Por qu presentar hoy trauma G-U?

No se discute en congresos-cursos Frecuencia Ocurre- urlogo no siempre disponible en ese momento

PROBLEMA CIRUJANO Decisin-accin no diferible

Diagnstico Terapia

(inestable-laparotoma)

Complicaciones-Secuelas

TRAUMA RENAL: REVISIN DE LA EXPERIENCIA DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DRS. ITURRIAGA C

28 pacientes

El mecanismo de lesin Contuso 80% (16)

Causas

accidentes automovilsticos cadas altura Accidentes deportivos Asaltos

Penetrante 20%( 4)

arma blanca

EXPERIENCIA EN TRAUMA RENAL EN NIOS. HOSPITAL CLNICO SAN BORJA ARRIARN DRS. LPEZ M 42 traumas abdominales Compromiso renal 13 (31%)

Bazo Intestino hgado pncreas

SITUACIN CIRUJANO

BOX DE URGENCIA

Politraumatizado

Hematuria-TAC uretrorragia-retencin de orina Hematuria macro-microscpica

Fractura de pelvis

lesin penetrante

Lesin traumtica genital Laparotoma lesiones asociadas

PABELLN

Hematoma en los flancos

Llama TMT por lesiones uretro-vesicales Cx . Colonica vascular lesin de urter

SITIOS DE TRAUMA GENITOURINARIO

RIN 67% URETER 1% VEJIGA 22% URETRA 3% GENITAL 7%

MECANISMO DEL TRAUMA GU

TRAUMA CONTUSO

Compresin Aplastamiento Desaceleracin

TRAUMA PENETRANTE

Arma blanca Arma de fuego

TRAUMA

EVALUACIN PRIMARIA
RIESGO VITAL ABC

EVALUACIN SECUNDARIA
POTENCIAL RIESGO VITAL

TRASLADO
TRATAMIENTO DEFINITIVO OBSERVACIN QUIRRGICO

RX. CC RX. TRAX RX. PELVIS EX.LABORATORIO ECO FAST A.-CANULA INTUBACIN B.- PLEUROCENTESIS PLEUROSTOMA C.- VAS VENOSAS CRISTALOIDES

RX ECOGRAFA. TAC

SNG SONDA FOLEY

DIAGNSTICO DIFCIL

RETROPERITONEALES Rin-urter PELVIS Vejiga-Uretra

NO EXAMINABLES
INDICE SOSPECHABUSCAR DIRIGIDAMENTE

Genital

SOSPECHA DE LESION GU

TRAUMA CONTUSO Cinemtica Localizacin del trauma

TRAUMA PENETRANTE Arma Localizacin de lesin

LESIONES SOSPECHOSAS

TRAUMA CONTUSO
Contusin dorsal fx de columna lumbar contusin de flanco fx costales bajas ( 11-12) Contusin aplastamiento hipogastrio Fractura de pelvis: Sangre meato urinario equimosis perineal o de escroto imposibilidad de orinar, prstata elevado en el tacto rectal Cada a horcajadas: Contusin genital:

lesin renal

lesin vesical

lesin uretral
lesin de uretra bulbar o penenana lesin de cuerpos cavernosos

lesin testicular

LESIONES SOSPECHOSAS

Penetrante por arma blanca o de fuego

Herida en dorso o flanco: Herida en flanco: renal urter

Herida hipogastro: Heridas de perin:

vesical uretra
anterior o posterior

Heridas pene : Heridas escrotales:

lesiones de uretra cuerpos cavernosos testculos

ESTUDIOS RUTINARIOS

Sedimento de orina

Hematuria es el mejor indicador de Tm GU >> sensibilidad

Rx de abdomen
agrandamiento de la silueta renal
borramiento del psoas

Rx de pelvis:

fractura de pelvis

ESTUDIOS ESPECIALES

PEG

Ecografa
Arteriografa

TAC

Cistografa
uretrografa

PRIORIDADES EN LA ATENCIN

Paciente con trauma EVALUACIN ATLS 1ARIA ABC 2ARIA

Diagnstico GU

SOSPECHAR LESIONES GU

TRAUMA RENAL

TRAUMA RENAL
Trauma contuso

La >ra lesiones leve-moderada

80-90%

Trauma penetrante

10-20%

LESIONES SIGNIFICATIVAS RENALES

Contuso Penetrante

6,5% 67%

Laceracin y lesin vascular

Se relaciona directamente con shock hipovolmico

SIGNOS CLNICOS

HEMATURIA
Macroscpica Microscpica Sensibilidad >>> No se correlaciona con la severidad del trauma H (+) macro contusin Renal Hematuria (-)

Disrupcin U-P Lesin de pedculo lesiones renovasc <36% (Cass) Trombosis Aa segmentaria

ESTUDIO IMAGENOLGICO

PGE

Sens 92% Tm contuso Sens 20 % Tm penetrante gold standart Sens 95,6% ECO Angiografa

TAC

SINGLE SHOT INTRAOPERATIVE EXCRETORY UROGRAPHY FOR THE IMMEDIATE EVALUATION OF RENAL TRAUMA ALLEN F. MOREY,* JACK W. MCANINCH, BRYCE K. TILLER, C. PACE DUCKETT AND PETER R. CARROLL

From the Department of Urology, University of California School of Medicine and Urology Service, San Francisco General Hospital, San Francisco, California
1990 and 1997 single shot intraoperative IVP for staging renal injuries 50 patients in whom clinical instability and/or major associated injuries mandated an intraoperative study. Contrast material (2 ml./kg.) was injected intravenously and images were obtained after 10 minutes. Vol. 161, 10881092, April 1999

Cul es mejor estudio de imagen?

TAC Define

Laceraciones Extravasaciones Hematoma-extensin Tejido no viable

Determina estadio No-invasivo Detecta lesiones asociadas rpido

TAC
Imgenes de lesiones mayores Hematoma medial

Lesin vascular Lesin de pelvis o urter

Extravasacin medial

Parnquima que no contrasta

Lesin arterial

CONDUCTA

INDICACIONES DE EXPLORACIN RENAL

ABSOLUTAS

Hematoma expansivo Hematoma pulstil Extravasacin Tejido no viable Lesin arterial

RELATIVAS

Trauma renal contuso

inestable

estable

Laparotoma PEG 1 disparo

Hematuria

Normal PEG

Anormal PEG

TAC

Hematoma RP G I-IV estable pulstil

observacin

GV

observacin Lesiones asociadas

Trauma renal penetrante

inestable

estable

Laparotoma PEG 1 disparo

Hematuria

Normal PEG

Anormal PEG

TAC

Hematoma RP

Exploracin renal G I-III G IV-V

estable

pulstil
observacin

Exploracin renal

observacin

Exploracin renal Lesiones asociadaS

El control del pedculo es necesario?

Estudio tasa nefrectoma Antes de abrir

McAnich Corriere Atala

13% 30,7% 37,2%

Despus de abrir

TRAUMA RENAL: RECOMENDABLE CONTROL PEDCULO PRECOZ

PRINCIPIOS DE RECONSTRUCCIN
Exposicin renal completa Debridaje Hemostasia Cierre hermtico Cobertura del defecto

Lesiones renales

Contuso 87%

Exploracin 2,6%

Penetrante 13%

Exploracin

Arma blanca 46% Arma de fuego 74%

Reconstruccin en trauma renal

181 casos Reparacin cpsula y gelfoam Pedculo de epipln Nefrectoma parcial Reparacin vascular Injerto de peritoneo Malla absorbible

42% 22% 14% 9,9% 1,1% 1,6%

McAnich

LESIONES ASOCIADAS
Hgado Bazo I delgado Colon Estmago Pancreas

Tipo de Lesin

Lesin intraoperatorio:

Ligadura Seccin Avulsin Desvascularizacin Electrocoagulacin

Avulsin por trauma contuso Seccin por herida penetrante o herida por arma de fuego.

Lesin por trauma:

Epidemiologa y patognesis

Lesiones ureterales intraoperatorio

Procedimientos ginecolgicos: 52%-82% Histerectoma por va abdominal (2.2%) , siendo mayor en la abierta que la laparoscopica (1.3%). Histerectoma por va vaginal (0.03%). Lesin ureteral a nivel del cruce inferior a la art uterina. La lesin ureteral no es identificada durante la ciruga en el 33%-87.5% de los casos.

Epidemiologa y patognesis

Lesiones ureterales intraoperatorio

Procedimientos de ciruga: Reseccin anterior baja de colon y reseccin abdominoperineal (9%). La incidencia de lesin ureteral 0.3%-5.7% La lesin ureteral es mas frecuente a izq. durante la diseccin del meso del sigmoides y confundido con una estructura vascular.

Epidemiologa y patognesis

Lesiones ureterales intraoperatorio

Procedimientos de ciruga vascular: Bypass aorto-iliaca y aorto-femoral

Lesin de tercio medio y distal del urter Reconocimiento tardo.

Epidemiologa y patognesis

Lesiones ureterales intraoperatorio

Procedimientos urolgicos: Lesin por ureteroscopa :falsa va, perforacin, avulsin e intususcepcin. Perforacin 2% -6%. Manejo con pigtail. La avulsin o perforacin compleja (1.1%), requiere ciruga abierta.

Epidemiologa y patognesis

Lesin ureteral por trauma

Representan el 1% de todas las lesiones genitourinarias por trauma.

Herida por arma de fuego (81%) Herida contusa (10%). cada de altura o automovilstico de alta velocidad. Herida penetrante (9%). Penetrante lumbar o abdominal con hoja larga.

Presentacin y evaluacin

Lesin ureteral iatrognica : 50% - 70% pasa inadvertida en el intraoperatorio. Lesiones menores: se resuelven sin secuelas. Lesiones mayores: hidronefrosis , urinoma ,fstulas ureterales.

Para evitar un retraso en el diagnostico , asegurar una adecuada evaluacin intraoperatoria cuando existe el riesgo de lesin de ureteral.

Presentacin y evaluacin

Pesquisa de lesin ureteral: Inspeccin directa Inyeccin directa de azul de metileno en la pelvis renal La PGA es un buen examen aunque puede verse dificultado por la posicin del paciente y la mesa operatoria.

Estudio por imgenes

Cistoscopia mas PGA (ideal) UROTAC.(requiere preparacin y tpo). TAC de abdomen con contraste con fase de eliminacin: (extravasacin del medio de contraste , hidronefrosis, o la no visualizacin del urter).

Gold Standard en trauma abdominal contuso.

PGE (abreviada en caso de trauma).

Evaluacin intraoperatoria

La exploracin quirrgica de la cavidad retroperitoneal sigue siendo el mejor indicador de lesin ureteral. A la inspeccin se detectan un 89.3% de las lesiones ureterales. Inspeccin :lesiones de la pared del urter , hemorragia , contusin y/o hematomas. Utilizacin de azul de metileno EV , directo en pelvis renal , o transvesical cuando la vejiga esta abierta. Se busca la fuga del colorante.

Manejo: Tcnica quirrgica

Localizacin y largo de la lesin. Paciente con lesin compleja e inestable instalacin de pigtail Principios de la reparacin de urter:

Movilizacin del urter con precaucin. Preservar adventicia, proteger vascularizacin. Debridamiento del tejido no vital ,hasta obtener bordes sangrantes. Espatular. Anastomosis libre de tensin. Sutura mucosa -mucosa Utilizacin de sutura reabsorbible 4-0 o 5-0.

ureteroureterostoma

Ureteroneocistostoma

Flap de vejiga tubularizado tipo Boari

Tcnica de Boari laparoscopico

Otras tcnicas

Ureterostomia cutnea

Otras tcnicas

Autotransplante renal

Complicaciones

Las complicaciones despus de reparar lesiones iatrognicas es baja. Sin embargo en las lesiones traumticas es de 25%. Complicaciones agudas:

Filtracin de la anastomosis. Urinoma Abscesos peritonitis sepsis. Complicaciones agudas no urolgicas

Complicaciones

Complicaciones tardas:
Estrechez ureteral. Calcificacin y/o obstruccin del pigtail. El reconocimiento tardo de las complicaciones dificulta aun mas su reparacin.

Las lesiones de urter tanto traumticas como iatrognicas son raras. Una lesin que pasa desapercibida aumenta la morbilidad asociada. Debe ser sospechada. La mayora de las lesiones de urter son cortas

Las tcnicas mas frecuentes segn ubicacin:

Ureteroureterostomia en tercio proximal y medio Neoimplante ureteral en tercio distal.

LESIN VESICAL

Lesin traumtica 80% Lesin iatrognica 15%

Instrumentacin Ciruga ginecolgica

Espontnea5%

EPIDEMIOLOGA

Fx pelvis

30% algn grado lesin vesical 5-10% ruptura vesical

Lesiones vesicales

70-97% se asocian a fractura pelvis

PRESENTACIN CLNICA

Hematuria 82% Dolor suprapbico y resistencia 62% Imposibilidad de orinar

TRAUMA VESICAL PENETRANTE

Microhematuria = sospecha uretrocistografa Inmediata exploracin y reparacin Lesiones asociadas 2 laceracin

CISTOGRAMA RETRGRADO

Contrate diluido 300ml Radiografa

Post drenaje dg 10%

QUIEN REQUIERE IMGENES

Fractura de pelvis Macrohematuria Microhematuria 9,5% Lesin vesical 0,6% Lesin vesical

Hematuria sin fx de pelvis 0,4% generalmente renal TRAUMA PENETRANTE

RUPTURA VESICAL: DIAGNOSTICO

Extraperitoneal : 60% Intraperitoneal :30% Combinada 10% Lesin uretral asociada 10%

RUPTURA INTRAPERITONEAL: CARACTERSTICAS CLNICAS

Potencialmente letal

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Instilacin de azul de metileno Creatinina del fluido

TRATAMIENTO: RUPTURA EXTRAPERITONEAL

Drenaje con Sonda Foley 10-14 das Exploracin y reparacin Cuello vesical-uretra prosttica

Penetrating Trauma However, in the occasional patient with extraperitoneal rupture, nonoperative management with Foley catheter drainage can be used successfully (Velmahos and Degiannis 1997).

RUPTURA INTRAPERITONEAL: EMERGENCIA QUIRRGICA

Abordaje transvesical+ peritoneotoma

TRAUMA DE URETRA ANTERIOR

Fractura de pene Trauma penetrante de pene-escroto Instrumentacin falsa va Signos clnica

Sangre en meato Hematuria

Trauma uretra anterior: hallazgos examen fsico

URETROGRAFA RETRGRADA

Posicin oblicua Placas durante inyeccin de contraste Contraste 50% 25ml Cistoscopa con sol.salina

ESTENOSIS DE URETRA ANTERIOR: EVALUACIN

Uretrocistograca Ecografa Clinicos Sntomas de UOB Uroflujometra

TRATAMIENTO INICIAL LESIONES DE URETRA ANTERIOR

Reparacin 1aria:

Lesiones penetrantes Fractura de pene

Cistostoma suprapbica

Traumatismo contuso

TRATAMIENTO

Dilatacin Reconstruccin:

Termino-terminal Injerto Flap de piel pene

LESION DE URETRA POSTERIOR: Hallazgos fsicos

Lesin plvica traumtica Sangre en el meato Distensin vesical Catter sin salida de orina

LESIN DE URETRA POSTERIOR: REALINEAMINTO

Tardo Inmediato:

Endoscpico Abierto

ESTENOSIS DE URETRA POSTERIOR:

URETROTOMA INTERNA Endoscpico Combinado

RECOSTRUCCIN

Abordaje perineal Reparacin T-T Traspbico Abdominoperineal

LESION DE URETRA POSTERIOR: RESUMEN

Evaluacin: UCG Fcil-seguro-disponible Manejo inicial: Cistostoma Tratamiento Abierto-endoscpico

MANEJO DE LAS LESIONES DE URETRA

Clasificacin EUA 2003

I.- lesin por elongamiento II.- lesin por contusin observacin Cistostoma o cateterismo Cistostoma o cateterismo

III.- disrrupcin parcial de uretra anterior y posterior IV.- disrrupcin completa de uretra anterior reparacin 1aria o 2 aria abierta o endoscpica V.- disrrupcin completa de uretra posterior reparacin 2 aria abierta o endoscpica

VI.-disrrupcin completa o parcial de uretra posterior con lesin de cuello vesical o vagina
reparacin 1aria o 2 aria abierta o endoscpica

LESIONES GENITALES

LESIONES ESCROTALES

SIGNOS Dolor hematoma

ECOGRAFA TESTICULAR

Sensibilidad 94%
Patrn ecogrfico heterogneo Tnica albugnea no visible

Doppler color Scan radioistopos

FRACTURA DE PENE

Ocurre con ereccin Lesin de uretra 20%

Reparacin quirrgica

FRACTURA DE PENE

Diagnstico: clnico Radiologa:

evaluacin de uretra en caso de sospecha

Reparacin: quirrgica