Place de lexamen de la posture

dans lvaluation
du dommage corporel
Association Belge des Mdecins-Conseils Experts
Section de Lige
13 mai 2004
Prof. Raymond BONIVER
Dfinition
La posture. On peut dfinir la posture chez lhomme
comme tant la station debout, immobile, du sujet.
La posture est lattitude fondamentale dune espce :
quadrupdie chez la plupart des mammifres, station bipde
ou rige chez les primates suprieurs et lhomme. Cette
posture est minemment instable du fait des acclrations
auxquelles lhomme est soumis : acclration gravitaire,
acclrations imposes par le mouvement lui-mme.
Lquilibration est laptitude au maintien dune posture en
dpit de circonstances contraires. Cest donc le rsultat de
laction de lensemble des mcanismes qui visent la
conservation de la posture en dpit des causes qui tendent
la perturber lors de la station debout (quilibration
statique) et lors de la dambulation ou de la gestuelle
(quilibration dynamique).
Physiologie
La posture est associe au mouvement. Sherrington
disait que la posture suit le mouvement comme son
ombre . En fait elle le prcde La posture doit
rpondre deux impratifs en apparence contradictoires :
permettre le mouvement dun segment tout en stabilisant
les autres segments pour assurer le maintien de la station
rige chez lhomme (J. Massion, 1990). Lacte moteur
apparat comme particulirement complexe; le systme
nerveux central doit assurer la commande principale,
partir dun schma moteur prtabli mais acquis; il doit
aussi prvoir et rguler un ensemble de commandes
parallles destines anticiper les dsquilibres
posturaux qui accompagnent inluctablement la
ralisation du mouvement et corriger les effets
perturbateurs du mouvement sur la posture. Il y a donc
une coordination posture-mouvement.
On assimile parfois lhomme debout immobile, en appui
bipodal, un pendule invers dont lquilibre instable est
maintenu tant que le centre de gravit, matrialis par la
deuxime vertbre sacre, se projette lintrieur du
polygone de sustentation dlimit par les deux appuis
plantaires. Cet quilibre instable est le rsultat
dajustements constants dans la mise en jeu des muscles
flchisseurs dorsaux et plantaires de la cheville, lquilibre
antro-postrieur tant plus instable que lquilibre latral
dans la position du garde vous, linverse de la position
en fente o les deux pieds sont lun derrire lautre.
- lhomme debout immobile nest pas un pendule rigide,
mais un empilement de modules superposes partir
du sol sur lesquels seffectue lappui, jusqu la tte
(J. Massion, 1990); le contrle de la position respective
des genoux, des hanches, du tronc, de la tte et du cou
est actif et implique la rgulation posturale. Cette
rgulation posturale est le rsultat de multiples
ajustements posturaux, qui, il est vrai, sur le sol stable
sont surtout le fait des muscles jambiers. Cependant
chez la personne ge, il semblerait que les ajustements
pelviens aient un rle non ngligeable;
- lhomme nest pas immobile et les rsultats formuls
partir de lvaluation de lquilibre statique ne peuvent
tre extrapols au contrle postural de lhomme en
mouvement. Lanalyse de la posture apparat alors
indissociable de celle du mouvement.
Le contrle postural met en jeu un ensemble de structures
du tronc crbral, du sous-cortex et du cortex. Les
ajustements posturaux sont soit anticips, mis en jeu avant
le mouvement pour prvenir les dsquilibres (lors dun
effort de soulvement dune charge bout de bras, la
contraction des triceps suraux prcde de 50 ms celle du
biceps brachial), soit intgrs dans des synergies axiales (la
flexion du tronc en avant saccompagne du rtropulsion du
bassin pour viter la chute).
La vision
- La vision centrale ou fovale, spcialise dans lanalyse fine dune
image,
- La vision priphrique ou extra-fovale spcialise dans le
reprage dune cible visuelle parcourant le champ et dans la
dtermination de ses paramtres dynamiques : vitesse, trajectoire.
Limage de la cible peut tre ramene dans la fova par des
mouvements conjugus des deux yeux : la saccade ou
mouvement rapide des deux globes oculaires, discontinu,
balistique, abolissant transitoirement la vision; la poursuite ou
mouvement lent des deux globes oculaires, continu, nabolissant
pas la vision.
Cette vision binoculaire est le rsultat de la synergie oculomotrice et
a pour consquence la correspondance parfaite sur les deux
rtines des images de la cible et fusion de celles-ci en une image
en relief.
La vision est indispensable dans la dtermination de la verticalit;
elle est pour lhomme soumis la pesanteur, le rfrentiel
essentiel, comme latteste laugmentation des oscillations
locclusion des yeux.
La motricit oculaire couvre un angle de 45 50, seuls 15
sont utiliss; au-del il y a ncessairement rotation de la tte
et donc mise en jeu du rachis cervical (Hugonnier, 1981).
Ainsi il apparat que le regard est troitement associ la
synergie entre oculomotricit et mouvement du cou, afin
dorienter le tlrcepteur cphalique.
Le vestibule
- Les canaux semi-circulaires
- lutricule et le saccule
Notion de verticalit
La construction de la verticale subjective.

- des informations dorigine otolithique,
- de la vision prenant en compte les structures de
lenvironnement indiquant la verticalit.
La stabilisation du regard
Cette stabilisation du regard met en jeu trois arcs
rflexes :
- Les rflexes visuo-oculomoteurs (systme
optocintique) avec le nystagmus optocintique ou
NOC, succession de poursuite (dplacements lents)
et de saccades de recentrage, provoqu par le
dfilement dun panorama inhomogne dans le
champ visuel extrafoval.
- Les rflexes vestibulo-oculomoteurs (RVO). Ils
contribuent eux aussi la perception dun monde
visuel stable; ainsi si le corps bouge inopinment
alors que lon regarde une cible, le RVO assure la
stabilit du regard et la cible continue dtre perue
par la rtine.
Les mouvements oculaires conjugus sont induits soit par
stimulation des canaux semi-circulaires (nystagmus
provoqu par lpreuve rotatoire pendulaire de Mach,
par preuve rotatoire avec arrt brusque de Barany),
soit des macules (mouvements compensateurs des
yeux sur balance parallle).
- Les rflexes cervico-oculaires, inconstants et dont la
signification est discut.
La sensibilit plantaire
Le rle des mcanorcepteurs cutans superficiels
(rcepteurs de Merkel) ou profond (corpuscules de Pacini
et corpuscules de Meissner) est mal connu. Pourtant la
station debout, la marche mettent en jeu la sensibilit
plantaire, relais indispensable entre lhomme et son
support naturel, le sol. La sole plantaire est
particulirement riche en terminaisons nerveuses
encapsules type Meissner ou Pacini, rcepteurs
adaptation rapide.
Lanesthsie plantaire par ischmie prolonge a le tort
dintresser les rcepteurs musculaires avant les
rcepteurs cutans. Par contre, lanesthsie par bloc des
nerfs calcanens interne, plantaire interne et externe
entrane des dsordres posturaux marqu par une
augmentation significative de lamplitude et de la
frquence des oscillations corporelles dans laxe
antropostrieur et dans laxe latral, par le dplacement
de la projection du centre de gravit vers larrire et du
ct non anesthsi; linstabilit lors de la station
unipodale du ct anesthsi est particulirement
marque. Ces mcanorcepteurs cutans constituent
la plate-forme de force du corps humain, renseignant
en permanence sur la valeur des appuis plantaires.
Examen clinique postural
Tout test convient pour valuer le tonus postural, pourvu
que lon le ralise bien. (Gagey 1993).

En voici quelques uns :
La verticale de BARRE
Le sujet se place debout, les pieds tant cals et carts
dun angle de 30 ouvert vers lavant. Laxe sagittal
mdian du polygone de sustentation est matrialis par
une ligne trace sur la plate-forme o se trouve le sujet :
deux fils de plomb passent aux extrmits de cet axe, lun
en avant, lautre en arrire du sujet, dfinissant ainsi le
plan vertical-sagittal intermalollaire dit plan de Barre.
On note, au milieu des oscillations de posture, la position
moyenne, par rapport ce plan, des repres anatomiques
classiques : plis fessier, pineuse de C7, milieu de
locciput.
On note galement : la hauteur respective des paules,
louverture plus ou moins grande du losange
interbrachiothoracique.
Rotations autour de laxe vertical du corps.
La droite tangente aux bords postrieurs des talons
est compare par simple vise aux deux autres
droites, tangente aux masses fessires et tangente la
ceinture scapulaire.
Le Romberg postural
A locclusion des yeux, un sujet normal tourne sur sa droite et/ou
sincline sur sa gauche (1) lorsque son axe bipupillaire est inclin
droite (2); inversement, il tourne sur la gauche et/ou sincline sur sa
droite (4) lorsque son axe bipupillaire est inclin gauche (3).
Test de FUKUDA
Test de pitinement de Fukuda en position de tte neutre
Lorsquun sujet normal pitine sur place, les yeux ferms, la tte en position
neutre, il ne tourne pas de plus de 30 sur lui-mme, soit droite, soit
gauche, en cinquante pas.
POSTUROGRAPHIE
La posturographie reprsente les techniques danalyse de
la posture.

La posturographie nest pas un examen exact : il est
variable dans le temps, sensible au stress, aux conditions
environnement-patient.

Plate-forme de KISTLER
Plate-forme TOENNIES
Plate-forme FRAMIRAL
Plate-forme A.F.P.
Intercorrlation
Intercorrlation entre les oscillations posturales antro-postrieures et
droite-gauche.
Aspect stochastique chez le sujet normal soulignant lindpendance de
ces oscillations.
Intercorrlation sinusodale
EQUITEST
Systme dtude des
mouvements
- MUMEDIA
- ELITE
ELITE
MUMEDIA
Posturographie multisegmentaire
capteurs magntiques
CRANIOCORPOGRAPHIE
Intrt de lexamen de
la posture en expertise
La posturographie nest pas un examen exact :
Il est variable dans le temps, sensible au stress, aux
conditions de lenvironnement
(Dr. Paolino Fvrier 2004 8e Assises Nationales dO.R.L., Nice-Acropolis-France)

Ce nest donc pas un examen objectif, indpendant du
bon vouloir du sujet, tels que par exemple :
-les potentiels voqus,
-ltude des nystagmus spontans et de position
-les rponses aux preuves vestibulaires.
Dans ltude des troubles de lquilibre, la posturographie
est un examen complmentaire qui ne peut donner
elle seule un diagnostic. Elle doit saccompagner dun
bilan de loculomotricit et dun bilan vestibulaire.
Elle est indique, pas de manire systmatique, mais
chaque fois quil y a instabilit, chute, brit sans
pathologie objective.
Elle permet dtudier les autres entres du systme de
lquilibre, telles que articulaires, visuelles, mais ses
rsultats doivent tre mis en corrlation avec la clinique et
les autres examens .
Dans certains cas, elle permet dapprcier lefficacit
dun traitement de radaptation.
Il est actuellement admis que devant un dficit
vestibulaire uni- ou bilatral, avec une
posturographie anormale, il faut prescrire une
rducation.

Sans dficit vestibulaire, avec une posturographie
anormale, pas de rducation au sens propre.
Ses rsultats sont galement influencs par diffrents
facteurs :
- lge
- la prise de certains mdicaments
Dans notre exprience, son tude est particulirement
utile :
- dans les squelles de Whiplash
- pour dmontrer lorigine psychologique des
instabilits ou lexagration volontaire de celles-ci
par ltude des coefficients de corrlation
Etre debout, cest le propre de lhomme, de mme que le
langage et la pense. Tenir sur ses deux pieds, cest avoir
les mains libres pour agir et la joie dune matrise de son
corps qui clate dans la pratique des sports dquilibre. La
posture orthostatique est symboliquement profondment lie
limage que lhomme se renvoie de lui-mme.
Ne plus tenir debout, cest limpuissance, la dpendance, la
honte, loppos de lhomme debout et fier de ltre.
En face du traumatis crnien, il faut donc sa mesure,
car ltendue de cette brisure peut tre en partie
inconsciente apprcier la dimension de sa blessure
narcissique et en valuer les chos motionnels.
Ferrey G., 1995, Abord psychosomatique des traumatiss crniens.
Masson Paris.
Le seul critre de vrit que les hommes connaissent est le
devenir de lvidence travers les consciences de soi.
Merci pour
votre attention