Grupo

Lesiones de las vas

VI

genitourinarias
 TRAUMATISMOS DE VIAS URINARIAS

EVALUACIN DIAGNSTICA Y MANEJO

INICIAL

Control y mantencin de la va rea y columna cervical.

Establecer una ventilacin adecuada.
Acceso circulatorio para reemplazo de fluidos y control
de la hemorragia

Tratada la situacin de emergencia, es necesario obtener

informacin detallada del traumatismo que permitan establecer su
mecanismo, magnitud y potenciales rganos o sistemas
comprometidos. El examen fsico puede orientar acerca del rea
traumatizada.
Epidemiologa

10% lesiones en las salas de urgencias

Rin es el rgano ms afectado
 Abordaje del paciente

Exploracin inicial
Antecedentes de la lesin
Antecedentes patolgicos personales de
importancia
Examen fsico abdominal y genital completo
Tacto rectal
Exploraciones especiales

A) Sondaje y evaluacin de la lesin

Sondaje sangre en el meato? macrohematuria?
TAC El mejor estudio para detectar lesiones renales
Cistografa retrgrada existe perforacin de vejiga?
Uretrografa lesin en el rea bulbar profunda?
Arteriografa lesin parenquimatosa o vascular renal?

Urografa intravenosa Lesin renal y ureteral

B) Cistoscopia y urografa retrgrada
tiles para lesin ureteral, pero aporta la misma
informacin que tcnicas menos invasivas.
C) Ultrasonografa abdominal
No se ha demostrado que sea de mucha
ayuda en la evaluacin inicial de
traumatismo abdominal.
 Lesiones de Vas Urinarias

Lesiones renales
Lesiones del urter
Lesiones vesicales
Lesiones uretrales
Lesiones de uretra posterior
Lesiones de uretra anterior
Lesiones del pene
Lesiones del escroto
Lesiones de los testculos
Lesin Renal

Ms comn del aparato genitourinario

Traumatismo cerrado de abdomen es
responsable del 80-85% de todas las
lesiones renales
Las lesiones relacionadas de vsceras
abdominales estn presentes en el 80% de
las heridas penetrantes renales.
Son ms susceptibles los riones con
trastornos patolgicos ya pre existentes.
A. Datos patolgicos
tempranos

Las lesiones por traumatismo deben

ocurrir en el plano transverso del rin,
siendo el mecanismo la fuerza
trasmitida del centro de impacto al
parnquima renal.
Clasificacin

Grado 1. Contusin renal o equimosis del parnquima

renal, cursa con microhematuria y es la ms comn.
Grado 2. Laceracin parenquimatosa renal en la
corteza.
Grado 3. Laceracin parenquimatosa renal que se
extiende a travs de la corteza a la mdula.
Grado 4. Laceracin parenquimatosa renal que se
extiende hasta el sistema colector, tambin cursa con
trombosis de la A renal y/o V renal.
Grado 5. Varias lesiones grado 4 con avulsin
pedicular y lesin vascular penetrante.
B. Datos patolgicos tardos

1. Urinoma. Laceraciones profundas que

no se reparan, pueden deberse a
extravasacin de orina.
2. Hidronefrosis. Se produce una fibrosis
perinfrica que cubre la unin
ureteroplvica.
3. Fistula AV. Tras lesiones penetrantes pero
no son comunes.
4. HTVascular Renal.
Datos clnicos

Sntomas Signos
Hematuria o Choque
Dolor localizado a hipovolmico
fosa renal o Equimosis en fosa
Distensin renal
abdominal o Fractura de costillas
leo inferiores
Nausea y vmito o Ruidos intestinales
ausentes
o Masa palpable.
Estudios complementarios

BH
EGO
US
TAC
Arteriografa
Gammagrafa renal
Complicaciones

Hemorragia Pielonefritis
Infeccin Fistula AV
Urinoma Formacin de
Hipertensin clculos

Hidronefrosis
Tratamiento

Tratamiento inmediato de choque y

hemorragia
85% de las lesiones cerradas de abdomen
cesan espontneamente y solo es necesario
hidratacin y descanso.
Operacin en caso de hemorragia persistente
retroperitoneal, extravasacin urinaria,
parnquima renal inviable.
80% de las lesiones penetrantes la lesin a un
rgano afectado requiere operacin.
LESIONES DEL
URETER
4 porciones

Porcin
abdominal

Porcin sacro
ilaca

Porcin
plvica

Porcin
vesical
Lesin de urter

Etiologa
Procedimiento quirrgico difcil
Lesin con arma punzocortante o penetrante.
Masa plvica
Trastornos inflamatorios plvicos
Despus de un tratamiento con radiacin
Fisiopatologa

Seccin accidental de urter en

procedimiento
Las masas pueden desplazar al urter y
engullirlo provocando una fibrosis reactiva.
Datos Clnicos

Sntomas Signos
Fiebre Peritonitis aguda
Dolor Fistulizacin hacia
leo paraltico con vagina
nausea y vmito
Estudios Complementarios

BH
EGO
TAC
US
Rx abdomen
Ureterografa retrgrada
Urografa intravenosa
Gammagrafa
Diagnostico diferencial

Obstruccin intestinal
Peritonitis Posquirrgicas
Infeccin despus de ciruga
Pielonefritis Aguda Posoperatoria
 Tratamiento

Inmediato, entre menos tiempo existe mejor

pronstico.
Desbridamiento completo, anastomosis espatulada
libre de tensin, cierre hermtico, endoprtesis
ureteral y drenado retroperitoneal
En Urter inf. Reimplantacin vesical con enganche
al psoas
En Urter medio. Ureteroureterostoma o
transureteroureterostoma
En Ureter sup. Ureteroureterostoma.
Lesin de vejiga
Lesiones Vesicales

90% de las Fracturas plvicas estn

relacionadas a lesin vesical
Puede ser por lesin Iatrognica
20% se relaciona a lesin uretral
Fisiopatologa

Los fragmentos de la pelvis cuando sta se

fractura pueden perforar la vejiga,
produciendo ruptura extraperitoneal.
Si la vejiga est casi a su capacidad y se
recibe un impacto se puede desgarrar la
pared vaciando su contenido en la cavidad
abdominal.
 Datos Clnicos

Sntomas Signos
Dolor plvico Choque hemorrgico
Incapacidad para Abdomen Agudo
miccin
Miccin por
rebosamiento con
macro hematuria
 Estudios Complementarios

BH
EGO
Urocultivo
TAC
Rx abdominal
Cistografa por TAC
Complicaciones

Absceso plvico
Peritonitis tarda
Incontinencia Urinaria
Tratamiento

Tratar choque y hemorragia

Medidas quirurgicas
Ruptura extraperitoneal. Se puede dejar un drenaje, se
debe operar si existen cogulos grandes o lesiones en el
cuello vesical.
Ruptura intraperitoneal. Trasperitoneal, con cierre de
vejiga, retirando todo el lquido extravasado.
Fractura plvica.
Hematoma plvico. Reparacin por gran cantidad de
volumen que puede albergar.
Lesiones Uretrales

Poco comunes
Mayor frecuencia en hombres
Relacionadas a fracturas plvicas o cadas en
silla de montar
Divisin de uretra en posterior y anterior
Lesin uretral posterior

Porciones prosttica y membranosa

Se lesiona con mayor frecuencia
Pasa a travs del piso plvico y del esfnter
urinario voluntario.
Datos clnicos

Sntomas Signos
Dolor en hipogastrio Sangre en meato urinario
Incapacidad para orinar Dolor suprapbico a
palpacin
Antecedentes de lesin por
aplastamiento de pelvis Presencia de Fractura
plvica
Hematoma plvico grande
Estudios complementarios

Rx abdominal
Uretrografa
No realizar uretroscopia
 Complicaciones

Estenosis. 50% secundaria a

reparacin
Impotencia 35%
Incontinencia
Tratamiento

Tratar choque y hemorragia

Cistostoma suprapbica
La laceracin incompleta uretral sana
espontneamente
Reconstruccin uretral tarda
Realinacin uretral inmediata
Lesiones en Uretra Anterior

Consta de las porciones bulbosa

Iatrogenica etiologa ms frecuente
Fisiopatologa

Contusin, lesin por

aplastamiento sin
disrupcin uretral

Laceracin.
Datos clnicos

Sntomas Signos
Antecedentes de Sensible a la
cada o palpacin
instrumentacin Deseos de orinar
Hemorragia uretral Piel inflamada y
Dolor en perineo decolorada
Inflamacin sbita del
rea
Estudios complementarios

BH
Uretrografa
Complicaciones

Estenosis
Infeccin
Sepsis
Tratamiento

En contusin, despus que se demuestre que

no existe laceracin se permite al paciente
orinar. No necesita de tratamiento especfico,
si persiste hemorragia se puede drenar con
sonda uretral
En laceracin, debe realizarse cistostoma.
Esperando a que sane el tejido
Laceracin con extravasacin, el drenaje de
las reas de extravasacin est indicado.
Reparacin inmediata
Lesin de Pene

Disrupcin de la tnica albugnea del pene.

Etiologa, Coito
Cuadro Clnico: Dolor, hematoma.
Tx. Quirrgico.
 ETIOLOGA Y CLASIFICACIN

Traumatismos cerrados.
Contusiones: La contusin
simple es el resultado de la
actuacin de una fuerza
externa contra el pene,
estando ste
generalmente en estado
de flacidez
 Atrapamiento y
estrangulacin.- Las
lesiones por
atrapamiento son en la
inmensa mayora de los
casos producida por
sierres (cremallera)
con afectacin
exclusiva de la zona
prepucial, tpica de
nios de muy corta
edad.
Fractura Peneana
Es una rotura de la tnica
albugnea de los cuerpos
cavernosos por traumatismo
directo con pene en
ereccin. Se produce
durante la relacin sexual o
con ms frecuencia durante
maniobras masturbatorias. Al
examen el pene se
encuentra en flaccidez su
eje puede encontrarse
desviado, con un
hematoma local y
ocasionalmente se puede
palpar el sitio de fractura.
 Traumatismo cerrado
Las lesiones del pene por
aplastamiento o por
fuerzas externas
deformantes pueden
ocasionar hemorragia y
edema a causa del dao
interno sin rotura del
epitelio. El edema y
hematoma resultante
queda limitado por los
planos fasciales del pene
y del escroto
 Si no se produce lesin uretral, la miccin
es normal, pero en ocasiones el
hematoma y el edema provocan
compresin uretral externa y sntomas de
obstruccin o retencin urinaria.
 Traumatismos abiertos

La manifestacin clnica de los traumatismos

peneanos abiertos depende del mecanismo de
produccin y habitualmente hace que el
diagnstico sea evidente.
Las laceraciones, pinchazos y heridas por
mordedura deben considerarse
potencialmente contaminados y deben ser
exploradas quirrgicamente para objetivar el
alcance de la lesin y realizar un buen lavado,
desbridamiento y drenaje.
EVALUACIN DIAGNSTICA

El diagnstico es clnico. En algunos casos se

recomienda efectuar uretrografa ya que hasta
en un 20% hay traumatismo uretral asociado.
La ecotomografa puede ayudar a localizar la
zona donde se ha producido la fractura del
cuerpo cavernoso. Ello facilita la ciruga
reparadora.
 TRATAMIENTO
Traumatismos cerrados:
En los casos de contusin simple el tratamiento
se limita a reposo del paciente y analgesia,
pudindose aliviar la tumefaccin
acompaante con tratamiento antiflogtico y
aplicacin de fro local.
Ante la evidencia un hematoma importante se
impone:exploracin quirrgica, evacuacin del
hematoma, desbridamiento de la zona y
control de la hemorragia.
 Traumatismos abiertos
El tratamiento de estos traumatismos consiste
siempre en la reparacin quirrgica, tras extirpar
previamente la totalidad de los tejidos no
viables o necrticos.
El tratamiento inmediato de las heridas con
arrancamiento tiende a aliviar el dolor con
analgsicos, instaurar una proteccin
antibitica y aplicar sobre el rea denudada
compresas hmedas de suero salino templado.
La reparacin quirrgica debe efectuarse lo
ms tarde a las 8-10 horas, y exigir en no pocos
casos la colocacin de injertos cutneos de
medio grosor.
Amputaciones
Un reimplante
peneano despus
de 16 horas de
isquemia
normotrmica
puede tener xito.
En caso de
preservacin en
isquemia
hipotrmica debe
considerarse la
ciruga en perodos
de hasta 24 horas o
quiz ms.
 La intervencin debe ser
sistemtica. Se exploran y se
identifican las estructuras que
deben reanastomosarse. El
desbridamiento debe ser
juicioso. Se cateteriza la uretra
para estabilizar el pene y se
realiza anastomosis uretral
espatulada en dos
 COMPLICACIONES

Fibrosis y angulaciones peneanas

dependientes de callosidades de la
tnica albugnea lesionada.
Priapismos de alto flujo secundarios a
la aparicin de aneurismas en cuerpos
cavernosos y ramas de las arterias
pudendas internas.
Lesin de escroto

Desbridar y cerrar de manera primaria las

laceraciones superficiales.
El traumatismo cerrado puede causar
hematoma local y equimosis.
Asegurarse de que no haya lesin testicular.
 Hematocele: Es la
coleccin hemtica
intraescrotal que
puede adoptar
diversos grados
dependiendo de la
severidad de la
lesin.
Hidrocele: Se
considera un signo
tardo de
traumatismo escrotal,
en ocasiones capaz
de enmascarar la
existencia de un
testculo atrfico.
 DIAGNSTICO

El diagnstico de las traumatismos escrotales es obvio

a la anamnesis y a la exploracin fsica en la mayora
de los casos. Slo en las ocasiones de exploracin
muy diferida por tardanza en consultar el paciente,
puede haberse producido una gran distensin
inflamatoria que dificulte la valoracin fsica de la
lesin. En los traumatismos cerrados deberemos
constatar la presencia o no de hematocele, as como
lesin epididimaria y testicular.
 La ecografa escrotal
se ha erigido como
pieza fundamental en
estos casos puesto
que nos ayuda de
manera no invasiva a
la valoracin de estas
lesiones.
La radiografa simple
de abdomen estar
indicada para valorar
lesiones asociadas y
confirmar la
presencia de cuerpos
extraos
 TRATAMIENTO

El tratamiento general de escroto contuso

comprende reposo, suspensorio, antilgicos,
antiinflamatorios y profilaxis antibitica.
Pero salvo las mnimas contusiones escrotales
con indemnidad comprobada de cordn, testes
y epiddimo, el resto de los traumatismos que
cursan con tumoracin intraescrotal y teste no
palpable deben ser explorados quirrgicamente.
 Suele efectuarse en
estos casos una incisin
intraescrotal transversa
sobre el hemiescroto
traumtico con
apertura de planos
hasta la vaginal
testicular. Ha de abrirse
tambin esta capa y
efectuar enucleacin
del testculo para
comprobar el estado
del mismo. Ante un
hematoma
intratesticular la norma
es la abstencin.
 COMPLICACIONES
Las ms importantes son la
atrofia testicular secundaria, y
consecuentes efectos
endocrinos como infertilidad e
hipogonadismo cuando estas
lesiones son bilaterales.
Tambin se ha sealado el
teste doloroso, obstruccin de
va seminal y diversos grados
de manifestaciones
psicolgicas que pueden
incluso ser causa de disfuncin
erctil.
TRAUMATISMO TESTICULAR

Generalmente por
traumatismo cerrado
del escroto. Con
frecuencia se
producen grandes
equimosis y
hematomas
escrotales haciendo
el examen testicular
difcil. El objetivo en la
urgencia es
determinar si existe
rotura de la
albugnea testicular.
 EVALUACIN DIAGNSTICA

El estudio ms til es la ecografa escrotal.

 CLASIFICACION Y TRATAMIENTO DEL
TRAUMATISMO TESTICULAR
Contusin: No hay alteracin del testculo clnica ni
ecogrfica, se trata con fro local, suspensin y
analgsicos.
Laceracin: La rotura del testculo requiere reparacin
quirrgica precoz. Si no es posible el estudio ecogrfico
de urgencia, ante hematomas que no permitan la
exploracin o alteraciones del contorno escrotal, se
impone la actitud quirrgica.
Avulsin. El tratamiento se reduce a hemostasia y
tratamiento de la herida. Graves roturas testiculares
pueden obligar a la orquidectoma. En ambos casos se
pueden colocar, posteriormente, prtesis con fines
estticos.
Gracias

Bibliografa:

Smith y Tanagho Urologa General 18 Edicin PDF.

Autor: Jack W. McAninch, Tom F. Lue.