LESIONES INTRAEPITELIALES DE

ALTO GRADO Y CANCER DE CUELLO

UTERINO
ROTACIÓN DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA IGSS ESCUINTLA

INT. LUIS HERNÁNDEZ

OBJETIVOS
DEFINICION DE LESIONES DE ALTO GRADO
EPIDEMIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO
ETIOLOGÍA
HISTOLOGÍA
CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
CANCER CERVIX
DEFINICIÓN
EPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO
TIPOS HISTOLOGICOS
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
INTRODUCCIÓN
1
Es una lesión de bajo grado. Cambios celulares levemente
atípicos en el tercio inferior del epitelio. El efecto citopático
del virus del papiloma humano (VPH) suele estar presente

La Neoplasia intraepitelial cervical

(NIC) es una afección premaligna del

NIC
cuello uterino. Se considera una lesión de alto grado. Cambios celulares
El ectocérvix está cubierto de
epitelio escamoso y el endocérvix
está cubierto de epitelio glandular.
2 moderadamente atípicos confinados a los dos tercios
basales del epitelio con preservación de la maduración
epitelial.

3
Lesión de alto grado. Cambios celulares gravemente atípicos
que abarcan mas de 2 tercios del grosor epitelial e incluye
lesiones de grosor completo.
LESIONES DE ALTO
GRADO

En el marco del sistema Bethesda de

2001 para lesiones intraepiteliales
epidermoides de alto grado incluye
una displasia moderada (NIC 2) y una
displasia grave, y el carcinoma in situ
(NIC 3).
Las células de una Lesión
Intraepitelial Epidermoide de Grado
Alto (LIEGA) se caracterizan por una
progresiva desdiferenciación, un
menor tamaño celular, una marcada
atipia nuclear, y la disminución de las
cantidades del citoplasma.
A medida que el grado de la lesión
intraepitelial epidermoide (LIE) se
hace más grave, el tamaño celular se
reduce.
EPIDEMIOLOGÍA

• Un hallazgo citológico de una lesión intraepitelial • El riesgo de una LIEGA varía según la edad y es mayor
epidermoide de grado alto (LIEGA) representa sólo entre las mujeres de 25 a 29 años.
alrededor del 0,5% de todas las pruebas Papanicolaou.
• Se comunican aproximadamente 100.000 casos de
• Aproximadamente el 70-75% de las mujeres con una LIEGA en EE. UU al año.
LIEGA tendrán una neoplasia intraepitelial cervical
• Según el Colegio Amricano de Patología:
subyacente de grado 2 o 3 (NIC 2,3), y
aproximadamente el 1-4% tendrán un cáncer invasivo. • 7% de las pacientes con LIEGA no presentan lesiones
• 16% tienen lesiones de tipo bajo grado
• 75% tienen NIC 2 – NIC 3
• 0.5% tendrán cáncer
FACTORES DE RIESGO

• Infección con ciertos tipos oncógenos de VPH. Los tipos de VPH de alto riesgo como: 16, 18, 31,
• Relaciones sexuales a edad temprana. 33, 45, 52 y 58 están asociados con lesiones de alto
grado y progresión a cáncer invasivo
• Múltiples parejas sexuales.

mayor riesgo de desarrollar NIC

• Multiparidad.

Los VPH 16 y 18 tienen el

• Tabaco Representan el 25% de las
• Bajo nivel socioeconómico lesiones de bajo grado

50 al 60% de las lesiones

3
de alto grado

70% de los cánceres de

cuello uterino
 Infección persistente con tipos del VPH de alto riesgo, que expresan oncogenes virales
ETIOLOGÍA E6 y E7.

Principales genotipos del VPH Los productos de los genes E6 y E7 tienen propiedades transformadoras por
su interacción con las proteínas de la célula huésped, principalmente
Bajo Riesgo Alto Riesgo inactivación de la p53.

6, 11, 40, 42, 16,18, 31, 33,

43, 44, 53, 54, 35, 39, 45, 51, La inactivación de la p53 por el gen E6, altera la reparación del ADN y la
61, 72, 73 y 81 52, 58, 59 y 68 pérdida de control de crecimiento de las células mutantes
PATOGÉNESIS
El gen E7 provoca degradación de la pRb, que da lugar a la pérdida del
control del ciclo celular.
La NIC 2,3 surge después de
una infección con tipos
específicos del VPH Las células pueden adquirir la activación de la telomerasa, que a su vez
conduce a su inmortalidad.

Activan angiogénesis, para cubrir las demandas metabólicas. Esto es visible

colposcópicamente como patrones en mosaico y punteado.
CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS

• Las células infectada por VPH comienzan a acumular

mutaciones, se vuelven atípicas.
• Cuando la atipia basal se extiende a los 2/3 del
epitelio epidermoide, se diagnostica NIC 2
• Se considera una NIC 3 cuando la atipia se extiende al
tercio superior el epitelio.
• En todos los grados de NIC, la membrana basal
permanece intacta
• Evolución. Las células basaloides muestran menos
glucógeno, perdida de adherirse unas a otras.
• Actividad miotica aumentada.
• Hay perdida de relación núcleo-citoplasma.
CUADRO CLÍNICO
• Asintomático
• Secreción vaginal
• Sangrado postcoital
• Cervicovaginitis frecuentes
DIAGNÓSTICO

• Historia Clínica
• Antecedentes
• Exploración física
• Inspección cuidadosa de Vulva, Vagina: observar aspecto,
forma, presencia de lesiones y secreción.
• Citología cervical
• Colposcopía
• Histología
• Biopsia
• Sacabocados
• Conización
• Legrado
CITOLOGÍA

La recolección de muestras de citología

cervicouterina depende de la visualización
completa del cuello uterino, incluyendo su
conducto.
Después de que la inspección confirma la
ausencia de lesiones macroscópicas, se toma
la muestra cervicouterina
 Inspección del cuello con poco y alto aumento después de la
COLPOSCOPÍA aplicación de solución salina normal y después de la de ácido
acético del 3-5 %.

Las características colposcópicas que

sugieren una enfermedad de grado alto se El inicio del acetoblanqueo alcanza su máximo en 1-2 min.
han definido por la International
Federation for Cervical Pathology and
Colposcopy:
• Una superficie generalmente lisa con
un borde externo marcado. Tras la exploración con luz blanca estándar, se puede utilizar
• Un cambio acetoblanco denso que un filtro verde para aumentar el contraste de los vasos
aparece temprano, se resuelve sanguíneos rojos y ayudar a aclarar cualquier cambio vascular
lentamente y tiene un color similar al
blanco de una ostra.
• Un punteado grueso y mosaicos
irregulares anchos de tamaños Puede emplearse la solución de yoduro de Lugol después de la
diferentes. inspección con ácido acético para aclarar las zonas de displasia,
• Negatividad al yodo, con un aspecto metaplasia o epitelio cilíndrico.
amarillo en un área que está
densamente blanca, después de la
aplicación de ácido acético.
BIOPSIA

Con la colposcopia sola, algunas

lesiones de alto grado pueden
pasarse por alto y sobrecalificar
otras de bajo grado. Por ese motivo,
el estandar ideal para determinar el
diagnostico final de una lesión
cervical es el estudio
histopatologico basado en una o
mas biopsias cervicouterinas
dirigidas por colposcopia.
Las biopsias por colposcopia se
obtienen mediante pinzas de
sacabocado, por lo general de
Tischler o Kevorkian-Younge.
TRATAMIENTO

Las tecnicas de tratamiento se pueden

dividir en ablativas y excisionales. La
erradicación de la zona de transición (ZT)
del cuello uterino eliminara´ las células
con riesgo de progresión a malignidad.
La histerectomía nunca es aceptable
como el primer tratamiento de una NIC
2,3.
Según la Consensus Conference on
Management of Abnormal Cervical
Cytology y la NIC, organizada por la
American Society of Colposcopy and
Cervical Pathology (ASCCP), se aceptan
dos opciones de tratamiento para una
mujer con un hallazgo citológico
compatible con una LIEGA:
ya sea una escisión inmediata con asa o
la colposcopia con biopsia dirigida.
CANCER
CERVICOUTERINO
DEFINICIÓN
Es una alteración que se origina en el
epitelio del cuello del útero y que se
manifiesta inicialmente a través de lesiones
precursoras de lenta y progresiva evolución
que se suceden en etapas tempranas de las
lesiones neoplásicas del cérvix uterino, estas
evolucionan a cáncer in situ (circunscrito a la
superficie epitelial) y/o cáncer invasivo en
que el compromiso traspasa la membrana
basal.
EPIDEMIOLOGÍA

• El promedio de edad para el cáncer • En todo el mundo es frecuente el cáncer cervicouterino;

cervical es de 51.4 años. ocupa el tercer lugar entre todos los tumores malignos
• Grupo similar de pacientes entre los en las mujeres.
grupos de 30 a 39 años y de 60 a 69 • Las de raza negra y las de grupos socioeconómicos más
años. bajos tienen los mayores índices estandarizados por edad
• La tasa bruta de incidencia de de mortalidad por este tipo de cáncer, y las hispanas y
latinas tienen la mayor incidencia.
Cáncer Cérvico Uterino en algunos
países en vías de desarrollo es de
hasta 100 casos por cada 100,000
mujeres.
• Tasa de aproximadamente 4.10
mujeres por cada 100,000 en países
desarrollados.
FACTORES DE RIESGO

La mayor parte de los cánceres cervicouterinos se originan

de células infectadas con el virus del papiloma humano
(VPH), que se transmite por contacto sexual:
• Relaciones sexuales a temprana edad
• Bajo nivel socioeconómico
• Multiparidad
• Múltiples parejas sexuales: ≥4 parejas o compañero con
multiples parejas.
• Tabaquismo
• Proceso infeccioso
TIPOS HISTOLOGICOS

CÁNCER EPIDERMOIDE
Comprende 75% de todos los cánceres cervicouterinos
y se origina en el ectocérvix.
Se subdividen en carcinomas queratinizantes y no
queratinizantes:
• Los primeros poseen perlas de queratina y nidos de
epitelio escamoso neoplásico
• Los carcinomas no queratinizantes tienen nidos
redondos de células escamosas neoplásicas con
queratinización individual, pero carecen de las perlas
de queratina
TIPOS HISTOLOGICOS

ADENOCARCINOMAS
Se compone de los subtipos:
Mucinoso, Endometrioide, Seroso, Células claras y
Mesonéfrico.
De éstos, los más frecuentes son los
adenocarcinomas mucinosos, los que se
subdividen en endocervical, intestinal, con
desviación mínima o velloso-glandular.
Los adenocarcinomas comprenden 20 a 25% de
los cánceres de cuello uterino y se originan en las
células glandulares endocervicales productoras de
moco
DIAGNÓSTICO
SÍNTOMAS EXPLORACION FISICA

• Secreción vaginal acuosa teñida con sangre. • El crecimiento de ganglios supraclaviculares o

• Hemorragia vaginal intermitente después del coito inguinales, edema de extremidades inferiores, ascitis
o duchas. Conforme crece el tumor maligno, la o disminución de ruidos respiratorios en la
hemorragia casi siempre se intensifica y en auscultación pulmonar podrían indicar metástasis.
ocasiones la paciente se presenta a la sala de
urgencias con hemorragia incontrolable en el lecho
• En aquellas con sospecha de cáncer cervicouterino
tumoral debe hacerse una exploración minuciosa de los
genitales externos y la vagina, en busca de lesiones
• Cuando hay obstrucción ureteral, puede haber concomitantes.
hidronefrosis y uremia.
• Durante la exploración bimanual, el médico puede
palpar el útero crecido a causa de la invasión y
crecimiento tumorales
CITOLOGIA CERVICAL
• Es la prueba de detección del cáncer cervical más
utilizada:
• Accesibilidad
• Menor costo
• Precisión
• Para evitar alteraciones se recomienda:
• No tener relaciones sexuales al menos 48 horas
antes
• No estar dentro del periodo menstrual 48 horas
previo a la realización del examen
• No duchas vaginales de cualquier tipo
COLPOSCOPÍA Y BIOPSIA

Si se obtienen resultados anormales en el

frotis de Papanicolaou, se realiza una
colposcopia.
Las biopsias cervicouterinas por sacabocado o
las piezas de conización son las más
adecuadas para valorar la invasión por cáncer
cervicouterino. La pieza por conización aporta
al patólogo una muestra de tejido más
grande, y son más útiles para diagnosticar
cánceres in situ y cánceres cervicouterinos
microinvasores
ESTADIFICACIÓN

La estadificación de los cánceres

cervicouterinos es clínica.
ESTUDIOS POR IMÁGENES:
- TAC
- Resonancia magnética nuclear:
mayor presicion del diámetro
tumoral y la infiltración
parametrial
- Tomografia por emisión de
positrones: evalua la extensión
ganglionar
TRATAMIENTO

El tratamiento del cáncer cervical comprende

tres métodos terapéuticos:
• Tratamiento quirúrgico
• Radioterapia y/o
• Quimioterapia
QUIRURGICO
El tratamiento recomendado es la
histerectomía abdominal radical más
linfadenectomía pélvica bilateral
VACUNA CONTRA EL
VPH:

Existen dos presentaciones la

bivalente contra los tipos 16 y 18; y
la tetravalente, contra los tipos 16,
18, 9, 11 responsables estos últimos
dos del condiloma acuminado.
La administración de la vacuna es de
tres dosis, a los 0, 2 y 6 meses
 • Primeros dos años:
VIGILANCIA Examen físico cada tres meses
Toma de muestra para Papanicolaou cada tres meses
Biometría Hemática, química sanguínea y orina completa cada 6 meses.
Radiografía de tórax y pielograma intravenoso cada año (si se amerita).
Biopsia sí Papanicolaou es anormal o si hay sospecha clínica de
actividad tumoral.
• Control en los siguientes tres años:
Toma de muestra para Papanicolaou cada seis meses.
Biometría Hemática, química sanguínea y orina simple cada seis meses.
Examen físico cada seis meses.
Radiografía de tórax y pielograma excretor cada año.(Si se amerita)
Tomografía según el caso ó PET-CT si se considera necesario
• Control después de cinco años:
Examen físico cada año.
Toma de muestra para Papanicolaou cada año.
Biopsia sí Papanicolaou es anormal o si hay sospecha clínica de
actividad tumoral.
GRACIAS