Lesiones Intraepiteliales Epidermoides de Grado Bajo: Capítulo

CAPÍTULO
’
12
Lesiones intraepiteliales
epidermoides de grado bajo
Alan G. Waxman
denominadas neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC). El término

PUNTOS CLAVE lesión intraepitelial epidermoide grado bajo incluye a las lesiones
’
La gran mayoría de los casos de lesión intraepitelial epidermoide citológicas anteriormente denominadas como de «displasia leve»,
de grado bajo (LIEGB) se asocian con los tipos del virus del papiloma neoplasia intraepitelial de cuello uterino de grado 1 (NIC 1), y
humano (VPH) de alto riesgo, más frecuentemente con el VPH 16. cambios producidos por el VPH o cambios celulares compatibles
’
La mayoría de las mujeres con LIEGB son portadoras de más de un con coilocitosis.1
tipo del VPH. En este capı́tulo se tratarán la virologı́a, la evolución natural,
’
La mayor parte de las citologías de la LIEGB se normalizará la citologı́a, y la histologı́a de las lesiones de grado bajo y los
espontáneamente o se mantendrá sin cambios a lo largo del tiempo.
hallazgos colposcópicos que las caracterizan. Estos hallazgos col-
Su progresión a cáncer es poco frecuente.
poscópicos se diferenciarán de los cambios benignos como la
’
Hasta un 91% de las citologías de LIEGB en mujeres jóvenes se
normalizará espontáneamente a lo largo de 3 años. metaplasia epidermoide o la reparación después de un trata-
’
La neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado 1 (NIC 1) es miento. El colposcopista tendrá que considerar cómo el compor-
habitualmente la manifestación de una infección vírica y tiene un tamiento y la importancia de la citologı́a de la LIEGB puede
potencial premaligno muy bajo. Por lo tanto, la NIC 1 raramente variar en las diferentes etapas del ciclo vital incluyendo la adoles-
requiere tratamiento. cencia, el embarazo, y después de la menopausia. Por último, se
’
El riesgo de una NIC 2 o una lesión peor en mujeres con LIEGB y expondrán las directrices para el tratamiento de las mujeres con
células epidermoides atípicas positivas para el VPH de significado una citologı́a de LIEGB o una biopsia de NIC 1.
indeterminado (ASCUS) es idéntica. Hasta un 28% tendrán una NIC 2 o
3 en la biopsia dirigida por colposcopia si son seguidas durante 2
años. Por lo tanto, las mujeres adultas con citología de LIEGB deben FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGÍA
someterse a una evaluación para descartar una displasia de grado alto.
’
Aunque el diagnóstico citológico en general no es totalmente
reproducible, la LIEGB es el diagnóstico más reproducible entre las La LIEGB y la NIC 1 reflejan los efectos citológicos y patológicos benignos
alteraciones citológicas. de la infección por el VPH. Aunque se han identificado más de 100 ti-
’
Los hallazgos colposcópicos de lesiones de grado bajo son pos vı́ricos del VPH, se sabe que entre 30 y 40 infectan el tracto
variables. Un diagnóstico colposcópico preciso de las lesiones de anogenital inferior. El VPH se ha dividido en tipos de bajo y alto
grado bajo es menos preciso y menos reproducible que para las riesgo en relación con su asociación con lesiones de grado alto y el
lesiones de grado alto. cáncer invasivo del cuello uterino. Se han identificado quince tipos
’
El diagnóstico citológico y colposcópico de una LIEGB es menos de alto riesgo.2,3 Aunque varios de los tipos de bajo riesgo (más fre-
fiable en mujeres mayores que en mujeres más jóvenes. cuentemente los tipos 6 y 11) se encuentran habitualmente en las
’
En la colposcopia puede ser difícil distinguir una LIEGB de una LIEGB, los tipos de alto riesgo incluyendo los tipos 16, 18, 45, 56,
metaplasia epidermoide. 31, 33, y 35 se encuentran también frecuentemente asociados con
la LIEGB.4,5 Investigadores en el estudio ASC-US (atypical squamous
cells of undetermined significance)/LSIL Triage Study (ALTS) encontra-
Las lesiones epidermoides intraepiteliales de grado bajo (LIEGB) ron tipos del VPH de alto riesgo hasta en el 86,1% de los casos de
son manifestaciones no neoplásicas de la infección por el virus LIEGB.6 El VPH tipo 16, el más prevalente de los tipos de alto
del papiloma humano (VPH) e incluyen tanto las lesiones aceto- riesgo, se encontró en el 24,8%. Este gran ensayo clı́nico multicén-
blancas planas como el condiloma acuminado sobreelevado. La trico fue diseñado en parte para determinar si la presencia de los
terminologı́a de lesión epidermoide intraepitelial de grado bajo se tipos del VPH de alto riesgo podı́an predecir qué lesiones de grado
incluye en la nomenclatura del sistema de Bethesda para la bajo tenı́an un verdadero potencial maligno. Sin embargo, el brazo
citologı́a de cuello uterino ideado en 1988, en parte para distin- del estudio que incluyó LIEGB se interrumpió prematuramente
guir estas lesiones cervicales benignas de las lesiones intraepiteliales debido a la alta frecuencia de aparición de los tipos del VPH de
epidermoides de grado alto (LIEGA) que tienen cierto potencial pre- alto riesgo en estas lesiones de grado bajo. Estos hallazgos fueron
maligno. En consecuencia, el término de lesión intraepitelial susti- confirmados en otros estudios en todo el mundo. Clifford et al.
tuye el de neoplasia intraepitelial en el diagnóstico citológico. La realizaron un metaanálisis de 53 estudios de los cinco continentes
terminologı́a de las lesiones histológicas no sigue la nomencla- que incluyó 8.308 lesiones de grado bajo, 64% fueron LIEGB cito-
tura de Bethesda, y, por tanto, estas lesiones siguen siendo lógicas, y el 36% fueron NIC 1 histológicas. El diagnóstico del VPH
201
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 04, 2022. Para
uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Colposcopia. Principios y práctica
se llevó a cabo con la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).7 negativas para el VPH, todos salvo dos se convirtieron en positi-
Un 71% de las mujeres con LIEGB (rango 29-100%) fueron vos al cabo de 2 años.18
VPH-positivas. En todos los continentes representados, el VPH 16 Aunque prácticamente todas las mujeres con LIEGB están
fue el tipo del VPH más frecuente, presente en el 26,3% de todas infectadas por el VPH, sólo una minorı́a de mujeres que dan posi-
las mujeres que tenı́an una LIEGB VPH-positiva. La prevalencia de tivo para el VPH desarrollarán una lesión real. Se ha comunicado
otros tipos del VPH presente en la LIEGB varió de una región a una LIEGB del 1,1-7% de las adolescentes y mujeres jóvenes.19
otra, en Europa el segundo más frecuente fue el VPH 31, en Los factores de riesgo asociados con el desarrollo de una LIEGB
Norteamérica el VPH 51, en América del Sur y Central el VPH 33, y incluyen una edad joven, una infección por el VPH de alto riesgo,
en África y Asia el VPH 58. Cabe destacar el aumento espectacular la duración de la infección, y ser fumadora. Tanto la incidencia
de la prevalencia de los VPH 16 y 18 cuando los autores evaluaron de la infección por el VPH como el desarrollo de una LIEGB
los datos de la LIEGA y el cáncer invasivo, respectivamente. En este alcanza un pico al final de la adolescencia y al inicio de los 20
estudio, el VPH 16 y/o el VPH 18 se encontraban presentes en el años de edad, y disminuye posteriormente. La infección por el VPH
35% de las LIEGB, pero en el 70% de los cánceres cervicales en es paralela al inicio de la actividad sexual en mujeres con una zona de
todo el mundo. La prevalencia de casi todos los demás tipos del transformación inmadura, mientras que el aclaramiento del VPH se
VPH en el cáncer disminuye dramáticamente cuando su prevalen- correlaciona con una respuesta inmunológica mediada por células y una
cia es comparada con la de la LIEGB.8,9 disminución en el número de nuevas parejas sexuales.5 Debido a que
Las mujeres jóvenes se infectan con el VPH muy rápidamente la infección por el VPH es el principal factor de riesgo para el
después de iniciar su actividad sexual.10,11 Numerosos estudios han desarrollo de una LIEGB, los factores de riesgo para adquirir el
mostrado una alta prevalencia de los tipos del VPH de alto riesgo en VPH y una LIEGB coinciden. En un estudio con adolescentes de
mujeres menores de 30 años de edad que disminuye considerablemente edades comprendidas entre los 13 y 21 años, Moscicki et al.
con la edad. La prevalencia de estas infecciones entre las mujeres encontraron que el número de parejas sexuales por mes, el ante-
de 20 años es del 22-24%.12-14 No es de extrañar que los tipos del cedente de una infección por el virus del herpes simple, y de la
VPH de alto riesgo sean también más frecuentes en mujeres más presencia de condilomas vulvares eran factores de riesgo para la
jóvenes con LIEGB. En el ALTS, un 87% de las mujeres menores adquisición de la infección por el VPH. Sin embargo, en su análi-
de 29 años con una LIEGB fueron positivas para los tipos del sis multivariante, sólo la duración de la infección por el VPH y el
VPH de alto riesgo en comparación con el 75% de las mujeres hábito tabáquico habitual fueron considerados factores de riesgo
mayores.15 Evans et al., utilizando un análisis con la PCR más de una LIEGB.19
sensible para la prueba del ácido desoxirribonucleico (ADN) del
VPH, comunicaron una tendencia similar. En su estudio, el 60%
de las mujeres de 30 años de edad y más jóvenes con una LIEGB
EVOLUCIÓN NATURAL
tenı́an ADN positivo del VPH de alto riesgo en comparación con
el 46% de las mujeres mayores.16 El mecanismo de infección por el VPH ha sido bien estudiado
En contraste con la LIEGA, en la cual la mayorıá de las mujeres en los últimos años. El virus entra en el epitelio cervical a través
están infectadas con un solo tipo del VPH, la mayorıá de las mujeres de microlaceraciones que ocurren más frecuentemente durante el
con lesiones LIEGB están infectadas con múltiples tipos del VPH.4,17 coito. En el cuello uterino, el tejido metaplásico relativamente
En el ALTS se encontró más de un tipo del VPH en el 58,9% de las delgado es más susceptible a la infección vı́rica que el epitelio
mujeres con una LIEGB.17 epidermoide más grueso y maduro. El VPH infecta las células
basales, se despoja de su cápside y permanece en el núcleo del
huésped separado de su genoma en un estado episomal.
¿EXISTEN LESIONES INTRAEPITELIALES Inicialmente sólo se replica localmente e infecta las células basa-
EPIDERMOIDES DE GRADO BAJO NEGATIVAS les vecinas. Puede permanecer en esta forma latente durante
meses o años sin una mayor proliferación o expresión morfoló-
AL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO? gica. Este perı́odo de latencia es un perı́odo de densidad vı́rica
estable. El material episomal se replica cada vez que la célula se
Los procesos celulares como la metaplasia, la inflamación, la divide, pero no prolifera posteriormente. Cuando están presentes
reparación, y la atrofia pueden producir cambios citológicos en cofactores todavı́a poco conocidos y en ausencia de una supre-
el epitelio cervical que pueden ser malinterpretados como una sión adecuada por el sistema inmunológico mediado por células
LIEGB. Sin embargo, con una rigurosa interpretación citológica y el del huésped, puede estimularse la replicación vı́rica y la prolifera-
uso de la metodologıá sensible de cribado del VPH, los tipos del VPH ción más allá de la capa basal. A medida que las células epitelia-
de alto o bajo riesgo pueden encontrarse en casi todos los casos de una les maduran, migran fuera de la membrana basal hacia la
LIEGB. Evans et al. realizaron un análisis con PCR de 200 mues- superficie. Al llegar a la capa intermedia, el material genético
tras de citologı́a en capa fina diagnosticadas como una LIEGB. El vı́rico empieza a encapsularse, replicar y proliferar dentro de la
VPH se diagnosticó en el 97,5%, de los cuales el 55,5% eran tipos célula. En esta forma, la LIEGB es una infección vı́rica productiva.
de alto riesgo y el 42% fueron «otros» tipos del VPH.16 Zuna Las células intermedias y superficiales tendrán muchos viriones
et al., en una comunicación para el grupo ALTS, encontraron que por célula. Morfológicamente, las células desarrollarán coilocitos
la mayorı́a de las citologı́as de LIEGB VPH-negativas reflejaban o (núcleos alargados, irregulares con un halo perinuclear), el efecto
bien una lectura errónea por exceso de la citologı́a o una prueba citopático del virus. Colposcópicamente, una lesión tendrá el
de ADN del VPH falsamente negativa. De las 401 muestras en aspecto tosco de una lesión acetoblanca plana o un condiloma
medio lı́quido con un diagnóstico de LIEGB realizado por un exofı́tico.4,20,21 Para la mayorıá de las lesiones de grado bajo, esta es
consenso de cuatro patólogos independientes, sólo siete (2%) la máxima expresión de una infección por el VPH, y los efectos
fueron negativas para el ADN del VPH por la prueba de Captura citopáticos nunca darán lugar a un verdadero proceso invasivo.
Hı́brida 2 (HC 2) de 13 tipos de alto riesgo y por PCR para los Se ha propuesto una vı́a alternativa para el desarrollo de estas
27 tipos del VPH de alto y bajo riesgo. De las siete encontradas lesiones destinadas a convertirse en lesiones de grado alto.
202
Capítulo 12 Lesiones intraepiteliales epidermoides de grado bajo
Se piensa que el ADN del VPH deja su estado episomal y se el 47,4% de las que tenı́an una LIEGB, esta desapareció en 2 años,
integra en el ADN de las células del huésped en la capa basal del el 20,8% evolucionó a una NIC 2,3 y un 0,15% desarrolló un
epitelio. A medida que estas células maduran, se desplazan pro- cáncer.26
gresivamente hacia la superficie epitelial, mantenimiento de las Schlecht et al. siguieron a 118 mujeres con una LIEGB durante
caracterı́sticas displásicas de un núcleo alargado irregular y un una media de 53,3 meses y encontraron que el 88,1% regresaron
volumen citoplásmico relativamente reducido. Se ha encontrado a una lesión de ASCUS o se negativizaron, mientras que el 9,2%
una integración del ADN del VPH en la mayorı́a de los cánceres progresó a una LIEGA. El tiempo medio de regresión fue de
de células epidermoides del cuello uterino, pero mucho menos 10,5 meses (mediana de 6 meses). Como era de esperar, el
en las NIC.4 Algunos autores sugieren que las lesiones destinadas a tiempo medio de regresión de las pruebas positivas para los tipos
convertirse en lesiones de grado alto no pueden surgir de una LIEGB, del VPH oncogénicos por PCR requirió casi el doble de tiempo
sino de una población celular separada.3 Tiene plausibilidad bioló- (13,8 meses) que para las personas con sólo los tipos de ADN
gica el concepto de que una gran, pero transitoria, lesión de del VPH no oncogénicos (7,8 meses) o quienes presentaron una
grado bajo clı́nicamente enmascara una inicialmente pequeña prueba del VPH negativa (7,6 meses). Las diferencias en la
pero creciente lesión de grado alto dentro de sus márgenes. Las mediana del tiempo no fueron significativamente diferentes
lesiones de grado alto se observan con frecuencia dentro de los (6,1, 5,3, y 6 meses, respectivamente). Llevó mucho más tiempo
márgenes de lesiones más grandes de grado bajo. Por otra parte, para las mujeres que desarrollaron un LIEGA, con una media de
se han encontrado diferentes tipos del VPH en lesiones de NIC 1 85,7 meses. Aquellos tipos de ADN del VPH oncogénicos positi-
y NIC 3 adyacentes.22 vos que evolucionaron lo hicieron más rápidamente, con una
Moscicki et al. propusieron que la velocidad a la cual el media de 67 meses.27
cuello uterino desarrolla una metaplasia epidermoide de cuello La naturaleza transitoria de la infección por el VPH en muje-
uterino con el tiempo, es un factor clave en el desarrollo de res jóvenes, incluso con los tipos de alto riesgo, ha sido bien
una LIEGB. Unas jóvenes universitarias fueron controladas con documentada.10,28,29 Ho et al. siguieron una cohorte de mujeres
colpofotografı́as periódicas, y los cambios fueron documentados universitarias durante 3 años y encontraron que el 43% de las
en un área de una metaplasia inmadura antes del desarrollo de que eran negativas para el VPH al entrar en el estudio, adquirie-
una LIEGB. Demostraron que el desarrollo de una LIEGB se ron la infección durante el perı́odo del estudio. La mediana de la
correlacionaba con la tasa de metaplasia reciente, pero no con el duración de estas infecciones incidentes fue de 8 meses. Setenta
área de la ectopia cervical en sı́.20 por ciento de quienes desarrollaron un resultado positivo para
La proporción de mujeres con LIEGB cuyas lesiones regresan el VPH durante el estudio volvió a negativizarse después de
o evolucionan no se conoce con exactitud. En parte esto es 12 meses, y el 91% dieron un resultado negativo después de
debido a las dificultades metodológicas inherentes a los estudios 24 meses. Sólo el 5,1% de las mujeres que dieron positivo para
de evolución natural. Sin la realización de una colposcopia y el VPH durante el perı́odo de 3 años desarrollaron una lesión
biopsias dirigidas en todos los estudios de las pacientes con intraepitelial epidermoide (LIE). De estas, el 93% tenı́an lesiones
hallazgos normales y anómalos, es imposible clasificar con de grado bajo. Esto incluye a las mujeres que fueron VPH-positi-
precisión qué cuello uterino es realmente normal y cuál alberga vas al inicio del estudio, ası́ como a aquellas que desarrollaron la
un cierto de grado de displasia. Debido a la inexactitud de una infección durante el perı́odo de estudio. Los factores relacionados
sola colposcopia en la predicción de cambios histológicos y en la con el desarrollo de la LIE incluyen la infección con el tipo de
identificación de la lesión de mayor grado, incluso la colposcopia ADN del VPH de alto riesgo y la persistencia de la infección
con biopsia dirigida puede no identificar la enfermedad de grado durante al menos 6 meses.10 Las mujeres jóvenes están infectadas
alto. Además, el efecto de la biopsia en la evolución natural de la con el VPH en una tasa muy elevada y, como es de esperar, desa-
lesión puede confundir más el diseño del estudio ideal acele- rrollan la LIE, especialmente la LIEGB. Moscicki et al.28 siguieron a
rando la regresión. 187 mujeres jóvenes con una LIEGB durante una media de 61 me-
Hasta un 28% de las mujeres con una LIEGB citológica serán por- ses. La edad media fue de 19,1 años (rango de 13-22 años). En
tadoras de una NIC 2 o 3.23 Por otra parte la escasa fiabilidad del el 61% se normalizó espontáneamente la citologı́a durante el
diagnóstico de la LIEGB garantiza cierto de grado de error de la primer año de seguimiento. A los 36 meses, en el 91% habı́a regre-
clasificación en los estudios de evolución natural basados sólo en sado. La regresión se definió como la primera de al menos tres
la citologı́a. Kinney et al., que comunicaron las biopsias dirigidas exploraciones citológicas negativas del cuello uterino. De aquellas
por colposcopia en 46.009 mujeres, encontraron una NIC 2,3 o cuya citologı́a mantuvo una LIEGB a los 12 meses de seguimiento,
un cáncer en el 15,2% de las mujeres con únicamente una en el 51% se produjo una regresión en los 12 meses siguientes. De
citologı́a de LIEGB.24 las que todavı́a tenı́an una LIEGB a los 24 meses, otro 60% regresó
Es importante reconocer estas limitaciones metodológicas al al año siguiente. Sólo el 3% de estas mujeres jóvenes desarrollaron
evaluar los estudios transversales que indican que del 70-80% de una LIEGA.
lesiones de grado bajo no se modifican con el tiempo o se resuel-
ven espontáneamente sin tratamiento. La resolución es la norma
especialmente en mujeres más jóvenes, pero en un pequeño pero signifi-
cativo número, desarrollarán una lesión de mayor grado. Nasiell et al.
CRIBADO
siguieron a 555 mujeres con evidencia de una LIEGB citológica.
Trataron solamente a aquellas que evolucionaron a una NIC 3. En La citologı́a cervical (la prueba de Papanicolaou [Pap]) es la
el transcurso del estudio, el 62% de las lesiones se normalizaron, y prueba de cribado de cáncer más utilizada en la mayorı́a de los
el 16% evolucionaron a una NIC 3 y fueron tratadas. Dos mujeres paı́ses industrializados. Es el primer paso en el diagnóstico pre-
que abandonaron el estudio tuvieron un cáncer invasivo 2 y 6 coz de cáncer invasivo del cuello uterino y de los precursores del
años más tarde.25 Melnikow et al. realizaron un metaanálisis cáncer de cuello uterino (es decir, de lesiones intraepiteliales epi-
de estudios que siguieron a mujeres con pruebas de Papanicolaou dermoides o glandulares de grado alto). El hallazgo de una
(Pap) anómalas a lo largo del tiempo, sin tratamiento. Aunque LIEGB es esencialmente un paso intermedio en la búsqueda de
203
una LIEGA y predice la presencia de una NIC 2 o una lesión

mayor en hasta un 28% de los casos. Destacar que en el ALTS,
las tasas de diagnóstico inmediato y diferido de una NIC 2 o de lesio-
nes mayores eran idénticos en mujeres con una LIEGB y ASCUS
VPH-positivo (es decir, el 17,8% y el 17,9% para el diagnóstico
inmediato, y el 27,6% y el 26,7% en un seguimiento a 2 años,
respectivamente).23
La citologı́a en medio lı́quido y convencional permite la ins-
pección de las células exfoliadas predominantemente de las capas
superficiales e intermedias. Una excepción es la atrofia del epite-
lio en mujeres posmenopáusicas y en mujeres lactantes. En el
epitelio vaginal y cervical privado de estrógenos, la capa más
superficial es la capa parabasal. Las caracterı́sticas de una LIEGB
son más prominentes en las células exfoliadas de la capa superior
de células superficiales. Citológicamente, la LIEGB se caracteriza
por el agrandamiento nuclear, al menos tres veces el tamaño del
núcleo celular intermedio normal. Esto aumenta la relación
núcleo:citoplasma. Hay también un cambio moderado en el
tamaño y la forma nuclear, a veces incluyendo una bi- y multinu- Figura 12-1 Citología en medio líquido clasificada como una alteración
cleación. Cuando las irregularidades se presentan en el contorno celular epitelial, lesión intraepitelial epidermoide de grado bajo. Obsérvense
nuclear, son generalmente leves. La densidad de la cromatina en particular las células del centro. Tienen núcleos agrandados en
puede ser variable y va desde granular a moteada u opaca. La comparación con los de las células a la izquierda y abajo. Esta característica es
necesaria para un diagnóstico de LIEGB. Los contornos nucleares son
citologı́a convencional puede mostrar hipercromasia nuclear,
irregulares. Una célula a la derecha del centro es binucleada, una característica
pero esta caracterı́stica está a menudo ausente en preparaciones frecuente en la LIEGB. (Imagen de citología por cortesía de Nancy Joste, MD.)
en medio lı́quido.1 El citoplasma celular es empujado a la periferia
de la célula, creando un halo perinuclear. Esta caracterı´stica cuando se
acompaña de atipia nuclear se traduce en un cambio celular llamado
coilocitosis. Sin embargo, la LIEGB puede estar presente sin mani-
festar coilocitosis (fig. 12-1).
Es fundamental prestar una cuidadosa atención a estas altera-
ciones nucleares para evitar errores de clasificación citológica
de cambios celulares menores en la categorı́a de la LIEGB. Para
realizar el diagnóstico de LIEGB, es necesario el agrandamiento
nuclear con atipia (fig. 12-2). Una fuente frecuente de falsos posi-
tivos en la citologı́a de LIEGB es el diagnóstico de coilocitosis
basada en la presencia de un halo perinuclear con agrandamiento
nuclear, pero sin la irregularidad nuclear necesaria y la hipercro-
masia. En más de dos tercios de estas pacientes estará ausente el
ADN del VPH.1
La edad desempeña su función en la confirmación histológica
de la LIEGB detectada con la prueba de Pap. Wright et al. encon-
traron que la NIC era confirmada histológicamente con más fre-
cuencia en mujeres con LIEGB menores de 29 años que en
mayores de 29 años. Por otro lado, entre las que tenı́an una
citologı́a de LIEGA, se confirmó histológicamente una NIC por
igual entre mujeres jóvenes y mayores.30 Figura 12-2 Alteración celular epitelial, lesión intraepitelial epidermoide de
grado bajo. Esta citología en medio líquido muestra cambios característicos
La inclusión de coilocitosis asociada al VPH en una LIEGB
del efecto del VPH o coilocitosis. Hay un agrandamiento nuclear con alguna
sigue siendo controvertida. Lonky et al., con el estudio de una irregularidad en los márgenes. Los halos perinucleares son grandes, una
población previamente bien seleccionada, compararon los característica distintiva del efecto del VPH. Compárese el tamaño de los
hallazgos de biopsias dirigidas por colposcopia de mujeres con núcleos displásicos con el de los núcleos de la células epidermoides
una Pap de LIEGB basada en el VPH con coilocitosis, frente a superficiales e intermedias normales adyacentes. (Imagen de citología por
aquellas con una Pap de LIEGB que carecı́an del efecto citopático cortesía de Nancy Joste, MD.)
vı́rico. Los cambios de una LIEGB por efecto del VPH duplicaron
la probabilidad de ser negativas las lesiones displásicas en la col-
poscopia o biopsia de una NIC. Además, aquellas mujeres cuyas
Pap mostraron una LIEGB sin las caracterı́sticas citopáticas del VPH, en comparación con el 14% entre aquellas con los cambios
VPH presentaron una probabilidad significativamente mayor de citopáticos del VPH. Además, señalaron que tanto la NIC 1 como
ser portadoras de lesiones histológicas de grado alto.31 Kurman los cambios del VPH se asociaban con un complemento hetero-
et al. justificaron la inclusión de los hallazgos citológicos de NIC géneo de tipos de ADN del VPH de alto y bajo riesgo.32
1 y el efecto del VPH en el LIEGB basado en el comportamiento y Aunque han sido establecidos rigurosos criterios para el diag-
la virologı́a de los dos componentes de las lesiones. Destacaron nóstico citológico e histológico de las lesiones de grado bajo, la
estudios que mostraban una tasa del 16% de progresión a una naturaleza subjetiva de la interpretación microscópica conduce a
NIC 3 en mujeres con una NIC 1 sin cambios producidos por el variaciones en la interpretación. Woodhouse et al. encontraron
204
un porcentaje del 83% de diagnósticos correctos de LIEGB en

Tabla 12-1 Hallazgos colposcópicos que sugieren una lesión
muestras citológicas validadas que fueron examinadas por más
de 17.000 patólogos. La mayorı́a de las que fueron mal diagnosti- intraepitelial epidermoide de grado bajo
cadas se definieron como LIEGA (12%).33 Stoler et al. demostra-
Acetoblanca:
ron una variabilidad similar en los datos del ALTS. Un total de
Pálida, blanca translúcida
4.948 pruebas de citologı́a en medio lı́quido y 2.237 biopsias
Blanca como la nieve
colposcópicas fueron sometidas a una revisión de control de cali-
dad después de realizarse los diagnósticos iniciales por patólogos Márgenes:
del centro clı́nico del ALTS. El acuerdo en el diagnóstico entre el Borrosos
centro clı́nico y los patólogos de control de calidad fue mayor Geográficos
con un diagnóstico «negativo para lesión intraepitelial o maligni- Floculados
dad». Entre las alteraciones citológicas, la LIEGB tenıá un mayor
Contornos:
grado de acuerdo con una concordancia en el 68% de los casos.
Planos
Veintiséis por ciento de las muestras originalmente definidas
Sobreelevados o irregulares en los condilomas
como LIEGB, fueron definidas de nuevo como ASCUS o negati-
vas por los patólogos de control de calidad, y el 6% fueron consi- Vasos:
deradas como LIEGA.34 Ausentes
Si están presentes, en mosaico fino y/o punteado
HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS
El grado de cambio acetoblanco observado por colposcopia en

una LIEGB es variable (tabla 12-1). El epitelio acetoblanco apa-
rece pálido, translúcido de color rosa o blanco denso como la
nieve, dependiendo de si existen cambios condilomatosos evi-
dentes. El epitelio displásico aparece acetoblanco cuando la luz
dirigida desde el colposcopio es reflejada por las diferentes capas
del epitelio cervical y fuera de la red subyacente a los capilares
basales en la unión estromal-epitelial. En los casos de aumento
de la proporción núcleo-citoplásmica, menos luz penetra en el
estroma y más se refleja en las capas epiteliales. En la LIEGB, esto
da lugar al aumento relativo del núcleo. Sin embargo, en la
LIEGA, el agrandamiento nuclear es menos pronunciado, pero el
citoplasma se contrae.
Con la excepción de los condilomas manifiestos, las lesiones
de grado bajo aparecen como lesiones pálidas, relativamente
transparentes, de color blanco rosáceo o brillantes y blancas
como la nieve (fig. 12-3). El efecto acetoblanco es más gradual en su
aparición y más transitorio en su duración que la reacción acetoblanca
observado en la displasia de más alto grado. Además, el ácido acético
diluido debe aplicarse de nuevo con frecuencia para una visualización
adecuada de la lesión. Estas lesiones crecen en áreas de metaplasia
epidermoide y lindan con la unión escamocilı́ndrica (UEC).
Los cambios condilomatosos introducidos por ciertos tipos
del VPH, en particular los tipos 6 y 11, pueden presentarse en el
cuello uterino como condilomas acuminados exofı́ticos o como Figura 12-3 Se muestra una lesión de grado bajo a las 12 en punto en este
lesiones satélite planas o ligeramente sobreelevadas (fig. 12-4). cuello uterino. Observe el color acetoblanco pálido y los márgenes borrosos.
Serían necesarias aplicaciones repetidas de ácido acético diluido para
Estas pueden ser o no contiguas a la UEC y pueden encontrarse
mantener la visibilidad de esta lesión.
más allá de la zona de transformación. Pueden aparecer como
lesiones pequeñas múltiples, circunscritas acetoblancas sobre la
porción vaginal del cuello uterino, y pueden extenderse también
al interior de la vagina (fig. 12-5). Histológicamente, las lesiones
condilomatosas a menudo se caracterizan por una queratiniza-
ción de superficie resultante de una hiperqueratosis o paraquera- diluido (leucoplasia). Absorberá escasamente la solución Lugol,
tosis. Colposcópicamente estas lesiones tendrán un aspecto blanco y apareciendo de color blanco o amarillo pálido.35
denso como la nieve después de la aplicación de ácido acético diluido Las lesiones condilomatosas pueden variar en su contorno superfi-
porque la mayor parte de la luz proyectada desde el colposcopio se cial, de lesiones acetoblancas planas a áreas ligeramente sobreelevadas
reflejará sobre la superficie de la queratina alcanzando muy poco los con papilas finas regulares a floridos condilomas acuminados exofı´ticos.
capilares subepiteliales de color rojo. Esta queratina de superficie Las lesiones maculares acetoblancas planas se denominan a veces con-
incluso puede parecer blanca sin la aplicación de ácido acético dilomas planos.35
205
Figura 12-4 Se observan lesiones blancas múltiples pálidas y más densas por
encima de la abertura cervical. Observe que varias de estas lesiones aparecen
como islotes diferenciados, no conectados con la UEC. Tienen un aspecto
ligeramente sobreelevado y condilomatoso. Estas lesiones «satélite» son casi
siempre de grado bajo.
Figura 12-5 Condiloma exofítico prominente en una mujer con una LIEGB en
la citología. Obsérvese el color acetoblanco denso. Esto puede representar la
queratina de superficie. Obsérvese la presencia de un condiloma en la vagina
anterior, así como en el cuello uterino.
Cada papila en un condiloma acuminado exofı́tico tiene un asa
capilar central que puede ser vista con mayor facilidad después de
que el ácido acético diluido haya comenzado a desvanecerse. Los
condilomas precoces pueden ser difı́ciles de distinguir de las lesio- en las lesiones de grado bajo tienden a ser precisos, de pequeño
nes de grado alto, ya que sólo pueden presentar una superficie calibre, regulares en su distribución y de una distancia intercapi-
sobreelevada mı́nima con proyecciones superficiales. Las asas capilar normal (50-250 mm). Los vasos atı́picos son extremadamente
lares centrales pueden aparecer como un punteado.35 raros en las lesiones de grado bajo (fig. 12-11).36
Alternativamente, los condilomas inmaduros con papilas Los hallazgos colposcópicos de las lesiones de grado bajo
pero que no poseen queratina, pueden confundirse con las papi- son variables. Hellberg y Nilsson comunicaron el aspecto colpos-
las del epitelio cilı́ndrico endocervical que también tienen un cópico de 165 mujeres con una NIC 1 documentada histológica-
capilar, si bien las papilas del endocérvix tienen puntas más mente. Encontraron un epitelio acetoblanco en el 52,1%, un
romas, redondeadas (fig. 12-6). La distinción entre el condiloma punteado en el 22,4%, un patrón de mosaico en el 18,2%, y
acuminado y el cáncer invasivo puede también ser difı́cil. Sin vasos atı́picos en el 22,4%.37 Otras series más pequeñas han
embargo, a diferencia de la lesión exofı́tica del cáncer invasivo, el informado de mayores tasas de punteado, cambios vasculares en
condiloma no tiene vasos atı́picos o áreas de necrosis. Sin mosaico y en particular epitelio acetoblanco, que fueron comuni-
embargo, puede sangrar al contacto, especialmente en presencia cados como presentes de forma casi universal.38
de una infección bacteriana acompañante (fig. 12-7). La correcta predicción de una LIEGB basada en la impresión
En las lesiones intraepiteliales no condilomatosas de grado colposcópica es en muchos aspectos más difı́cil que el diagnós-
bajo, los contornos de superficie son planos. Los márgenes pue- tico de una lesión de grado alto. La impresión colposcópica de las
den ser borrosos, observándose cambios acetoblancos en la UEC lesiones de grado bajo es menos precisa y menos reproducible que la
que se difuminan en el color de fondo del epitelio epidermoide impresión colposcópica de las lesiones de grado alto.38–40 Hopman
maduro. Los márgenes también pueden aparecer irregulares en et al. revisaron ocho estudios que comunicaron la impresión col-
comparación con los márgenes afilados y rectos de las lesiones poscópica e histológica correlacionada en pacientes con explora-
de grado alto. Se utilizan muchos términos para describir los ciones colposcópicas adecuadas. Encontraron que una impresión
márgenes de las lesiones de grado bajo, incluyendo floculados colposcópica de una NIC 1 predecı́a correctamente el diagnóstico
(como tela fruncida o nubes de cúmulos) y geográfica (con el histológico sólo el 42,8 % de las veces (rango 20-60%) en com-
aspecto de un mapa de bahı́as y penı́nsulas) (figs. 12-8 a 12-10). paración con tasas del 61,6%, 59% y 78,3% para lesiones no
Las lesiones epidermoides de grado bajo pueden mostrar cam- consideradas como NIC, NIC 2 y NIC 3, respectivamente.38 El
bios vasculares, como en punteado y mosaico. Sin embargo, a mismo grupo encontró un acuerdo intraobservador del 66,7%
diferencia de las lesiones de grado alto, los patrones vasculares cuando 23 colposcopistas expertos revisaron las imágenes de las
206
Figura 12-8 Los márgenes geográficos de aspecto de mapa son evidentes en

esta lesión de grado bajo. Obsérvense también las lesiones satélite de color
acetoblanco, pálidas y pequeñas.
Figura 12-6 Condiloma exofítico grande que crece desde el endocérvix. Este
puede confundirse fácilmente con un ectropión prominente (p. ej., epitelio
endocervical evertido).
Figura 12-7 Este condiloma exofítico puede ser fácilmente confundido con
un cáncer. La ausencia de vasos atípicos y la falta de sangrado superficial
hacen menos probable la existencia de cáncer. En caso de duda, se deberá
biopsiar.
colpofotografı́as de diferentes grados de displasia durante dos

sesiones del estudio con 2-3 meses de separación entre ellos. El
acuerdo interobservador de los dos lectores fue sólo del 52,4% y
del 51%, respectivamente. Encontraron que tanto la concordancia Figura 12-9 Las lesiones de grado bajo pueden parecer más extensas durante
inter- como intraobservador era peor con la NIC 1 y la NIC 2 que con el embarazo. Esta paciente está embarazada de 13 semanas. Obsérvense los
las categorıás de lesiones no consideradas NIC y NIC 3.40 márgenes de color acetoblanco pálido y geográficos de esta lesión.
207
de reserva se extienden debajo de las células epidermoides

inmaduras no glucogenadas y los últimos restos del epitelio
cilı́ndrico. Después de la aplicación de ácido acético diluido,
este tejido denso nuclear presentará a menudo un color aceto-
blanco pálido (aunque menos denso y más translúcido que en
las lesiones de grado bajo). Los márgenes son irregulares y pue-
den ser indistinguibles de los de las LIE de grado bajo. También
puede verse un mosaico regular fino y patrones vasculares pun-
teados. Estos cambios acetoblancos son especialmente promi-
nentes alrededor de las aberturas glandulares y la nueva UEC
(figs. 12-12 y 12-13).
Los hallazgos colposcópicos de reparación son similares a
los de la metaplasia epidermoide. Estos hallazgos pueden
verse después del tratamiento de la NIC. Los cambios acetoblan-
cos pálidos e incluso los patrones de mosaico fino o punteado
pueden estar presentes hasta de 4-6 meses después del trata-
miento con crioterapia o procedimientos de escisión con asa
(figs. 12-14 y 12-15).
Figura 12-10 Esta lesión de grado bajo tiene márgenes floculados y un color Debe tenerse cuidado a la hora de hacer el diagnóstico colposcópico
blanco pálido. Obsérvese también la presencia de un patrón sutil de fino de las lesiones de grado bajo en mujeres mayores. Esto es especial-
mosaico. mente cierto en mujeres posmenopáusicas en las que la atrofia se
limita a los estratos basales del epitelio y las capas parabasales.
IMITACIONES COLPOSCÓPICAS DE LESIONES Zahm et al. encontraron que la respuesta acetoblanca, los contor-
nos de superficie irregulares, y los márgenes definidos de las
DE GRADO BAJO lesiones de grado alto tenı́an más probabilidades de ser menos
claros en mujeres de 35 años de edad o mayores. Se observó que
Con excepción de los hallazgos caracterı´sticos de los condilomas acu- el examen colposcópico en mujeres mayores es menos sensible
minados, los hallazgos colposcópicos de la LIEGB sólo difieren según que en mujeres más jóvenes, incluso cuando las mujeres mayores
el grado de las observadas con metaplasia epidermoide inmadura. En son premenopáusicas. Los hallazgos triviales obvios se asociaban
la metaplasia epidermoide inmadura, múltiples capas de células con mayor frecuencia a una importante NIC (fig. 12-16).41
Figura 12-11 Esta lesión de grado bajo tiene una clara lesión satélite plana. En el recuadro a mayor aumento puede
verse un patrón vascular en mosaico fino en la lesión satélite.
208
Figura 12-14 Seis meses después de un procedimiento de escisión con asa

electroquirúrgica (LEEP), este cuello uterino presenta una lesión acetoblanca
pálida con márgenes geográficos (p. ej., cambios característicos de una LIEGB).
La biopsia mostró únicamente una metaplasia epidermoide.
Figura 12-12 Rodeando la UEC en este cuello uterino se encuentra una

banda de epitelio acetoblanco pálido. La biopsia muestra una metaplasia
epidermoide. Esto puede confundirse fácilmente con una LIEGB. Es necesaria
una biopsia para hacer esta diferenciación.
Figura 12-13 Esta lesión acetoblanca pálida con márgenes geográficos no se distinguía de una LIEGB. La biopsia
mostró únicamente una metaplasia epidermoide.
209
La reacción acetoblanca también puede ser difuminada en el

embarazo, ya que el cuello uterino se vuelve de forma progresiva
más congestionado y edematoso. Economos et al. comunicaron
un importante infradiagnóstico en la exploración colposcópica
de mujeres embarazadas.42 El 14% de las mujeres con una impre-
sión colposcópica de lesiones de grado bajo, efectivamente
tenı́an una NIC 3 en la biopsia. Por otro lado, la frecuente ever-
sión mediada por el estrógeno del endocérvix durante el emba-
razo, puede causar cambios fisiológicos normales que pueden
diagnosticarse como displasia de grado bajo. La eversión permite
la extensión de la metaplasia epidermoide centralmente y adqui-
rir el aspecto de unas lesiones acetoblancas de grado bajo. Las
papilas endocervicales que han proliferado de forma reciente
también tendrán una respuesta acetoblanca en sus extremos. En
mujeres embarazadas las lesiones de grado bajo tienen más
frecuentemente patrones en mosaico o punteado que en el estado
no gestante. Esto se debe a una neovascularización fisiológica
en el embarazo (fig. 12-17). La interpretación de las lesiones
de grado bajo en el embarazo desafıá incluso al colposcopista más
experimentado.
HISTOLOGÍA
Figura 12-15 Histología de la lesión de la figura 12-14. Obsérvense los núcleos Aunque un número creciente de patólogos se están adaptando
ampliamente dispersos con homogeneidad de forma y tamaño y ausencia de
hacinamiento. Se puede ver que el epitelio epidermoide metaplásico empieza a
a una terminologı́a dicotómica de diagnóstico histológico
deslizarse por el cuello de la glándula endocervical en la parte inferior de la foto. (de grado bajo y de grado alto), la mayorı́a todavı́a utiliza
(Imagen histológica por cortesía de Nancy Joste, MD.) la terminologı́a de neoplasia intraepitelial cervical o displasia. Las
lesiones de grado bajo, por lo tanto, serán diagnosticadas como
una NIC 1 o displasia leve. Las lesiones condilomatosas
exofı́ticas generalmente serán diagnosticadas como condilomas
acuminados.
Los hallazgos histológicos de lesiones intraepiteliales de grado
bajo se caracterizan por un retraso en la maduración del epitelio
epidermoide estratificado del cuello uterino. Esto se manifiesta
por una pérdida de la diferenciación celular progresiva normal en
el tercio inferior de la capa epitelial, aunque hay cierta madura-
ción progresiva con una orientación más horizontal y una sucesiva
disminución del tamaño del núcleo en las dos terceras partes
superiores del epitelio. En lugar de tener una estrecha banda de
células basales, con sus núcleos agrandados y una proporción
núcleo:citoplasma elevada, las lesiones de grado bajo muestran
una banda más ensanchada de células displásicas similares a las
basales. Frecuentemente se presentan mitosis por encima de la
capa basal, pero se limitan al tercio inferior del epitelio. Las célu-
las en los dos tercios superiores del epitelio pueden parecer nor-
males, pero más a menudo siguen teniendo cierto grado de
agrandamiento nuclear y atipia morfológica (figs. 12-18 y 12-19).
Las lesiones condilomatosas se caracterizan por acantosis de las
capas basales con cambios celulares relacionados con una NIC 1.
Frecuentemente se presentan trastornos en la producción de que-
ratina, como la paraqueratosis y la hiperqueratosis en la superficie.
La coilocitosis es caracterı́stica. En comparación con la NIC 1, la
NIC 2 y 3 histológica tienen una pérdida de la maduración celular
que se extiende hasta abarcar los dos tercios superiores de la capa
epitelial. La actividad mitótica también puede persistir en la capa
superior del epitelio.
De forma similar al diagnóstico citológico de la LIEGB, el
Figura 12-16 Este es el cuello uterino de una mujer de 50 años de edad. La diagnóstico histológico de la NIC 1 está sujeto a cierta variabili-
lesión es acetoblanca pálida con márgenes mal definidos. Aunque la dad. En la revisión de la patologı́a del ALTS, patólogos revisores
impresión colposcópica fue de una LIEGB, la biopsia demostró una NIC 3. de calidad reexaminaron las muestras de biopsias inicialmente
210
Figura 12-17 Pueden observarse patrones en mosaico prominentes

y (menos frecuentemente) en punteado en las lesiones de grado
bajo en el embarazo debido a la habitual neovascularización
durante la gestación. Este cuello uterino en una gestación de 23
semanas muestra una lesión acetoblanca pálida con márgenes
geográficos. El recuadro a mayor aumento, muestra un patrón en
mosaico prominente con una distancia intercapilar amplia y
variable. En una paciente no gestante, esto podría predecir una
lesión de mayor grado.
diagnosticadas por patólogos de la comunidad. Entre las mues-

tras de biopsia dirigidas por colposcopia, la concordancia fue
DIRECTRICES DE TRATAMIENTO
mayor cuando el diagnóstico fue de LIEGA/cáncer con un
acuerdo del 77%. Menos de la mitad (43%) de las biopsias ini- Fundamento
cialmente diagnosticadas como LIEGB fueron también considera-
das como LIEGB por el patólogo revisor de calidad. El 41%. Aunque se piensa que la LIEGB citológica refleja el efecto citopático
fueron interpretadas como negativas para displasia, el 4% fueron de la infección por el VPH en lugar de una verdadera lesión prema-
definidas como ASCUS y el 13% como LIEGA o lesiones mayo- ligna, la imprecisión del diagnóstico exige una evaluación más ade-
res. Esta falta de precisión hace que los estudios de evolución nat- cuada. La LIEGB diagnosticada por un patólogo puede ser definida
ural sean difı́ciles de interpretar. Sin embargo, desde un punto de como una LIEGA por otro tan a menudo como en el 12% de los
vista clıńico se incorporan garantıás suficientes a las directrices de tra- casos.33 Además, en el ALTS, mujeres con una LIEGB tenı́an una
tamiento recomendadas para que la atención de las pacientes se afecte NIC 2 o 3 en las biopsias dirigidas en el 17,8% de los casos, y en
raramente de forma negativa por la variación inherente al diagnóstico otro 9,8% se determinó la NIC 2 o 3 en un estrecho seguimiento
histológico. durante los siguientes 2 años.23 Por lo tanto, se recomienda que
Figura 12-19 Esta biopsia de NIC 1 tiene una clara coilocitosis. Obsérvese de
nuevo la falta de maduración en el tercio inferior del epitelio. En esta biopsia,
Figura 12-18 NIC 1. Obsérvese el retraso en la maduración de los núcleos. sin embargo, a medida que se produce la maduración las células comienzan a
Hay pocos cambios en el aspecto nuclear en todo el tercio inferior del captar glucógeno, que se observa como un aclaramiento citoplásmico con
epitelio. En las capas superiores, los núcleos son más pequeños y se orientan pequeños o sin núcleos visibles. Contrasta esta maduración normal con los
más horizontalmente. No se ven mitosis en esta sección. Hay paraqueratosis coilocitos infectados por el VPH. Los coilocitos tienen núcleos agrandados
superficial y producción de queratina con núcleo residual. Esta lesión carece más centrales, y el espacio libre que rodea el núcleo es una vacuola repleta
de coilocitos evidentes. (Imagen histológica por cortesía de Nancy Joste, MD.) de virus, sin glucógeno. (Imagen citológica por cortesía de Nancy Joste, MD.)
211
el primer paso en el tratamiento de la mayorıá de las mujeres con citologıá forma espontánea.10,46 Aunque una proporción relativamente
de LIEGB sea una colposcopia con biopsia, tal como se indica (tabla 12-2). pequeña desarrollarán lesiones displásicas de grado alto (3% en
El muestreo del canal endocervical, ya sea con legrado o cepillado un estudio reciente con estudiantes de instituto del estado de
endocervical, deberıá formar parte de la evaluación si la exploración col- Washington),11 el muy largo perıódo de latencia requerido para el
poscópica no es adecuada o si no se ve la lesión. El legrado endocervical desarrollo de la enfermedad invasiva permite el uso seguro de la
en presencia de una exploración colposcópica adecuada se justifica citologıá para la vigilancia de las lesiones de grado bajo en adolescen-
por los hallazgos de un estudio reciente realizado por Pretorius tes. En adolescentes y mujeres jóvenes, el 61% de las LIEGB regre-
et al. Estos autores, que trabajan en la provincia de Shanxi en sarán espontáneamente en 1 año de seguimiento, y otro 20%
China, encontraron una NIC 2 o lesiones peores en el legrado endo- regresará en el segundo año.46 La colposcopia, la biopsia y el
cervical del 29,2% de 364 mujeres con una colposcopia adecuada, temor al cáncer pueden ser especialmente traumáticas para las
de las cuales 13 de 88 tenı́an una LIEGB en la citologı́a. No está adolescentes. Por lo tanto, parece seguro y prudente retrasar la col-
claro cuántas de estas 13 mujeres no tenı́an una lesión visible en su poscopia en las mujeres de este grupo de edad con LIEGB a menos que
ectocérvix, pero en el conjunto de la población del estudio de muje- se encuentre una LIEGA en la citologıá de seguimiento o la LIEGB no
res con exploraciones colposcópicas adecuadas, la NIC 2 o lesiones se resuelva tras un perıódo de observación de 2 años. Esta justificación
peores fueron diagnosticadas en el legrado endocervical (LEC) apoya el tratamiento recomendado por la American Society for
en sólo 20 de ellas (5,5%)43 (v. tabla 12-2). Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) para la LIEGB en
mujeres menores de 21 años. Estas jóvenes deben ser seguidas
con una prueba de Pap 12 meses después del hallazgo inicial de
Adolescencia, menopausia y embarazo una LIEGB, siendo remitidas para la realización de una colposco-
pia si el resultado es el de una LIEGA o una lesión peor. Si la pri-
Aunque la colposcopia es el primer paso en el tratamiento de la mayorıá
mera citologı́a de seguimiento muestra una LIEGB, las células
de las mujeres con LIEGB, puede ser apropiado un seguimiento más
epidermoides atı́picas no pueden excluir una lesión de grado alto
conservador para mujeres en los extremos de su ciclo vital y durante el
(ASCH), ASCUS o negativa, se recomienda repetir una segunda
embarazo.44
citologı́a 12 meses más tarde con remisión de la paciente para la
Adolescencia realización de una colposcopia si esta prueba de Pap muestra
ASCUS o una lesión mayor 44 (tabla 12-3). En una mujer joven
La incidencia del cáncer cervical invasivo es muy baja en mujeres
con una LIEGB que se considera poco probable que se presente
menores de 21 años de edad.45 Además, aunque las adolescentes
para el seguimiento recomendado, la colposcopia es una opción
sexualmente activas rápidamente adquieren infecciones por el
razonable. Debido a la alta prevalencia del VPH en adolescentes,
VPH,10-14 son igualmente eficaces en la eliminación del VPH de
no se recomienda su clasificación con la prueba del ADN del
VPH y los hallazgos deberı́an ser ignorados si la prueba del VPH
se hace de forma innecesaria (v. tabla 12-3).
Tabla 12-2 Directrices de la ASCCP para el tratamiento de mujeres
con una LIEGB Mujeres posmenopáusicas
Se recomienda la colposcopia para el tratamiento de mujeres con Las mujeres posmenopáusicas bien controladas, previamente negativas,
LIEGB, excepto en poblaciones especiales (v. tabla 12.3). (AII) Se son asimismo de bajo riesgo para el cáncer cervicouterino invasivo.47
prefiere el muestreo endocervical para mujeres no gestantes sin Además, los cambios fisiológicos en el epitelio cervical y vaginal posme-
lesiones identificadas (BII) y en aquellas con una colposcopia nopáusico pueden presentar un resultado falso positivo en la Pap. Esta
inadecuada (AII), pero es aceptable para las que tienen una es una consecuencia de la interrupción en la maduración inhe-
colposcopia adecuada y una lesión identificada en la zona de rente del epitelio atrófico e inflamación que acompaña frecuente-
transformación. (CII) Las opciones de manejo aceptables después mente a la atrofia. Sin la estimulación estrogénica, los estratos
de la colposcopia para mujeres con citología de LIEGB en las que epiteliales se limitan a las capas basales y parabasales con un
no se identifica una NIC 2,3 son las pruebas de los tipos del VPH mı́nimo desarrollo de las células intermedias y superficiales. Las
de alto riesgo (oncogénicos) a los 12 meses o repetir las pruebas células que se exfolian es más probable que tengan núcleos
citológicas de cuello uterino a los 6 y 12 meses. (BII) Si la prueba agrandados e hipercromasia y con un ligero incremento en la
del ADN del VPH es negativa o si dos pruebas citológicas proporción núcleo: citoplasma. Este efecto es menos frecuente en
consecutivas repetidas son «negativas para lesión intraepitelial o la citologı́a en medio lı́quido que en la convencional.1 Schiffman
malignidad» se recomienda volver al cribado citológico de rutina. et al. demostraron una reducida asociación entre el VPH y la
(AI) Si la prueba del ADN del VPH es positiva o si la citología LIEGB en mujeres mayores, aunque el estrato de mayor edad en
repetida informa de una ASCUS o una lesión mayor, se recomienda su estudio era de 40 o más años.48 Los cambios fisiológicos aso-
la colposcopia. (AI) Las mujeres a quienes se encuentra una NIC ciados con la atrofia explican la sobreinterpretación de LIEGB en
deberían ser tratadas de acuerdo con las Consensus Guidelines on mujeres mayores.
the Management of Cervical Intraepithelial Neoplasia. En ausencia de Las mujeres posmenopáusicas con LIEGB en la citologı́a pue-
NIC identificada histológicamente no se aceptan el diagnóstico den ser clasificadas directamente para la realización de una col-
escisional o los procedimientos ablativos para el tratamiento inicial poscopia. Otras opciones aceptables incluyen la realización de la
de las pacientes con LIEGB. (EII) prueba del ADN del VPH, reservando la colposcopia para aque-
llas con una prueba positiva para los tipos del ADN del VPH de
ADN, ácido desoxirribonucleico; ASCUS, células epidermoides atípicas de alto riesgo. En mujeres con pruebas Pap anteriormente negativas,
significado indeterminado; LIEGB, lesión intraepitelial epidermoide de otra alternativa aceptable a la colposcopia inmediata es el segui-
grado bajo; NIC, neoplasia intraepitelial cervical; VPH, virus del papiloma
humano.
miento con repetición de la citologı́a a intervalos de 6 meses
Tomado de la referencia 44. durante 1 año, con remisión para la realización de una colposco-
pia cuando se demuestre en una prueba Pap ASCUS o lesiones
212
Tabla 12-3 Directrices de la ASCCP para el tratamiento Seguimiento después de la colposcopia

de una LIEGB en poblaciones especiales Los hallazgos en la colposcopia dictarán el tratamiento posterior.
El objetivo de la colposcopia en mujeres con una LIEGB es detectar
Adolescentes menos del 27% de las que tienen una NIC de grado alto. La mayorı́a
En adolescentes con una LIEGB, se recomienda el seguimiento anual de las LIEGA (17%) se encuentran en la biopsia inicial. Con un
con pruebas citológicas. (AII) A los 12 meses de seguimiento, sólo las estrecho seguimiento durante el siguiente año, la mayorı́a del
adolescentes con una LIEGA o una lesión mayor en la repetición de 10% restante serán diagnosticadas. Los investigadores del ALTS
la citología deberán remitirse para la realización de una colposcopia. exploraron tres estrategias para determinar la mejor estrategia de
En los 24 meses de seguimiento, las personas con ASCUS o un seguimiento, cuando la colposcopia no era capaz de detectar una
hallazgo mayor deberían remitirse para la colposcopia. (AII) La NIC 2 o una lesión peor en una mujer con LIEGB o ASCUS
prueba del ADN del VPH es inaceptable para adolescentes con un VPH þ en la citologı́a. Una estrategia de seguimiento con pruebas
LIEGB. (EII) Si la prueba del ADN del VPH se realizó por error, los Pap en dos medios lı́quidos en un perı́odo de 6 meses y la remi-
hallazgos no deben influir en el tratamiento. sión de la paciente para la realización de una colposcopia si se
encontraban ASCUS o una lesión mayor identificó el 88% de las
Mujeres posmenopáusicas mujeres con una NIC 2 þ, mientras que el 63,6% fueron remiti-
Las opciones aceptables para el tratamiento de las mujeres das para la repetición de la colposcopia. El 92% de las lesiones
posmenopáusicas con una LIEGB son reflejo de las pruebas de ADN de grado alto restantes fueron identificadas por una estrategia
del VPH, la repetición de la prueba citológica a los 6 y 12 meses y la que empleó una sola prueba del ADN del VPH (CH 2) realizado
colposcopia. (CIII) Si la prueba del ADN del VPH es negativa o no se 12 meses después de la colposcopia inicial, con repetición de la
identifica una NIC en la colposcopia, se recomienda repetir la colposcopia si la prueba era positiva para los tipos de ADN del
citología en 12 meses. Si la prueba del ADN del VPH es positiva o la VPH de alto riesgo. Este enfoque remite el 55% de las mujeres
repetición de la citología muestra ASCUS o una lesión mayor, se para la realización de una colposcopia. La combinación de la
recomienda la colposcopia. (AII) Si dos pruebas citológicas repetidas citologı́a y la prueba de ADN del VPH conllevó a una mejora no
consecutivamente son «negativas para lesión intraepitelial o significativa en la sensibilidad (94,8% de las lesiones de grado
malignidad», se recomienda volver al cribado citológico de rutina. alto encontradas), pero con una proporción más alta de remisio-
nes para la realización de la colposcopia (64,1%).49 Las dos pri-
Mujeres embarazadas meras estrategias son aceptadas por igual por las directrices de la
Se prefiere la colposcopia en mujeres embarazadas, no adolescentes ASCCP 2006.44 Debido a los costes adicionales y la falta de aumento
con citología de una LIEGB. (BII) El legrado endocervical no está de la sensibilidad, se desestimó la estrategia combinada de la citologıá
aceptado en mujeres embarazadas. (EIII) Se acepta aplazar la y el VPH (v. tabla 12-2; fig. 12-20). Una vez más, debido a la alta
colposcopia inicial hasta al menos 6 semanas después del parto. (BIII) prevalencia del VPH en adolescentes y la probabilidad de que
En mujeres embarazadas en quienes no se sospecha la presencia de una prueba positiva pueda representar una nueva infección inci-
una NIC 2,3 o cáncer citológico, histológico o en la colposcopia inicial, dente en lugar de una infección persistente, las mujeres menores
se recomienda el seguimiento después del parto. (BIII) No se aceptan de 21 años deberı́an seguirse con la citologı́a y no con la prueba
las exploraciones colposcópicas y citológicas adicionales durante el del ADN del VPH. Si se realizó por error una prueba del ADN del
embarazo en estas mujeres. (DIII) VPH, los hallazgos no deben considerarse en el tratamiento posterior
de una adolescente (v. tabla 12-3; fig. 12-21).
ADN, ácido desoxirribonucleico; ASCUS, células epidermoides atípicas de Cuando la colposcopia inicial no es adecuada y los hallazgos
significado indeterminado; LIEGA, lesión intraepitelial epidermoide de histológicos son de una NIC 1 o una lesión inferior (en una
grado alto; LIEGB, lesión intraepitelial epidermoide de grado bajo;
NIC, neoplasia intraepitelial cervical; VPH, virus del papiloma humano.
paciente cuya citologı́a inicial mostró una LIEGB o una lesión
Tomado de referencia 44. menor), el tratamiento después de la colposcopia sigue siendo con-
trovertido. En uno de los pocos estudios en los que se examinó a
este tipo de pacientes Spiezer et al. presentaron datos de un grupo
mayores.44 Después de dos Paps consecutivas negativas, la de 43 mujeres tratadas con escisión de la LIEGB obtenida por
paciente puede volver al cribado de rutina (v. tabla 12-3). citologı́a o biopsia y con una colposcopia no adecuada. Se descu-
brió una NIC 2 o 3 en cuatro (9,3%). No se encontró ningún cán-
cer.50 Aunque esta muestra es pequeña, apoyan el tratamiento
Embarazo conservador con la citologı́a o las pruebas del ADN del VPH en
El tratamiento de la LIEGB durante el embarazo deberıá ser el mismo estas mujeres. La escisión diagnóstica en esta situación no es necesaria
que en el estado no gestante. El tratamiento de las adolescentes dada su morbilidad y el bajo riesgo de cáncer (tabla 12-4).51
embarazadas deberı́a seguir las directrices del de las adolescentes.
Las mujeres embarazadas no adolescentes con una LIEGB
deberı́an remitirse para la realización de una colposcopia, aun- Neoplasia intraepitelial cervical 1 precedida
que esta puede ser diferida hasta después del parto. Si se realiza la de una citología que muestra células
colposcopia para la LIEGB, no están indicadas más exploraciones col- epidermoides atípicas o una lesión
poscópicas durante el embarazo a menos que se diagnostique una lesión
de grado alto. Si no hay evidencia de NIC 2 o una lesión mayor,
intraepitelial epidermoide de grado bajo
estará indicada una exploración posparto. El régimen recomen- Debido a la baja probabilidad de cáncer cuando la colposcopia
dado para el seguimiento de la LIEGB en mujeres no embara- revela sólo una NIC 1, no se acepta el tratamiento con escisión o
zadas será adecuado en la mayorı́a de las mujeres embarazadas ablación como tratamiento inicial. La NIC 1 no se considera una
con LIEGB. La biopsia en el embarazo deberıá reservarse para las lesio- lesión precancerosa y es probable que se resuelva espontánea-
nes sospechosas de una LIEGA o un cáncer (v. tabla 12-3). mente o permanezca sin cambios durante un perı́odo de 2 años
213
Tratamiento de mujeres con lesión intraepitelial epidermoide de grado bajo (LIEGB)*
Exploración colposcópica*
No embarazada y sin lesión endocervical identificada Muestreo endocervical «preferido»

Exploración colposcópica inadecuada Muestreo endocervical «preferido»
Colposcopia adecuada y lesión identificada Muestreo endocervical «aceptable»
SIN NIC 2,3 NIC 2,3
Citología a los 6 & 12 meses O Tratada según las

prueba del ADN del VPH a los 12 meses directrices de la ASCCP
≥ ASC o VPH (+) Negativa
* Las opciones de tratamiento pueden Colposcopia Cribado de rutina

variar si la mujer está embarazada,
está posmenopáusica o es una
adolescente (v. texto) Copyright 2006, 2007, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Todos los derechos reservados.
Figura 12-20 Reproducido a partir de The Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, con autorización de la ASCCP r American Society for
Colposcopy and Cervical Pathology 2007. No está permitido hacer copias de los algoritmos sin el consentimiento previo de la ASCCP.
Tratamiento de mujeres con diagnóstico histológico de neoplasia intraepitelial cervical

de grado 1 (NIC 1) precedida de una citología de ASCUS, ASCH o LIEGB
Seguimiento sin tratamiento
Citología cada 6-12 meses o

prueba del VPH^ cada 12 meses
Citología negativa ×2 O ≥ ASC o VPH (+)

VPH (-) una vez
Colposcopia
Cribado citológico de rutina
^ Prueba únicamente para los tipos del VPH (oncogénicos) de alto riesgo. SIN NIC NIC 2,3 NIC 1
* Métodos ablativos y escisionales. Se prefiere la escisión si la colposcopia no es
adecuada, el LEC es positivo o la paciente ha sido previamente tratada.
Tratada según las Si persiste durante Seguimiento O
directrices de la ASCCP AL MENOS 2 años tratamiento*
Copyright 2006, 2007, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology.
Todos los derechos reservados.
Figura 12-21 Reproducido a partir de The Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, con la autorización de la ASCCP r American Society for
de seguimiento. Entre las mujeres incluidas en el ALTS que pre- La razón para evitar el tratamiento a favor de un seguimiento
sentaban una LIEGB o ASCUS VPH-positivo en la citologı́a más conservador está relacionada con el coste, el malestar, y la mor-
inicial y tenı́an una NIC 1 en la colposcopia inicial, posterior- bilidad potencial de modalidades de tratamiento frecuentemente
mente se determinó que el 13% tenı́an una NIC 2 o 3 (8,9% utilizadas. La crioterapia se asocia con un aumento del flujo y, aun-
NIC 3), y ninguna tuvo un cáncer en los siguientes 24 meses que una estenosis significativa es poco frecuente,51 bajos grados de
del perı́odo de seguimiento. Esta tasa de displasia de grado alto estrechamiento de la abertura cervical y la migración de la UEC
en el seguimiento fue similar en mujeres cuya colposcopia fue puede hacer difı́cil el seguimiento colposcópico. Estudios recientes
totalmente negativa, y no tenı́an hecha una biopsia (11,3%), han demostrado un riesgo significativo de parto prematuro y rotura prema-
y aquellas cuya biopsia fue negativa para una NIC (11,7%).23 tura de membranas pretérmino en mujeres embarazadas previamente tra-
El tratamiento conservador permite disponer de tiempo sufi- tadas con un procedimiento de escisión con asa electroquirúrgica
ciente para identificar casos que probablemente han sido ini- (LEEP).53-55 Esto es especialmente importante en mujeres jóvenes
cialmente diagnosticados de forma errónea o el desarrollo de con una NIC 1, un grupo de pacientes para quienes las complicacio-
214 lesiones de más alto grado con un mı́nimo riesgo de desarrollar nes de un futuro embarazo son una preocupación, y con probabili-
un cáncer. dades de presentar una regresión espontánea.46
¿Cuánto tiempo puede seguirse una NIC 1 de manera segura, revisión de la citologı́a y la histologı́a era opcional. Además, para
sin tratamiento? Aunque la persistencia de la NIC 1 se asocia con las mujeres con una colposcopia adecuada y un LEC negativo,
un mayor riesgo de displasia de grado alto y la probabilidad de además de la opción de un procedimiento de diagnóstico escisio-
regresión disminuye a medida que persiste la displasia, el cáncer nal, se añadió la opción de realizar un seguimiento con la
puede prevenirse de manera eficaz con un seguimiento continuo. citologı́a y la colposcopia a intervalos de 6 meses durante 1 año.
Por lo tanto, es seguro seguir a una paciente cumplidora con explora- En mujeres con un diagnóstico de LIEGA repetido o una colpos-
ciones citológicas semestrales o pruebas de ADN del VPH con colposco- copia inadecuada, se recomienda un procedimiento de diagnós-
pia anuales como está indicado para mujeres con ADN del VPH tico por escisión. Aquellas con dos hallazgos citológicos
positivo de alto riesgo o citologıá de ASCUS o mayor. Debido a que consecutivos negativos pueden volver al cribado de rutina44
algunas mujeres presentarán ansiedad con el tratamiento conser- (v. tabla 12-4; fig. 12-22).
vador prolongado de una situación que no se resuelve, se acepta
el tratamiento. El tratamiento conservador deberıá seguirse durante al
menos 2 años. Si la NIC 1 no se ha resuelto después de 2 años, se
Neoplasia intraepitelial cervical 1
acepta el tratamiento con escisión o ablación si la colposcopia en poblaciones especiales
sigue siendo adecuada55 (v. tabla 12-4). No se dispone de datos, sin Mujeres adolescentes. El tratamiento de las adolescentes con una
embargo, de un seguimiento continuo después de 2 años. NIC 1 es el mismo que el de las adolescentes con una LIEGB
(tabla 12-5; fig. 12-23).
Mujeres embarazadas. El tratamiento recomendado para muje-
Neoplasia intraepitelial cervical 1 precedida
res embarazadas con un diagnóstico histológico de NIC 1 es el
de una citología que muestra lesión seguimiento sin tratamiento. No se acepta el tratamiento de
intraepitelial epidermoide de grado alto mujeres embarazadas con una NIC 1 (v. tabla 12-5).
o células glandulares atípicas no especificadas
en otra categoría
Bajo las antiguas directrices, esta situación habrı́a dado lugar SITUACIONES DE TRATAMIENTO
a la revisión de la citologı́a e histologı́a y un procedimiento
de diagnóstico escisional si el diagnóstico se confirmaba. Sin
embargo, las directrices de 2006 cambiaron de dos maneras. En
Situación 1
primer lugar, porque la experiencia ha demostrado que es muy Pap de control: LIEGB
poco probable que la mayorı́a de los patólogos rebajen su propio Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha realizado
diagnóstico de LIEGA o el de otro patólogo, la necesidad de una biopsia: no LIE encontrada
Tabla 12-4 Directrices de la ASCCP para el tratamiento de mujeres con NIC 1
NIC 1 precedida de una citología ASCUS, ASCH o LIEGB

El tratamiento recomendado a mujeres con un diagnóstico histológico de NIC 1 precedida de una citología ASCUS, ASCH o LIEGB es el
seguimiento con pruebas del ADN del VPH, ya sea cada 12 meses o repetir la citología cervical cada 6 a 12 meses. (BII) Si la prueba del ADN
del VPH es positiva o si la repetición de la citología informa de ASCUS o una lesión mayor, se recomienda la colposcopia. Si la prueba del VPH
es negativa o dos pruebas citológicas repetidas de forma consecutiva son «negativas para lesión intraepitelial o malignidad» se recomienda
volver al cribado citológico de rutina. (AII)
Si la NIC 1 persiste por lo menos 2 años, se acepta bien continuar el seguimiento o el tratamiento. (CII) Si se selecciona el tratamiento y la
colposcopia es adecuada, están aceptadas la escisión o la ablación. (AI) Se recomienda un procedimiento de diagnóstico por escisión si la
colposcopia no es adecuada, el muestreo endocervical contiene una NIC o la paciente ha sido previamente tratada. (AIII) La modalidad de
tratamiento debería determinarse por la decisión del médico y debería ser guiada por la experiencia, los recursos y el valor clínico para la
paciente concreta. (AI) En pacientes con una NIC 1 y una colposcopia no adecuada, no se aceptan los procedimientos ablativos. (EI) Los
productos de podofilina o relacionados con la podofilina no son aceptados para su uso en la vagina o en el cuello uterino. (EII) No está
aceptada la histerectomía como tratamiento primario y principal de la NIC 1 diagnosticada histológicamente. (EII)
NIC 1 precedida de una LIEGA o AGC-NOS (células glandulares atípicas no especificadas en otra categoría)
Se acepta tanto un procedimiento de diagnóstico por escisión como la observación con citología y colposcopia a intervalos de 6 meses
durante 1 año para mujeres con un diagnóstico histológico de NIC 1 precedida de una citología LIEGA o AGC-NOS, en este último caso la
colposcopia proporcionada será adecuada y el muestreo endocervical negativo. (BIII) En esta situación está también aceptada la revisión de los
hallazgos citológicos, histológicos y colposcópicos; si la evaluación da lugar a una interpretación revisada, el tratamiento debería seguir las
directrices para la nueva interpretación. (BII)
Si se elige la observación con citología y colposcopia, se recomienda un procedimiento de diagnóstico por escisión para mujeres con
hallazgos citológicos LIEGA repetidos, ya sea en visitas cada 6-12 meses. (CIII) Después de 1 año de observación, las mujeres con dos hallazgos
consecutivos «negativos para lesión intraepitelial o malignidad» pueden volver al cribado citológico de rutina. Se recomienda un
procedimiento de diagnóstico por escisión para mujeres con una NIC 1 precedida de una citología de LIEGA o AGC-NOS, en quienes la
exploración colposcópica no es adecuada, salvo en determinadas poblaciones (p. ej., mujeres embarazadas). (BII)
ADN, ácido desoxirribonucleico; ASCH, células epidermoides atípicas; no pueden excluirse lesiones intraepiteliales epidermoides de grado alto; ASCUS, células epidermoides
atípicas de significado indeterminado; LIEGB, lesión intraepitelial epidermoide de grado bajo; NIC, neoplasia intraepitelial cervical, VPH, virus del papiloma humano.
Tomado de la referencia 51.
215
Tratamiento de mujeres con un diagnóstico histológico de neoplasia intraepitelial cervical

de grado 1 (NIC 1) precedida de una citología de LIEGA o AGC-NOS
Existen 3 opciones aceptables
Procedimiento de diagnóstico
escisional^ Tratada según las directrices
Cambio en el
de la ASCCP para el cambio
O diagnóstico
de diagnóstico
Revisión de todos los
hallazgos †
O
Observación O procedimiento
Observación con colposcopia Sin cambios
de diagnóstico escisional
y citología* a intervalos de
6 meses durante 1 año
^ Excepto para poblaciones especiales.

† Incluida la citología de referencia, los hallazgos colposcópicos, y todas las biopsias.
Hallazgos negativos ×2 LIEGA a los 6 o 12 meses * La colposcopia proporcionada es adecuada y el muestreo endocervical es negativo.
Si no, procedimiento de diagnóstico escisional.
Cribado citológico
Procedimiento de
de rutina
diagnóstico escisional
Copyright 2006, 2007, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology.
Figura 12-22 Reproducido a partir de The Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, con la autorización de la ASCCP r American Society for
cepillado citológico, una cuidadosa exploración de la vagina y la

Tabla 12-5 Directrices de la ASCCP para el tratamiento de mujeres
vulva, a veces revelan la explicación de una Pap alterada.
con una NIC 1 en poblaciones especiales El ALTS encontró una NIC de grado alto en el 17,8% de las
mujeres con citologı́a de LIEGB que se sometieron a una colposco-
Adolescentes
pia inmediata. La incidencia acumulada de displasia de grado alto
Se recomienda el seguimiento con evaluación citológica anual para las fue del 27,6% en mujeres seguidas durante 2 años. Esto sugiere que
adolescentes con una NIC 1. (AII) A los 12 meses de seguimiento, sólo esta paciente tiene casi un 10% de riesgo de ser diagnosticada de
las adolescentes con LIEGA o una lesión mayor en la repetición de la una displasia de grado alto si es adecuadamente controlada.23 Los
citología deberán ser remitidas para la realización de una colposcopia. investigadores del ALTS propusieron que la mayorı́a de estas lesio-
A los 24 meses de seguimiento, aquellas con ASCUS o un hallazgo nes de grado alto ya están presentes, pero no son clı́nicamente
mayor deberían remitirse para una colposcopia. (AII) No está detectadas en el momento de la colposcopia. En el ALTS se dispu-
aceptado el seguimiento con pruebas del ADN del VPH. (EII) sieron de dos opciones de seguimiento: dos pruebas Pap separadas
por un perı́odo de 6 meses y la remisión para una colposcopia
Mujeres embarazadas
cuando la citologı́a informaba de ASCUS o una lesión mayor, o
El tratamiento recomendado para mujeres embarazadas con un una sola prueba HC 2 del ADN del VPH a 1 año y la colposcopia si
diagnóstico histológico de NIC 1 es el seguimiento sin tratamiento. era positiva para los tipos del VPH de alto riesgo. El seguimiento
(BII) No está aceptado el tratamiento de una NIC 1 en mujeres citológico presentó una sensibilidad del 88% en el descubrimiento
embarazadas. (EII) de lesiones residuales de grado alto, mientras que el 63,6% de las
mujeres que se sometieron a un seguimiento citológico fueron
ADN, ácido desoxirribonucleico; ASCUS, células epidermoides atípicas de
remitidas para la realización de una colposcopia. El seguimiento
significado indeterminado; NIC, neoplasia intraepitelial cervical; VPH, virus
del papiloma humano. con pruebas del ADN del VPH dieron lugar a la remisión del 55%
Tomado de la referencia 51. de las mujeres para la realización de una colposcopia, detectándose
un 92,2% de lesiones de grado alto. Cabe destacar que el segui-
miento con la combinación de la citologı́a y la prueba del VPH no
fue significativamente más sensible (94,8%), pero se remitieron
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos): positiva más mujeres para la realización de una colposcopia (64,1%).49
(esta prueba sólo es relevante en mujeres posmenopáusicas y La escisión diagnóstica no es apropiada en este momento.
sólo deberı́a hacerse en ese grupo de edad. En adultos no es ren-
table, y en adolescentes los hallazgos deberı́an ser ignorados) Situación 2
Colposcopia adecuada: sı́
Intenciones de fertilidad: N/A Pap de control: LIEGB
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha realizado
Si los hallazgos colposcópicos son negativos y no se realiza una biopsia: LEI no encontrado
biopsia, es prudente la búsqueda de displasia en sitios distintos del Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos): positiva
ectocérvix. Esta fue una buena colposcopia, es decir, toda la UEC (esta prueba sólo es relevante en mujeres posmenopáusicas y sólo
fue bien visualizada. Los hallazgos de displasia de grado alto en el deberı́a hacerse en ese grupo de edad. En adultos no es rentable, y
LEC se han comunicado en presencia de una exploración adecuada, en adolescentes los hallazgos deberı́an ser ignorados)
216 sin lesión ectocervical visible, pero estos hallazgos son raros.43 Colposcopia adecuada: no
Además el muestreo del canal endocervical con un LEC o un Intenciones de fertilidad: N/A
Tratamiento de adolescentes (menores de 21 años) con un diagnóstico

histológico de neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 (NIC 1)
Mujeres adolescentes con NIC 1

(mujeres de 20 años y menores)
Repetir la citología
a los 12 meses
< LIEGA ≥ LIEGA
Repetir la citología
12 meses más tarde
Negativa ≥ ASC Colposcopia
Cribado de rutina
Copyrigth 2006, 2007, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology.
Figura 12-23 Reproducido a partir de The Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, con la autorización de la ASCCP r American
Society for Colposcopy and Cervical Pathology 2007. No está permitido hacer copias de los algoritmos sin el consentimiento previo de la
ASCCP.
Esta situación plantea la cuestión de si la escisión diagnóstica atribuyó a la criocirugıá en especial en las mujeres jóvenes se habrıá
(LEEP o conización con bisturı́ frı́o) está indicada por una col- producido igualmente sin ningún tipo de tratamiento.46 Aquellas
poscopia no adecuada. La mayorı́a de las lesiones displásicas de lesiones destinadas a evolucionar a NIC 2 o 3 tienen general-
grado alto comenzarán en la UEC. Con una colposcopia no ade- mente un perı́odo de latencia suficientemente largo para permitir
cuada, la UEC no es visible y, por tanto, una lesión, si está pre- el tratamiento oportuno. La paciente en esta situación puede ser
sente, puede no ser aparente. En este caso se recomienda el seguida con pruebas Pap a intervalos de 6 meses y ser remitida para
muestreo endocervical con legrado o cepillado, y puede encontrar una una colposcopia por ASCUS o una lesión mayor, o con pruebas del
lesión oculta. Si el muestreo endocervical es negativo, parece lógica ADN del VPH anualmente remitiendo a la paciente para una colposco-
una búsqueda continua de una posible lesión de grado alto utilizando pia en caso de hallazgo de ADN del VPH de alto riesgo. Aunque el
una escisión diagnóstica con LEEP o en cono con bisturı´ frıó, pero su riesgo de progresión se incrementa con la duración de la persis-
valor no es apoyado por la evidencia. Dado su coste y potencial mor- tencia de la NIC 1, también se da una oportunidad para la regre-
bilidad, no se recomienda la escisión, en esta situación clı́nica. sión espontánea. El tratamiento después de 24 meses de una
Los limitados datos disponibles indican una baja tasa de displa- NIC 1 persistente es una opción razonable si la paciente prefiere
sia de grado alto y una tasa insignificante de cáncer en esta situa- no seguir con el tratamiento conservador.
ción. Spitzer et al. encontraron sólo una tasa del 9,4% de NIC de
grado alto en la conización de mujeres con colposcopias no ade-
cuadas y una LIEGB en la Pap o biopsia colposcópica. No se Situación 4
encontraron cánceres.50 Esta paciente deberı́a ser seguida de una
Pap de control: LIEGB
manera similar a como se recomienda en la situación 1.
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha realizado
biopsia: NIC 1
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos): posi-
Situación 3 tiva o no hecha (esta prueba sólo es relevante en mujeres pos-
Pap de control: LIEGB menopáusicas y sólo deberı́a hacerse en ese grupo de edad. En
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha realizado adultos no es rentable, y en adolescentes los hallazgos
biopsia: NIC 1 deberı́an ser ignorados)
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos): posi- Colposcopia adecuada: sı́ o no
tiva o no hecha (esta prueba sólo es relevante en mujeres pos- Intenciones de fertilidad: está tratando activamente de quedarse
menopáusicas y sólo deberı́a hacerse en ese grupo de edad. En embarazada
adultos no es rentable, y en adolescentes los hallazgos
Esta paciente deberı́a ser tratada de forma idéntica a la mujer de
deberı́an ser ignorados)
la situación 3. No se la deberı́a desanimar de tratar de concebir
Colposcopia adecuada: sı́ o no
durante el perı́odo de seguimiento. En caso de que se diagnostique
Intenciones de fertilidad: N/A
una NIC 2 o 3 durante el seguimiento, puede controlarse con seguri-
Desde los años setenta hasta finales de los noventa, la NIC 1 dad sin tratamiento durante el embarazo. Si se diagnostica una NIC
demostrada por biopsia fue tratada con criocirugı́a. Tenı́a una 2 o 3 durante el embarazo, es necesaria una colposcopia con un
tasa aparentemente alta de curación.52 Estudios posteriores han número limitado de biopsias. El tratamiento deberı́a retrasarse 217
demostrado que gran parte de la resolución de la NIC 1, que se hasta el posparto.
Si la NIC 1 persiste durante el perı́odo de 2 años de segui- lenguaje corporal del médico señales de malestar con la recomendación
miento y la paciente desea concebir en ese momento, deberı́a de controlar una LIEGB o una NIC 1 sin tratamiento e insistirán en
fomentarse el seguimiento continuado en lugar del tratamiento, ya el tratamiento, ejerciendo aún más presión sobre él. El miedo de
que el tratamiento con procedimientos escisionales ha demostrado la paciente y la inseguridad del médico se funden en un hecho
aumentar el riesgo de parto prematuro.52-55 Lamentablemente, consumado. La forma de superar esta pendiente resbaladiza
hay sólo escasas y contradictorias pruebas sobre el riesgo de naci- es informar con confianza a la paciente de que las LIEGB y
miento prematuro después de la criocirugı́a. No deberıá suponerse NIC 1 son infecciones vı́ricas simples que no requieren trata-
que la crioterapia conlleva una menor tasa de complicaciones que el miento. La paciente debe ser evaluada ante la posibilidad de que
LEEP. tenga una NIC 2,3, ya que la noción de que el hallazgo de la
lesión inicial (como una NIC 1) puede mejorar la tasa de cura-
ción no es cierta. La tasa de curación para la NIC 1 y la NIC 2,3
Situación 5 es la misma. Debido a que la mayorı́a de las NIC 1 regresan
espontáneamente, el tratamiento es innecesario en la mayorı́a de
Pap de control: LIEGB en una adolescente las mujeres y potencialmente perjudicial en todas ellas. El médico
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha realizado necesita decirle esto a la paciente de una manera segura y
biopsia: la colposcopia no deberı́a hacerse tranquilizadora.
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos): no
hecha (o si se hace, los hallazgos deberı́a ser ignorados)
Colposcopia adecuada: N/A
Intenciones de fertilidad: N/A
BIBLIOGRAFÍA
Esta paciente es menor de 21 años de edad y tiene una
citologı́a de LIEGB. Su riesgo de NIC 2 o 3 es muy pequeño,23
y su riesgo de cáncer invasivo es casi de cero.45 Debido a que 1. Solomon D, Nayar R (eds). The Bethesda System for Reporting
Cervical/Vaginal Cytologic Diagnoses: Definitions, Criteria, and
casi el 91% de las NIC 1 en adolescentes se espera que regresen
Explanatory Notes, ed 2. New York: Springer-Verlag, 2004.
espontáneamente a lo largo de 36 meses, el tratamiento recomen-
2. Lorincz AT, Reid R, Jenson AB, et al. Human papillomavirus
dado para las adolescentes con una NIC 1 demostrada por biopsia es
infection of the cervix: relative risk associations of 15 common
la observación. Debido a la alta tasa de regresión espontánea de una anogenital types. Obstet Gynecol 1992;79:328–337.
NIC 2 en adolescentes, la baja tasa de progresión, y las complicacio- 3. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, et al. Epidemiologic classifica-
nes relacionadas con el embarazo asociadas con el tratamiento, el tra- tion of human papillomavirus types associated with cervical can-
tamiento recomendado para las adolescentes con NIC 2 demostrada cer. N Engl J Med 2003;348:518–527.
por biopsia es también la observación.55 Debido a que la mayorıá de 4. Park T, Fujiwara H, Wright TC. Molecular biology of cervical can-
las NIC 2,3 en adolescentes son, en realidad NIC 2, si el patólogo cer and its precursors. Cancer 1995;76:1902–1913.
no es capaz de diferenciar una NIC 2 de una NIC 3 en una adoles- 5. Schiffman MH, Brinton LA. The epidemiology of cervical carcino-
cente, deberıá asumirse que la lesión es una NIC 2 y manejarse con genesis. Cancer 1995;76:1888–1901.
observación (v. capı́tulo 22). Esto lleva a la recomendación de 6. ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS) Group. A randomized trial on
aplazar la colposcopia en esta paciente en espera de los hallaz- the management of low-grade squamous intraepithelial lesion
gos de la citologı́a repetida a intervalos de 12 meses. Un resul- cytology interpretations. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:1393–
tado Pap de LIEGA 12 meses después de la LIEGB inicial 1400.
sugiere progresión y justifica la colposcopia. Si esta primera Pap 7. Clifford GM, Smith JS, Aguado T, et al. Comparison of HPV
repetida muestra sólo una LIEGB o una lesión menor, implica type distribution in high-grade cervical lesions and cervical can-
la persistencia o la regresión de la lesión y permite el segui- cer: a meta-analysis. Br J Cancer 2003;89:101–105.
miento conservador continuo con otra prueba de Pap 12 meses 8. Clifford GM, Rana RK, Franceschi S, et al. Human papillomavirus
más tarde. Si la citologı́a no se ha negativizado 24 meses des- genotype distribution in low-grade cervical lesions: comparison
by geographic region and with cervical cancer. Cancer Epidemiol
pués del hallazgo inicial de LIEGB (es decir, ASCUS o una
Biomarkers Prev 2005;14:1157–1164.
lesión mayor), tal como se indica será adecuada una explora-
9. Clifford GM, Franceschi S, Diaz M, et al. Chapter 3: HPV type-
ción colposcópica con biopsia. Este enfoque conservador
distribution in women with and without cervical neoplastic
requiere que la paciente sea cumplidora y de un buen sistema diseases. Vaccine 2006;24s3:S3/26–S3/34.
de seguimiento por parte del colposcopista. 10. Ho GYF, Bierman R, Beardsley L, et al. Natural history of cervico-
vaginal papillomavirus infection in young women. N Engl J Med
1998;338:423–428.
11. Winer RL, Lee S, Hughes JP, et al. Genital human papillomavirus
SITUACIONES DE ASESORAMIENTO infection: incidence and risk factors in a cohort of female univer-
sity students. Am J Epidemiol 2003;157:218–226.
12. Clavel C, Masure M, Bory JP, et al. Human papillomavirus testing
El elemento fundamental en la asesorı́a a mujeres con una in primary screening for the detection of high-grade cervical
LIEGB y una NIC 1 es aclararles que el motivo de preocupación lesions: a study of 7932 women. Br J Cancer 2001;84:1616–
por su situación se debe a que casi el 30% tienen un riesgo de 1623.
tener una condición precancerosa (NIC 2,3) y no porque la 13. Sellors JW, Mahony JB, Kaczorowiski J, et al, and the Survey of
LIEGB y NIC 1 sean por ellas mismas lesiones precancerosas. HPV in Ontario Women (SHOW) Group. Prevalence and predic-
Esto a veces es un concepto difı́cil de entender para las pacientes, tors of human papillomavirus infection in women in Ontario,
y a veces es difı́cil de aceptar incluso para el médico porque pue- Canada. CMAJ 2000;163:503–508.
den tener miedo de obviar una condición precancerosa. Debido a 14. Kulasingam SL, Hughes JP, Kiviat NB, et al. Evaluation of human
que las pacientes son increı´blemente perceptivas, captarán en el papillomavirus testing in primary screening for cervical
218
abnormalities comparison of sensitivity, specificity, and frequency 31. Lonky NM, Navarre GL, Saunders S, et al. Low-grade
of referral. J Am Med Assoc 2002;288:1749–1757. Papanicolaou smears and the Bethesda system: a prospective
15. Sherman ME, Schiffman M, Cox JT; Atypical Squamous Cells of cytohisto-pathologic analysis. Obstet Gynecol 1995;85:716–720.
Undetermined Significance/Low-Grade Squamous Intraepithelial 32. Kurman RJ, Malkasian GD, Sedlis A, et al. From Papanicolaou
Lesion Triage Study Group. Effects of age and human papilloma to Bethesda: the rationale for a new cervical cytology classifica-
viral load on colposcopy triage: data from the randomized tion. Obstet Gynecol 1991;77:779–781.
Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance/Low- 33. Woodhouse SL, Stastny JF, Styer PE, et al. Interobserver variabil-
Grade Squamous Intraepithelial Lesion Triage Study (ALTS). J ity in subclassification of squamous intraepithelial lesions:
Natl Cancer Inst 2002;94:102–107. results of the College of American Pathologists Interlaboratory
16. Evans MF, Adamson CS, Papillo JL, et al. Distribution of human Comparison Program in Cervicovaginal Cytology. Arch Pathol
papillomavirus types in ThinPrep Papanicolaou tests classified accor- Lab Med 1999;123:1079–1084.
ding to the Bethesda 2001 terminology and correlations with patient 34. Stoler MH, Schiffman M, for the ALTS Group. Interobserver
age and biopsy outcomes. Cancer 2006;106:1054–1064. reproducibility of cervical cytologic and histologic interpreta-
17. The Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance/ tions: realistic estimates from the ASCUS-LSIL Triage Study. J Am
Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesions Triage Study (ALTS) Med Assoc 2001;285:1500–1505.
Group. Human papillomavirus testing for triage of women with 35. Meisells A, Fortin R, Roy M. Condylomatous lesions of the cervix
cytologic evidence of low-grade squamous intraepithelial lesions: II. Cytologic, colposcopic, and histopathologic study. Acta Cytol
baseline data from a randomized trial. J Natl Cancer Inst 2000; 1977;21:379–390.
92:397–402. 36. Kolstad P. The development of the vascular bed in tumors as
18. Zuna RE, Wang SS, Rosenthal DL, et al. Determinants of human seen in squamous cell carcinoma of the cervix uteri. Br J Radiol
papillomavirus-negative, low-grade squamous intrepeithelial lesions 1965;38:216.
in the atypical squamous cells of undetermined significance/low- 37. Hellberg D, Nilsson S. 20-year experience of follow-up of the
grade squamous intraepithelial lesions triage study (ALTS). Cancer abnormal smear with colposcopy and histology and treatment by
(Cancer Cytopathol) 2005;105:253–262. conization or cryosurgery. Gynecol Oncol 1990;8: 166–169.
19. Mosiscki AB, Hills N, Shiboski S, et al. Risks for incident human 38. Hopman EH, Kenemans P, Helmerhorst TJM. Positive predictive
papillomavirus infection and low-grade squamous intraepithelial rate of colposcopic examination of the cervix uteri: an overview of
lesion development in young females. J Am Med Assoc literature. Obstet Gynecol Surv 1998;53:97–106.
2001;285:2995–3002. 39. Ismail SM, Colclough AB, Dinnen JS, et al. Observer variation in
20. Moscicki AB, Burt VG, Kanowitz S, et al. The significance of squa- histopathological diagnosis and grading of cervical intraepithelial
mous metaplasia in the development of low-grade squamous neoplasia. Br Med J 1989;298:707–710.
intraepithelial lesions in young women. Cancer 1999; 85: 40. Hopman EH, Voorhorst FJ, Kenemans P, et al. Observer agree-
1139–1144. ment on interpreting colposcopic images of CIN. Gynecol Oncol
21. Reid R, Campion MJ. HPV-associated lesions of the cervix: biol- 1995;48:206–209.
ogy and colposcopic features. Clin Obstet Gynecol 1989; 41. Zahm DM, Ninkl I, Greinke C, et al. Colposcopic appearance of
32:157–179. cervical intraepithelial neoplasia is age dependent. Am J Obstet
22. Park J, Sun D, Genest DR, et al. Coexistence of low and high- Gynecol 1998;179:1298–1304.
grade squamous intraepithelial lesions of the cervix: morphologic 42. Economos K, Veridiano NP, Delke I, et al. Abnormal cervical
progression or multiple papillomaviruses? Gynecol Oncol cytology in pregnancy: a 17-year experience. Obstet Gynecol
1998;70:368–391. 1993;81:915–918.
23. Cox JT, Schiffman M, Solomon D. Prospective follow-up suggests 43. Pretorius RG, Zhang W, Belinson JL, et al. Colposcopically
similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 directed biopsy, random cervical biopsy, and endocervical curet-
or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1 tage in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia II or
or negative colposcopy and directed biopsy. Am J Obstet Gynecol worse. Am J Obstet Gynecol 2004;191:430–434.
2003;188:1406–1412. 44. Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ,
24. Kinney WK, Manos MM, Hurley LB, et al. Where’s the high-grade Solomon D; for the 2006 ASCCP-Sponsored Consensus
cervical neoplasia? The importance of minimally abnormal Conference. 2006 consensus guidelines for the management of
Papanicolaou diagnoses. Obstet Gynecol 1998;91:973–976. women with abnormal cervical screening tests. J Low Genit Dis
25. Nasiell K, Roger V, Nasiell M. Behavior of mild cervical dysplasia 2007;11(4):201–222.
during long-term follow-up. Obstet Gynecol 1986;67:665–669. 45. Reis LAG, Eisner MP, Kosary CL et al. SEER Cancer Statistics
26. Melnikow J, Nuovo J, Willan AR, et al. Natural history of cervical Review 1975–2001. National Cancer Institute. Available at: seer.
squamous intraepithelial lesions: a meta-analysis. Obstet cancer.gov/cst/1975_/. Accessed June 20, 2004.
Gynecol 1998;92:727–735. 46. Moscicki AB, Shiboski S, Hills N, et al. Regression of low-grade
27. Schlecht NF, Platt RW, Duarte-Franco E, et al. Human papillo- squamous intra-epithelial lesions in young women. Lancet
mavirus infection and time to progression and regression of cer- 2004;364:1678–1683.
vical intraepithelial neoplasia. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 47. Sawaya GF. Should routine screening Papanicolaou smears be
1336–1343. done for women older than 65 years? Arch Intern Med
28. Moscicki AB, Shiboski S, Broering J, et al. The natural history of 2004;164:243–245.
human papillomavirus infection as measured by repeated DNA 48. Schiffman MH, Manos MM, Sherman ME et al. Human papillo-
testing in adolescent and young women. J Pediatr 1998;132: mavirus and cervical intraepithelial neoplasia (response). J Natl
277–284. Cancer Inst 1993;85:1868–1880.
29. Burk RD, Kelly P, Feldman F, et al. Declining prevalence of cervi- 49. Guido R, Schiffman M, Solomon D, et al. Postcolposcopy
covaginal human papillomavirus infection with age is indepen- management strategies for women referred with low-grade
dent of other risk factors. Sex Transm Dis 1996;23: 333–341. squamous intraepithelial lesions or human papillomavirus
30. Wright TC, Xiao WS, Koulos J. Comparison of management algo- DNA-positive atypical squamous cells of undetermined signifi-
rithms for the evaluation of women with low-grade cytologic cance: a two-year prospective study. Am J Obstet Gynecol
abnormalities. Obstet Gynecol 1995;85:202–210. 2003;188:1401–1405.
219
50. Spitzer M, Chernys AE, Shifrin A, et al. Indications for cone 53. Crane JMG. Pregnancy outcome after loop electrosurgical exci-
biopsy: pathologic correlations. Am J Obstet Gynecol 1998;178: sion procedure: a systematic review. Obstet Gynecol 2003;102:
74–79. 1058–1061.
51. Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, 54. Samson SA, Bentley JR, Fahey TJ, et al. The effect of loop electro-
Solomon D; 2006 American Society for Colposcopy and Cervical surgical excision procedure on future pregnancy outcome. Obstet
Pathology-sponsored Consensus Conference. 2006 consensus Gynecol 2005;105:325–332.
guidelines for the management of women with cervical intraepit- 55. Sadler L, Saftlas A, Wang W, et al. Treatment for cervical intraepit-
helial neoplasia or adenocarcinoma in-situ. J Low Genit Tract Dis helial neoplasia and risk of preterm delivery. J Am Med Assoc
2007;11(4):223–39. 2004;291:2100–2106.
52. Mitchell MF, Tortorlero-Luna G, Cook E, et al. A randomized 56. Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ,
clinical trial of cryotherapy, laser vaporization, and loop electro- Solomon D; 2006 consensus guidelines for the management of
surgical excision for treatment of squamous intraepithelial women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocar-
lesions of the cervix. Obstet Gynecol 1998; 92:737–744. cinoma in situ. Am J Obstet Gynecol 2007;197:340–345.
220
CASO CLÍNICO 1 PREGUNTAS

HISTORIA CLÍNICA
Mujer de 19 años de edad, sin embarazos ni partes previos que fue remitida por un frotis de Pap anómalo. Es sexualmente activa
desde la edad de 16 años con cuatro parejas. Es fumadora.
Figura 12-24 Frotis de Pap. Figura 12-26 Colpofotografía del fondo del saco vaginal derecho.
¿Cuál es el diagnóstico citológico?

¿Se visualiza totalmente la zona de transformación?
Describa lo que ve.
¿Cuál es el próximo paso en la evaluación de esta paciente?
¿Qué ve?
Figura 12-25 Colpofotografía de su cuello uterino después de la

aplicación de ácido acético al 5%.
221
CASO CLÍNICO 1 RESPUESTAS

FIGURA 12-24 visualiza completamente, está indicado el LEC. Es necesario
evaluar también la vagina en busca de una posible
Se ven varias células con núcleos agrandados hipercromáticos,
enfermedad.
márgenes nucleares irregulares, y los halos perinucleares
nı́tidos en sacabocados. Estos son coilocitos indicativos de
una infección por el VPH. FIGURA 12-26
Hay islotes de epitelio acetoblanco debido a cambios produ-
cidos por el VPH en la vagina. La biopsia confirmó la impre-
FIGURA 12-25 sión colposcópica.
La zona de transformación no se visualiza totalmente. Sólo
se ve el epitelio epidermoide normal.
No hay indicación para la realización de una biopsia ectocer-
vical. El epitelio ectocervical es normal. Debido a que la zona
de transformación está en el canal endocervical y no se

HISTORIA CLÍNICA
Mujer de 28 años de edad, con un embarazo y un parto previos que fue remitida para evaluar un frotis de Pap compatible con
una LIEGB.
Figuras 12-27 y 12-28 Colpofotografías después de la aplicación de ácido acético al 5%.
222

Describa los hallazgos colposcópicos.
¿Cuál es su diagnóstico patológico?
¿Cuáles son las opciones de tratamiento en esta paciente?
Figura 12-29 Se muestra la histología de la lesión colposcópica más grave.

FIGURAS 12-27 Y 12-28 perinucleares dispersos y núcleos «en racimos». Este es un epi-
telio metaplásico con algunos cambios sugestivos de infec-
La UEC se observa a lo largo del labio posterior del cuello ute-
ción por el VPH.
rino, pero en la figura 12-27, un sangrado en el canal endocervi-
No hay ninguna razón para tratar a esta paciente. La
cal oscurece la UEC. En la figura 12-28 no es posible ver la UEC,
citologı́a cervical, la colposcopia y la biopsia no mostraron
a pesar de la eliminación de la sangre, pero es visible con una
ninguna prueba de enfermedad de grado alto, e incluso una
cuidadosa manipulación (no visto en estas imágenes).
enfermedad de grado bajo definitiva no pudo ser confirmada
Hay un epitelio acetoblanco brillante con un borde geográ-
con la biopsia. Es mejor seguirla con citologı́as repetidas a los
fico bien delimitado que se ve junto a la UEC sobre el labio
6 y 12 meses o pruebas del VPH a los 12 meses. Si estas prue-
posterior del cuello uterino, con algunos otros islotes de epi-
bas son normales, puede volver al cribado citológico.
telio acetoblanco más gris distalmente.
FIGURA 12-29
La biopsia en la posición de las 6 en punto mostró núcleos
blandos, separados sin hipercromasia y sólo unos pocos halos
223

HISTORIA CLÍNICA
Ve en su consulta a una mujer de 43 años de edad, con tres embarazos y dos partos previos. Es fumadora (un paquete de cigarri-
llos al dı́a) con antecedentes de condilomas genitales hace 15 años. El frotis de Pap se muestra en la figura 12-30.
Figura 12-30
¿Qué ve?
¿Cuál es su diagnóstico?
Describa sus hallazgos.
¿Cuál es su impresión colposcópica del grado de la lesión?
¿Cuál es su diagnóstico?
¿Cuál deberı́a ser el próximo paso en el tratamiento de
esta paciente?
Figura 12-31 Fotografía de su cuello uterino después de la aplicación de

ácido acético al 5%.
Figura 12-32 Se tomó una biopsia representativa dirigida por

colposcopia.
224

FIGURA 12-30 FIGURA 12-32
Se ven varias células con grandes núcleos hipercromáticos Hay un hacinamiento nuclear de un tercio a la mitad del epi-
pero con abundante citoplasma. Esto es coherente con una telio con núcleos irregulares, hipercromáticos y halos perinu-
lesión de grado bajo. cleares vistos en la superficie. Esto es coherente con una
lesión NIC 1 a NIC 2 secundaria a cambios del VPH.
El seguimiento recomendado es repetir la citologı́a a los 6 y
FIGURA 12-31 12 meses o una prueba del VPH en 12 meses. Si la citologı́a
La zona de transformación no se visualiza totalmente. muestra ASCUS o una lesión mayor o si la prueba del VPH es
Aunque se ve la UEC desde las 6 en punto a las 10 en punto, positiva, se recomienda repetir la colposcopia. Si persiste la
hay epitelio acetoblanco que se extiende dentro del canal NIC 1 durante al menos 2 años, continuar la observación o
endocervical hacia el resto del cuello uterino. Sin embargo, tratar son opciones apropiadas. La escisión o tratamiento
con cierta manipulación, la UEC fue vista en su totalidad (no ablativo es aceptable asumiendo que la exploración colposcó-
se muestra). Hay una lesión blanco-grisácea tanto en el labio pica siga siendo satisfactoria.
anterior como posterior del cuello uterino, aunque parte de
esta lesión es algo más transparente. El borde es geográfico.
No hay cambios vasculares.
Esto parece ser una lesión de grado bajo.
225
ATLAS DE IMÁGENES
Lámina 12-1 Lesión acetoblanca pálida con bordes «geográficos» dentados.

Hallazgos clásicos en una lesión de bajo grado. Lámina 12-3 Esta lesión de bajo grado es más blanca que las dos anteriores.
Los bordes geográficos sugieren que es de bajo grado. Esta es una
exploración adecuada. La UEC se puede esbozar. Se insinúa un borde interno
en la posición de las 5 en punto. La observación de la lesión a lo largo del
tiempo, a medida que el efecto del ácido acético se desvanece, favorecería su
clasificación.
Lámina 12-2 La UEC irregular está esbozada por un borde fino de epitelio
acetoblanco. Esto es típico de la metaplasia epidermoide. Se ve una lesión Lámina 12-4 Hay un área acetoblanca pálida extensa marcada por numerosas
satélite de color blanco pálido en el labio anterior. Se denomina «satélite» aperturas glandulares. Las áreas irregulares de un color blanco denso aparente
porque no es contigua a la UEC. Las lesiones satélite son habitualmente no representan los bordes internos verdaderos, ya que estos últimos tienden
lesiones de bajo grado o metaplasias. a estar junto a la UEC. Esta es una lesión de bajo grado.
Lámina 12-5 La lesión en el labio anterior es de color blanco pálido con
bordes «floculados» débiles, más redondeados que el borde geográfico
Lámina 12-7 Una lesión acetoblanca pálida rodea la abertura cervical externa.
habitual. A diferencia de la lesión en el labio posterior, que aunque es grande
La exploración no es adecuada, ya que no puede esbozarse toda la UEC. El
es una lesión satélite, la lesión empieza en la UEC. Ambas tienen
colposcopista podría posiblemente hacer la exploración adecuada con una
características de una lesión de bajo grado.
pequeña manipulación del cuello uterino. La biopsia mostró una NIC 1.
Lámina 12-6 En esta imagen se utiliza el filtro verde. Una lesión pálida blanca
surge de la UEC sobre el labio anterior. Las lesiones satélite también son Lámina 12-8 En el labio anterior se observó una lesión acetoblanca pálida
visibles. Se trata de lesiones de bajo grado. Una lesión blanca más densa a las con bordes «geográficos» dentados y lesiones satélite. Esta es una lesión de
9 en punto es apenas visible. Puede representar una lesión pequeña, bajo grado. Posteriormente, se observó el epitelio cilíndrico y una metaplasia
coincidente con una lesión de alto grado. epidermoide.
Lámina 12-9 Se ve una lesión pequeña, pálida, de bajo grado con bordes
geográficos en el labio anterior del cuello uterino. Los vasos están ausentes. Lámina 12-11 Lesión acetoblanca pálida que crece en el labio anterior del
cuello uterino. No se ven vasos. Los hallazgos son típicos de lesiones
intraepiteliales epidermoides de bajo grado.
Lámina 12-10 Se ven lesiones planas de bajo grado en los labios anterior y
posterior del cuello uterino. Se observa un condiloma exofítico a las 11 en
punto. Esta es otra manifestación de lesiones de bajo grado y puede Lámina 12-12 Lesión condilomatosa que crece en el labio anterior del cuello
representar una infección con un tipo diferente del VPH que la lesión plana. uterino.
Lámina 12-13 Placas prominentes caracterizadas por hiperqueratosis y Lámina 12-15 Lesión de bajo grado que se presenta como una lesión
características superficiales irregulares. Esto probablemente representa un acetoblanca pálida con bordes geográficos de crecimiento desde el labio
condiloma acuminado. Como el aspecto es de alguna forma inusual, estaría anterior del cuello uterino.
indicada la biopsia.
Lámina 12-14 Esta gran lesión acetoblanca se caracteriza por bordes

geográficos y un patrón vascular en mosaico fino. Se esperaría una biopsia
con una NIC 1. La gran zona acetoblanca en la porción vaginal lateral derecha Lámina 12-16 Esta lesión de bajo grado tiene bordes floculados y un patrón
también debería ser evaluada. vascular en mosaico fino apenas visible en el fondo acetoblanco pálido.
Lámina 12-17 Pequeño condiloma de crecimiento en el margen de un LEEP
previo.

Lesiones Intraepiteliales Epidermoides de Grado Bajo: Capítulo

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Lesiones Intraepiteliales Epidermoides de Grado Bajo: Capítulo

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Lesiones Intraepiteliales Epidermoides de Grado Bajo: Capítulo

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

CAPÍTULO

denominadas neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC). El término

una LIEGA y predice la presencia de una NIC 2 o una lesión

un porcentaje del 83% de diagnósticos correctos de LIEGB en

El grado de cambio acetoblanco observado por colposcopia en

Figura 12-8 Los márgenes geográficos de aspecto de mapa son evidentes en

colpofotografı́as de diferentes grados de displasia durante dos

de reserva se extienden debajo de las células epidermoides

Figura 12-14 Seis meses después de un procedimiento de escisión con asa

Figura 12-12 Rodeando la UEC en este cuello uterino se encuentra una

La reacción acetoblanca también puede ser difuminada en el

Figura 12-17 Pueden observarse patrones en mosaico prominentes

diagnosticadas por patólogos de la comunidad. Entre las mues-

Tabla 12-3 Directrices de la ASCCP para el tratamiento Seguimiento después de la colposcopia

Tratamiento de mujeres con lesión intraepitelial epidermoide de grado bajo (LIEGB)*

No embarazada y sin lesión endocervical identificada Muestreo endocervical «preferido»

SIN NIC 2,3 NIC 2,3

Citología a los 6 & 12 meses O Tratada según las

≥ ASC o VPH (+) Negativa

* Las opciones de tratamiento pueden Colposcopia Cribado de rutina

Tratamiento de mujeres con diagnóstico histológico de neoplasia intraepitelial cervical

Seguimiento sin tratamiento

Citología cada 6-12 meses o

Citología negativa ×2 O ≥ ASC o VPH (+)

Tabla 12-4 Directrices de la ASCCP para el tratamiento de mujeres con NIC 1

NIC 1 precedida de una citología ASCUS, ASCH o LIEGB

Tratamiento de mujeres con un diagnóstico histológico de neoplasia intraepitelial cervical

Existen 3 opciones aceptables

^ Excepto para poblaciones especiales.

cepillado citológico, una cuidadosa exploración de la vagina y la

Tratamiento de adolescentes (menores de 21 años) con un diagnóstico

Mujeres adolescentes con NIC 1

< LIEGA ≥ LIEGA

Negativa ≥ ASC Colposcopia

CASO CLÍNICO 1 PREGUNTAS

¿Cuál es el diagnóstico citológico?

Figura 12-25 Colpofotografía de su cuello uterino después de la

CASO CLÍNICO 1 RESPUESTAS

CASO CLÍNICO 2 PREGUNTAS

Figuras 12-27 y 12-28 Colpofotografías después de la aplicación de ácido acético al 5%.

¿Se visualiza totalmente la zona de transformación?

Figura 12-29 Se muestra la histología de la lesión colposcópica más grave.

CASO CLÍNICO 2 RESPUESTAS

CASO CLÍNICO 3 PREGUNTAS

Figura 12-31 Fotografía de su cuello uterino después de la aplicación de

Figura 12-32 Se tomó una biopsia representativa dirigida por

CASO CLÍNICO 3 RESPUESTAS

Lámina 12-1 Lesión acetoblanca pálida con bordes «geográficos» dentados.

Lámina 12-14 Esta gran lesión acetoblanca se caracteriza por bordes

También podría gustarte