HISTORIA CLINICA BASADO EN PROBLEMAS DE SALUD

Dr. SANTOS RAMIREZ RODRIGUEZ

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA
ESCUELA DE MEDICINA: INTRODUCCION A LA CLINICA
LA HISTORIA CLINICA ORIENTADA POR PROBLEMAS

Elaborada por: Dr. Santos Ramírez Rodríguez

La historia clínica es un documento médico legal, de investigación y estadístico
donde producto de la relación médico paciente se registra el problema de salud y la
forma como se maneja una enfermedad. Aplica el método clínico para investigar una
realidad concreta aplicando los siguientes pasos(1):
a.- Planteamiento y formulación del problema: a través de la anamnesis y la
exploración clínica.
b.- Búsqueda de información: Identificación de síntomas y signos
c.- Planteamiento de la hipótesis: una propuesta del problema de salud
d.- Comprobación de la hipótesis: Con la ayuda diagnostica y el inicio del tratamiento
Debe ser confeccionada de tal manera que cualquier revisor pueda interpretar
exactamente el problema de salud identificado tan igual como si el lo hubiera
realizado.
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Formato de la historia clínica basado en problemas de salud

FECHA: --------- HORA: --------- INFORMANTE: ---------------------------------------------

N° de HCL:
I.- ANAMNESIS:
1.1. Filiación:
1. Nombre: (apellidos y nombres completos): Nos permite identificar al paciente,
indirectamente, el sexo, la procedencia y si es una anamnesis directa, la orientación
en cuanto a persona. En el análisis de las enfermedades genéticas, también nos
permite ver el parentesco por los apellidos si es que hubiera consanguinidad o grupo
familiar con enfermedades conocidas.
2. Edad: Si son mayores de 01 año, colocar los años cumplidos.
3. Fecha de Nacimiento: día (dos dígitos), mes (dos dígitos), año (cuatro dígitos)
según consta en el DNI.
4. Lugar de Nacimiento: Si es peruano colocar el distrito, la provincia y la región. Si
es extranjero colocar solo el país.
5. DNI: Anotar el número con el documento a la vista. Si recuerda el número, pero
no muestra el DNI, se registra y se coloca (no porta). Si tiene DNI, pero no porta y no
recuerda el número, no se consigna el número y se coloca no porta. Si no tiene DNI,
se coloca no tiene. Y si no precisa entonces se coloca no se conoce.
6. SIS: Registrar el número con el documento a la vista.
7. Sexo: Características biológicas que diferencian a los hombres y las mujeres y
que se le consigna masculino y femenino. Se determina al momento de la
fertilización. Hombre, mujer son sustantivos de estos(2). Hay enfermedades
exclusivas relacionadas al sexo: Hiperplasia benigna de próstata para los
hombres, miomatosis o cáncer de ovario para las mujeres, o prevalencia de
algunas enfermedades más a un determinado sexo como la migraña, el lupus
eritematoso en el sexo femenino.
8. Género: Es un constructo social y opción de la persona para comportarse como
masculino o femenino y puede cambiarse de acuerdo a la sociedad y cultura.
9. Raza: Hay incidencia racial de algunas enfermedades, como las distonías
mioclónicas, fibrosis quística para la raza blanca, la hipertensión arterial para la
raza negra o el cáncer gástrico para los asiáticos. Sin embargo hay que
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contextualizarlo en base a sus bases genéticas, socioculturales y económicas que
al concepto obsoleto de la biología de la raza(3).
10. Etnia: Si el paciente es indígena, preguntar y registrar al cual pertenece. Si no
es indígena consignar No aplica.
11. Idioma:

12. Religión:

13. Estado civil: Es un concepto legal que por principio sería soltero o casado pero
para fines de relacionarlo con problemas de salud, se consigna otras
condiciones: Soltero: Una persona que nunca ha adquirido matrimonio civil y no
vive con una pareja en las condiciones establecidas para el concubinato.
Casado: Una persona que ha adquirido matrimonio civil y no ha iniciado un
proceso de divorcio. Divorciado: Una persona casada que ha concluido un trámite
judicial de divorcio con una sentencia irrevocable. Separación en proceso
judicial: Como su nombre lo indica, una persona casada que se encuentra en
trámite de divorcio. Viudo: Una persona casada cuyo cónyuge ha fallecido.
Concubinato: Dos personas que viven como pareja en un tiempo determinado
por la ley, sin tener otra pareja (4). La separación, el divorcio y la viudez están
relacionados con trastornos psicoafectivos. Estudios poblacionales demuestran
una relación directa entre el estado civil y los cuidados de la salud y
enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares(5). Los cónyuges pueden
ayudar a una mejor vigilancia de las enfermedades, a identificar con mayor
rapidez signos de alarma, cumplimiento de dosis de los medicamentos, dar
ánimos y ayudar a desarrollar comportamientos más saludables, asistencia a
citas, controles y terapias de rehabilitación, todo lo cual podría mejor el control de
las enfermedades.
Si son menores de edad se coloca No aplica. Si no se puede determinar se
coloca no se conoce.
14. Grado de instrucción: Ninguna, educación inicial, primaria completa o
incompleta, secundaria completa o incompleta, Técnica superior, superior no
universitaria, universitaria (licenciatura, maestría, doctorado o postdoctorado).
15. Ocupación: Si es menor se coloca no aplica. Si trabaja consignar la ocupación
(personal de enfermería, de servicio, albañil, de limpieza, etc.). puede colocarse
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también la profesión. Múltiples ocupaciones exponen a padecer enfermedades
ocupacionales: lumbalgias, accidentes, infecciones, estrés laboral,
neumoconiosis, síndrome de Burnout, intoxicaciones, etc.
16. Procedencia: Consignar el lugar y si corresponde a área urbana o rural. Muchas
enfermedades infectocontagiosas están relacionadas con la ubicación de la
residencia: Dengue, COVID- 19, malaria, tuberculosis, cisticercosis, etc.
17. Residencia: Asentamiento humano – barrio – distrito – Provincia.
18. Domicilio: Avenida, calle o manzana y luego el número y el departamento.
19. Dominancia manual: Diestra o zurda
20. Persona Responsable: Es indispensable cuando el/la paciente no se encuentre
en condiciones de aportar datos de identificación por pérdida de conciencia,
deficiencia mental, demencia, accidentado/a grave, menor de edad u otra
situación y está acompañado/a de alguna persona que pueda proporcionar sus
datos para completar la Historia Clínica, se consigna los datos de ésta persona
junto a su domicilio y su documento de identidad.
21. Fecha de ingreso hospital: Día (02 dígitos), mes (02 dígitos) año (04
dígitos)(6).
22. Fecha de ingreso al servicio: Día (02 dígitos), mes (02 dígitos) año (04
dígitos).
23. Tipo de anamnesis: Directa, indirecta o mixta cuando el paciente es menor de
edad, está inconsciente, se requiere mayor información sobre su enfermedad, no
puede expresarse correctamente por idioma diferente al del examinador o tiene
alguna imposibilidad para la comunicación(7).

1.2: ENFERMEDAD ACTUAL

1.2.1. Motivo de consulta: (Elija la molestia principal utilizando un lenguaje clínico
en base a las palabras del paciente). De ser más de uno, utilice los siguientes
criterios para elegir al principal: 1.- El que más pone en peligro la salud, 2.- el que
involucra al resto de síntomas, 3.- el que persiste más tiempo, 4.- el que aparece
primero, 5.- el que lleva al paciente a la consulta, 6.- El que más le molesta al
paciente.
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La técnica empleada en tomar la anamnesis consiste en permitir que el paciente
relate espontáneamente los datos de su enfermedad sin mayor interrupción que
ligeras preguntas a fin de desarrollar un orden cronológico y para entender los
términos que el paciente refiere. Enseguida el explorador interviene activamente,
mediante una serie de preguntas directas y detalladas con relación a los síntomas
descritos por el paciente(8). Se coloca cada síntoma en el orden cronológico
correcto y se realiza un análisis exhaustivo de acuerdo a esquemas particulares para
cada síntoma o signo.
Hay que tener bastante cuidado en no sugerir la naturaleza de la respuesta al hacer
una pregunta directa.
Finalmente preguntar acerca de otros síntomas que podrían estar presentes de
acuerdo a la historia natural de la enfermedad sospechada.

1.2.2. Tiempo de enfermedad: Es el período comprendido entre el comienzo de los

síntomas y el momento en que uno ve al paciente por primera vez. Algunas veces
este período se remonta bastante al pasado e incluye eventos que han
desaparecido, pero que debido a la historia natural de la enfermedad tienen
importancia en el episodio actual.
1.2.3. Forma de inicio: Súbito o insidioso
1.2.4. Curso de la enfermedad: Progresivo, estacionario, recurrente, intermitente.
1.2.5. Relato de la enfermedad: (Utilice 04 párrafos):
Primer párrafo: Describa el síntoma principal: Si es el dolor utilice la regla
nemotécnica ALICIAM (Aparición, Localización, Intensidad de acuerdo a la escala
visual analógica, Característica o modalidad, Irradiación, Atenuación y Modificación).
Si es otra molestia utilice: ACIAM (Aparición, Características, Intensidad o
frecuencia, Acompañantes, Modificantes)
Segundo párrafo: Describa los síntomas concurrentes (relacionados con el síntoma
principal)
Tercer párrafo: Describa los síntomas colaterales (No relacionados con el síntoma
principal)
Cuarto párrafo: Describa los síntomas negativos que son aquellos que deberían
acompañar al principal y que el paciente refiere no padecerlo. Estos resultan
importantes si están relacionados con la enfermedad actual. Por ejemplo, la rigidez
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cervical o los vómitos explosivos en una meningitis que al momento de la toma de la
historia no estaban presentes. Recordar que sintomatología que no está registrada
en la historia, se considera como no preguntada.

Tener en cuenta la sobredimensión o el ocultamiento de síntomas con fines de

ganancia secundaria por problemas jurídicos, amenaza de despido laboral,
impedimento para continuar actividades, temor o ignorancia, etc.

1.2.6: Descripción de molestias por aparatos y sistemas:

Después de la enfermedad actual es importante preguntar en forma dirigida por
otras molestias en otros aparatos y sistemas para identificar extensión de la
enfermedad actual y que el paciente no lo toma en cuenta, coexistencia de otra
enfermedad o segundo diagnóstico y gravedad la enfermedad motivo de la historia
actual. De ser identificado un nuevo síntoma, se solicita que el paciente narre en
forma pasiva la forma de inicio, la frecuencia y el grado de repercusión en su salud.
Tener en cuenta que la información obtenida durante la revisión de sistemas no
necesariamente será registrada en lo revisión de sistemas, sino que puede
registrarse en la enfermedad actual o en los antecedentes patológicos según
convenga.
Finalmente, la revisión por sistemas servirá para hacer una búsqueda de otros
síntomas no revelados inicialmente y que una vez puestos en evidencia, deberán
ubicarse en la enfermedad actual, antecedentes patológico o familiares, etc. siendo
por lo tanto una parte virtual de la anamnesis(9)
Ejemplos:
CABEZA: Cefalea, mareos, vértigos, dolor paranasal, traumatismos
OJOS: Visión borrosa, diplopía, escotomas, fotofobia, epifora, miopía
OIDOS: Tinnitus, hipoacusia, secreciones, dolor
NARIZ: Rinorrea, epistaxis, congestión, olfato
BOCA: Ardor o dolor en lengua o boca, gusto, salivación, dolor de garganta,
disfonía, masticación, halitosis
CUELLO: Movilidad, rigidez, dolor, latido carotideo, tumoraciones, escrófulas.
APARATO RESPIRATORIO: Tos, dolor, disnea, hemoptisis, sibilancias,
expectoración.
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APARATO CARDIOVASCULAR: Dolor anginoso, taquicardia, arritmias, edema,
hipertensión arterial, soplos, disnea, ortopnea, cianosis, intolerancia al ejercicio.
APARATO DIGESTIVO: Dolor abdominal, disfagia, pirosis, dispepsias, diarreas,
rectorragias, ictericia, ascitis, melenas, hematemesis.
APARATO GENITOURINARIO: Disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, hematuria,
incontinencia urinaria.
APARATO GENITAL FEMENINO: Menarquia, menopausia, régimen catamenial,
dispareunia, polimenorrea, amenorrea, gestaciones.
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: Limitación de los rangos articulares,
artralgias, mialgias, deformidades, traumatismos.
PIEL: Prurito, ronchas, pigmentación, cicatrices, turgencia, descamación, manchas,
equimosis.
SISTEMA NERVIOSO: Cefaleas, vértigos, dolor, parestesias, fuerza muscular
equilibrio, coordinación, funciones superiores, estado de conciencia, convulsiones.

1.2.7. Funciones biológicas:

Apetito:
Sed:
Sueño:
Orina:
Deposiciones:
Sudoración:
Estado de ánimo:

1.2.8. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

Vivienda: ---------------------------------------------------------------------------------------------------
(Material construido, habitaciones, saneamiento básico, crianza de animales)
Alimentación: --------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Tipo, frecuencia y cantidad. Dietas especiales, consumo de alimentos especiales por
costumbre o por facilidad (alimentos preparados o envasados). Anorexia y bulimia.
Vestido: -----------------------------------------------------------------------------------------------------
Escolaridad: ----------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(Para conocer y comprender medidas preventivas, comprensión de indicaciones,
utilización de medios de educación en salud, aplicación de pruebas psicométricas,
señalización, etc):
Actividad física: -----------------------------------------------------------------------------------------
(Leve si es menos de 02 horas, moderada hasta 04 horas y intensa si es de mas de
06 horas al día). Algunas actividades exponen a accidentes o enfermedades
deportivas (esguinces, desgarros, tendinitis) y otras promueven prevención.
Actividades recreativas: --------------------------------------------------------------------------------
Actividades socioeconómicas: --------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(Remuneración promedio mensual o dependencia económica, que le permita el
acceso a los sistemas de salud, tratamiento y controles de enfermedades crónicas,
rehabilitación y prevención)
Hábitos nocivos: ----------------------------------------------------------------------------------------
(Alcohol, tabaco, drogas, medicamentos. Consignar tiempo de consumo, cantidad y
periodicidad. Si hubiera abandonado registrar el tiempo transcurrido)
1.2.9. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS:
Control Prenatal: ------------------------------------------------------------------------------------------
Tipo de parto: ----------------------------------------------------------------------------------------------
Desarrollo psicomotor: ----------------------------------------------------------------------------------
Inmunizaciones: ------------------------------------------------------------------------------------------
Menarquia: -------------------------------------------------------------------------------------------------
Reproductividad: ------------------------------------------------------------------------------------------
Menopausia: -----------------------------------------------------------------------------------------------
Medicamentos: --------------------------------------------------------------------------------------------
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1.2.10. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Enfermedades de la Infancia: -------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Accidentes:-------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Otras Enfermedades: ------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alergias: ----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Intervenciones quirúrgicas: ----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Hospitalizaciones anteriores: --------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(enfatizar enfermedades que pueden generar inmunidad o secuelas definitivas)

1.2.11. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padres:-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Hermanos:--------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Familiares:--------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Cónyuge: ---------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Registrar enfermedades es parientes ascendentes y descendentes. Investigar
enfermedades hereditarias, genéticas, congénitas y transmisibles.

II.- EXAMEN FISICO:

FUNCIONES VITALES:

PA FR FC Tº

EXAMEN FISICO GENERAL:

Peso: ----------------------------------- Talla: ------------------------------------

Constitución: peso, talla IMC. Circunferencia abdominal, perímetro del brazo izq.
pliegue cutáneo del tríceps
ECTOSCOPIA:
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3.- ECTOSCOPIA:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
La evaluación comienza desde el primer contacto con el paciente, continúa durante
la toma de la anamnesis y constituye el primer paso del examen. Los aspectos que
se determinan son:
- Grupo etario y Edad aparente
- Posición postura y actitud. Decúbito dorsal, ventral, lateral izquierdo o
derecho, activo preferencial, obligado o indiferente siempre que su voluntad y
fuerza lo determine; caso contrario si es por inercia, inconciencia o falta de
fuerza, considerar decúbito pasivo (coma, sedación, gran hipotonía muscular).
Ortopnea (parado o sentado con inclinación hacia adelante y con el cuello
extendido ayudado por la musculatura supraclavicular por la dificultad
respiratoria). Signo del almohadón (sentado y apoyado en varias almohadas
en los derrames pericárdicos). Epistótonos, Trendelenburg. Posición en gatillo
o bayoneta.
- Impresión de la cronicidad de la enfermedad (aguda o crónicamente enfermo)
- Impresión del estado general, nutrición e hidratación: Aparente: Bueno,
regular, mal, muy mal estado general, de nutrición y de hidratación.
- Constitución corporal: de acuerdo a la clasificación de Krestchmer: atlético,
leptosómico, pícnico. Existen variantes en la estructura corporal, los tipos
“displásicos”, formas que muestran retrasos generales o parciales del
desarrollo (infantilismo) o bien ciertos efectos circunscritos de la actividad de
las glándulas endocrinas (eunucoides, formas endocrinas de obesidad,
mexidematoso, etc.)
- Estado de conciencia: Si tiene trastorno agudo utilizar la escala de Glasgow
(3/15 hasta 15/15) y si es crónico la escala descriptiva: Confusión, delirio,
somnolencia, estupor y coma.
- Pupilas: isocóricas, anisocóricas y su reactividad a la luz directa y consensual.
- Patrón de respiración: Espontanea, taquipneico, polipneico, apnéustico.
Cheyne Stokes, Kussmaul, Biot, neurógena central.
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- Dispositivos biomédicos: venoclisis, sonda naso-gástrica (SNG), oxígeno por
catéter nasal, máscara, tubo endotraqueal, sonda urinaria, drenaje torácico,
drenaje peritoneal.

Piel y faneras: --------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Inspección: Color (palidez, rubicundez, cianosis, ictericia tejido celular subcutáneo,
turgencia. Lesiones primarias: máculas, manchas, habones, vesículas, nevus,
ampollas, pápulas y pústulas. Lesiones secundarias: cicatrices, escamas, erosiones,
úlceras, fisuras, costras. Dermografismo, hemangiomas, circulación colateral
venosa.
Palpación: Elasticidad, fóvea, signo de pliegue, retracciones. Temperatura.
Uñas: Coloración (uñas de Terry en la cirrosis e insuficiencia cardiaca, de Lindsay en
la enfermedad renal crónica; Líneas de Mees de Beau), forma (platoniquia,
coiloniquia, en mica de reloj)

Cabeza:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Forma y tamaño: Normocéfalo, braquicéfalo, dolicocéfalo, plagiocéfalo, turricéfalo.
Tumoraciones o depresiones
Cabello: patrón de implantación masculino o femenino, color, cantidad, consistencia
y tipo.
Cara: forma, simetría, color, percusión de senos paranasales, articulación temporo-
mandibular, masticación, puntos dolorosos (V1, V2 y V3)
Ojos: parpados, globos oculares, conjuntivas, cornea, pupilas, movimientos oculares
y fondo de ojo.
Nariz: Forma, fosas nasales y olfacción.
Oídos: Forma, permeabilidad, agudeza auditiva, otoscopia.
Boca: Simetría, forma de labios, encías, fórmula dentaria, lengua, deglución, examen
de oro faringe describiendo paladar blando, úvula, pilares anteriores y posteriores,
amígdalas y reflejo nauseoso.
Transiluminación de los senos paranasales

Cuello: ------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Inspección: forma, simetría, movilidad activa y pasiva. Pulso venoso. Reflejo
hepatoyugular.
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Palpación de glándula tiroides (técnica de Quervain y de Crile), cadenas
ganglionares (tamaño, consistencia, movilidad, adherencia superficial o profunda y
dolor), pulso carotideo, masas musculares (rigidez cervical). Palpación de glándulas
parótidas y submaxilares. Ganglio de Virchow.
Percusión de apófisis espinosas cervicales
Auscultación de arterias carótidas

Tórax: -------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Inspección: Forma, simetría, amplexación, implantación de pezones, circulación
colateral.
Palpación: relieves óseos, masas musculares, puntos dolorosos.
Mamas:
Inspección de las areolas, simetrías, tumoraciones o retracciones del pezón, cambio
de coloración. Secreciones. Cambios de coloración.
Palpación de los 04 cuadrantes de las mamas, nódulos, ganglios linfáticos locales y
regionales.
En derrame pleural: línea de Damaóiseau

Cardiovascular: -----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Inspección: Latidos visibles, choque de punta, cianosis. Circulación colateral,
abombamiento pericárdico. Facies características.
Palpación: Choque de punta, frémitos. Palpación de los pulsos arteriales y describir
la frecuencia, amplitud, regularidad, igualdad y sincronía.
Percusión: Delimitación de la silueta cardiaca
Auscultación: Ruidos y soplos cardiacos (ubicarlos en el ciclo cardiaco: holosistólico,
holodiastólico, telesistólico, telediaastólico, protosistólico, proiastólico, mesosistólico,
mesodiastólico, cintinuo), auscultar los 04 focos cardiacos, ruidos agregados (clic de
apertura, ritmo de galope, thrill, chasquido de cierre y apertura). Intensidad de los
soplos: Utilizar la escala de I al VI: I/VI muy débil, II/VI débil y audible en silencio,
III/VI moderado y claramente audible, IV/VI intenso, V/VI muy intenso y audible con
el estetoscopio fuera del foco de auscultación y VI/VI muy intenso y audible sin
estetoscopio.
Registro de la presión arterial sistólica/diastólica.

Pulmones: -------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Inspección: Movilidad, frecuencia respiratoria, musculatura accesoria (tiraje y
retracción subcostal), tipo de respiración, expansibilidad.
Palpación: Expansibilidad, amplexación, palpación de vibraciones vocales,
pectoriloquia, broncofonía.
Percusión: sonoridad normal, matidez (condensación pulmonar o derrames).,
timpanismo (neumotórax o bulas), hiperresonancia (enfisema o compensación
respiratoria).
Auscultación: En forma simétrica y por tercios: Vibraciones vocales, pasaje del
murmullo vesicular, broncovesicular, bronquial, traqueal y laríngeo.
Ruidos extrapulmonares: Frote pleural o pleuropericardico
Ruidos intrapulmonares: Estertores secos (sibilancias y roncantes) y húmedos
(crepitantes y subcrepitantes).
Soplos tubáricos, cavitarios y anfóricos.

Abdomen:--------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Inspección: Forma (cilíndrico, plano, excavado, globuloso), simetría, color,
circulación colateral, ascitis, relieves musculares estrías, protrusiones herniarias,
cicatrices y manchas.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos, ruidos y soplos de la arteria abdominal.
Palpación: (nueve o cuatro cuadrantes), unimanual y bimanual superficial y
profunda. Borde hepático, esplénico y renal, Resistencia muscular, regiones y
puntos dolorosos. Murphy, Mc Burney. Palpación de masas. Palpación de ganglios
linfáticos regionales. Palpación de protrusiones inguinales.
Tacto rectal para explorar próstata, hemorroides, impactación fecal o apendicular.
Percusión: En forma sistemática y comparativa con la técnica de Gerhardt, el
timpanismo normal, o la matidez visceral y matidez cambiante de la ascitis.
Delimitación hepática, esplénica (Espacio de Traube).

Genito Urinario:------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Inspección: Globo vesical, hidroceles, relieves o tumoraciones renales. Distribución
del vello pubiano. Características externas de los genitales masculinos y femeninos.
Palpación: Puntos renoureterales, palpación vesical, ureteral y renal (maniobra de
Guyon, peloteo y de Glenard).
Percusión: Puño percusión lumbar.
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Columna Vertebral: ------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Inspección: Rangos articulares, simetría, desviaciones (escoliosis, cifosis, lordosis).
Deformaciones.
Palpación: Masas musculares paravertebrales, relieves de apófisis espinosas
Percusión: de relieves óseos.

Osteoarticular: -------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Inspección: Forma y deformaciones, aumento de volumen. Rangos articulares,
movilidad activa y pasiva
Palpación: Dolor, crepitación, calor
Maniobras especiales: Cuello: Spurling, Neri. Lumbar: Lasegue, Bragard. Pelvis:
Maniobra de Volkmann, Erichsen, Laguerre, Patrick. Muñeca: Signo de Tinel, signo
de Phalen.
Dedos: Tofos, nódulos de Osler, Heberden (artrosis agrandamiento dorsal de las
interfalanges distales), Bouchard (artrosis interfalanges proximales).
Rodillas y tobillos: Desviación interna (varo) o externa (valgo).
EXAMEN NEUROLOGICO:

EXAMEN DE LA FUNCION MOTORA:

1. - Fuerza Muscular: ------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. -Tono Muscular:
Consistencia:-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pasividad:---------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
Extensibilidad:----------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. - Trofismo Muscular: ---------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4. -Reflejos Osteotendinosos: (+ hiporreflexia, ++ normal, +++ hiperreflexia)

DERECHA IZQUIERDA
Glabelar:
Mentoniano:
Coracobraquial:
Bicipital:
Tricipital:
Cubitopronador:
Estiloradial:
Patelar:
Aquileo:
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5. - Reflejos Mucocutaneos:
Corneal:
Faríngeo:
Cutáneo abdominales:
Superior
Medio
Inferior
Cremasterico:

6. - Reflejos Patológicos:
DERECHA IZQUIERDA
Babinski:
Hoffman:
Prehension:
Succión:
Palmomentoniano:
Perseveracion:
Coleccionismo:
Imantación:

7. -Marcha: -------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8. - Movimientos Coordinados: -----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
9. - Pruebas Cerebelosas: -----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
10. - Movimientos Anormales: ------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11. - Signos Meníngeos: --------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

EXAMEN DE PARES CRANEALES:

I.- Olfatorio:-------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
II.- Óptico: --------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
III, IV Y VI: Oculomotores: -----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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V.-Trigémino: ----------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
VI.- Facial: --------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
VIII.- Cocleovestibular: ----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
IX.- Glosofaríngeo: ---------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
X.- Vago: ----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
XI.- Espinal: ------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
XII.- Hipogloso: --------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

EXAMEN DE LA FUNCION SENSITIVA:

Sensibilidad Superficial:
Táctil:---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------
Térmica:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------
Dolorosa:----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------
Sensibilidad Profunda:
Vibratoria:---------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------
Posicional:--------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------ ----------------------------------------------------------------------------
FUNCIONES SUPERIORES.
Conciencia:-------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------ ----------------------------------------------------------------------------
Lenguaje:----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Memoria:----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------
Cálculo: -----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Funciones Gnósicas: ------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Funciones Práxicas: -------------------------------------------------------------------------------------
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Negligencia: ------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Orientación Izquierda- derecha------------------------------------------------------------------------
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Dr. SANTOS RAMIREZ RODRIGUEZ

LISTADO DE PROBLEMAS DE SALUD

PROBLEMA DE SALUD FECHA

1.- INICIO TERMINO
2.-
3.-
4.-

PLANES INICIALES:

1.- PLANES DIAGNOSTICOS:

Ejemplo: Si tengo como problema de salud una neumonía adquirida en la
comunidad que evidencias voy a necesitar para especificar la etiología.
Entonces, si mi historia me orienta a una neumonía bacteriana necesitaré: una
radiografía de pulmones, un hemograma, VSG, aspirado bronquial, etc. O si estoy
pensando que es una TBC pulmonar debo solicitar una Rx de pulmones, BK
seriado, PPD, etc.

Otro ejemplo: Si como problema de salud tengo un ECV hemorrágico, debo

planear las evidencias. Entonces solicitaré TAC sin contraste, PL, Arteriografía
cerebral o RMN, etc.

2.- PLANES TERAPEUTICOS:

En base al plan diagnostico elaboraré las principales estrategias terapéuticas:
Entonces solicitaré: medidas generales, tipo de dieta, Soluciones glucosadas o
salinas, antibioticoterapia, antihipertensivos, etc.

3.- PLANES EDUCACIONALES:

Aquí se debe consignar la comunicación con el paciente o la familia: Por ejemplo,
si es una TBC complicada con hemoptisis, debo consignar en la historia: Se
explica al paciente la necesidad de hospitalizarlo para controlar el sangrado y la
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búsqueda del agente infeccioso; además se conversa con la familia sobre las
medidas a tomar para identificar focos de contagio y la gravedad del paciente.

REFERENCIAS

1. Semiologia-elect.pdf [Internet]. [citado 21 de mayo de 2023]. Disponible en:

https://www.zaragoza.unam.mx/wp-
content/Portal2015/publicaciones/libros/csociales/Semiologia-elect.pdf

2. Hardy E. MASCULINIDAD Y GÉNERO.

3. Martínez Fuentes AJ, Fernández Díaz IE. ¿Es la raza un criterio útil en la práctica médica?
Revista Cubana de Medicina General Integral. marzo de 2006;22(1):0-0.

4. conceptosjuridicos.com. Estado Civil en México ▷ Definición, clasificación e inscripción

[Internet]. Conceptos Jurídicos. 2020 [citado 21 de mayo de 2023]. Disponible en:
https://www.conceptosjuridicos.com/mx/estado-civil/

5. Cardiopatía Isquémica: ¿Estás casado? Tu salud cardiovascular te lo agradecerá [Internet].

[citado 21 de mayo de 2023]. Disponible en:
https://revfinlay.sld.cu/index.php/finlay/announcement/view/847

6. Instructivo_Historia_Clinica.pdf [Internet]. [citado 22 de mayo de 2023]. Disponible en:

http://portal.mspbs.gov.py/digies/wp-
content/uploads/2012/01/Instructivo_Historia_Clinica.pdf

7. La Historia Clínica.pdf [Internet]. [citado 21 de mayo de 2023]. Disponible en:

https://medicina.ucm.es/data/cont/media/www/pag-
17227/La%20Historia%20Cl%C3%ADnica.pdf

8. Durán M, Lorente L, Aller MA, Arias J. Principios de la Práctica Clínica. La Historia

Clínica.

9. HISTORIA-CLÍNICA-MODELO2017-MEDICINA-I.pdf [Internet]. [citado 22 de mayo de

2023]. Disponible en: https://fcm.uccuyosl.edu.ar/images/pdf/HISTORIA-
CL%C3%8DNICA-MODELO2017-MEDICINA-I.pdf
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