Dossier Insuffisance Rénale Aigue
Dossier Insuffisance Rénale Aigue
Dossier Insuffisance Rénale Aigue
Nphrologie
Nphrologie
INSUFFISANCE RENALE AIGUE
Objectifs
ECN:
252. Insuffisance rnale aigu. Anurie.
Plan de cours
I- Physiopathologie .................................................................................................. 2
I.1- Mcanisme gnral .....................................................................................................2
I.2- IRA post-rnale, dite obstructive ...............................................................................3
I.3- IRA pr-rnale, dite fonctionnelle ..............................................................................3
I.4- IRA d'origine rnale, dite organique ..........................................................................5
Mai 2006
J. Fourcade
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I- Physiopathologie
Le syndrome insuffisance rnale aigu (IRA) dsigne un groupe dtats:
dont les causes, les mcanismes et lexpression sont varis;
qui ont en commun linterruption brutale du fonctionnement des reins:
- le plus souvent oligoanurie (diurse infrieure 400 ml/24h);
- plus rarement anurie (cessation totale du dbit urinaire);
avec:
pour consquence une rtention azote;
pour tmoin une lvation rapide de lure et de la cratininmie.
Linsuffisance rnale aigu constitue un trouble grave de la formation de lurine.
LIRA est une affection le plus souvent rversible.
Les deux modes dvolution de lIRA:
Constitution de lsions irrversibles. Evolution plus rare. Dans ce cas, la gurison ne survient
pas ou reste incomplte. La fonction rnale reste plus ou moins altre.
Dans 5% des cas, lIRA constitue une entre brutale dans lpuration extrarnale de
supplance dfinitive.
LIRA reprsente un problme crucial bien que sa prvalence soit faible.
LIRA est heureusement une affection rare (moins de 5% des hospitalisations dans un service de
Nphrologie). Son importance vient de ce quelle est:
coteuse: sjour de 10 jours plusieurs semaines dans un centre de soins intensifs spcialis;
Malgr lutilisation, prsent plus aise et bien codifie, de lpuration extrarnale, lIRA reste
une affection grave, de pronostic alatoire.
I.1- Mcanisme gnral
Trois conditions sont ncessaires la formation de lurine:
en aval des reins: des voies excrtrices libres (absence dobstacle);
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en l'exposant une substance nphrotoxique responsable dune tubulopathie: mtaux lourds (bichlorure de mercure) ou
antibiotiques (gentamycine);
en ligaturant les deux uretres. Les reins continuant un temps laborer lurine, une hyperpression se dveloppe dans
leur cavit pylocalicielle, puis (par reflux travers les papilles) dans les tubes collecteurs. Lorsque la pression
intratubulaire atteint la pression intracapillaire, la filtration glomrulaire sinterrompt.
La diminution constante de la filtration glomrulaire nexplique pas lensemble des anomalies observes. Le flux sanguin rnal
est galement rduit, quoique un moindre degr.
2
Mme brutale, la destruction dun seul rein ne donne pas dinsuffisance rnale aigu. Lablation chirurgicale dun rein
(traumatisme, tumeur, don de rein pour une greffe) en fournit la preuve. Elle entrane une augmentation modre et transitoire
de lazotmie, mais jamais aux taux observs dans lIRA. Le rein restant sadapte trs rapidement au nouvel tat, en
augmentant ses fonctions excrtrices, et supple le rein ls. La rserve fonctionnelle rnale est si importante qu'un rein unique
normal est capable de maintenir l'homostasie du milieu intrieur, et d'assurer un tat de bonne sant parfait avec une longvit
normale (voir Insuffisance rnale chronique).
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Les images histologiques dischmie glomrulaire qui sont observes correspondent un tat rversible.
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Des conditions hmodynamiques dfavorables peuvent elles seules tre responsables dune
IRA.
a) Les causes
b) Les consquences
Lorsque la pression dans l'artriole glomrulaire affrente (qui conditionne la pression de filtration)
tombe moins de 60-70 mmHg, la filtration glomrulaire cesse et la formation de lurine sinterrompt.
Outre la rduction absolue du dbit sanguin rnal, une redistribution du flux sanguin vers des zones
peu fonctionnelles (cortex profond, rgion juxtamdullaire) a t incrimine.
Les reins: les plus vasculariss des organes.
Une filtration glomrulaire efficace suppose la fourniture 2 millions de glomrules:
- dun flux sanguin rnal correct;
- sous une pression de filtration normale.
Or, les reins sont dots dun flux sanguin considrable:
- leur apport sanguin est de 1200 ml/ mn, soit 20 25 % du dbit cardiaque;
- alors quils ne psent eux deux, chez l'adulte, quenviron 300 g.
Cette particularit fait des reins des organes trs sensibles aux perturbations hmodynamiques.
Cependant, bien que trs vasculariss, les reins sont relativement rsistants lhypoxie. Cette
proprit assure leur rcupration fonctionnelle lors dune transplantation.
Pour en savoir plus. HEMODYNAMIQUE ET FILTRATION GLOMERULAIRE
La filtration glomrulaire est fonction, dune part du coefficient de permabilit de la membrane basale, dautre
part de la pression de filtration. Or, lpaisseur importante de la membrane basale glomrulaire lui confre une
particularit: son coefficient de permabilit est faible, do une impermabilit totale la migration des protines.
De ce fait, le passage transmembranaire des autres particules est rendu lui aussi plus difficile.
Pour que ce passage demeure possible, la pression hydrostatique ncessaire la filtration glomrulaire doit tre
bien plus forte (50 60 mmHg) que celle qui rgne lentre de tous les autres lits capillaires de lorganisme (30
mmHg).
La pression intracapillaire glomrulaire dpend en outre de lquilibre des rsistances des artrioles affrente et
effrente. La dilatation de l'artriole affrente et la constriction de l'artriole effrente contribuent au maintien de la
pression de filtration glomrulaire lorsque le dbit sanguin rnal est diminu.
c) Evolution
Lvolution de lIRA fonctionnelle tient au rtablissement de conditions circulatoires correctes.
Outre le traitement tiologique, une ranimation visant restaurer des conditions hmodynamiques
normales doit tre mise en uvre. Si elle est efficace, lIRA fonctionnelle est curable, et la fonction
rnale reprend en quelques heures.
Pour tre efficace, la ranimation doit tre prcoce.
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Malgr sa gravit clinique, une tubulopathie aigu est de bon pronostic. Sauf exception, les lsions
cicatrisent lentement, mais sans squelles, permettant de rcuprer en quelques semaines une
fonction rnale normale.
Occlusion bilatrale des artres rnales. Pronostic souvent svre. Seule une dsobstruction
prcoce, si elle est possible, peut empcher la survenue dune ncrose corticale.
Malgr une IRA svre, les lsions dcelables en microscopie optique sont parfois paradoxalement minimes. Il ny a pas de
corrlation obligatoire entre le degr des lsions rnales et la svrit de l'IRA.
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Nphropathie ''vasculaire''. Une interruption massive de la circulation glomrulaire, plus svre et plus
durable que les perturbations hmodynamiques responsables dune IRA pr-rnale, peut entraner une
ncrose glomrulaire irrversible. Cest ainsi quune IRA exprimentale peut tre produite par le clampage de
l'artre rnale ou par l'infusion de noradrnaline dans cette artre.
Ncrose tubulaire aigu. Altration dcrite par Oliver. Deux lsions anatomiques peuvent sassocier:
lsions provoques par des nphrotoxines: caractrises par des zones de ncrose de l'pithlium tubulaire
distribues tout au long du nphron, mais pargnant la membrane basale des tubules. L'IRA rsulte de la
desquamation des cellules ncrotiques, avec accumulation de substances protiques insolubles qui
encombrent la lumire tubulaire. Lobstruction de la totalit des nphrons a pour consquence une
interruption de la filtration glomrulaire.
lsions dorigine ischmique: elles entranent une ncrose de l'pithlium tubulaire rnal, mais aussi des
ruptures de la membrane basale tubulaire, avec communication directe entre l'interstitium et la lumire du
nphron (tubulorrhexis).
Formation de cylindres. Dans de rares cas, les tubules sont dilats par des cylindres correspondant des
dpts de substances trangres.
dme des cellules pithliales tubulaires. Responsable dune obstruction de la lumire. Lsion
observe lors des IRA par perfusion de dextran.
Rtrodiffusion tubulaire. La filtration glomrulaire se poursuit normalement, mais le liquide tubulaire "fuit"
hors de la lumire du tubule rnal, travers les cellules pithliales et la membrane basale lses, vers le
tissu interstitiel. Cette possibilit a t dmontre par des techniques de microponction chez l'animal, mais ce
mcanisme serait rarement en cause.
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II- Diagnostic
II.1- Les moyens
II.1.1- Anamnse et signes cliniques
Le dbut de lIRA nest pas forcment bruyant. La diminution (oligoanurie) ou la disparition absolue
(anurie) de la diurse ne deviennent manifestes quau bout de quelques heures.
Loligoanurie caractrise lIRA. A condition de la reconnatre.
Peuvent ouvrir la scne:6
- des signes insidieux non spcifiques (asthnie, anorexie, nauses);
- une lvation de lure au cours de la surveillance dun opr.
L'interrogatoire et l'examen clinique sont capitaux pour orienter demble le diagnostic.7
a) Orientation tiologique
Une dmarche prioritaire : la dtermination du mcanisme de lIRA.
Parmi les signes cliniques, sont importants ceux qui:
- permettent l'approche logique du diagnostic la fois positif (reconnatre lIRA), physiopathologique
(dterminer son mcanisme) et tiologique;
- conditionnent la dmarche pratique devant un tableau dIRA;
- traduisent des complications hydrolectrolytiques prcoces, favorises par certaines tiologies, et
ncessitant une action immdiate.
Mme en cas de circonstance tiologique vocatrice, un diagnostic dIRA organique ne doit
tre retenu quaprs avoir limin en premier formellement les formes qui ont la chance dtre
immdiatement curables par une thrapeutique spcifique:
IRA dorigine obstructive;
IRA pr-rnale, rsultant dun un trouble hmodynamique exclusif ou associ.
La rversibilit possible de certaines formes dIRA rend imprative lidentification prcoce de
leur mcanisme, afin dinstaurer rapidement le traitement appropri.
b) IRA obstructive
En pratique, toute IRA doit tre considre comme obstructive jusqu preuve du contraire.
L'obstruction urtrale s'accompagne en gnral, mais pas obligatoirement de douleurs:
- de la colique nphrtique la plus typique,
- une simple gne douloureuse de la fosse lombaire ou de la rgion pri-ombilicale, quun
interrogatoire soigneux doit savoir rechercher.8
Du fait mme quil existe une obstruction, lanurie est la rgle.
Lexistence dune obstruction aigu des voies urinaires doit tre voque devant toute anurie,
mme sans douleur associe.
6
Dautant quil existe des formes au cours desquelles la diurse peut rester conserve.
Dcrire les signes de lintoxication urmique progressive, tels quils pourraient apparatre au bout de quelques heures
quelques jours dIRA (asthnie, adynamie, crampes, vomissements, hoquet, polypne de lacidose mtabolique, dmes,
hypertension artrielle, hmorragies digestives, torpeur, convulsions, puis coma) a un intrt purement historique. Toute IRA
doit conduire prsent une prise en charge prcoce dans un centre de ranimation spcialis, o des dialyses permettront de
franchir le cap de la priode aigu.
8
Une anurie dorigine lithiasique nengendre pas toujours une colique nphrtique. Une migration peut engendrer un blocage de
la voie excrtrice avec IRA, tout en restant indolore. Cette discrtion sobserve surtout lorsque lobstruction complte succde
une priode parfois prolonge dobstruction subaigu. D'o l'Intrt anamnestique de la notion dune colique nphrtique dans
le pass.
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Examen clinique.
Diagnostic diffrentiel.
Devant toute absence de miction, lurgence absolue est dliminer un globe vsical, par un examen
soigneux de la rgion hypogastrique.
Trs souvent, le toucher rectal et/ou vaginal permettent d'identifier la cause de la rtention
(hypertrophie prostatique, noplasie pelvienne). Le sondage vsical ralis d'urgence ou, en cas
dchec, la ponction vsicale sus-pubienne, permettent de confirmer le diagnostic tout en levant
l'obstacle.
Eliminer une rtention aigu durine.
Anurie obstructive
Besoin mictionnel
absent
Palpation hypogastre
indolore
Vessie
non palpable
Echographie vsicale
vessie vide
Echographie rnale
dilatation prcoce
Rtention aigu
prsent (tnesme)9
douloureuse
globe vsical
vessie pleine
dilatation tardive
c) IRA fonctionnelle
-
Elle induit une oligoanurie plus souvent quune anurie, dapparition plus ou moins rapide selon
ltiologie en cause.
Les signes cliniques (dshydratation, hypotension artrielle, choc) sont fonction eux aussi de
l'tiologie.
d) IRA organique
IRA rnale: un diagnostic d'limination. Porter ce diagnostic est un acte important puisquil:
engage le pronostic, selon quune atteinte rversible ou non est identifie;
conditionne le traitement, puisquune supplance extrarnale va devoir tre mise en uvre durant
plusieurs jours plusieurs semaines, mme en cas dvolution rversible.
La rtention aigu entrane habituellement une envie imprieuse (mais infructueuse) d'uriner, trs douloureuse supporter.
Cependant, lorsque l'obstruction complte de l'urtre a t prcde d'une longue priode d'obstruction chronique incomplte,
la distension vsicale peut tre importante sans provoquer de tnesme vsical.
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L'anamnse oriente, la fois vers le diagnostic de nature (origine organique) et vers le diagnostic
tiologique.
Il est impardonnable de ne pas voquer une IRA rnale lorsquil existe une circonstance
tiologique vidente. Il est plus difficile den prouver lexistence et den dterminer la cause
lorsquil nexiste aucun lment anamnestique dorientation.
Le tableau initial diffre d'un malade l'autre et dpend avant tout de l'affection causale.
IRA oligoanurique. Cest la prsentation habituelle de lIRA organique (volume urinaire quotidien
< 400 ml). Plus rarement, anurie.
Il ny a pas danurie sans IRA. Mais il peut y avoir IRA sans anurie.
IRA diurse conserve. Rarement, une diurse quantitativement normale peut persister de
faon paradoxale.
Echotomographie: recherche:
d'une dilatation pylique et calicielle,
du cne dombre dun calcul.
Radiographie simple de laire urinaire dans sa totalit: recherche d'une lithiase radio-opaque
(calculs calciques ou cystiniques).
b) Autres examens
Ils deviennent indispensables en cas dorientation prcise vers une obstruction (anamnse) ou de
doute persistant:
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b) Rapport ure/cratinine
Lazotmie normale tant d'environ 4 5 mmol/l et la cratininmie d'environ 100 mol/l, le rapport
azotmie/cratininmie a une valeur normale de 35 50.
Le rapport est normal. Cest le cas de la plupart des IRA. La rtention de ces deux substances
est conjointe. Le rapport demeure donc inchang.
Le rapport est augment. Une valeur nettement suprieure 50 a deux significations possibles:
IRA pr-rnale. Les tats relevant de ce mcanisme sont caractriss par une antidiurse. Celleci entrane une lvation disproportionne de l'azotmie par rapport la cratininmie.10
10
Lors dune baisse de la perfusion rnale, la filtration glomrulaire se rduit; les quantits d'ure et de cratinine filtres
diminuent proportionnellement.
Par contre, alors que la rduction du dbit urinaire s'accompagne d'une rabsorption accrue de l'ure de la lumire tubulaire
vers les capillaires pritubulaires, la cratinine, moins diffusible, reste dans le liquide intratubulaire et est excrte dans l'urine.
Cette rabsorption proportionnellement plus forte de lure entrane une augmentation disproportionne de l'azotmie alors que
la cratininmie reste normale.
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Formation exagre de lure au cours dune IRA organique. Une augmentation franche du
rapport doit faire suspecter une cause extrarnale daccroissement de la production de lure:
- Hmorragie digestive secondaire un ulcre gastro-duodnal ou des varices
sophagiennes (digestion du sang);
- Apports protiques excessifs (y compris du fait de la ranimation parentrale);
- Catabolisme protique exagr.
Utilisation de mdicaments:
empchant l'anabolisme (corticodes);
favorisant le catabolisme protidique (ttracycline).
11
La cratinine urinaire provient uniquement de la filtration glomrulaire. Toute augmentation de la concentration de cratinine
dans l'urine est due une rabsorption d'eau. Un rapport U/P de 10 indique par exemple une rabsorption de leau filtre
atteignant 90 % et une excrtion de 10%; un rapport gal 100 indique une rabsorption de 99 % et une excrtion de 1%.
12
Les valeurs constates dans l'IRA pr-rnale et les glomrulonphrites aigus rsultent du caractre isol de la baisse de la
filtration glomrulaire, la fonction tubulaire de rabsorption sode et hydrique tant intacte.
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a) Recharge volumique
Lexistence de signes dhypovolmie est lindication logique dun remplissage vasculaire. Le
rtablissement de la volmie (srum sal isotonique, macromolcules, albumine) et/ou dune
hmodynamique normale (dopamine, dobutamine) doit tre conduit:
- sous surveillance mdicale stricte et avec une grande prudence;
- avec dans certains cas:
- mesure de la pression veineuse;
- surveillance par sondage vsical.
Le diagnostic d'IRA prrnale est quasiment certain si la charge volumique entrane une
reprise de la diurse. Par contre, un chec ne permet pas de trancher entre IRA prrnale et
IRA rnale ou mixte.
Le remplissage vasculaire sera immdiatement interrompu si lon constate, alors que la diurse ne
dmarre pas, les premiers signes de maltolrance par surcharge volmique:
- rles sous-crpitants, dyspne;13
- lvation excessive (> 10 cm deau) de la pression veineuse.
La transformation dune IRA oligoanurique en IRA diurse conserve augmente llimination de
leau, mais non des substances dissoutes, en particulier lure. Mais, bien quinefficace, la diurse
facilite la ranimation car elle permet dlargir le volume des soluts et des boissons.
Lorsquon peut lobtenir, la reprise de la diurse facilite la ranimation. Elle ne signifie pas
gurison.
b) Test au Lasilix
Cette preuve est habituellement tente, mais seulement aprs chec de la rexpansion volumique.
Si elle est pratique avant davoir restaur une volmie normale, atteste par lexamen clinique et la
pression veineuse, la relance de la diurse choue immanquablement, sans mme avoir contribu au
diagnostic.
Prescription: comment administrer le furosmide.
Lasilix 250 mg dans 150 ml de srum glucos isotonique en perfusion IV de 30 min, renouveler
6 heures aprs. a marche ou a ne marche pas.
Nanmoins, si l'administration de furosemide dclenche parfois la reprise de la diurse, elle ne fournit
pas de certitude entre IRA prrnale et IRA rnale.
II.1.5- Indications de la ponction biopsie rnale
La ponction biopsie rnale (PBR) est indique dans environ 10 % des cas d'IRA.
a) En priode initiale
LIRA: une indication relativement rare, mais essentielle, de la PBR.
La PBR doit tre faite trs prcocement lorsque l'tiologie est incertaine, en particulier quand une
origine immunologique est suspecte dans un contexte voquant
une glomrulonphrite rapidement progressive,
une maladie lupique,
une nphrite aigu interstitielle.
La mise en oeuvre immdiate de thrapeutiques vise physiopathologique (telles les
plasmaphrses) permet en effet, dans certains cas, une amlioration rapide des lsions, et vite le
passage vers linsuffisance rnale dfinitive.
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Lpreuve dexpansion volumique est contre-indique si lon constate demble des signes vidents de
extracellulaire (stase pulmonaire, dme priphrique, distension jugulaire marque, hypertension artrielle).
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surcharge
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La PBR est un acte dangereux. Elle ne doit pas tre faite pour le seul plaisir dobtenir des
images, si la cause de lIRA est dj dtermine. Mais elle est irremplaable si, en labsence de
diagnostic prcis, aucun pronostic ne peut tre port.
b) En priode tardive
La PBR peut galement apporter des renseignements pronostiques lorsque la priode oligo-anurique
se prolonge au-del de 4 6 semaines, et que lon guette en vain la crise polyurique qui annonce la
gurison.
A ce stade de l'volution, la PBR permet de diffrencier deux entits volutives:
Ncrose tubulaire aigu avec reprise de diurse retarde, mais qui sera nanmoins rversible;
Ncrose corticale diffuse, avec destruction dfinitive du cortex, qui va imposer un traitement de
supplance par dialyse au long cours.
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Sont en cause:
essentiellement les calculs calciques;
plus rarement les calculs uriques.
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b) Compressions extrinsques
Fibrose rtropritonale. Une gangue de tissu fibreux peut se dvelopper en entourant puis en
comprimant les uretres. Ce processus rare est habituellement idiopathique. Cette fibrose peut
tre induite aussi par la prescription au long cours de quelques mdicaments.15
Tumeurs rtropritonales. Elles peuvent galement crer une fibrose invasive. Elles sont:16
primitives;
secondaires: cancer digestif (en particulier du rectum ou du clon sigmode) ou gnital (origine
prostatique ou utrine).
II.2.2- IRA fonctionnelle
Cause frquente dIRA, isole ou dont la participation une autre forme dIRA doit toujours tre
voque.
Les tiologies de lIRA fonctionnelle:
Rduction globale du volume extracellulaire: secondaire une dpltion sode chronique ou
aigu.
Syndrome hpato-rnal.
Fuite sode rnale. Elle entrane un dficit du volume extracellulaire, et favorise ainsi une IRA:
diurtiques en cas d'utilisation prolonge;
insuffisance surrnalienne aigu ou chronique;
certaines nphropathies chroniques (pylonphrite chronique).
Inhibiteurs de lenzyme de conversion. L'IRA survient chez des sujets porteurs dune stnose
artrielle rnale en principe bilatrale. Elle est favorise par une dpltion sode induite soit
avant, soit aprs lintroduction de lIEC (diurtiques). La rversibilit de lIRA est en gnral rapide
(arrt de lIEC et recharge sode), mais des IRA dfinitives ont t dcrites.
AINS. Mcanisme analogue. Les sujets dont langiotensinmie est leve (restriction sode,
stnose de lartre rnale) sont en vasoconstriction permanente. Leur flux sanguin rnal nest
maintenu que par une lvation ractionnelle des prostaglandines vasodilatatrices. En bloquant
leur synthse, lemploi dun AINS peut provoquer une IRA.
15
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LIRA sexplique par des pousses inflammatoires aigus, ou des hmorragies intratumorales.
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Aminosides: cause classique, mais dont la frquence sest rduite, du fait des prcautions
demploi et dindications plus restrictives.
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Leffet toxique est renforc par tous les facteurs susceptibles daugmenter la fraction plasmatique libre dun mdicament:
traitement prolong;
hypoprotidmie;
ttrachlorure de carbone,
pesticides.
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Sauf malchance, on gurit dune IRA provoque par les aminosides. Mais latteinte cochlaire,
lorsquelle survient, entrane quant elle une surdit totale et dfinitive.
La prescription de certains mdicaments, cause principale de lIRA organique.
MECANISME
TOXICITE DIRECTE
IMMUNO ALLERGIQUE
Antibiotiques
Antibiotiques ( lactamines:
Origine iatrogne
(aminosides, amphotricine)
mthicilline)
Produits de contraste iods Allopurinol
Chimiothrapie (cisplatine)
AINS
Ciclosporine
Sulfamides
Interfron
Diurtiques thiazidiques
Mtaux lourds (sels
IRA accidentelle
(souvent maladie
solubles): mercure, plomb,
professionnelle)
platine, or.
Arsenic, bismuth, cadmium)
Solvants organiques
(ttrachlorure de carbone,
thylne glycol)
Correspondance histologique Tubulopathie
Nphrite interstitielle aigu
c) Nphropathie tubulaire aigu dorigine mtabolique
On dsigne sous ce nom les lsions conscutives au dpt intrarnal dune substance a priori inerte,
mais contenue en excs dans le plasma.
Lorsque llvation aigu et massive du taux plasmatique dune substance dont le rein constitue
lmonctoire naturel dborde les possibilits dexcrtion, la substance prcipite, en particulier dans les
tubules et les vaisseaux du parenchyme rnal.
Acide urique: lnorme hyperuricmie (plus de 1000 mol/l) qui accompagne la lyse cellulaire
massive provoque par la chimiothrapie des leucoses aigus parvient crer une obstruction
des tubes rnaux et du bassinet par prcipitation massive de cristaux d'urate (nphropathie urique
aigu).
Calcium: lIRA survient dans un contexte dhypercalcmie aigu dite maligne, observe dans les
tats suivants:18
Hypercalcmie dorigine noplasique:
- mtastases osseuses;
- mylome;
Hypercalcmie paranoplasique: scrtion dune pseudoparathormone par une tumeur.
Adnome parathyrodien.
Produits de contraste. Ils provoquent 5 10% des IRA. Ils induisent, chez certains sujets, une
prcipitation intratubulaire.
Le terme malin, tel quil est employ dans ce contexte, ne signifie pas forcment dorigine noplasique, mais simplement
dvolution rapidement dfavorable.
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Hypokalimie extrme,
Comas toxiques prolongs (thylique, drogu).
Mcanisme.
Obstruction tubulaire par passage de myoglobine (m = 16000) dans lurine.
Toxicit directe de la myoglobine envers les cellules tubulaires.
Choc traumatique.
Consquences.
Catabolisme azot intense, par destruction cellulaire;
Hyperkalimie et acidose: risque major par rapport aux autres IRA.
Diagnostic:
Existence de myalgies, de topographie d'autant plus vocatrice quelle correspond aux zones
d'appui comprimes. La pression des masses musculaires concernes dclenche une douleur
vive.
Elvation des enzymes musculaires (CPK, aldolase);
Myoglobinurie et myoglobinmie: dtectables un stade prcoce dans les dernires urines
mises.
Augmentation anormalement prcoce et rapide de la kalimie, la phosphormie, l'uricmie, la
cratininmie. Ces substances sont libres par les cellules musculaires. Alors que le taux
d'augmentation de la cratininmie chez un adulte en IRA est d'environ 175 250 mol/l
supplmentaires par jour, cette augmentation est suprieure 250 mol/l et par jour.
Hypocalcmie prcoce, due la squestration du calcium sous forme de dpts dans les
muscles lss.
Contexte de connectivite:
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Pharyngite, tat grippal, gastro-entrite aigu. La survenue d'arthralgies ou d'une ruption cutane oriente vers une
vascularite, celle dune pneumopathie aigu accompagne dune hmoptysie vers le rarissime syndrome de Goodpasture.
Selon le cas, une hypocomplmentmie, un taux srique d'antistreptolysines O ou danticorps anti-ADN lev renforcent
l'impression clinique et conduisent une PBR.
20
Mme signification du mot malin que pour lhypercalcmie. Ce terme correspond des cas aujourdhui rares dhypertension
artrielle dvolution acclre, dite fulminante au cours desquels lvolution tlescope se fait vers la mort en quelques
semaines. Un traitement immdiat peut enrayer le dcs par surcharge cardiaque ou dme crbral, ou la ccit par atteinte
rtinienne, mais nempche pas toujours le passage, presque toujours dfinitif, en puration extrarnale.
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Syndrome de Goodpasture;
Priartrite noueuse;
Lupus rythmateux dissmin;
Purpura rhumatode.
Thrombose bilatrale des artres rnales. Occlusion artrielle brutale provoque par des
plaques d'athrome dtaches de la paroi vasculaire.21
Embolie des artres rnales. Elle est suspecte lorsquune anurie survient brutalement et
saccompagne d'une hmaturie macroscopique et de douleurs lombaires intenses qui, en cas
dIRA, sont bilatrales. Une pousse hypertensive svre accompagne habituellement cette
complication.23
migration dun thrombus auriculaire: chez un malade porteur d'une stnose mitrale isole ou d'une
maladie mitrale avec dilatation marque de l'oreillette gauche;
III- Traitement
III.1- Moyens et indications
III.1.1- Traitement physiopathologique
Les mesures thrapeutiques dcrites dans les paragraphes prcdents s'appliquent toute
insuffisance rnale aigu rnale quelle qu'en soit la cause. Cependant, en fonction de l'tiologie,
certaines thrapeutiques spcifiques peuvent s'imposer.
a) IRA obstructive
Lorsquun diagnostic d'uropathie obstructive avec IRA est formellement tabli, le traitement urologique
simpose de toute urgence et constitue un vritable sauvetage rnal:
- monte de sonde urtrale pour passer l'obstacle;
- ponction pylique transparitale avec mise en place d'un cathter de pylostomie;
- acte chirurgical adapt en fonction du type d'obstacle rencontr.
21
Pour entraner une IRA, la thrombose doit tre bilatrale, ou survenir sur un rein restant (rein oppos dtruit ou absent). Une
thrombose unilatrale peut donner une symptomatologie aigu (douleur, brusque lvation de la cratinine), mais sans aboutir
une IRA.
22
La responsabilit dune plaque dathrome dtache par le cathter intra-aortique est voquer dautant plus que linjection
de produit de contraste a t modeste, ce qui plaide contre une nphropathie toxique.
23
Elle est due une libration brutale de rnine en rponse lischmie rnale aigu, scrtion qui persiste tant quelle nest
pas contrecarre par la rtention sode progressive qui accompagne lIRA rnale.
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Si la libration de la voie urinaire savre impossible (tumeur inoprable), une drivation des urines
(drainage du bassinet) peut tre ncessaire.
b) IRA fonctionnelle
Leur principe a t tudi plus haut (critres diagnostiques). La rexpansion plasmatique est indique
chaque fois que des signes d'hypovolmie sont prsents.
Restriction hydrosode
Dans lIRA obstructive: il permet de rendre oprable un malade vu tardivement, fragilis par
ltat urmique. Mais il ne doit pas retarder lacte urologique ou opratoire, le seul pouvoir
entraner la gurison.
Dans lIRA fonctionnelle: il consiste restaurer le plus vite possible le volume intravasculaire, la
pression artrielle et/ou le dbit cardiaque, de faon obtenir un quilibre hmodynamique
correct, indispensable la reprise du fonctionnement rnal, et empcher la transformation en
IRA organique.
Dans lIRA organique: il pallie les troubles de lIRA et prvient ses complications, en attendant
que lvolution, dpendant de ltiologie et parfois dun traitement spcifique, se fasse:
soit vers la gurison, habituellement sans squelles;
soit vers une destruction rnale dfinitive, ncessitant la poursuite indfinie de lpuration
extrarnale.
24
Il est plus facile de limiter lapport sod que celui en eau. Lexcs deau entrane un risque lev de surcharge cellulaire avec
hyponatrmie, source supplmentaire de dsquilibre mtabolique par vomissements. Laccs libre leau (robinet, visiteurs
bien intentionns) doit tre empch, en expliquant la raison au malade.
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Calcium intraveineux: son effet est immdiat, et se prolonge pendant une heure.
Srum glucos hypertonique et insuline: leffet dbute la 30e minute et se prolonge pendant
plusieurs heures.
Epuration extrarnale. Elle est imprative, en principe dans lheure. En cas dimpossibilit
immdiate, les moyens prcdents sont renouvels intervalles rguliers sous surveillance ECG.
Ils permettent d'organiser avec une meilleure scurit le transfert du malade en centre spcialis
et de disposer du temps ncessaire pour dbuter la dialyse.
Rle de la sonde vsicale. Le recueil des urines par sondage est indiqu dans les premires
heures. Il permet:
danalyser les dernires urines,
dapprcier la reprise prcoce de la diurse dans lIRA fonctionnelle,
de guider la ranimation hydrolectrolytique.
Au-del, il est inutile de laisser la sonde en place chez un malade qui reste anurique (IRA organique)
car elle est une porte d'entre l'infection urinaire.
25
La destruction de 160 g de tissu (catabolisme musculaire, rhabdomyolyse) libre 100 ml d'eau intracellulaire, contenant 15
mmol de potassium. Le volume extracellulaire tant de 15 litres, cette libration suffit augmenter la kalimie de 1 mmol/l.
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Infection respiratoire. Complication frquente et grave de l'IRA rnale, facilite par le dcubitus
prolong et par le risque de surcharge du volume extracellulaire, cause d'dme pulmonaire.
Prvention de l'inhalation de liquide gastrique. La stase gastrique est quasi constante au cours
des tats de choc et dans les formes svres d'IRA. Mme en l'absence de nauses, il faut
systmatiquement mettre en place une sonde d'aspiration gastrique et s'assurer de son bon
fonctionnement.26
Porte dentre veineuse. Ne conserver quun seul cathter, le plus souvent central (veine
jugulaire interne, veine sous-clavire), pour rduire le nombre de portes d'entre susceptibles de
provoquer une septicmie. La mise en place d'un cathter central requiert des prcautions
d'asepsie chirurgicales. Protger soigneusement par un pansement le cathter et son site
dimplantation contre les contaminations exognes.
Les besoins. Les apports nutritionnels visent compenser le catabolisme azot. Les besoins
dpendent du contexte de lIRA.
En cas de dshydratation. Dans certaines circonstances, les apports hydriques doivent atteindre
plusieurs litres par jour:
pertes digestives importantes (aspiration gastrique, fistule digestive, ilostomie);
IRA diurse conserve.27
Chez le sujet anurique: une nutrition adquate est trs difficile assurer compte tenu du faible
volume de la ration quotidienne d'eau (400 ml/24 heures). Mme en utilisant du srum glucos
hypertonique 50%, on ne peut apporter que 200 g de glucose, soit 800 kcal. Do la ncessit
de recourir la dialyse pour pouvoir largir les apports.
Les mthodes.
Nutrition parentrale totale. Elle est indispensable en cas de catabolisme majeur (fivre,
destruction cellulaire), pour freiner une fonte musculaire rapide, rduire le risque infectieux, et
permettre la cicatrisation des plaies opratoires ou traumatiques. Elle est ralise par
l'intermdiaire d'un cathter central, afin de ne pas dtruire le capital veineux priphrique par des
soluts de perfusion hypertoniques.
e) L'puration extra-rnale
Principe
Outre la protection des voies respiratoires suprieures, l'aspiration gastrique a l'avantage de soustraire un liquide riche en
potassium et en ions hydrogne, ce qui peut aider prvenir les dsordres hydrolectrolytiques caractristiques de l'IRA. Il est
bien entendu ncessaire de compenser (sauf en cas de surcharge) la perte en eau et en sel due laspiration.
27
Dans ce cas, la ration hydrique peut tre largie, ce qui facilite lapport nutritionnel.
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Indications
Les limites de la ranimation: la dialyse de ncessit. Le maintien dune nutrition correcte nest
satisfait, notamment en cas danurie, quau prix dune surcharge du volume extracellulaire ou
dune intoxication par l'eau. Cette limitation constitue une indication de dialyse ou dultrafiltration
quotidienne, qui autorise une nutrition adquate et permet au malade de passer la phase anurique
de l'IRA sans signes d'urmie et avec un minimum de troubles mtaboliques et de squelles.
Les signes menaants sur le plan vital : une indication absolue et urgente de dialyse.
Hyperkalimie grave;
Surcharge du volume extracellulaire avec dme pulmonaire;
Syndrome urmique aigu:
- intolrance digestive,
- signes neurologiques (astrixis, confusion mentale, troubles de la conscience);
- syndrome hmorragique;
Ure > 50 mmol/l ou cratininmie > 900 mol/l;
Hyponatrmie profonde <120 mmol/l;
Acidose mtabolique grave (bicarbonates plasmatiques <15 mmol/l ou pH <7,2);
Pricardite urmique.
-
Le choix entre hmodialyse, hmofiltration et dialyse pritonale ressort dune dcision spcialise.
29
La dgradation de 6,25 g de protines (qu'elles soient d'origine alimentaire ou tissulaire) produit 2 g (33,3 mmol) d'ure, soit 1
g (71,4 mmol) d'azote. Normalement, en rponse cette formation, le taux de lure varie faiblement car la rserve rnale
permet dliminer une production dure variable dun jour lautre. Une lvation de lazotmie rsulte toujours dune rduction
de la fonction rnale et/ou dune formation excessive compte tenu de la capacit dlimination rnale.
Lure, petite molcule non ionise (poids molculaire 60 daltons) diffuse librement travers la membrane cellulaire: son
espace de distribution est donc celui de leau totale. En multipliant laugmentation quotidienne du taux de l'azotmie par le
volume d'eau totale (0,60 du poids corporel), on peut connatre la quantit d'ure accumule en 24 heures. En y ajoutant l'ure
excrte dans les urines, on connat approximativement la quantit d'ure gnre dans cet intervalle de temps.
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Lobstacle ne peut pas toujours tre supprim radicalement demble. Dans certains cas, on se limite en urgence au
sauvetage rnal par la drivation des urines, lxrse tant remise plus tard.
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Phase de reprise progressive de la diurse: en marches descalier, avec une crise polyurique
durant 8 10 jours, mais au cours de laquelle la rtention azote persiste, le recours
l'hmodialyse pouvant encore s'imposer;
Septicmie germes Gram ngatif. Dorigine surtout intestinale, cet accident a remplac la
septicmie welchia perfringens secondaire un avortement septique, exemple classique mais
devenu exceptionnel, du moins dans les pays occidentaux, des hmolyses dorigine infectieuse. Il
se complique souvent dIRA rnale.
Signes de coagulation intravasculaire. Ils sont redouter et aggravent le pronostic: purpura des
extrmits, des ailes du nez et de la rgion priombilicale.
Choc septique habituel.
En outre, peut se produire une hmolyse massive, avec hmoglobinurie et hmoglobinmie
(aspect laqu du srum).
31
La distension intrarnale induit une tubulopathie fonctionnelle qui, lorsque la filtration glomrulaire se rtablit, entrane un
trouble transitoire de la rabsorption. Les urines ont une osmolalit proche de celle du plasma avec une forte concentration
sodique. Il y a donc pendant quelques heures une fuite aigu deau et de sodium dont il faut guetter la survenue ventuelle, car
elle peut engendrer une IRA fonctionnelle par dficit du volume extracellulaire si elle n'est pas compense par des apports
hydrolectrolytiques adapts.
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Latteinte par le cisplatine se distingue des autres tubulopathies toxiques par son pronostic dfavorable. Elle engendre une
raction inflammatoire interstitielle qui volue vers une fibrose dfinitive.
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IV- Prvention
Malgr les progrs de la ranimation, une mortalit denviron 50% continue tre observe
dans la plupart des sries dIRA rnale.
Or, 50% des IRA sont iatrognes, donc vitables.
Mme si une prise en charge prcoce et des dialyses prophylactiques attnuent la mortalit des IRA,
leur prvention constitue le meilleur moyen den rduire le risque.
Trois mesures ont rduit le risque d'IRA dans des circonstances prvisibles:
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La prvention de lIRA repose sur lutilisation prudente des drogues reconnues nphrotoxiques
(tiologie aujourd'hui la plus frquente). Ce risque impose:
- une rflexion: un mdicament donn est-il indispensable, ou peut-on lui substituer un mdicament
non nphrotoxique?
- une prvention: si leur prescription ne peut tre vite, elle ncessite une adaptation de leur
posologie.33
La connaissance de la pharmacologie (Dictionnaire VIDAL) et au besoin le dosage plasmatique
des mdicaments au cours de leur prescription dans lIRC vitent de surajouter une IRA
celle-ci.
b) Mdicaments spciaux
AINS
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion et antagonistes de l'angiotensine.
Le mcanisme de l'IRA est prcis plus haut.
33
Les aminoglycosides (kanamycine, nebcine, gentamycine, amikacine) peuvent ajouter une IRA organique une IRA
obstructive ou fonctionnelle. En outre, ils ont dans ces conditions dutilisation une ototoxicit majeure.
Autant que possible, il faut leur prfrer des antibiotiques ne faisant pas courir de risque ototoxique. Mais, compte tenu de leur
efficacit sur un large spectre bactrien, ils sont parfois indispensables au cours de l'IRA. Leur utilisation ncessite alors
d'utiliser des abaques avec, soit un espacement des prises, soit une rduction de la dose en maintenant un intervalle normal
entre les prises. En outre, il faut imprativement mesurer tous les jours leur concentration srique.
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Le mylome multiple entrane la formation dimmunoglobulines anormales dont certaines (les chanes lgres) peuvent filtrer
au niveau des glomrules. Lorsquun produit de contraste slimine par voie urinaire, il favorise la coagulation intratubulaire de
ces protines, et peut provoquer une obstruction tubulaire aigu.
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