Presentacion de Trauma Duodenal

Dra.
Angeles Reyes
A.
MR4 Cirugia General
Tutor: Dr. Lesther Muñoz
A
N
 A
T
O
• Órgano mayormente retroperitoneal que
M
mide 24 - 27 cm.
• Se extiende desde el piloro al ligamento
Í
de Treitz. A
• Tiene 4 porciones con limites
anatomoquirurgicos establecidos
ANATOMIA

Los vasos que irrigan el duodeno incluyen :
 Gastroduodenal y sus ramas
 Retroduodenal
 Supraduodenal de Wilkie
 Pancreaticoduodenal superior
 La arteria mesentérica superior y su primera
rama
 Pancreaticoduodenal inferior.
ANATOMIA

Drenaje venoso esta dado por:
 Porta
 Gástrica izquierda
 Mesentérica inferior
 Vena esplénica
 Vena gastroepiploica izquierda
 Venas gástricas cortas
 Mesentérica superior
FISIOLOGIA
Se proyecta en los niveles
vertebrales L1 a L3.
Los reflejos
enterogastricos en
duodeno, inhiben el
vaciamiento gatrico e
incluso pueden llegar a
detenerlo.
Las principales hormonas

secretadas; gastrina,
secretina, colecistocinina
y peptido inhibidor
gastrico.
EPIDEMIOLOGIA

Representan el 4% de lesiones abdominales
▪ 77% Lesiones penetrantes

75% HPAF.
25% HPAB.
▪ 23% Lesiones no penetrantes.

77% accidentes de automóviles.
9.6% Caídas.
9.6% Asaltos.
3.5% Mecanismos distintos.
Mortalidad

• En general 5% y el 30%, con una media de 17%.
• En lesiones tempranas 11%
• En lesiones tardias 40 – 50 %
• Tasa promedio de fistulas de 6.6%, con una

mortalidad asociada de 0-0.39 %.
Factores determinantes de la severidad del trauma:

Mecanismo del trauma

FRECUENCIA DE LESIONES
DISTRIBUCIÓN ASOCIADAS
 duodenal.
35% segunda porción  Vesícula
 Hígado
 porción duodenal.
15% tercera y cuarta  Estomago
 Páncreas
 duodenal.
10% primer porción  Intestino delgado
 VCI
 multiples.
40% Traumatismos
DIAGNOSTICO
CLINICO Pruebas de Rx Torax y Estudios VALORACION

laboratorio abdomen especiales TRANOPERATORIA
• Alto indice
de sospecha • Amilasa • Aire retro- • Seriado • Coloracion biliar
serica peritoneal retroperitoneo
gastroduode
• Aerobilia nal • Enfisema
• Obliteracion • TAC periduodenal
del psoas • LAP Dx • Hematoma
periduodenal
• CPRE
AMILASA : Posible marcador de daño duodenal
sensible pero poco especifica. No debe ser usada para
indicaciones de laparotomía exploratoria.

Radiografia 33% de los pacientes con
Simple características como:
• Presencia de aire
retroperitoneal
• Aire libre
intraperitoneal
• Aerobilia
• Obliteración de la
silueta del psoas
• Fractura de la
aposifisis transversa
• Escoliosis de la
columna lumbar
TAC con contraste IV e intraluminal

Ballard y col: 30 pacientes con traumatismo duodenal
contuso, en 18 se realizó TAC como método para
diagnosticar lesión duodenal.
•(73%), La presencia de líquido intraperitoneal fue el

hallazgo más común con once casos .
•(40%) de detección de hematoma duodenal en seis .
•(33%). neumoperitoneo en cinco .
•(27%) con ruptura duodenal total 4 pacientes.
INDICACIONES:
en 
•Realización de una TA C con contraste oral e
intravenoso los pacientes estables
hemodinámicamente en los que se sospeche una
lesión duodenal.
•Se establece lesión duodenal cuando :se observa
extravasación del medio de contraste oral desde el
duodeno junto con hematoma retroperitoneal.
•Si la TAC no es totalmente concluyente, se

recomienda la realización de un estudio fluoroscópico
con Gastrografin® para visualizar el peristaltismo
duodenal y confirmar la extravasación del medio de
contraste desde el duodeno. O TAC con contraste
baritado
LPD: Se realiza por las lesiones asociadas al
duodeno con una tasa del 50-70% positivos en
pacientes con trauma duodenal.
criterios clásicos

(>100.000 eritrocitos/mL, >500
leucocitos/mL, amilasa > 175 UI/ dL, presencia de
bilis o de partículas de alimentos).
Laparoscopia: no aporta beneficio
Laparotomia exploratoria: último recurso

diagnóstico empleado cuando no ha podido
descartarse completamente la lesión duodenal.
Grado Lesión Descripción
I Hematoma Afectación de una única porción duodenal.

Laceración Laceración parcial sin perforación.
II Hematoma Afectación de más de una porción duodenal.
Laceración Disrupción de menos del 50% de la
circunferencia duodenal.
III Laceración Disrupción de menos del 50 al 75% de la
circunferencia de la segunda porción duodenal.
Disrupción de menos del 50 al 100% de la
circunferencia de la primera, tercera y cuarta
porciones duodenales.
IV Laceración Disrupción de más del 75% de la circunferencia
de la segunda porción duodenal.
Afectación de la ampolla de Vater o de la porción
distal del conducto biliar común.
V Laceración Disrupción masiva del complejo
duodenopancreático.
Vascular Desvasculanzación del duodeno.
GRADO II
Fig. 21.1 O: 02 por trauma abdominal penetrante por

Lesión
arma blanca.
GRADO III
Flg. 21.11: Lesión D2 por trauma abdominal penetrante por

arma de fuego.
GRADO IV
Fig. 21.12: Lesión duodeno pancreática por arma de fuego

con compromiso del colédoco intrapancreático.
GRADO IV
LESIONES COMPLEJAS

 Lesion por arma de fuego o cerrada.
Trauma de primera y segunda porcion del duodeno.
 Lesion mayor de 24 horas de evolucion.
 Lesion adyacente al coledoco
 Lesiones grado III a V.
 Lesiones pancreatoduodenales combinadas y las que
afectan la porción distal del coledoco.
TRATAMIENTO
Técnicas quirúrgicas para reparar lesiones duodenales

Duodenorrafia
Duodenorrafia con drenaje externo
Duodenorrafia con tubo de duodenostomía
Primaria (a través del duodeno)
Anterógrada (a través del píloro)
Retrógrada (a través del yeyuno)
Técnica de la triple ostomía (gastrostomía y yeyunostomía
anterógrada y retrógrada)
Parche seroso yeyunal
Parche mucoso yeyunal
Pedículos vasculares
Íleon
Yeyuno
Estómago (islote gástrico)
Resección duodenal 
Duodenoduodenostomía
Duodenoyeyunostomía
Diverticulización duodenal Exclusión pilórica

Con suturas (absorbibles y no absorbibles)
Con sutura mecánica
Duodenopancreatectomía (Procedimiento de Whipple)

Duodenorrafia simple con o sin descompresion

 Usada en el 70 a 80%.
 Cierre en una o dos capas. Transversal.
 No debe usarse sistematicamente la descompresion
con sonda.
 La tendencia actual es evitar las sondas de
duodenostomia y yeyunostomia.
Operacion de Berne 1968
(Diverticulizacion duodenal)
INDICACIONES:
 Lesiones pancreáticas combinadas
 Lesiones múltiples
DESVENTAJAS:
Tiempo prolongado de cirugia
Antrectomia con antro sano
COMPLICACIONES
Fistula 14%.
Mortalidad de 16 %.
TECNICA:

1. Sutura de la lesion duodenal
2. Antrectomía con GYA T-L
3. Duodenostomia con sonda
4. Drenaje de la lesión duodenal
5. Vagotomia troncular
6. Drenaje biliar con tubo de kher
Coledocotomla
Duodenostomía �'!'+
a lo Welch
Sutura de la
lesión duodenal
r
Exclusion Pilorica(Jordan)

Caracteristicas:
 Aisla la linea de sutura duodenal
 Desvia el contenido gastrico.
 Evitar el cierre de la parte prepilorica del antro
 Permeabilidad del piloro despues de tres
semanas.
 Riesgo de ulcera marginal
 En la actualidad exclusion pilorica sin
vagotomia.
VENTAJAS:
Menos tiempo, mismos resultados
Mortalidad 5.5 %
TECNICA
1. Sutura de la lesion duodenal

2. Gastrostomia de la curvatura mayor que luego servira
para la GYA
3. Identificación del piloro por dentro con cierre continuo
con sutura polipropileno
4. Se realiza una gya a nivel de la gastrostomia
OPERACIÓN DE JORDAN
(EXCLUSION PILORICA)
Indicaciones exclusivas
1. Sangrado incontrolable masivo de la cabeza del

pancreas, de las estructuras adyacentes o ambas
2. Lesion ductal masiva e irreconstruible de la cabeza

del pancreas
3. Lesiones duodeno pancreaticas irreconstruibles

Duodenopancreatectomia
ETAPAS:

 Primera etapa: control de la hemorragia,
ligadura de los conductos coledoco y
pancreatico, grapado de las lesiones
intestinales y del pancreas sangrantes.
 Segunda etapa: UCI- estabilizacion
hemodinamica y prevenir la triada mortal.
 Tercera etapa: reconstruccion definitiva.
Mortalidad global del 33%.

Trauma Duodenal Post CPRE
Caracteristicas:

 Trauma “dirigido” y progresivo
 Paciente que tiene condiciones patológicas
en tratamiento o superadas
 Generalmente no existen otras lesiones
 Factores agravantes: distensión neumática,
uso de contraste, electro fulguración
Diagnostico:

 Alto índice de sospecha
 Evolución clínica torpida
 Imagen: TAC y Rx de abdomen
- Ocurre en el 1 % de los pacientes.

- Mortalidad de 16%-18%
Clasificacion (Stapfer):

Tipo 1.- Causada por e l endoscopio, y que se
hallan en la cara medial o lateral, son grandes
(+ 5mm) y están alejadas del ampula.
Tipo 2.- Perivaterianas
Tipo 3.- Son pequeñas (-5mm) relacionadas con

alambres y canastillas
Tipo 4.- Aire retroperitoneal (No es una

perforación real, imagen sugestiva por el uso
de aire comprimido)

GRACIAS

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Dra.

Las principales hormonas

▪ 77% Lesiones penetrantes

▪ 23% Lesiones no penetrantes.

• En lesiones tempranas 11%

• Tasa promedio de fistulas de 6.6%, con una

CLINICO Pruebas de Rx Torax y Estudios VALORACION

•(73%), La presencia de líquido intraperitoneal fue el

•Si la TAC no es totalmente concluyente, se

Laparoscopia: no aporta beneficio

Laparotomia exploratoria: último recurso

I Hematoma Afectación de una única porción duodenal.

Fig. 21.1 O: 02 por trauma abdominal penetrante por

Flg. 21.11: Lesión D2 por trauma abdominal penetrante por

Fig. 21.12: Lesión duodeno pancreática por arma de fuego

Diverticulización duodenal Exclusión pilórica

Duodenopancreatectomía (Procedimiento de Whipple)

1. Sutura de la lesion duodenal

1. Sangrado incontrolable masivo de la cabeza del

2. Lesion ductal masiva e irreconstruible de la cabeza

3. Lesiones duodeno pancreaticas irreconstruibles

Mortalidad global del 33%.

- Ocurre en el 1 % de los pacientes.

Tipo 3.- Son pequeñas (-5mm) relacionadas con

Tipo 4.- Aire retroperitoneal (No es una

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