COLAGENOPATÍAS

COLAGENOPATÍAS
(MORFEA, ESCLERODERMIA SISTEMICA, LUPUS CUTÁNEO, DERMATOMIOSITIS)
(MORFEA, ESCLERODERMIA SISTEMICA, LUPUS CUTÁNEO, DERMATOMIOSITIS)

ZULEIMA LEÓN
JEFFERSON CASAS
EXPOSITORES: NATALY CARVAJAL
KARINA CARRILLO
CAMILA CAMONA
ALEJANDRO CABEZAS
MARÍA CAMILA BENAVIDES
 LUPUS ERITEMATOSO
DEFINICIÓ
N
• El lupus eritematoso es un trastorno multiorgánico que, a menudo, afecta a la piel.
• Las lesiones cutáneas pueden ser fuentes de discapacidad y, en muchas ocasiones, indicadoras
de lesiones internas.
 EPIDEMIOLOGÍA

• El lupus eritematoso sistémico (LES) es una

enfermedad frecuente con una morbilidad y una
mortalidad importantes.
• El factor más importante que influye sobre el riesgo de
desarrollar este proceso es el sexo.
• Las mujeres presentan LES con una frecuencia al
menos 6 veces superior a los hombres.
PATOGENIA

1. Interacción entre factores genéticos y medioambientales. Estos últimos incluyen la

radiación ultravioleta (RUV), los medicamentos, el tabaquismo y, posiblemente, los
virus.

2. Cascada inflamatoria de citocinas, quimiocinas y respuestas de las células

inflamatorias, en las que participan tanto las células residentes como las reclutadas
hacia la piel.

3. Activación de los queratinocitos, las células endoteliales y las células dendríticas de la piel, junto
con la producción de interferones de tipo i, que se sigue del reclutamiento y activación de los
linfocitos t citotóxicos cd4+ y cd8+, que culmina en la lesión citotóxica de los queratinocitos.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DEL LUPUS

LUPUS ERITEMATOSO
CUTÁNEO

LESIONES CUTÁNEAS LESIONES CUTÁNEAS

ESPECÍFICAS INESPECÍFICAS

LESIONES
VASCULOPÁTICAS,
ALOPECIA SIN
CICATRISES

LE CUTÁNEO
LE CUTÁNEO AGUDO LE CUTÁNEO CRÓNICO SX DE ROWELL
SUBAGUDO

LUPUS DISCOIDE
 LUPUS ERITEMATOSO
DISCOIDE

Es la forma mas común se observa en:

• Cara
• Cuero cabelludo
• Orejas
• Rara ves en las mucosas

Son lesiones discoides que pueden dejar

cicatrices, las lesiones activas son intensamente
inflamatorias, con un pronunciado infiltrado y
alopecia cicatricial.
 LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO SUBAGUDO

• Fotosensibilidad
• Lesiones de forma anular, con bordes
eritematosos elevados y aclaramiento
central
• Patrón papuloescamoso con apariencia
psoriasiforme o eccematosa crónica
• Asociación con medicamentos
principalmente la hidroclorotiazida.
 LUPUS ERITEMATOSO CUTANEO AGUDO

• Aparición de eritema malar bilateral

(alas de mariposa)
• Eritema leve a un edema intenso,
telangectasias, erosiones, discromía y
atrofia epidérmica.
 LUPUS ERITEMATOSO TÚMIDO

 Placas eritematosas firmes, sin escamas ni taponamiento

folicular.
 Aunque la epidermis no parece resultar afectada en el
proceso patológico, existe un intenso infiltrado
inflamatorio perivascular y perianexial dentro de la
dermis, así como depósito de mucina.
 Las lesiones de LE túmido pueden ser iguales a las «placas
urticariales» descritas en los pacientes con lupus.
 PANICULITIS LÚPICA

 La intensa inflamación de la grasa provoca placas induradas, que pueden evolucionar a áreas deprimidas y
antiestéticas.
 Las lesiones de la paniculitis lúpica presentan una distribución característica, pues se localizan principalmente en la
cara, el cuero cabelludo, la parte superior de los brazos, la parte alta del tronco, las mamas, los muslos y las nalgas.
 LUPUS SABAÑÓN

 Cursa con pápulas y placas de color rojo o púrpura oscuro en los dedos de las manos y los pies, y en ocasiones la
nariz, los codos, las rodillas y la parte inferior de las piernas.
 Estas lesiones pueden corresponder a la coexistencia de un sabañón normal con el LE, aunque con el tiempo las
lesiones pueden alcanzar un aspecto macroscópico y microscópico compatibles con una lesión discoide.
 LUPUS ERITEMATOSO NEONATAL (LEN)

o Las lesiones muestran predilección por la cara, sobre todo la región peri orbitaria y el cuero cabelludo
o La fotosensibilidad es muy frecuente en el LEN, pero no es precisa la exposición solar para que se formen
lesiones, dado que estas pueden aparecer desde el nacimiento.
 LESIONES AMPOLLOSAS

 Está constituida por vesículas y ampollas, cuya histología se

suele parecer a una dermatitis herpetiforme con un
infiltrado fundamentalmente neutrófilo y microabscesos
dentro de las papilas dérmicas
 En algunos pacientes, los rasgos clínicos e histológicos
pueden recordar a un penfigoide ampolloso o epidermólisis
ampollosa adquirida.
 ANATOMÍA PATOLÓGICA
Los hallazgos histológicos del LE cutáneo dependen, sobre todo, del subtipo.
Rasgo definitorio que puede ser prominente.

LE CUTÁNEO AGUDO LE CUTÁNEO SUBAGUDO LESIONES DISCOIDES DE LE

 Alteración vacuolar de la capa basal  Alteración vacuolar de la capa basal  Alteración vacuolar de la capa basal
 Queratinocitos apoptósicos  Queratinocitos apoptósicos  Queratinocitos apoptósicos
 Atrofia epidérmica  Hiperqueratosis  Atrofia epidérmica
 Engrosamiento de la capa basal  Atrofia epidérmica  Engrosamiento de la membrana basal
 Infiltrado linfocítico en la dermis superior  Tapones foliculares  Infiltrado linfocítico en la dermis superior
 Edema dérmico  Engrosamiento de la membrana basal  Edema dérmico
 Mucina dérmica  Edema dérmico  Mucina dérmica
 Hemorragia focal.  Infiltrado linfocítico perianexial  Tapones foliculares
 Mucina dérmica.  Infiltrado linfocítico en la dermis inferior
 Infiltrado linfocítico perianexial
 Fibrosis dérmica.

1. El estudio de la presencia de depósitos de inmunorreactantes en la piel se denomina

inmunofluorescencia directa (IFD).
2. La IFD puede ser una herramienta útil para establecer el diagnóstico.
3. El hallazgo más característico es el depósito de anticuerpos en la unión dermoepidérmica y
alrededor de los folículos pilosos.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El algoritmo diagnóstico que se presenta no debería ser seguido de forma El dx diferencial varía mucho según el subtipo de LE cutáneo que se plantee.
estricta en todos los casos, sino que se debe considerar una visión de
conjunto general, que debería individualizarse en cada caso.
TRATAMIENTO

TÓPICO
 Los corticoesteroides tópicos o intralesionales son
la base del tratamiento.
 Ofrecen un alto grado de seguridad y también
consiguen una respuesta relativamente rápida.

SISTÉMICO
 La respuesta a estos fármacos es relativamente lenta
y puede tardarse 2-3 meses en observar su eficacia,
aunque en ocasiones se tardan varios meses más en
conseguir la eficacia máxima.

ADYUVANTE
 La protección solar es parte vital del tratamiento
de muchos pacientes, dado que el sol exacerba o
inicia las lesiones cutáneas.
 Dermatomiositis
Miopatías inflamatorias idiopáticas

Enfermedad de patogenia aparentemente

autoinmunitaria del tejido conjuntivo.

Epidemiología
Infrecuente en todo el mundo.
Binomial (jóvenes y adultos)
En los adultos, afecta a las mujeres, doble a triple que a los hombres.
La incidencia 2-9 por millón entre las distintas poblaciones.

Tomado de: Bolognia Jean L; Julie Shaffer. Dermatología 4ta edición, volumen uno. Barcelona (España) 2012. Pp. 681.
 Patogenia
Proceso autoinmunitario estimulado por factores «externos»
(tumores malignos, fármacos, agentes infecciosos)

Aparecen autoanticuerpos antinucleares séricos.

 Anticuerpos antisintetasa se dirigen contra los antígenos

citoplasmáticos.
 Los pacientes con anticuerpos frente a la sintetasa presentan con
frecuencia síndromes de superposición.
fiebre, poliartritis erosiva,
Se ha acuñado el término síndrome antisintetasa para denominar a «manos de mecánico»,
los pacientes con estos autoanticuerpos. fenómeno de Raynaud y
neumopatía intersticial

Tomado de: Bolognia Jean L; Julie Shaffer. Dermatología 4ta edición, volumen uno. Barcelona (España) 2012. Pp. 682.
Manifestaciones clínicas
Cutaneo
Localización: superficies extensoras (codos, rodillas, articulaciones
metacarpofalángicas y interfalángicas proximales y distales.
 Signo del heliotropo y edema
 Cambios en el pliegue ungueal
 Poiquilodermia y signo del cuello en Vo del chal
 Signo de Gottron
 Pápulas de Gottron
 Calcinosis cutánea
 Signo de holster o de la cartuchera estar

Patognomónicas de la dermatomiositis
Signo del heliotropo y las pápulas de Gottron.

Tomado de: Bolognia Jean L; Julie Shaffer. Dermatología 4ta edición, volumen uno. Barcelona (España) 2012. Pp. 682.
Sistemico
Miopatía -> grupos musculares proximales, sobre todo los extensores
(tríceps y cuádriceps) de forma simétrica
Pulmonar -> fibrosis intersticial difusa parecida a la que afecta a pacientes
con artritis reumatoide o esclerosis sistémica. Los síntomas incluyen tos
seca y disnea progresiva.
Cardíaca -> asintomática, pero cuando lo es, cursa en general con arritmias
o defectos de conducción.
Tumores malignos -> frecuencia del 10 y el 50% a 15-25%.
Tumores malignos genitourinarios, (cáncer de ovario y de colon) son los más
frecuentes.
Otros: mama, pulmón, gástricos, pancreáticos y linfomas.
Autoanticuerpo anti-TIF1-γ mayor riesgo de malignidad.

Hallazgos clínicos adicionales o un solapamiento con otras enfermedades del tejido conjuntivo:
LE sistémico, artritis reumatoide y esclerosis sistémica.

Tomado de: Bolognia Jean L; Julie Shaffer. Dermatología 4ta edición, volumen uno. Barcelona (España) 2012. Pp. 685.
 ANATOMÍA PATOLÓGICA

 Cambios vacuolares en la capa basal pueden ser sutiles

 En la dermis: vasos dilatados con escaso infiltrado
linfocítico (cambios poiquilodérmicos)

 Atrofia epidérmica

 Cambios dérmicos con depósito de mucina intersticial y

un infiltrado linfocítico escaso.
 DIAGNÓSTICO DIFRENCIAL

1) Lupus eritematoso sistémico

2) Psoriasis
3) Dermatitis por contacto alérgica o aerotransportada
4) Erupción lumínica medicamentosa
5) Linfoma cutáneo de linfocitos T
6) Dermatitis atópica
7) Esclerosis sistémica
8) Triquinosis.
 TRATAMIENTO

Basadas sobre todo en series de casos o revisiones retrospectivas

DERMATOMIOSITIS CUTÁNEA

Comprenden
 Foto protección, corticoesteroides tópicos y antipalúdicos orales.
 En los casos más graves pueden emplearse un inmunodepresor o un inmunomodulador,
como el metotrexato, el micofenolato de mofetilo o la inmunoglobulina intravenosa.
 TRATAMIENTO

TÓPICO:
• Propionato de clobetasol 0.05%
• Dipropionato de betametasona 0.05%
• La aplicación 2v/d por 2 semanas seguido de 2 semanas de descanso y luego continuar

SISTÉMICO:
• Prednisona 0,5 -1 mg/kg/día. Max 80mg/día de 2- 4 semanas
• Metotrexato 15mg/semana (máximo 25mg semana)
• Azatioprina 1 – 3 mg/kg/día

TRATAMIENTO CALCINOSIS:
• Warfarina –DILTIAZEM: Administrar 1mg/día, Alta dosis 360mg/día

DM GRAVE RESISTENTE CORTICOIDES:

• Hifroxicloroquina 5 -7 mg/kg/día

INMUNOGLOBULINA IV:
• 1g/kg x 1-2 días/mes durante 1 a 6 meses.
 ESCLEROSIS SISTEMICA

Trastorno autoinmunitario del tejido conjuntivo, poco

frecuente, afecta a la piel, los vasos sanguíneos y los
órganos internos

El nombre de esclerosis sistémica pretende expresar el carácter sistémico de

este trastorno, del que existen dos subtipos clínicos fundamentales: cutáneo
limitado y cutáneo difuso

Tiene 2 tipos subclínicos:

1. CUTANEO LIMITADO
2. CUTANEO DIFUSO
 EPIDEMIOLOGÍA

• DISTRIBUCION MUNDIAL , AFECTA A TODAS LAS RAZAS

• AFECTA MAS A MUJERES QUE A HOMBRES
• COMIENZO ENTRE LOS 35 Y 50 AÑOS DE EDAD
• 1,5% DE LOS PACIENTES TIENE UNO O MAS FAMILIARES
• MORTALIDAD CONSIDERABLE
• RIESGOS CLINICOS: SEXO MASCULINO, RAZA AFROAMERICANA, EDAD
AVANZADA, AFECTACION DE ORGANOS SISTEMICOS, FIBROSIS
CUTANEA, VSG ELEVADA.
 PATOGENIA

• SE DESCONOCE LA PATOGENIA
Las anomalías patogénicas clave en la piel y los órganos internos son:
1. DISFUNCION VASCULAR
2. ACTIVACION INMUNITARIA + PRODUCCION DE AUTOANTICUERPOS
3. ESCLEROSIS TISULAR.
 DISFUNCION VASCULAR

 ALTERACION DE LA ANGIOGENIA
 VASOS SANGUINEOS AFECTADOS PUEDEN IR DESDE LOS CAPILARES DE MENOR CALIBRE DEL PLIEGUE UNGUEAL PROXIMAL
HASTA LAS ARTERIAS PULMONARES DE GRAN CALIBRE
 Se produce una lesión temprana de las células endoteliales (antes de que se manifieste la fibrosis)
 La activación de las células endoteliales induce una mayor expresión de moléculas de adhesión y una mayor adhesión de
las células inflamatorias circulantes.
 ALTERACIONES INMUNITARIAS
• Alteraciones inmunitarias Hay algunos autoanticuerpos exclusivos de la ES (en particular, anticentrómero,
antitopoisomerasa I y anti-ARN polimerasa III) que resultan muy útiles para establecer el diagnóstico y el
pronóstico

• Esos tres autoanticuerpos se unen a tejidos de interés en la ES, igual que hacen los autoanticuerpos anti-
U3RNP (antifibrilarina), anti-Th/To, antiU1RNP, anti-PM-Scl y anti-Ku.

• Estos últimos son bastante infrecuentes y aparecen en síndromes de superposición.

CARACTERISTICAS CLÍNICAS
 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

Muchos pacientes con ES pasan Posteriormente, la piel se vuelve

por una fase edematosa precoz, Las úlceras digitales son más dura y desarrolla un
que a menudo cursa con edema también un signo característico aspecto tirante y brillante (fase
con fóvea de los dedos indurada)

En última instancia, puede

producirse una disminución La afectación facial puede
gradual del grosor de la piel producir una nariz en forma de
(fase atrófica tardía). pico, microstomía y un aspecto
Los dedos pueden desarrollar más juvenil.
contracturas en flexión y úlceras
 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

La «leucodermia de la
Despigmentación en las zonas de esclerodermia» se caracteriza por
esclerosis, Algunos pacientes la aparición de zonas localizadas
desarrollan hiperpigmentación de despigmentación que respetan Las telangiectasias aparecen en
difusa, más acentuada en las la piel perifolicular; este signo cara labios y palmas
superficies expuestas al sol y en diagnóstico resulta muy útil y
las zonas de presión recibe a veces el nombre de signo
de «sal y pimienta»
MANIFESTACIONES EXTRACUTÁNEAS

• La mayoría de los pacientes con ES manifiestan lesiones en órganos internos que constituyen la mayor causa de
morbimortalidad significativa de esta enfermedad
• En ocasiones, los pacientes con ES manifiestan lesiones en órganos internos antes de que resulte evidente la
afectación cutánea
• Los órganos afectados con más frecuencia son el tubo digestivo, los pulmones, el corazón y los riñones. Cabe señalar
que las alteraciones pulmonares han desbancado a las crisis renales como la principal causa de muerte en la ES.
 ANATOMIA PATOLÓGICA
En el examen histológico, las zonas de induración cutánea
se caracterizan :
• Presencia de colágeno compacto e hilianizado
• Deposito excesivo de colágeno
• Glándulas ecrinas y pilosebáceas atróficas
• Perdida de la grasa subcutánea
• Infiltrado linfocitico escaso en la dermis y tejido
subcutáneo

Las estructuras anexiales (especialmente las glándulas

ecrinas) parecen «atrapadas» por la excesiva acumulación
de colágeno. Sin embargo, el examen histológico no
permite distinguir entre los diferentes subgrupos de ES.
DX DIFERENCIAL
 TRATAMIENTO
Medidas terapéuticas van orientadas
fundamentalmente a las alteraciones de los órganos Efecto mínimo sobre la esclerosis
internos. cutáneas y demás manifestaciones

PRIMERA LINEA: explicar pacientes que deben mantenerse

calientes y no fumar para reducir la frecuencia y la gravedad de
FENOMENO DE RAYNAUD los ataques.

SEGUNDA LINEA: vasodilatadores (antagonistas del calcio

nifedipino, amlodipino) y bloqueantes de receptores de la
angiotensina II losartan.
 MORFEA

Dermopatía inflamatoria afecta Evoluciona en última instancia a una

fundamentalmente la dermis y la grasa esclerosis de tipo cicatricial.
subcutánea.

La morfea y la ES se observan los Vasos de pequeño calibre Modificaciones

mismos cambios. Infiltrados inflamatorios estructurales
finales iguales

Presentar una distribución asimétrica, lineal o en

parches.
Diferenciación clínica.
La morfea generalizada puede recordar las fases
iniciales de la EScd.
  Prevalencia de aumenta con la edad (mayormente a los
EPIDEMIOLOGÍA <> 18 y 80 años), respectivamente.
 > mujeres que en los hombres, con la excepción de la
morfea lineal, que no muestra preferencia por ningún
sexo.

La morfea puede causar una morbilidad

considerable como consecuencia del dolor, la Aproximadamente en el 10% de los
tirantez cutánea o la disminución de la movilidad pacientes con morfea.
articular.

Discapacidad funcional a largo plazo Presentara contracturas importantes, retraso del

11% (morfea lineal) <18 años crecimiento e incluso micromelia.

Incidencia anual 27 casos por

millón. Olmsted County
(Minnesota)
56% morfea en placas.
1960-1993
20% morfea lineal.
56% morfea placas.
13% morfea generalizada.
11% morfea profunda.
 La morfea responde a un desencadenante cutáneo local y la ES
puede aparecer como consecuencia de una noxa sistémica
PATOGENIA

Desencadenantes locales causantes: traumatismos mecánicos,

inyecciones, vacunaciones20 y exposición a rayos X

1  Pacientes morfea: anticuerpos anti-ADN

monocatenario, antitopoisomerasa IIα,
antifosfolípido, antifibrilina 1 y antihistona (AHA)

2  Pacientes jóvenes morfea lineal y morfea

generalizada anticuerpos antinucleares (ANA)
 Parece que la presencia de anticuerpos anti-ADNbc
en los pacientes con morfea lineal conlleva un
mayor riesgo de deterioro funcional.
 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

 Variante más frecuente

 Aparición insidiosa de una placa
ligeramente elevada, eritematosa o
violácea, levemente edematosa,
que se expande en sentido
centrífugo.
 Asintomática
 En su zona central puede adquirir
un color blanco brillante y en la
periferia un anillo violáceo o «lila»
deja de progresar cuando ya no se
MORFEA EN PLACAS percibe el anillo
 La piel experimenta una induración
progresiva
 La piel pierde a menudo
estructuras como los pelos y las
glándulas sudoríparas
 Aparecen habitualmente en el
tronco y suelen tener entre 2 y 15
cm de diámetro
 Son múltiples y asimétricas
 En la mayoría de los casos progresa
a lo largo de 3-5 años, se detiene
después y, por último, remite
espontáneamente
 Los pacientes no suelen
experimentar recidivas pasados los
5 años.
 MORFEA LINEAL

MORFEA EN COUP DE SABRE

 Morfea lineal de la frente y el cuero cabelludo.
 Unilateral
 Puede comenzar como una franja lineal o como una hilera de placas pequeñas que se
fusionan
 Lo más frecuente es que tengan una ubicación paramediana
 Puede estar rodeada inicialmente por un anillo violáceo discreto que se extiende
longitudinal­mente y puede llegar hasta las cejas, la nariz e incluso las mejillas La morfea lineal tiende a
 Queda un surco lineal , lampiño, esclerótico ó atrófico afectar a la aponeurosis, el
 Puede afectar también a los músculos y las estructuras óseas subyacentes. músculo y los tendones
subyacentes.
Esto produce debilidad
muscular y acortamiento de
músculos y aponeurosis, lo que
SÍNDROME DE PARRY-ROMBERG dificulta la movilidad articular.

 Variante muy grave de morfea lineal

 Pérdida progresiva de la grasa subcutánea
 Puede afectar a todo el territorio de distribución del nervio trigémino, incluidos el ojo y la lengua.
 MORFEA GENERALIZADA

 Comienza de modo insidioso sobre el tronco en forma de morfea en placas

 Las distintas placas se fusionan rápidamente y pueden afectar prácticamente
a todo el tronco ( respetando pezones)
 Al progresar, la esclerosis cutánea puede causar dificultad para la respiración.

MORFEA EN LA INFANCIA

 20% de los pacientes con morfea son niños y adolescen­tes

 La proporción mujeres:hombres para la morfea en placas es de 2:1
 Aparición de 7 años
 Causar también una asimetría permanente de las extremidades por hipoplasia unilateral.
SÍNDROMES INFLAMATORIOS MORFEIFORMES
(Y ESCLERODERMIFORMES)

1) Lipodermatoesclerosis
2) Inyecciones de vitamina K1 (enfermedad de Texier)
3) Morfea asociada a una vacuna
4) Inyecciones o implantes de parafina y silicona

5) Porfirias

6) Morfea inducida por la radiación.

 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ESCLEROSIS LIQUEN
QUELOIDES
SISTÉMICA ESCLEROSO
 TRATAMIENTOS SISTEMICOS

• INMUNODEPRESION: Metotrexato (0,3-0,7 mg/kg/semana en niños; 15-20 mg/semana en adultos) suele ser un tratamiento
útil en las formas de morfea potencialmente desfigurantes o discapacitantes , el uso exclusivo de corticoesteroides orales
(metilprednisolona o prednisona 1-2 mg/kg/día) puede resultar también muy útil durante las fases inflamatorias de la morfea

• PENICILINA Y SUS DERIVADOS: La penicilina a dosis de 30 × 106 UI/día durante 3-4 semanas resultar útil en el 5% de los
paciente.
 • DERIVADOS VITAMÍNICOS: El tratamiento oral con derivados de la vitamina A como acitretina, isotretinoína o etretinato a
dosis de 10-50 mg/día resulta eficaz en la morfea, el liquen escleroso y la EICH esclerodermiforme
• El calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D3) tiene efectos antiinflamatorios muy pronunciados y modula tanto el crecimiento
fibroblástico como el TGF-β

• CIRUGÍA: En caso de producirse contracturas persistentes, puede que haya que recurrir a la cirugía reconstructiva
• La circuncisión representa el tratamiento de elección para el liquen escleroso genital complicado con fimosis o parafimosis

• FISIOTERAPIA: Aquellos pacientes en los que la morfea amenaza con mermar su movilidad necesitan obligatoriamente
fisioterapia especializada y prolongada.
GRACIAS