :
……………………………....................………

MEMBRES PERMANENTS :
Vous trouverez ci-après l’ordre du jour
……………………………....................………
et les documents qui seront examinés en
……………………………....................………
séance.
……………………………....................………
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur,
……………………………....................………
mes salutations distinguées.
……………………………....................………
Le Président
MEMBRES INVITES :
Nom prénom
……………………………....................………
Signature
……………………………....................………

……………………………....................………

……………………………....................………

……………………………....................………

68
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

A.6 - Exemple de Règlement Intérieur d’une instance (CMDP)

Centre Hospitalier de X Conseil des Médecins,

Dentistes et Pharmaciens

Règlement Intérieur approuvé en séance du XX/XX/ 2012

Le présent règlement a pour objet de définir les règles de fonctionnement propres
au CMDP. Il s’impose à l’ensemble de ses membres pour toute la durée de leur
mandat.

Article 1 : Réunions :

Le CMDP se réunit une fois par trimestre et autant de fois que les nécessités
l’obligent sur convocation écrite du Président adressée à ses membres au minimum
15 jours avant la séance. La convocation est accompagnée de l’ordre du jour et
le cas échéant des documents utiles aux débats.
Le Chef du PAM est chargé du secrétariat du CMDP.
Toute personne dont la présence paraît utile à la réunion en fonction de
l’objet traité peut participer aux débats avec voix consultative. La demande de
participation de cette (ces) personne(s) doit être adressée au Président par l’un
des membres permanents du CMDP ou proposée et acceptée au cours d’une
séance précédente. Si la majorité des membres titulaires n’est pas réunie, la
séance fait l’objet d’un renvoi à une date ultérieure fixée au plus tard dans les 30
jours calendaires.

Article 2 : Le Président et le Vice-Président :

Le Président est chargé du bon déroulement des débats ; à cet effet il doit s’assurer

69
de disposer de tous les éléments d’information nécessaires à l’examen des points
inscrits à l’ordre du jour, à remettre le cas échéant à chacun des membres.
Le Vice-Président, désigné par le Président, remplace ce dernier en cas d’absence
et dispose dans ce cas des mêmes pouvoirs que ce dernier.

Article 3 : Devoirs et obligations des membres :

Chacun des membres est tenu d’assister à chacune des réunions du CMDP ; toute
absence, qui doit être justifiée et ne peut revêtir qu’un caractère exceptionnel,
doit faire l’objet d’une information au Président. Un membre, après 3 absences
successives, peut faire l’objet d’une demande de remplacement votée par
le Conseil. L’ensemble des membres est tenu au devoir de réserve quant à la
divulgation des débats tenus au cours des réunions.

Article 4 : Délibérations et avis :

Le Directeur et le Chef du PAM participent aux débats mais ne se prononcent

pas sur les délibérations et avis qui sont pris à la majorité simple des autres
membres ; en cas de partage des voix, celle du Président est prépondérante ;
toute demande de vote à bulletins secrets doit être approuvée par la majorité
des membres présents. Les compte rendus des réunions sont rédigés et transmis
par le chef du PAM au plus tard 15 jours après la réunion. Les conclusions des
délibérations sont consignées au secrétariat du PAM.

Article 5 : Date d’effet :

Le présent règlement entrera en vigueur dès son approbation par Mr le Directeur

du Centre Hospitalier

70
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

LE PRESIDENT : Dr X
A.7 - Modèle d’ordre du jour

COMITE DE …..
Séance ordinaire du.. .. 2012
ORDRE DU JOUR

Approbation des procès-verbaux de la séance précédente du jour, mois,

année.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. Questions diverses

71
 A.8 - Modèle de feuille d’émargement

CHP de ……………..
Comité de Emargement Date :

NOM - Prénom FONCTION SIGNATURE

72
 Guide d’Implantation du
Règlement Intérieur des Hôpitaux

A.9 - Modèle de Procès-Verbal

Centre Hospitalier ………………

Comité de ….
Séance ordinaire du.. .. 2012
PROCES VERBAL

Présents :
Monsieur …………........................……………………………….………………………….……….
Président
………….............................................……………………………….………….............………...…….…….

………….............................................……………………………….………….............…………….……….

…………...........................................……………………………….………….............……………….……….

…………...........................................……………………………….………….............……………….……….

…………...........................................……………………………….………….............……………….……….

………….............................................……………………………….………….............………...…….…….

………….............................................……………………………….………….............…………….……….

…………...........................................……………………………….………….............……………….……….

…………...........................................……………………………….………….............……………….……….

…………...........................................……………………………….………….............……………….……….

Excusé(e)s :
………….............................................……………………………….………….............……………….…….

………….............................................……………………………….………….............………………...……

.………….............................................………………….…………….………….............……………….……

….………….............................................……………………………….………….............……………….…

…….………….............................................……………………………….………….............……………….

……….………….............................................……………………………….………….............……………

73
….……….………….............................................……………………………….………….............………....

...............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

Absent(e) s :
………….............................................……………………………….………….............……………….……..

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

74