HISTORIA CLINICA

Dr. Valenzuela - 2021

Historia Clinica Cap.6

 Es la narracion ordenada y detallada de los

acontecimientos psicofisicos y sociales, pasados y
presentes, referidos a una persona, que surgen de la
anamnesis, del examen fisico y de la elaboracion
intelectual del medico, y que permiten emitir un
diagnostico de salud o enfermedad. Fue instituida
por Hipocrates hace 25 siglos.
 Es un documento medico, cientifico, legal,
economico y humano.
 Documento medico: ya que refiere las
caracteristicas de la enfermedad desde un punto de
vista medico, descripcion de los hallazgos
semiologicos, configuracion de sindromes, medidas
diagnosticas y terapeuticas implementadas, etc. De
su lectura debe surgir con claridad el razonamiento
medico, sin preconceptos ni desviaciones. El orden
y la buena letra, son aportes necesarios para la
comprension del documento escrito.
 Documento cientifico: la descripcion de los
hallazgos y las manifestaciones evolutivas debe
servir para el mejor conocimiento de la
enfermedad.
 Documento legal: todos los datos consignados
pueden emplearse como testimonios de la
enfermedad y justificacion de las medidas
diagnosticas y terapeuticas implementadas, en el
sentido de su adecuacion a las normas de buenas
practicas clinicas.
 Documento economico: el conjunto de las medidas
tomadas tiene un costo que debera ser cancelado
por la institucion, la obra social o el paciente.
 Documento humano: debe reflejar la relacion
establecida entre medico y enfermo con el objetivo
fundamental de la curacion o el alivio.
La estructura basica de la HC es:
 Anamnesis
 Datos personales
 Motivo de consulta o internacion
 Enfermedad actual y sus antecedentes
 Antecedentes personales
 Fisiologicos
 Patologicos
 De medio
 Habitos
 Antecedentes hereditarios y familiares
 Examen fisico
 Resumen semiologico
 Consideraciones diagnosticas
 Evolucion diaria
 Epicrisis
Anamnesis
 Es la indagacion por medio de preguntas acerca de las
caracteristicas de la enfermedad y de los antecedentes
del paciente. Permite hacer el diagnostico en mas del
50% de los casos.
 Debe tener un orden, para evitar olvidos u omisiones,
pero es conveniente que si el paciente recuerda algo
fuera de este orden, se lo escuche con atencion.
 Ambiente tranquilo, sin ruidos ni posibilidad de
interrupciones.
 Reinterrogar con algunos dias de diferencia o recurrir a
parientes o personas cercanas al paciente para completar
la informacion (interrogatorio indirecto).
 Si el enfermo refiere el antecedente de ulcera gastrica, esta
informacion no puede consignarse en la HC sin profundizar
en el interrogatorio de esta posible afeccion, se debe buscar
la mayor cantidad de referencias haciendo el minimo de
inferencias. Tampoco se le puede preguntar si ha padecido
ulcera gastrica pues puede desconocer este termino y
seguramente su respuesta sera negativa, aunque haya tenido
sintomas de ella.
 Por otro lado, no debe aceptarse sin mas la causalidad de
los fenomenos descritos por el enfermo, ya que puede
orientar hacia caminos erroneos: ¨yo siempre tengo mala
digestion porque de chico tuve hepatitis¨.
 ANAMNESIS
 Es la información surgida de
la entrevista
clínica proporcionada por el
propio paciente (o familiar, en
el caso de menores de edad,
alteraciones de la conciencia
del propio paciente)
 Datos personales: nombre, edad, estado civil,
nacionalidad, ocupacion, domicilio y persona
responsable, en caso necesario. Estos datos deben
servir para el mejor conocimiento del enfermo y la
enfermedad. El nombre y la nacionalidad pueden
orientar al origen etnico, el sexo y la edad, hacia las
distintas posibilidades patologicas dependientes de
estos dos factores, el domicilio, sobre la patologia
geografica, y la ocupacion, sobre las enfermedades
vinculadas con el trabajo.
 DATOS PERSONALES
 NOMBRES Y APELLIDOS completo:  La homonimia es definida como la
similitud de nombres y apellidos entre personas
 Edad: hay enfermedades que son mas frecuentes a cierta edad. Deberemos

consignar la edad real y la aparente Importante por la existencia de patologías

prevalentes en diferentes edades p.ej:
ƒ Cardiopatías congénitas en los niños
ƒ Hipertensión arterial en adultos
ƒ Enfermedades de transmisión sexual
en jóvenes y adultos jóvenes. Etc..
 Cedula de identidad

 Sexo: ciertas patologías son mas frecuentes en mujeres que en hombre y

viceversa. Ej: Lupus eritematoso sistémico en mujeres

 Ocupación: sobre patologías que están vinculadas al trabajo.

 Estado civil: Soltero/a, Comprometido/a, Casado/a, Unión libre o unión de

hecho, Separado/a, Divorciado/a, Viudo/a

 Procedencia: es el origen de algo o el principio de donde nace o deriva.
(patología geográfica)
 Domicilio: es la circunscripción territorial donde se asienta una persona.
 Raza (etnia): Cada uno de los cuatro grandes grupos étnicos en que se
suele dividir la especie humana teniendo en cuenta ciertas características
físicas distintivas, como el color de la piel o el cabello, que se transmiten
por herencia de generación en generación; las cuatro razas existentes son
blanca (caucásica), negra (negroide), amarilla (mongoloide) y cobriza
(nativos). Existe incidencia racial de algunas enfermedades. P.ej:
Hemocromatosis: prácticamente ausente en indios y chinos la padece el
7.5 % de los suecos Intolerancia a la lactosa común en los europeos del
norte Hipertensión arterial mayor incidencia entre los negros
 Religión.
 Escolaridad.
 Nombre del acompañante o de quien da la información, y teléfono.
 Motivo de consulta
 Es la portada medica de la historia clinica y debe tener como finalidad dar,
una orientacion hacia el aparato o sistema afectado y la evolucion del
padecimiento. En tal sentido, no se deben consignar diagnosticos sino lo
sintomas o signos y su cronologia.
 ¨Tos, fiebre y expectoracion, de 3 dias de evolucion¨ indica un proceso
respiratorio agudo, o dolores y deformidad de las articulaciones de la mano,
de 3 años de evolucion, orienta hacia una enfermedad articular cronica.
 El motivo o razón de consulta médica es la expresión del paciente por la
que solicita atención sanitaria al profesional de salud.
 Es la caratula medica de la HC.
 Es la queja principal del paciente (con las palabras del paciente)
 En algunos casos se llama motivo de internación. Ejemplo cuando el
paciente se interna para realizarse un procedimiento ya sea diagnostica o
terapéutica.
AEA:
 Datos aportados por…
 El paciente
 Familiar
 Terceros
 Conocidos
 Desconocidos

 Y … merecen fe.
 Si
 No
 Relativa
Antecedente de la enfermedad actual (AEA)

 Es un relato cronológicamente ordenado desde que el paciente se

sintió mal hasta la consulta.
 Cuando empezó a sentirse enfermo?
 Como comenzó la enfermedad?
 Con que síntomas se presento?
 Como evolucionaron estos síntomas?
 A que se atribuye la enfermedad?
 Realizo alguna consulta medica?
 Que diagnostico se le realizaron?
 Que tratamiento recibió?
 Que repercusión tuvo esto en su vida?
AEA:
 Dorsalgia (7d).Tos (15d). Fiebre (2 d). Perdida de peso (15
d). Hemoptisis (2 hs).
 MC: tos con expectoracion sanguinolenta.
 AEA: datos aportados por el paciente y merecen fe. Relata
que cuadro se inicia… Hace 15 dias con tos humeda,
productiva, en moderada cantidad. Ademas presenta perdida
de peso no cuantificable. Hace 7 dias, presenta dorsalgia de
inicio subito, de gran intensidad, que no irradia y no mejora
con analgesicos. Hace 2 dias, se agrega al cuadro fiebre sin
predominio de horario, con sudoracion profusa. Hace 2 hs,
presenta tos con expectoracion sanguinolenta en pequeña
cantidad en 1 ocasión.
Antecedente remoto de la enfermedad actual
(AREA)

 Son todos aquellos antecedentes pasados que tienen

importancia en el historial de salud del paciente o
usuario.
 ANTECEDENTES
PERSONALES
 Se refieren a antecedentes de diferentes patologías, modo de vida y características
del mismo paciente.
 Corresponden a todo antecedente propio del paciente, incluyendo hechos

fisiológicos y patológicos.
ANTECEDENTES DE NACIMIENTO, INFANCIA Y PUBERTAD.
(FISIOLOGICO)
 Nacido a término o no: ¿sí el parto normal?

 Peso al nacer, lenguaje

 Alimentación materna o artificial

 Dentición, deambulación y escolaridad.

 Enfermedades comunes de la infancia(sarampión, varicela, parotiditis, rubeola)

 Menarca (ritmo e inconvenientes)

 FUM

 Vida sexual(relaciones - partos - abortos)

ANTECEDENTES
PATOLOGICOS
 Antecedentes de enfermedad de la infancia: Enfermedades comunes de la
infancia(sarampión, varicela, parotiditis, rubeola)

 Quirúrgicos ; Traumatológicos: En esta parte se deben precisar las enfermedades,

operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida en forma
cronológica.
 Médicos: Por ejemplo, si se mencionó que era diabético, en ésta parte se precisa
desde cuándo, cómo ha evolucionado y con qué se trata. Así mismo si tiene algún
otro tratamiento farmacológico prescripto. Otros ejemplos paciente hipertenso, ICC
y otros
 Antecedentes Alérgicos: El tema de las alergias es muy importante ya que puede
tener graves consecuencias para la persona. Se deben investigar Medicamentos:
antibióticos, AINES, medios radiológicos, etc. Alimentos: mariscos, pescados,
nueces, maníes, huevos, leche, etc. Sustancias que están en el ambiente: pólenes,
perfumes, etc. Picaduras de insectos: abejas, avispas
Del Medio
  Antecedentes socio - económicos: En esta sección se
investigan aspectos personales del paciente que permitan
conocerlo mejor. La intención es evaluar y comprender
cómo lo afecta su enfermedad y qué ayuda podría llegar
a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su
previsión, de sus relaciones interpersonales.
Composición familiar, el tipo de casa que habita, si
dispone de agua potable, si hay animales domésticos;
nivel de educación que tiene, actividad que desarrolla, la
previsión o seguro de salud que dispone, etcétera.
Hábitos
 Hábitos alimentarios: son comportamientos
conscientes, colectivos y repetitivos, que conducen
a las personas a seleccionar, consumir y utilizar
determinados alimentos o dietas, en respuesta a
unas influencias sociales y culturales.
 Calidad, cantidad y horarios de las comidas
 Dieta mixta balanceada, des balanceada o carente
 Cantidad aumentada (hiperorexia)
 Cantidad disminuida (hiporexia)
Hábitos fisiológicos
Diuresis

 Tenemos que dejar bien en claro el RITMO DE DIURESIS,

Frecuencia. Si se levanta a orinar durante la noche hablamos de
NOCTURIA, si el ritmo se invierte, orinando mas de noche que de día,
es NICTURIA.
 También se debe consignar alguna alteración en cuanto al color y la
transparencia de la orina; así como también si se acompaña de
imposibilidad para realizar la micción o de ardor o dolor (DISURIA)
 Poliuria aumento de la diuresis (mayor a 3 litros)
 Oliguria: disminución de la diuresis (menor a 500 ml/día )
 Anuria: menor a 100 ml/día . Ausencia de formación o emisión de orina
 Polaquiuria: aumento de la frecuencia
 Si no hay cambio se dice “conservado”
Catarsis
 Ritmo defecatorio, lo normal es hasta 2
evacuaciones o 1 cada 2 días
 Frecuencia, color, cambio, forma
 Acolia: materia fecal blanco
 Melena
 Hematoquesia
 Acintado
 Hábitos Tóxicos
  TABACO: El hábito de fumar (tabaquismo). cuántos cigarrillos fuma la
persona cada día y cuántos años lleva fumando. Si dejó de fumar, se precisa
la cantidad de años que han pasado, y una estimación de cuánto fumaba. Una
forma de resumir esta información es usando el concepto "paquetes-año"
 CAFÉ: cantidad de tazas o pocillos - MATE ( cantidad de pavas,
aproximado, obvio - TE ( porque las xantinas: cafeína, teteína, son
estimulantes )
 DROGAS (cocaína, marihuana, éxtasis, heroína, crac, LSD,) también
incluimos las drogas farmacológicas de las que se realiza automedicación:
psicofármacos, anfetaminas, etc. NOTA: la medicación prescripta que toma el
paciente por alguna patología de base, puede incluirse dentro de drogas en los
hábitos tóxicos, o dentro de medicamentos prescriptos dentro de los hábitos
patológico medico, o en un ítem aparte.
 La ingesta de bebidas alcohólicas: cantidad diaria de alcohol ingerida. Se
identifica el licor y las cantidades ingeridas.
 HABITO SEXUAL: esto es todo un tema!!!
Incluye ritmo semanal. Se puede interrogar acerca
de hábitos en particular, dependiendo de la
patología a estudiar. Insisto, es todo un tema
 Actividades físicas: cantidad y su calidad.
Antecedente gineco-obstetrico
 Edad de la primera menstruación (menarca).
 Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar
(menopausia).
 Características de las menstruaciones: días de duración, frecuencia,
presencia de dolor.
 Fecha de la última menstruación (FUM).
 Información de los embarazos: números, partos, abortos,
dificultades, etc
 Métodos anticonceptivos utilizados.
 Otras informaciones: PAP y COLPO, última mamografía;
enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis,
infecciones de transmisión sexual, histerectomía)
 Antecedentes hereditarios y familiares

 En ésta sección se precisan enfermedades que presenten o

hayan presentado familiares consanguíneos, ejemplo:
Hipertensión arterial. Diabetes mellitus. Dislipidemias.
 Antecedentes de enfermedades coronarias o cerebrovasculares.
Asma. Cánceres de distinto tipo (p.ej.: de mama o colon)
 Enfermedades autoinmunes
 En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el
que los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres
con un círculo y se grafican dos o tres generaciones,
identificando al paciente con una flecha y con alguna otra
marca las demás personas afectadas por la enfermedad.
EXAMEN FISICO

 Historia clínica…
 Datos personales.  HF
Filiación  HT
 Motivo de consulta  Ectoscopia: estado de
 AEA conciencia, la
 AREA orientación, la facies, la
 APP actitud, el decúbito, el
habito, el estado de
 APF nutrición y el estado de
 ASE hidratación.
 HA  Examen fisico
 Impresión diagnostica
 Diagnostico diferencial
Impresión General (ectoscopia)
 Es una evaluación general del estado del paciente paso
previo al examen físico topográficos por aparato y
sistema.
 Se describen el estado de conciencia, la orientación, la
facies, la actitud, el decúbito, el habito, el estado de
nutrición y el estado de hidratación.
 También debe consignarse situaciones particulares, como
la presencia de sondas (vesical o nasogástrica), accesos
vasculares, otros caracteres (gastrostomía, yeyunostomia,
nefrostomia, otros) y oxigenoterapia (nasal o por mascara)
Conciencia
 Es la situación de alerta instantánea y global frente al medio
que nos rodea, es decir, el estado en el cual el individuo se
da cuenta de si mismo y del ambiente.
 Se define clásicamente como lucidez e implica la
indemnidad del nivel de conciencia (situación del despertar)
y del contenido de la conciencia (funciones mentales
cognitivas y afectivas)
 El nivel de conciencia reside en la sustancia activadora
reticular ascendente (SARA), ubicada en el tegumento
rostral del troco cerebral (diencefalico y pontomesencefalico
y el contenido en los hemisferios cerebrales.
 Letargia o somnoliento: Consiste en un compromiso incompleto de conocimiento
y vigilia El paciente está desorientado y somnoliento pero se mantiene despierto.
 Obnubilación: Es un estado de depresión completa de la vigilia, del que el paciente
puede ser despertado con estímulos leves.
 Estupor: Es un estado de depresión completa de la vigilia, del que el paciente
puede ser despertado pero sólo con estímulos intensos. Los estímulos son
generalmente de tipo doloroso (compresión de la raíz ungueal) con una superficie
roma.
 Coma: Constituye la depresión completa de la vigilia de la cual el paciente no
puede ser despertado con ningún estímulo
 Estado vegetativo: cuando el paciente sobrevive al coma. La causa mas frecuente
es la encefalopatía hipoxica consecutiva al paro cardiaco, se produce cuando el
cerebro (la parte del encéfalo que controla el pensamiento y el comportamiento) no
funciona, pero el hipotálamo y el tronco del encéfalo (las partes que controlan las
funciones vitales, como los ciclos de sueño, la temperatura corporal, la respiración,
la presión arterial y la FC) siguen funcionando.
 CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL
ESTADO VEGETATIVO

 Preservación de la vigilia con ausencia de conocimiento

 Preservación del ciclo sueño vigilia
 Ausencia de expresión o comprensión del lenguaje, pero mantiene
vocalizaciones o quejidos
 Los ojos pueden estar abiertos o cerrados, pero suelen estar abiertos –
 Fuera de apertura ocular, hay ausencia de respuesta a estímulos
externos auditivos, visuales, táctiles o nociceptivos.
 Preservación de funciones troncales (reflejos pupilares, oculocefálicos
y oculovestibulares)
 Preservación de funciones vegetativas (respiración, circulación),
excepto por incontinencia esfinteriana
CONTENIDO DE LA
CONCIENCIA
 Implican alteraciones de las funciones cerebrales superiores. Son
ejemplos de estos la confusión mental y el delirio (Delirium),
que se traducen en una disminución de la claridad, la coherencia,
la comprensión, la orientación, el razonamiento y el juicio y esta
presente en diferentes formas de psicopatías y demencias.
 La evaluación del contenido de la conciencia (orientación) se

establece mediante la formulación de las siguientes preguntas.

 Que día es hoy? Orientación en el tiempo

 Donde se encuentra? Orientación en el espacio

 Cual es su nombre? Orientación de persona

 Quienes son los que los rodeas?

Facies
 La facies —expresión facial—, la coloración y la forma de la
cara permiten el rápido conocimiento del intelecto, ánimo y
salud del paciente. La facies normal es expresiva e inteligente,
atenta, con la mirada vivaz y exploradora por tono armonioso y
apropiado de los músculos faciales y externos de los ojos.
 Muchas veces el aspecto de la expresión facial orienta hacia un
determinado sistema o aparato y aun a una enfermedad.
 Cuando no hay alteración se denomina “facies compuestas”
 El interés semiológico del estudio de la facies reside en que
permite sospechar o afirmar un diagnostico a la primera mirada,
como si fuera un sello de la enfermedad que no ofrece dudas.
 Facies parkinsoniana. Se caracteriza por
inexpresión de la cara, fijeza de la mirada, falta de
parpadeo, supresión de la mímica, aspecto grasoso
de la cara —cara de pomada— y la boca
entreabierta con sialorrea.
 Facies del síndrome de Claude Bernard Horner. Producida por
parálisis del simpático cervical, se caracteriza por disminución de
la hendidura palpebral —enoftalmos— del lado paralizado,
congestión de la conjuntiva y miosis por predominio de la acción
del motor ocular común y ptosis palpebral.
 Facies en la enfermedad cerebrovascular. Rostro inmóvil, con la
mejilla del lado paralizado agitada por los movimientos
respiratorios.
 Facies por parálisis facial periférica. Hay hemiatrofia facial, con
pérdida de las arrugas de la frente, aumento de la hendidura
palpebral, epifora, desviación del ojo y de la comisura labial hacia
arriba. Debe diferenciarse de la facies que se observa en la
parálisis facial central, en ella no hay compromiso de la frente,
excepto en el caso extremo de la lesión bilateral del nervio facial
de origen central.
 Facies de risa sardónica —máscara tetánica—. Se observa en el
tétanos, la frente se arruga, las cejas y alas de la nariz se elevan, las
comisuras labiales son atraídas hacia arriba y hacia afuera, al tiempo
que los labios contracturados descubren los dientes, dibujando con la
boca en conjunto una especie de risa permanente, de risa
sardónica o espasmo cínico.
 Facies adenoidea. Boca entreabierta, cara alargada, mirada adormecida,
pómulos aplanados, nariz y labio superior muy pequeños y prominencia de la
dentadura superior. Es a causa de hipertrofia de adenoides.
 Facies mediastínica. Cara abotagada y cianótica, ingurgitación de las venas
del cuello y de la cabeza. Se presenta por obstrucción de la vena cava
superior.
 Facies de la insuficiencia aórtica. Color pálido de suave tinte amarillento,
con las arterias temporales y carótidas animadas de amplios latidos y las
mejillas con una ligera coloración rosada intermitente y sincrónica con el
pulso.
 Facies mitral: facies cianótica predominio en la mejillas y surco nasogenianos
palidos.
  Facies neumónica, algo cianótica y con disnea,
coloración rosada cianótica a manera de mancha,
más acentuada en una de las mejillas,
correspondiente al lado del pulmón enfermo por
vasodilatación refleja simpática
 Facies peritoneal o hipocrática. Mejillas hundidas, nariz afilada,
enoftalmos y cianosis en los labios. Se ve en peritonitis aguda,
con frecuencia se acompaña de signos evidentes de
deshidratación.
 Facies ulcerosa. Mejillas hundidas, frente arrugada, mirada
brillante, temblor palpebral y midriasis.
 Facies cirrótica. Conjuntivas ictéricas, rubor y telangiectasias en
la frente, pómulos y dorso de la nariz.
 Facies ictérica. Consiste en la coloración amarilla de la cara y de
las escleróticas por aumento de la bilirrubina en sangre; se ve en
ictericias hemolíticas, por retención de la bilirrubina y por
obstáculo en su eliminación.
 Facies edematosa. Se ve en la glomerulonefritis
aguda por vasoconstricción y anemia, la cara
abotagada, pálida y con edema palpebral.
 Facies uremica. Piel amarillenta por reducción
actínica de los cromógenos urinarios retenidos.
FACIES ENDOCRINAS
 Facies acromegálica. Gran desarrollo de la nariz,
maxilar inferior, arcos superciliares y cigomáticos,
labios y lengua. Hay cejas pobladas y unidas por la
parte interna.
 Facies hipertiroidea. Mirada fija de verdadero terror, rigidez de la
expresión, exoftalmos e intensos cambios vasomotores de la piel de
la cara.
 Facies hipotiroidea. Facies redondeada, piel seca, pálida, mirada
triste de porcino y voz arrastrada.
 Facies adissoniana. Color de la piel sepia, a veces casi negro
bronceado, que se extiende a la mucosa bucal y orificios naturales
—recto y vagina.
 Facies de Cushing. Cara de luna llena —abotagada y con papada—,
cuello de toro y cianosis; la piel delgada, con estrías cutáneas.
 Facies mongoloide. Ojos oblicuos, microcefalia, labios grandes,
macroglosia, hipertelorismo y epicanto.
 Facies caquéctica. Con palidez y relieves óseos
marcados, con cara triste y cansada, con un tinte
pardo-grisáceo. Se ve en desnutrición y en
neoplasias.
 Facies dolorosa. Rasgos desencajados, mirada
vaga por hipotonía en caso de dolor profundo o
contractura muscular facial, sudoración, ceño
fruncido, expresión de angustia y midriasis.
 Facies Leonina: Aspecto de la cara que parece a
la de un león. Se produce por lesiones infiltrativas
en la piel de la cara y es típica de la lepra
lepromatosa
ACTITUD O POSTURA
 Relación que mantienen los distintos segmentos del cuerpo
entre si.
 Si no se observa anormalidades se dice “actitud compuesta”
 La postura, actitud o estancia se refiere a la posición que
asume el individuo cuando está de pie o sentado y también,
acostado.
 La actitud adoptada cuando la persona está acostada
(llamada “actitud en el lecho”) es variable dentro de la
normalidad y su importancia radica en las actitudes
patológicas que puede asumir un paciente encamado
 La posición llamada "en gatillo de fusil" o "de escopeta" consiste en un decúbito lateral, con
extensión del cuello y flexión de muslos y piernas sobre si mismos y el abdomen. Se la
suele observar en la meningitis tuberculosa.

En el tétanos, la meningitis y la intoxicación por estricnina se describen varias actitudes

forzadas por el espasmo o contractura muscular, en el opistotonos el tronco se incurva hacia
atrás por la contractura de los músculos dorsales, en el pleurototonos hay flexión lateral del
tronco por contractura unilateral; en el emprostotonos el enfermo se incurva hacia adelante
con la cabeza flexionada sobre el pecho y los muslos sobre el abdomen, y en el ortotonos el
paciente se mantiene recto por la rigidez generalizada.

La posición de ortopnea, ya sea sentado o de pie, es adoptada por los enfermos con disnea
intensa para facilitar la acción de los músculos auxiliares de la respiración y disminuir la
congestión pulmonar.
 En la posición de plegaria mahometana o genupectoral, el enfermo, de rodillas sobre la
cama, se apoya son el pecho o los codos.
 La posición en cuclillas es adoptada a veces por los pacientes con tetralogía de Fallot o
atresia tricúspidea, para aliviar su disnea
 En la posición de pie son características las actitudes de algunos enfermos del sistema
nervioso: los cerebelosos se paran con las piernas separadas para mantener el equilibrio, los
hemipléjicos lo hacen con el miembro inferior paralizado en extensión y el superior
correspondientes en flexión y aducción, en la enfermedad de Parkinson se inclinan hacia
adelante con los brazos adosados al cuerpo, semiflexionados y animados de un temblor
permanente, mostrando además la facies característica,
DECUBITO
 Es la postura o actitud que adopta el enfermo
acostado.
 El decúbito puede ser ACTIVO O PASIVO
 Activo: cuando puede adoptarlo y modificarlo
voluntariamente
 Pasivo: cuando no puede adoptarlo ni modificarlo
 Ejemplo perdida de la conciencia, caquexia al
extremo, parálisis diversas, fracturas
inmovilizadas). Es decir implica la inmovilidad del
paciente.
EL DECUBITO ACTIVO PUEDE
SER:
 Indiferente: cuando se lo puede variar a voluntad
sin impedimiento.
 Preferencial: si al adoptarlo el enfermo se siente
mejor y disminuyen o desaparecen sus molestias.
 Obligado: cuando la patología que produce
imposibilita otras posiciones (afecciones
articulares, parálisis, contractura, dolores)
 En cualquiera de estas variedades el paciente puede
colocarse en:

 Decúbito dorsal o supino: se adopta de manera preferente u obligatoria, en

estado de astenia, adinamia, coma, parálisis , distensión abdominal o
peritonitis
 Decúbito ventral o prono: se observan en muchas enfermedades dolorosas

del abdomen, cólicos intestinales y hepáticos, ulceras gastroduodenal,

pancreatitis y tumores del páncreas y pericarditis.
 Decúbito lateral: se observan en cardiacos con cardiomegalia importante, se

acuesta sobre el lado derecho para atenuar la sensación desagradable de los

latidos contra la cama y la disnea.
En la pleuresía en sus primeras etapas el paciente se acuesta sobre el lado sano
para atenuar la fricción de la pleura inflamadas lo que disminuye el dolor.
Cuando se instala un derrame pleural lo hace sobre el lado enfermo para
aumentar la amplitud respiratoria del hemitórax sano y atenuar la disnea.
Habito o tipo constitucional
 Es el aspecto global que proporciona la inspección
directa del ser humano, basado sobre las medidas o
proporción relativa de sus segmentos corporales.
 La antropometría es la medición de la talla, la
envergadura, los diámetros torácico y abdominal, la
longitud de los brazos y las piernas, la distancia
supra esterno xifoidea, xifoideo umbilical, la
inclinación de las costillas y el ángulo epigástrico.
Se distinguen tres tipos de hábitos
 Brevilineo (macroesplacnico o pícnico): tiende a la baja estatura. Se
caracteriza por la cabeza corta (braquicefalia), el cuello corto y grueso,
tórax redondeada, las costillas horizontalizada (radiografía puede simular
una cardiomegalia) el abdomen voluminoso, distancia xifoideo umbilical
aumentado y los miembros cortos. Suelen ser musculoso con tendencia a la
obesidad.
 Longilineo (microesplacnico o asténico): tiende a la alta estatura. Cabeza
alargada (dolicocefalia), el cuello largo y delgado, tórax alargado y
aplanado en sentido antero-posterior, costillas verticalizadas, el ángulo
epigástrico agudo, diagframa descendido con el corazón alargado (en gota),
abdomen plano y las extremidades largas. Columna alargada tiende a la
cifosis y la escoliosis.
 Mediolineo, normoesplacnico o atlético: es el termino medio entre los
anteriores, ángulo epigástrico es de 90°
ESTADO DE NUTRICION

 A simple vista podemos evaluar a la inspección.

 Adelgazado: relieves óseos prominentes, pómulo
saliente, los huesos temporales, las clavículas, y como
le ajusta la vestimentas.
 Obesidad: perímetro abdominal prominente.

IMC: PESO
TALLA2 18,5-24,9: saludable
25.0-29,9: con sobrepeso
30.0-39,9:obeso
mas de 40: obesidad extrema o de alto riesgo
ESTADO DE HIDRATACION
 Deshidratación: podemos encontrar enoftalmo, signos del
pliegue (lo normal es menos de 1 segundo) si no vuelve
enseguida puede indicar que esta deshidratado.
 Sobrehidratado. Podemos encontrar signo de godet o
fóvea (presionando sobre el relieve óseo, premaleolar o
sobre la tibia). Existe generalmente un signo mas
importante que aparece antes del godet que generalmente
se observa cuando hay acumulación de 5 litros de liquido
en el cuerpo, el primero que se altera es el peso.
 Normohidratado
SIGNOS VITALES
 Los signos vitales son mediciones de las funciones más básicas del cuerpo. Los cuatro signos
vitales principales que monitorizan de forma rutinaria los profesionales médicos y proveedores
de atención médica son los siguientes:

 la temperatura corporal;

 el pulso; frecuencia cardiaca

 la frecuencia respiratoria (ritmo respiratorio);

 la presión arterial (si bien no se considera a la presión arterial como un signo vital, por lo
general se la controla junto con los signos vitales).
 Saturación de oxigeno
 Los signos vitales son útiles para detectar o monitorizar problemas de salud. Los signos vitales
se pueden medir en un instituto médico, en casa, durante una emergencia médica o en cualquier
otro lugar.
Examen físico por aparato y sistema

 El Examen Físico es la exploración que se practica

a toda persona a fin de reconocer las alteraciones o
signos producidos por la enfermedad, valiéndose de
los sentidos y de pequeños aparatos o instrumentos
llevados consigo mismo, tales como: termómetro
clínico, estetoscopio, y esfigmomanómetro entre
los más utilizados.
Examen Físico Regional.
 Cabeza.

 Cuello.

 Tórax.

 Abdomen.

 Columna vertebral.

 Extremidades.
Exploración por aparatos o sistemas


Según el aparato o sistema estudiado la exploración física se denomina:



 Sistema Respiratorio.
 Sistema Cardiovascular.
 Sistema Digestivo.
 Sistema Hemolinfopoyetico.
 Sistema Endocrino.
 Sistema Osteomioarticular.
 Sistema Genitourinario.
 Sistema Nervioso.
 Métodos para el Examen Físico.
 En el Examen Físico intervienen los 4 métodos de la exploración
clínica: la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación,
complementados por la termometría clínica, la esfigmomanometria,
y si es posible la exploración de la sensibilidad y los reflejos.
 Inspección: Es la apreciación con la vista desnuda o cuando mas
con la ayuda de una lente de aumento, del aspecto, color, forma y
movimiento del cuerpo y de su superficie externa, como también de
algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia
comunicación, ejemplo: boca y fauces.
 Palpación: Es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura,
consistencia, forma, tamaño ,situación y movimientos de la región
explorada, ello valiéndonos de la sensibilidad táctil, térmica y
vibratoria, así como de los sentidos de presión y estereognosico de
las manos.
 Percusión: Consiste en la apreciación por el oído, de los
fenómenos acústicos, generalmente ruidos que se originan
cuando se golpea la superficie externa del cuerpo. Puede ser
practicada golpeando la superficie externa del cuerpo con las
manos desnudas, o valiéndose de un martillo especial.
 Auscultación: Consiste en la apreciación con el sentido de la

audición, de los fenómenos acústicos que se originan en el

organismo, ya sea por la actividad del corazón, o por la
entrada y salida de aire en el sistema respiratorio, o por el
transito en el tubo digestivo, o finalmente por cualquier otra
causa.
Condiciones diagnostica (impresión diagnostica)

 El diagnóstico clínico requiere tener en cuenta los dos aspectos de la lógica,

es decir, el análisis y la síntesis, utilizando diversas herramientas como la
anamnesis, la historia clínica, exploración física y exploraciones
complementarias.

 El diagnóstico médico establece a partir de síntomas, signos y los hallazgos

de exploraciones complementarias, qué enfermedad padece una persona.
Generalmente una enfermedad no está relacionada de una forma biunívoca
con un síntoma, es decir, un síntoma no es exclusivo de una enfermedad.
Cada síntoma o hallazgo en una exploración presenta una probabilidad de
aparición en cada enfermedad.
 Hacer su interpretación para llegar a un diagnostico presuntivo.
 Diagnóstico presuntivo. Es aquel que el profesional considera posible
basándose en los datos obtenidos en la anamnesis y el examen físico.
Diagnostico diferencial
 Es el procedimiento por el cual se identifica una
determinada enfermedad mediante la exclusión de
otras posibles causas que presenten un cuadro
clínico semejante al que el paciente padece.