Les Sca: Mo Aouissi Chu Annaba

Les SCA
MO AOUISSI CHU ANNABA

SCA SANS SUS
DECALAGE
PERSISTANT DU ST
(SCA ST-)
Diagnostic clinique
 Douleur thoracique aiguë mais pas de sus-décalage persistant de ST ce sont les SCA sans sus-décalage de ST:
(SCA-ST– NST-ACS, acronyme anglo-saxon pour “ Non-ST-segment elevation acute coronary syndromes)
Douleur thoracique:
Formes atypiques: digestive, dyspnée ,coup de poignard………

EXAMEN CLINIQUE: souvent normal ;signes de mauvaise tolérance : hypotension ,choc ……
ECG dans les 10 min suivant le premier contact
médical
 L’ECG peut être normal
 ++++ en percritique.
 sous-décalage de ST, un sus-décalage transitoire de ST
;modifications de l’onde T.
 Surveillance continue de l’ECG:H6 9 24 et si douleur
La mesure d’un biomarqueur de l’atteinte des cardiomyocytes, de préférence la troponine
cardiaque ultrasensible, est obligatoire chez tous les patients pour lesquels on suspecte un
SCA-ST–.
 L’augmentation et/ou la baisse du taux de troponine cardiaque(cinetique++++)

 une augmentation au-delà de 5 fois la limite normale supérieure a une valeur prédictive
positive élevée (> 90 %)
 Faux +++
Algorithme d’exclusion 0 h/3 h d’un SCA-ST– avec
un dosage ultrasensible de la troponine
Diagnostics différentiels:
Évaluation du risque
La sélection de la stratégie thérapeutique en cas de SCA-ST– et du moment de l’intervention en fonction de la
stratification du risque initiale
 Une stratégie invasive immédiate (< 2 h) :au moins un des critères de très haut risque suivants :
– instabilité hémodynamique ou choc cardiogénique ;
– douleurs thoraciques persistantes ou récidivantes réfractaires au traitement médical ;
– arythmie menaçant le pronostic vital ou arrêt cardiaque
– insuffisance cardiaque aiguë avec angor réfractaire ou modifications de ST
– modifications dynamiques récidivantes de ST ou de T, notamment sus-décalage de ST intermittent.
 Une stratégie invasive précoce (< 24 h) :au moins un des critères de haut risque suivants :
– augmentation ou diminution de la troponinémie compatible avec le diagnostic d’IDM;
– modifications dynamiques de ST ou de T (symptomatiques ou silencieuses)
– score GRACE > 140.
Une stratégie invasive (< 72 h) :
Diabète sucré ; insuffisance rénale (DFG < 60 mL/min/1,73 m2) ; FEVG < 40 % ou insuffisance cardiaque congestive ; angor
précoce après IDM ; ICP récente ; antécédent de pontage coronaire
; score GRACE entre 109 et 140 ;ou des symptômes récidivants ou une ischémie à un test non invasif
Chez les patients n’ayant aucun des critères de risque ci-dessus et pas de récidive des symptômes, des tests non invasifs à la
recherche d’une ischémie avant de décider d’une évaluation invasive.
Traitement
1. Traitement pharmacologique anti-ischémique: initiation précoce
• bêtabloquant
• Des nitrés par voie sublinguale ou IV :sildénafil ++++24 h ou de tadalafil < 48 h. Un traitement par voie IV
récidive angineuse, d’hypertension non contrôlée ou de signes d’insufisance cardiaque
• calcium-bloquants si angine vasospastique .
2. Inhibition plaquettaire
°L’aspirine :chez tous les patients
une dose de maintien de 75-100mg/j à long terme quelle que ;soit la stratégie thérapeutique
°Un inhibiteur du P2Y12 en association à l’aspirine, pendant 1 an, sauf contre-indication telle qu’un risque
hémorragique excessif
– le ticagrélor
– le prasugrel (dose de charge de 60 mg, puis 10 mg/j) est recommandé chez les patients qui vont avoir une ICP, sauf
- le clopidogrel (dose de charge de 300-600 mg, puis 75 mg/j) chez les patients qui ne peuvent pas avoir du ticagrélor
ou du prasugrel
3. Anticoagulation en fonction des risques ischémique et hémorragique
•Le fondaparinux (2,5 mg/j SC) Bon profil efficacité-sécurité
•La bivalirudine
L’HNF (70-100 UI/kg)
•L’énoxaparine (1 mg/kg SC, 2 j)
modalités de
revascularisation
CAS n1
Homme 60 ans
Tabagique +++++
Douleur thoracique depuis 1heure
PA :160/80,au 02 bras ,l’auscultation
pulmonaire :RAS
Quel est votre
diagnostic?
ECG
 17 dérivations +++
 10 min suivant le premier contact médical.
 Chronologie des signes ECG
La prise en charge?
Prise en charge préhospitalière
 Calmer et rassurer le patient

 Transport médicalisé(SAMU)Voie d’abord ,pas d’IM
 Patient scopé
 Défibrillateur a portée de main
 O2 si saturation<95%
 Débuter le traitement médicamenteux
Quel TRT médicamenteux ?
Traitement antiagrégant
plaquettaire
Systématique
ASPIRINE
 L’aspirine est recommandée chez tous les

patients sans contre-indication,
 Une dose de charge initiale de 150-300 mg par voie orale
(ou 80-150 mg IV) puis 75-100 mg/j à long terme, quelle que soit la stratégie
thérapeutique
Les inhibiteurs du P2Y12
 doivent être donnés au moment du premier contactmédical.

 clopidogrel (dose de charge de 600 mg puis 75 mg/j), Ticagrelor
Traitement anticoagulant
Traitement anticoagulant
 Une anticoagulation en plus du traitement

antiagrégant plaquettaire est recommandée pendant l’ICP chez tous les patients
 l’HNF : 70-100 U/kg en bolus
 Énoxaparine IV, 0,5 mg/kg
REVASCULARISATIO
N MYOCARDIQUE
Existe-t-ilune indication a
une revascularisation?
Comment revasculariser ?
Existe-t-il
une indication a
une revascularisation?
Tout
patient présentant un
STEMI depuis moins de 12h :
 Comment revasculariser ?
THROMBOLYSE:
 simplicité, réalisable en tous lieux

 efficacité optimale dans les 3 heures qui suivent le début des symptômes.
 Le risque hemorragique cerebral est incontournable, compris entre 0,5 et 1%, et
augmente avec l’age .
 60 % de recanalisation.
ANGIOPLASTIE :
 Technique la plus sure et la plus efficace, permet la réouverture de l’artere occluse

dans près de 90% des cas, contre 60 % pour la fibrinolyse avec un risque
hémorragique moindre
Complications de l’IDM
COMPLICATIONS A LA PHASE AIGUE

ET SUBAIGUE
COMPLICATIONS TARDIVES
COMPLICATIONS A LA PHASE
AIGUE ET SUBAIGUE
1 .La mort subite
2 .Les troubles du rythme
 Troubles du rythme ventriculaire:
• ESV pas de TRT
• TV : CEE si mal tolérée ,Cordarone,BB ,lidocaine
• FV:CEE ,cordarone ,lidocaine en prévention
► Troubles du rythme auriculaire :
FA,Flutter,
3. Troubles de conduction;
Bradycardie sinusale,BSA,
BAV ;
BAV de l’IDM inferieur≠ BAV de l’IDM antérieur
4.Complications mécaniques: IM , CIV
5.Insuffisance cardiaque gauche(OAP):
IDM étendu ,IM, TR ou troubles de la conduction,
6.IDM du VD: IDM inferieur étendu au VD
7.Choc cardiogenique: IDM antérieur etendu,IM
8.Thrombose précoce de stent
9. Péricardite précoce Aspirine 1g 3 fois /jour
10.Complications thromboembolique: Thrombus intra VG ,FA , TVP et EP
COMPLICATIONS TARDIVES
1.Insuffisance cardiaque chronique
2. Anévrisme ventriculaire: Embolie
3.Troubles du rythme ventriculaire: BB ,cordarone,DAI
4.Thrombose de Stent tardive
5. Restenose intra-stent
6.Complications immunologiques ;syndrome epaule main,Dressler
Quel TRT à la
sortie?
BASIC
 B- le Béta-bloquant à forte dose sans ASI, il diminue la mortalité à 1 an de 20 %

probablement par un effet antiarythmique via la protection vis-à-vis des catécholamines
 A- Aspirine au minimum, µassociée pendant 12 mois au clopidogrel, surtout si une
endoprothèse a été mise en placeµ.

S- Statine, traitement de référence avec comme objectif un LDL cholestérol cible au
minimum inférieur à 1,0 g/l.
 I – IEC, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine préviennent le
remodelage ventriculaire et l’évolution vers l’insuffisance cardiaque. En cas d’intolérance
aux IEC, les ARA2 trouvent leur place.
C : Suppression des facteurs de risque de l'athérogenèse et changement des

comportements.
CAS N2
 Homme 43 ans
 DS2,HTA bien équilibrée sous TRT ,Diabète de type 2
 Douleur thoracique depuis 2 jours
 Examen cardiovasculaire normal
 PA 130/60
 Echocardiographie normale
 Dosage positif des troponines(20 fois la limite normale) le reste du bilan sanguin
était correct.
Quel est votre diagnostic?
La PEC?
1. Traitement pharmacologique
antiischémique
 initiation précoce d’un traitement bêtabloquant est recommandée
 Des nitrés par voie sublinguale ou IV
2. Inhibition plaquettaire
L’aspirine
 per os de 150-300 mg ou 75-150 mg
IV et une dose de maintien de 75-100 mg/j à long
Un inhibiteur du P2Y12 en association à

l’aspirine, pendant 1 an:
– le clopidogrel (dose de charge de 300- 600 mg,
puis 75 mg/j) (ticagrélor ,prasugrel),
3. Anticoagulation
L’HNF (70-100) UI/kg IV

L’énoxaparine (1 mg/kg SC, 2 Fois/ j)
4. Étape n° 4 : stratégie invasive
Stratégie invasive précoce
Stratégie invasive (< 72 h) Stratégie invasive sélective
(< 24 h)
(< 24 h)
(< 24 h)
(< 24 h)
(< 24 h)
C’est toujours
des ATC ?

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MO AOUISSI CHU ANNABA

Formes atypiques: digestive, dyspnée ,coup de poignard………

 L’augmentation et/ou la baisse du taux de troponine cardiaque(cinetique++++)

 Calmer et rassurer le patient

 L’aspirine est recommandée chez tous les

 doivent être donnés au moment du premier contactmédical.

 Une anticoagulation en plus du traitement

 simplicité, réalisable en tous lieux

 Technique la plus sure et la plus efficace, permet la réouverture de l’artere occluse

COMPLICATIONS A LA PHASE AIGUE

 B- le Béta-bloquant à forte dose sans ASI, il diminue la mortalité à 1 an de 20 %

C : Suppression des facteurs de risque de l'athérogenèse et changement des

L’HNF (70-100) UI/kg IV

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