Referent I El 2008

REFERENTIELS
Service de Cardiologie, CHU de Besançon
A. STRATEGIES MEDICALES :
A1. Coronaires
A1.1. Infarctus du Myocarde Transmural (SCA avec surdécalage du segment ST)
A1.2. Prise en charge du SCA sans surdécalage du segment ST
A1.3. Mesure de la qualité des soins dans l’infarctus
A2. Maladie Thrombo-Embolique Veineuse et Embolie Pulmonaire
A2.1. Maladie thrombo-embolique veineuse
A2.2. Thrombose veineuse profonde
A2.3. Embolie pulmonaire
A2.4. Thrombolyse dans l’embolie pulmonaire
A3. Réanimation
A3.1. Arrêt cardio-respiratoire
A4. Insuffisance cardiaque
A4.1. Insuffisance cardiaque chronique
A4.2. Insuffisance cardiaque aiguë
A5. Troubles du rythme:
A5.1. Fibrillation auriculaire
A5.2. Tachycardie ventriculaire
A5.3. Indications de Défibrillateur Implantable
A5.4. Indications de resynchronisation Triple Chambre
A6. Divers
A6.1. Antibiothérapie
A6.2. Protocole d’Insulinothérapie en USIC
A6.3. Patient diabétique
A6.4. Protocole anti néphro toxique
A7. Certificats
A7.1. Refus de soins
A7.2. Certificat de décès
A7.3. Procédure concernant les appels de patients pour conseil médical
B. SRATEGIES PARAMEDICALES
B.1. Prise en charge d’un patient avec infarctus transmural aigu
B.2. Retour du patient après coronarographie – angioplastie
B.3. Réanimation cardio-respiratoire
B.4. Oedème pulmonaire
B.5. Réglages de ventilation non invasive
B.6. Gestes invasifs (pace maker, sonde d’entraînement, ponction pleurale, transfert en
bloc opératoire, ponction de péricarde)
B.7. Surveillance des pansements et perfusions
C. FICHES MEDICAMENTS :
C.1. Amines vaso actives
- Adrénaline
- Dobutamine
- Dopamine
- Isuprel
- Noradrénaline
- Lévosimendan
Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON mise à jour du 28/04/2008 1
C:\Référentiel\REF9.DOC
C.2. Troubles de conduction et du rythme
- Atropine - Brevibloc
- Stryadine - Tildiem
- Digidot - Isoptine
- Tenormine - Cordarone
C.3. Anticoagulants, Antiplaquettaires et Thrombolytiques

C3.1. Utilisation des anticoagulants injectables
- Héparine non fractionnée
- Enoxaparine
- Fondaparinux
- Refludan
C3.2. Utilisation des anti-plaquettaires oraux
- Aspirine
- Plavix
- Association Aspirine – Plavix
C3.3. Anti GP IIb/IIIa
- Réopro
- Intégrilin
- Agrastat
C3.4. Thrombolyse dans l’infarctus
- Actilyse
- Métalyse
C3.5 Thrombolyse dans l’embolie pulmonaire
- Streptase
- Actilyse
C3.6. Complications abdomino-pelviennes post-coronarographie
C3.7. Choc hémorragique
C3.8. Interruption des Anti-plaquettaires
C3.9. Neutralisation des Anticoagulants
C3.10. Règles concernant le relais du traitement antivitamine K
C4. Anti hypertenseurs

- Eupressyl
- Nipride
- Loxen
- Trandate
- Risordan
C5. Antalgiques
- Non morphiniques : Perfalgan, Topalgic, Acupan, Profenid
- Morphine, Rapifen, Anexate, Narcan
C6. Divers
- Fentanyl et Hypnovel : Sédation pour Ventilation assistée Nimbex (curare)
- Octaplex, Novoseven Protamine
- Flolan
REMERCIEMENTS
Ce document a été conçu par les médecins du service de Cardiologie du CHU de
Besançon, afin d’homogénéiser les prises en charge.
Une mise à jour régulière est également assurée par le service de Cardiologie (la
date de mise à jour est visible en bas de page).
La version électronique du document est disponible sur le site du service de
Cardiologie : www.besancon-cardio.org
Ont participé à la rédaction de ce document :
Professeur Jean-Pierre Bassand

Professeur François Schiele
Docteur Pierre Legalery
Docteur Nicolas Meneveau
Docteur Marie France Seronde
Docteur Florent Briand
Docteur Marcel Stubei
Docteur Katy-Didier-Petit
Docteur Vincent Descotes-Genon
Docteur Bruno Hoen
Docteur Freddy Penfornis
Madame Fabienne Paulin (cadre infirmier)
Docteur Romain Chopard
Docteur Joanna Oettinger
A. STRATEGIES MEDICALES
A1. CORONAIRES
A1.1. INFARCTUS DU MYOCARDE AIGU
(SCA AVEC SURDECALAGE DU SEGMENT ST)
A1.1.1. Diagnostic : en urgence le diagnostic repose sur les symptômes et l’ECG (ne jamais
attendre la confirmation par les marqueurs biologiques).
Douleur thoracique compatible avec un infarctus du myocarde en cours de constitution (des
formes indolores ne doivent pas faire méconnaître le diagnostic)
Sus décalage du ST supérieur ou égal à 1 mm dans les dérivations périphériques
ou 2 mm dans les dérivations précordiales,
ou bloc de branche gauche supposé nouveau.
A1.1.2. L’évaluation du risque : étape importante ; le risque (de décès dans les 30 jours)
peut être estimé grâce au score TIMI :
Age>65 et < 75 ans : 1 point
Age > 75 ans : 2 points
Fréquence cardiaque > 100/minutes : 2 points
Tension artérielle systolique < 100 mmHg : 3 points
Classe Killip > 1 : 2 points
Localisation antérieure (ou BBG) : 1 point
Diabète, HTA ou angor ancien : 1 point
Poids < 67 kg : 1 point
Délai douleur-reperfusion :> 4 heures : 1 point
Un score de plus de 6 identifie un malade à haut risque de décès (>12% à un an) et donc
impose un transfert dans un centre capable de réaliser une angioplastie (primaire ou de
sauvetage) et une assistance circulatoire.
Le score de GRACE est aussi utilisable (programme à télécharger sur
www.outcomes.org)
A1.1.3. Mise en condition du patient :

- deux voies d’abord minimum, le premier jour.
- surveillance scope permanente (y compris durant d’éventuels déplacements du patient qui
doivent être limités au minimum nécessaire).
A1.1.4. Traitement en 4 chapitres : traitement antithrombotique, stratégie de reperfusion,

traitement associés et prise en charge au long terme
A1.1.4.1. Traitement anti-thrombotique.
Systématique dans tous les cas.
a) Antiagrégants plaquettaires : voir fiche utilisation des antiplaquettaires oraux
Acide acétylsalicylique : (sauf antécédent d’allergie grave) 250 mg en IVD, relais par une forme
orale à la dose de 75 mg /jour. Ce traitement est à vie.
En cas de contre-indication à l’aspirine, le clopidogrel doit être prescrit à la dose de 75mg par
jour avec dose de charge de 600mg à l’admission (cf infra).
Clopidogrel :
Prescription systématique qu’il y ait ou non stratégie de reperfusion :
a. Dose de charge 300 mg suivie de 75 mg/jour (600 mg uniquement si angioplastie
directe)
b. En association avec l’aspirine,
c. Maintien du clopidogrel 1 mois sauf si mise en place de prothèse endovasculaire avec
délivrance de drogue (stent actif) auquel cas le clopidogrel doit être maintenu 12 mois
en association avec l’aspirine. Par extension de l’étude CURE, l’association aspirine-
clopidogrel peut être maintenue 12 mois après le syndrome coronarien aigu. Dans
tous les cas, la dose d’aspirine ne doit pas excéder 100mg /j. (CF
AntiGp2b3a :
- L’association demi dose de thrombolytique, pleine dose d’abciximab est formellement contre-
indiquée (études GUSTO 5 et ASSENT 4).
- Le Réopro est indiqué en cas d’angioplastie directe L’indication de ce traitement n’est posée
que par l’angioplasticien qui prend en charge le patient.
- En cas d’angioplastie de sauvetage, le Réopro peut également être indiqué, mais les preuves
de bénéfice sont moins établies et le risque hémorragique quadruplé en cas d’association des
anti GP2b/3a à un traitement thrombolytique en cours.
b) Anticoagulants : voir fiche sur l’utilisation des anticoagulants
Fondaparinux (ARIXTRA) : dose unique de 2.5 mg, une fois par jour, durant toute
l’hospitalisation. Pas d’adaptation de dose nécessaire. Contre indiqué si la clairance de la
créatinine est <30ml/min.
En cas d’angioplastie à distance de la phase aiguë, le geste doit être réalisé si possible plus
de 6 heures après la dernière injection et ajouter HEPARINE non fractionnée, à la dose de 60
UI/kg de poids (une seule fois, au début de l’angioplastie).
Si l’angioplastie primaire a été réalisée sous Héparine non fractionnée avec ou sans anti-
GPIIbIIIa, ARIXTRA est à introduire 3 heures après la procédure en sous-cutané.
Si le patient doit être traité par thrombolyse, l’ARIXTRA doit être utilisé en traitement adjuvant
du traitement thrombolytique quelqu’il soit. Première injection intraveineuse à commencer avec
la thrombolyse, injection suivante sous-cutanée 24 heures plus tard
.
Héparine non fractionnée :

Garde une indication chez les patients de plus de 75 ans (CF thrombolyse).
Privilégier la voie intra veineuse continue par rapport à la voie sous cutanée.
Enoxaparine :
Enoxaparine (à condition que la clairance de la créatinine soit >30ml/min) : chez les patients de
moins de 75 ans, un bolus initial de 30mg IV, suivi 15 minutes plus tard par une injection sous-
cutanée de 1.0mg/kg toutes les 12 heures.
Chez les patients de 75 ans ou plus, pas de bolus initial, et injection sous-cutanée de 0.75mg/kg
toutes les 12 heures.
Quel que soit l’âge du patient, si la clairance de la créatinine (calculée selon la formule de
Cockroft-Gault) pendant le traitement est estimée à <30ml/min, la posologie est de 1.0mg/kg en
injection sous-cutanée toutes les 24 heures.
Le traitement par enoxaparine doit être poursuivi à la dose de maintien pendant la durée de
l’hospitalisation (jusqu’à 8 jours).
Anti thrombine directs :
La bivalirudine n’a pas d’AMM dans cette indication.
Anti-vitamines K :
Ils peuvent être indiqués, en relais de l’héparinothérapie, dans le post-infarctus en cas de :
- thrombus apical récent,
- accident ischémique récent d’origine embolique,
- passage en fibrillation auriculaire ou
- une autre indication d’anticoagulation au long cours.
A1.1.4.2 Stratégie de reperfusion coronaire.
Il s’agit d’une urgence thérapeutique car le bénéfice escompté est directement lié à la durée de
l’occlusion coronaire.
Une stratégie de reperfusion est indiquée chez tous les patients dans les 12 premières heures
suivant le début des symptômes. Au-delà le bénéfice n’est pas prouvé. Plus le délai est bref, plus
le bénéfice est important en termes de mortalité et complications ultérieures.
* Moins de 6 heures : bénéfice très important.

* Entre 6 et 12 heures : bénéfice moins important.
* Plus de 12 heures : bénéfice nul ou très faible, mais qui pourrait être utile chez
certains malades sélectionnés (état hémodynamique précaire ; persistance d’une
douleur et d’un segment ST très sus-décalé).
Attention aux délais de mise en œuvre de la reperfusion artérielle, en particulier les délais entre
diagnostic et début du traitement (thrombolyse) ou envoi du malade en salle de cathétérisme.
Pour les malades qui arrivent avec un diagnostic déjà établi, soit par une ambulance du SAMU,
soit par télétransmission de l’ECG pendant le transfert, le transfert direct en salle de
cathétérisme sans passer par l’unité de Soins Intensifs Cardiologiques doit être privilégié.
Le choix de la technique de reperfusion (thrombolyse ou angioplastie directe ou angioplastie

de sauvetage) dépend des conditions locales, de la présentation clinique initiale, du délai par
rapport au début des douleurs, des délais de transfert éventuel pour la réalisation d’une
angioplastie directe, et de contre-indications éventuelles à l’une ou l’autre des technique de
reperfusion.
1. Si le patient a une contre indication à la thrombolyse (voir chapitre spécifique), il faut

envisager une angioplastie directe dans toutes les circonstances.
2. Si le délai entre le premier contact médical (ECG diagnostique) et la réalisation de

l’angioplastie est estimé à moins de 90 minutes : angioplastie directe. Dans ce cas, il
faut envisager l’administration, le plus tôt possible de réopro (pour faciliter l’angioplastie,
voir fiche correspondante).
3. Si le délai entre le premier contact médical (ECG diagnostique) et la réalisation de

l’angioplastie est estimé à plus de 90 minutes, la thrombolyse peut être réalisée :
envisager le thrombolyse. Dans ce cas, il faut préférer la thrombolyse pré-
hospitalière dans les meilleurs délais.
4. Dans les trois premières heures qui suivent le début des symptômes, on estime que
l’angioplastie directe ou le traitement thrombolytique ont un impact identique sur la
mortalité, mais avec un risque hémorragique intra-cérébral accru pour le traitement
thrombolytique. En fonction des conditions locales, il faudra décider pour l’une ou l’autre
technique.
5. Au-delà de trois heures suivant le début des symptômes, l’angioplastie offre un

bénéfice bien supérieur au traitement thrombolytique. On devra favoriser
l’angioplastie directe dans ce cas.
6. En cas de traitement thrombolytique et d’absence de signes de reperfusion dans les

45 à 60 minutes suivant le début du traitement, envisager une angioplastie de
sauvetage.
7. Chez les sujets en choc cardiogénique, le bénéfice de l’angioplastie directe est de toute
façon supérieur, privilégier l’angioplastie directe dans ce cas.
8. En cas de thrombolyse réussie, une angiographie/angioplastie doit être considérée dans

les 24 heures (prouvée efficace).
Indications et contre indications
1. Coronarographie et angioplastie primaire
Indications :
Doute diagnostique.
Absence de certitude de reperfusion coronaire complète après traitement thrombolytique
(angioplastie « de sauvetage »).
Contre indication à la thrombolyse.
Mauvaise tolérance hémodynamique (pouls supérieur à 100/min, TA inférieure à 100mmHg),
parfois même si les délais sont dépassés (infarctus du ventricule droit, choc cardiogénique ou
insuffisance ventriculaire gauche notable).
Chez les patients de plus de 75 ans, si les deux stratégies de reperfusion sont possibles (délai de
réalisation de l'angioplastie d'environ 90 minutes), préférer l'angioplastie à la thrombolyse.
2. Thrombolyse :
Indications :
Chaque fois que les délais pour réalisation d’une angioplastie primaire sont supérieurs à 90
minutes.
Administration pré-hospitalière souhaitable.
A réserver aux patients dont l’infarctus n’évolue pas depuis plus de 3 heures en fonction des
conditions locales, la thrombolyse peut se discuter par rapport à l’angioplastie directe. Attention
particulière chez les patients de plus de 75 ans chez qui le risque hémorragique est accru.
Contre-indications :
Absolues :
Hémorragie interne récente (hématémèse, méléna, rectorragie non liée à des hémorroïdes,
épistaxis abondant,...)
Suspicion de dissection aortique.
Néoplasie intracérébrale connue.
Traumatisme cérébral récent.
Antécédent d’hémorragie cérébrale.
Chirurgie importante récente (moins de deux semaines).
Traumatisme important récent (moins de deux semaines).
Chirurgie intra cérébrale récente (moins de deux mois).
Relatives (nécessité d’évaluer le rapport bénéfice-risque si une prise en charge en salle de

cathétérisme n’est pas possible rapidement) :
Pression artérielle supérieure à 180/110mmhg sur deux mesures consécutives.
Antécédent d’hypertension ancienne sévère.
Ulcère gastro-duodénal récent.
Antécédent d’antécédent vasculaire cérébral ischémique.
Traitement par AVK avec un INR supérieur à 2.
Massage cardiaque traumatique.
Grossesse.
Post-partum.
Rétinopathie hémorragique.
Thrombolyse récente (moins de 9 mois) par la streptokinase, en cas de réutilisation de ce
produit.
Hypertension portale, varices œsophagiennes.
Altérations constitutionnelles ou acquises de l’hémostase (thrombopathies, thrombopénies, …)
Ponction biopsie rénale ou hépatique récente (moins de 15 jours).
Actilyse (alteplase, voir fiche médicament) :

15mg en bolus,
puis 0.75mg par kilogramme sur 30minutes sans dépasser 50 mg,
puis 0.50mg par kilogramme sur 60minutes sans dépasser 35 mg.
Metalyse (TNK tPA, voir fiche médicament)

Bolus unique en fonction du poids : 6000 à 10000 U. Voir le chapitre consacré à ce point
Surveillance de la thrombolyse :
Electrocardiogramme en début de thrombolyse puis toutes les 15 minutes.
Surveillance scopique (tachycardies ventriculaires, RIVA).
Monitoring de la douleur.
Numération formule sanguine/12H pendant 36 heures.
Surveillance clinique stricte les 24 premières heures (signes neurologiques, hémorragie
extériorisée, manifestation d’hypovolémie, …).
Arrêt immédiat de la thrombolyse devant toute suspicion d’hémorragie interne.
60 minutes post thrombolyse :

Diagnostic de reperfusion : il est impératif de vérifier si la reperfusion est effective ; si non ou en
cas de doute, envisager un angiographie en urgence. Ce diagnostic se fait sur
- persistance ou non des douleurs
- diminution du sus décalage ST de plus de 50% de sa valeur initiale
- constatation d’arythmie de reperfusion
A1.1.4.3. Traitements associés.
a) Antalgiques :
Systématique.
La posologie est à adapter à l’intensité de la douleur, à la réponse thérapeutique, à la tolérance
respiratoire et hémodynamique des posologies déjà administrées.
Morphine (voir fiche médicament) : injection intraveineuse directe de 4 mg.

Renouveler à la dose de 2 à 4 mg en intraveineuse directe, toutes les 10 minutes jusqu’à
sédation de la douleur ou apparition d’une toxicité évidente (vomissements incoercibles,
dépression respiratoire, hypotension sévère).
En cas de surdosage avec dépression respiratoire excessive : injection de Narcan 1 ampoule en
IVD.
b) Bêtabloquants (voir fiche médicament) :
Sauf cas particulier, jamais en intraveineux.

Systématique en l’absence de contre-indication formelle. Le traitement doit, si possible, être
administré dans les premières 24 heures après l’admission.
Contre-indications absolues :
-asthme ou bronchopathie obstructive dans leurs formes sévères.

-insuffisance cardiaque.
-bloc auriculo-ventriculaire du 2ème ou du 3ème degré non appareillé.
-angor de Prinzmétal (dans les formes pures et en monothérapie).
-bradycardie inférieure à 60/min.
-dysfonction sinusale.
-hypotension symptomatique.
-syndrome de Raynaud sévère.
-phéochromocytome non traité.
Certaines situations doivent nécessiter une activité thérapeutique rapidement efficace (troubles
du rythme supra ventriculaires rapides, hyperexcitabilité ventriculaire menaçante, angor instable
post infarctus, …).
L’emploi du Brévibloc* par voie intraveineuse peut alors être le bêtabloquant de choix du fait de
sa demi-vie très courte.
En cas de CI temporaire (manifestation d’insuffisance cardiaque, troubles de la conduction
transitoires …), les bêta bloquants doivent faire partie du traitement de sortie.
c) Inhibiteurs de l’enzyme de conversion :
Systématiques dans tous les cas :

Insuffisance cardiaque symptomatique ou fraction d’éjection <40% (tous IEC)
Diabète ou plusieurs facteurs de risque (Ramipril Triatec 10mg).
En absence de ces deux situations (uniquement Coversyl 8mg) du fait de l’existence
d’une cardiopathie ischémique.
Le traitement doit être débuté dès qu’une stabilité hémodynamique est obtenue, avec des doses
croissantes et jusqu’à la dose maximale recommandée. Les signes de mauvaise tolérance sont
principalement l’hypotension artérielle et l’apparition d’une insuffisance rénale sévère. Une
insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine >15 et < 60 ml/min) est une indication
supplémentaire du traitement par IEC.
L’insuffisance rénale est une indication formelle de prescription d’IEC ou d’inhibiteurs des
récepteurs de l’angiotensine, de manière à ralentir la progression.
d) Inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine
Indiqués chaque fois que les IEC ne peuvent être utilisé, alors qu’ils sont formellement indiqués
(insuffisance cardiaque, ou fraction d’éjection basse).
Les ARA II représentent une alternative aux IEC, mais ne doivent les substituer qu ‘en cas de
non tolérance : Valsartan (TAREG 80 puis 160mg).
Ils n’ont pas d’indication particulière à titre de prévention de la maladie coronaire.
récepteurs de l’angiotensine, de manière à ralentir la progression.
e) Statines
Quelque soit le niveau de cholestérol total ou LDL cholestérol, tous ces patients doivent avoir une
prescription de statine, dès la phase aiguë. Le bénéfice des statines existe dès les premiers jours
et ils doivent donc être administrés dès le premier jour. Cibles thérapeutiques : LDL
cholestérol<0.7g et CRP ultrasensible <2gm (à vérifier au bout d’un à deux mois post traitement).
Voir paragraphe sur les facteurs de risque.
f) Eplérénone (Inspra)
Chez les patients ayant présenté des manifestations d’insuffisance cardiaque au décours de
l’infarctus (dans les 14 jours), avec dysfonction VG (FEVG<0.40), et déjà traités avec des IEC et :
ou bêtabloquants, l’éplérénone 25 mg (INSPRA) doit être débutée, posologie éventuellement de
50mg selon tolérance biologique (mesure de la kaliémie et de la fonction rénale au début et tous
les mois).
g) Patients diabétiques : vérification du niveau de glycémie
Les patients diabétiques doivent avoir un contrôle étroit de leur niveau glycémique, surtout à la
phase aiguë où les risques de déséquilibre sont importants. L’utilisation du GIK (glucose insuline
potassium n’a pas d’effet bénéfique et ne doit pas être utilisé). Les patients diabétiques de type II
(ainsi que les patients qui ne se savent pas diabétiques, mais dont la glycémie est supérieure à
11 mmol/l) tirent bénéfice d’un contrôle strict de leur glycémie (avec traitement oral ou insuline) ;
Les patients non diabétiques admis avec une glycémie >8 mmol/l ont un risque plus élevé et
doivent avoir un test de charge au glucose avant la sortie (glycémie 30 min après ingestion de 75
g de glucose) afin de dépister un diabète.
h) Oxygénothérapie
Pas d’indication dans l’infarctus aiguë, en dehors des symptômes respiratoires associés
(désaturation, hypoxémie, dyspnée, …)
i) Trinitrine
A l’admission, deux bouffées de trinitrine sublinguale doivent être administrées au patient (si
celui-ci ne reçoit pas de nitrés intraveineux) afin de vérifier l’absence de spasme réversible.
L’emploi de la trinitrine est systématique en cas de :
- Insuffisance ventriculaire gauche
- Infarctus secondaire à un spasme coronaire
- Récidive douloureuse précoce post infarctus.
- Hypertension artérielle en association avec les bêta bloquants.
En dehors de ces indications, la trinitrine n’a pas montré de bénéfice

thérapeutique dans l’infarctus du myocarde transmural en phase aiguë.
La trinitrine est formellement contre-indiquée en cas d’hypotension ou d’infarctus du ventricule
droit.
j) Inotropes
Potentiellement délétère (augmentation de la consommation en oxygène, effet arythmogène,

augmentation de la post-charge).
Ils doivent être strictement réservés aux situations hémodynamiques instables :
- Choc cardiogénique.
- Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle oligo-anurique.
- Insuffisance cardiaque non contrôlée par le traitement IEC-diurétiques.
En cas de choc cardiogénique, une prise en charge invasive par angioplastie est souhaitable et,
de toutes façons, la mise en place d’un ballon de contrepulsion intra aortique est
souhaitable.
k) Antiarythmiques :
Quelques règles simples :
- Seuls l’ Amiodarone et les béta-bloquants* peuvent être utilisés en phase aiguë
d’infarctus. Tous les autres antiarythmiques sont formellement contre-indiqués (exception
faite de la Xylocaïne dans certains cas de troubles du rythme ventriculaire récidivants).
- Penser à corriger un désordre métabolique (hypokaliémie, acidose, hyponatrémie,...)
- Les troubles du rythme rapides et syncopaux doivent bénéficier d’une défibrillation par
un choc électrique externe de 360 Joules, en urgence, avant toute autre manœuvre de
réanimation.
- Les troubles du rythme rapides et mal tolérés doivent bénéficier systématiquement d’un
traitement antiarythmique puis, en cas d’échec, d’une réduction par choc électrique externe ou
stimulation cavitaire (en fonction du contexte). Cette réduction doit être pratiquée d’emblée si
la tolérance est très mauvaise.
- Les troubles du rythme rapides et bien tolérés bénéficient d’un traitement antiarythmique
systématique et d’une réduction programmée si la cadence ventriculaire est insuffisamment
ralentie par le traitement.
l) Inhibiteurs calciques :
Seule l’Isoptine a actuellement l’AMM dans le post infarctus (en cas de contre-indication ou
d’intolérance au bêta-bloquant et en l’absence d’insuffisance cardiaque), les effets des autres
inhibiteurs calciques sont ou neutres
ou délétères dans cette indication.
En conséquence, ces molécules ne doivent pas être utilisées seules dans le post-infarctus. Sauf,
à la limite :
-L’Isoptine, en l’absence d’insuffisance cardiaque et en cas de réelle contre-indication
aux bêtabloquants.
-Devant une hypertension artérielle sévère, non contrôlée par le traitement à base d’IEC
et de bêtabloquants.
-Devant un angor sévère, non contrôlé par le traitement anti-angineux à base de nitrés et
de bêtabloquants et sans possibilité de revascularisation coronaire instrumentale ou chirurgicale.
Le spasme coronaire supposé ou documenté constitue la seule exception ou les
antagonistes calciques sont impératifs.
A1.1.4.4. Prise en charge des facteurs de risques.
a) Diabète :
Dépistage par test de charge au glucose à partir du 4ème jour. Régime adapté et conseils
diététiques systématiques, avis des endocrinologues si nécessaires. Traitement anti-diabétique
adapté, dans la mesure du possible, grâce aux conseils d’un endocrinologue.
En cas de déséquilibre en phase aiguë : utilisation de d’insuline rapide sous-cutanée en trois
injections par jour, en cas d’hyperglycémie supérieure à 2.5 g/l à jeun ou de cétonurie (voir fiche
insuline).
Les anti-diabétiques oraux ne doivent pas être introduits aux cours des 48 premières heures.
b) Hypertension artérielle :
L’équilibration de la tension doit être correcte lors de la sortie du patient, les IEC et les bêta-
bloquants sont les anti-hypertenseurs de choix.
c) Tabac :
Le patient doit être informé que sa maladie nécessite un arrêt complet et définitif de toute
intoxication tabagique. Une aide au sevrage tabagique doit être proposée au patient (inscription à
une structure d’éducation/aide au sevrage (en hôpital de jour Cardio-Pneumologie au CHU, Dr
Dubief)
d) Hypercholestérolémie : Statine systématique en plus d’un régime adapté et conseils
diététiques systématiques. Cibles thérapeutiques : LDL cholestérol<1.0 g/l selon les
recommandations françaises.
• Chez les patients à haut risque, considérer les cibles de LDL<0.70g/L et CRP ultrasensible
<2gm. Pour atteindre la cible de LDL, il peut être nécessaire d’utiliser l’ézétimime
(EZETROL) ou l’association statine-ézetimibe (INEGY). Vérifier le niveau des
triglycérides ; si élevés, avis endocrinologique pour associations (garder une statine dans
tous les cas).
e) Obésité/syndrome métabolique :
Régime adapté et conseils diététiques systématiques. Recherche systématique d’un syndrome
métabolique, associé à un risque de diabète et de récidive d’accident artériel.
En pratique, Le dépistage d’un syndrome métabolique impose la mesure du diamètre abdominal

durant l’hospitalisation et, la recherche des autres éléments du syndrome métabolique. S’il
existe, informer le patient et ses médecins et insister sur la diététique. Le dépistage du diabète
passe par le dosage de la glycémie, de l’HbA1C et par un test de charge au glucose avant la
sortie si les glycémies sont > 1.15 g/l.
f) Insuffisance rénale
L’insuffisance rénale a un impact considérable sur le pronostic des coronariens. La présence
d’une insuffisance rénale doit faire bien sûr recherche une étiologie.
En pratique : calcul de la clairance de la créatinine : si ClCr < 60 ml/min et >30 ml/min, informer
le patient et ses médecins d’une dysfonction modérée, si<30 ml/min, il s’agit d’une dysfonction
sévère.
L'évaluation de la fonction rénale se fait aussi par le calcul du débit de filtration glomérulaire
(DFG) qui donne une valeur indépendante du poids (puisque exprimée en ml/min/1.72m²). 5
classes de fonction rénale sont définies sur ce critère. En cas de clairance <30ml/min ou de
DFG<30ml/min/1.72m², une consultation néphrologique est recommandée.
Pour tous les patients, la recherche d'une micro albuminurie est recommandée sous la forme du
dosage du rapport albumine/G de créatinine (permet d'éviter la collecte des urines de 24 heures).
La présence d'une micro albuminurie indique une dysfonction rénale et/ou endothéliale et
représente un facteur de risque supplémentaire.
récepteurs de l’angiotensine, de manière à en ralentir la progression.
g) Durée minimale de surveillance au scope des patients (en soins intensifs ou télémétrie) :
- Infarctus inférieur non compliqué : surveillance rythmique jusqu’à la fin du 3ème jour
suivant l’infarctus.
- Infarctus antérieur non compliqué : surveillance rythmique jusqu’à la fin du 4ème jour suivant
l’infarctus.
h) Evaluation de la qualité des soins : voir à la fin du chapitre NSTEMI. Démarche indispensable.
European Heart Journal 2003 ;24 :28-66
A1.2. SYNDROMES CORONARIENS AIGUS SANS SUS-DECALAGE ST
On distingue deux catégories de syndrome coronarien aigu :
Syndromes coronariens aigus avec surélévation du segment ST. Il s'agit de

l'infarctus Q classique qui correspond généralement à une oblitération artérielle complète
d'un gros vaisseau épicardique (voir chapitre précédent).
Syndromes coronariens aigus sans surélévation du segment ST, subdivisé en deux,
¾ angine de poitrine instable
¾ infarctus non-Q ou sous endocardique (ces termes ne sont pas vraiment
synonymes).
A1.2.1. Diagnostic
A1.2.1.1. Définitions de l’angor instable :

¾ Angor de Novo : angor d'apparition récente immédiatement ou rapidement
évolutif avec apparition de crises fréquentes déclenchées par l'effort puis
survenant en dehors de l'effort représentant donc l'éclosion puis l'évolution sur le
mode subaigu d'une angine de poitrine chez un patient qui jusqu'alors en était
indemne.
¾ Angor aggravé : survenant sur un angor stable préalablement connu. Dans cette
circonstance clinique, une angine de poitrine jusque là bien équilibrée subit une
aggravation de sa symptomatologie et de son mode évolutif sur le mode
instable.
¾ Angor instable après infarctus du myocarde constituant une menace de récidive
ou d'extension.
A1.2.1.2. L'examen du malade souffrant d'angine de poitrine instable/NSTEMI ne

comporte habituellement pas de particularité. Il est impératif de vérifier l’existence de
signes de défaillance hémodynamique : pouls, TAS, râles crépitants pulmonaires.
A1.2.1.3. Electrocardiogramme :
¾ Il peut être normal.
¾ Il est fréquemment anormal. Les anomalies se présentent sous forme d'ischémie
sous épicardique ou lésion sous endocardique ou association des deux, le
territoire dans lequel ces troubles électrocardiographiques sont observés donnant
une indication sur la topographie des lésions artérielles qui en sont responsables.
¾ En crise, on observe habituellement une majoration des troubles de repolarisation
existant au repos sous forme essentiellement d'aggravation de la lésion sous-
endocardique.
¾ Au début de l'évolution de l'angine de poitrine instable, l'électrocardiogramme peut
être négatif. C'est la répétition des électrocardiogrammes au cours de 24-48
heures d'évolution qui vont détecter les signes ECG.
A1.2.1.4. Aspects biologiques
Les présentations clinique et électrocardiographique de l'angine de poitrine instable et de
l'infarctus non-Q sont les mêmes. C'est l'existence de libération enzymatique et/ou de
protéines de structure (CK, CK-MB, myoglobine et surtout troponine) qui les différencie.
La libération de ces marqueurs est retardée par rapport au début clinique de 4 à 6
heures. Un dosage biologique négatif à l'admission ne permet pas d'éliminer la
probabilité d'un syndrome coronarien aigu sans surélévation du segment ST. Il doit être
répété dans un délai de 6 à 12 heures. Deux dosages négatifs sont indispensables pour
affirmer l’absence de nécrose cellulaire. La présence ou non de libération de troponine
est à la base de la stratification du risque et de la prise en charge des patients. Les
malades sans libération enzymatique ni de protéines de structure ont généralement un
bon pronostic et peuvent être pris en charge en dehors des conditions d'urgence. A
l'inverse, les patients avec libération enzymatique ou de protéines de structure ont un
pronostic sérieux et doivent être hospitalisés et soumis à une thérapeutique intensive
orientée en fonction de la stratification du risque.
Il existe des situations ou la présence de troponine relève d’une situation autre que
l’infarctus ou même non cardiaque (voir fiche scpécifique)
A1.2.1.5. Recommandations pour le diagnostic

Une suspicion de syndrome coronarien aigu doit justifier une hospitalisation d’au
moins 6-12 heures pour déterminer le niveau de risque et donc la stratégie diagnostique
et thérapeutique
¾ ECG à l’admission, puis toutes les 4 heures
¾ Troponine à l’admission puis après 6 heures.
A1.2.2. Pronostic et Stratification du Risque
La stratification du risque repose sur l'analyse de critères très simples, pour déterminer le
risque immédiat (évolution vers la thrombose coronaire) et le risque à long terme.
Il faut donc recueillir l’ensemble de ces critères. En fonction du score de risque, 3
catégorie de risque sont définies (ESC guidelines 2007)
A1.2.2.1. Les critères cliniques :

¾ Age avancé
¾ antécédents d'angine de poitrine ou d'infarctus
¾ diabète
¾ antécédents d'angioplastie ou de revascularisation myocardique
¾ dysfonction ventriculaire gauche
¾ tares viscérales associées
¾ angine réfractaire au traitement conventionnel
A1.2.2.2. Les critères électrocardiographiques.

¾ Le sous-décalage du segment ST (a le plus mauvais pronostic).
¾ L'inversion de l'onde T (a un moins mauvais pronostic).
¾ Les modifications dynamiques du segment ST (sus ou sous décalage puis
normalisation) en cours de crise ont également une valeur pronostique péjorative.
Plusieurs tracés ECG sont indispensables au cours de 12 premières heures
A1.2.2.3. Les critères biologiques (voir fiche troponine)
¾ La libération de troponine est un facteur pronostique important. L'altération du
pronostic est d'autant plus importante que la libération de troponine est plus
élevée.
Au moins deux dosages de Troponine, à 6 heures d’intervalle sont indispensables.
¾ Présence d’une insuffisance rénale (même modérée est un marqueur de risque :
calcul systématique de la clairance de la créatinine ; si <60 ml/min, considérer que
le patient a un risque supplémentaire.
¾ Glycémie à jeun (dans les 12 heures suivant l’admission) : les patients non
diabétiques ayant une élévation de la glycémie >6.5 mmol/l sont à risque plus
élevé. Les patients ayant une hyperglycémie à l’admission doivent, même si les
valeurs de glycémie se normalisent durant l’hospitalisation, il faut dépister une
intolérance aux hydrates de carbone (test de charge au glucose avant la sortie)
¾ Elévation du BNP : marque une dysfonction VG, parfois asymptomatique..
A1.2.2.4. La présentation clinique en crise.

¾ Instabilité hémodynamique (IVG) au cours des crises,
¾ Instabilité électrique (arythmie ventriculaire au cours des crises), sont des facteurs
de mauvais pronostic.
A1.2.2.5. Score de risque.

Actuellement, le score de risque dérivé de GRACE est le plus efficace pour prédire la
mortalité hospitalière et à 6 mois,
A1.2.2.6. Niveaux de risque : Au total, on distingue trois niveaux de risque selon la

présentation clinique et électrocardiographique, la co-morbidité associée et le niveau de
risque déterminé par le score de risque.
A1.2.2.6.1. Situation à pronostic vital engagé.
Ces malades doivent être soumis à angiographie immédiate, ou à tout cas rapide
dans les 2 heures suivant l’admission (cf infra).
Dans cette situation, le patient a un syndrome coronarien aigu avec soit arythmie
ventriculaire menaçante, soit insuffisance cardiaque.
On classe également dans cette catégorie les patients avec angine de poitrine
persistante ou réfractaire au traitement médicale, sous-décalage persistant majeur du
segment ST dans les dérivations antérieures. Dans ces circonstances, il peut s’agir soit
d’une occlusion de la circonflexe, soit d’une sténose du tronc commun de la coronaire
gauche.
Dans tous ces cas, l’indication d’angiographie est urgente, dans les 2 heures.
A1.2.2.6.2. Situation de risque intermédiaire à élevé

Dans ces circonstances, on recommande la réalisation d’une coronarographie /
angiographie dans les 72 heures (cf infra).
Les critères suivants sont des marqueurs de risque intermédiaires à élevé :

o élévation des troponines
o modification dynamique du segment ST et de l’onde T en crise
o diabète
o insuffisance rénale avec GFR <60ml/min/1.73m²
o fraction d’éjection <40%
o récurrence précoce d’angine de poitrine après infarctus
o angioplastie dans les 6 mois
o antécédent de pontage aorto-coronarien
o risque intermédiaire à élevé d’après le risque score.
Pour mémoire, chacun de ces éléments est qualifiant pour ce niveau de risque.
A1.2.2.6.3. Risque faible

Ces patients n’ont pas de critère, ni de risque vital engagé, ni de risque
intermédiaire à élevé :
o pas de récidive de douleur thoracique
o pas de signe d’insuffisance cardiaque
o pas d’anomalie de l’électrocardiogramme à l’admission, à 6 et/ou 12 heures
o pas d’élévation des troponines à 6 et/ou 12 heures »
A1.2.3. TRAITEMENT
Pour l’ensemble des patients
A1.2.3.1. Repos au lit absolu pour une durée de 12 heures.
A1.2.3.2. Agents anti ischémiques :
¾ Bêta bloquant (jamais en intraveineux, sauf cas particulier): meilleur agent

anti ischémique. Cible = réduire la fréquence cardiaque aux alentours de 50 – 60
battements / minutes. En cas de contre indication aux bêta bloqueurs et en
absence d’insuffisance cardiaque, un traitement par Vérapamil peut être substitué.
¾ Dérivés nitrés : Vérifier le niveau de tension artérielle avant d’administrer des
dérivés nitrés. Uniquement en cas de crise angineuse, éviter les traitements
prolongés (intraveineux par exemple).
A1.2.3.3. Traitement anticoagulant (CF fiche utilisation des anticoagulants):
¾ Fondaparinux (ARIXTRA) : dose unique de 2.5 mg, une fois par jour, durant
toute l’hospitalisation. Pas d’adaptation de dose nécessaire. Contre indiqué si la
clairance de la créatinine est <20ml/min. En cas d’angioplastie, le geste doit être
réalisé si possible plus de 6 heures après la dernière injection et ajouter
HEPARINE non fractionnée (HNF), à la dose de 60 UI/kg de poids (une seule fois,
au début de l’angioplastie).
¾ Enoxaparine (1.0 mg/kg/12 heures, voie sous cutanée), si la clairance de la
créatinine est >30ml/min. L’enoxaparine peut s’utiliser si le risque hémorragique
est faible (recommandations ESC). A utiliser à la dose de 1.0 mg/kg/24 heures si
la clairance de la créatinine est <30ml/min.
¾ Héparine non fractionnée. Ne peut être utilisée qu’en cas d’insuffisance rénale
profonde. L’indication doit être discutée avec le senior.
A1.2.3.4. Antiplaquettaires
¾ Aspirine : prescription initiale = 250 mg IV, puis 75 mg/jour. En cas d’association

aspirine – clopidogrel, la dose d’aspirine ne doit pas dépasser 100mg/j (risque
hémorragique).
¾ Clopidogrel (PLAVIX) : dose de charge de 300 mg (sauf angioplastie immédiate=

600 mg) ,suivie de 75 mg/jour depuis la phase aiguë et à poursuivre sur 12 mois.
A1.2.3.5. Décision d’Exploration Invasive
En fonction du niveau de risque, l’angiographie et l’utilisation des anti GP IIb/IIIa va se
décliner selon trois modes :
A1.2.3.5.1. Risque vital engagé à court terme.

Le patient est pris en salle de cathétérisme dans les 2 heures.
Dans ce cas, on discute l’opportunité de mettre une dose de charge d’antiplaquettaire

avant d’aller en salle de cathétérisme (clopidogrel et anti GP IIb/IIIa). L’argument est
qu’en cas de nécessité de pontage coronaire urgent, l’absence d’antiplaquettaires
facilitera la tâche du chirurgien.
En fait, les nécessités de pontage aorto-coronaire urgent sont rares, de sorte que le
patient peut être traité de façon conventionnelle, à savoir triple antiplaquettaire (aspirine
+ clopidogrel + Tirofiban / Eptifibatide).
Dans le cas où le patient aurait été pris en salle de cathétérisme sans traitement anti-
plaquettaire, il est nécessaire, si on s’engage pour une angioplastie, de donner une dose
de charge de 600mg de clopidogrel et d’utiliser l’Abciximab.
A1.2.3.5.2. Situation à risque intermédiaire à élevé

Le patient doit être pré-traité par Tirofiban ou Eptifibatide en plus de l’aspirine et du
clopidogrel.
Dans le cas où il ne l’aurait pas été, l’angioplastie doit être conduite sous abciximab.
A1.2.3.5.3. Malades à faible risque.

Il n’y pas d’indication de coronarographie urgente, mais d’exploration non-invasive sans
caractère d’urgence
En cas de doute diagnostique
Si, après les premières heures d’hospitalisation et surveillance, aucun critère de risque
immédiat n’est noté et s’il persiste un doute sur le diagnostic de maladie coronaire, l’arrêt
des bêtabloquants doit être discuté pour réalisation d’une épreuve d’effort. Cette épreuve
d’effort (ou scintigraphie au thallium ou stress écho) doit être préférentiellement réalisée
avant la sortie de l’hôpital. Dans certains cas (où le diagnostic d’angor instable et même
de cardiopathie ischémique est douteux), l’aspirine (75 à 160 mg) seule peut constituer le
traitement initial. En cas d’absence d’argument diagnostic au terme de la période de
surveillance initiale, le test d’effort peut être réalisé (CF schéma décisionnel proposé par
l’ESC).
A1.2.3.6. Traitements de prévention secondaire (CF chapitre précédent)
¾ Mesures hygiéno diététiques, arrêt du tabac.
¾ Statine : Simvastatine 40 mg ou autre statine (ou association avec ézetimibe) si le
LDL cholestérol reste élevé (cible = 1.0 g/l ou même 0.70 g/l si risque élevé),
durée indéterminée.
¾ Aspirine : 75 mg/j, durée indéterminée.
¾ IEC : leur indication est formelle quelle que soit la fonction ventriculaire gauche.
Deux produits peuvent être utilisés : le ramipril à 10mg/jour, plus particulièrement
si le patient est diabétique, ou le perindopril à 8mg/jour. (Posologie : commencer
par demi-dose, puis monter à 10mg/jour pour le ramipril ou 8mg/jour pour le
perindopril).
¾ Plavix : 75 mg pendant 12 mois.
A1.2.4. Diagnostic Différentiel
A1.2.4.1. Situations cliniques évocatrices d’un SCA, et inversement (ESC

guidelines 2007)
Conditions cardiaques :
Myocardite
Péricardite
Myopéricardite
Cardiomyopathie
Pathologie valvulaire
Syndrome Tako-Tsubo
Conditions extra-cardiaques :
Pulmonaires
Embolie/infarctus pulmonaire
Pneumonie
Pleurésie
Pneumothorax
Hématologiques
Drépanocytose
Vasculaires
Dissection aortique
Anévrysme aortique
Coarctation aortique
Maladie cérébro-vasculaire (modifications ECG)
Gastro-intestinales
Spasme oesophagien
Oesophagite
Ulcère peptique
Pancréatite
Cholécystite
Orthopédiques
Discopathie cervicale
Fracture de côte
Inflammation ou blessure musculaire
Costochondrite
A1.2.4.2. Elevation de la Troponine sans Syndrome coronarien aigu

Les Troponines T et I sur les marqueurs les plus sensibles et le plus spécifiques de dommages
myocardiques et ont ainsi remplacé les CPKMB, utilisés pendant longtemps.
Non seulement, ce dosage est à la base de la redéfinition de l’infarctus, mais les
recommandations américaines et européennes l’utilisent chez les patients admis pour angor
instable comme marqueur de risque et marqueur pronostique ; la présence de troponine identifie
des patients à haut risque de décès ou infarctus, justifiant une prise en charge différente
(stratégie invasive avec triple traitement antiplaquettaire).
A1.2.4.2.1. L'utilisation de la Troponine en routine.

Depuis son introduction dans les années 90, le dosage de la Troponine est devenu une donnée
incontournable dans les soins intensifs de cardiologie et les secteurs d'accueil d’urgence. À part
chez les patients atteints de dysfonction rénale, il n'y a pas de différence dans l'interprétation
entre élévation d'une Troponine I et d’une Troponine T ; dans les deux cas il s'agit d'une nécrose
myocardique, le plus souvent d'origine ischémique.
Le problème de la fiabilité des dosages est également apparu et les recommandations
européennes et américaines précisent que chaque laboratoire devrait déterminer
individuellement ces valeurs seuil (valeur au-delà du 99 percentile chez des patients
« témoins »).
A1.2.4.2.2. Les élévations de Troponine « non coronariennes ».

Les élévations inexpliquées Troponine sont rares et peuvent être la source de confusion.
Une augmentation de la Troponine reflète un dégât myocardique cellulaire irréversible. Des
valeurs anormales de Troponine ont été observées dans des conditions sans rapport avec une
pathologie coronarienne comme l'embolie pulmonaire, la myocardite, la dysfonction ventriculaire
gauche aiguë, le choc septique ou l'utilisation de drogues cardio toxiques. Les interventions
comme l'angioplastie coronaire, l'ablation électrophysiologique ou le choc électrique externe sont
également susceptible d'entraîner une augmentation de la Troponine.
Dans les départements d'urgence, l'embolie pulmonaire et la myo-péricardite représentent le
diagnostic différentiel le plus souvent observé en cas d'élévation de la Troponine. Dans l'embolie
pulmonaire, l'augmentation de Troponine reflète une surcharge brutale des cavités droites et a
une valeur pronostique : son intensité est en rapport avec l’évolution clinique.
Dans les cas de myocardites confirmées histologiquement, il y a régulièrement une élévation de
Troponine ; dans ce cas le lien entre l'importance de l'élévation de Troponine et évolution clinique
n'est pas établie.
A1.2.4.2.3. Tableau : Elévations de la troponine sans relation avec une maladie

coronaire
• Insuffisance cardiaque severe (aiguë et chronique)

• Dissection aortique, insuffisance de la valve aortique ou cardiomyopathie hypertrophique
• Contusion cardiaque (ablation, pacing, cardioversion, biopsie endomyocardique)
• Maladie inflammatoire, e.g. myocardite, myopéricardite
• Crise hypertensive
• Tachy- ou bradyarythmies
• Embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire sévère
• Hypothyroïdie
• Syndrome du Tako Tsubo
• Insuffisance rénale aiguë ou chronique
• Maladie neurologique aiguë (accident ischémique cérébral, hémorragie sous-arachnoïdienne)
• Maladie infiltrative (amyloïdose, hémochromatose, sarcoïdose, sclérodermie)
• Médicaments cardio-toxiques (adriamycine, 5-fluorouracile, herceptine, venins de serpent)
• Brulûres (si elles affectent plus de 30% de la surface corporelle)
• Rhabdomyolyse
• Situation clinique critique, particulièrement insuffisance respiratoire aiguë ou sepsis
A1.2.4.2.4. Les élévations de Troponine sans rapport avec une cardiopathie.

Les patients porteurs d'une insuffisance rénale sévère peuvent présenter des élévations de
Troponine T et I qui ne sont pas expliquées par une atteinte cardiaque. Les raisons précises de
cette élévation ne sont pas connues clairement ; il a seulement été exclu qu'il puisse s'agir d'une
re-expression d'isoformes cardiaques par les muscles squelettiques. La perte de l'intégrité
membranaire de cellules myocardiques et la diminution de l'excrétion rénale de la Troponine
pourraient être des explications. Dans ce cas, l’élévation de Troponine intéresse plus volontiers
la Troponine T que la Troponine I.
Les cardiologues travaillant dans des départements d'urgence ne doivent pas considérer que
l'élévation de Troponine T, en cas de dysfonction rénale sévère, est une limitation ou défaillance
de la stratification de risque par ce marqueur. Dans l'étude GUSTO IV, la présence d'une
élévation de Troponine restait un puissant facteur prédictif d’événements cardiaques chez tous
les patients, y compris ceux porteurs d'une insuffisance rénale sévère.
Cependant, la confusion existe chez les patients insuffisants rénaux, admis pour les symptômes
atypiques (ou sans symptôme) d'angor instable. L'exemple du patient diabétique insuffisant rénal
est typique, car la présence d'une élévation de la Troponine, même en l'absence de symptômes
justifie une stratégie de prise en charge invasive. En fait, même si la coronarographie infirme
hypothèse d'une cardiopathie ischémique aiguë, l'élévation de la Troponine reste prédictive d'un
pronostic réservé à long terme.
A1.2.4.2.5. Utilisation des Troponine en néphrologie.

Chez les patients asymptomatiques, porteurs d'une dysfonction rénale, l’élévation de la
Troponine (même T) peut être utilisée dans une stratégie diagnostique, mais avec des
restrictions : l’intensité de l'élévation de la Troponine est informative car si la valeur prédictive
d'un syndrome coronarien aigu en cas d’une élévation de Troponine T de 0 .03µg/L est faible, de
20 %, elle passe à 53 % en cas d’élévation de 0.10µg/L. Les travaux ont également montré que
chez ces patients-là, la présence de Troponine est prédictive d'une mortalité et deux à cinq fois
supérieure à trois ans.
Ainsi, pour le néphrologue, la présence de Troponine T est indiscutablement utilisable pour la
stratification du risque d'événements cardiovasculaires à moyen terme, indépendamment du
diagnostic de syndrome coronarien aigu. Même si aucune thérapeutique spécifique n’est
recommandée pour les patients insuffisants rénaux, porteurs d'une élévation de Troponine en
dehors d'une origine coronarienne, ils peuvent être clairement identifié comme « patients à haut
risque » et bénéficier ainsi de tous les traitements de prévention secondaire disponibles.
A1.3. MESURE DE LA QUALITE DES SOINS
Applicable pour les STEMI et NSTEMI
A1.3.1. Enregistrement des délais de prise en charge des patients avec infarctus
sans surdécalage du segment ST
Heure de début de la douleur………………………….

Heure de l’appel…………………………………………
Heure de la sortie SMUR………………………………
Contact et ECG « diagnostic »………………………..
Heure de début de la thrombolyse……………………
Heure d’arrivée en centre d’angioplastie…………….
Heure de vérification d’efficacité de la TL……………
Heure de désobstruction de l’artère………………….
A1.3.2. Critères de la qualité des soins de l’infarctus (Task Force ACC/AHA)
A1.3.3. Critères de la qualité des soins de l’infartus (OCDE)
A2. EMBOLIE PULMONAIRE ET MALADIE
THROMBO-EMBOLIQUE VEINEUSE
A2.1. ELEMENTS DIAGNOSTIQUES DE LA MALADIE THROMBO
EMBOLIQUE VEINEUSE
Probabilité Clinique de TVP
Score de Landefeld-Wells
- Signes cliniques de TVP (périmètre du membre>3cm/controlatéral : 1 pt
- Oedème prenant le godet, unilatéral : 1 pt
- Collatéralité veineuse unilatérale : 1 pt
- Sensibilité / Douleur sur le trajet veineux : 1 pt
- Paralysie ou Immobilisation ou chirurgie < 4 semaines : 1 pt
- Immobilisation récente (>3jours) ou chirurgie lourde (dans les 4 semaines) : 1 pt
- ATCD de TVP ou EP : 1 pt
- Cancer en traitement actif ou palliatif (< 6 mois) : 1 pt
- Autre diagnostic au moins aussi probable que MTEV : -2 points
•Probabilité clinique :
-faible : 0 (probabilité <5%)

-Intermédiaire : 1 à 2 (probabilité 20 - 30%)
-forte : > 2 (probabilité >50%)
Probabilité Clinique d’EP

•Facteurs de risque :
- Signes cliniques de TVP : 3 pts
- Autre diagnostic moins probable que EP : 3 pts
- FC > 100/mn : 1.5 pts
- Immobilisation ou chirurgie < 4 semaines : 1.5 pts
- ATCD de TVP ou EP : 1.5 pts
- Hémoptysie : 1 pt
- Cancer (< 6 mois) : 1 pt
•Probabilité clinique :
-faible < 2<
-Intermédiaire 2à6
-forte >6
A2.2. THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE
On suppose que le diagnostic est fermement établi par :
écho doppler veineux des membres inférieurs et/ou phlébographie

complété ou non d’une scintigraphie pulmonaire et/ou d’un scanner spiralé en
cas de suspicion d’embolie pulmonaire associée
Clinique.
A2.2.1. Règles générales
- décubitus strict pendant le premier jour ; en cas de thrombose très proximale,

une période de décubitus plus prolongée pourra être discutée.
- bas de contention.
A2.2.2. Traitement anticoagulant
A2.2.2.1. Fondaparinux (ARIXTRA)

- 7.5 mg/jour (la dose est à moduler en fonction du poids, 5 mg chez les sujets
dont le poids corporel est inférieur à 50 kilos et 10 mg chez les sujets donc le
poids corporel est supérieur à 100 kilos). (Cf fiche ARIXTRA et fiche
Anticoagulants)
Surveillance biologique
Le fondaparinux ne nécessite pas de surveillance biologique sauf en cas de

situation spéciale (insuffisance rénale profonde, saignement).
Il ne nécessite pas de monitorage du taux de plaquettes.
A2.2.2.2. L’héparine non fractionnée par voie intra-veineuse

- L’HNF par voie intra-veineuse ne sera utilisée qu’en cas de contre-
indication absolue et formelle à l’ARIXTRA.
A2.2.2.3. L’héparine de bas poids moléculaire : posologie
- nadroparine (Fraxiparine) : 950 UI (0.1ml)/10kg (2 inj)

- énoxaparine (Lovenox) : 1000 UI (0.1 ml) /10kg (2 inj)
- tinzaparine (Innohep) : 2000 UI (0.1ml)/10kg (1 inj/jour)
- nadroparine calcique (Fraxodi) :1900 UI (0.1ml)/10kg (1 inj/jour)
Relais par les AVK
Il est réalisé le plus tôt possible après le diagnostic, dès le premier jour si possible.
On choisira plutôt un produit à demi-vie longue comme le Previscan* permettant une
seule prise quotidienne. Pas de dose de charge.
Il faut deux INR supérieurs à 2 avant d’arrêter le traitement héparinique.
A2.2.3.Prescription de la contention veineuse à la sortie (la durée recommandée est

de trois mois)
chaussettes en cas de thrombose surale

bas ou collants en cas de thrombose sus poplitée
Indiquer sur l’ordonnance le degré de contention souhaitée (dans le cas de thrombose

veineuse constituée, indication de contention à 25 cmH2O).
Exemple : Dupra Finextra 25.
A2.2.4. Quand demander un bilan de thrombophilie ?
- Sujet jeune < 45 ans.

- Antécédents de thromboses veineuses à répétition.
- Antécédent de thrombose sans facteur déclenchant (maladie thrombo embolique
veineuse idiopathique).
- Histoire familiale de maladie thrombo-embolique.
L’idéal est de réaliser ces dosages avant tout traitement anticoagulant (héparine ou AVK)
ou à distance de l’épisode aigu (consommation possible des facteurs lors de l’épisode
aigu), mais un taux normal d’antithrombine III sous traitement héparine, et un taux
normal de protéine C et S sous AVK élimine le diagnostic de déficit en une de ces
protéines.
A2.2.5. Indication du filtre cave.
- Contre-indication formelle à une anticoagulation

- Récidive embolique ou extension de thrombose veineuse profonde
documentées malgré un traitement anticoagulant bien conduit.
LA PRESENCE D’UN FILTRE CAVE EST UNE INDICATION

D’ANTICOAGULATION EFFICACE AU LONG COURS.
A2.3. EMBOLIE PULMONAIRE
A2.3.1. Algorithme diagnostique pour la prise en charge d’une suspicion d’embolie
pulmonaire non-massive
Suspicion d’embolie pulmonaire

non massive
Probabilité clinique
d’embolie pulmonaire
D-Dimères plasmatiques
< 500 µg /L ≥ 500 µg/L

Pas de traitement
scanner spiralé
Négatif Positif
Traitement
Doppler Vx
Pas de thrombose Thrombose veineuse

veineuse Traitement
Probabilité clinique Probabilité clinique

d’EP basse d’EP intermédiaire ou haute
(évaluation initiale) (évaluation initiale)
Pas de traitement
Angiographie
Négative Positive
A2.3.2. Embolie pulmonaire massive
Suspicion d’embolie pulmonaire massive
Probabilité clinique d’EP, ECG, RP,

GDS
échocardiographie
Signes de CPA Pas de signes de CPA
Instabilité Pas d’instabilité

hémodynamique hémodynamique Scanner
spiralé
Thrombolyse. Possibilité scanner

Dans tous les cas, spiralé pour confirmer Positif Négatif
décision de l’EP et la thrombolyse.
thrombolyse à discuter Dans tous les cas,
avec un senior. décision de thrombolyse à
discuter avec un senior.
Traitement Pas de traitement.

Envisager autre
diagnostic.
Signes de CPA :
- DTVD/DTVG > 0.8
- Septum paradoxal
- PAPS > 30 mmHg
- Thrombus intracavitaire
A2.4. PROTOCOLES DE THROMBOLYSE DANS L’EMBOLIE
PULMONAIRE
A2.4.1. Streptokinase :
- Faire 40 mg de Solumédrol IV immédiatement avant le début de la perfusion de SK.

- Préparer une seringue contenant 1 500 000 UI de SK ramené à 60 cc.
- Perfuser en continu au PSE à la vitesse de 30 cc/h pendant 120 mn (2 heures).
- Faire une injection de fondaparinux 7,5mg à la fin de la perfusion de SK. Le
fondaparinux se repète une fois par jour (cf fiche ARIXTRA).
A2.4.2. Actilyse :
- La posologie est à adapter au poids du patient, sans jamais dépasser 100 mg.
- Poids > 70 kg : 10 mg en bolus IV suivi d’une perfusion de 90 mg sur 2h au PSE
- Poids < 70 kg : 7 mg en bolus IV suivi d’une perfusion de 63 mg sur 2h au PSE.
- En cas de choc faire 0.6 mg/kg sur 15 mn.
- Faire une injection de fondaparinux 7,5mg à la fin de la perfusion de SK. Le
fondaparinux se répète une fois par jour (cf fiche ARIXTRA).
A2.4.3. Protocoles Hépariniques dans l’EP
A2.4.3.1. Arixtra :
7.5mg en une prise par jour ; la dose est à moduler en fonction du poids, 5 mg
chez les sujets dont le poids corporel est inférieur à 50 kilos et 10 mg chez les
sujets donc le poids corporel est supérieur à 100 kilos. (cf fiche ARIXTRA)
A2.4.3.2. HNF :
- Ne peut être utilisée qu’en cas de contre-indication formelle au fondaparinux
- Pour son utilisation, voir fiche Héparine Non Fractionnée
A2.4.3.3. Relais par AVK

- débuter à J3 si thrombolyse
- débuter à J1 en l’absence de thrombolyse
A3. REANIMATION
A3.1. ARRÊT CARDIO-RESPIRATOIRE
L’importance du temps :
Le taux de succès de la réanimation est étroitement lié à la rapidité de mise en route des
manœuvres de support. La probabilité de survie diminue très rapidement avec chaque
minute écoulée.
Circonstances de survenue :
- fibrillation ventriculaire (FV) ou tachycardie ventriculaire (TV) rapide avec

collapsus
- asystolie
- dissociation électromécanique
Diagnostique (à poser en quelques secondes):
- perte de connaissance brutale éventuellement avec quelques secousses

convulsives
- apnée
- absence du pouls carotidien et fémoral.
L’ABC de la réanimation :
- A (airway) - s’assurer de la liberté des voies aériennes

- B (breathing) - ventiler le patient (initialement au masque, puis intubation
trachéale)
- C (circulation) - assurer une hémodynamique efficace par le massage cardiaque
externe
Quand arrêter la réanimation ?
Les séquelles neurologiques irréversibles sont en relation directe avec le temps

écoulé entre le moment de la survenue de l’arrêt et le début de la réanimation et avec la
durée de la réanimation.
Envisager l’arrêt des manœuvres de réanimation après 30 min sans succès si le temps
entre la survenue de l’arrêt et le début de la réanimation este inférieur à 6 minutes. Dans
le cas contraire, possibilité d’arrêter après 15 minutes.
A3.2. FIBRILLATION VENTRICULAIRE OU TACHYCARDIE
VENTRICULAIRE RAPIDE AVEC COLLAPSUS
PREMIERE ETAPE
- constater l’arrêt cardio-respiratoire
- faire venir le défibrillateur
- A - s’assurer de la liberté des voies respiratoires
- B - ventiler le patient au masque en oxygène pur
- C - massage cardiaque externe
- D - défibrillation : évaluer le rythme cardiaque et choquer (CEE) jusqu’à 3 fois (200J,
200-300J, 300J) si pas de réduction de la FV/TV
Réévaluer le rythme cardiaque après CEE
Fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire persistante
DEUXIEME ETAPE
- A - intuber dès que possible
- B - confirmer la position de la sonde d’intubation
- fixer la sonde d’intubation
- ventiler au ballon en oxygène pur
- C - poser une voie veineuse de bon calibre (les voies périphériques sont
préférées aux voies centrales)
- réévaluer le rythme cardiaque - scope
- administrer de l’adrénaline et des anti-arythmiques
- D - identification et traitement des causes réversibles
- Adrénaline 1 mg en bolus IV à répéter toutes les 3 à 5 minutes

ou
- Vasopressine 40 U IV en dose unique
DEFIBRILLATION
un CEE 360 J le plus rapidement possible (30 à 60 secondes après l’Adrénaline)
Evaluer la nécessité d’administrer des antiarythmiques :

- Amiodarone (IIb)
- Xilocaïne (indéterminé)
- Magnésium (IIb si hypomaniésémie)
- Procaïnamide (IIb si FV/TV récurrente)
Evaluer la nécessité de corriger l’acidose (bicarbonate)
Refaire le CEE
A.3.3. ASYSTOLIE
PREMIERE ETAPE
- constater l’arrêt cardio-respiratoire
- confirmer l’asystolie
- D - défibrillation : évaluer le rythme cardiaque et choquer (CEE) en cas de FV/TV rapide jusqu’à 3 fois
(200J, 200-300J, 300J) si pas de réduction de la FV/TV
DEUXIEME ETAPE
- C - confirmer l’asystolie (2 dérivations différentes)
- poser une voie veineuse de bon calibre (les voies périphériques sont préférées aux voies
centrales)
- administrer de l’adrénaline et des antiarythmiques
- D - identification et traitement des causes réversibles (hypoxie, hyperkaliémie, hypokaliémie, acidose
préexistante, hypothermie, intoxications médicamenteuses)
Considérer s’il y a lieu d’utiliser le pacing

é
Adrénaline 1 mg IV en bolus à répéter toutes les 3 à 5 minutes
Atropine 1 mg IV à répéter toutes les 3 à 5 minutes

jusqu’à une dose totale de 0,04 mg/kg
Persistance de l’asystolie
- Réévaluer la réanimation
- Considérer à arrêter la réanimation après 30 minutes sans
succès
A3.4. DISSOCIATION ELECTROMECANIQUE
PREMIERE ETAPE
- constater l’arrêt cardio-respiratoire (activité électrique sur l’ECG différente de
FV/TV sans pouls perceptible)
DEUXIEME ETAPE
- C - poser une voie veineuse de bon calibre (les voies périphériques sont
préférées aux voies centrales)
Chercher des causes pour l’asystolie

- Hypovolemie - Intoxication médicamenteuse
- Hypoxie - Tamponnade
- Acidose - Pneumothorax sous tension
- Hyper/hypokaliémie - Syndromes coronariens aigus
- Hypothermie - Embolie pulmonaire
Adrénaline 1 mg IV en bolus à répéter toutes les 3 à 5 minutes
Atropine 1 mg IV (si le rythme est lest) à répéter toutes les 3 à 5

minutes jusqu’à une dose totale de 0,04 mg/kg
IMPORTANT :
- le Choc Electrique Externe est la mesure la plus efficace pour augmenter la survie
après un arrêt cardio-respiratoire. La privilégier avant la pose de la voie veineuse ou
l’administration de médicaments
- Avant de commencer la ventilation pensez à :

- retirer les prothèses dentaires mobiles
- mettre la tête en hyperextension
- subluxer la mâchoire en avant et en haut
- assurer 15 à 20 insufflations/minute
- Pendant la réanimation il est nécessaire de ventiler le patient (au masque ou intubé) en

oxygène pur le plus tôt possible. Utilisé pour des périodes courtes l’oxygène pur n’est
pas toxique.
- Oxygénez au masque le patient avant intubation
- Le massage cardiaque externe :

- patient sur un plan dur
- compression du sternum (tiers inférieur) avec le talon des mains une au-
dessus de l’autre sans plier les coudes
- relâchez brusquement
- rythme : 60 à 100/ minute
- Voie veineuse périphérique préférable (moins de complications, ne nécessite pas l’arrêt

du massage cardiaque externe). Pensez à faire un bolus de 20 à 30 ml de G 5% ou
sérum physiologique après chaque bolus de médicaments
- si pas de voie veineuse disponible pensez à administrer les médicaments (Adrénaline,

Xilocaïne et Atropine) par voie intratrachéale. Une dose 2 à 2,5 fois plus grande que par
voie IV este nécessaire
- Ne pas utiliser les curares avant intubation et vérification de la position de la sonde

d’intubation
- Utilisez les GDS veineux pour apprécier l’équilibre acido-basique. Réanimation jamais
efficace en cas d’acidose non corrigée.
PRODUIT Présentati Niveau d’évidence Dose Observations
on
ADRENALINE 0,1 % 1 amp = 1 Indéterminé - 1 mg IVD toutes les 3 à 5 - si cette dose répétée n’est pas efficace des
mg (1 ml) minutes doses plus élevées peuvent être utilisées (sans
- 2 à 2,5 mg par voie efficacité prouvée) :
intratrachéale - doses croissantes ( 1, 3, 5 mg)
- plusieurs doses intermédiaires (5mg)
- doses élevées (0,2 mg/kg)
CORDARONE 1 amp = 150 IIb - 300 mg dilué dans 20 à 30 - dose d’entretien : 1 mg/min pour 6 heures et
mg (3ml) ml de G 5% ou sérum ensuite 0,5 mg/min
physiologique en injection - dose maximale : 2,2 g/ jour
rapide - effets secondaires : Bradycardie et
- possibilité de refaire 150 hypotension
mg en injection rapide si
FV/TV réfractaire
XYLOCARD 2% 1 amp = 100 Indéterminé - 1 à 1,5 mg/kg en bolus IV - dose d’entretien : 1 à 4 mg/min
mg (5ml) - refaire un bolus de 0,75
mg/kg après 3 à 5 min sans
dépasser 3mg/kg
Sulfate de IIb (si hypomagnésemie) - 1 à 2 g IV en 1 à 2 min - 0,5 à 1 mg/heure
magnésium dilué dans 100 ml G5%
ATROPINE 1 amp = 1 IIb dans le BAV de siège - 1 mg IV à répéter après 3 à - dose maximale : 0,04 mg/kg
mg (1 ml) nodal 5 min
Bicarbonate de - 4,2% 1ml - I : hypokaliémie - 1 mEq/kg - ne jamais corriger complètement l’acidose
sodium = 0,5 mEq préexistante
- 8,4% 1ml - IIa : acidose préexistante
= 1mEq répondant au bicarbonate
- IIb : patients intubés,
ventilés après des minutes
d’arrêt ou après
récupération
- III : acidose respiratoire
Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 28/04/08 40

A4. INSUFFISANCE CARDIAQUE
A4.1. INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE
A4.1.1. Diagnostic de l'IC en routine
Suspicion d’insuffisance cardiaque devant des

signes cliniques ou symptômes
⇓
ECG Examens normaux
RxP
Peptides natriurétiques
⇒ (BNP < 100 pg/ml)
⇓ ⇓
Examen anormal Diagnostic D’IC ou
dysfonction VG éliminée
⇓
⇒
Echocardiographie Examen normal
Scintigraphie cavitaire
⇓ ⇓
Examen anormal Diagnostic d’IC ou
dysfonction VG éliminée
⇓
Rechercher une étiologie, Examens
Evaluer la gravité, et complémentaires :
Les facteurs de décompensation
Déterminer le type d’IC ⇒ • Coronarographie
• VO2 max, test de
marche
⇓
Choix de la thérapeutique

A4.1.2. Traitements Pharmacologiques
A4.1.2.1. Les IEC

Ils sont recommandés en traitement de première ligne chez les patients avec
altération de la fonction systolique VG < 40-45%, avec ou sans symptômes
d’insuffisance cardiaque.
En l’absence de signe congestif d’IC, les IEC doivent être donnés en premier. En
présence de signes congestifs ils doivent être associés aux diurétiques.
La posologie des IEC doit être augmentée jusqu’à la dose déterminée comme
efficace dans les grands essais contrôlés .
Les principaux effets secondaires des IEC sont l’hypotension artérielle,

l’hyperkaliémie et les angio-oedèmes. L'introduction des IEC (ou autre médicament
inhibiteur du système rénine angiotensine) a pour effet de diminuer la pression
intraglomérulaire (effet protecteur rénal) et on doit donc s'attendre à une
augmentation modérée (10-15%) de la créatinine sérique. Cette augmentation ne
doit pas être considérée comme un signe de mauvaise tolérance des IEC et ne doit
pas faire interrompre ce traitement.
Les recommandations concernant l’introduction et la titration des IEC sont résumées

dans le tableau n° 1.
A4.1.2.2. Les Diurétiques

• Les diurétiques de l’anse
Ils traitent les signes congestifs d’insuffisance cardiaque : oedèmes des membres
inférieurs, œdème pulmonaire.
Ils doivent toujours être prescrits en association avec le traitement IEC.
• Les diurétiques épargneurs de potassium

o Spironolactone (aldactone*) peut être prescrite s’il persiste une
hypokaliémie après l’introduction des IEC et doit être prescrite dans
l’IC sévère de stade III - IV, à petite dose en association avec les
IEC sous stricte surveillance de la créatininémie et de la kaliémie .
o Eplérénone ( Inspra*) indiquée en post infarctus, et en présence de
manifestations d’IC et si la fraction d’éjection est inférieure ou égale
à 40%
Les recommandations de prescriptions de la spironolactone et éplérénone:

• Vérifier la créatininémie (< 220µmol/l) et la kaliémie ( < 5mmol/l) avant
l’introduction du traitement
• Commencer à 25mg de spironolactone par jour ou 25 mg d’éplérénone /j un
jour sur 2
• Surveillance créatininémie et kaliémie après 4 à 6 jours
• 5 mmol/l <kaliémie <5.5 mmol/l diminuer de moitié la posologie si > 5.5mmol/l
⇒ arrêt

• Si après un mois les symptômes persistent, et que la kaliémie reste normale,
augmenter à 50mg/l. Vérifier la kaliémie et créatininémie une semaine après.
A4.1.2.3. Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion (IEC)
Recommandations pour débuter un traitement IEC
1. Revoir l’indication et le dosage des diurétiques et vasodilatateurs avant l’introduction

2. Réduire la posologie des diurétiques au maximum.
3. Commencer à petite dose comme il est recommandé pour chaque molécule cf tableau
4. si la fonction rénale s’altère ( prescription des IEC jusqu’à 200 µmol/l de créatininémie) réduire
la posologie
5. Eviter les diurétiques épargneurs de potassium pendant l’initiation du traitement
6. Eviter les AINS
7. Contrôler la PA, la fonction rénale et les électrolytes après chaque augmentation de dose, et à
3 mois puis tous les 6 mois.
A4.1.2.4. Les Bêta bloquants
Ils sont recommandés dans le traitement de l’insuffisance cardiaque de stade II

à IV, à fonction systolique altérée, chez des patients déjà traités par IEC,
diurétiques, et en l’absence de contre-indication.
En cas de dysfonction VG symptomatique ou non post IDM, les bloquants
doivent être prescrits.
Recommandations de prescription des bêta bloquants :

• TTT préalable par les IEC
• Patient stable sans signe congestif
• Commencer à petite dose et augmenter progressivement la posologie jusqu’à
la posologie déterminée comme efficace dans les grands essais. La dose est
doublée toute les semaines ou tous les 15j selon la molécule. Introduction en
ambulatoire ; surveillance de 3 à 4 H au cabinet, titration en consultation.
• En cas de décompensation cardiaque
a. Augmenter en premier la posologie des diurétiques et/ou IEC
b. Réduire de façon temporaire la posologie des bloquants (palier
ant.) ne pas les arrêter.
• Si hypoTA :
o En premier réduire la posologie des vasodilatateurs
o Puis réduire la posologie des bloquants
• Si bradycardie :
o Réduire la posologie des bloquants
Les molécules Dose initiale mg/j Dose d’entretien
Benazépril (briem, cibacène) 2.5 10 à 20 mg en 2 prises /j
Captopril (lopril) 6.25 X 3 150 mg en 3 prises
Cilazapril ( justor) 0.5 1 à 2.5 mg /j
Enalapril (rénitec) 2.5 20 mg /j
Fosinopril (fozitec) 10 20 mg/j
Lisinopril (prinivil, zestril) 2.5 20 mg/j en 1 prise
Périndopril (coversyl) 2 4mg/j
Quinapril ( acuitel, korec) 2.5 à 5 40 mg/j en 2 prises
Ramipril ( triatec) 1.25 10mg/j en 2 prises
Trandolapril (gopten, odrik) 1 4 mg/j
• Toujours considérer la possibilité d’augmenter la posologie un
fois la situation stabilisée.
• Si un traitement inotrope+ doit être introduit, préférer les
inhibiteurs des phosphodiestérases (effets hémodynamiques
non antagonisés par les bloquants)
Les patients suivants doivent être soumis à un avis spécialisé avant introduction
o IC sévère de classe III – IV de la NYHA
o Etiologie inconnue
o Contre-indication relative : hypoTA ou bradycardie
o Intolérance aux doses faibles
o Usage antérieur des bloquants et interruption pour symptômes
o Suspicion d’asthme ou de bronchopathie
Contre indications aux beta bloquants

o Asthme sévère
o Bronchopathie sévère
o Bradycardie et hypoTA symptomatiques

bêta bloquant 1ére augmentation Dose cible Période de
dose (mg/j) titration
Bisoprolol : Cardensiel* 1.25 2.5, 3.75, 5, 10 De 1.25 à 5 :
Cardiocor* 7.5, 10 1 semaine
De 5 à 10 : 4
semaines
Carvédilol : Kredex* 3.125 6.25, 12.5, 25 50 ( en 2 Tous les 15j
prises)
Métoprol suc. : selozok* 12.5/25 25,50,100,200 200 Toutes les
sem.
Nébivolol : temerit*, nébilox* 1.25 2.5,5,10 10 Toutes les
(utilisation chez les patients sem.
de >70 ans)
A4.1.2.5. Les Antagonists des Récepteurs à l’Angiotensine 2 ou AA2
o Les AA2 et les IEC ont des effets équivalents en terme de réduction de
mortalité et de morbidité des patients symptomatique atteints
d’insuffisance cardiaque chronique, dans l’insuffisance cardiaque aiguë
post infarctus avec signes d’IC ou dysfonction systolique VG. Les AA2
sont une alternative au traitement IEC, chez des patients intolérants
aux IEC.
o Les AA2 peuvent être associés aux IEC et β bloqueurs chez des
patients qui restent symptomatiques, afin de réduire la mortalité et les
réhospitalisations.
o L’introduction et la surveillance d’un traitement par AA2 sont identiques,
à celles des IEC.
Les AA2 1ére dose Dose cible

(mg/j) (mg/j)
Candésartan (atacand*, kenzen*) 4 32
Valsartan ( tareg*, nisis*) 80 320
A4.1.2.6. Les Digitaliques

Ils sont indiqués dans la fibrillation auriculaire quel que soit le degré d’IC.
En rythme sinusal la digoxine est recommandée pour améliorer la symptomatologie
de patients atteints de dysfonction VG et déjà traités par IEC, diurétique +/-
bloquant, elle ne réduit pas la mortalité.
A4.1.2.7. Les Vasodilatateurs

Les dérivés nitrés peuvent être utilisés pour améliorer la dyspnée ou pour traiter un
angor associé.
Les inhibiteurs calciques ( amlodipine, félodipine) peuvent être prescrits pour traiter
une hypertension artérielle ou un angor associé non contrôlé par les autres
traitements.

A4.1.2.8. Les Antithrombotiques
L’anticoagulation est obligatoire en cas d’ACFA
Aprés un infarctus un traitement anti-agrégant plaquettaire doit être introduit.
A4.1.2.9. Les Traitements Anti-Arythmiques

Les anti-arythmiques autres que les β bloquants ou l’amiodarone n’ont pas d’indication dans
l’insuffisance cardiaque chronique.
Dans la FA : le retour en RS doit être tenté, en particulier par cardioversion. Si la FA
persiste, le traitement vise à ralentir la fréquence ventriculaire par β bloquant ou digitalique.
A4.1.2.10 Les pace makers (cf recommandations spécifiques)
A4.1.2.11 Les défibrillateurs implantables (cf recommandations spécifiques)
A4.1.3. Cas particulier de la dysfonction diastolique
A4.3.1.1. Peu d’études dans l’IC à fonction systolique conservée.

1. Les β bloquants ralentissent la Fréquence cardiaque et augmentent la diastole
2. Le vérapamil est efficace, en particulier dans les cardiopathies hypertrophiques
3. Les IEC améliorent la relaxation myocardique, ont un effet sur la réduction de l’HVG
et le traitement de l’HTA.
4. Les diurétiques sont nécessaires pour traiter les signes congestifs d’IC mais ils
doivent être utilisés avec précaution car ils peuvent être responsable d’une
hypovolémie, et d’une chute du débit cardiaque
A4.3.1.2. Choix et timing du traitement pharmacologique de l’insuffisance cardiaque

par dysfonction systolique
Amélioration Amélioration des

de la survie symptômes
NYHA I • IEC ou AA2 si intolérance aux IEC
• bloquant si post IDM Réduire ou arrêter les
• Anti-aldostérone si post IDM diurétiques
⇑
NYHA II
er Réduire ou arrêter les

• IEC en 1 diurétiques
•
AA2 si intolérance aux IEC
• Ajouter bloquant
• Anti-aldostérone si post IDM
⇓
NYHA III
+diurétique
• IEC + AA2 +digitalique
• AA2 si intolérance aux IEC si symptomatique
• bêtabloquant
• Anti-aldostérone
⇓
NYHA IV
+diurétiques
• IEC + AA2 +digitalique
• AA2 si intolérance aux IEC + inotrope
• bêtabloquant
• Anti-aldostérone
A4.2. INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUE – ŒDEME DU POUMON
Dans ce chapitre, nous aborderons le traitement de l’œdème aigu du poumon, de
la décompensation cardiaque gauche de novo ou d’une IC chronique
préexistante et le traitement du choc cardiogénique. La prise en charge
thérapeutique de l’insuffisance droite et de l’IC par hyperdébit ne serra pas abordée.
Pour rappel, il existe une classification spécifique dans les syndromes coronariens
aigus : la classification de Killip
Killip I : pas de signe d’IC
Killip II : signes d’IC
Killip III : IC sévère : œdème pulmonaire
Killip IV : choc cardiogénique
A4.2.1. Algorithme Diagnostique
Suspicion d’insuffisance cardiaque devant des

signes cliniques ou symptômes
ECG Examen normal

RxP (BNP < 100 pg/ml
Peptides NT pro BNP <350 )
t i éti ⇓
Examen anormal Diagnostic D’IC ou

dysfonction VG éliminé
Echocardiographie Examen normal
Diagnostic d’IC ou
Examen anormal dysfonction VG éliminé
Rechercher une étiologie,

Evaluer la gravité,
Les facteurs de décompensation
Déterminer le type d’IC
Choix de la thérapeutique
A4.2.2. Le Traitement
Le choix du traitement pharmacologique doit tenir compte de plusieurs paramètres
• L’état hémodynamique du patient à l’entrée :
o Fréquence cardiaque et rythme sinusal ou non, trouble de conduction
o Tension artérielle élevée ou plus tôt basse
o Signes périphériques de choc :
Marbrure
Extrémités froides
Trouble de conscience
Oligurie ou anurie
• La biologie :
o Insuffisance rénale (clairance de la créatinémie)
o Anémie
o Acidose respiratoire
o Hypoxie
• La cardiopathie sous jacente, connue ou non, à évaluer (RAC serré, IM

aigue ou chronique, syndrome coronarien aigu, myocardiopathie dilatée
hypocinétique ou hypertrophique obstructive …)
A4.2.2.1. Les diurétiques :
Le diurétique de référence est le furosémide. L’administration d’un bolus suivi

d’une perfusion continue est plus efficace que plusieurs injections en bolus sur le
nycthémère.
• commencer le traitement à des doses adaptées à l’état clinique

• adapter la posologie à la réponse clinique
• réduire la posologie quand les signes congestifs sont contrôlés
• surveiller la kaliémie, la natrémie, la créatinémie et clairance fréquemment
tous les jours ou tous les deux jours
• Compenser les pertes en potassium
• En cas de résistance suivre les recommandations du tableau ci-dessous.
Sévérité des Diurétiques posologie commentaires

signes
congestifs
modérée • Furosémide (lasilix) 20-40 mg Oral ou IV
• Bumétanide (burinex) 0.5-1 mg Dose à adapter à la
réponse clinique
Sévère : • Furosémide 40 à 80 mg IV
Oedème aigu du • Furosémide en perf 5-40 mg/h Plus efficace que
plusieurs bolus
poumon • Bumétanide 1-5 mg/j

réfractaire spironolactone 25- 50 mg/j Indiquée si absence
d’I.Rénale ou si
kaliémie basse ou
normale
Résistance au Rajouter de la dopamine Discuter
traitement pour la perfusion rénale ou d’hémodiafiltration ou
diurétique dobutamine d’hémodialyse si la TA
le permet
A4.2.2.2. Les vasodilatateurs

Ils sont indiqués en première intention en particulier si la TA est conservée ou
augmentée, ils seront associés à de petites doses de diurétiques.
o Les dérivés nitrés, leur effet est limité dans le temps (16H à 24H),
posologie de l’isosorbide dinitrate (risordan*) 1 à 10mg/j selon la
tolérance tensionnelle.
o Le nitroprussiate de sodium (nipride) est recommandé en cas
d’insuffisance cardiaque aigue sévère et surtout en cas d’HTA ou
d’insuffisance mitrale, la posologie est de 0.3 µg/kg/min à 1 µg/kg/min
progressivement puis jusqu’à 5 µg/kg/min. Dosage des thiocyanates
sanguins quotidiennement (dose max à ne pas dépasser : 5mg/100ml)
en cas d’insuffisance rénale ou hépatique et si la prescription est >48H
o Les inhibiteurs calciques ne sont pas recommandés dans l’IC aigue,
le diltiazem, le vérapamil et les dihydropyridines sont contre-indiqués.
A4.2.2.3. Les Inotropes

Il ne s’agit pas d’un traitement de première intention. Ils sont indiqués en présence
de signes d’insuffisance circulatoire .Le traitement de choix est la dobutamine.
Inotropes + Bolus perfusion

Dobutamine non 2 à 20 µg/kg/min (effet inotrope β +)
Dopamine non < 3 µg/kg/min (effet rénal)
3-5 µg/kg/min (effet inotrope β +)
> 5 µg/kg/min (effet β +, α +)
Levosimendan (pas 12-24 µg/kg sur 10 De 0.05 µg/kg/min jusqu’à
0.2 µg/kg/min
d’AMM en France) min
A4.2.2.4. Le ballon de contre-pulsion intra-aortique :

Il est devenu le traitement classique du choc cardiogénique ou
de l’insuffisance cardiaque
• réfractaire au traitement pharmacologique.

• secondaire à une insuffisance mitrale massive ou à une CIV en attendant la
chirurgie
• en présence d’une ischémie myocardique sévère avant et/ou après un geste
de revascularisation myocardique
A4.2.2.5. La ventilation :
• Manuelle :
• Gaz du sang
• Sonde nasale systématique 5l/min avec surveillance continue de la
saturation en O2
• Ventilation non invasive (VNI) avec aide inspiratoire et PEEP dans l’œdème
pulmonaire (cf protocole d’utilisation de la machine)
• Ventilation assistée en cas d’épuisement respiratoire, acidose respiratoire

majeure, hypoxémie sévère réfractaire malgré la VNI. Réglage de la FIO2 à
100%, PEEP de 5 à 14 cm H2O (selon la tolérance tensionnelle), volume
inspiré de 7 à 10 ml/kg, soit 500 à 700 ml, réglage de la fréquence respiratoire
à 18- 20/min. Adaptation des réglages de la machine à la gazométrie
artérielle à 30 min et 2heures, et après toutes modifications des paramètres.
A4.2.2.6. Prise en charge des facteurs aggravants :

• Acidose respiratoire : GDS systématique avec corrections par bicarbonates
si nécessaire.
• HTA : utilisation de nitrés à forte dose, si non efficace prescription de nipride.
• Tachycardie supra-ventriculaire : éviter les inotropes négatifs ( b bloqueurs,
diltiazem, ou vérapamil), traitement bradycardisant par digoxine IV ou
cordarone per os ou IV, en cas de mauvaises tolérance un choc électrique
externe est toujours possible mais la réduction est aléatoire
• Tachycardie ventriculaire : la rééducation est impérative soit
médicamenteuse ( cordarone IV ou xylocard en cas d’ infarctus, suivi d’un
choc électrique externe si inefficace.
• Bradycardie : arrêt des traitements chronotropes négatifs, test à l’atropine,
mise en place d’une sonde d’entraînement.
A4.2.2.7. Cas particulier de la prescription des β bloquants indiqués dans

l’Insuffisance cardiaque :
• Si un patient atteint d’insuffisance cardiaque chronique est hospitalisé pour
décompensation aigue et qu’il est déjà traité par β bloquants, ce traitement
ne doit pas être interrompu à moins qu’un traitement inotrope soit
nécessaire. La posologie pourra être diminuée en cas de mauvaise tolérance,
hypotension ou bradycardie excessive.
• Chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique et
hospitalisés pour décompensation aigue, le traitement β bloqueurs devra
être introduit une fois la situation stabilisée
• Après un infarctus compliqué d’insuffisance cardiaque aigue un traitement
β bloqueur devra être débuté rapidement, après stabilisation.

A5. TROUBLES DU RYTHME
A5.1. PRISE EN CHARGE DE LA FIBRILLATION AURICULAIRE
A5.1.1. Reconnaître la FA sur l’ECG
ATTENTION, il n’y a pas de tachycardie sinusale à 130-150/min au repos chez un

patient âgé.
A5.1.2. Tolérance et Cardiopathie sous-jacente
- Patient asymptomatique nécessite tout au plus un traitement ralentisseur.

- Par contre un patient en IVG ou en choc nécessite une prise en charge agressive
avec réduction médicamenteuse rapide ou par un CEE.
Ces 2 éléments fixent la prise en charge.
Rappelez vous que 50 % des FA sont paroxystiques et se réduisent spontanément
dans les 24-48 heures.
A5.1.3. Ralentir, anticoaguler
Si pas de réduction spontanée, ou réduction non attendue (cardiopathie évoluée,

mitrale , BPCO…) poursuite du TRT ralentisseur et démarrage d’une anticoagulation
efficace.
Envisager secondairement CEE après ETT en l’absence de thrombus cardiaque et
après anticoagulation efficace de 3 semaines ( ATTENTION 3 semaines pour être
efficace plus 3 semaines d’efficacité = 6 semaines minimum d’anticoagulation).
A5.1.4. Prise en charge
DEUX STRATEGIES DE PRISE EN CHARGE

• Contrôle cadence ventriculaire en FA versus maintien du rythme sinusal.
• Objectifs du maintien en rythme sinusal.
X Disparition des symptômes.
X Prévention des embols systémiques.
X Prévention du remodelage ventriculaire et de l’insuffisance
cardiaque.
• Cardioversion
• Maintien en rythme sinusal ou Contrôle fréquence cardiaque
• Anticoagulation
A5.1.4.1. Traitements médicamenteux ralentisseurs
¾ Les bêtabloquants (parfois difficile si IVG)

¾ Les anticalciques (peut être utilisé IV avec précaution même si mauvais
cœur).

¾ Ex : Tildiem IV 25mg puis PSE 100 à 200 mg/24 heures.
A5.1.4.2. Traitements médicamenteux réducteurs
¾ Les classes Ia et Ic (attention à leur contre-indication chez coronarien, mauvais VG…)

¾ Sotalex
¾ Cordarone (ce médicament ne doit être utilisé qu’en présence de contre-indication aux
autres produits ce qui dans la population hospitalière est assez fréquent…). En dose de
charge per os de 6 cp pdt 5 jours, à 9 voire 10 cp/j pdt 3-4 jours. La forme IV (très
agressive pour les veines périphériques) est rarement nécessaire, en tout cas dans la
FA.
A5.1.4.3. Cardioversion électrique
Prévoir une consultation d’anesthésie. le choc devra être fait dans un délai de 2 jours à 2
mois à compter de cette consultation. Ce délai est légal et opposable.
Q Stratégie I:
X Anticoaguler quelque soit la méthode de réduction.
X Toute FA de plus de 48 heures quelque soit ancienneté, 4 semaines
avant CEE, INR 2-3.
X CEE rapide si FA mal tolérée (hémodynamique, IDM, OAP), sans attendre
efficacité de l’anticoagulation. Poursuivre AVK 3-4 semaines.
X L ’ETO permet d’éliminer la présence de thrombus, pour prise en charge
plus courte.
Q Stratégie II:
X CEE après 48 heures d’anticoagulation sans ETO.
X Anticoaguler FA et flutter atrial de la même manière.
Recommandations
Q Classe I:
X CEE immédiat pour FA paroxystique avec ventricule rapide et IDM aigu,
hypotension symptomatique, angor, ou insuffisance cardiaque ne
répondant pas aux traitements habituels.
Q Classe IIa:
X Cardioversion pour restauration rythme sinusal pendant premier épisode
de FA.
X CEE pour FA persistante sans récidive précoce probable.
X Nouvelle cardioversion de patient ayant récidivé sans prévention
médicamenteuse.
Q Classe IIb:
X Tenter une réduction chimique pour FA persistante.
X Tenter une cardioversion chimique en dehors d’une hospitalisation.
Q Classe III:
X CEE pour FA alternant avec RS spontané.
X Nouvelle cardioversion pour FA résistante à plusieurs procédures de
régularisation, malgré le traitement anti arythmique .

A5.1.4.4. FA récente persistante et Contrôle de la fréquence ventriculaire
Accepter la FA et se contenter de contrôler le rythme cardiaque au repos et à l’effort,
et anticoaguler.
Si on veut restaurer l’activité sinusale, on tente d’abord une cardioversion chimique
par traitement anti arythmique. En cas d’échec on discute d’une cardioversion
électrique externe. Se pose ensuite le problème du maintien en rythme sinusal et de
l’arrêt ou non à distance de l’anticoagulation.
Q Classe I:
X Mesurer la fréquence ventriculaire au repos et à l’effort, et contrôler le
rythme (BB ou calcium-bloquants).
X BB ou calcium-bloquants IV pour ralentir en dehors du WPW, de
l’insuffisance cardiaque ou d’une hypotension.
X CEE dans les formes mal tolérées.
Q Classe IIa:
X Association digoxine + BB ou calcium-bloquants pour contrôle repos et
effort.
X Utilisation de techniques non pharmacologiques quand échec.
Q Classe IIb:
X Utilisation de la digoxine seule pour ralentir au repos.
X Utilisation IV de quinidine, procainamide, disopyramyde, ibutilide ou
amiodarone pour patient stable en FA sur WPW.
X CEE rapide pour FA rapide ou mal tolérée sur WPW.
Q Classe III:
X Utilisation de digoxine seule pour contrôler FA rapide.
X Ablation par RF sans tentative de TRT médical.

A5.1.4.5. Maintien en rythme sinusal
Q Classe I:
X La sélection de traitement anti arythmique se fera, pour les patients
symptomatiques, en fonction de la cardiopathie et des contre-
indications.
X Traiter les causes déclenchantes ou favorisantes de la FA, avant d’initier
les traitements anti arythmiques.
Q Classe IIa:
X Utiliser traitement anti arythmique pour prévenir cardiomyopathie par
tachycardie.
X Une récurrence limitée, et/ou peu symptomatique, peut être considérée
comme un bon résultat.
X Initiation en ville d’un traitement de maintien peut être réalisé.
Q Classe IIb:
X Traitement anti arythmique chez asymptomatique pour prévenir le
remodelage atrial.
X Traitement anti arythmique pour prévenir embolie artérielle ou
insuffisance cardiaque.
X Utiliser une combinaison anti arythmique, quand un seul ne suffit pas.
Q Classe III:
X Utiliser un traitement anti arythmique malgré ses contre-indications.
X Utiliser des traitements anti arythmiques quand dysfonction sinusale
non appareillée.
A5.1.4.6. Anticoagulation et évaluation du risque embolique
On considère le risque embolique en fonction de facteurs indépendants à la FA, en

particulier l’existence d’une pathologie cardiaque.
Haut risque :
Age supérieur à 75 ans
HTA
Dysfonction VG
Au moins deux facteurs de risque intermédiaires
Risque intermédiaire :
Age entre 65 – 75 ans
Diabète
Cardiopathie ischémique
Thyrotoxicose
Faible risque :
Age inférieur à 65 ans
Pas de facteur de risque
Table : Risque d’AVC chez des patients avec FA non valvulaire ne recevant pas de
traitement anticoagulant selon l’index CHADS2

CHADS2 risque Score
ATCD d’AVC ou AIT 2
Age >75 ans 1
Hypertension 1
Diabète 1
Insuffisance cardiaque 1
Patients (N=1733) Taux d’AVC ajusté CHADS2 score
(%/an) (IC95%)
120 1.9 (1.2 à 3.0) 0
463 2.8 (2.0 à 3.8) 1
523 4.0 (3.1 à 5.1) 2
337 5.9 (4.6 à 7.3) 3
220 8.5 (6.3 à 11.1) 4
65 12.5 (8.2 à 17.5) 5
5 18.2 (10.5 à 27.4) 6
Recommandations ESC 2006 : facteurs de risque embolique

Recommandations pour l’anticoagulation au long cours
Recommandations ESC 2006 : anticoagulation en fonction du risque embolique de la

FA
Classe I:
X Utilisation d’AVK ou aspirine pour toutes les FA sauf « lone AF ».
X Sélectionner le type selon le risque du patient.
X INR cible entre 2 et 3 (réévaluer indication, surveillance mensuelle).
X Aspirine à 325 mg comme alternative pour faible risque.
X AVK si valvulopathie ou prothèse valvulaire.
Classe IIa:
X INR à 2 pour âge > 75 ans.
X Antithrombotiques identiques en FA ou en flutter atrial.
X De même que FA soit paroxystique, persistante ou permanente.
Classe IIb:
X Arrêt AVK sans relais pour période de moins d’une semaine sauf
prothèse.
X Utilisation HNF ou HBPM pour prothèse ou plus d’une semaine.
X Pour ischémique, idem en rajoutant faible dose d’aspirine ou de
clopidogrel.
X Aspirine est optionnelle avant 60 ans, pas de cardiopathie, faible risque.
Classe III:
X Utilisation d ’AVK pour ces derniers patients.

A5.1.5. Les Traitements Anti-Arythmiques Disponibles
ANTI ARYTHMIQUE AVEC EFFICACITE PROUVEE POUR REDUCTION

Q Amiodarone: un peu supérieur au placebo pour FA récente. Moins efficace et moins
rapide/ANTI ARYTHMIQUE. Bon contrôle de la cadence ventriculaire en FA.
Q Dofetilide: oral supérieur au placebo.
Q Flecaïnide: IV ou oral supérieur au placebo pour FA récente. Rapidement efficace.
Limité en cas de cardiopathie sous-jacente.
Q Ibutilide: efficace IV, souvent dans l’heure, supérieur dans le flutter. Risque de TdP.
Q Propafenone: efficace IV ou oral, en 2 à 6 heures. Limité en cas de cardiopathie
sous-jacente.
Q Quinidine: efficace IV ou oral, en 2 à 6 heures. Risque de TdP.
AUTRES TRAITEMENTS ANTI ARYTHMIQUES

Q Bêtabloquant: ralenti la cadence ventriculaire. Pas d’effet prouvé sur la restauration
du RS.
Q Calcium-bloquant: idem BB.
Q Digoxine: pas supérieur au placebo pour le réduction. Intérêt relatif pour ralentir la
cadence ventriculaire.
Q Disopyramide: peut être efficace IV, mais effet tardif.
Q Procaïnamide: idem, avec hypotension fréquente.
Q Sotalol: bon pour le maintien en RS, pas de preuve efficacité dans réduction.

A5.2. PRISE EN CHARGE DE LA TACHYCARDIE VENTRICULAIRE
A5.2.1. Diagnostic
Tachycardie à QRS globalement régulière, fréquence 100 à 250/min.

Tracés longs, 12 dérivations, Intérêt des tracés antérieurs +++ (cicatrice d’IDM, bloc
de branche préexistant, FA ancienne, ESV identiques, pré-excitation connue).
Contexte clinique important (cardiopathie sous-jacente, médicaments,
antiarythmiques).
Analyse du QRS :
Axe extrême droit ou gauche oriente vers TV (rare)

Retard droit
V1 aspect mono ou diphasique QR ou R exclusif
V6 aspect QS ou R/s <1
Retard gauche
V1 et/ou V2 R ample en TV
R large >30msec
Descente lente voire crochetée de S
RS > 60 msec
V6 présence d’onde Q
Autres critères diagnostics :
Relation atrio-ventriculaire (quand visible)

Moins d’onde P que de QRS oriente vers TV
Plus d’onde P que de QRS oriente vers TSV sauf si fréquence ventriculaire fixe
Présence de capture (onde P conduite avec QRS plus fin) et de fusion (QRS
intermédiaire)
Manœuvres vagales peuvent aider au diagnostic. Attention aux effets de la Striadyne
(risque FV).
A5.2.2. Tolérance
C’est elle qui dicte l’urgence. Le chariot de réanimation et le défibrillateur externe ne
doivent pas être loin.
Hémodynamique : chute TA, sensation d’asthénie, dyspnée, lipothymie, sueurs, voire
signes
D’IVG et post-infarctus immédiat (- de 48h).
Bien toléré, on peut tenter la réduction médicamenteuse et attendre.
En cas d’inefficacité, la méthode endocavitaire dispense le plus souvent du CEE et
permet la confirmation de l’origine ventriculaire.
Mal toléré, il faut utiliser le TRT médicamenteux et si l’effet n’est pas rapidement
obtenu appeler l’anesthésiste pour endormir le malade et le choquer.

A5.2.3. Traitement Médicamenteux
Dans le cadre très précis de la TV dans les 48 heures d’un IDM, on

privilégie les bêtabloquants à tout autre produit.
Sans attendre les résultats biologiques (surtout chez le patient sous diurétiques), il
faut recharger en potassium et en magnésium :
Base de G 5% 250 cc+ 1 ou 2g de KCl et 1.5 g de mgSO4++
On peut perfuser du Mg au long cours 1 ampoule toutes le 4 heures en 10 à 20 min
au PSE (les bolus sont mal tolérés avec hypo TA, flush, grande vasodilatation, mal
venues dans ce contexte).
Ne pas hésiter à alcaliniser un patient avec bas débit et une acidose avec du
Bicarbonate 14.42 °/°°.
Les antiarythmiques IV visant à ralentir les TV ne sont pas nombreux :

Xylocaïne et Cordarone. D’autres médicamenteux peuvent être utilisés comme les
bêtabloquants injectables, le Vérapamil (Isoptine).
Xylocaïne s’utilise en première intention avec un bolus d e100mg (attention doses
plus fortes peuvent entraîner troubles neurologiques ou hypoTA).
- Un bolus d’entretien de 50 mg, 15 à 20 min bolus tard est nécessaire à cause de la
½ vie courte.
Un relais par PSE est conseillé à la dose de 1 à 1.5 mg/kg/h (avec max. 2400
mg/24h).
- Un monitorage TA, fréquence, conscience est nécessaire. En cas de survenue

d’agitation, de troubles neurologiques, baisser la dose de Xylocaïne. Ce TRT est un
TRT d’urgence et ne doit pas être poursuivi pendant plus de 48 à 72 heures (sauf
conditions extrêmes).
Cordarone : est souvent rajoutée en deuxième intention (des chocs anaphylactiques

ont été rapportés avec la forme IV). Les doses sont variables et adaptées au résultat.
C’est une escalade dans la thérapeutique.
La décision de débuter ce TRT dépend de la situation.
On utilise 300 mg renouveler 3 à 6 fois par jour ou au PSE. Dose d’attaque 5 à 10
mg/ kg puis PSE 10 à 20 mg/kg/j. Attention à la toxicité veineuse (voie centrale
préférable).
A5.2.4. Réduction endocavitaire

Réservée aux formes hémodynamiques stables que le TRT médical ne réduit pas.
Attention risque d’augmentation de la fréquence de la TV voire de passage en TV.
- Installer le patient en salle d’électrophysiologie comme pour une sonde

d’entraînement.
- Toujours mettre les patchs de défibrillation ou en tout cas préparer l’appareil (
allumage, contrôle de la bonne marche, réglage de la charge et pâte sur les
palettes).
- Mettre en route baie PRUCKA pour avoir un ECG 12 dérivations.
- Mettre sonde dans l’OD pour commencer.
- Enregistrer l’activité atriale, pour montrer la dissociation A-V.

- Eventuellement stimuler l’OD à une fréquence supérieure à la TV : les complexes
QRS s’affinent (sauf si point de Wenckebach et d e2/1 bas).
- Positionner la sonde dans VD (apex si possible).
- Plusieurs méthodes de stimulations :
Envoi d’extrasystoles sur rythme de base avec couplage 10 à 20 % plus court.
Envoi d’extrasystoles sur rythme de base avec couplage 10 à 20 % plus
décrémentiel
Envoi d’extrasystoles sur rythme entraîné ( à peine plus rapide que TV avec
couplage 10 à 20 % plus court.
Stimuler en continu +/- longtemps à fréquence supérieure de 10 à 20% voire

plus (salves d’ESV à couplage plus court que TV).
Attention plus on est agressif plus on risque la transformation en FV (c’est une autre
façon de régler les choses. Il faut avoir vérifié le défibrillateur).
Laisser la sonde en place au moins jusqu’au lendemain (risque de récidive ou de
bloc A-V avec les drogues).
A5.2.5. Choc électrique

On peut être amené à réaliser un voire plusieurs CEE. Selon le poids du patient 300
à 360 joules peuvent être nécessaire. En cas d ‘échec, réfléchir à :
Position des électrodes
Charge nécessaire
Bon fonctionnement de l’appareil
A5.2.6. Prévention des récidives

Poursuite de la réanimation électrolytique
Recherche du facteur déclencheur ou favorisant (IDM, troubles ioniques,
médicaments…)
TRT de ce facteur
Parfois utilisation d’un antiarythmique (Xylocaïne, Cordarone, Bêtabloquants…)
souvent IV puis relais per os.

A5.3. INDICATIONS DE DEFIBRILLATEUR IMPLANTABLE
Les indications actuelles recouvrent essentiellement les indications de prévention

secondaire (les patients ayant déjà eu un événement rythmique grave réanimé). On
estime à 20% la première année, puis entre 5 et 20% les années suivantes, le risque
de récidive de mort subite.
Tout l’enjeu médical, économique et de santé publique concerne les patients en

prévention primaire (avant événement grave) et leur prise en charge.
Cette population est importante et il n’y a pas de test diagnostique ou pronostique

spécifique pour stratifier le risque de mort subite chez ces sujets, excepté la mesure
de la fonction ventriculaire gauche, la présence d’une insuffisance cardiaque et la
réponse à la stimulation ventriculaire programmée.
Plusieurs populations sont concernées, les coronariens avec fraction d’éjection

ventriculaire gauche altérée, avec ou sans insuffisance cardiaque ; les
cardiomyopathies dilatées avec fraction d’éjection ventriculaire gauche altérée, avec
ou sans insuffisance cardiaque ; et les maladies génétiques (cardiomyopathie
obstructive, QT long ou syndrome de Brugada). Cela concerne également les
patients en attente de greffe. Le risque d’événement annuel chez ces patients varie
entre 5 et 10%.
On admet désormais les indications suivantes :
A5.3.1. Indications Classe I :
(Essentiellement en prévention secondaire, mort subite (ou équivalent) récupérée…

• Arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire sans
cause aiguë ou réversible.
• Tachycardie ventriculaire non soutenue sur cardiomyopathie ischémique,
antécédents d’infarctus du myocarde, dysfonction ventriculaire gauche
(fraction d’éjection <40%), et fibrillation ventriculaire ou tachycardie
ventriculaire soutenue induite par stimulation ventriculaire programmée sous
traitement médical.
• Tachycardie ventriculaire soutenue spontanée symptomatique avec
dysfonction ventriculaire gauche.
• Syncopes récidivantes sans étiologie (toutes les causes de syncope ayant été
exclues)
• Fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire soutenue induite par
stimulation ventriculaire programmée
• Tachycardies ventriculaires spontanées sur « cœur sain » récidivantes malgré
traitement médical.

A5.3.2. Indications Classe II :
(Discutées au cas par cas)

• Arrêt cardiaque récupéré, supposé par fibrillation ventriculaire, sans preuve
électrophysiologique.
• Fraction d’éjection ventriculaire gauche <30%, asymptomatique, post-infarctus
supérieur à 1 mois ou chirurgie coronaire supérieure à 3 mois.
• Maladie génétique ou familiale à haut risque de mort subite.
• Tachycardie ventriculaire mal tolérée / fibrillation ventriculaire chez un patient
en attente de greffe.
• Patients en insuffisance cardiaque réfractaire non-candidat à une greffe
cardiaque.
A5.3.3. Indications Classe III :
(Doit être compris comme contre-indications à l’implantation d’un défibrillateur

implantable)
• Syncope de cause indéterminée sans arythmie ventriculaire inductible ni
cardiopathie sous-jacente.
• Tachycardie ventriculaire ou fibrillation ventriculaire incessantes.
• Tachycardie ventriculaire ou fibrillation ventriculaire curable par chirurgie ou
ablation par radiofréquence (fibrillation auriculaire sur syndrome Wolff-
Parkinson-White, dysplasie ventriculaire droite, tachycardie idiopathique du
ventricule gauche ou tachycardie ventriculaire fasciculaire).
• Tachycardie ventriculaire ou fibrillation ventriculaire due à une cause aiguë ou
réversible (infarctus du myocarde, désordres électrolytiques, anti-
arythmiques).
• Maladie mentale susceptible d’être aggravée par l’implantation et d’empêcher
le suivi.
• Maladie terminale avec espérance de vie de moins de 6 mois (voire un an).
• Arrêt circulatoire par tachycardie ventriculaire ou fibrillation ventriculaire avec
séquelles neurologiques graves.

A5.4. INDICATIONS DE RESYNCHRONISATION TRIPLE CHAMBRE
Selon les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (août 2005), la
seule indication de resynchronisation cardiaque concerne les patients en insuffisance
cardiaque réfractaire candidats ou non à une greffe cardiaque répondant à la
définition suivante :
• Insuffisance cardiaque avec traitement médical optimal, fraction d’éjection

ventriculaire gauche <35%, diamètre télédiastolique >65mm, rythme sinusal,
bloc de branche supérieur à 130 msec (droit ou gauche)
• Pas d’élément pronostique de bons ou mauvais répondeurs (environ 30%)
Selon la cardiopathie sous-jacente, l’histoire rythmique éventuelle et l’âge du patient,

on doit discuter de la mise en place d’un pacemaker ou d’un défibrillateur de
resynchronisation.

A6. DIVERS
A6.1. PROTOCOLE D’ANTIBIOTHERAPIE
Situations cliniques:
- Intubation et ventilation assistée avec fièvre

- Endocardites infectieuses
- Pneumopathies communautaires
- Septicémies à Staph. Aureus
Prélèvements avant l’injection des antibiotiques comprenant : bandelette urinaire, ECBU et

minimum 3 hémocultures.
Calcul de la clairance de la créatinine
Vérification de l’absence d’allergies
Récupération rapide des antibiogrammes
Ce protocole ne s’applique que si la notion de SARM est écartée
A6.1.1. Intubation et Fièvre

- AUGMENTIN 2 grammes x 3 par jour à réduire à 1 gramme x 3 pour les patients
âgés et 1 gramme x 2 pour les patients insuffisants rénaux
- Si allergie : Rocéphine 2 grammes par jour à réduire à 1 gramme par jour pour les
patients âgés ou 1 gramme tous les 2 jours pour les patients insuffisants rénaux
A6.1.2. Endocardites Infectieuses

- Amoxicilline 100mg/kg/j et gentamicine 2-4mg/kg/j
- Vancomycine 30mg/kg/j au pse sur 24 heures ou téicoplanine 400mg/12 heures pour
les 3 premières injections puis 400mg/24h en 1 injection
- Adaptation obligatoire à l’antibiogramme, aux taux pic et résiduel des aminosides et
de la vancomycine
A6.1.3. Pneumopathies Infectieuses

- Amoxicilline 1 gramme x 3 par jour pendant 10 jours si age < 65 ans
- Augmentin 1gr x 3 par jour si age > 65 ans
- Rulid 150 1 cp x 2 / j pendant 10 jours si orientation vers pneumopathies
interstitielles
- Association des deux possible si sortie
- Critères d’hospitalisation si suspicion pneumopathie : fièvre>38.7 , décompensation
de tares possible , age >65 ans , immunodépression
A6.1.4. Septicémies à Staph Aureus (suspectées en cas de geste invasif récent)
- Oxacilline (Bristopen) 50-75 mg/kg/j soit 1 gramme x 3ou 4 /j et gentamicine 2-4

mg/kg/j si pas d’arguments cliniques ou anamnestiques pour un SARM
- Si allergie, vancomycine 2 grammes/j au pousse seringue électrique sur 24 heures et
gentamicine même dose

A6.2. PROTOCOLE INSULINE
A6.2.1. Instauration de l’insuline
• Novorapid 40 UI dans 40 cc à administrer IV à la seringue électrique.

• Débit initial de la pompe à insuline : glycémie en g/l = U/Heure
• Bolus : Systématiques sauf si patient à jeûn ou alimentation entérale continue
2 cas :
o Pas d’insuline avant l’hospitalisation : Matin = 6 U puis adaptation
selon
Midi = 4 U protocole
Soir = 4 U
o Patient déjà insuliné : reprendre les doses de rapide du patient
NB : Si le patient est à jeun ou si alimentation entérale continue (sur 24h), adapter

le débit de pompe à chaque glycémie capillaire.
A6.2.2. Adaptation du débit de pompe
• Adapter le débit de pompe à chaque glycémie capillaire pré prandiale (6H30,

12H, 18H30) et à 1H00 et 4H00, selon les modalités ci dessous
o G < 0,4 = - 30 %*
o 0,4 < G < 0,6 = - 20 %*
o 0,6 < G < 0,8 = - 10 %
o 0,8 < G < 1,6 = Pas de changement
o 1,6 < G < 2 = + 10 %
o 2,0 < G < 2,4 = + 20 %
o 2,4 < G < 2,8 = + 30 %
o G > 2,8 = + 40 %*
* Vérifier le dispositif de perfusion

* Procéder aux adaptations
• Si G < 0,7 : resucrage
• Si G > 2,8 : recherche acétonurie ( BU) et prévoir rattrapage si
présence d’acétone :
1 croix de cétone = 1 unité d’insuline à faire
* Vérifier la glycémie capillaire au bout d’une heure
• Si glycémie > 3 g/l, quelle que soit l’heure : faire 4 U supplémentaires
A6.2.3. Adaptation des bolus
• Adaptation anticipatrice :
Adaptation des bolus du jour selon les glycémies de la veille

Objectif : gradient glycémique = glyc. Post-prandiale – glyc. Pré-
prandiale < 0.5 g/L
Si gradient > 0.5 : augmenter la dose de bolus du jour (sachant que
1 UI d’insuline fait baisser la glycémie d’environ 0.5 g/L)
Donc augmenter le bolus jusqu’à obtenir un gradient glycémique < 0.5
g/L
• Le bolus du lendemain pour le même horaire correspond au bolus (base +

adaptation) de la veille + adaptation du jour
A6.2.4. Hypoglycémie (<0,75g/L)
• Penser à l’hypoglycémie devant : Sueurs, tremblements, palpitations, pâleur,

fringale, troubles de la vue, sensation de malaises, ralentissement intellectuel,
agitation, coma.
• « Resucrer » :
o Le malade est conscient et/ou peut manger : 1 verre de jus de fruits ou
3 sucres, 1 tranche de pain ou le repas (si c’est le moment).
o Le patient est inconscient : 50 ml SG 30 % IVD puis « resucrage » per
os dès que possible
o Le patient est à jeun: SG 10 % 500 cc/6 heures
• Adapter le débit selon protocole. Ne pas arrêter la pompe.
• Contrôler la glycémie à 30 mn.
• Chercher la cause : N’a pas mangé ? a vomi ?
• En cas d’hypoglycémie nocturne :
o Vérifier que le patient a reçu un bolus lors des repas +++

o Si persistance des hypoglycémies malgré les bolus diurnes adaptés,
possibilité de diminuer le débit du PSE de 50 % de 22 heures à 6
heures, avec adaptation du débit selon protocole.
A6.2.5. Relais PSE / Voie sous-cutanée
1) Bolus du PSE = bolus de novorapid avant chaque repas

2) Insuline basale
• vitesse du PSE < V1 : arrêt 24 heures et surveillance glycémique

• vitesse du PSE > V1 : relai LANTUS nécessaire
o soit reprendre la dose antérieure du patient si il était sous lantus
o sinon : dose de lantus = débit horaire moyen x 24 x 60%
o la 1ère injection de lantus est faite 2 heures après l’arrêt du PSE.

A6.3. PRISE EN CHARGE DES PATIENTS DIABETIQUES
A6.3.1 Dosage systématique de l’HbA1c le plus tôt possible au cours de

l’hospitalisation :
• Si HbA1c > 8%, demander une consultation diabétologique systématique,
le plus tôt possible au cours de l’hospitalisation (fax 68375).
• Si HbA1c < 8%,
o si glycémies correctes (0,8 à 1,4 g/l à jeun et 1 à 1,8 g/l après les
repas) : sortie sous le traitement habituel
o si glycémies élevées : demande de consultation diabétologie le plus
tôt possible.
A6.3.2. Relais insuline IV Æ insuline SC : maintenir l’insuline quel que soit le type
de diabète en faisant un relais par
• LANTUS : la dose initiale = 60% du nombre d’unités d’insuline reçues par le
patient au PSE sur 24 heures (sans tenir compte d’éventuels bolus administrés
en cas de repas). La Lantus se fait en une seule injection, toujours au même
moment de la journée (choisir le matin en première intention).
Exemple : Si le patient a eu un débit moyen d’insuline de 2,4 U/heure sur les 24 dernières heures, la
dose totale d’insuline basale est de 2,4 x 24 heures = 58 Unités. La dose initiale de Lantus est de 60%
de 58 U = 35 Unités.
• NOVORAPID : 4 unités en fin de repas si le patient mange (à adapter aux apports

en glucides = pain, féculents, fruits, yaourts aux fruits) et 4 unités
supplémentaires à chaque glycémie > 3 g/l quelle que soit l’heure.
• SURVEILLANCE par glycémies capillaires avant et environ 2 heures après
chaque repas et à 1 et 4 heures.
• OBJECTIFS GLYCEMIQUES :
- 0,8 à 1,4 g/l avant les repas,
- 1 à 1,8 g/l après les repas.

A6.3.3. Pour les patients dont le Diabète vient d’être découvert : demande
systématique de consultation diabétologie (fax 68375) le plus tôt possible, quelque
soit l’équilibre du diabète.

A6.4. PROTOCOLE ANTI-NEPHRO-TOXIQUE
A6.4.1. Définition et Prédiction de la Néphrotoxicité
Définition : Deux types de néphrotoxicité après examen invasif avec produit de

contraste : l’insuffisance rénale par embolie de cristaux de cholestérol (spécifique
des gestes invasifs) et la tubulopathie aigue induite par le produit de contraste iodé.
On définit la néphrotoxicité comme une baisse de la fonction rénale, survenant 48
heures après l’injection iodée avec (1) augmentation de plus de 25% de la créatinine
sanguine, ou (2) augmentation de plus de 0.5mg de la créatinine sanguine ou (3)
nécessité de recours à une dialyse.
Les patients à risque de développer une néphrotoxicité sont identifiables par un
score basé sur : (Mehran, JACC 2004 ;44 :1393-9)
• Age de plus de 75 ans 4 points

• Anémie (hématocrite<35%) 3 points
• Hypotension artérielle 5 points
• Insuffisance rénale (GFR<60ml : min/1.72m²) 6 points
• Insuffisance cardiaque 5 points

• Diabète 3 points
• Présence d’un ballon de contre pulsion 5 points
Si l’examen iodé nécessite 100 ml de contraste 1 point

Si l’examen iodé nécessite 200 ml de contraste 2 points
Risque de néphotoxicité : score <5 : 7.5% ; score entre 6 et 10 : 14%, score

entre 11 et 16 : 25%, score>16 : 55%
A6.4.2. Prévention
1) Déterminer le risque pour chaque patient ; en cas de risque >=25% ;

s’interroger sur le bien fondé de l’examen et prévenir l’opérateur
(limiter la quantité de produit de contraste). Respect de 5 jours entre 2
examens iodés.
2) Utiliser un produit de contraste non ionique.
3) Hydratation préalable par sérum salé isotonique ; 500 ml sur 6
heures avant l’examen
4) Arrêt temporaire des médicaments hypotenseurs, mais pas les IEC ;
à reprendre après l’examen.
5) Acétylcystéine (Mucomist) : intérêt controversé (pas délétère) : 600
mg matin et soir, la veille et le jour de l’examen.
6) Recommander aux patient de boire abondamment (>0.5 l dans les 12
heures suivant l’examen).

A6.4.3. Détection et Traitement
Chez les patients à risque (déterminé en post examen), prescrire un dosage

de la créatinine, du potassium et calcul de la clairance de la créatinine, 2
jours après l’examen. En cas de néphrotoxicité, surveillance car régression
spontanée en quelques semaines, mais possibilité d’insuffisance rénale
aigue avec hyperkaliémie.

A7. CERTIFICATS
A7.1. CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS
UF : Soins Intensifs de Cardiologie
CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS OU D’HOSPITALISATION
Ce document atteste que :

Mr - Mme - Melle (Nom) :
Prénom :
a consulté et a été examiné(e) le ......................................... À

..............................heures
au service de réanimation cardiologique du Centre Hospitalier de Besançon
Je reconnais avoir été informé(e) de manière suffisamment claire sur les

risques principaux liés à l’évolution de mon état de santé ou aux examens et
traitements jugés nécessaires par les médecins :
Je déclare vouloir néanmoins quitter le service, refuser les soins et/ou

l’intervention que me propose le Docteur ........................
Je comprends que, même si je signe ce document, cela ne m’empêchera pas

de revenir à l’Hôpital si je le désire, et que, au contraire, j’y suis encouragé(e) si j’ai
des questions ou si je suis inquiet pour ma santé.
Signature du patient Signature du médecin

“Lu et Approuvé”
Signature du témoin N° 1 Signature du témoin n° 2
Certificat établi en double exemplaire, original remis au patient

A7.2. CERTIFICAT DE DECES
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL DE BESANCON

Boulevard Fleming 25030 BESANCON CEDEX
POLE COEUR POUMONS

SERVICE DE CARDIOLOGIE et URGENCES
CARDIOVASCULAIRES
Visitez notre site Internet

http://www.besancon-cardio.org
Professeur J.P. BASSAND

Chef de Service
Professeur Y. BERNARD Attachés
Unité Fonctionnelle
Echocardiographie-Doppler Docteur O. BECQUE
Cardiologie de l’enfant Docteur D. BOUMAL
Professeur F. SCHIELE
Docteur N. MENEVEAU Docteur P. JACOULET
Unité Fonctionnelle Docteur D. MAGNIN
Explorations Hémodynamiques Docteur T.MOUHAT
Cathétérisme Interventionnel Docteur J.C. RENAUD
Docteur F. BRIAND Docteur B. RIJAVEC
Docteur MF. SERONDE

Praticiens Hospitaliers
Docteur J. OETTINGER
Docteur MC. BLONDE
Docteur V. DESCOTES-GENON
Assistants-Chefs de Clinique
Besançon, le……………….
Je soussigné, Docteur
certifie que le décès de M……………………, survenu dans le service de
Cardiologie du CHU de Besançon, le ……………….., est de cause naturelle, les
circonstances du décès sont en rapport avec une maladie.
Certificat établi le
Docteur ………………….

A7.3. PROCEDURE A UTILISER VIS-A-VIS DES MALADES
APPELANT DIRECTEMENT DANS LE SERVICE POUR PRENDRE
CONSEIL
1- Il s’agit d’une situation peu fréquente mais qui doit être traitée avec une
procédure standard ;
2- On ne parle que des patients qui téléphonent dans le Service pour

chercher un conseil à propos de symptômes, quels qu’ils soient, et avoir un
avis cardiologique ;
3- Il est impossible de faire la moindre prescription par téléphone, il est

impossible de débrouiller une situation clinique au téléphone. Par contre, il
est possible de se faire une petite idée ;
4- Si on pense que la situation peut être sérieuse, la seule solution est de :

- demander nom, prénom, date de naissance, n° de téléphone et
adresse du patient,
- lui conseiller d’appeler le 15,
- prévenir la régulation qu’un patient va les appeler et encourager la
régulation à appeler directement.
5- Cette procédure est la seule qui soit capable de répondre à une situation
potentiellement sérieuse gardée médicalement et médico-légalement
appropriée.

B. STRATEGIES PARAMEDICALES

B1. PRISE EN CHARGE DE L’INFARCTUS TRANSMURAL
B1.1. ETAPE 1 : ENTREE DU PATIENT EN USIC
Faire un ECG et le montrer à un médecin

Installer la télémétrie
Prendre la tension artérielle et la saturation en O2
POSER UNE VOIE D’ABORD PRISE EN CHARGE ADMINISTRATIVE
Bilan biologique d’accueil (cf DEX). Effectuée par les infirmières ou les aides-soignantes.
Si le patient est sous digoxine : digoxinémie.
Pour toute douleur thoracique : refaire une C-PAGE.
troponine 6h après celle d’entrée. DEX-MED.
Si le patient est en FA ou sous cordarone : ACCESS.
Piquer une TSH. Préparer le plan de soins.
B1.2. ETAPE 2 : EN CAS D’INFARCTUS TRANSMURAL
• Il s’agit d’une urgence vitale donc agir rapidement.

• Le médecin doit décider s’il y a une indication de stratégie de reperfusion
(angioplastie immédiate ou thrombolyse) en fonction du délai d’admission
(moins de 12h) et de l’état clinique du patient. Il faut surveiller les signes de
choc cardiogénique (TAS<100mmHg, fréquence cardiaque >100 /min, pâleur,
froideur des extrémités, oedème pulmonaire..).
• Des troubles du rythme (FV, TV) ou de la conduction (BAV III) peuvent
compliquer cette phase aiguë.
a- S’assurer de bonnes voies d’abord :
• Ne pas déperfuser le patient si la voie fonctionne.

• Poser une deuxième voie KT vert.

b- Décision d’Angioplastie (directe ou sauvetage)
• Raser le patient, faire signer les consentements éclairés et l’emmener en salle

de cathétérisme.
• En urgence, le bilan biologique peut être prélevé pendant l’examen en salle.
• Chaque minute compte ; ne pas dépasser 10 minutes pour cette préparation ;
supprimer les perfusions, sondes et drains non indispensables.
c- Décision de Thrombolyse IV (Deux infirmières au moins)
• Avant le début de la thrombolyse protéger les points de ponction par des

compressifs.
• Préparer les produits selon la prescription médicale .Se référer aux
protocoles de service.
• Brancher l’appareil à ECG et en faire 1 tous les ¼ d’heure pendant 90
minutes.
• Monitorer la tension artérielle et la SAO2.
• Vérifier le réglage des alarmes de fréquence cardiaque et de tension
artérielle et prévenir le médecin si TAS>150 ou <100 mmHg et fréquence
cardiaque > 100/min ou < à 40/min.
• Préparer les bilans biologiques post thrombolyse.
• Signaler toute persistance de douleur au médecin.
• Surveiller le tracé et l’apparition de troubles du rythme.
B1.3. ETAPE 3 : SURVEILLANCE SYSTEMATIQUE DES PATIENTS

EN USIC
• Informer le patient qu’à chaque nouvelle douleur il doit se manifester afin

de réaliser un ECG.
• Monitorer la tension artérielle et SAO2 six fois par 24 heures les deux
premiers jours ( si les tensions sont inférieures à 100 mmHg adapter la
surveillance).

• Surveillance de la fréquence cardiaque, toute modification de celle-ci doit
être transmise au médecin.
• Surveillance de la diurèse, alerter le médecin si un patient n’urine pas.
• Réaliser les examens biologiques et radiologiques en fonction des
prescriptions médicales
Afin d’optimiser la surveillance des patients l’IDE doit regarder les scopes dès qu’ils
alarment quelque soit son activité du moment ; au moindre doute alerter le médecin
et se rendre auprès du patient.
Il est important de veiller à avoir toujours un tracé ECG sans parasite.

B2. RETOUR D’UN PATIENT APRES CORONAROGRAPHIE OU
ANGIOPLASTIE
B2.1. CORONAROGRAPHIE DIAGNOSTIQUE

- Installer le patient.
- Monitorer le patient (télémétrie).
- Prendre ses constantes (TA, SAO2, Fréquence cardiaque) et les noter sur
la feuille de surveillance.
- Vérifier le point de ponction, voir si les pouls pédieux et poplités sont bien
perçus.
- Lever la tête du lit à 30 degrés maximum.
- Vérifier l’état cutané (recherche de réaction allergique sur le thorax et les
membres)
- Attacher la cheville du coté ponctionné ; lever du patient sur avis médical.
- Vérifier sur le plan de soins s’il y a des consignes spécifiques
(antiGPIIbIIIa, Plavix, lever, hydratation, allergie…)
B.2.2. CORONAROGRAPHIE + ANGIOPLASTIE

En plus, au retour de salle d’examen, faire un ECG et le montrer au médecin
systématiquement (noter la position des électrodes pour comparaison ultérieure).
c- Cas particulier :
Si le patient revient avec l’introducteur en place :

• Demander au médecin les consignes pour l’ablation.
• Si l’introducteur reste en place jusqu’au lendemain, monter les pressions,
surveiller le point de ponction et l’apparition d’hématome, surtout si le
patient est sous antiGIIbIIIa.
• Les aides soignantes doivent veiller à aider les patients à faire leur toilette
et à manger le temps de l’immobilisation.

B3. CONDUITE A TENIR EN CAS D’ARRÊT CARDIO-
RESPIRATOIRE
Se référer aux consignes du référentiel médical. Ces consignes doivent être connues
de tous les agents travaillant en USIC.
B3.1. REGLES
• L’agitation réduit toute efficacité pendant une réanimation.

• Un seul donneur d’ordre est désigné : Le médecin.
• 4 personnes dans la chambre suffisent pour mener à bien une réanimation
( le médecin, 2 IDE, 1 Aide-soignante, +/- 1 externe).
• Les autres gèrent les entrées, les autres patients, les éventuelles visites et
le téléphone.
B3.2. SCHEMA DE DEROULEMENT
L’alerte a été donnée, l’ABC

de la réanimation est
exécuté
ORGANISATION DES
EFFECTIFS
1 personne 1 personne
L’aide
est à la tête masse et
soignante
libère de du lit et contrôle
1 IDE est au
ventile au l’efficacité du
l’espace dans chariot
ballon avec massage
la chambre et d’urgence
note l’heure de de l’O2 pur cardiaque ( IDE
(Le médecin ou externe)
début de
qui intube)
réanimation
Brancher l’ECG
Monitorer la TA
Monitorer SAO2
Prélever des gaz du sang
Préparer 10 mg d’Adrénaline
Préparer le défibrillateur

B.3.3. ORGANISATION DE L’INTUBATION
• Après avoir suffisamment ventilé le patient au ballon (O2 pur), le médecin

prescrit une sédation.
• Enlever les prothèses dentaires du patient et les placer dans les boites
prévues à cet effet en notant le nom du patient dessus.
• Préparer le nécessaire à intubation :
Sortir une sonde d’intubation n°7 ou n°7.5 (Selon la

demande médecin).
Lubrifier la sonde d’intubation à l’aide de xylocaine 5% sur
toute la longueur sauf le ballonnet ( risque de le rendre
poreux).
Vérifier l’étanchéité du ballon de la sonde d’intubation en
injectant 10 ml d’air au niveau du site d’injection de celui-
ci ( gonfler-dégonfler).
Sortir, monter et vérifier le laryngoscope ( adapter en
priorité la lame moyenne, sauf pour un enfant).
Présenter le matériel prêt au médecin qui intube avec une
paire de gants stériles à sa taille.
Brancher l’aspiration avec une sonde de 14 ou 16.
Une fois le patient intubé : aspirer si nécessaire, vérifier
avec 1 stéthoscope l’emplacement de la sonde
d’intubation.
Gonfler le ballonnet.
Fixer la sonde d’intubation en cravate avec du leuco
ordinaire : il est préférable de raser les patients pour
assurer une bonne fixation du leuco.
Demander au médecin de régler les paramètres de
ventilation du respirateur en fonction du patient.
Demander une RP de contrôle si accord médical.
B.3.4. REMARQUES
• Nécessité d’un NURSING important pour un patient intubé (Prévention des

escarres).
• Mettre rapidement en place après la réanimation un matelas à eau et un
coussin de gel.
• Afficher une feuille de surveillance de cure de postures dans la chambre du
patient.
• Changer les sparadraps chaque jour et plus si nécessaire.
En cas d’alarme du respirateur, avant d’arrêter l’alarme, voir s’il n’y a pas un
problème de déstabilisation du patient. Ne pas penser tout de suite à un problème de
réglages des alarmes. Ne pas hésiter à demander conseil au médecin.

B.3.5. ROLE DE LA 2IEME IDE ?
• Si le patient n’a qu’une voie d’abord : Pose d’une seconde voie d’abord KT
vert de préférence.
• Préparation des drogues demandées par le médecin.
• EN REANIMATION LES PRESCRIPTIONS SONT ORALES DONC L’IDE
ANNONCE CE QU’ELLE A PREPARE AVANT DE L’INJECTER AU PATIENT.
Si elle a le moindre doute, elle doit demander confirmation au médecin
prescripteur.
B.3.6. CONCLUSIONS : POUR LE BON DEROULEMENT D’UNE

REANIMATION :
• Respecter l’ordre donné par le médecin.

• Ne pas être en surnombre dans la chambre.
• Respecter l’organisation décrite ci-dessus.
• Communiquer.
• Gérer au maximum son stress pour être plus efficace.
• Etre rapide.

B4. PRISE EN CHARGE DE L’OEDEME
AIGU DU POUMONS
L’IDE des USIC doit avoir pris connaissances du référentiel concernant l’oedème
pulmonaire
• Voies d’abord ( 2 KT verts perméables).

• Monitorage TA , SAO2 et ECG.
• Installation du patient en position ½ assise.
• Préparation et installation de la VNI au besoin.
• Dans le cas où le patient nécessite une intubation, se référer au chapitre
correspondant.
• Préparer et réaliser le sondage urinaire selon les protocoles institutionnels et
sur prescription médicale.
• Surveiller la diurèse.
• Si le médecin prescrit une saignée : poser un KT gris au plis du coude et
préparer le circuit avec un raccord 3 voies , une tubulure de perfusion et
adapter le tout à un flacon de redon.
Réaliser les prescriptions médicales (risordan, lasilix) en surveillant la TA, la SAO2,
la diurèse du patient.

B5. REGLAGES VENTILATION NON INVASIVE
Situation cliniques aux soins intensifs cardiologiques :
- OAP
- Insuffisance cardiaque gauche
- Choc cardiogénique
- Relais dans le post-extubation
La pneumopathie infectieuse n’est pas une indication
PARAMETRES DE REGLAGE IMPORTANTS

- PEEP = pression positive: de 4 à 8 mmHg
- Aide inspiratoire de 7 à 12 mmHg AI toujours supérieure à PEEP
- Oublier les autres paramètres Fréquence, courbe de ventilation trigger …
Attention plus la PEEP est haute, plus le ressenti est désagréable (Pression
positive en continu )
Attention plus l’Aide est importante, plus l’insufflation est
importante-plus les fuites sont importantes –
Réglages de la machine: 3 Boutons
- Bouton est le seul à utiliser pour les réglages, il permet par une
pression longue > à 8 secondes de déverrouiller la machine
- Les 2 autres boutons Bouton + et Bouton – servent uniquement pour la
diminution des niveaux de PEEP ou d’AI (Aide)
Procédure de réglage
1 Déverrouillage de la machine : Pression longue de

2 accès au réglage AI /VPAC/AIVT/VAC TOUJOURS VALDER DE NOUVEAU par
quand le curseur est sur AI, passage au deuxième choix = PEEP

(pression courte)
3 Réglages de la PEEP par Bouton + et Bouton – Validation par passage

au troisième choix = AI (pression courte)
4 Réglages de l’AI par Bouton + et Bouton Validation par passage au

réglage de Fréquence
5 Ne plus rien régler et Validation par pression longue du bouton

B6. GESTES INVASIFS
NOM DE L’EXAMEN AVANT APRES
Raser le patient et faire Programmer document
Pose de Pace maker un nettoyage des n°47 du plan de soin
aisselles et du thorax à les réfections de
la bétadine rouge pansement et ablation
Donner, expliquer et de fils
faire signer les Demander une RP de
consentements éclairés contrôle
Raser le patient du pubis Surveillance du point
à demi cuisse, si c’est de ponction, avec
Pose de SEE un abord fémoral, sinon perception des pouls
aisselles ; puis nettoyer pédieux et poplité,
à la bétadine rouge la attacher la jambe
zone de ponction ponctionnée
Aider le patient dans
ses soins d’hygiène et
pour les repas
Protéger le boîtier de la
SEE afin qu’il soit
facilement accessible
RP de contrôle après
Ponction pleurale l’examen
Envoyer les tubes de
prélèvement au labo (
bilan sur dex-med)
S’assurer que le patient
a eu l’information avant
Bloc en urgence d’aller le préparer (tonte
+ nettoyage de peau)
Penser à piquer 2
déterminations si il n’y a
pas de carte de groupe
sanguin + RAI + Cross
mach + commande de
sang
S’assurer que la famille
est prévenue du transfert
au bloc (coordonnées)
ablation des bijoux, des
prothèses dentaires ; si
possible rendre le
maximum des affaires à
la famille. Sinon les
stocker dans le local
respirateur en les

identifiant.
¾ Prendre le plateau prêt
Ponction de péricarde en réserve
¾ Préparer 10mg
d'adrénaline soit 2
ampoule de 5mg
¾ Placer le chariot
d'urgence et le
défibrillateur à proximité
de la chambre
¾ Dans la mesure du
possible débuter la
procédure à 2 IDE, puis
adapter en fonction du
déroulement de
l'examen

B7. SURVEILLANCE DES PANSEMENTS
ET PERFUSIONS
SOINS FREQUENCE OBSERVATION
Toutes les 3 jours si le KT Prévoir la programmation

KT périphériques est perméable. sur le document n°47 du
veineux Pour les KT non posé aux plan de soin
USIC, les changer dans
les 24h qui suivent
l’admission
Tous les 3 jours Prévoir la programmation
Pansements de voie sur le document n°47 du
centrale plan de soin
Tous les 3 jours Prévoir la programmation

Pansement de CPIA, SEE sur le document n°47 du
plan de soin
1 mois Ne pas changer les sacs
Sondage urinaire
système clos
A changer chaque jour, Fait par l’équipe de nuit

Sacs à SNG noter la date dessus au tour de 6h
A changer chaque jour, Fait par l’équipe de nuit

Redon noter la date dessus ( sauf au tour de 6h
si trace dans le flacon)

C. FICHES MEDICAMENTS

C1. AMINES VASOACTIVES

C1.1. ADRENALINE
INDICATIONS :
Arrêt cardio-circulatoire
Choc cardiogénique
Choc anaphylactique (Allergie à l’iode )
PHARMACODYNAMIE :
Sympathomimétique à action directe ayant des effets sur les récepteurs alpha et
bêta-adrénergiques
Vasoconstricteur périphérique et inotrope positif
DILUTION :
Arrêt cardio-circulatoire : pas de dilution : ampoule de 1 mg en intra-veineux direct,
intra-trachéal
Choc cardiogénique : préparation PSE à 0.2 mg/ml : diluer 2 ampoules de 5mg dans
5 ml (soit 10 ml d’adrénaline) dans 40 ml de sérum physiologique (soit 50 ml au
total). Perfusion sur une voie veineuse séparée, à débuter à la vitesse 2 pour les
patients de moins de 70 kg et à la vitesse 3 pour les patients de plus de 70kg.
Ensuite, la posologie est à adapter selon l’effet thérapeutique recherché
Choc anaphylactique : dilution d’une ampoule de 1 ml dans 4 ml de sérum
physiologique et administration intra-veineuse d’un bolus de 1 ml (soit 0.1 mg)
jusqu’à obtention d’une hémodynamique correcte
POSOLOGIE :
Dans l’arrêt cardio-circulatoire , pas de consensus débuter par des bolus répétés (au
moins 3 ) de 1 mg en IVD direct puis augmenter la dose à 5 mg en bolus répétés (
maxi 5 ) avec préparation d’un PSE dés la troisième injection de 5 mg
Défaillance cardio-circulatoire / choc cardiogénique : dose comprise entre 0.2
mg/heure soit PSE vitesse 2 et 5 mg/heure soit PSE vitesse 50
Dans le cas du choc anaphylactique , la posologie est de 0.1 mg toutes les minutes
jusqu’à obtention d’une hémodynamique satisfaisante

C1.2. DOBUTREX
(Dobutamine)
Amine sympathomimétique agoniste direct des récepteurs adrénergiques, effet bêta

1 stimulant prépondérant.
EFFETS PHARMACOLOGIQUES :
- inotrope positif +++
- chronotrope positif +
- diminution des résistances vasculaires systémiques +
- neutre sur la pression artérielle
- augmentation de l’excitabilité myocardique ++.
- Epuisement thérapeutique au bout de 2 à 4 jours (« down regulation » des
récepteurs)
PREPARATION : diluer 1 ampoule de 20 ml (250mg) de Dobutamine dans 30ml

(soit 250mg/50ml).
UTILISATION : IV au PSE, à injecter sur une voie veineuse séparée ; la vitesse de

perfusion est à adapter au poids corporel, les modalités du sevrage doivent être
effectuées sur prescription médicale.
5µg/kg/min 10µg/kg/min 15µg/kg/min 20µg/kg/min 25µg/kg/min
30 kg 1.8 ml/h 3.6 ml/h 5.4 ml/h 7.2 ml/h 9 ml/h

35 kg 2.1 ml/h 4.2 ml/h 6.3 ml/h 8.4 ml/h 10.5 ml/h
50 kg 3 ml/h 6 ml/h 9 ml/h 12 ml/h 15 ml/h
75 kg 4.5 ml/h 9 ml/h 13.5 ml/h 18 ml/h 22.5 ml/h
Incompatibilité avec les solutions alcalines (bicarbonates…).

C1.3. DOPAMINE
PREPARATION: dilution d’une ampoule de 200mg dans 50ml, la vitesse de

perfusion en ml/h est fonction du poids et de l’effet hémodynamique souhaité.
5µg/kg/min 10µg/kg/min 15µg/kg/min 20µg/kg/min 25µg/kg/min

30 kg 2.2 4.5 6.7 9 11.2
35 kg 2.6 5.2 7.9 10.5 13.1
40 kg 3 6 9 12 15
45 kg 3.4 6.7 10.1 13.5 16.9
50 kg 3.7 7.5 11.2 15 18.7
55 kg 4.1 8.2 12.4 16.5 20.6
60 kg 4.5 9 13.5 18 22.5
65 kg 4.9 9.7 14.6 19.5 24.4
70 kg 5.2 10.5 15.7 21 26.2
75 kg 5.6 11.2 16.8 22.5 28.1
80 kg 6 12 18 24 30
85 kg 6.4 12.7 19.1 25.5 31.8
90 kg 6.7 13.5 20.2 27 33.7

C1.4. ISUPREL
(Isoprénaline)
INDICATION :
- Bradycardies extrêmes par BAV III ou par bloc sinusal
- Torsades de pointe
- Indication d’Isuprel si CI absolues à la mise en place d’une sonde d’entraînement
électrosystolique ou en attendant sa pose .
PHARMACODYNAMIE :
- Amine vaso-pressive à effet bêta 1 adrénergique chronotrope et inotrope
prédominant sans effet alpha-adrénergique
- Délai d’action immédiat et élimination urinaire (demi-vie = 1 min)
POSOLOGIE ET DILUTION :
- Dilution de 5 ampoules de 0.2 mg pour 1 ml (soit 1 mg) dans 250 ml de soluté

glucosé isotonique à 5 % ; administration par PSE pour ajustement de la dose
plus aisée.
- Vitesse de perfusion à adapter à la réponse ventriculaire débuter à la vitesse de
10 cc/h avec augmentation de 5 en 5 selon la fréquence cardiaque observée.
- Préparation à protéger de la lumière

-
C1.5.-NORADRENALINE (LEVOPHED©)
Propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques :

-Catécholamine endogène
-Délai d’action bref, demi-vie courte
-Effet α1 prédominant, effet β1 très modéré :
.Puissant vasoconstricteur entraînant une augmentation de la pression artérielle
systémique, une augmentation du retour veineux par veinoconstriction, une
redistribution du débit cardiaque au cœur et au cerveau.
.Peu inotrope positif, tachycardie modérée, proarythmogène
.Amélioration de la perfusion splanchnique et rénale
Indications :
-Choc septique après échec du remplissage vasculaire
-Collapsus par vasoplégie insensible au remplissage vasculaire
-Choc cardiogénique n’ayant pas répondu aux amines inotropes positves
(dobutamine) avec collapsus majeur.
Présentation :
La noradrénaline se présente sous forme de bitartrate de noradrénaline en ampoules
de 8 mg pour 4 ml. Conserver entre +2 et +8 degré C°.
Diluer 16 mg dans 48 ml de sérum glucosé 5 % soit 0,33 mg/ml.
Posologie :
Perfusion IV continu au pousse seringue électrique.
0,1 à 1 µg/kg/min.
En pratique : débuter entre V1 et V3 ml/h (0.3 à 1 mg/h) et augmenter par palier de
V1 en V1 jusqu’à augmentation de la pression artérielle (> 80-90 mmHg).
En règle général, mise en route d’un second traitement vasopressif (par exemple
Dobutamine), si nécessité d’utilisation de doses croissantes de noradrénaline afin
d’éviter les complications d’une vasoconstriction prolongée.
Effets indésirables :
Les plus dangereux sont :
-L’instabilité tensionnelle ;
-L’hyperexcitabilité avec troubles du rythme essentiellement supraventriculaire ;
-L’anxiété et les céphalées ;
-L’extravasation cutanée pouvant entraîner gangrène et nécrose, faisant préférer son
administration par voie veineuse centrale en cas d’utilisation prolongée;
-La vasoconstriction viscérale et l’hypoxie tissulaire qui en résulte, pouvant favoriser
des troubles métaboliques et acidobasiques irréversibles.

C1.6.-SIMDAX© (LEVOSIMENDAN)
Mécanisme d’action :
-Sensibilise l’appareil contractile au calcium

-Inotrope non cathécolaminergique.
-Administration pendant 24 heures pour une efficacité de 5-7 jours.
-Réadministration possible après 7-10 jours.
Indications :
-Insuffisance cardiaque congestive avec réduction du débit cardiaque au repos,

notamment en cas d’échec de sevrage de la Dobutamine.
-Absence d’hypotension importante : PAS ≥ 80-85 mmHg.
Modalité de prescription :
-Demande d’autorisation temporaire d’utilisation (ATU) : Formulaire à télécharger

sur le site de l’AFSSAPS (http://agmed.sante.gouv.fr/htm/5/atu/indatu.htm) et à faxer
à la pharmacie centrale de l’hôpital.
-Flacon de 5 ml contenant 12,5 mg (2,5 mg/ml). Dilution 0,25 mg/ml
-Pas de bolus. Administration en perfusion continue au pousse seringue électrique.
Voie veineuse périphérique possible. 0,1 µg/kg/min pendant 24 heures. Vitesses cf
tableau ci-dessous.
-Sevrage rapide de la Dobutamine quelques heures après le début de la perfusion
de Simdax (risque d’hypotension et de troubles rythmique)
-Introduction et/ou augmentation progressive des IEC / β-bloquants
Risques :
3 risques immédiats : Hypotension, hyperdiurèse et hyperkaliémie, troubles du
rythme, le plus souvent dans les 6 premières heures.
Hypotension :-Gestion : correction de la volémie, diminution des doses de
Simdax voir ajustement des résistances vasculaires périphériques par de petites
doses de Noradrénaline.
Troubles du rythme : le plus souvent de la FA., Ventriculaires :
-Gestion : arrêt de la Dobutamine impératif et correction de l’hypokaliémie.
Hyperdiurèse : -Prévention : réduire les doses de Lasilix avant de débuter le
traitement si la diurèse est déjà abondante avant le Simdax. -Gestion : réduction ou
même arrêt du Lasilix,

Simdax (Levosimendan) Pour une concentration de 0,25 mg/ml
Vitesse horaire pour 0,1
Poids
µg/kg/min
40 1.06
41 1.08
42 1.11
43 1.14
44 1.16
45 1.19
46 1.21
47 1.24
48 1.27
49 1.29
50 1.32
51 1.35
52 1.37
53 1.40
54 1.43
55 1.45
56 1.48
57 1.50
58 1.53
59 1.56
60 1.58
61 1.61
62 1.64
63 1.66
64 1.69
65 1.72
66 1.74
67 1.77
68 1.80
69 1.82
70 1.85
71 1.87
72 1.90
73 1.93
74 1.95
75 1.98
76 2.01
77 2.03
78 2.06
79 2.09
80 2.11
81 2.14
82 2.16
83 2.19
84 2.22
85 2.24
86 2.27
87 2.30
88 2.32

C2. TROUBLES DE CONDUCTION ET DU
RYTHME

C2.1. ATROPINE
(sulfate d’atropine)
PHARMACODYNAMIE :
antispasmodique, antiarythmique. L’atropine s’oppose de façon compétitive aux
effets muscariniques de l’acéthylcholine.
INDICATIONS EN CARDIOLOGIE :
- Bloc auriculo-ventriculaire BAV ou atrio-ventriculaire.
- Dans l’ IDM : prévention et traitement des BAV et des bradycardies sinusales.
POSOLOGIE :
Adulte : 0.5 à 1 mg en IV lente.
Le sulfate d’atropine existe en ampoules injectables de 0.5mg /1ml ou de 0.25 mg/1
ml.
CONTRE-INDICATION :
- Risque de glaucome par fermeture de l’angle.
- Iléus paralytique.
- Trouble urètro-prostatique avec risque de rétention urinaire.
PRECAUTION D’EMPLOI :
- Hypertrophie prostatique.
- Insuffisance hépatique ou insuffisance rénale.
- Insuffisance coronarienne, trouble du rythme, hyperthyroïdie.
- Bronchite chronique ( augmentation des secrétions bronchiques )
- Atonie intestinale chez les personnes âgées ; méga colon toxique.
- Grossesse et allaitement.
INTERACTIONS : Autres substances atopiniques :

- Antiparkinsoniens anticholinergiques : ARTANE* , LEPTICUR*, PARKINANE* ,
AKINETON*.
- Antidépresseurs imipraminiques : ANAFRANIL* , PROTHIADEN* , TOFRANIL*,
PERTOFRAN*, LAROXYL*, ELAVIL*, QUITAXON*, DEFANYL*, SURMONTIL*,
LUDIOMIL* .
- Neuroleptiques phénothiaziniques : LARGACTIL*, NOZINAN *,TERCIAN*,
MELLERIL*, NEULEPTIL*, MAJEPTIL*, MODITEN*, PIPORTIL*, TERFLUZINE*.
- Anti H1 sédatifs : PHENERGAN*, THERALENE*, APHILAN*, DIMEGAN*,
POLARAMINE*, ALLERGEFON*, TINSET*.
- Disopyramide RYTHMODAN*.
- Mequitazine PRIMALAN*.

C2.2. STRIADYNE
(ADENOSINE TRI PHOSPHORIQUE : ATP)
PHARMACODYNAMIE :
L’ATP diminue la vitesse de conduction intranodale grâce à ses effets
parasympathomimétiques.Cette action permet d’interrompre les tachycardies par
rythme réciproque et peut faciliter le diagnostic d’autres tachycardies auriculaires ou
ventriculaires. Sa simplicité d’emploi ,moyennant quelques précautions rend l’ ATP
particulièrement utile dans le diagnostic des tachycardies paroxystiques .
INDICATIONS : ½ ou 1 ampoule en IVD direct avec toujours 1 ampoule

d’atropine préparée dans la chambre
- Intérêt diagnostic : permet de reconnaître l’origine d’une tachycardie.

- Intérêt thérapeutique : dans certaines tachycardies paroxystiques de type
Bouveret où il rompt le cycle de la crise.
- Sur un ECG présentant une tachycardie régulière à 150, les ondes P sont
masquées par l’activité ventriculaire. Les ventriculogrammes sont larges,
évoquant soit un bloc de branche, soit une tachycardie ventriculaire.
- Le diagnostic sur l’ECG étant impossible, l’injection de STRIADYNE* ralentit
progressivement la fréquence, dégage les ondes P, affine les complexes Q.R.S
et montre qu’il s’agit bien d’une tachycardie sinusale, avec bloc de branche
gauche fonctionnel et qui cède lors du ralentissement du rythme.(alors qu’on
aurait pu évoquer un flutter 2/1 ou une tachycardie ventriculaire )
- De même en cas de fibrillation auriculaire, l’injection de STRIADYNE * permet le
diagnostic.
- Même intérêt de la STRIADYNE* injectable en cas de flutter auriculaire devant
un tracé qui aurait pu évoquer : une tachycardie sinusale ou un flutter 2 /1 ou
encore une tachycardie nodale de type Bouveret. Les ondes P ne sont pas
visibles.
- En cas de tachysystolie auriculaire ou de tachycardie ventriculaire, la
STRIADYNE* injectable dégage les images auriculaires et ventriculaires en
ralentissant la conduction.
CONTRE-INDICATION :
- Grossesse
- Asthmatiques
- Patients porteurs d'un adénome de prostate
EFFETS INDESIRABLES :
- Apparition d’une pause trop longue par blocage de la conduction. Cette pause
peut être suffisamment longue pour entraîner une petite lipothymie.
Mais la reprise du rythme sinusal est rapide, l’effet inotrope de la STRIADYNE*
injectée étant fugace.
- Céphalées, bouffées de chaleur.

C2.3. DIGIDOT
INDICATIONS :
- Intoxications digitaliques mettant en jeu le pronostic vital ou potentiellement
grave.
POSOLOGIE :
- La posologie d’anticorps anti-digoxine susceptible de neutraliser la quantité de
digitaliques présente dans l’organisme est une dose équimolaire (80 mg
d’anticorps lient 1mg de digitaliques).
CALCUL DE LA DOSE NECESSAIRE :

- En cas d’intoxication aiguë : la dose d’anticorps anti-digitaliques peut-être estimée
en fonction de la quantité ingérée si elle est connue.
¾ Digoxine : Digidot (mg) = mg de Digoxine ingérée x 0,8 x 80
¾ Digitoxine : Digidot (mg) = mg de Digitoxine ingérée x 80
¾ Posologie non connue : Digidot (320mg à 420mg IVSE sur 30 minutes).
- En cas d’intoxication chronique (ou aiguë, à partir de la huitième heure, quand la
phase de distribution du médicament est terminée) : la dose d’anticorps anti-
digitaliques peut-être estimée en fonction de la concentration sérique du
digitalique.
¾ Digoxine : Digidot (mg) = Digoxinémie (ng/ml) x 6 x poids x 80 :1000
¾ Digitoxine : Digidot (mg) = Digitoxinémie (ng/ml) x 0,6 x poids x 80 :1000
¾ Concentration non connue : Digidot (160 mg IVSE sur 30 minutes)
L’amélioration clinique débute en général dans les 30 minutes qui suivent la fin de la
perfusion (troubles du rythme +++); en l’absence d’amélioration, une nouvelle
administration peut-être effectuée si les symptômes sont en relation avec
l’intoxication digitalique.
MODE D’ADMINISTRATION :
- Introduire 20 ml de sérum physiologique dans chacun des flacons nécessaires (un
flacon = 80 mg d’antidote), injecter la quantité prescrite en IV sur une période de 30
minutes.
- Immédiatement avant la perfusion ( en l’absence de situation d’urgence absolue), il
convient d’effectuer un test intra-dermique et un test conjonctival à la recherche d’une
allergie au produit (risque de choc anaphylactique).
¾ Préparation : aspirer 0.1ml de la solution d’anticorps anti-digitaliques puis diluer dans
0.4 ml de sérum physiologique : injecter 0.1 ml de la solution à la face interne de
l’avant–bras et déposer une goutte de la solution dans le cul de sac conjonctival.
¾ L’apparition d’une réaction allergique dans les 15 minutes traduit une hypersensibilité
au produit ; si l’un des tests est positif, le risque lié à l’utilisation du produit doit être
soigneusement évalué.
- Un certificat d’administration du produit doit être établie dans les suites en raison du
risque de sensibilisation aux globulines de mouton.

C2.4. TENORMINE
(ATENOLOL)
Indications :
- Infarctus du myocarde, à la phase aiguë (avec relais par voie orale)
- Fibrillation auriculaire
Posologie :
Injection IV lente :
¾ (5 min environ) d’une ampoule de 10 ml (=5 mg d’aténolol) :
¾ Si la fréquence cardiaque s’abaisse à 60/min, ou moins dans les 15 min,
s’abstenir de l’injection d’une 2° ampoule.
¾ Si la fréquence reste > 60/min injecter une 2° ampoule selon les mêmes
modalités.
¾ Si la fréquence atteint des valeurs < 40/min interrompre l’injection.
Voie orale :
¾ 15 min plus tard, relais par l’aténolol per os (50 mg) renouvelé à la 12ème
heure
¾ au delà de 24 heures puis 100 mg par jour.
Contre indications :
- Asthme
- Insuffisance cardiaque
- Bradycardie importante (≤ 45 par minute),BAV des 2° et 3° degrés non
appareillés
- Maladie de l’oreillette
- Choc cardiogénique au cours de l’IDM et/ou TA systolique ≤ 100 mmHg
Surdosage :
- Bradycardie
- Hypotension
- Insuffisance cardiaque
- Bronchospasme
Traitement symptomatique
¾ atropine (1– 2 mg IV) ou glucagon (5 – 10 mg IV puis si besoin 2 à 10 mg/H)
¾ isoprénaline ou adrénaline
¾ voire entraînement électro-systolique

C2.5 BREVIBLOC
(ESMOLOL)
INDICATIONS THERAPEUTIQUES :
Dissection aortique, ralentissement des tachycardies supra-ventriculaire, indication à un
traitement bêta-bloquant mais doute sur la tolérance (fonction ventriculaire gauche limite ou
non connue, ATCD de dysfonction sinusale, notion d’asthme, PR long, hypotension, etc.).
PHARMACODYNAMIE:
Bêtabloquant : bêta 1 cardio-sélectif, sans activité sympathomimétique intrinsèque,
d’utilisation intra-veineuse, demi-vie 9 minutes.
UTILISATION :
Séquence de 5 minutes :
500 micro grammes/kg en 1 minute, puis dose d’entretien de 50 micro grammes/kg/min
pendant 4 minutes soit pour un adulte de 70 kg : bolus de 3 ml puis PSE à la vitesse de
20cc/h
Si efficacité thérapeutique : poursuite de la dose d’entretien.

Inefficacité thérapeutique : augmentation de la dose d’entretien de
50 micro grammes/kg/min supplémentaires jusqu’à un maximum de 200 micro
grammes/kg/min.
En cas d’intolérance : diminution des doses ou arrêt de la perfusion, au maximum
utilisation d’atropine ou de médicament bêta-mimétique (Isuprel ou Dobutamine).
Préparation : flacon de 100mg/10ml,soit 1 ml=10mg ; prendre cinq flacons à utiliser pur dans une seringue de 50cc.
Poids (kg) BOLUS SUR 1 MIN (EN ML) Perfusion initiale (en cc/h) Perfusion dose max (en cc/h)(200
(500 microgr/kg/min) (50 microg/kg/ min) microg/kg/min)
36-40 (moy 38) 19mg soit 1,9 ml 11,4 cc/h 45 cc/h

41-45 (moy 43) 21mg soit 2,1ml 12,6 cc/h 50 cc/h
71-75 (moy 73) 36mg soit 3,6 ml 21 cc/h 86 cc/ h
76-80 (moy 78) 39mg soit 3.9 ml 23,4 cc/h 93 cc/h
81-85 (moy 83) 41mg soit 4,1 ml 24 cc/h 98 cc/h
>116 5,9mg soit 5,9ml 35 cc/h 141 cc/h
Si nécessité d’un traitement prolongé sur 24 heures : utiliser la forme 2,5g/10ml (deux
flacons dans 500 cc de G 5% soit 1ml=10mg), même débit de perfusion.

C2.6. TILDIEM
(DILTIAZEM)
INDICATIONS :
- 25 mg : Traitement de la tachycardie jonctionnelle paroxystique
- 100 mg :Prévention de l’ischémie myocardique au cours de l’anesthésie générale

de patients coronariens
CONTRE-INDICATIONS :
Absolues :
- Dysfonction sinusale non appareillée
- BAV de 2° et 3° degrés non appareillés
- Fibrillations ou flutters auriculaires avec syndrome de pré excitation ventriculaire
surtout si la période réfractaire de la voie accessoire est courte
- Hypotension artérielle associée à 1 hypovolémie et (ou) à 1 insuffisance
cardiaque
Relatives :: Pré traitement par :

- Anti arythmiques (Tildiem 25 et 100 mg)
- Esmodol (Tildiem 25 et 100 mg)
- Amiodarone (Tildiem 25 mg)
- Femme enceinte et allaitante : déconseillé
POSOLOGIE :
Injection IV lente sous ECG :
¾ 25 et 100 mg : Prévention de l’ischémie myocardique : pendant la période péri
opératoire au cours de l’anesthésie des patients coronariens. Poursuivre les tt
anti angineux jusque dans les heures qui précèdent l’intervention.
¾ Au cours de l’anesthésie du coronarien, au – 30 min avant l’induction
anesthésique, injection IV directe en 2 min de 0,15 mg/kg, suivie d’1 perfusion
constante de 0,2 à 0,3 mg/kg/h. Maintien du traitement en postopératoire, en
particulier durant le réveil et le réchauffement du patient. Le traitement par
voie IV doit être poursuivi jusqu’à ce que le relais par le traitement anti
angineux oral antérieur soit à nouveau possible.
¾ 25 mg : traitement de la crise de tachycardie jonctionnelle : 0,25 à 0,30 mg/kg
à injecter en IV directe en 2 min.
SURDOSAGE :
¾ Bradycardie ou hypotension marquée.
¾ Antidotes proposées : atropine, glucagon ou adrénaline.
Entraînement électrosystolique temporaire envisageable en cas de bradycardie

sévère.

C2.7. ISOPTINE
(VERAPAMIL)
INDICATIONS :
- 5 mg : Traitement de la tachycardie jonctionnelle paroxystique
- Certaines tachycardies ventriculaires
POSOLOGIE :
- Injection IV lente 3 minutes sous surveillance de l’ECG au scope de préférence
- Traitement de la crise de tachycardie jonctionnelle : 1 ampoule si poids < à fois
75 kg ou 2 ampoules si poids > à 75kg à renouveler une fois si nécessaire
- Perfusion sur 8 heures de 3 ampoules dans 250 cc de G5% possible en cas de

récidive
- Relais per os par comprimés de 40 mg ou 120 mg
Absolues : Dysfonction sinusale non appareillée
- BAV de 2° et 3° degrés non appareillés
Fibrillations ou flutters auriculaires avec syndrome de pré excitation ventriculaire
surtout si la période réfractaire de la voie accessoire est courte
- Hypotension artérielle associée à 1 hypovolémie et (ou) à 1 insuffisance
cardiaque
SURDOSAGE :
¾ Bradycardie ou hypotension marquée.
¾ Antidotes proposées : atropine, glucagon ou adrénaline
Entraînement électrosystolique temporaire envisageable en cas de

bradycardie sévère.

C2.8. CORDARONE
AMIODARONE
INDICATIONS
¾ troubles du rythme ventriculaires graves, résistants aux autres

traitements
¾ troubles du rythme des syndromes de Wolff-Parkinson-White
¾ Fibrillation auriculaire mal tolérée
POSOLOGIE
FORME ORALE (à privilégier dans toutes les situations)
- Traitement d’attaque : 3 cp/jour pendant 8 à 10 jours RQ : sous

surveillance ECG ce traitement peut être porté à 4 à 8 cp le premier jour
- Traitement d’entretien : de 1 cp tous les 2 jours à 2 cp/jour en 1 prise

avec ou sans une fenêtre thérapeutique de 2 jours par semaine
FORME INJECTABLE
Surveillance continue de l’ECG et de la TA
- Traitement d’attaque : 3 à 5 mg/Kg en IV dans 50 ml de G5 en 20

minutes soit 1 ampoule en 20 minutes pour un adulte de 70 kg
Renouvelable si besoin 2 à 3 fois/ 24 H
- Traitement d’entretien : 10 à 20 mg/Kg/jour en IV dans du G5 pendant

quelques jours avec relais par voie
orale.
SURDOSAGE
• Veinite (Æ utiliser si possible une voie veineuse centrale)

• Bouffées vasomotrices (5%) Hypotension (5%)
• Nausées et vomissements (2%)
• Bradycardie

C3. ANTI-THROMBOTIQUES

C3.1. UTILISATION DES ANTICOAGULANTS INJECTABLES
C3.1.1. Introduction
Les anticoagulants sont indiqués dans un certain nombre de circonstances, en particulier
syndromes coronaires aigus (SCA), maladie thrombo-embolique veineuse, prévention de la
thrombose veineuse profonde, fibrillation auriculaire à haut risque embolique… Ils ont été
prouvés efficaces dans de nombreux essais cliniques dans toutes ces indications.
Ils ont des effets secondaires, particulièrement complications hémorragiques et
thrombopénie induite par l’héparine lors d’utilisation d’héparine non fractionnée (HNF) ou
d’héparine de bas poids moléculaire (HBPM).
Certains anticoagulants nécessitent une surveillance biologique (surveillance du TCA pour
l’HNF, surveillance du chiffre de plaquettes pour l’HNF et les HBPM).
HBPM et Fondaparinux nécessitent une surveillance de l’anti Xa dans des conditions
particulières (femmes enceintes ou insuffisance rénale profonde).
D’autres anticoagulants sont utilisables dans certaines circonstances très particulières, en
particulier la bivalirudine ou l’hirudine qui à ce jour sont utilisées dans le Service
exclusivement pour le traitement des thrombopénies à l’héparine avec complication
ischémique.
C3.1.2. Prédicteurs de Saignement

Les prédicteurs de saignement sont :
Variable Odds Ratio ajusté P
Age (par augmentation de 10 ans) 1.22 0.0002

Sexe féminin 1.36 0.0116
ATCD d’insuffisance rénale 1.53 0.0062
ATCD de complications hémorragiques 2.18 0.014
Pression artérielle (par diminution de 20mmHg) 1.14 0.019
Diurétiques 1.91 <0.0001
HBPM seules 0.68 0.012
HBPM et HNF* 0.72 0.035
Anti GP IIb/IIIa seuls 1.86 <0.0001
Thrombolytiques et anti GP IIb/IIIa 4.19 0.002
Agents inotropes 1.88 0.0002
Accès vasculaire 2.01 0.0003

ATCD : antécédents ; HBPM : héparines de bas poids moléculaire ; HNF : héparine non
fractionnée
En pratique, cela revient à dire que l’utilisation d’un anticoagulant doit tenir compte d’un
certain nombre de paramètres cliniques et biologiques, sexe, âge, poids corporel, clairance
de la créatinine, nécessité d’exploration invasive ou de chirurgie.
Par ailleurs, il faut savoir que le risque hémorragique est majoré en cas d’utilisation
concomitante de traitement anticoagulant et antiplaquettaire, en cas de surdosage,
particulièrement fréquemment observé chez les sujets âgés, les femmes et les malades en
insuffisance rénale.
La prescription d’un anticoagulant ne peut en aucune façon être faite à la dose

standard quelle qu’elle soit, sans avoir vérifié les variables susmentionnées.
C3.1.3. Anticoagulants Utilisables
Anticoagulants
Fondaparinux* 2,5mg/jour en injection sous-cutanée (option de 5, 7,5 et 10mg en
fonction de l’indication) (voir fiche de prescription spécifique)
Enoxaparine* 1mg/kg sous-cutanée toutes les 12 heures (voir fiche de prescription
spécifique)
HNF Bolus intraveineux 60–70 U/kg (maximum 5000 UI) suivi d’une perfusion de
12–15 UI/kg/h (maximum 1000 U/h) afin d’atteindre aPTT 1,5–2,5 fois la valeur contrôle
(voir fiche de prescription spécifique)
C3.1.4. Politique du Service:
C3.14.1. Situations où le Fondaparinux ne peut pas être utilisé :

• Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine<20ml/min). Dans cette
situation, il est vraisemblable que le fondaparinux est de toute façon le
traitement anticoagulant dont la sécurité d’emploi est la plus grande. A
discuter au cas-par-cas avec un senior.
• Présence d’un ballon de contre pulsion intra aortique

Dans toutes ces situations, discuter au cas-par-cas avec un senior. Eviter autant que
possible l’utilisation d’HNF dont la commodité d’emploi est discutable.
C3.1.4.2. Situations où le Fondaparinux doit être utilisé.
C3.1.4.2.1 Syndrome coronarien aigu avec ou sans sur décalage du

segment ST : Fondaparinux 2,5mg en injection sous-cutanée une fois par jour (dose
fixe)
C3.1.4.2.2. Thrombose veineuse profonde constituée ou embolie

pulmonaire constituée. Fondaparinux 7,5mg en 1 injection sous-cutanée
quotidienne (5mg chez les poids corporels <50kg, 10mg chez les poids corporels
>100kg).
C3.1.4.2.3 Prévention de la thrombose veineuse profonde :

Fondaparinux 2,5mg sous-cutané, 1 fois par jour.
C3.1.4.2.4. Fibrillation auriculaire à risque modéré. C’est la seule

indication où il n’y ait pas d’étude disponible. Deux cas se présentent :
• Le malade est hospitalisé primitivement pour une fibrillation auriculaire et

nécessite un traitement anticoagulant. On peut admettre que le Fondaparinux
doit être utilisé en attendant le relais par les anti vitamines K à une dose
identique à celle utilisée dans la maladie thrombo-embolique veineuse
constituée (5.0, 7.5 ou 10.0 mg/j, selon poids corporel)
• Le malade est hospitalisé pour une autre pathologie, et a une fibrillation

auriculaire qui nécessite un traitement anticoagulant. Le Fondaparinux doit
être utilisé dans cette situation aux doses auxquelles il serait utilisé pour
l’indication principale (2,5mg par jour s’il s’agit d’un SCA ; 7,5mg s’il s’agit
d’une thrombose veineuse profonde constituée par exemple).
C3.1.4.3. Cas Particuliers

Il n’y a pas de règles de prescription du fondaparinux dans un certain nombre de cas
particuliers :
• Porteurs de prothèse mécanique

• Fibrillation auriculaire à haut risque (cf chapitre sur la fibrillation auriculaire)
• Sténose mitrale
• Thrombus intra-cavitaire.
Dans ces cas, comme il n’y a aucune référence, le fondaparinux ne peut pas être
utilisé. En principe, on doit utiliser l’héparine non fractionnée par voie intraveineuse aux
doses habituelles.
Cependant, les inconvénients liés à ce type de traitement, en particulier la nécessité

d’une surveillance biologique, peut faire préférer l’utilisation de l’enoxaparine (1mg/kg toutes
les 12 heures).
C’est en fait la seule situation où l’enoxaparine peut (ou doit) être utilisée dans le
Service.
C3.1.4.4. Problème du passage d’un anticoagulant à un autre.
Il s’agit des cas particuliers des malades arrivant avec un syndrome coronarien aigu et déjà
traités par un autre anticoagulant. Si le malade est pris immédiatement en angioplastie
(angioplastie primaire), s’en tenir au cas général et utiliser HNF.
Soit le malade est pris en Soins Intensifs en attente d’angioplastie. Le Fondaparinux doit être
introduit :
dans l’heure qui suit l’interruption d’une perfusion intraveineuse d’héparine,
dans les 3 heures qui suivent un bolus d’héparine,
dans les 12 heures qui suivent une injection sous-cutanée d’Enoxaparine.
C3.1.4.5 Malade sous Fondaparinux devant aller en angioplastie
Si possible, programmer l’angioplastie >6 à 12 heures après la dernière injection de

Fondaparinux. Utilisation de l’HNF à dose classique en salle de cathétérisme (60U/kg,
vérification possible de l’effet par mesure de l’ACT). Ne pas ré-administrer d’HNF après la

procédure, mais reprendre le Fondaparinux à l’heure prévue initialement (si jugé
nécessaire).
C3.1.4.6. Insuffisance rénale chronique
Le taux de complications hémorragiques augmente de façon exponentielle avec la

diminution de la clairance de la créatinine. Pour des clairances comprises entre 60 et 20
ml/min, le taux de complications hémorragiques quadruple par rapport à des clairances
normales.
• Pour les clairances de créatinine entre 20 et 60 ml/min, le Fondaparinux doit être
utilisé sans restriction.
• Pour les clairances de créatinine <20 ml/min, discuter l’utilisation des
anticoagulants au cas par cas avec un senior. Le Fondaparinux est en principe
contre-indiqué mais il s’agit du traitement anticoagulant dont la sécurité d’emploi
est la plus grande dans cette situation.
Les alternatives sont limitées :
• L’HNF :
L’utilisation de l’HNF doit demeurer exceptionnelle (cf règles de
prescription). En fait, des complications hémorragiques avec l’HNF en cas
d’insuffisance rénale sont aussi fréquentes qu’avec les autres
anticoagulants. Il s’agit d’une fausse sécurité.
L’utilisation d’HNF doit être faite de façon très prudente dans ce cas-là, de
préférence par voie intraveineuse au pousse seringue électrique avec un
TCA qui doit être entre 1,5 et 2,5 fois le témoin (jamais au dessus de 2,5).
• L’enoxaparine :
L’enoxaparine a reçu récemment une extension d’AMM pour l’utilisation
dans l’insuffisance rénale avec clairance de la créatinine <30ml/min. La
dose est de 1mg/kg une fois par jour, et non pas deux fois par jour. De
toute façon, l’enoxaparine n’est utilisée que dans des situations très
particulières (cf supra).

C3.1.4.7. En cas de suspicion de thrombopénie à l’héparine
TIH est suspectée en cas de chute de plus de 50% des plaquettes par rapport au taux basal,
ou chute en dessous de 100,000), chez un patient sous héparine.
• Si la thrombopénie n’est pas compliquée d’événement thrombo embolies (veineux ou
artériel), utiliser le Fondaparinux à dose curative (7,5mg comme dans la maladie
thrombœmbolique veineuse).
• Si la thrombopénie à l’héparine est confirmée avec accident ischémique, utiliser
l’hirudine (CF fiche). La bivalirudine est une alternative, mais elle n’est pas disponible
dans le Service.
C3.1.5. Conduite à tenir en cas de saignement sous traitement anticoagulant ou

anti-plaquettaire
C3.1.5.1. Mesures préventives:

La prévention du saignement n’est pas toujours possible. Toutefois, il y a de nombreux
prédicteurs de saignement qui doivent être pris en compte avant de décider du traitement
anticoagulant, des anti-plaquettaires, des associations et des doses.
- Estimer le risque hémorragique en fonction de la présence de facteurs prédictifs (cf

tableau des facteurs prédictifs dans la section « Utilisation des anticoagulants »).
Discuter pour chaque cas le rapport bénéfice/risque de l’anticoagulation.
- Les antécédents de saignement sont un facteur de risque majeur.
- Les patients avec antécédent de pathologie digestive doivent avoir un inhibiteur de la
pompe à protons.
- La fonction rénale a un impact considérable sur le risque hémorragique. La clairance de
la créatinine doit être calculée pour chaque patient. Le risque hémorragique augmente de
façon exponentielle pour une clairance de créatinine en dessous de 60ml/min.
- Cela implique qu’une attention particulière doit être portée au choix des drogues, mais
aussi à la posologie et aux combinaisons de drogues. En cas de doute, toujours
demander son avis au senior.
- Le Fondaparinux a un profil efficacité-sécurité d’emploi supérieur aux autres
anticoagulants et doit être privilégié.

- Les chevauchements d’anticoagulants doivent être évités, sauf cas de relais anti-
vitamines K – anticoagulant par voie parentérale, ou vice versa.
- Se souvenir que les sujets âgés, les femmes et les sujets de faible poids corporel sont
plus exposés au risque hémorragique que les sujets ne présentant pas ces
caractéristiques.
- De la même façon, éviter d’utiliser autant que faire se peut les anti-plaquettaires par voie
intra-veineuse (anti GP IIb/IIIa) avec les thrombolytiques. Le risque de saignement est
sérieusement majoré. Il est vrai qu’en cas d’angioplastie de sauvetage, on n’a pas
toujours le choix.
C3.1.5.2. Surveillance en cours de traitement
- Une surveillance des saignements est indispensable au cours des traitements

anticoagulants, en particulier chez les patients ayant eu un abord vasculaire, artériel
ou veineux. Les saignements profonds, comme l’hématome du psoas sont parfois de
diagnostic difficile et imposent le recours au scanner en cas de doute.
- Les saignements digestifs peuvent se manifester brutalement par un choc
hémorragique, sans extériorisation.
- En cours en en fin de traitement, une numération sanguine doit être réalisée pour
détecter un saignement occulte.
C3.1.5.3. En cas de saignement, la conduite à tenir diffère en fonction de la

gravité (TIMI/GUSTO/CURE)
o Saignement minime
Définition : tout saignement (clinique ou imagerie) mais avec chute
d’hémoglobine de moins de 3g/dl), sans conséquence clinique, sans
nécessité d’interrompre les traitements ou geste chirurgical.
Surveillance clinique et biologique du patient
o Saignement mineur
Définition: saignement clinique avec chute d’hémoglobine >3g/dl et <5 g/dl
CAT : impose souvent l’arrêt de traitement ; tenter, tant que cela est
raisonnable, de contrôler la situation sans interruption des traitements
anticoagulants et anti-plaquettaires.
o Saignement majeur :
Définition (OASIS+ CURE) : saignement fatal, intracrânien, intraoculaire
avec perte de la vision, chute d’hémoglobine de plus de 5 g/dl, hémorragie

justifiant un geste chirurgical ou la prescription d’amines vaso actives ou
de support hémodynamique.
La conduite à tenir impose l’interruption des traitements anticoagulants et
anti-plaquettaires et si possible, leur neutralisation (cf infra).
Transfusions : cf infra
C3.1.6.Neutralisation des traitements anticoagulants et anti-plaquettaires
Elle est nécessaire en cas de saignement majeur ou incontrôlable. L’interruption des

anticoagulants et des anti-plaquettaires ne peut en aucune façon être réalisée sans avis d’un
senior.
C3.1.6.1. Situations cliniques fréquentes :

- Hématome du Psoas
- Hémorragies digestives haute ou basse
- Hémorragies intra-cérébrales
- Point de ponction artériel récent (coronarographie : hématomes au point de ponction)
- Traitements anticoagulant ou anti-plaquettaire ou traitement thrombolytique
C3.1.6.2. Bilan biologique à réaliser en cas de saignement majeur et nécessité

de neutralisation :
- Biologie : NFS, bilan de coagulation incluant INR et estimation de l’anti Xa si le
patient est sous fondaparinux ou héparine de bas poids moléculaire, GDS et Groupe
Rhésus à effectuer dès le diagnostic suspecté et à renouveler 1 heure après. En cas
de thrombopénie, faire vérifier sur tube citraté.
- Renouveler la numération sanguine après une heure si la première ne montre pas de
chute sérieuse du taux d’hémoglobine
- Avis des gastro-entérologues à demander en urgence et fibroscopie haute si
Hématémèse
- TDM abdomino-pelvien en urgence en cas de suspicion de saignement non
extériorisé (psoas par exemple) et avis chirurgical pour drainage éventuel
C3.1.6.3. Conduite à tenir :

- Deux Voies Veineuses Périphériques de bon calibre (pas de pause intempestive de
Voie Veineuse Centrale sauf si problème d’abord veineux).

- Remplissage par Gélofusine 500 cc en 30 mn à renouveler 2 fois si nécessaire. En
cas de choc associé, vérifier systématiquement le pH, la fonction rénale et les GDS.
- Arrêt de tous les traitements anti thrombotiques ou fibrinolytique
- Arrêt des hypotenseurs (IEC , Bbloquants , Inhibiteurs calciques)
- Compression manuelle en cas d’hématome du scarpa ou saignement artériel.
C3.1.6.4. Aspects Spécifiques de la Neutralisation des anti-thrombotiques et

anti-plaquettaires:
AVK : actions en fonction de l’INR et de la présentation clinique :

o Vit K intraveineuse, 5 à 10mg si saignement mineur
o PPSB (Octaplex) ou Plama frais si saignement majeur, nécessité de geste
chirurgical ou choc. Dose de 25 à 30 UI de facteur X par kg soit 1 ml /kg
HNF : Sulfate de protamine 1 ml pour 1000 UI d’héparine (Choc allergique majeur

possible avec ce médicament : prévoir un chariot de réanimation, surveillance continue
pendant et 30 min après l’administration du produit). Une seringue d’adrénaline doit être
prête dès qu’on prévoit d’administrer du sulfate de protamine.
HBPM : Pas de neutralisation totale possible (neutralisation de l’activité anti II

uniquement) : La posologie du sulfate de protamine dépend de la dose injectée, de la
voie d’administration (IV ou sous cutanée), de la fonction rénale et du délai écoulé depuis
l’administration. Pour ce calcul, considérer que 100 UAH de protamine neutralisent 100
UI d’énoxaparine (100 UAH correspondent à 1 ml de sulfate de Protamine). La dose ainsi
évaluée doit être administrée en 2 injections à 6 heures d’intervalles.
ARIXTRA : Pas d’antidote connu. Transfusion de plasma frais peut être discutée. Dans
les cas critiques, on recommande l’utilisation de Novo 7 (fiche spéciale). Il s’agit du
facteur VII recombiné. Cette prescription n’est en aucune façon anodine. Le coût est
important et le risque de complication thrombotique mal connu, de plus il s'agit d'une
utilisation hors AMM: avis de senior indispensable.
Anti GP IIb/IIIa : Attention, ne pas se laisser abuser par un taux de plaquettes normal,
elles sont neutralisée et donc inefficaces après l’administration d’inhibiteurs des anti GP
IIb/IIIa. En cas de saignement majeur avec ces traitements, il faut réaliser une
transfusion plaquettaire systématique, quelque soit le chiffre de plaquettes: 5 Concentrés

Plaquettaires (5 MCP ) ou demander « un pool plaquettaire » ; préciser lors de la
commande des plaquettes que le patients est traité par anti GP IIb/IIIa. Le Réopro inhibe
profondément et durablement l’activité plaquettaire et sa neutralisation implique donc la
transfusion plaquettaire. Par contre, l’Agrastat et l’Intégrilin ont une inhibition compétitive
et donc réversible des plaquettes ; leur activité décroît significativement en quelques
heures. Il n’y a plus d’inhibition significative après 5 heures. En cas de saignement non
grave on peut attendre l’élimination du médicament.
Thrombolytiques : Arrêt du thrombolytique, neutralisation des anti-plaquettaires et des

anticoagulants associés. L’utilisation de plasma frais ou d’Octaplex peut être nécessaire
pour contrôler le saignement.
Anti-plaquettaires (aspirine et clopidogrel) : Ces anti-plaquettaires sont irréversibles.

Seul le renouvellement des plaquettes peut corriger les fonctions plaquettaires. En cas
de saignement majeur, la seule solution est l’utilisation de transfusion de plaquettes (cf
supra).
C3.1.7. Le Cas de la Transfusion Sanguine

¾ La transfusion sanguine a des effets salvateurs lorsqu’elle est administrée chez les sujets
avec anémie profonde liée à une hémorragie en état de choc ou en tout cas, en
hypovolémie avec pression artérielle basse. Il n’y a pas à remettre en cause l’utilité de la
transfusion dans cette circonstance. Les patients doivent être transfusés de manière à
ramener un taux d’hémoglobine si possible supérieur à 8 ou 9. Il n’est pas de chercher à
l’élever au delà de 9.
¾ Par contre, lorsque l’anémie est modeste, et qu’il n’y a pas d’altération de
l’hémodynamique, les transfusions sont soupçonnées très fortement d’avoir un effet
délétère. Cet effet délétère s’exerce de plusieurs façons, en particulier déplétion en
2,3DPG, déplétion en NO du sang préservé, sans compter les problèmes
immunologiques, inflammatoires et infectieux.
¾ Chez ces malades, la transfusion ne doit pas être automatique. On estime qu’il n’y a pas
lieu de transfuser pour des valeurs d’hémoglobine >7g (ou hématocrite >25%) en
l’absence de manifestation de choc ou de chute de pression artérielle.

¾ Chez les patients stables, la transfusion ne doit être déclenchée que pour un taux
d’hémoglobine <7. Le nombre de transfusion est à limiter de manière à ramener le taux
d’hémoglobine à environ 8 à 9 g d’hémoglobine maximum.
¾ Cette règle est valable pour les patients qui saignent, mais également dans toute
circonstance où un taux d’hémoglobine est abaissé, quelle que soit la raison. Il n’y a pas
lieu de transfuser si le taux d’hémoglobine est supérieur à 7g et s’il n’y a pas de
problème tensionnel.

C3.1.8. HEPARINE NON FRACTIONNEE
Présentation : héparine sodique (IV)

HNF, proposée en solution pour injection IV en flacon de 5 ml dosés à 5000 UI (1 ml = 1000U).
Présentation : héparine calcique (sous cutanée)

Héparine non fractionnée, proposée en solution pour injection sous cutanée en flacon de 0.5 ml dosés
à 12500 UI ou flacons de 0.2 ml (5000U).
Pharmacologie
Anticoagulant par action anti II et anti Xa indirect. Ll’anticoagulation doit être
monitorée par l’allongement du temps de Céphaline Kaolin (TCA) ; habituellement
1,5 à 2,5 fois la valeur « témoin » (entre 45 et 60 secondes). La demi-vie est de 3
heures, élimination non rénale, très variable en fonction des patients et chez un
même patient.
Précautions et neutralisation
• CF chapitre complications et neutralisation des anticoagulants et
antiplaquettaires
• Surveillance de la numération plaquettaire : numération AVANT le début
du traitement puis 2 fois par semaine. L’HNF présente un risque élevé
de thrombopénie induite par l’héparine.
• Neutralisation possible par le sulfate de protamine. La posologie du
sulfate de protamine dépend de la dose injectée, de la voie
d’administration (IV ou sous cutanée), de la fonction rénale et du délai
écoulé depuis l’administration. Pour ce calcul, considérer que 100 UAH de
protamine neutralisent 100 UI d’énoxaparine (CF fiche de neutralisation
des anticoagulants).
Indications
Du fait de sa forte variabilité d’action et des risques de sur ou sous dosages qui
en résultent, l’héparine non fractionnée est réservée aux situations pour
lesquelles les autres anticoagulants ne peuvent pas être utilisés. Dans toutes les
circonstances, décision à prendre avec le senior.
• Patients avec une insuffisance rénale (clairance de créatinine inférieure à

20 ml/min).
• Patients pour lesquels une possibilité de neutralisation immédiate de
l’anticoagulation s’impose (situation de chirurgie ou d’hémorragie).
• Association avec le fondaparinux (Arixtra) durant une angioplastie
coronaire (à la dose de 60 UI/kg de poids).
Utilisation
• Anticoagulation curative IV : débuter par un bolus de 60-70 IU/kg
(maximum 4000 IU) puis continuer en perfusion continue à raison de 12 à
15 IU/kg/h (maximum 1000 U/h) afin d’atteindre aPTT 1,5–2,5 fois la
valeur contrôle.

• Premier TCA à faire après le début de la perfusion et à adapter
ensuite.
• Anticoagulation curative sous cutanée : voie sous cutanée : 2500U (0.1
ml) par 10 kg de poids par 12 heures, contrôle du TCA entre les 5 et 7ème
heures. Ce type d’anticoagulation est à éviter formellement du fait d’effet
pic-vallée très important qui peut augmenter le risque de saignement.
• Anticoagulation préventive : voie sous cutanée : 5000U (0.2ml) par 12
heures ou, en cas de haut risque de maladie thrombo-embolique
veineuse, dose adaptée : 3500U x 3 par jour, ± 500U pour obtenir TCA
entre 30 et 40 secondes.
• Cas particulier de l’association avec le RéoPro : La dose d’HNF est de
7UI/kg/heure pendant la durée de perfusion du RéoPro.

C3.1.9 LOVENOX
ENOXAPARINE
Nature du produit et présentation
Héparine de bas poids moléculaire, proposé en seringues pré remplies de 20, 40, 60,
80 ou 100 mg, pour injection intraveineuse ou sous cutanée.
1 mg (= 0.01 ml) d’énoxaparine correspond à 100 UI anti Xa.
Contre indications
1. Absolues
Antécédent (ou notion) de thrombopénie induite par l’héparine
Tendances ou manifestations hémorragiques liées à un trouble de l’hémostase
Lésion organique hémorragique
Endocardite infectieuse
Insuffisance rénale sévère (clairance de créatinine < 20 ml/min)
2. Relatives Attention : interdiction de l’utilisation

Accident vasculaire cérébral récent de l’Enoxaparine par voie IV (problème
HTA non contrôlée de sécurité du produit, pas de
problème par voie sous cutanée).
Utiliser, si possible une stratégie
Posologies et indications
- L’enoxaparine peut être utilisée dans le Service pour des patients porteurs de
prothèse mécanique, d’insuffisance mitrale ou de fibrillation auriculaire à haut risque.
La dose de 1000 UI (= 0,1 mg) / kilo de poids deux fois par jour, injectée par voie
sous-cutanée.
- En cas d’infarctus (STEMI), l’énoxaparine peut être utilisée en pré hospitalier :
• Si < 75 ans, une dose de 3 000 UI (0.3 mg) IV, suivie d’un complément sous
cutané immédiat de 100 UI/kg (maxi 10 000 UI) x 2 par jour.
• Si >=75 ans, pas de bolus, dose de 75 UI/kg sous cutanée x 2 par jour.
- On peut réaliser une angioplastie après énoxaparine sans complément
d’énoxaparine si l’injection date de moins de 8 heures, sinon, complément
d’énoxaparine (et non d’HNF) de 30 UI/kg en IV.
-
Insuffisance Rénale
- L’énoxaparine doit être utilisée à demi-dose (1 mg/kg/jour) dans le cas
d’insuffisance rénale profonde avec clairance de la créatinine <30ml/min.
Surveillance
• En cas de fonction rénale normale : aucune surveillance des paramètres de

la coagulation n’est nécessaire. Par contre, une numération plaquettaire est
indispensable avant le début du traitement et durant toute la durée du

traitement, 2 fois par semaine pendant les 3 premières semaines puis une fois
par semaine
• En cas d’altération de la fonction rénale : La clairance de la créatinine doit
être calculée avant administration du traitement. Si la clairance est inférieure à
30ml/min, une demi-dose de produit doit être utilisée (cf chapitre précédent)
• Poids corporel est < 40kg ou > 100 kg, l’adaptation des doses en fonction
du poids n’est pas aussi linéaire ; demande donc une surveillance clinique et
éventuellement biologique.
Surveillance et Neutralisation
• CF chapitre complications et neutralisation des anticoagulants et des

anti-plaquettaires
• Surveillance de la numération plaquettaire
• Contrôle de l’activité anti Xa : en principe non nécessaire. En cas de
suspicion de surdosage ou en cas d’hémorragie : prélèvement 4 heures
après l’injection sous cutanée, l’activité anti Xa attendue (effet
anticoagulant sans surdosage) est de 1.2±0.17 UI anti Xa/ml.
• Neutralisation partielle possible par le sulfate de protamine. La posologie
du sulfate de protamine dépend de la dose injectée, de la voie
d’administration (IV ou sous cutanée), de la fonction rénale et du délai
écoulé depuis l’administration. Pour ce calcul, considérer que 100 UAH de
protamine neutralisent 100 UI d’énoxaparine (CF fiche de neutralisation
des anticoagulants et des antiplaquettaires).

C3.1.10 ARIXTRA (FONDAPARINUX)
DANS LES SYNDROMES CORONARIENS AIGUS
ET LA MALADIE EMBOLIQUE VEINEUSE
1°) Précautions d’emploi
Précautions d’emploi. La bulle contenue dans la seringue a pour fonction de

permettre l’injection de la dose totale. Le volume est faible, les Infirmières ne
doivent pas purger la seringue avant d’injecter.
2°) Contre Indications
- Insuffisance rénale avec clairance de la créatinine inférieure à 20 ml/min.

Dans cette situation, il est vraisemblable que le fondaparinux est de toute
façon le traitement anticoagulant dont la sécurité d’emploi est la plus
grande. A discuter au cas-par-cas avec un senior.
3°) Prophylaxie de la maladie thrombo-embolique veineuse.
- 2.5 mg d’ARIXTRA quotidien.

- Cette indication est valable pour la chirurgie orthopédique majeure mais
également la maladie thrombo-embolique veineuse en pathologie médicale
à haut risque de thrombose veineuse profonde.
- Dans la chirurgie orthopédique majeure et dans la chirurgie abdominale
majeure, l’ARIXTRA a reçu une AMM. Il est recommandé de ne
commencer la prophylaxie que 6 à 8 heures après la chirurgie. En fait, la
première dose d’ARIXTRA à administrer le lendemain de la chirurgie
permet de réduire le risque hémorragique sans compromettre l’efficacité.
Cette thérapeutique remplace l’usage de toute autre forme de prophylaxie
4°) Maladie thrombo-embolique veineuse constituée, thrombose veineuse

profonde ou embolie pulmonaire sans signe de gravité :
- ARIXTRA : 7,5 mg en une injection quotidienne

- la dose est à moduler en fonction du poids, 5 mg chez les sujets dont le
poids corporel est inférieur à 50 kilos et 10 mg chez les sujets donc le
poids corporel est supérieur à 100 kilos.
5°) Syndromes coronariens aigus :
5.1. Syndromes coronariens aigus sans surdécalage du segment ST :

- 2,5 mg quotidiennement à maintenir 7 jours jusqu’à la sortie du patient
quelle que soit l’indication initiale
- La prescription peut être raccourcie si le patient a été soumis à
angioplastie et revascularisé.
- la première injection doit être faite par voie sous-cutanée.

- En cas d’angioplastie, le geste doit être réalisé si possible plus de 6 heures
après la dernière injection d’ARIXTRA
- En cas d’angioplastie utiliser l’HEPARINE non fractionnée, à la dose de 60
UI/kg de poids.
5.2. Infarctus avec surdécalage du segment ST :

- Angioplastie primaire. L’ARIXTRA ne peut pas être utilisé pour la
réalisation de l’angioplastie primaire. Par contre, il doit ou peut être utilisé 3
heures après la fin de l’angioplastie. La durée de prescription après
angioplastie primaire doit être brève. A discuter avec un senior.
- Thrombolyse. En cas de thrombolyse, l’ARIXTRA doit être administré à

2,5mg quotidiennement. La première dose est à administrer par voie intra-
veineuse. En fait, la thrombolyse n’est plus réalisée dans le Service sauf
exception. Par contre, des patients soumis à traitement thrombolytique
peuvent être admis secondairement dans le Service. La règle est de
prescrire ARIXTRA comme traitement adjuvant. La dose est de 2,5mg par
jour, première dose sous-cutanée. Se conformer aux règles de substitution
si le patient a reçu de l’HNF ou de l’enoxaparine au moment de sa
thrombolyse.
- L’ARIXTRA doit être maintenu jusqu’à l’angioplastie, si une angioplastie est

prévue. Il sera à interrompre dans les 24 heures qui suivent l’angioplastie
selon les règles habituelles.
- En cas d’angioplastie, de toute façon, l’opérateur utilisera l’HNF aux doses
habituelles.
Contrôle de l’activité anti Xa : en principe non nécessaire. En cas de suspicion de

surdosage ou en cas d’hémorragie : prélèvement 4 heures après l’injection sous
cutanée, l’activité anti Xa attendue est située entre 1.20 et 1.26 UI anti Xa/ml après
une injection de 5 à 10 mg et de 0.39 à 0.50 UI anti Xa pour une dose de 2.5 mg.

C3.1.11 REFLUDAN
(LEPIDURINE)
Indications
- Inhibition de la coagulation chez des patients adultes atteints d’une thrombopénie
induite par l’héparine (TIH) de type 2 avec complication thrombotique ou
hémorragique.
Le diagnostic se pose devant :
- Thrombopénie apparaissant dans un contexte de traitement par l’héparine
(depuis 5-10 jours). Une valeur de moins de 100 000/mmm3 ou chute de plus de
50% de la valeur initiale (avant traitement) fait suspecter ce diagnostic. Dans ce
cas, il convient d’interrompre tout traitement héparinique et de débuter une anti-
coagulation parentérale (la TIH est elle même une indication d’anti-coagulation
du fait des risques thrombo-emboliques). Ce diagnostic suspecté doit faire
rechercher les anticorps spécifiques et faire réaliser un test fonctionnel (test
d’activation plaquettaire en présence de l’héparine).
- Embolie artérielle ou pulmonaire chez un patient préalablement traité par
héparine, avec thrombopénie.
- TIH connue, traitée par ORGARAN, avec apparition de complication thrombo
embolique ou sans remontée des plaquettes dans les 2 jours (suspicion de
réaction croisée).
- Allaitement , grossesse (la tolérance du médicament n’a pas encore été établie
dans ces cas particuliers).
- Hypersensibilité à l’un des constituants.
Pharmacocinétique
Excrétion rénale, demi-vie d’élimination (1 heure 30 chez le sujet sain, jusqu'à deux
jours chez l’insuffisant rénal terminal)
- Risque hémorragique lié à l’activité du produit.
- Réactions allergiques (réactions cutanées, œdème laryngée, réactions
anaphylactiques) considérées comme « fréquentes ». Pas de réaction croisée vis
à vis de l’héparine avec ce produit.
Mode d’emploi :
- PAS DE BOLUS.
- Perfusion continue de 0,1 mg/kg/h. Si poids supérieur à 110 kg, rester à une dose
pour un poids de 110 kg.
- NE PAS DEPASSER 0,21 mg/kg/h.
- Changer le PSE toutes les 12 heures

Surveillance et posologie
- TCA 4 heures après l'instauration du traitement puis au moins une fois par jour.
- TCA souhaité entre 1,5 et 3 fois le témoin.
- Adaptation des doses :
- Si TCA > 3 fois le témoin :
o Arrêter 2 heures la perfusion,
o Reprise à 50 % du débit,
o TCA 4 heures après.
- Si TCA < 1,5 fois le témoin :
o Augmenter le débit de 20 %,
o TCA 4 heures après.
- Nécessité en début de traitement d’étalonner le TCA par un dosage d’hirudinémie
(disponible au laboratoire d’hémostase du CTS).
- Réduction du débit de perfusion en cas d’insuffisance rénale. (voir tableau).
Clairance de la créatinine (ml/mn) % du débit de perfusion

45 à 60 50 %
30 à 44 30 %
15 à 29 15 %
Inférieur à 15 Arrêt de la perfusion
Préparation :
-Reconstitution dans de l’eau pour préparations injectables ou du chlorure de sodium

à 0,9 %.
- Dilution dans du chlorure de sodium à 0,9 % ou du glucosé 5 %.
- Seringue à changer impérativement toutes les 12 heures.
- Prendre 2 flacons de 50 mg. Ramener à 50 cc. Concentration finale de 2 mg/ml.
- Régler le débit en fonction du poids corporel (maximum 110 kg) en prévoyant un
débit de base à 0,1 mg/kg/h.

C3.2. UTILISATION DES ANTICOAGULANTS ORAUX
C3.2.1. Indications d’un Traitement par Aspirine au Long Cours
• Patients « vasculaires » : prévention secondaire = 75 mg/j
• Prévention secondaire : lorsque le risque cardio vasculaire global est > ou = à
20% (calculé par l’échelle de SCORE ou de Framingham.
C3.2.2. Indications d’un Traitement par Clopidogrel au Long Cours

• Patients avec une indication ci dessus, mais intolérance à l’aspirine (allergie,
ulcère gastro-duodénal)
• Patients ayant une atteinte vasculaire bifocale ou artérite des membres inférieurs
C3.2.3. Indications de l’Association Aspirine - Clopidogrel

• Au décours d’un syndrome coronarien aigue (STEMI ou NSTEMI ou angor
instable) ; Association à prescrire sur 12 mois (STEMI = 1 mois minimum)
• Après mise en place d’une prothèse endocoronaire non « active » : 1 mois
• Après mise en place d’une prothèse « active » : 1 an.
• Après une angioplastie coronaire avec brachythérapie : durée indéterminée.
C3.2.4. Conduite à Tenir en Cas d’Hémorragie Grave

• L’efficacité de l’aspirine et du clopidogrel persiste environ 5 jours après l’arrêt des
traitements.
• En cas de syndrome hémorragique, seule une transfusion plaquettaire permet un
retour immédiat à une activité plaquettaire normale.
• Il faut garder à l’esprit que les complications thrombotiques liées à l’arrêt d’un
ou des deux antiplaquettaires est le plus souvent plus grave que le syndrome
hémorragique lui même : décision qui doit être mûrement réfléchie.
C3.2.5. Interventions Chirurgicales chez les Patients sous Anti-plaquettaires
C3.2.5.1. Soins Dentaires

Tous les soins dentaires peuvent être réalisés sous aspirine.
Plavix :
Association aspirine-plavix : situation non envisagée
C3.2.5.2. Manœuvres Gastro-Entérologiques

Certains gestes peuvent être réalisés sous aspirine ; à discuter avec le gastro
entérologue
C3.2.5.3. Différentes Chirurgies :

Les niveaux de risque de chirurgie sont définis, permettant de ne recommander l’arrêt des
antiplaquettaires que pour la chirurgie urologique et neurologique.
Pour les autres types de chirurgie, l’aspirine doit être maintenue.
L’association aspirine-plavix n’a pas été considérée par la SFAR.

C3.3. ANTI GP IIB/IIIA
C3.3.1. REOPRO (ABCIXIMAB)

MODE D’ADMINISTRATION ET PRESENTATION :
- Flacons de 5 ml contenant 10 mg
- Filtre pour prélèvement
- IV poursuivi par une perfusion continue au pousse-seringue sur 12 heures.
BOLUS :
- 0.25 mg / kg à injecter en une minute
Poids 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
Bolus (ml) 6.4 6.5 6.6 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.4 7.5 7.6 7.8 7.9 8.0 8.1
Poids 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
Bolus (ml) 8.2 8.4 8.5 8.6 8.8 8.9 9.0 9.1 9.2 9.4 9.5 9.6 9.8 9.9 10.0
Poids 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95
Bolus (ml) 10.1 10.2 10.4 10.5 10.6 10.8 10.9 11.0 11.1 11.2 11.4 11.5 11.6 11.8 11.9
Poids 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110
Bolus (ml) 12.0 12.1 12.3 12.4 12.5 12.6 12.8 12.9 13.0 13.1 13.3 13.4 13.5 13.6 13.8
PERFUSION CONTINUE :
- Dilution de 4.5 ml à retirer d’un flacon de Réopro (10 mg/5 ml) dans une seringue de 50
ml complétée par du glucose ou du sérum physiologique.
- La vitesse est à adapter au poids selon le tableau ci-dessous, avec un maximum de 3.3
ml/heure pour les malades de plus de 80 kg.
- La dose d’héparine est de 7UI/kg/heure pendant toute la durée de la perfusion de
RéoPro
Poids 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
vitesse 1.9 1.9 2.0 2.0 2.0 2.1 2.1 2.2 2.2 2.3 2.3 2.3 2.4 2.4 2.5
PSE
Poids 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
vitesse 2.5 2.5 2.6 2.6 2.7 2.7 2.8 2.8 2.8 2.9 2.9 3.0 3.0 3.0 3.1
PSE
Poids 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89
vitesse 3.1 3.2 3.2 3.3 3.3 3.3 3.3 3.3 3.3 3.3 3.3 3.3 3.3 3.3 3.3
PSE
SURVEILLANCE :
- NFS+plaquettes entre la 2ème et la 4ème heure, à 12 et à 24 heures.
En cas de thrombopénie :
o Contrôle sur 3 tubes (EDTA, citraté, hépariné)
o Si la thrombopénie se confirme : arrêt du Réopro.
o Arrêt de l’héparine ou de l’énoxaparine, si le chiffre des plaquettes est < 60000 (si l’anti coagulation est
impérative discuter la mise sous Refludan).
o Poursuivre les anti-agrégants plaquettaires.
o Transfusion de plaquettes en cas d’hémorragie ou si le chiffre est < 10 000.
o CF chapitre complications et neutralisation des anticoagulants

C3.3.2. INTEGRILIN
(EPTIFIBATIDE)
Indications :
• Infarctus sans élévation du segment ST, angor instable avec critères de
gravité (voir chapitre NSTEMI), quand une stratégie invasive est prévue
(coronarographie dans les 24-48 heures).
• Indication dans l’angioplastie de lésions complexes.
En association avec l’aspirine (250mg) et le clopidogrel (dose de charge de
600mg) et un anticoagulant : HNF (60U/kg), énoxaparine (0.75mg/kg/12heures) ou
Arixtra (2.5 mg/j).
Mode d’emploi :
1) Bolus de 180µg/kg (flacon à part, de 10ml, dosé à 2mg par ml)
2) suivie d’une perfusion continue, dose en fonction du poids et de la fonction
rénale, clairance plus ou moins de 50ml/min (flacon de 100ml, dosé à
0.75mg/ml, pas de dilution).
3) En cas d’angioplastie, poursuivre la perfusion 20 heures après
l’angioplastie, durée maximale de 72 heures.
Posologie : est fonction du poids du patient et de la clairance de la créatinine :
Pharmacologie : petit peptide de synthèse , anti-agrégants plaquettaire de la classe

des anti-Gp 2b3a ; demi-vie d’élimination plasmatique 2.5 heures, retour à la
normale de la fonction plaquettaire 4 heures après la fin de la perfusion.
Incompatibilité avec le Lasilix, perfusion possible sur la même voie veineuse que
l’héparine.
Surveillance : NFS et TCA à la sixième heure puis au moins une fois par 24
heures, clinique…
CF chapitre complications et neutralisation des anticoagulants

- saignement gastro-intestinal ou génito-urinaire, dans les 30 jours.
- Antécédent d’AVC ischémique dans les 30 jours, antécédents d’hémorragie
cérébrale.
- Chirurgie majeure ou traumatisme majeur dans les 6 semaines.
- Pathologie intracrânienne (tumeur, anévrisme, malformation artério-veineuse)
- Antécédents hémorragiques.
- Thrombopénie inférieure à 100000/mm3.
- INR > 2.
- HTA sévère (>20/11).
- Insuffisance hépatique ou rénale sévère (clairance < à 30 ml/min).

C3.3.3. AGRASTAT (TIROFIBAN)
Indication :
- Angor instable ou infarctus du myocarde sans onde Q, avec critères de gravité.
Pharmacologie :
- Antagoniste non peptidique du récepteur Gp2b3a ; demi-vie d’élimination plasmatique 2
heures, excrétion rénale (2/3) et biliaire (1/3), la fonction plaquettaire revient à la
normale 8 heures après l’arrêt.
Mode d’emploi :
- Reconstituer la solution en ajoutant le contenu d’un flacon d’Agrastat à 200 cc de G5%,
perfusion initiale pendant 30 min suivie d’une perfusion d’entretien dont la durée totale
« recommandée » est de 48 heures et ne doit pas dépasser 108 heures, poursuivre le
traitement pendant 18 heures après une angioplastie coronaire.
- En association avec l’aspirine et l’enoxaparine (ou l’héparine non fractionnée :bolus de
50mg puis 10mg/h IVSE, TCA 2 à 3 fois le témoin), perfusion possible sur la même voie
veineuse que l’héparine.
Posologie : fonction du poids du patient :
POIDS Clairance de la créat > 30ml/mn Clairance de la créat < 30ml/mn

DU
PATIENT Perfusion initiale Perfusion d’entretien Perfusion initiale Perfusion d’entretien
(ml/h) (ml/h) (ml/h) (ml/h)
30-37 16 4 8 2
38-45 20 5 10 3
46-54 24 6 12 3
55-62 28 7 14 4
63-70 32 8 16 4
71-79 36 9 18 5
80-87 40 10 20 5
88-95 44 11 22 6
96-104 48 12 24 6
105-112 52 13 26 7
113-120 56 14 28 7
121-128 60 15 30 8
129-137 64 16 32 8
138-145 68 17 34 9
146-153 72 18 36 9
Surveillance :
- NFS à la sixième heure puis au moins une fois par 24 heures
Contre-indications
- Saignement, cliniquement significatif, dans les 30 jours.
- Antécédent d’AVC ischémique dans les 30 jours, antécédent d’hémorragie cérébrale.
- Pathologie intracrânienne (tumeur, anévrisme, malformation artério-veineuse)
- Chirurgie majeure ou traumatisme majeur dans les 6 semaines.
- Thrombopénie inférieure à 100000/mm3 ou trouble de la fonction plaquettaire.
- Insuffisance hépatique sévère ou INR > 1.5..
Formule de Cockcroft
Homme : Cl (ml/min) = (140 - âge (années)) x poids (en Kg)
Créatininémie (micromol/l) x 0,8
Femme : Cl (ml/min) = (140 - âge (années)) x poids (en Kg) x 0,85

Créatininémie (micromol/l) x 0,8

C3.4. ACTILYSE ET METALYSE DANS L’INFARCTUS DU
MYOCARDE
C3.4.1. ACTILYSE
(DANS L’INFARCTUS DU MYOCARDE)
PRESENTATION
- Flacons de 50 et 20 mg.
Mode d’utilisation
- En continu au PSE.
- Deux voies d’abord une pour l’héparine, l’autre pour l’Actilyse
- Avant l’injection, prévoir une numération globulaire et un bilan de coagulation (ne
pas en attendre les résultats avant de commencer la thrombolyse).
- L’administration du traitement doit être simultanée avec l’Héparine.
- Donner de l’Aspirine 250 mg en IV ou per os et Plavix 300 mg avant le début
de la thrombolyse.
- L’Actilyse sera administré selon le protocole GUSTO, posologie adaptée au
poids :
¾ un bolus de 15 mg en IVD
¾ une injection au PSE sur 30 minutes de 0.75 mg/kg avec une dose
maximale de 50mg (dilution dans du sérum physiologique, jamais du
glucosé, ramener la seringue à 50 cc vit 99).
¾ suivi d’une injection sur 60 minutes de 0.5 mg/kg ; dose maximale de
35 mg . ramener la seringue à 30 cc, vitesse 30.
Poids (kg) 50 /54 55/59 60/64 65/69 >70

bolus 15 mg 15 mg 15 mg 15 mg 15 mg
Perfusion sur 30 40 mg 45 mg 45 mg 50 mg 50 mg
min
Perfusion sur 60 25 mg 25 mg 30 mg 30 mg 35 mg
min
La durée totale du traitement est de 1 h 30.

La dose totale de médicament ne peut excéder 100 mg.

Attention : interdiction de l’utilisation
de l’Enoxaparine par voie IV (problème
de sécurité du produit, pas de
problème par voie sous cutanée).
Utiliser, si possible une stratégie
alternative
TRAITEMENTS CONCOMITANTS :
Traitement anticoagulant : un des trois anticoagulant doit être donné :
• ARIXTRA : doit être utilisé en traitement adjuvant du traitement

thrombolytique quelqu’il soit. Première injection intraveineuse à commencer
avec la thrombolyse, injection suivante sous-cutanée 24 heures plus tard
pendant toute la durée de l’hospitalisation.
• Enoxaparine 30 mg IV en bolus suivi immédiatement de 0.75mg/kg / 12

heures en sous-cutané pendant toute la durée de l’hospitalisation.
• Héparine non fractionnée (en cas d’insuffisance rénale) : 60 UI/kg en bolus

(maxi de 4000 U) suivi d’une perfusion de 12 UI/kg/heure (maxi de 1000
U/heure).
Traitement antiplaquettaire oral : les deux antiplaquettaires doivent être

donnés :
• Aspirine : 250-500 mg IV suivi de 75 mg/j
• Clopidogrel : Dose de charge de 300 mg puis 75mg/j sur 9 à 12 mois
Surveillance
- Monitorer la PA toutes les 5 minutes pendant 90 minutes.
- Bilan de coagulation et numération globulaire sont réalisés en fin de thrombolyse
et à la 12ème heure.
- ECG tous les ¼ d’heure pendant 90 minutes : à 60 minutes, rechercher les
critères de re-perfusion.
- En cas de complication hémorragique, CF choc hémorragique

C3.4.2. METALYSE
(DANS L’INFARCTUS DU MYOCARDE)
Présentation :
- Flacon de 10 000 UI (50 mg) de TNK-tPA. (poudre + solvant).
Un ml de solution reconstituée contient 1000 UI (5 mg).
MODE D’UTILISATION :
- Injection IV en bolus unique.
La dose est fonction du poids corporel, sans excéder 10 000 UI (50 mg).
Poids corporel (kg) TNK-tPA (UI) TNK-tPA (mg) Volume à injecter

< 60 6000 30 6
60-70 7000 35 7
70-80 8000 40 8
80-90 9000 45 9
>90 10000 50 10
L’administration du traitement doit être simultanée avec l’héparine bas poids

moléculaire et l’aspirine.
TRAITEMENTS CONCOMITANTS :
- Aspirine 250 à 500 mg IV ou per os
- Pour les patients de moins de 75 ans : Enoxaparine 30 mg IV en bolus suivi de
1mg/kg / 12 heures (sous cutané) pendant 48 à 72 heures (à débuter
immédiatement après le bolus).
- Pour les patients de plus de 75 ans, Héparine non fractionnée 60 UI/kg en
bolus (maxi de 4000 U) suivi d’une perfusion de 12 UI/kg/heure (maxi de 1000
U/heure). Relais par Enoxaparine 1mg/kg/12 heures à la sixième heure.
Surveillance :
- Monitorer la PA toutes les 5 minutes pendant 90 minutes.
- Bilan de coagulation et numération globulaire sont réalisés en fin de thrombolyse
et à la 12ème heure.
- ECG tous les ¼ d’heure pendant 90 minutes : à 60 minutes, rechercher les
critères de re-perfusion.
- En cas de complication hémorragique, CF choc hémorragique

C3.5. STREPTOKINASE ET ACTILYSE DANS L’EMBOLIE
PULMONAIRE
Embolie pulmonaire grave avec CPA clinique ou échographique
Contre indications
• Hémorragie interne récente
• Chirurgie importante récente ( < à 2 semaines )
• Traumatismes importants y compris crâniens récents
• Chirurgie ou hémorragie intra-cérébrale récente (moins de deux mois )
• Néoplasie intra-cérébrale connue
• Dissection aortique
Antécédent de fibrinolyse par Streptase doit faire renoncer à son utilisation
Mode d’utilisation :
• Voie intraveineuse de bon calibre avec bon reflux

• Diluer dans du glucosé pour STREPTASE et dans du sérum physiologique
pour ACTILYSE
• Faire un bilan de coagulation et NFS avant l’injection
Protocole d’utilisation :
STREPTASE :
o Solumédrol 40 mg IV avant l’injection ,
o Gélofusine à préparer (en raison du risque d’hypotension)
o Seringue contenant 1 500 000 UI de streptokinase ramené à 60 cc à
injecter à la vitesse 30cc/heure au PSE soit 2 heures
ACTILYSE :
o Si poids > à 70 kg , 10 mg en bolus puis 90 mg sur 2 heures au PSE
o Si poids < à 70 kg , 7 mg en bolus puis 63 mg en 2 heures au PSE
En cas d’extrême Urgence (Etat de choc lié à une EP, syncope) :

Actilyse 0.6mg/kg en 10 mn
En cas de complication hémorragique, CF choc hémorragique

C3.6. COMPLICATIONS (ABDOMINO-PELVIENNES) DANS LES
SUITES D’UNE CORONAROGRAPHIE
C3.6.1. Etiologies Fréquentes à Rechercher :
Hématome du Psoas (Attention Paralysie du Crural)

Hémorragies digestives haute ou basse
Hémorragies pelviennes
Hématome au point de ponction
Colite ischémique
C3.6.2 Clinique
- Examen clinique doit figurer dans le dossier avec clinique et palpation

abdominale, paramètres hémodynamiques, examen neurologique
- Notion d’ hémorragie (± extériorisation) et hémoglobine de référence
C3.6.3 Paraclinique
- Biologie obligatoire avec Numération formule sanguine, Gaz Du Sang, bilan

de coagulation, et Groupe Rhésus à effectuer dés le début de la douleur avec
contrôle du bilan à l’identique 3 heures après le début des douleurs
- Si hématome du point de ponction (clinique ou simple suspicion) : échographie
des parties molles et avis chirurgical.
- TDM abdomino-pelvien en urgence si saignements non extériorisés et
persistance de la douleur plus de 90 min, même en absence d’argument formel, à
visée diagnostique
- Avis chirurgical pour drainage éventuel si l’hypothèse d’hématome, ischémie
mésentérique ou saignement est confirmée
- Avis gastro en urgence et gastroscopie s’il existe une hématémèse, méléna ou
suspicion d’ulcère.
C3.6.4 Conduite à Tenir :
- Compression artérielle (manuelle et/ou pneumatique) du point de ponction.

- 2 VVP de bon calibre pas de pause intempestive de VVC sauf si problème
d’abord veineux avec voie fémorale exclusive.
- Remplissage par Gélofusine 500 cc en 30 mn à renouveler 2 fois si nécessaire
avec relais par Transfusions sanguines , Bicarbonates selon résultats GDS
- Arrêt de toutes fibrinolyses ou Anti GPIIbIIA , HBPM ou HNF
- Poursuite dans un premier temps des anti-agrégants plaquettaires et arrêt des
hypotenseurs (IEC, Bbloquants, Inhibiteurs calciques)
C3.6.5 Neutralisation des Anticoagulants (Voir Chapitre Spécifique) :
- AVK : PPSB (Octaplex) uniquement si Choc à la dose de 30 UI de facteur X par

kg soit 1ml/kg (augmentation du TP de 30 % par heure)

- HNF : Sulfate de protamine 1 ml pour 1000 UI d’héparine (Choc allergique
possible : Adrénaline prête) ou HBPM : Pas de neutralisation totale possible :
Protamine selon dose HNF à effectuer en 2 injections à 6 heures d’intervalles.
ARIXTRA : pas de neutralisation possible.
- Anti GP II b IIIa : 5 Concentrés Plaquettaires (5 MCP) à renouveler une fois si
nécessaire

C3.7.CHOC HEMORRAGIQUE
C3.7.1. Diagnostic
- A suspecter devant tout état de choc brutal, avec hypotension et tachycardie
(sauf si béta-bloquants), chez un patient ayant eu un geste invasif et/ou sous
traitement antithrombotique (aspirine, clopidogrel, HNF, HBPM, antiGIIbIIIa,
AVK).
- Les Gaz du Sang artériels donnent en quelques minutes une évaluation de
l’hématocrite et le degré d’acidose associé à l’état de choc.
- La Numération Globulaire confirme le diagnostic en 20 minutes environ.
Attention, la numération globulaire ne donne pas forcément le reflet réel du
syndrome hémorragique ; un réel choc hémorragique peut s’accompagner
d’une baisse modérée de l’hémoglobine. Prélever en même temps un
groupage sanguin et des recherches d’anticorps irréguliers RAI.
- Des examens morphologiques guidés par l’examen clinique (ETT,
échographie abdominale, scanner) permettent de trouver l’origine du
saignement et de juger de son évolutivité (saignement actif).
- Neutraliser immédiatement tous les traitements antithrombotiques.
C3.7.2. Traitement
C3.7.2.1. de l’Acidose Associée :

- S’il existe une acidose sur les Gaz du Sang de départ, passer du
BICARBONATE 42 p. mille, flacon de 250 ml en 15 mn. Contrôler les GDS à
la fin de la perfusion .
- Renouveler l’administration de BICARBONATE tant que l’acidose n’est pas
corrigée, envisager l’intubation en cas d’acidose réfractaire .
C3.7.2.2. de l’Hypotension Initiale :

- La perfusion de MACROMOLECULES permet de maintenir une
hémodynamique en attendant les produits sanguins: ELOHES ou
GELOFUSINE : 1 à 4 flacons de 500 ml. Vitesse de perfusion à adapter à
l’hémodynamique du patient. Utiliser des poches de pression pour passer ces
molécules en quelques minutes.
C3.7.2.3. de l’Anémie:
- En cas d’urgence vitale absolue, faire la demande de 2 culots globulaires
groupe O- (en général ils peuvent être disponibles en quelques minutes).
- Transfuser en fonction du groupe sanguin du patient.
- Contrôler la numération globulaire et/ou l’hématocrite sur les GDS tous les 2 à
3 culots globulaires pour juger de la correction de l’anémie.
C3.7.2.4. Cas Particulier : Les Anti GP IIb/IIIa :

- CF chapitre complications et neutralisation des anticoagulants et des anti-
plaquettaires
- Le chiffre de plaquettes est normal, mais les plaquettes sont inefficaces.
- Il faut donc pour stopper l’hémorragie OBLIGATOIREMENT transfuser des
concentrés plaquettaires.

- Aucune étude ne permet de savoir le nombre de concentrés à transfuser.
- Demander donc 5 concentrés plaquettaires (ou un pool plaquettaire), en
prévenant l’ETS que la patient a reçu un traitement par anti GP2b/3a.
C3.7.2.5. Cas Particulier : La Fibrinolyse

plaquettaires
- La fibrinolyse consomme le fibrinogène plasmatique.
- Une coagulation satisfaisante est obtenue avec un taux plasmatique de
fibrinogène circulant de 0,8 à 1,5 g/l.
- En dessous de 0,8 g/l, calculer la dose nécessaire :
Dose (en g) = (taux circulant actuel – taux circulant initial) x 0,04 x
poids du patient en kg.
C3.7.2.6. Cas Particulier : Les Anti-Vitamine K :

plaquettaires
- Le PPSB (KASKADIL) apporte les facteurs de la coagulation abaissés par les
AVK. Il agit en une demi-heure.
- Préférer en cas d’état de choc la transfusion de Plasma Frais Congelé, qui
apporte tous les facteurs de la coagulation et permet de restaurer la volémie.
- Transfuser 2 à 3 poches de Plasma Frais Congelé, disponibles en 20 à 30
minutes.
- Inconvénient : coût élevé +++. A réserver aux états de choc.
C3.7.2.7. En cas de Saignement Itératif ou Persistant:
- Risque d’auto-entretien par perte des facteurs de la coagulation et/ou

évolution vers une CIVD.
- Nécessité de transfuser de façon concomitante :
DES CONCENTRES PLAQUETTAIRES,
DES PLASMA FRAIS CONGELE en cas de troubles du bilan de
coagulation,
DES PLAQUETTES en cas de thrombopénie.
- Il est possible d’obtenir un avis spécialisé auprès du Dr Thomas Lecompte :

Laboratoire d’Hématologie
CHU NANCY-BRABOIS
54511 VANDOEUVRE CEDEX
Tel: 03 83 85 10 15
fax: 03 83 85 11 01
E-mail: [email protected]

C3.8. REGLES CONCERNANT L’INTERRUPTION DES ANTI-
PLAQUETTAIRES EN CAS DE NECESSITE D’INTERVENTION
C3.8.1. Les anti-plaquettaires en cardiologie sont prescrits au long cours sous
forme d’aspirine dans toutes les manifestations d’athérosclérose. La dose est au
maximum de 160mg par jour. En cas d’association avec le clopidogrel (PLAVIX), la
dose est de 75 à 100 mg par jour maximum
L’association d’anti-plaquettaires sous forme d’aspirine et de clopidogrel est utilisée

dans les circonstances suivantes :
¾ Un an dans les suites de l’infarctus aigu avec ou sans surdécalage du

segment ST
¾ Un mois après la mise en place d’un stent classique (prothèse
endovasculaire).
¾ Au minimum un an après mise en place d’une prothèse endovasculaire
active
Il convient de savoir que l’interruption prématurée des anti-plaquettaires, en

particulier de l’association aspirine-clopidogrel après mise en place d’une
prothèse endovasculaire expose le patient à un risque de thrombose de stent
très élevé, qui peut survenir dans les 4 jours à semaines après l’interruption du
traitement anti-plaquettaire. La thrombose de stent est un accident majeur. Elle se
traduit par un infarctus du myocarde massif dans la meilleure des hypothèses, et par
une mort subite dans la pire des hypothèses (40% de mortalité après thrombose de
stent).
Il y a donc lieu de considérer avec une extrême circonspection la nécessité

d’interruption du traitement anti-plaquettaire en général, et en particulier l’association
aspirine-clopidogrel.
C3.8.2. L’aspirine doit être prescrite à vie après manifestation

d’athérothrombose. En principe, il n’y a pas de nécessité d’interruption de l’aspirine
pour un geste chirurgical, même majeur, sauf dans des zones où le moindre
saignement peut avoir des conséquences catastrophiques, en particulier,
chirurgie intracrânienne ou spinale.
Il n’y a aucune justification d’interrompre l’aspirine en cas de fibroscopie haute

ou basse, digestive ou bronchique, ou urologique.
Enfin, il n’y a aucune justification d’interrompre l’aspirine pour les avulsions

dentaires.
C3.8.3. L’interruption de l’association aspirine - clopidogrel ne peut se

concevoir qu’en cas d’impérieuse nécessité :
¾ Saignement majeur non contrôlable par mesures appropriées, hémostase

locale, fermeture d’un point de ponction artériel ……..

¾ Si le saignement est d’ordre digestif, les thérapeutiques locales et des IPP par
voie iv permettent souvent de contrôler la situation sans interruption des anti-
plaquettaires.
¾ Nécessité d’intervention urgente. Dans ce cas, il est fortement recommandé
de toujours prendre contact avec le cardiologue référent ou les référents
hospitaliers pour déterminer la conduite à tenir.
C3.8.4. La neutralisation de l’activité anti-plaquettaire peut s’imposer dans le cas

de saignement majeur non contrôlable ou de nécessité d’intervention urgente. Il n’y a
aucun antidote ni à l’aspirine ni au clopidogrel. Il s’agit de deux anti-plaquettaires
irréversibles. Seul le renouvellement des plaquettes va permettre de restaurer les
fonctions plaquettaires.
¾ Dans ces conditions, la restauration d’une fonction plaquettaire normale

impose l’utilisation de transfusion plaquettaire.
¾ Il n’y a pas de règles sur le nombre d’unités à prescrire. (Il n’existe en tout cas
pas de règles basées sur des essais cliniques précis.)
¾ Il n’y a pas de thérapeutique substitutive à l’association aspirine –clopidogrel
d’efficacité prouvée. Diverses solutions ont été proposées faisant appel aux
héparines de bas poids moléculaire (1). Le détail peut être trouvé dans la
référence 1. Aucune des solutions proposées n’est basée sur des essais
cliniques. Il ne s’agit que de consensus d’expert.
C3.8.5. Reprise des anti-plaquettaires
Les anti-plaquettaires particulièrement si le patient est porteur d’un stent,

doivent être repris dès que le risque hémorragique est écarté, dans les 24-48
heures après avis du chirurgien référent.
1) Albaladejo P, Marret E, Piriou V, Samama CM. Perioperative management of

antiplatelet agents in patients with coronary stents: recommendations of a French
Task Force. Br J Anaesth 2006;97:580-2

C3.9. NEUTRALISATION DES TRAITEMENT ANTICOAGULANTS ET
ANTI-PLAQUETTAIRES
C3.9.1. Situations cliniques fréquentes :

- Hématome du Psoas
- Hémorragies digestives haute ou basse
- Hémorragies intra-cérébrales
- Point de ponction artériel récent (coronarographie : hématomes au point de
ponction)
- Traitements anti thrombotiques (AVK, héparines, antiplaquettaires) ou
thrombolytiques
C3.9.2. Bilan à réaliser :

- Biologie : NFS, bilan de coagulation, GDS et Groupe Rhésus à effectuer dès
le diagnostic suspecté et à renouveler 1 heure après. En cas de
thrombopénie, faire vérifier sur tube citraté.
- Avis gastro en urgence et gastroscopie si Hématémèse
- TDM abdomino-pelvien en urgence en cas de suspicion de saignement non
extériorisé (psoas par exemple) et avis chirurgical pour drainage éventuel
C3.9.3. Conduite à tenir :

- Deux Voies Veineuses Périphériques de bon calibre (pas de pause
intempestive de Voie Veineuse Centrale sauf si problème d’abord veineux).
- Remplissage par Gélofusine 500 cc en 30 mn à renouveler 2 fois si
nécessaire en attente de la transfusion sanguine. En cas de choc associé,
vérifier systématiquement le pH, la fonction rénale et les GDS
- Arrêt de tous les traitements anti thrombotiques ou fibrinolytique
- Arrêt des hypotenseurs (IEC , Bbloquants , Inhibiteurs calciques)
- Compression manuelle en cas d’hématome du scarpa ou saignement artériel.
C3.9.4. Neutralisation des antithrombotiques :
C3.9.4.1. AVK : actions en fonction de l’INR et de la présentation clinique :

o Vit K intraveineuse, 5 à 10mg si saignement mineur

o PPSB (Octaplex) ou Plama frais si saignement majeur, nécessité de
geste chirurgical ou choc. Dose de 25 à 30 UI de facteur X par kg soit 1
ml /kg
C3.9.4.2. HNF : Sulfate de protamine 1 ml pour 1000 UI d’héparine (Choc
allergique majeur possible avec ce médicament : prévoir un chariot de
réanimation, surveillance continue pendant et 30 min après l’administration du
produit)
C3.9.4.3. HBPM : Pas de neutralisation totale possible (neutralisation de l’activité
anti II uniquement) : La posologie du sulfate de protamine dépend de la dose
injecté, de la voie d’administration (IV ou sous cutanée), de la fonction rénale et
du délai écoulé depuis l’administration. Pour ce calcul, considérer que 100 UAH
de protamine neutralisent 100 UI d’énoxaparine (100 UAH correspondent à 1 ml
de sulfate de Protamine). La dose ainsi évaluée doit être administrée en 2
injections à 6 heures d’intervalles.
1. C3.9.4.4. ARIXTRA : neutralisation difficile. Transfusion de plasma frais peut être
discutée. Le NOVOSEVEN (facteur VIIa recombinant, bien que n’ayant pas
d’indication dans cette situation a été utilisé pour neutraliser l’effet du fondaparinux :
une dose de 90µ/kg de NOVOSEVEN permet de neutraliser l’effet de 10mg de
fondaparinux, sans action pro coagulante prononcée.
C3.9.4.5. Anti GP II b IIIa : Attention, ne pas se laisser abuser par un taux de
plaquettes normal, elles sont neutralisée et donc inefficaces après l’administration
d’inhibiteurs des 2b/3a. En cas de saignement majeur avec ces traitements, il faut
réaliser une transfusion plaquettaire systématique, quelque soit le chiffre de
plaquettes: 5 Concentrés Plaquettaires (5 MCP ) ou demander « un pool
plaquettaire » ; préciser lors de la commande des plaquettes que le patients est
traité par anti GP2b/3a. (Le Reopro inhibe définitivement l’activité plaquettaire et
sa neutralisation implique donc la transfusion plaquettaire. Par contre, l’Agrastat
et l’Intégrilin ont une inhibition compétitive et donc réversible des plaquettes ; leur
activité décroît significativement en quelques heures : plus d’inhibition
significative après 5 heures). En cas de saignement non grave on peut attendre
l’élimination du médicament.

C3.9.4.6. Thrombolytiques : Arrêt du thrombolytique, neutralisation des
médicaments antithrombotiques associés. Transfusion sang total ou concentrés
globulaire + plasma frais ou Octaplex.

C3.10. Règles Concernant le Relais du Traitement Anti-Vitamine K
en cas de Nécessite d’Interruption pour Intervention
C3.10.1. Certaines interventions en particulier les avulsions dentaires ou autres

soins dentaires ne nécessitent pas d’interruption du traitement anti-vitamine K. Il n’y a
qu’en cas d’extractions multiples que l’interruption des anti-vitamines K est nécessaire.
C3.10.2. Pour toutes les autres interventions, la décision d’interruption du

traitement anti-vitamine K doit être laissée à l’initiative de l’opérateur. D’une façon
générale, tout geste chirurgical nécessite une interruption des anti-vitamine K. Pour les
endoscopies digestives hautes ou basses, les fibroscopies bronchiques ou les endoscopies
urologiques, l’opérateur décide lui-même s’il veut interrompre ou non les anti-vitamine K. En
principe, la nécessité de biopsie imposera l’interruption des anti-vitamine K.
C3.10.3. Certaines situations n’imposent pas de relais par anticoagulant

injectable en cas d’interruption du traitement anti-vitamine K. Il s’agit de :
- fibrillation auriculaire à bas risque embolique (en fait, en principe, ce type de

fibrillation auriculaire n’est pas traité par anti-vitamine K).
C3.10.4. Toutes les autres situations nécessitent un relais par anticoagulant

injectable en cas d’interruption des anti-vitamines K. Cette liste n’est pas
limitative :
- porteurs de prothèse mécanique

- fibrillation auriculaire à haut risque embolique.
- traitement au long cours d’une maladie thrombo-embolique veineuse
Dans toutes les situations, en cas de doute, demander avis au médecin qui a
prescrit le traitement anti-vitamine K ou au Cardiologue référent hospitalier.
C3.10.5. Si l’interruption des anti-vitamines K est indispensable, la transition

doit se faire de la façon suivante :
- interruption des anti-vitamines K deux à trois jours avant l’intervention (cela

dépend de la demi-vie du produit utilisé. Pour le PREVISCAN, trois jours
avant l’intervention suffisent).
- Vérification de l’INR le jour de l’intervention. Il doit être <1,5.
- Relais par un traitement anti-coagulant injectable à doses thérapeutiques (et

non pas prophylactiques) 24 heures après l’interruption du traitement
anticoagulant. Ce traitement anticoagulant relais peut être de l’Enoxaparine à
pleines doses. L’utilisation de l’héparine non fractionnée est possible mais par
voie intraveineuse au pousse-seringue électrique et non pas par voie sous-
cutanée (effet pic-vallée excessif exposant de complication hémorragique). Le
Fondaparinux n’a en principe pas d’indications pour le relais des AVK, sauf si
les AVK sont prescrits pour une maladie thrombo-embolique veineuse. Le
Fondaparinux ne peut être utilisé pour un relais chez les porteurs de
prothèses mécaniques ou de FA à haut risque embolique (pas d’études)

- Interruption du traitement anticoagulant injectable 12 heures avant la
réalisation de l’intervention s’il s’agit de l’Enoxaparine, 1 heure avant la
réalisation de l’intervention s’il s’agit d’héparine non fractionnée utilisée par
voie IV continue, 24 heures s’il s’agit de Fondaparinux.
- Réalisation de l’intervention.
- Réintroduction du traitement anticoagulant Enoxaparine ou héparine non

fractionnée 24 heures après le geste.
- Réintroduction des anti-vitamines K en chevauchement avec l’anticoagulant

injectable dès que le risque de saignement est considéré comme nul par
l’opérateur.
- Interruption des anticoagulants injectables dès que l’INR est revenu en zone
thérapeutique.
C3.10.6. En cas d’interruption urgente des anti-vitamines K pour chirurgie

urgente ou saignement, la neutralisation rapide du traitement anti-vitamine K peut être
obtenue par :
- vitamine K intraveineuse
- Cryoprécipités

C4. ANTIHYPERTENSEURS

C4.1. EUPRESSYL
(URAPIDIL)
INDICATION :
- HTA maligne
- Crise hypertensive
- Dissection aortique ou Hématome aortique
PHARMACODYNAMIE :
- Antihypertenseur anti-adrénergique périphérique vasodilatateur
MODE D’ADMINISTRATION :
- Dilution de 2 ampoules de 25 mg contenu dans 5 ml ou d’ 1 ampoule de 50 mg
dans 10 ml à ajouter à 40 ml de sérum physiologique ou de glucosé à 5%
- Injection obligatoire au PSE
POSOLOGIE :
- bolus initial de 25 mg possible non recommandé dans le service
- Dose au PSE indiquée entre 9 et 30 mg/heure
- Débuter le PSE à la vitesse 10 ( soit 10mg/heure ) puis augmenter de 5 toutes
les 10 minutes jusqu’à obtention d’une TA < à 160 mmHg sans dépasser la
vitesse 30
- aucune , utilisable chez la femme enceinte notamment dans l’éclampsie

C4.2. NITRIATE
(NITROPRUSSIATE DE SODIUM)
INDICATIONS :
- Dissection aortique
- Hypertension artérielle maligne.
- Œdème pulmonaire avec HTA sévère
Mode d’administration :
- 1 ampoule de 50 mg de NITRIATE dans 50 cc de sérum glucosé Iso (soit 1000
µg/ml)
- Seringue électrique protégée par une feuille opaque de papier aluminium, de
même que la tubulure.
- La solution ne peut se garder plus de 4 heures.
Posologie :
- Efficacité brutale du Nitroprussiate de sodium : le début doit être très progressif.
Il faut débuter à 0,5 µg/kg/min soit 2cc/heure ( vitesse 2 au PSE ) pour un
adulte de 70 kg.
- Augmenter de 1 cc/heure toutes les 10 minutes en surveillant la tension
artérielle, jusqu'à 4 cc/heure, premier palier avec contrôle de la pression artérielle
- En fonction du résultat souhaité, la posologie peut être augmentée de 1 cc/heure
toutes les ½ heures, jusqu'à une dose qui ne doit pas dépasser 8 µg/kg/min ( 32
cc/heure pour un adulte de 70 kg)
- En cas d’usage de courte durée ne pas dépasser une dose totale de 1.2 mg/kg,
soit par exemple 5 µg/kg/min ou 20cc/h pendant 4 heures.
SURVEILLANCE :
- Tension artérielle / heure ; gaz du sang / 12heures (à la recherche d’une
acidose métabolique), dosage quotidien du thiocyanate pour les
traitements de plus de 48 heures.
SURDOSAGE :
- Hypotension profonde, acidose métabolique, intoxication cyanhydrique.
Arrêt du Nitriate, éventuellement hydroxocobalamine (30 à 60mg/kg IV) associée à
du Thiosulfate de sodium.

C4.3. LOXEN
(NICARDIPINE)
PREPARATION
Ampoule de 10mg/10ml
Utilisation pur (1mg/1ml) en bolus ou dilué (1 ampoule dans 40ml de G5% ou
5 ampoules dans 250ml) pour utilisation continue
UTILISATION EN BOLUS
- 1 mg en IV directe (soit 1 ml si utilisation pur), renouvelable toutes les minutes
pendant 10 minutes (dose maximale de 10 mg)
- 2,5 mg en IV directe (soit 2,5 ml si utilisation pur), renouvelable toutes les 10
minutes jusqu’à 4 fois (dose maximale de 10 mg)
- 8 à 15 mg sur 30 minutes
RELAIS IV CONTINU
- relais à la dose de 2 à 4 mg/h (vit 10 à 20 ml/h), à adapter en fonction de la
tension
- augmentation par palier de 1 mg/h (5ml/h) en fonction du profil tensionnel
RELAIS PER OS
LOXEN 20 mg en 3 prises par jour, dose quotidienne maximale à 90 mg
LOXEN LP 50 mg en 2 prises, dose quotidienne maximale à 100 mg
Sevrage progressif de la perfusion par palier de 1 mg/h toutes les heures en
fonction du profil tensionnel, à débuter 2 heures après le traitement oral
REMARQUE
Forme IV incompatible avec le Lasilix et le Bicarbonate sur la même voie
d’abord
En cas de veinite, préférer l’utilisation de la forme diluée

C4.4. TRANDATE
(LABETOLOL)
INDICATIONS :
- Crise hypertensive
- HTA maligne
- Dissection ou Hématome aortique
PHARMACOLOGIE :
- Action béta-bloquante non cardio-sélectif avec effet alpha-1bloquant post-
synaptique en 30 mn par voie intra-veineuse
- Incompatibilité physico-chimique avec les solutés de bicarbonate de sodium et le
vérapamil
- CI identique aux béta-bloquants
POSOLOGIE :
- Ampoule de 100 mg pour 20 ml
- Bolus de 1 mg / kg en 1 mn renouvelable à 10 mn
- Dose d’entretien au PSE avec 1 ampoule de 100mg/20 ml à diluer dans 30 ml de
G5% soit 2 mg par ml à adapter selon effets hémodynamiques
- Vitesse de PSE de 0.1mg/kg/h à 0.3 mg/kg/h soit de vitesse 2 à vitesse 10 pour
un adulte de 70 kg
Poids 50kg 55kg 60kg 65kg 70kg 75kg 80kg 85kg 90kg
vitesse
PSE
0.1mg/kg/h 1.2 1.4 1.6 1.8 2 2.2 2.4 2.6 2.8
0.2 mg/kg/h 2.4 2.8 3.2 3.6 4 4.4 4.8 5.2 5.6
0.3mg/kg/h 3.6 4.2 4.8 5.4 6 6.6 7.2 7.8 8.4

C4.5. RISORDAN
(ISORBIDE DINITRATE)
INDICATIONS :
- Œdème Aigu du Poumon

- Spasme coronaire
DILUTION ET POSOLOGIE
- Préparation d’un PSE de 50mg (5 ampoule de 10ml) dans une seringue de 50 ml

soit 1 mg / par ml
1 mg/h = 1 ml/h
2 mg/h = 2 ml/h
3 mg/h = 3 ml/h
- Vasodilatation veineuse et coronaire à faible posologie (1 à 4 mg/h)
- Vasodilatation artérielle à plus forte posologie (de 5 mg/h jusqu’à 15mg/h, bolus
possibles de 1 à 2 mg IVD).
- Bolus de 1 mg soit 1 ml possible en cas d’OAP hypertensif ou de spasme lors

d’un test au Méthergin à renouveler 2 fois si nécessaire à 2 mn d’intervalle.

C5. ANTALGIQUES

C5.1. PERFALGAN* (PARACETAMOL)
- Pharmacodynamie : analgésique, antipyrétique, antalgique de niveau I.

Métabolisme hépatique et élimination urinaire. Pas d’adaptation posologique pour les
insuffisants rénaux.
- Posologie : Ampoule de 10 mg /ml en IV
+ Adulte > 50 kg : 1g / administration ; 4g / jour
+ Adulte < 50 kg : 15 mg/kg/adm; la posologie maximale est de 60 mg / kg /adm.
- Effets indésirables : hépatotoxicité, réactions cutanées allergiques, thrombopénie
allergiques exceptionnelles.
C5.2. TOPALGIC* (TRAMADOL)
- Pharmacodynamie : Analgésique morphinique mineur ; antalgique de niveau II.

Fixation sur les récepteurs opioïdes µ et inhibe le recaptage de la noradrénaline et
de la sérotonine.
- Posologie
Voie orale: 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 heures sans dépasser 400 mg /jour.
Voie injectable pour adulte (traitement d’attaque) :50 à 100 mg en IV lente, puis si
besoin 50 mg toutes les 10 à 20 min sans dépasser 250 mg durant la première
heure.
Puis 50 à 100 mg en IV lente toutes les 4 à 6 heures sans dépasser 600 mg/j.
- Effets indésirables : étourdissement ; nausées ; constipation ; céphalées ;
somnolence ; vomissement ; prurit.
C5.3. ACUPAN* (NEFOPAM)
- Pharmacodynamie : Analgésique non morphinique d’action centrale par inhibition

du recaptage de la sérotonine, noradrénaline et de la dopamine ayant des propriétés
anti cholinergiques faibles mais pas d’effet dépresseur respiratoire ou
toxicomanogène.
- Posologie adulte par voie IV ou perfusion IV ou injection IM : 20 mg par injection à
répéter si besoin toutes les 4 à 6 heures.( dose max : 120 mg/jour )
- Effets indésirables:sueurs ; somnolence; nausées; effets atropiniques.
C5.4. PROFENID* (KETOPROFENE)
- Pharmacodynamie : AINS inhibant la synthèse des prostaglandines.

- Posologie adulte : IV lente :100 mg/injection 1 à 3 fois par jour durant 48 h
maximum.
- Effets indésirables : digestifs ; allergiques ; neurologiques; élevation des
transaminases; insuffisance rénale aiguë ; oligurie;syndrome néphrotique; cystite
médicamenteuse; anémie; leucopénie; agranulocytose.

C5.5. MORPHINE
UTILISATION IV : (en cas de douleurs importantes aiguës)

Cette voie est à privilégier surtout au cours de l’IDM
- Morphine : injection intraveineuse directe de 4 mg.
- Utilisation systématique en cas d’IDM non calmée par antalgiques de classe 1 et

pour les IDM avec échec de revascularisation
- Renouveler à la dose de 2 à 4 mg en intraveineuse directe, toutes les 20 minutes

jusqu’à sédation de la douleur ou apparition d’une toxicité évidente
(vomissements incoercibles, dépression respiratoire, hypotension sévère,
somnolence).
SURVEILLANCE :
- pression artérielle, saturation, fréquence respiratoire…
UTILISATION SC : (en cas de douleurs importantes chroniques ou

d’efficacité incomplète des antalgiques non opiacés)
- Morphine: débuter entre 5 et 10mg SC toutes les 4 heures (demi vie de 2 à 6
heures +++), adaptation progressive des doses par palier de 2,5 à 5 mg jusqu’à
obtention de l’effet antalgique souhaité.
- Eventuellement et rarement , passage dans un second temps à une forme orale

à libération prolongée, adapter la posologie en doublant la dose du fait d’une
biodisponibilité de 50% par voie orale par effet de premier passage hépatique (ex
5 mg de Morphine SC/4H = 30 mg/j ; soit SKENAN LP 30mg/ 12h per os).
PRESCRIPTION :
- associée d’un laxatif en cas d’utilisation prolongée.
SURDOSAGE :
- En cas de surdosage avec dépression respiratoire excessive : injection de
Narcan en IVD ; CF fiche spécifique NARCAN.

C5.6. RAPIFEN
(ALFENTANIL)
CLASSE THERAPEUTIQUE :
- Analgésique morphinique d’action et d’élimination rapides
- Ampoules à conserver dans le service / responsabilité IDE
PRESENTATION ET POSOLOGIE :
Ampoules de 1 ou 5 mg.
- Posologie à adapter en fonction de l’âge, du poids et de l’intensité de l’effet
recherché.
- Dilution d’1 ampoule de 1 mg à diluer dans 10 cc de sérum physiologique.
- Injection par bolus IV de 1 à 2 cc (0.1 à 0.2 mg), à renouveler éventuellement
toutes les 2 minutes.
EFFETS SECONDAIRES :
- dépression respiratoire, apnée, vertiges.
¾ Surveillance des paramètres hémodynamique et respiratoires :
fréquence respiratoire et saturation
¾ Antidote : NARCAN 1 à 2 cc par voie IV jusqu'à reprise d’une activité
respiratoire spontanée (CF fiche spécifique NARCAN)

C5.7. ANEXATE*
(FLUMAZENIL)
Pharmacologie :
C’est une imidazo benzodiazépine antagoniste spécifique des benzodiazépines
(BZD) ; le flumazenil n’a pas d’effets pharmacologiques propres.
Agit par éviction compétitive des agonistes benzodiazépiniques au niveau de leurs
recepteurs. Son action entraîne une annulation totale ou partielle de leurs effets sur
le système nerveux central (= état ébrieux, somnolence, coma, dépression
respiratoire).
Indication :
En soins intensifs :
pour le diagnostic différentiel des états comateux d’origine inconnue.
lors d’intoxication impliquant les BZD.
pour annuler transitoirement les effets des BZD.
pour traiter un éventuel effet adverse d’une BZD.
lors d’une sédation par BZD.
lors d’une anesthésie générale incluant les BZD.
En anesthésiologie :
interruption d’une anesthésie générale induite et maintenue par des BZD.
interruption d’une sédation induite par les BZD lors de brèves interventions à but
diagnostic ou thérapeutique.
Posologie :
ANEXATE* se présente en solution aqueuse prête à l’emploi : 0.1 mg/ ml en
ampoule de 5 ou 10 ml.
ANEXATE* doit être injecté de manière fractionnée : c’est la méthode de titration
pour obtenir un réveil calme et progressif avec un risque de sevrage minimum.
- chaque injection doit être effectuée lentement (15 secondes)
- l’intervalle à respecter entre 2 injections doit être de 1 minute au minimum.
Transitoires : nausées, vomissement, angoisse, agitation, palpitations, tremblements.
Risque de syndrome de sevrage.

C5.8. NARCAN*
(NALOXONE )
Pharmacologie
Antagoniste pur et spécifique des morphinomimétiques sans effet agoniste : lorsqu’il
est injecté à des sujets ayant reçu des morphinomimétiques, NARCAN* antagonise
leurs effets (dépression respiratoire, myosis, analgésie).Son effet dépend de la dose,
de la puissance du morphinomimétique à antagoniser et de l’intervalle séparant les
injections des 2 produits.
Quand il est utilisé seul ,il est dépourvu de propriétés pharmacologiques propres .
Elimination urinaire.
Indications :
traitement des dépressions respiratoires secondaires aux morphinomimétiques en
fin d’interventions chirurgicales à but thérapeutique ou diagnostic.
Diagnostic différentiel des comas toxiques.
traitement des intoxications secondaires à des morphinomimétiques.
Posologie et mode d’administration :

NARCAN* se présente sous la forme d ‘ampoules de 1 ml contenant 0.4 mg de
naloxone.
Diagnostic différentiel des comas toxiques : on injecte à 3 reprises à 5 minutes

d’intervalle, une ampoule de NARCAN* 0.4 mg /ml en IV. Des réinjections plus
importantes peuvent être faites jusqu'à une dose totale de 10 mg de naloxone.
Dans ce cas, s’il n’y a pas de modification clinique il ne s’agit pas d’une
intoxication morphinique.
Dans le traitement des intoxications aux morphinomimétiques : les doses sont

extrêmement variables d’une intoxication à l’autre. NARCAN est injectée en IV et
des réinjections sont pratiqués si nécessaire jusqu'à normalisation des
paramètres.
Une dose initiale de 0.4 à 2 mg de naloxone peut être administrée en IV.
L’administration se fera par doses progressives de 0.1mg jusqu'à obtention d’une
ventilation respiratoire suffisante. Si l’amélioration clinique est jugée insuffisante,
on renouvellera la dose initiale à des intervalles de 2 à 3 minutes.
Le produit peut être utilisé en perfusion 2 mg de naloxone 0.4 mg/ ml (soit 5

ampoules ) seront dilué dans 500 ml de soluté injectable tel que du Na Cl 9 % ou
dextrose 5 %.
Rare : frissons, hyperventilation, vomissements qui correspondent au syndrome de
sevrage quand des doses trop fortes de NARCAN* sont administrées chez les sujets
dépendants.

C6. DIVERS

C6.1. PROTOCOLE FENTANYL
(HYPNOVEL)
A réserver aux patients nécessitant une ventilation assistée de plus de 24

heures
MODE D’EMPLOI :
- Préparer 3 ampoules de FENTANYL de 10 ml (500 µg de FENTANYL)
- soit 30 ml = 1.5 mg de Fentanyl
- Mélanger à 50 mg d’HYPNOVEL (10 ml)

- soit 40 cc de produit pur (fentanyl + hypnovel) ; ajouter 10 cc de glucosé
isotonique pour obtenir une seringue de 50 cc
1 cc/h = 1 mg/h d ’Hypnovel et 30 µg/h de Fentanyl

DEBUTER la perfusion à la vitesse de 2 cc/h pour les patients de moins de 70 kg et
3 cc/h pour les patients de plus de 70 kg
VITESSE A ADAPTER selon prescription médicale pour un niveau de sédation

optimale
Ne jamais utiliser de curares aux Soins Intensifs pour l’intubation oro-trachéale

ou naso-trachéale .
UTILISATION :
- uniquement chez les patients déjà sédatés pour des difficultés ventilatoires ( Pas
de curares chez les patients conscients)
- ESMERON 50 mg = 5 ml
POSOLOGIE :
- 0.6 mg / kg en IVL
- Soit pour un patient de 70 kg : 42 mg = 4.2 ml soit 1 ampoule

C6.2. OCTAPLEX
FACTEUR II, VII, IX, X, PROTEINE C ET PROTEINE S
Indication :
Traitement des saignements et prophylaxie péri-opératoire des accidents
hémorragiques en cas de déficit acquis en facteur de coagulation du complexe
prothrombique, notamment induit par les antivitamines K.
Permet de normaliser le bilan de coagulation 10 minutes après la fin de la perfusion. Le
contrôle du bilan de coagulation peut être effectué à 30 minutes. La correction de la
diminution de l'hémostase induite par les anti-vitamines K dure environ 6 à 8 heures.
Posologie :
La quantité de solution à administrer peut être calculée de 2 manières différentes en
fonction de la réduction d’INR souhaitée :
1. Posologie requise pour les facteurs X, II, VII, IX :
Unités requises = poids (kg) × augmentation souhaitée en facteur X (UI/ml) × 59
où 59 (ml/kg) correspond à l'inverse du taux de récupération estimé.
Unités requises = poids (kg) × augmentation souhaitée en facteur II (UI/ml) × 50 ;
Unités requises = poids (kg) × augmentation souhaitée en facteur VII (UI/ml) × 100 ;
Unités requises = poids (kg) × augmentation souhaitée en facteur IX (UI/ml) × 100.

2. La dose nécessaire dépend de l'INR déterminé avant le traitement et de l'INR souhaité.
Le tableau suivant donne les doses approximatives (ml de produit reconstitué/kg de poids
corporel) nécessaires pour normaliser l'INR (< 1,2 en 1 heure) en fonction de l'INR initial.
INR initial 2 - 2,5 2,5 - 3 3 - 3,5 > 3,5
Dose approximative* (ml Octaplex/kg
0,9 - 1,3 1,3 - 1,6 1,6 - 1,9 > 1,9
de poids corporel)
*
Une dose unique ne doit pas dépasser 3000 UI (120 ml d'Octaplex).
3. En cas de coronarographie en urgence et en attente du bilan de coagulation, tabler sur
une réduction de l’INR de 2 points (cf. tableau sous-jacent).
Poids (en
50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
kg)
Nombre
4 4 5 5 5 6 6 6 6 6 6
de flacons
Attention, toujours compléter par une injection de 10 mg de vitamine K
- reconstitution de la solution et filtration
- administration par voie IV à un débit de 2 à 3 ml / min
- doit être administré seul sur la voie veineuse
Antécédents d’hypersensibilité à l’héparine ou de thrombopénie induite par l’héparine

- C6.3. NOVOSEVEN®
EPTACOG ALFA (ACTIVÉ)
-
Indication :
• NovoSeven est indiqué dans le traitement des épisodes hémorragiques et
dans la prévention des hémorragies survenant lors d'interventions
chirurgicales ou de procédures invasives pour chez les patients ayant une
hémophilie congénitale avec inhibiteurs dirigés contre les facteurs de
coagulation VIII ou IX de titre ou équivalent.
• Le Novoseven peut être administré en cas d’hémorragie grave survenant sous
Arixtra (hors AMM). Dans ce cas ; mesurer le niveau d’activité antiXa avant
toute utilisation. Le monitoring de la neutralisation fait appel à la mesure du
temps de génération de thrombine (l’activité antiXa reste élevée car le
Novoseven ne « neutralise » pas l’Arixtra, mais en compense l’effet
anticoagulant.
Posologie
Épisodes hémorragiques graves :
Une dose initiale de 90 µg par kg de poids corporel est recommandée
Épisodes hémorragiques mineurs à modérés :
1. Deux a trois injections de 90 µg par kg de poids corporel administrées à
3 heures d'intervalle. Si un traitement supplémentaire est nécessaire,
une dose additionnelle de 90 µg par kg de poids corporel peut être
administrée.
2. Une injection unique de 270 µg par kg de poids corporel.
La durée du traitement à domicile ne doit pas dépasser 24 heures.
Mode d’administration
Poudre (blanche) et solvant pour solution injectable à 1,2 mg (60 KUI), à 2,4 mg
(120 KUI) ou à 4,8 mg (240 KUI)
Reconstituer la préparation et administrer en bolus intraveineux de 2 à 5 minutes.
NovoSeven ne doit pas être mélangé à des liquides de perfusion ni administré en
goutte-à-goutte.
Note Importante
L’utilisation du Novoseven en cas d’hémorragie sous Arixtra est hors AMM. Informer le
patient et sa famille, noter les avis dans le dossier, réaliser des prélèvements à H0, H2, H4,
H6 et H12 pour mesurer l’activité anti Xa et le temps de génération de thrombine (prévenir
ETS, Mme RACCADO)

C6.4. PROTAMINE
Indication :
• Neutralisation anticoagulante de l'héparine : 1000 UAH (1 ml) neutralisent
environ 1000 unités d'héparine. Idéalement, la dose de sulfate de protamine à
injecter doit être adaptée à l'héparinémie et non pas à la dose d'héparine
injectée. Dans l’urgence, on se base sur la dose et le temps écoulé depuis
l’injection d’héparine.
• Neutralisation de l'action anticoagulante des héparines de bas poids
moléculaire : le sulfate de protamine inhibe unité par unité l'activité anti-IIa des
héparines de bas poids moléculaire, mais ne neutralise que partiellement (50
à 60 %) l'activité anti-Xa des héparines de bas poids moléculaire.
Posologie :
La quantité de solution à administrer dépend de la dose d’héparine, du délai
par rapport à l’injection, de la fonction rénale, de la voie d’administration et du type
d’héparine (HNF ou Enoxaparine)
1. Posologie requise pour neutraliser l’héparine non fractionnée
• En fonction de la dose d’HNF : Sulfate de protamine 1 ml (=1000 UAH) pour
1000 UI d’héparine. Rappel : 50 mg =1 ml = 5000U d’HNF, à vérifier selon le
type d’héparine En pratique, pour neutraliser 5000 UI d’HNF (soit 50 mg ou
1ml) il faut injecter 5000 UAH de protamine (soit 5 ml).
• En fonction du temps écoulé depuis l’injection d’HNF : le temps de demi
disparition de l’HNF (IV, doses usuelles) est d’une heure
1. Posologie requise pour neutraliser l’Enoxaparine
• En fonction de la dose : pour ce calcul, considérer que 1000 UAH de
protamine neutralisent 1000 UI d’énoxaparine.
• En fonction du temps écoulé depuis l’injection : le temps de demi disparition
de l’énoxaparine est de 2 heures ; il peut être nécessaire de fragmenter la
dose de protamine en plusieurs injections (2 à 4 réparties sur 12 heures).
Attention,
• Toujours vérifier le TCA pour s’assurer que la neutralisation a été
effective.
• Se rappeler qu’en cas d’injection d’héparine sous cutanée, seule la part
circulante a été neutralisée et qu’en cas d’utilisation de l’énoxaparine,
l’activité anti Xa n’est pas totalement neutralisée.
• Un surdosage en protamine entraîne une activité anticoagulante.
IV lente = sur 2-10 minutes (jamais en moins de 1 minute).
Attention, choc allergique majeur possible avec ce médicament : prévoir un
chariot de réanimation, surveillance continue pendant et 30 min après
l’administration du produit). Une seringue d’adrénaline doit être prête dès qu’on
prévoit d’administrer du sulfate de protamine.

C6.5. FLOLAN (Epoprosténol)
INDICATION : TRAITEMENT DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE PRIMITIVE, STADE NYHA 3 A 4.
MODE D’EMPLOI
Le Flolan doit être administré seul, soit sur une VVP, soit de préférence sur un
cathéter central. Il doit être manipulé avec précaution, aucun bolus ne doit être
injecté.
Flacon(s) de 0,5 mg, à reconstituer dans 50 ml de solvant, selon la
concentration souhaitée (de 1 à 4 flacons dans 50 ml).
POSOLOGIE
• Dose initiale de 1 ng/kg/min, augmentée de 1 ng/kg/min toutes les 12 heures

jusqu’à l’objectif de 10 ng/kg/min, en tenant compte de l’apparition d’effets
secondaires (céphalées, flush, hypotension).
• Augmentation ensuite de 1 ng/kg/min toutes les 2 à 4 semaines.
• Calcul du débit : utilisation de la formule ou du normogramme se trouvant sur
la page suivante.
V(ml/h) = Dose (ng/kg/min) x Poids (Kg) x 60 / Concentration (ng/ml)
EFFETS SECONDAIRES
• Flush, tachycardie, hypotension, céphalées, nausées, vomissements et
diarrhées.
• Au cours du traitement au long cours, l’apparition de tels symptômes peut
nécessiter la réduction du traitement. Le débit doit être diminué de 2 ng/kg/min
toutes les 15 minutes.
• Seul un collapsus cardiovasculaire doit imposer un arrêt immédiat du
traitement. Dans les autres cas, tout arrêt brutal ou réduction importante de la
vitesse de perfusion peut entraîner un effet rebond et mettre en jeu le
pronostic vital.

NIMBEX
(BESILATE DE CISATRACURIUM)
Curare non dépolarisant de durée d’action intermédiaire – A utiliser uniquement chez des
malades intubés, ventilés et sédatés
Posologie
Bolus de 0.15 mg/kg, en IV – ampoule de 10 mg / 5 ml
Poids (kg) 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

Dose (mg) 7.5 8.25 9 9.75 10.5 11.25 12 12.75 13.5 14.25 15
Volume 3.8 4.1 4.5 4.9 5.3 5.6 6 6.4 6.8 7.1 7.5
(ml)
Perfusion d’entretien avec une dose initiale 0.18 mg/kg/h à débuter 30 minutes après
le bolus. Le débit doit être adapté en fonction de la réponse clinique (dose de 0.06 mg/kg/h à
0.6 mg/kg/h). Le tableau donne la vitesse de perfusion avec les ampoules de 150 mg / 30
ml.
Dose (mg/h)
Poids (kg) 0.06 0.09 0.12 0.15 0.18 0.2 0.25 0.3 0.35 0.4 0.5 0.6
40 0.5 0.7 1 1.2 1.4 1.6 2 2.4 2.8 3.2 4 4.8
45 0.5 0.8 1.1 1.4 1.6 1.8 2.3 2.7 3.1 3.6 4.5 5.4
50 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2 2.5 3 3.5 4 5 6
55 0.7 1 1.3 1.7 2 2.2 2.8 3.3 3.8 4.4 5.5 6.6
60 0.7 1.1 1.4 1.8 2.2 2.4 3 3.6 4.2 4.8 6 7.2
65 0.8 1.2 1.6 2 2.3 2.6 3.3 3.9 4.5 5.2 6.5 7.8
70 0.8 1.3 1.7 2.1 2.5 2.8 3.5 4.2 4.9 5.6 7 8.4
75 0.9 1.4 1.8 2.3 2.7 3 3.8 4.5 5.2 6 7.5 9
80 1 1.4 1.9 2.4 2.9 3.2 4 4.8 5.6 6.4 8 9.6
85 1 1.5 2 2.6 3.1 3.4 4.3 5.1 5.9 6.8 8.5 10.2
90 1.1 1.6 2.2 2.7 3.2 3.6 4.5 5.4 6.3 7.2 9 10.8
95 1.1 1.7 2.3 2.9 3.4 3.8 4.8 5.7 6.6 7.6 9.5 11.4
100 1.2 1.8 2.4 3 3.6 4 5 6 7 8 10 12
Contre-indication
Allergie connue à ce produit
Précaution d’emploi
Patients atteints de pathologie neuromusculaire
Potentialisation de l’effet par certains médicaments cardio-vasculaires (Propanolol,
inhibiteurs calciques, xylocaïne, quinidine, furosémide)
Pas de modification de pharmacocinétique chez le patient insuffisant rénal ou
hépatique

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REFERENTIELS

Service de Cardiologie, CHU de Besançon

C.3. Anticoagulants, Antiplaquettaires et Thrombolytiques

C4. Anti hypertenseurs

Ont participé à la rédaction de ce document :

Professeur Jean-Pierre Bassand

A1.1.3. Mise en condition du patient :

A1.1.4. Traitement en 4 chapitres : traitement antithrombotique, stratégie de reperfusion,

A1.1.4.1. Traitement anti-thrombotique.

Systématique dans tous les cas.

a) Antiagrégants plaquettaires : voir fiche utilisation des antiplaquettaires oraux

b) Anticoagulants : voir fiche sur l’utilisation des anticoagulants

Héparine non fractionnée :

* Moins de 6 heures : bénéfice très important.

Le choix de la technique de reperfusion (thrombolyse ou angioplastie directe ou angioplastie

1. Si le patient a une contre indication à la thrombolyse (voir chapitre spécifique), il faut

2. Si le délai entre le premier contact médical (ECG diagnostique) et la réalisation de

3. Si le délai entre le premier contact médical (ECG diagnostique) et la réalisation de

5. Au-delà de trois heures suivant le début des symptômes, l’angioplastie offre un

6. En cas de traitement thrombolytique et d’absence de signes de reperfusion dans les

8. En cas de thrombolyse réussie, une angiographie/angioplastie doit être considérée dans

Indications et contre indications

1. Coronarographie et angioplastie primaire

Relatives (nécessité d’évaluer le rapport bénéfice-risque si une prise en charge en salle de

Actilyse (alteplase, voir fiche médicament) :

Metalyse (TNK tPA, voir fiche médicament)

60 minutes post thrombolyse :

A1.1.4.3. Traitements associés.

Morphine (voir fiche médicament) : injection intraveineuse directe de 4 mg.

b) Bêtabloquants (voir fiche médicament) :

Sauf cas particulier, jamais en intraveineux.

-asthme ou bronchopathie obstructive dans leurs formes sévères.

c) Inhibiteurs de l’enzyme de conversion :

Systématiques dans tous les cas :

d) Inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine

g) Patients diabétiques : vérification du niveau de glycémie

En dehors de ces indications, la trinitrine n’a pas montré de bénéfice

Potentiellement délétère (augmentation de la consommation en oxygène, effet arythmogène,

Quelques règles simples :

A1.1.4.4. Prise en charge des facteurs de risques.

En pratique, Le dépistage d’un syndrome métabolique impose la mesure du diamètre abdominal

Syndromes coronariens aigus avec surélévation du segment ST. Il s'agit de

A1.2.1.1. Définitions de l’angor instable :

A1.2.1.2. L'examen du malade souffrant d'angine de poitrine instable/NSTEMI ne

A1.2.1.5. Recommandations pour le diagnostic

A1.2.2. Pronostic et Stratification du Risque

A1.2.2.1. Les critères cliniques :

A1.2.2.2. Les critères électrocardiographiques.

A1.2.2.4. La présentation clinique en crise.

A1.2.2.5. Score de risque.

A1.2.2.6. Niveaux de risque : Au total, on distingue trois niveaux de risque selon la

A1.2.2.6.2. Situation de risque intermédiaire à élevé

Les critères suivants sont des marqueurs de risque intermédiaires à élevé :

A1.2.2.6.3. Risque faible

Pour l’ensemble des patients

A1.2.3.1. Repos au lit absolu pour une durée de 12 heures.

A1.2.3.2. Agents anti ischémiques :

¾ Bêta bloquant (jamais en intraveineux, sauf cas particulier): meilleur agent

A1.2.3.3. Traitement anticoagulant (CF fiche utilisation des anticoagulants):

écho doppler veineux des membres inférieurs et/ou phlébographie

chaussettes en cas de thrombose surale