ENTRENAMIENTO EN CAMA SECA (METODO AZRIN)

FUNDAMENTACION TEORICA: según Azrin, Sneed y Foxx, la

continencia nocturna responde a un proceso de refuerzo operante
más que a un proceso de asociación clásico.

Según ellos, su método está basado en un modelo socio-

motivacional en que la enuresis es interpretada "como una
respuesta socialmente inaceptable que persiste porque el
refuerzo social y las influencias sociales inhibidoras no
alcanzan un nivel óptimo. El mayor predominio de la enuresis
nocturna frente a la diurna se considera que viene determinado
por una mayor demora de las reacciones sociales ante el
accidente durante la noche, la mayor dificultad en acudir al
baño correctamente durante la noche se debe a una interferencia
con el sueño y a una reducción del estado de alerta".

En resumen, consideran que la enuresis es un problema de

aprendizaje que incluye factores tan diferentes y complejos
como la motivación, elgrado de control voluntario de la
micción, relaciones con los padres, fuerza de las respuestas
alternativas y facilidad para despertar.

DESCRIPCION: el Entrenamiento en Cama Seca (E.C.S.) está

formado por una gran variedad de técnicas que combinadas entre
sí constituyen el conjunto final, tales como, la utilización
del aparato de alarma, entrenamiento en retención, despertar
escalonado, práctica positiva, entrenamiento en limpieza
(sobrecorrección) y refuerzo social positivo o negativo
aplicado contingentemente a la respuesta correcta (tener la
cama seca) o incorrecta (enuresis, respectivamente.

Desde un punto de vista práctico el método E.C.S. plantea

ciertas dificultades en su aplicación, básicamente derivadas
del coste de tiempo y esfuerzo que exige por parte de los
padres el seguimiento de las instrucciones. Tal sacrificio no
parece influir negativamente cuandola eliminación de la
enuresis se produce en poco tiempo, como parece ocurrir cuando
se emplea el E.C.S. con el aparato de alarma. Sin embargo,
cuando la alarma es eliminada, los padres suelen abandonar el
tratamiento porque los efectos del mismo no son suficientemente
satisfactorios como para compensar el esfuerzo realizado.

PROCEDIMIENTO: con el proposito de facilitar las

instrucciones de la técnica se ha sintetizado las fases de la
técnica de tres, como propuso Azrin y otros, a dos, como
propone Bragado, C., una de Entrenamiento Intensivo (un día) y
otra de Entrenamiento Posterior (hasta alcanzar el criterio de
éxito de 14 noches consecutivas secas) dirigidas ambas por los
padres de los pacientes.
 En consecuencia, el E.C.S. como se va a presentar aquí es
básicamente igual al procedimiento original de Azrin y otros
(1974), excepto que se desarrolla en dos etapas (Entrenamiento
Intensivo y Posterior) e incluye el Entrenamiento en Retención
y el "role-playing" de la respuesta correcta (Práctica
Positiva) propuesta por Azrin y otros (1978) en su
procedimiento modificado.

El ENTRENAMIENTO INTENSIVO se realiza únicamente el primer

día de tratamiento, por la tarde y durante toda la noche. Por
esta razón, se aconseja a los padres comenzar el procedimiento
un fín de semana, con el fin de que puedan descansar al día
siguiente.

Por la tarde, el niño hace ejercicios en Retención

Voluntaria de la orina que se desarrolla de la siguiente
manera: en primer lugar orina, despues bebe aproximadamente
400ml. de líquido (2 vasos) de la bebida que más le apetezca y
por último, cuando el niño indique que tiene muchas ganas de
orinar, se le pide que retenga la orina durante un intervalo
de 3 a 5 minutos. En ensayos posteriores, el niño vuelve a
ingerir líquido (pero en estas ocasiones sólo un vaso) y se
repite la misma secuencia, incrementando el intervalo en
retención 2 o 3 minutos en cada ensayo respecto al anterior.
Los padres deben alabar al niño por retener la orina durante
ese tiempo y le anima a superarlo en el siguiente ensayo.

Aproximadamente una hora antes de acostarse, se realiza

los ensayos de Práctica Positiva, consistentes en acostarse en
la cama comoo si estuviera dormido, contar hasta 50, encender
la luz, ir al baño para orinar y volver a la cama. Esta
secuencia de conducta se realiza 15 a 20 veces, dependiendo de
la edad del paciente.

Durante la noche, se coloca el Enurestop en la cama y se

despertará al niño cada hora, acompañándole al baño, donde se
le pregunta si necesita orinar o puede aguantarse durante una
hora más. El objetivo que se persigue con ello es que el niño
tome conciencia del nivel de presión de su vejiga y de la
necesidad o no de orinar. Si el niño moja la cama alguna vez,
la alarma suena, y los padres se dirijen a su dormitorio para
asegurarse de que el sujeto realiza las tareas que debe: apagar
la alarma, ir al baño para terminar de orinar, lavarse y
cambiar las sábanas de la cama (Entrenamiento en limpieza) y
realizar 15 ensayos de práctica positiva.

El ENTRENAMIENTO POSTERIOR comienza al día siguiente,

hasta obtener el criterio inicial de éxito (14 noches
consecutivas secas). Durante esta fase se coloca la alarma en
la cama y si el niño se ha orinado el día anterior, tiene que
realizar 15 ensayos de práctica positiva antes de acostarse,
además de los que hubiera realizado en su momento (al
orinarse). Cada vez que moje la cama ocurrirá la misma
secuencia descrita en el Entrenamiento Intensivo:apagar la
alarma, ir al baño a terminar de orinar, entrenamiento en
limpieza y práctica positiva. El procedimiento completo, paso a
paso, puede verse en las instrucciones que se proporciona a los
padres (ver final de este documento bed-dry.tec).

Como puede observarse en las instrucciones para los

padres, el Despertar Escalonado se mantiene a pesar de que se
utilice el enurestop. esta táctica consiste en despertar al
niño para ir a orinar, antes de acostarse los padres, entre las
12 y la una de la madrugada. Si consigue permanecer seco
durante una noche entera, al día siguiente se le despierta
media hora antes de modo que gradualmente se le va adelantando
la hora de despertar, hasta que el tiempo transcurrido desde
que se hubiera acostado y la hora en que hubieran debido
despertarlo fuera menor de una hora, en cuyo caso ya no se le
despierta más.

Una vez finalizado la fase de tratamiento, el niño

consigue deja la cama seca durante 14 noches consecutivas, se
inicia la FASE DE SUPERVISION O SEGUIMIENTO. El número y el
intervalo entre sesiones depende de cada caso concreto y si se
está llevando a cabo algún programa de prevención de recaidas,
aunque por norma general se establece a las 2 semanas, 3
semanas, 1 mes, 2 meses, 3 meses, ...

Las instrucciones a padres para esta fase de seguimiento

pueden ser entre otras:

a/ Se deja de colocar el aparato de alarma en la cama o se

inicia o continua el programa de reforzamiento intermitente, se
supone que el programa de sobreaprendizaje se ha iniciado a las
7 noches secas.

b/ Los padres deben mirar la cama del niño cada mañana al

levantarse:
- Si la cama está mojada, el niño recibe Entrenamiento en
limpieza inmediatamente después, y Práctica positiva durante la
noche siguiente.
- Si la cama está seca, se elogia al niño por ello.

c/ Si tuviera lugar dos accidentes durante una misma semana,

se vuelve a introducir la fase posterior del tratamiento.

INDICACIONES: teniendo en cuenta el E.C.S. es un conjunto

de técnicas que actuán con el objetivo de solucionar el
problema enurético, podemos decir, según las investigaciones
que:

- El Aparato de Alarma es un componente esencial del

E.C.S., y que no debe ni puede ser eliminado, sin correr el
riesgo de reducir considerablemente la eficacia del
procedimiento.
En cuanto al resto de los componentes, la Práctica
Positiva es un componente más importante que el Despertar
Escalonado y el Entrenamiento en Retención, operando juntos, o
que el Entrenamiento en Retención actuando en solitario. En
consecuencia no es aconsejable eliminar la Práctica Positiva
del E.C.S., a pesar de resultar una técnica bastante molesta
para los niños. por esto mismo, aunque el procedimiento standar
aconseja 20 ejercicios de Práctica Positiva en algunos casos
debido a las reacciones de los niños se puede reducir el nº de
ejercicios, p.e., a 15.
Según lo anterior el E.C.S. puede ser simplificado sin que
su eficacia resulte seriamente dañada, eliminando el Despertar
Escalonado y el Entrenamiento en Retención, aunque manteniendo
la ingestión forzada de líquidos.

La supresión de los componentes señalados supondría la

necesidad de modificar la puesta en práctica del procedimiento,
puesto que la fase de entrenamiento intensivo sería
innecesaria. Este aspecto, implicaría también una disminución
del grado de molestia que provoca en los padres la primera
noche de entrenamiento.
Sin embargo se aconseja que siempre que sea posible se
aplique el E.C.S. completo.

- Siguiendo el E.C.S. completo el tiempo medio de duración

del tratamiento al conseguir el éxito (14 días de cama seca) es
de un mes, aunque suele estar disperso entre dos semanas y dos
meses, normalmente.

- Aunque el E.C.S. incluye las técnicas de Mowrer y de

Kimmel, de forma modificada, también se pueden combinar y
utilizarse como técnicas independientes para llegar al mismo
objetivo.
 INSTRUCCIONES PARA LOS PADRES
Programa de Entrenamiento para el control de la enuresis

INSTRUCCIONES

Para que el niño aprenda a controlar la orina durante

la noche, debe de aprender e integrar un conjunto de
habilidades bastantes complejas, tales como:

a/ Aprender a distinguir la diferencia entre las

sensaciones que se producen cuando la vejiga está
llena o semillena.

b/ Aprender a retener la orina durante un cierto periodo

de tiempo, cuando se producen estas sensaciones y la
necesidad de orinar.

c/ Aprender a despertarse ante estas sensaciones antes de

que se dispare el reflejo de orinar.

d/ Aprender a orinar en el lugar adecuado cuando sienta

necesidad de orinar.

El programa que le ofrecemos aquí pretende facilitar

al niño este aprendizaje. La efectividad del mismo y la rapidez
para conseguir el éxito depende básicamente de su colaboración.
Posiblemente, al principio, a ustedes les supondrá un gran
esfuerzo llevarlo a la práctica, pero solamente si siguen las
instrucciones tal como se exponen conseguiremos el objetivo
deseado.

El programa consta de dos fases:

FASE I : ENTRENAMIENTO INTENSIVO

Esta fase se lleva a cabo únicamente durante el

primer día de entrenamiento, por la tarde y por la noche.

A) POR LA TARDE

Cuando el niño llegue del colegio se iniciará una

sesión de Entrenamiento en Retención Voluntaria de la orina:

1.- Se pide al niño que vaya a hacer pis al water aunque

no tenga ganas.

2.- Después se le anima a beber aproximadamente medio

litro (dos vasos) de su bebida favorita (leche,
fanta, agua, etc.). Para aumentar su necesidad de
beber se le puede dar alimentos salados (patatas
fritas, jamón, etc.) en la merienda.

3.- Explicar al niño que cuando tenga muchas ganas de

hacer pis, lo diga en voz alta, pero sólo cuando
tenga verdadera necesidad. Pueden preguntarle cada
media hora a modo de recordatorio.

4.- Cuando el niño diga que tiene muchas ganas de orinar:

a) Le piden que resista un poco antes de hacer pis,

4 ó 5 minutos, o menos si no aguanta ese tiempo.

b) Alaben al niño por haber aguantado la orina

durante esos minutos, inmediatamente antes de
orinar. Por ejemplo: "muy bien", "es estupendo",
etc.

c) Al ir a hacer pis díganle que comience a orinar,

pare la orina y continue, así hasta que termine
de orinar.

d) Ustedes anotarán en la hoja de registo el tiempo

de espera (retención), y la cantidad de orina.

5.- Después de orinar deben ofrecerle más bebida,

animándole a que la beba (un vaso).

6.- La próxima vez que el niño diga que tiene ganas de

orinar, los padres:

a) Le piden que aguante 2 minutos más que la vez

anterior. Observen en el registro lo que resistió
la primera vez y añadan 2 minutos. Por ejemplo:
si resistió 5 minutos, pídanle que aguante hasta
7 minutos.

b) Si el niño no resistiera, en la segunda vez, lo

que se le pide, anoten el tiempo que aguanta e
incrementen 2 minutos la vez siguiente.

c) Felicítenlo por aumentar el tiempo de retención,

inmediatamente antes de orinar.

d) El niño empieza a orinar, corta, sigue hasta que

termine.

e) Muestren a su hijo los progresos que va

consiguiendo, enseñándole la hoja de registro.

7.- En veces sucesivas, sigan el mismo procedimiento:

aumeten cada vez 2 minutos, el tiempo de espera
alcanzado la vez anterior, hasta un máximo de 30
minutos, periodo que se mantiene si el niño pidiera
orinar alguna otra vez.

8.- Recuerden que deben animarlo a beber un vaso de su

bebida favorita después de cada vez que orine y que
siempre debe orinar de la manera siguiente:
"comenzar-cortar-seguir", repitiendo el ciclo hasta
que termine, con el fin de que ensaye el control
voluntario sobre su orina.

9.- Motivar al niño a tener la cama seca:

a) Los padres comentan con el niño las molestias que

le causa hacerse pis en la cama, por ejemplo: no
poder ir a dormir a casa de un amigo, no poder ir
a campamento, usar plásticos, etc.

b) Los padres establecen un pacto (contrato) con el

niño diciéndole que cada noche que no se haga pis
recibirá un vale que podré cambiar por cosas,
según se explique en la consulta.

c) Los padres colocan con el niño una hoja de

calendario grande en un lugar visible de su
cuarto. Le explicarán que con ello podrá ir
anotando sus progresos. El niño, cada mañana, si
no se hace pis hará un redondel con rotulador
rojo en el día correspondiente.

B) UNA HORA ANTES DE IRSE A LA CAMA

1.- Los padres explican al niño todos los pasos y fases

del entrenamiento.

2.- Se coloca el aparato de alarma en la cama en

presencia del niño.

3.- El niño ensaya ir al baño. Dene de realizar durante

15 veces los siguientes ejercicios:

a) El niño se acuesta en la cama, con el pijama y

como si estuviera dormido, con las luces
apagadas.

b) Cuenta hasta cincuenta.

c) Enciende la luz, se levanta y va al baño donde

intenta orinar.

d) Regresa a la cama, apaga la luz y comienza de

nuevo a contar.

e) Los pasos a), b), c) y d), debe realizarlos 15

veces seguidas mientras los padres cuentan los
paseos.

C) EN EL MOMENTO DE ACOSTARSE

1.- Se anima al niño a beber líquido, la bebida que más

le guste (leche, agua, etc.) en una cantidad
aproximada de 1/4 de litro (un vaso).

2.- Los padres piden al niño que repita en voz alta lo

que él tiene que hacer si suena la alarma y la cama
está mojada.

3.- Los padres comentan con el niño las "ventajas" que

supone no mojar la cama; por ejemplo: no tener que
cambiar sábanas, ni hacer ejercicios, etc. Le dicen
que están seguros de que esa noche no se hará pis en
la cama.

4.- El nilño se dispone a dormir.

D) DESPERTAR AL NIÑO CADA HORA DURANTE ESA NOCHE.

1.- Despertar al niño tocándolo con suavidad. Si no se

despierta se le puede sentar en la cama moviéndolo
suavemente. Pero lo importante es que el niño aprenda
a despertarse con un ligero toque.

2.- Inmediatamente después, el niño se levanta y va al

baño. Los padres le recuerdan que debe ir enseguida
para no mojar la cama.

3.- En la puerta del baño, antes de hacer pis, se le

pregunta si es capaz de aguantarse una hora más sin
hacer pis:

a) Si el niño no puede aguantar:

 - orina en el water
- a continuación los padres lo alaban porque está
haciendo pis en el water que es el lugar
correcto y, de este modo, no mojará la cama.
- El niño vuelve a la cama.

b) Si el niño puede aguantarse durante una hora más:

- Los padres lo felicitan por controlar la orina.

4.- Al volver a la cama, se pide al niño que compruebe si

las sábanas están secas. Debe tocarlas y comentarlo
en voz alta.

5.- Los padres alaban al niño por tener la cama seca y lo

animan a mantenerla de este modod durante la
siguiente hora.

6.- Se le anima a beber de nuevo la bebida que más le

gusta (un vaso).

7.- Vuelve a dormir.

E) ¿QUE HACER SI SE ORINA ESA NOCHE?.

1.- Como habrá sonado la alarma, si el niño no la

desconecta enseguida, los padres la apagarán.

2.- Reprenden al niño "verbalmente" por haber mojado la

cama.

3.- Inmediatamente le llevan al baño para que termine de

orinar en el water.

4.- Se indica al niño que debe realizar Entrenamiento en

Hábitos de Limpieza:

a) Lavarse en el bidet

b) Cambiarse el pijama

c) Quitar las sábanas mojadas y llevarlas hasta el

cesto de la ropa sucia.

d) Se le proporcionan sábanas limpias para que haga

la cama.

e) Se coloca de nuevo la alarma y se conecta.

 5.- Inmediatamente después el niño vuelve a ensayar
durante 15 veces seguidas ir al baño, del mismo modo
que hizo antes de acostarse: contar hasta 50,
levantarse e ir al W.C., intentar orinar en él,
volver a la cama.

6.- Se le recuerda que estos paseos los debe realizar

también a la noche siguiente, antes de acostarse.
 FASE II: ENTRENAMIENTO POSTERIOR

Esta fase comienza a la noche siguiente de realizado

el entrenamiento intensivo y se mantiene hasta que el niño
consiga 14 noches consecutivas secas.

A) ANTES DE ACOSTARSE.

1.- Colocar el aparato de alarma en la cama.

2.- Si el niño se orinó alguna vez la noche anterior,

debe realizar 15 veces seguidas los ensayos de ir al
baño (acostarse, contar hasta 50, ir al W.C., etc.).

3.- Se recuerda al niño que debe permanecer seco y que se

se orina deberá realizar los hábitos de limpieza
(cambiar su pijama, las sábanas y hacer la cama de
nuevo) además de los ensayos de ir al LW.C. (15
veces, contar hasta 50, ir al W.C:, etc.).

4.- El niño repite las instrucciones en voz alta con el

fin de recordarlas.

B) LIMPIEZA DURANTE LA NOCHE.

1.- Antes de acostarse los padres, levantan al niño y lo

mandan ir al baño para que orine (aproximadamente
entre 12 y 1 de la madrugada).

2.- Después de cada noche seca, los padres levantan al

niño 30 minutos antes que el día anterior. Por
ejemplo: si lo despertaron a las 12 y no se hizo pis
esa noche, a la noche sigiente le levantan a las
11,30.

3.- Dejan de levantar al niño cuando al ir reducienco de

30 en 30 minutos, coincida con que ha trnscurrido
menos de una hora desde que se acostó.

C) SI EL NIÑO SE ORINA.

1.- Desconcectar la alarma, si él ni lo hace primero,

conducirlo inmediatamente al baño a terminar de
orinar. Enseguida mandarle realizar Entrenamiento en
Limpieza (cambiar el pijama, sábanas, hacer la cama)
y Práctica en ir al baño (15 veces: acostarse, contar
hasta 50, etc.). Los paseos al baño debe realizarlos
también la noche siguiente antes de acostarse.

D) DESPUES DE UNA NOCHE SECA.

1.- Despertar al niño 1/4 de hora antes por la mañana:

a) Los padres alaban al niño por no haber mojado la

cama.

b) Le dicen que disfurte de estar en la cama cuando

está seca, y por qué no debe ocuparse de la limpieza ni hacer
paseos al baño. Comenten los éxitos que vaya consiguiendo
teniendo como referencia el calendario.

c) Comenten su éxito con los familiares, amigos y

visitantes preferidos del niño.

d) Alábenlo por ello al menos tres veces al día.

NOTA: Continuarán en esa fase hasta que se les indique lo

contrario. Se pretende mantener dicyho programa hasta
que hayamos conseguido al menos 14 noches consecutivas
sin que el niño se orine en la cama.

No alteren ni modifiquen nada. Sigan las instrucciones.

En caso de duda, consulten por teléfono o en las visitas
acordadas previamente.

CAMBIO DE VALES REFUERZOS SELECCIONADOS

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