GRUPO “A”.

HISTORIA CLÍNICA QUIRURGICA

Es un instrumento médico legal que sirve como recolección de datos que nos permite hacer un
diagnóstico adecuado, la misma se define como una narración escrita, clara, precisa, detallada y
ordenada de todos los datos respecto a una persona, su familia y su entorno, incluido su historial
médico y cualquier otra información que pueda ser útil para analizar y diagnosticar su patología.

Cabe destacar que el diagnóstico depende de:

 50%: Buen interrogatorio-aspecto.

 20%: Examen físico.
 20%: Pruebas de laboratorio, Rx, etc.
 10%: Sin diagnóstico: curan espontáneamente o mueren.

ESTRUCTURA

I. INTERROGATORIO O ANAMNESIS.
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
 APELLIDOS, NOMBRES: debe ser preciso ya que uno u otro sexo pueden poseer el mismo
nombre o apellido, lo cuales pueden ser comunes, lo que puede generar confusión. Es por
ello, que cada historia clínica recibe un número de expediente que pudiera utilizarse para
completar su identificación.
 EDAD: cada grupo etario posee su propia patología; por ejemplo, en la infancia
(enfermedades congénitas y eruptivas), en la cuarta década (arterioesclerosis). Su
pronóstico y tratamiento varían de acuerdo a ellos.
 SEXO: existen enfermedades relativas a determinado sexo, el cual posee una mayor
exposición de al riesgo. Sólo existen 2 opciones de respuesta, masculino y femenino, hay
casos de hermafroditismo en los cuales se debe tomar el sexo del fenotipo. Es importante
tomar este dato por la incidencia de estas enfermedades que pueden variar según el
género, ejemplo cáncer de mama en mujeres y hernias inguinales en hombres
 FECHA DE NACIMIENTO: importante para el registro de la historia para precisar la edad, así
como también ayuda a identificar pacientes con el mismo nombre.
 LUGAR DE NACIMIENTO: Existen entidades patológicas más frecuentes en determinadas
regiones.
 ESTADO CIVÍL: algunas patologías predominan en individuos solteros (venéreas); otras son
más frecuentes en mujeres casadas (cáncer de útero).
 PROFESIÓN – OCUPACIÓN: toda ocupación expone al riesgo de determinada patología.
EJEMPLO: accidentes laborales, varicosidades (en personas que permanecen muchas horas
de pie, como policías, enfermeras, médicos, etc.).
 RAZA: según las características físicas (color de la piel, facciones, índice cefálico, talla). Es
conocida la incidencia racial de algunas enfermedades.
 GRUPO ÉTNICO: depende de sus costumbres sociales, lenguaje, origen común y cultura.
  RELIGIÓN: normas en algunas religiones genera altos niveles de ansiedad y stress. Existen
problemas bioéticos con los temas de transfusiones sanguíneas, sábados feriados y el uso
de terapias alternativas.
 PROCEDENCIA: determinar si el paciente es de la zona o foráneo, ya que los factores
ecológicos o ambientales influyen en determinadas afecciones.
 RESIDENCIA: ayuda al diagnóstico epidemiológico, ya que se debe conocer los lugares que
ha visitado el enfermo y dónde ha residido anteriormente, sobre todo en casos de
enfermedades infectocontagiosas.
 DIRECCIÓN ACTUAL Y DEL REPRESENTANTE: en ocasiones, los familiares abandonan
después de hospitalizados a sus pacientes. Por otro lado, esta información es necesaria al
momento que se requiera ejecutar algún acto médico, el cual debe ser aprobado por sus
familiares.
 FUENTE: debe ser anotada la fuente de la historia, en caso de que el paciente por senilidad,
por la misma enfermedad, simulación, trastornos mentales, corta edad, etc., no aporte
todos los datos, debemos referir en la historia quién es la persona que informa.

2. MOTIVO DE CONSULTA: se refiere a las molestias (signos o síntomas) por las cuales el
paciente solicita atención médica, se anota lo que el paciente dice que siente. NO SON M.C.:
accidente de tránsito, referencia para intervención quirúrgica, etc.

3. ENFERMEDAD ACTUAL: es el relato de forma concisa, correcta, coherente y cronológica de los

motivos por los cuales una persona consulta, teniendo en cuenta las normas de ortografía y el
manejo de la sintaxis (ordenación de las palabras en la oración y enlace con otras). Los
síntomas deben describirse en base las siguientes características:

Aparición: tiempo, forma y circunstancias.

Localización.
Intensidad.
Carácter, concomitantes.
Irradiación.
Alivio, agravantes
Duración, desencadenantes.
Recidiva, frecuencia, horario.

4. ANTECEDENTES PERSONALES:

Antecedentes Fisiológicos:
 Prenatales y obstétricos: embarazo (tipo, simple o múltiple), duración, control, asistencia,
complicaciones. Parto: tipo, vía, asistencial e instrumental.
 Período neonatal: peso y talla al nacer, respiración y llanto al nacer, complicaciones.
 Alimentación: lactancia materna, artificial. Edad de introducción de alimentos sólidos.
  Desarrollo: edad en la que sostuvo la cabeza, sentó, paró, caminó, primer diente, control
de esfínteres, primeras palabras, progreso escolar.
 Hábitos: sueño, siestas, juegos, deportes, recreación, sexuales, chupa dedos, come uñas,
café, alcohol, drogas (tipo, cantidad, frecuencia y tiempo).
 Inmunizaciones: vacunas y pruebas: edad, dosis y refuerzos.
 Antecedentes personales patológicos:
 Se toman en cuenta enfermedades graves que haya presentado el paciente, tengan
revelancia o no con la enfermedad actual, presencia de enfermedades coexistentes y
hospitalizaciones. Resulta obvia la importancia de las intervenciones quirúrgicas previas y
el tipo de anestesia, ya que la enfermedad puede ser secuela o complicación de las
mismas.

Hábitos psicobiologicos:

Es necesario interrogar sobre hábitos, como tabaquismo, alcoholismo, uso de fármacos y

toxicomanías, porque posibilitan la alteración de los mecanismos homeostáticos normales.
Además, el individuo podría presentar síndrome de abstinencia.

 En el caso de un fumador crónico existe la posibilidad de una expectoración abundante en

el posoperatorio

QUIRÚRGICOS: tipo de intervención, edad del enfermo, evolución, diagnóstico exacto y el

reporte anatomopatológico (si el paciente o familiar los conoce).

TRAUMÁTICOS: accidentes, lesiones, fracturas (tipo, tratamiento, secuelas).

ALÉRGICOS: precisar alergias a sustancias, alimentos, medicamentos, jabones alérgenos

ambientales, etc. Indicando las circunstancias en que ocurrió, tipo de reacción y duración.
Estas pueden ser debido al medio de contraste, antibióticos, analgésicos y otros
medicamentos, por eso es necesario interrogar acerca de ellas. Se debe estar consiente de que
su presencia tiene repercusión tanto en el diagnostico como en la terapia. En caso de existir se
deberían anotar con letras grandes en un sitio visible del expediente.

5. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS: características de la vivienda, servicios públicos, visita a

zonas endémicas, animales.

6. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS: definir estrato social, nivel de ingreso familiar, tenencia

de la vivienda (propia, alquilada).

7. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS: menarquía, ciclo menstrual (duración/periodicidad), FUR,

número de genta, partos y abortos, uso de métodos anticonceptivos.
8. ANTECEDENTES MARITALES: si refiere pareja o no, vida sexual (si es activa o no), preferencia
sexual, relación afectiva grupos familiar y número de hijos. El vigor sexual es buen indicador de
bienestar general. Frecuencia de relaciones sexuales, capacidad para llegar al orgasmo, sexo
oral o anal, contactos con individuos con sida.

9. ANTECEDENTES FAMILIARES: se incluye el estado de salud, enfermedades de los progenitores,

hijos, hermanos, esposo(a) y de otros familiares cercanos (abuelos, tíos, primos) y de qué edad
lo(s) padece(n). En caso de muerte, edad y causa de la misma.

Existe siempre la posibilidad de que la afección del paciente esté relacionada con la patología
familiar (factores genéticos, congénitos, contagio o impacto psicológico). Parentesco, edad-
sexo-estado salud-causa.

10. EXAMEN FUNCIONAL: se pasa revista a todos los síntomas y padecimientos menores que
tiene el paciente (pasados o presentes) que tienen o no relación o no con la enfermedad
actual. Éste deberá ser lo más completo posible, considerando las condiciones del paciente, la
urgencia y el tipo

GENERAL: fiebre, hiporexia, polifagia, bulimia anorexia, aumento o disminución de peso,

polidipsia, sudoración, astenia, debilidad, lastitud, fatiga, malestar, Escalosfríos.

PIEL: cambios en la pigmentación, prurito, cianosis, ictericia, descamación, erupción,

fotosensibilidad, manchas, ulceración, palidez, alopecia, calvicie, hipertricosis, seborrea,
bromhirosis, onixis, onicorrexis, leuconiquia, anoniquia, paquioniquia, escleroniquia.
CABEZA: cefalea, mareos, vértigos, lipotimia, síncope.
OJOS: agudeza visual (lejana y cercana), miopía, hipermetropía, ambioplía, presbicia, diplopía,
entropión, ectropión, xeroftalmia, epifora, escotoma, fotofobia, nigtasmo, amaurosis,
secreción, lagoftálmos, etc.
NARIZ: anosmia, hiperosmia e hiposmia, parosmia, cacosmia, epistaxis, rinorrea, obstrucción,
dolor.
BOCA: agusia: hipergusia e hipogusia, paragusia, halitosis,sialorrea, ptialismo, xerostalmía,
gingivorragea, odontalgia, glosodinia, odinofagia, disfagia, caries dental, disfonía.
OÍDOS: hipoacusia e hiperacusia, paracusia, sordera, otorrea, otalgia, otorragia, acúfenos,
tinnitus.
CUELLO: dolor, limitación del movimiento, tumoraciones.
RESPIRATORIO: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, dolor torácico.
CARDIOVASCULAR: dolor precordial, palpitaciones, disnea, edema, claudicación intermitente,
parestesias, varices, ortopnea.
MAMAS: dolor, tumor, secreción.
ABDOMEN: características de las heces, dolor abdominal, diarrea, vómitos, regurgitación,
epigastralgia, hipo, nauseas, pirosis, hematemesis, melena, enterorragia, rectorrea,
constipación, distensión abdominal, meteorismo, flatulencias, eructos, tenesmo rectal, acolia.
 GENITOURINARIO: características de la orina, dolor lumbar, diuresis, anuria, poliuria, oliguria,
tenesmo vesical, alteración de la fuerza y calibre del chorro, nicturia, coluria, hematuria,
amenorrea, dismenorrea, oligomenorrea, polimenorrea, hipo e hipermenorrea, menorrea,
metrorragia, secreción, flujo genital, dispareunia, frigidez, impotencia, priapismo, ulceración,
eyaculación precoz.
OSTEO-ARTICULAR: mialgia, artralgia, mioartralgia, impotencia funcional, deformidades,
parálisis, anquilosis, atrofia, aumento de volumen.
NEUROLÓGICO: convulsiones, tic, temblores, mioclonias, afasia, anartria, disartria, amnesia,
anafia, analgesia, paresia, parestesia, parálisis, ataxia, apraxia, hemiplejia, monopléjia,
paraplejia, cuadriplejia, etc.

II. EXAMEN FÍSICO: es la exploración que realiza, el médico ante todo paciente, a fin de
reconocer las manifestaciones físicas o signos producidos por la enfermedad, valiéndose
de los sentidos y de instrumentos (termómetro, estetoscopio, esfigmomanómetro, etc).
 La determinación de peso y talla en forma rutinaria permite poner en perspectiva posibles
problemas.
 La observación del enfermo puede aportar mucha información. Habrá que ver si tienes
fascies de enfermo crónico o agudo, si la postura que adopta en la silla o en la cama lo
hace sentir confortable, o bien, si utiliza una posición defensiva para disminuir el dolor.
 Datos antropométricos: peso, talla, C.C., C.T., C.A.
 Signos vitales: temperatura, pulso arterial, FR, FC, TA.
 Inspección general: condiciones generales, fascie, actitud (postura o posición),
marcha, hábito corporal, estado de nutrición.
 Piel: color, temperatura, hidratación, humedad, elasticidad y turgencia, a
 Panículo adiposo (cantidad) pelos y uñas (color, textura, distribución, forma,
consistencia e implantación).
 Cabeza: cráneo (tamaño y forma), cuero cabelludo, cabello (color, implantación,
distribución).
 Ojos: párpados, cejas, pestañas, conjuntiva (color), esclerótica (color), iris, pupilas
(forma, tamaño, fondo de ojos, reflejo fotomotor y consensual).
 Oídos: pabellón auricular externo (forma, implantación), C.A.E., otoscopia.
 Nariz: tabique nasal, permeabilidad, mucosa, sensibilidad y diafonoscopia
(senos).
 Boca: labios, aliento, mucosa bocal, encías, dientes, lengua, paladar duro y
blando, piso de la boca, úvula, amígdalas y faringe.
 Cuello: movilidad, tiroides, tráquea, tumoraciones.
 Ganglios linfáticos: inspección, palpación (características).
  Tórax: forma, tamaño, simetría, respiración, expansibilidad, v.v., percusión,
auscultación. (m.v. agregados).
Aparato cardiovascular:
 Es necesario investigar si hay tolerancia al ejercicio, presencia de disnea,
claudicación intermitente, dolor precordial, palpitaciones, hipertensión arterial.
Es preciso saber si el paciente cuenta con electrocardiogramas previos y cuales
fueron los resultados
 Aparato respiratorio:
 Interroguese acerca de tos crónica, asma, disnea, tabaquismo. Radiografias de
torax previas y resultados.Existe factores de riesgo que favorecen las
complicaciones pulmonares, por ejemplo, edad mayor de 70 años y tabaquismo
positivo. Otros factores son una hospitalización prolongada y si será necesaria una
operación de larga duración en abdomen superior.

 Sistema hematológico:

El paciente politransfundido podría tener anticuerpos que dificulten encontrar sangre compatible,
así como padecer enfermedades transmitidas por esta vía.

Se calcula que en pacientes de cirugía general la frecuencia de trombosis venosa profunda (TVP)
puede ser hasta de 42%, y 5% de los fallecimientos posoperatorios se atribuirían a la
tromboembolia venosa profunda (TEP).

 Senos: tamaño, forma, simetría, pezones (tamaño, forma, aspectos, secreciones),

contorno, sensibilidad.
 Abdomen: forma, blando, depresible, sin visceromegalia, ruidos hidroaéreos
presentes, percusión.
 Genitales: hombre: aspecto externo, secreciones, testículos. Mujeres (aspecto
externo, espéculo (inspección interna) y palpación.
 Recto: esfínter anal, tumoraciones, próstata y vesícula seminal, características de
las heces.
 Osteoarticular: deformidades, tumoraciones, aumento de volumen, sensibilidad,
masas musculares, movimientos.
 Neurológico: conciencia (alerta), ubicación en tiempo y espacio. Pares craneales.
Reflejos OT presentes. Sensibilidad. Fuerza y tono muscular. Equilibrio. Marcha.
Coordinación de movimientos.

III. Exámenes complementarios: exámenes de laboratorio, radiológicos, instrumentales

especializados (ECG, tomografía axial), y pruebas funcionales (endoscopia).
 Se deben practicar no solo para confirmar o descartar la hipótesis diagnostica, sino
también para detectar riesgos. Entre los cuales están;
1. Biometría hemática: esta prueba ofrece información en cuanto a las concentraciones de
hemoglobina y hematocrito. Para llevar a cabo con seguridad un procedimiento electivo,
se considera que un hematocrito de 21% es suficiente para el transporte de oxigeno en
pacientes jóvenes, sin trastornos pulmonares o cardiovasculares.
2. Examen general de orina: ya que la infección de vías urinarias con frecuencia es
asintomática, la única
3. Glucemia: la determinación de glucosa en sangre es importante ya que la frecuencia de
diabetes mellitus en la población mayor de 30 años, así que se pueden detectar casos
nuevos de hiperglucemia,
Las pruebas enumeradas a continuación se pueden considerar selectivas.
- Tipo sanguíneo, Rh y pruebas cruzadas: estas son adecuadas en los enfermos en que
se espera una pérdida sustancial de sangre durante el procedimiento quirúrgico. Es
recomendable la reposición de volumen sanguíneo cuando la hemorragia es mayor de
20mL por kilogramo de peso.
- Electrolitos séricos: se deberán solicitar cuando las perdidas de estos elementos por
diarrea, vomito o fistulas fueron anormales. También son necesarios si el paciente
toma medicamentos como diuréticos, digitalicos o esteroides
- Pruebas de coagulación: únicamente se solicitan si hay antecedentes personales o se
tienen familiares con problemas hemorragiparos, o bien, si se están tomando
medicamentos que alteren la cascada de coagulación
- Radiología de tórax: se necesita cuando hay antecedentes de afección pulmonar y si
el paciente tiene más de 40 años.
- Electrocardiograma: este se solicita si hay antecedentes de enfermedad
cardiovascular y para pacientes del género masculino mayores de 40 años o mujeres
con más de 55 años.

Ordenes médicas: Es un documento escrito donde el médico prescribe servicios y/o

tratamientos para el paciente.

Evolución del paciente:

Esta es la constancia del estado de salud y debe estar actualizada al cuadro clínico del paciente en
el momento de su atención médica. Además, es el único medio de respaldo legal en casos de
“negligencias” o “iatrogenias”. Así que presta especial atención en las notas de evolución como
una de las partes más importantes del expediente clínico.
 Paciente
Subjetivo
Objetivos
Atencion
Plan
PSOAP

P: Significa Paciente, se debe describir la edad del paciente, el género, el diagnóstico sistémico (si
tiene), el diagnóstico (s) especifico y tratamiento(s).

S: significa Subjetivo, se debe describir lo que refiere el paciente en cuanto a sintomatología.

O: significa Objetivo, se debe describir lo que el alumno operador observa con respecto al
paciente.

A: significa Atención, se debe de describir el o los procedimientos realizados.

P: significa Plan de Tratamiento

Resumen de ingreso:
 Numero de historia
 Nombre y apellidos del paciente
 Edad
 Fecha de ingreso
 Motivo de consulta
 Enfermedad actual
 Antecedentes importantes
 Examen físico de ingreso
 Diagnostico de ingreso
 Plan de trabajo a seguir