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ÁREA CURRICULAR: CIENCIAS CLÍNICAS

UNIDAD ACADÉMICA: PROPEDÉUTICA MÉDICA
UNIDAD TEMÁTICA: ANAMNESIS
PROFESORES ENCARGADOS:
 CLAUDIA LISSETTE VÁSQUEZ SANTOS
 CARLOS MANUEL QUEVEDO RAMOS

COMPILADO PARA FINES DOCENTES POR LA PROFESORA NANCY SUSANA MARTINEZ SUM.
COMENTARIOS Y ALGUNAS MODIFICACIONES POR EL PROFESOR CARLOS MANUEL QUEVEDO RAMOS.

ANAMNESIS

La Historia Clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos que genera la
atención de un paciente, conformada por la Anamnesis como su parte medular (lo que el
paciente refiere) y la Exploración Física (lo que el médico examina). Constituye el único
medio para transmitir esta información, entre los distintos miembros de las distintas áreas
de la salud que dan asistencia a pacientes. Sin embargo, la utilidad de la Historia Clínica
sobrepasa los límites puramente asistenciales, convirtiéndose en un elemento
fundamental para la Investigación, la Docencia, la Gestión hospitalaria y para el Ámbito
Jurídico-Legal.

En la actualidad, la Historia Clínica continúa siendo la herramienta más útil para conseguir
una asistencia clínica óptima. Para aprovechar al máximo las ventajas de este
procedimiento es necesario disponer de una buena metodología.

Este documento tratará únicamente sobre la primera parte de la Historia Clínica, que es la
Anamnesis, es decir la parte Interrogada, la de la Entrevista, dicho de otra manera, en esta
parte solo se puede escribir o anotar lo que el paciente expresa espontáneamente y/o
responde a las preguntas del facultativo, cuidando de no incluir aspectos del Examen
Físico.

La correcta realización de la Anamnesis, logra contribuir entre el 60-70% de la información

necesaria para realizar un diagnóstico acertado, el equivalente a dos tercios. Más
explícitamente podemos decir que la Anamnesis contribuye el doble que la Exploración
Física.

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NORMAS GENERALES
Todos los documentos que integran la Historia Clínica deben contener la identificación del
paciente. La redacción se ajustará a las siguientes normas:

a) Escritura legible.
b) Documento firmado para identificación del autor.
c) La terminología debe ser la universalmente aceptada por la práctica profesional.
d) Cuando se empleen abreviaturas éstas serán las de uso común. En caso de duda,
la primera vez que se utilicen se acompañarán de su significado completo; muchas
veces las abreviaturas forman parte de la jerga de la especialidad y no del lenguaje
científico. No es aconsejable utilizarlas para expresar diagnósticos.
e) La redacción debe ser sistematizada, coherente y cronológica, es decir ordenada.

PARTES DE LA ANAMNESIS

1. Datos de Aspecto Legal

2. Datos Generales
3. Motivo de Consulta
4. Historia de la Enfermedad Actual
5. Antecedentes:
a) Personales
 No Patológicos (Fisiológicos). Se indagan solo en los
menores de 12 años.
 Prenatales
 Natales
 Neonatales (0 a 28 días)
 Inmunizaciones (Esquema Nacional)
 Alimentación
 Hábitos y Manías
 Crecimiento
 Desarrollo
 Cambios de la Pubertad
 Hombre
 Mujer
 Patológicos
 Médicos
 Quirúrgicos
 Traumáticos y Ortopédicos
 Alérgicos
 Propios de la Mujer
 Ginecológicos
 Obstétricos (Fórmula Obstétrica)
b) Familiares y/o Hereditarios (Realizar Genograma)
6. Perfil Social (Esquema de Seidel)
7. Revisión por Órganos, Aparatos y Sistemas (Esquema de Seidel)

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1) DATOS DE ASPECTO LEGAL

No olvidar de iniciar la Historia Clínica con Datos de Aspecto Legal como lugar, la fecha,
la hora en que se entrevista y por último quien informa sobre el paciente, su relación y
datos para comunicarse, especialmente si es la persona responsable o con potestad.
Al final de del documento se registran los datos del Galeno que la redacta y examina al
paciente, número de colegiado y de ser posible firma y sello profesional.

2) DATOS GENERALES

En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su Nombre, Edad, Sexo, Etnia,

Ocupación, Estado Civil, Religión, Lugar de procedencia, Lugar de residencia. Cabe la
posibilidad de agregar más información como Escolaridad, Lugar de Nacimiento, teléfono
de su casa, a quién contactar en caso de necesidad, qué previsión tiene, o qué actividad
desarrolla.
En pacientes que no son capaces de aportar su historia, debe indicarse la fuente que da la
información, por ejemplo la mamá, algún familiar con el que vive, un testigo, Taxista.
Policía, Bombero, etc.

Los Datos Generales que se requieran ampliar, se hará en la sección de Perfil Social,
dado que los Datos Generales son una especie de resumen o adelanto del Perfil Social.

A. NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE

Nos sirve para dirigirnos al paciente con toda propiedad y nos puede orientar
hacia la nacionalidad.

Si un paciente cuenta solamente con un nombre se colocaran las siglas SSN y

de no contar con un segundo apellido se anotara como SSA. Así mismo, debe
anotarse el apellido de casada a continuación del segundo apellido de soltera o
bien del primero si carece del segundo.
Los siguientes nombres pertenecen a diferentes pacientes, pero si solo
anotamos el primer nombre y apellido podrían confundirse con una sola:

 María Antonieta Pérez Castro de Juárez

 María SSN Pérez SSA de López
 María SSN Pérez Castro
 María SSN Pérez SSA
 María Antonieta Pérez SSA de Rodríguez

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B. EDAD
Nos ayuda a determinar el tipo de enfermedades que se presentan a
determinadas edades y nos ayudan a orientar la conducta en el trato del
paciente y la manera en que nos podemos dirigir a él.

C. SEXO (GENERO, según la Real Academia su uso es en la gramática y otros,

pero no para las personas)
Existen determinadas enfermedades que predominan en determinado sexo y el
conocer el sexo del paciente nos ayuda para identificarlas y explorarlas.
Solo existe Masculino y Femenino, en la ambigüedad se realizará cariotipo.

D. ESTADO CIVIL
Nos orienta para determinar procesos patológicos y psicológicos con ciertas
repercusiones. Por ejemplo, un padre de familia puede sufrir de estrés por ser el
responsable de llevar el sustento a su hogar. Un paciente soltero puede no
tener estrés de este tipo.
Se ha considerado que el soltero es menos estable.
Solo hay dos estados civiles; casados y solteros, ya sea por viudez o dovorcio.

E. LUGAR DE ORIGEN
Nos habla de la nacionalidad del paciente y nos pone en alerta de los posibles
padecimientos endémicos frecuentes en determinas zonas. Por ejemplo en
Guatemala se tienen identificadas zonas endémicas de ciertas patologías, como
por ejemplo Malaria o Paludismo en las costas.

F. LUGAR DE RESIDENCIA

La zona o región en donde habita un paciente ayuda al médico a reconocer las

condiciones de salubridad que prevalecen en cada sitio, y por ende a deducir
enfermedades prevalentes en cada lugar. Podemos citar como ejemplo los
problemas respiratorios en la población que reside en los alrededores del
basurero de la zona 3.

G. OCUPACIÓN

Determinados grupos de trabajadores, especializados o no, están sujetos a

irritaciones, presiones y otros factores, como son el automatismo del trabajo, la
atención al público, entre otros, nos conducen a verdaderas psicosis o neurosis,
en ocasiones colectivas. Además conocer la ocupación nos orientara a lesiones
ocupacionales que el paciente pueda presentar como intoxicaciones por
pesticidas en un agricultor, caídas en un albañil o pintor, Saturnismo en
pacientes que trabajan en acumuladores o con baterías de automóviles,
quemaduras en las amas de casa, etc.

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H. ETNIA (RAZA cada vez es mas fuerte la tendencia al desuso de éste término y
se afirma más el de ETNIA)
Puede orientar hacia hábitos, costumbres, así como tipo de alimentación de las
personas y por lo tanto orientar a determinadas patologías. Por ejemplo la alta
incidencia de cáncer de estomago entre los japoneses.

I. RELIGIÓN

Algunas religiones o sectas religiosas imponen restricciones a determinados

alimentos o tratamientos médicos, como por ejemplo los hindúes no consumen
ganado vacuno por considerarlo sagrado o los Testigos de Jehová que no
admiten transfusiones o trasplantes, los Judíos y Musulmanes que no comen
carne de cerdo.

J. ESCOLARIDAD

Dado el contexto nacional guatemalteco en relación a la instrucción académica y

el papel esencial culturalmente de la mujer en el hogar, es factible que una Ama
de Casa este en la gama desde Analfabeta hasta con grados Universitarios.

3) MOTIVO DE CONSULTA

Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el
paciente.
Por ejemplo:
 "El paciente consulta por llevar 5 días con fiebre"
 "Paciente quien consulta por presentar deposiciones negras de 5 días de
evolución".
 “Dolor de cabeza, Frontal, Intenso, Pulsátil, de 2 días de Evolución”.

Características que debe tener el Motivo de Consulta:

 Con las palabras del paciente, entre comillas.

 Debe ser un síntoma generalmente, aunque a veces puede ser signo.
 No diagnóstico.
 Tiempo de evolución.
 Redactarlo en una línea usualmente.
 En lo posible gradar la localización e intensidad del síntoma.

No se sigue esta regla cuando el motivo de consulta es algún tipo de control, por ejemplo:
Control Prenatal, Control de Niño Sano, Control Médico. En estos casos no se anota el
tiempo de evolución.

Debemos saber diferenciar un síntoma de un signo, una enfermedad o síndrome, para no

equivocarnos y redactar de forma incorrecta el Motivo de Consulta.

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 Síntomas son manifestaciones de una alteración orgánica o funcional que sólo es

capaz de apreciar el paciente (por ejemplo, el dolor).
 Signos, en cambio, son manifestaciones objetivas de una enfermedad o estado que
pueden ser constatados en el examen físico (por ejemplo, ictericia).
 Síndrome es un conjunto de síntomas y signos que existen a un tiempo y definen
clínicamente un estado morboso determinado.
 Enfermedad es una alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias
partes del cuerpo, que en general se debe a una etiología específica y que se
manifiesta por síntomas y signos característicos, cuya evolución es más o menos
previsible (por ejemplo, enfermedad reumática).
Un síndrome puede deberse a varias enfermedades (por ejemplo, síndrome
anémico, que puede deberse a una anemia hipocrómica, aplástica o hemolítica).
 Diagnóstico es la identificación de un cuadro clínico basado en los síntomas, signos
o manifestaciones de éste. Los diagnósticos pueden plantearse a nivel de síndrome
(p. ej., insuficiencia cardíaca, síndrome ictérico), o de acuerdo a la enfermedad (por
ejemplo, estenosis mitral, coledocolitiasis).

En la Historia Clínica se identifica lo que le ha ocurrido al paciente, pero en especial, se

identifican los Síntomas. En el Examen Físico se identifican los Signos Clínicos de la
Enfermedad. Con base a esta información se plantean los Problemas, posibles
Diagnósticos o Diagnósticos Diferenciales.

4) HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PRÓXIMA.

Se ha considerado la parte medular del Interrogatorio, pues es aquí en donde se interroga

al paciente sobre todos aquellos detalles sobre su motivo de consulta. Debe anotarse
todo aquello que el paciente perciba como asociado a su padecimiento actual. Recuerde
que usted debe anotar todos los detalles importantes relacionados al padecimiento actual,
pero que de ninguna manera le estará tomando un dictado al paciente. Usted deberá
analizar y anotar solamente la información más relevante al problema que presenta el
paciente.

El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurridos. Es un

documento histórico de lo que al paciente le ocurrió en los días, semanas o meses
precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado,
fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible, breve.

Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos
aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, intensidad, localización y
con qué otros Órganos Aparatos y Sistemas y otras manifestaciones, se asocia.

Por ejemplo, si el paciente dice tener tos, se tratará de caracterizarla y se investigarán

otras manifestaciones con las cuales frecuentemente se presenta, por ejemplo:
expectoración, fiebre, disnea. Si la molestia es dolor al orinar, se preguntará también sobre
la frecuencia, la cantidad, horario, intensidad y si ha tenido fiebre.

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A continuación se le presentan una serie de aspectos que le servirán de guía para la

recopilación de la información, son preguntas que debe plantearse y resolver el médico o
estudiante para la redacción de la descripción clínica del problema. (No son preguntas
textuales para el paciente):

 Apertura de la Narración con Refiere Paciente (o quien corresponda,

madre,Taxista, Polilcía, etc.)
 ¿Cuándo comenzó la enfermedad? (tiempo de evolución)
 ¿Cómo comenzó y progresó la enfermedad? (evolución del Síntoma)
 ¿Es la primera vez que la presenta? ¿Qué presenta actualmente?
 Medicamentos. Redactar Si o No, ¿Qué tratamiento ha recibido?, Dosis,
Frecuencia, etc., quién prescribió o si fue Automedicado.
 ¿Síntomas asociados al Motivo de Consulta? (relación con otras funciones de
Órganos Aparatos y Sistemas)
 Cierre de la Narración. “…..debido a que la molestia ha empeorado, decide
consultar”.

Es decir que si el médico o estudiante desarrolla adecuadamente las preguntas

enumeradas anteriormente debe quedar claramente establecido cuándo se iniciaron los
síntomas, si era previamente sano hasta el comienzo de la enfermedad actual, si el
paciente tiene una enfermedad crónica con respecto a la enfermedad actual y cómo le
comenzó la enfermedad. ¿Cuál es el síntoma principal? ¿Qué otros síntomas Asociados
ha tenido? ¿Cómo ha evolucionado la enfermedad? ¿Ha sido hospitalizado por esta
enfermedad?, los Procedimientos y Estudios Diagnósticos que le han realizado. Qué
tratamientos ha recibido en el caso de ser crónico o qué se hizo en el momento de
presentar los síntomas actuales y cuál ha sido la respuesta al mismo. Qué síntomas han
desaparecido o prevalecen en el momento de la consulta.

Indudablemente, mientras más conocimientos se tienen, se preguntará menos y se

obtendrá mayor información. Dicho de otra manera el que sabe más, pregunta menos y
obtiene más y viceversa, el que sabe menos, pregunta más y obtiene menos.

Es conveniente aprender a escoger bien las preguntas, investigar lo que es más

importante. Poco a poco, se va aprendiendo a ubicar y relacionar los distintos síntomas y
manifestaciones entre sí, de modo de captar lo que al paciente le ocurre.

Los alumnos no deben sentirse agobiados por la gran cantidad de síntomas que deben
investigar, algunos son más importantes y otros son menos relevantes. Aunque cada
síntoma puede tener un nombre técnico que forma parte de la jerga médica habitual, es
necesario preguntarles a los pacientes en una forma que se comprenda, pero al redactar
la Anamnesis, se usará Terminología Médica.

La capacidad de comunicarse con el enfermo en su mismo lenguaje es fundamental, sea

éste analfabeto, campesino, obrero, universitario o intelectual. Hay que situarse en el
contexto de cada uno de ellos.

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RECUERDE:

Cuando se trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar:

a. En dónde duele.
b. Cuál es el carácter del dolor, o cómo duele.
c. Qué intensidad alcanza y cómo varía.
d. Hacia dónde se irradia.
e. Con qué aumenta y con qué disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos, etc.).
f. Cómo evoluciona en el tiempo.
g. Con qué otras manifestaciones se asocia.

A continuación se presenta mayor información sobre algunos de estos puntos que se

deben especificar al describir un dolor.

CARÁCTER DEL DOLOR

Algunos tipos de dolor son los siguientes:

 CÓLICO

Es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un máximo y luego disminuye

sin desaparecer totalmente; es característico de vísceras huecas que poseen una
pared muscular (por ejemplo, intestino, vesícula biliar, colédoco, uréter, conductos
de glándulas salivales e incluso el útero).

 RETORTIJÓN

Se trata de un dolor de intensidad moderada, que se hace evidente en una región,

aumenta su intensidad de manera progresiva, alcanza un punto máximo, luego
desciende y a continuación desaparece. Esta secuencia se vuelve a repetir a los
pocos minutos y con iguales características. Se produce con frecuencia en
infecciones y parasitismo intestinales.

 EXQUISITO

Dolor localizado en una región limitada, muy circunscrito. Con intensidad que
puede variar y que se detecta mejor al momento del examen, del o la paciente,
porque lo puede señalar hasta con la punta de un solo dedo.

 SORDO

Malestar discreto, tolerable, localizado, constante, que no limita al paciente a

desarrollar su trabajo habitual.

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 URENTE

Como una quemadura (por ejemplo, dolor del herpes zóster que afecta un
dermátomo).

 SORDO

Tiende a ser mantenido, de intensidad leve a moderada, pero puede llegar a ser
bastante incómodo.

 CONSTRICTIVO

De tipo opresivo (por ejemplo, dolor de origen coronario, angina de pecho).

 PULSÁTIL

Asociado al pulso arterial (por ejemplo, inflamación de un dedo después de un

golpe).

 NEURALGIA

Dolor que sigue el recorrido de un nervio (por ejemplo, neuralgia del trigémino).

 PUNGITIVO

Tipo Punzante o Lancinante (por ejemplo, "puntada de costado" en cuadros de

irritación pleural, que aumenta en la inspiración).

 FULGURANTE

Como un rayo o una descarga eléctrica (por ejemplo, en los miembros inferiores en
la tabes dorsal o de carácter intenso, propio del cáncer de estómago).

 TEREBRANTE

Intenso, como si fuera producido por un Taladro (por ejemplo, algunas odontalgias).

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Intensidad del dolor.

Según la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas, limitar los movimientos,
afectar la actividad diaria y el estado anímico, no dejar dormir, etc. Es una sensación que
sólo la siente quien la sufre.

El desafío del clínico muchas veces es tratar de estimar la Intensidad. Para esto tiene que
evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qué medida lo afecta, qué hace
para aliviarlo, qué analgésicos requiere usar. Una forma de graficar este aspecto es
pedirle al paciente que ubique su dolor en una escala del 1 al 10, siendo 10 el dolor más
intenso que pueda existir.

En pacientes pediátricos o que no sepan contar, puede evaluarse el dolor a través de la

siguiente escala:

Dolor leve Dolor moderado Dolor severo

Evolución del dolor y cómo se modifica.

Puede aparecer en forma brusca (por ejemplo, cefalea por hemorragia subaracnoidea) o
más gradual (por ejemplo, cólico renal). La forma como termina el dolor también puede ser
importante.

Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el

ayuno, el contacto directo o presiones físicas ejercidas. En cambio, se puede aliviar con
analgésicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente o aplicación de hielo,
posiciones determinadas, masajes, acupuntura, neuralterapia u otros métodos.

La evolución puede ser corta o larga, de minutos, días, o más tiempo. Puede presentarse
en crisis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor.

Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a factores
específicos (por ejemplo, en la úlcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente
ingiere alimentos). Se habla de período cuando el dolor se presenta varios días seguidos
para luego ceder y, eventualmente, reaparecer un tiempo después (por ejemplo, el mismo
caso de la úlcera duodenal que sana, y después de unos meses o años, reaparece).

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Según el Tiempo de Evolución, los Síntomas pueden clasificarse como:

 Agudo, duración no superior a los 3 meses

 Sub-agudo, más de tres meses y menor a 1 año
 Sub-crónico, más de un año y menos de 5 años
 Crónico, más de cinco años

RECURSOS NEMOTÉCNICOS PARA CARACTERIZAR SÍNTOMAS

Si el síntoma es dolor: ALICIA, FREDUSAH

A: Aparición *CARÁCTER:
L: Localización  Cólico: (aumento progresivo hasta máxima
I : Intensidad intensidad, luego disminuye, sin desaparecer)
 Exquisito: (circunscrito, intensidad variable)
C: Carácter o cantidad *  Urente (Quemante),
I : Irradiación  Sordo: (mantenido, leve, impreciso e incómodo).
A: Alivio  Opresivo (constrictivo).
 Pulsátil (asociado al pulso).
FRE: FREcuencia (Ritmo)  Neurálgico: (recorre un nervio).
 Punzante (como puñalada).
DU: DUración  Fulgurante (como un rayo, látigo o descarga
SA: Síntomas Acompañantes eléctrica).
H: Horario  Terebrante: (intenso, como un taladro).
 Retortijón(aumento progresivo hasta máxima
intensidad y luego diminuye hasta desaparecer)
 Constrictivo(opresión)

Si consulta por Vómitos, identifica de qué tipo son:

 Alimenticios
 Biliosos- amarillentos
 Porráceos- oscuro, con alimentos parcialmente digeridos
 Fecaloideos
 Hemorrágicos (hematemesis: proveniente del estómago y se elimina en arcadas)
diferenciar de hemoptisis: eliminación por expectoración o tos).
En la semiografía de las diarreas se debe precisar:

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Recurso nemotécnico: CACONSE

 Cantidad (abundantes, escasas)

 Aspecto: color (varía según contenido desde
blanquecinas, rojizas hasta negruzcas) y
contenido (Flemas, sangres, parásitos, cuerpos
extraños)
 Consistencia (pastosas, semipastosas,
semilíquidas, líquidas)
 Olor (inodoras, fétidas)
 Número (deposiciones/día)
 Síntomas acompañantes (dolores tipo cólico,
punzadas, gases)
 Evolución (días o semanas)

La combinación de los elementos anteriores ayuda establecer el Valor diagnóstico, es

decir la importancia de las características para determinar su origen, por ejemplo:

 Las diarreas abundantes, a expensas del gran contenido alimenticio

parcialmente digerido o no absorbido son típicas de trastornos en
estómago, duodeno e intestino delgado (DIARREAS ALTAS). Cuando la
cantidad es escasa y el número de veces es alto, o la deposición hace
recordar un esputo, o contiene mucus y sangre generalmente es por
irritación colo-rectal (DIARREAS BAJAS).
 Por su aspecto las diarreas claras con burbujas orientan hacia procesos
fermentativos como en el ESPRUE, las oscuras hacia la putrefacción por
INFECCIONES y las amarillas hacia la presencia de BILIS.
 Si el contenido es muco-pio-sanguinolento indica DISENTERÍA.
 La presencia de restos alimentarios indica una DIARREA LIENTÉRICA,
gastrógena.
 La presencia de mucus abundante aislado envolviendo a veces una
deposición bastante normal y hasta dura: COLITIS MUCORREICA,
COLON IRRITABLE o TUMORES VELLOSOS.
 Si aparenta una pasta bastante sólida con grasa suspendida:
PANCREATOPATÍAS.

El relato de la evolución de la enfermedad debe ser consecuente respecto al orden de los

eventos, según las fechas en que ocurrieron. Pueden haber varias opciones:

 Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse: "El paciente comenzó

tres días atrás con dolor abdominal y diarrea, y ayer se agregó fiebre".
 Según determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer un esfuerzo físico,
comenzó con dolor en la región lumbar; seis días después, el 2 de mayo, el dolor se
irradia hacia la extremidad inferior derecha, por la cara posterior del muslo".
 Respecto a fechas importantes: "Desde la última Navidad, en que el paciente se
encontraba bien, comienza a bajar de peso..."

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Más allá de la forma, lo importante es que al leer la ficha, tenga claridad, orden,
cronología y coherencia, lo redactado.

Aunque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus síntomas y primero
hubiera contado lo que le pasó los días anteriores y después cómo estaba 3 meses
antes, para después volver a los síntomas de una o dos semanas antes de consultar,
al escribir la Anamnesis el relato debe ser siguiendo el desarrollo cronológico real de la
enfermedad.

Tratando de expresar los problemas en forma completa y sabiendo el médico que en

determinados síndromes o enfermedades se podrían haber presentado distintas
manifestaciones, también deben relatarse aquellos síntomas que no estuvieron
presentes, pero que se podrían haber dado considerando el cuadro clínico. Por
ejemplo:

"La paciente siente desde 7 días atrás, disuria dolorosa, pero en ningún momento ha
presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre".

Conviene identificar bien cuándo comenzó la enfermedad. Muchas veces es fácil

determinar este momento (por ejemplo: "Hace 3 días...", "Hace 2 meses..."). En otras
ocasiones es más difícil porque las manifestaciones se han hecho presentes en forma
solapada (por ejemplo, cuando un paciente ha bajado de peso). A pesar de esta
dificultad, hay que efectuar una estimación. Si se trata de la descompensación de una
enfermedad antigua, se menciona el comienzo de la enfermedad, y se estima el
comienzo de los síntomas propios de la descompensación. Por ejemplo:

"Paciente de 32 años, asmático desde los 14 años, que comienza a presentar dos
semanas antes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria (disnea)".

En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmático desde los 14

años. Más adelante, se verá que existe una sección llamada Antecedentes Personales
Patológicos Médicos, en la que se deben mencionar todas las enfermedades antiguas.
En esta parte es dónde se debe entregar mayor información sobre el asma de este
paciente; cuándo comenzó, cómo ha evolucionado, con qué se trata.

Aunque en la anamnesis próxima se debe relatar fundamentalmente la enfermedad

actual, es legítimo que en algunos casos se comience mencionando antecedentes que
permiten interpretar mejor la enfermedad del paciente.

Al hacer el relato de la enfermedad, conviene no mencionar diagnósticos que se

hayan efectuado respecto al cuadro clínico que puedan condicionar el análisis. Si
el mencionado diagnóstico es un error, puede influir negativamente. Es mejor dejar al
clínico libre para efectuar la interpretación que corresponda. El énfasis de los datos que
se aportan debe ser en la calidad de la información: que los datos sean ciertos y estén
completos. Si a pesar de lo anterior se mencionan diagnósticos, deben estar muy bien
fundamentados (por ejemplo, cuando se dispone de la biopsia de un tumor canceroso).

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Preguntas y Definiciones que ayudarán a la redacción de la Anamnesis

1. ¿Qué aspectos se deben identificar en cada síntoma?

2. ¿Qué aspectos se deben identificar en el caso de un dolor?
3. ¿Qué es disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna?
4. ¿Qué tipos de expectoración se pueden observar?
5. ¿Cómo se llama la eliminación de sangre con la tos, con arcadas, o por la nariz?
6. ¿Cómo se llama la deposición de una hemorragia digestiva alta o baja?
7. ¿Qué tipos de disuria se describen?
8. ¿Qué tipos de dolor abdominal se presentan en el abdomen?
9. ¿Qué síntomas se pueden presentar en una insuficiencia cardíaca?
10. ¿Qué síntomas se pueden presentar en una cistitis?

Ejemplos de Redacción de Historia de la Enfermedad

A continuación mostramos algunos ejemplos de cómo se redacta una Historia de la

Enfermedad Actual:

Caso 1

M.C: Dolor moderado en el pecho izquierdo de 30 minutos de evolución.

H.E.A: Paciente refiere que padece de Hipertensión arterial desde hace 10 años, tratada
en la actualidad con dieta, Clortalidona (25mg) 1 tableta al día, Captopril (25mg) 1 tableta
c/ 8 horas y Verapamilo (80mg) 1 tableta 3 veces al día. Acude hoy a consulta por
presentar dolor en el pecho que apareció hace 30 minutos aproximadamente, se localiza
en la zona precordial, de intensidad moderada a severa, carácter opresivo, que se irradia
al epigastrio y brazo izquierdo, se acompaña de vómitos biliosos en numero de 3,
sudoración fría y pegajosa del mismo tiempo de evolución. Es un dolor sostenido que no
se ha aliviado con nada hasta el momento, por lo que decide consultar.

Caso 2:

M.C: “Dolor de cabeza de 2 días de evolución”

H.E.A: Paciente consulta por presentar “cefalea” que comenzó hace 2 días, localizada en
la mitad derecha de la cabeza, de intensidad severa, carácter pulsátil, se irradia hacia el
ojo y mejilla derecha. El dolor disminuye con el reposo, en una habitación oscura, la
administración de Amicodex ¼ de tableta c/ 8 horas y compresas de agua fría en la región
del dolor. El mismo se presenta 1 vez al mes, en los días antes del comienzo de la
menstruación, dura de 3 a 4 días, no tiene horario específico para manifestarse y se
acompaña de malestar general, falta de apetito y náuseas. Dado que las molestias han
empeorado, decide consultar.
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Ejemplo No. 3

"La paciente comenzó tres días antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces
orinando muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo
turbia. Un día después de los primeros síntomas, se agregó dolor en la fosa lumbar
derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar".

En este último ejemplo se ve que se habla de la "fosa lumbar derecha", aunque lo más
probable fue que la paciente mencionó que le dolía el "riñón" o simplemente indicó con su
mano dónde le dolía. En este sentido, el médico debe escribir en la Anamnesis con un
lenguaje más técnico. No es necesario usar las mismas palabras que usó el paciente
(salvo en algunas fichas de pacientes psiquiátricos o neurológicos en las que conviene
respetar la frase tal como fue expresada). Usando la terminología médica, "ardor al orinar"
es disuria, "orinar muy seguido", es Polaquiuria.

A continuación se presentan algunos Síntomas con los que conviene

familiarizarse.

Síntomas relacionados con los sistemas respiratorio y cardíaco.

La tos puede presentarse con distintas características. Puede ser ocasional, persistente,
intensa, seca o húmeda, de predominio nocturno, en relación a ejercicios, etc. Cuando se
asocia a expectoración, ésta puede ser de aspecto mucoso, muco-purulento (de color
amarillento) y, en ocasiones, presenta sangre (expectoración hemoptoica). Cuando la tos
se acompaña de sangre fresca se habla de hemoptisis.

La pérdida de sangre por la nariz, se denomina epistaxis. Si sale abundante moco o

secreción acuosa es una rinorrea. Si el paciente siente que está tragando secreciones en
el curso de una sinusitis, o sangre por una epistaxis, se habla que presenta una descarga
posterior.

La disnea es una sensación de falta de aire, como si el paciente estuviera ahogado o

sofocado. Este síntoma puede derivar de problemas pulmonares, cardíacos o anemias
intensas. Si el paciente nota que respira mejor estando sentado o semisentado, y no tolera
estar acostado plano porque presenta disnea, se dice que tiene ortopnea. En cambio,
como ocurre en algunos pacientes en insuficiencia cardíaca en las noches, si después de
estar acostado plano un rato necesita rápidamente sentarse en la cama, porque sólo así
respira mejor, se dice que tiene una disnea paroxística nocturna (se reabsorben líquidos
de edemas que sobrecargan el sistema cardiovascular). La disnea en los pacientes con
insuficiencia cardíaca se caracteriza porque se presenta en relación a la magnitud del
esfuerzo físico. Conviene precisar si aparece al caminar un número determinado de
cuadras, al subir una escalera, al efectuar esfuerzos mínimos como ir al baño o llega a
limitar tanto al enfermo que lo obliga a estar en reposo.

Un dolor en la región precordial de tipo constrictivo, que se presenta en relación a

esfuerzos físicos y que se irradia a la mandíbula, al hombro o al brazo izquierdo, puede
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corresponder a una angina o ángor por insuficiencia coronaria (conviene tener presente
que "angina" es también un término que se usa para referirse a inflamaciones de las
amígdalas y tejidos vecinos). Si el dolor se prolonga por más de veinte minutos puede
estar instalándose un infarto al miocardio, en cambio, si se presenta en reposo, puede
tratarse de un ángor inestable.

Existen también otras causas que pueden dar dolor en la parte anterior del pecho como
una inflamación de una articulación costo-esternal (síndrome de Tietze o costo-condritis),
un espasmo esofágico, una pericarditis, un tumor en el mediastino o una afección de una
vértebra cuyo dolor se irradia hacia adelante.

El dolor de una inflamación de la pleura es de tipo punzante, aumenta cada vez que el
enfermo trata de respirar profundo, y se localiza de preferencia en un lado del tórax
(puntada de costado). Debe plantearse un diagnóstico diferencial con un neumotórax de
instalación brusca, un problema de la parrilla costal (por ejemplo, fractura costal) y a veces
puede ser un herpes zóster (aunque es más urente y se ubica según la distribución de los
dermátomos).

Es frecuente que en cuadros respiratorios se den asociaciones como tos, expectoración,

fiebre y dolor torácico; en insuficiencia cardíaca se presenta disnea de esfuerzos,
ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores y nicturia.

En problemas coronarios agudos de tipo anginoso se presenta dolor precordial

constrictivo, habitualmente en relación a esfuerzos físicos, angustia, sensación de muerte
inminente, diaforesis, disnea.

Síntomas relacionados con el Sistema Digestivo.

Partiendo desde arriba, la odinofagia es un dolor en la garganta al tragar, la disfagia es

una dificultad para tragar o para que los alimentos bajen por el esófago. Se denomina
disfagia lógica cuando la dificultad comienza con los líquidos y paulatinamente progresa a
alimentos sólidos, de mayor consistencia. Cuando la dificultad se presenta en forma poco
predecible, a veces con líquidos y otras con sólidos, se denomina disfagia ilógica. También
la dificultad para tragar puede ser alta, a nivel de la orofarínge, seguramente por un
problema de coordinación muscular, o baja, a nivel retroesternal, por una estenosis
esofágica.

El abdomen es un sitio de distintos tipos de dolor. A continuación se presentan algunos

ejemplos presentados a modo de orientación en forma muy escueta. En la región del
epigastrio puede presentarse un ardor o "acidez" que sube por la región retroesternal y
representa una pirosis debida a reflujo gastroesofágico. También se puede presentar un
dolor que aparece de preferencia en momentos que el estómago está vacío y que se
calma al ingerir alimentos y puede representar la manifestación de una úlcera péptica. Si
el dolor es en la región del hipocondrio derecho y aparece después de ingerir alimentos
grasos o frituras, puede deberse a una colelitiasis. Un dolor periumbilical o del hemi-
abdomen superior, que se irradia al dorso y que aparece después de una transgresión
alimenticia, con abundante ingesta de alcohol, podría ser por una pancreatitis aguda.
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Un dolor abdominal que se presenta en personas mayores después de las comidas, a tal
punto que las lleva a comer menos para evitar la molestia, podría deberse a una estenosis
de una arteria como la mesentérica superior. Un dolor que parte en la región del epigastrio
y migra hacia la fosa ilíaca derecha puede ser una apendicitis aguda. En cambio, si el
dolor se localiza en la fosa ilíaca izquierda, y afecta una persona mayor, podría ser por
una diverticulitis. Las personas con diarrea, frecuentemente presentan cólicos intestinales.
Las mujeres tienen, con frecuencia, dolores en el hemi-abdomen inferior debido a
problemas ginecológicos de distinta naturaleza. Por último, personas con trastornos
funcionales del colon pueden tener dolores difíciles de caracterizar, que cambian de
ubicación, que van y vienen y que frecuentemente se asocian a sensación de distensión
abdominal o de estar con meteorismo.

La anorexia es la falta de apetito; las náuseas o el asco son los deseos de vomitar; los
vómitos son la expulsión violenta por la boca de materias contenidas en el estómago.
Cuando se analiza el contenido de los vómitos, pueden ser alimenticios, si contienen
alimentos; biliosos, cuando son amarillentos por su contenido en bilis; porráceos, cuando
son de color oscuro, contienen alimentos parcialmente digeridos y se presentan en
cuadros de obstrucción intestinal. Fecaloídeos, si impresionan tener material fecal. Si el
vómito es hemático, se llama hematemesis. Debe diferenciarse la hematemesis, que es la
eliminación de material hemático proveniente del estómago y que se elimina con arcadas,
de la hemoptisis, que es la eliminación de expectoración hemática con la tos.

Respecto a la evacuación intestinal conviene preguntar la frecuencia con que ocurre.

Normalmente es diaria o cada dos días. Si es menos frecuente se trata de una
constipación o estreñimiento; en el lenguaje corriente se habla de estitiquez. Para hablar
con el paciente sobre estos aspectos, según de quien se trate, se le pregunta respecto a
su "evacuación intestinal", "hacer del cuerpo" y muchas veces se usa el término "obrar".
Es importante preguntar sobre el aspecto y consistencia de las deposiciones. Si son
líquidas, se trata de diarrea. Esta, a veces, se asocia a mucosidades y en ocasiones, se
distingue sangre fresca. Un cuadro de diarrea con mucosidades y sangre es una
disentería.

La presencia de alimentos no digeridos, como arroz, carne o trozos de tallarines,

constituye una deposición lientérica; en esto no se incluye la presencia de fibras como
hollejos, que son normales de ver. La presencia de mayor contenido de aceite o grasa,
que da un aspecto más brillante, y en el agua del escusado deja gotas de grasa, es una
deposición esteatorreica. La presencia de sangre roja se denomina hamatoquecia,
rectorragia, colorragia o hemorragia digestiva baja (depende de si se conoce de dónde
viene el sangrado). Se debe diferenciar de una deposición negra como alquitrán, de olor
más penetrante y fuerte que lo habitual, y de consistencia pastosa, que se llama melena y
que representa un sangrado digestivo alto, o sea, que viene de alguna parte más arriba
del ángulo de Treitz, que se ubica al final del duodeno. Un sangrado alto, pero con un
tránsito intestinal muy acelerado, podría dar una deposición con sangre fresca. Al
contrario, un sangrado de la parte final del íleon, con tránsito lento por el colon, puede dar
una deposición más oscura. También puede dar una deposición más oscura la ingestión
de medicamentos como preparados con hierro.

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La persona con diarrea profusa que tiene ya irritada la mucosa del recto puede presentar
pujo, que son contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal como para seguir
evacuando, y tenesmo que es el deseo de seguir evacuando aunque no exista materia
fecal para eliminar.

Síntomas relacionados con el sistema nefro-urológico.

La dificultad para orinar, como ocurre en personas con crecimiento de la próstata, es una
disuria de esfuerzo, en cambio, cuando duele al orinar, como en una cistitis, es una disuria
dolorosa. El orinar en forma frecuente es una poliaquiuria, y orinar en gran cantidad en las
24 horas sobre 2.500 ml, se llama poliuria. Si el paciente orina más cantidad en la noche
que en el día, tendría una nicturia.

El dolor de un cólico renal tiende a ubicarse en una de las fosas renales y se irradia hacia
la región de los genitales externos; es de gran intensidad, produce mucha inquietud en el
paciente, sin poder encontrar una posición que lo alivie, y con frecuencia puede
acompañarse de náuseas y vómitos.

Cuando la orina sale teñida de sangre se denomina hematuria. Para distinguirla sirve
fijarse en el color (como "agua de carne") y es frecuente que si se deja reposar en un
recipiente los glóbulos rojos decantan en el fondo. También puede dar una orina más
oscura una hemoglobinuria por una hemólisis masiva, algunos medicamentos, o
simplemente porque está más concentrada. La coluria es una orina impregnada con
pigmentos biliares; se caracteriza porque al agitar la muestra tratando de formar espuma,
ésta tiene color amarillo (lo que no ocurre en otras causas de orinas oscuras en que la
espuma es blanca). Cuando existe proteinuria la orina puede ser más espumosa. Si existe
una infección urinaria, la orina tiende a ser turbia y tiene un olor más fuerte. También una
mayor cantidad de cristales puede dar un aspecto turbio que eventualmente puede pasar
si la orina se deja reposar.

Síntomas relacionados con el Sistema Nervioso.

Una de las consultas más frecuentes es la cefalea. Algunas características pueden servir
para diferenciarlas. En las jaquecas el dolor tiende a presentarse como una hemicránea;
cuando es una cefalea tensional el dolor de localiza en la región occipital o en las regiones
parietales; las cefaleas que son reflejo de una hipertensión endo-craneana tienden a ser
matinales y se pueden acompañar de vómitos explosivos.

Si la persona nota que está mareada y todo "gira" a su alrededor, se trata de un vértigo. El
término "mareo" puede denotar distintos significados, tal como sentirse inestable, estar
"como flotando en el aire", tender a desviarse a un lado, etc. Es también la sensación que
tienen algunas personas al navegar. Los ruidos en los oídos pueden corresponder a
tinnitus o acúfenos.
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La molestia o intolerancia anormal a la luz es una fotofobia. Una diplopía es cuando se ve

doble; es más frecuente que se manifieste al mirar hacia un lado. Una amaurosis es una
ceguera sin una lesión aparente del ojo, pero que compromete la retina, el nervio óptico o
la corteza visual. La sensación de "hormigueo" o "adormecimiento" corresponde a
parestesias.

Síntomas Generales.

En esta sección conviene destacar la fiebre que es necesario caracterizar

adecuadamente. Cuándo comenzó, cómo varía entre el día y la noche, qué temperaturas
se alcanzan, qué síntomas se presentan. El síndrome febril involucra, además de la
temperatura elevada, una serie de manifestaciones tales como dolores del cuerpo,
cefalea, taquicardia, polipnea, piel algo sudorosa, mejillas eritematosas, ojos brillantes,
orina más oscura y escasa.

La pérdida de peso es otro aspecto importante de caracterizar y se debe preguntar desde

cuándo que se ha registrado, de qué magnitud es, y qué otras manifestaciones se han
presentado. Por ejemplo, un paciente diabético que está descompensado, puede
presentar polidipsia, poliuria y polifagia. Si se trata de un síndrome de mal-absorción se
presentará diarrea y posiblemente esteatorrea y lientería. En un hipertiroidismo puede
haber poli-defecación, intolerancia al calor y nerviosismo. Además de los ejemplos
mencionados, existen muchas otras causas por las que una persona puede bajar de peso:
cánceres, infecciones prolongadas, depresiones, etc.

Otro síntoma es la astenia o la adinamia, estado en el cual el paciente se siente decaído,

con falta de fuerzas.

5) ANTECEDENTES

A. PERSONALES

 NO PATOLÓGICOS O FISIOLÓGICOS (se interroga a pacientes

menores de 12 años)

 PRENATALES

Salud de la madre durante la gestación: control prenatal, patología

específica (enfermedades infecciosas y edad gestacional aproximada a la
que se produjeron, ganancia de peso, edema, hipertensión, proteinuria,
hemorragias, eclampsia), medicación, hormonas, vitaminas, dietas
especiales o inusuales, estado nutritivo general, tipo y características de
los movimientos fetales, fecha de comienzo de los mismos, estado
emocional y de conducta (actitud en relación con el embarazo y los
niños), exposición a radiaciones o consumo de drogas durante el
embarazo.
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 NATALES

Duración de la gestación (edad gestacional), lugar del parto, tipo de parto

(espontáneo o inducido), duración, analgesia o anestesia,
complicaciones, presentación del feto, parto con fórceps o con cesárea,
estado del recién nacido, momento en que comenzó el llanto (APGAR),
peso al nacer, talla, circunferencia cefálica.

 NEO-NATALES (Hasta los 28 dÍas de vida)

Duración de la estancia del niño en el hospital, alta simultanea o

separada del niño y la madre, prescripciones como antibióticos o
exposición a la luz azul o blanca como tratamiento para disminuir los
niveles elevados de bilirrubina por la Icterícia Fisiológica.

 INMUNIZACIONES

Tipos de inmunizaciones y las edades a las que fueron administradas las

vacunas. A continuación se presenta el esquema básico de
inmunizaciones, según el Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social
de Guatemala:

Tipo de Vacuna Edad Ideal de Número de Dosis Refuerzo

Administración
BCG Al nacimiento Dosis única
DPT 2, 4 Y 6 meses de Tres
vida
Sarampión 9 meses una
TRIPLE VIRAL
(MMR )

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 ALIMENTACIÓN

Lactancia Materna o Biberón, en ambas especificar si es parcial o

exclusivamente y fecha del Destete, sugerido hasta los dos años.

Razón de eventuales cambios, tipo de leche o fórmula empleada,

cantidades ofrecidas y consumidas, frecuencia de tomas y ganancia de
peso.

Dieta actual y apetito, edad de introducción de sólidos en la dieta

(Ablactación), edad a la que el niño empezó a comer tres veces al día,
hábitos alimentarios actuales, tratar con detalle cualquier problema
relacionado con la alimentación, edad de retirada del biberón o lactancia,
tipo de leche e ingesta diaria, alimentos preferidos, capacidad para
alimentarse por sí mismo.

Al año de edad, el niño debe de comer la misma comida de la familia.

 HÁBITOS Y MANÍAS
Investigar manías como onicofagia, si se chupa el dedo, si aun
moja la cama después de los 4 años de edad. En hábitos se
interroga sobre la frecuencia de la micción y defecación, hora
de levantarse por la mañana o dormir por las noches, así como
si acostumbra tomar siesta(s).

 CRECIMIENTO
Estatura y peso a través de las distintas edades, cambios en la
velocidad de aumento de estatura y peso (Ver las distintas
curvas de seguimiento de peso y talla en Seidel)

 DESARROLLO

Edad a la que el niño fue capaz de: mantener erecta la cabeza

estando sentado, darse la vuelta (ponerse boca arriba, es decir
en decúbito dorsal y boca abajo, decúbito prono, por si mismo),
mantenerse sentado por si mismo sin ayuda, mantenerse de
pie (con y sin ayuda), decir algunas palabras, construir frases,
vestirse por si mismo.

Edad a la que dejo de necesitar pañales, tratamiento y

actitudes para la educación referida al control de las
necesidades corporales.

Escuela: grado, rendimiento, problemas

Dentición: edad de los primeros dientes, caída de los dientes

de leche y eclosión de los primeros dientes definitivos.
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 CAMBIOS DE LA PUBERTAD

 Hombre
Interrogar desarrollo sexual y del vello sexual, cambio de
voz, acné, poluciones nocturnas, etc.
 Mujer
Desarrollo sexual, interrogar tiempo de desarrollo mamario,
pezones, vello sexual, menarquía, ciclo menstrual, con
descripción de características.

 PERSONALES PATOLÓGICOS

En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y traumatismos

que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Por supuesto, se precisarán
aquellas patologías que sean más significativas.

Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad de la cual el paciente es

portador, en esta sección se anotan los detalles. Por ejemplo, si se mencionó que
era diabético, en esta parte se precisa desde cuándo, cómo ha evolucionado y cuál
es su tratamiento.

 Médicos

Enfermedades en la infancia, juventud y edad adulta que hayan

requerido tratamiento médico para resolverse.

Investigar por enfermedades tropicales, infecciosas o de los

diferentes sistemas orgánicos. Anotar el nombre del médico
tratante, hospital, fechas, así como los medicamentos que está
consumiendo en este momento.

 Quirúrgicos

Se refieren a enfermedades previas que se resolvieron con una

intervención quirúrgica como reparación de hernias
(hernioplastía), resección de amígdalas (amigdalectomía),
apendicetomía, resección de vesícula biliar (colecistectomía),
tumores, etc.

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Debe anotarse el hospital en donde fue intervenido, quien lo

operó, cuál fue el resultado de la operación, si existe análisis
patológico y si hubo complicaciones posteriores a la cirugía.

NOTA: Las cirugías que corresponden a secciones ya

clasificadas como; Traumatología y Ortopedia, Ginecología y
Obstetricia, se anotarán solo en su lugar y no duplicar.

 Traumáticos y Ortopédicos

Anotar fracturas, esguinces, luxaciones y quemaduras, así

como traumatismos que hayan requerido hospitalización o
atención médica.

Si el paciente presenta antecedente de alguna fractura que

necesitó intervención quirúrgica debe anotarse en esta sección
y no duplicarse o repetir en los antecedentes quirúrgicos.

Alérgicos

El tema de las Alergias es muy importante ya que puede tener

graves consecuencias para la persona. Entre los alergenos,
que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las
respuestas alérgicas, hay varios que se deben investigar:

 Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus

derivados, a cefalosporinas, fenitoína, carbamazepina,
medios de contraste usados en radiología, etc. Algunas de
las reacciones que se pueden presentar son exantema
cutáneo, edema, colapso circulatorio, bronco-obstrucción,
espasmo laríngeo.

Las personas con mucha frecuencia dicen ser alérgicas a

algún medicamento y en realidad es otro efecto (por
ejemplo, una intolerancia digestiva). Ante la duda, conviene
no correr riesgos.

Si se sabe que una persona es alérgica a algún

medicamento, se debe destacar, anotarlo con letras
grandes en la carátula de la carpeta.

 Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos,

pescados, nueces, maní, huevo, leche, algunos
condimentos y aditivos (amarillo 2, 5)

 Sustancias que están en el ambiente. Es el caso de

pólenes, pastos, ambientes húmedos cargados de
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antígenos de hongos, polvo de ácaros, contaminación del

aire con productos químicos, etc. Las personas con rinitis
alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos.

 Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el

caso de detergentes, algunos jabones, productos químicos,
metales, látex y otros.

 Picaduras de insectos: abejas, avispas, hormigas.

 PROPIOS DE LA MUJER

Se investigarán en toda aquella paciente femenina que ya haya presentado

menarquía, usualmente posterior a la Pubertad.

 GINECOLÓGICOS
Son los propios de la mujer NO relacionados con el embarazo

 OBSTÉTRICOS
Propios de la mujer EMBARAZADA

Fórmula Obstétrica
Gestas, Partos Vaginales, Partos por Cesarea, Abortos
Espontaneos, Abortos Inducidos, Hijos Vivos, Hijos Muertos,
detallar edad y causa

Los siguientes son algunos aspectos a indagar, entre otros:

 Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Lo habitual es que

ocurra entre los 11 y 15 años.

 Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia). Ocurre

entre los 45 y 55 años.

 Características de la menstruación.
 Días de duración
 Cantidad de sangre
 Frecuencia,
 Presencia de dolor.
 Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla).
Normalmente las menstruaciones duran de 2 a 6 días, y se presentan cada
25 a 33 días.
o Dismenorrea si las menstruaciones son dolorosas;
o Hipermenorrea o Menorragia, si son abundantes;
o Hipomenorrea, si son escasas;
o Polimenorrea, si ocurren con intervalos menores de 21 días;
o Oligomenorrea, si los intervalos son entre 36 y 90 días;
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o Amenorrea, si no ocurren menstruaciones en 90 días;

o Metrorragia, si los sangrados genitales no se ajustan al ciclo sexual
ovárico y son irregulares o continuos.

 Presencia de otros flujos vaginales

Si lo que elimina la mujer por la vagina es una secreción blanquecina, se denomina

Leucorrea. Puede ser por infección bacteriana, por hongos (de la especie Cándida)
o parásitos (tricomonas).

 Información de los embarazos

 Cuántos ocurrieron
 De término o no
 Partos vaginales (Eutócicos, e. d. Normales o Naturales)
 Distócicos (Uso de Forceps o Quirúrgico)
 Partos Quirúrgicos (Artificiales)
 problemas asociados (p.ej. Hipertensión Arterial, Hiperglicemia,
Macrosomía)
 Abortos (Espontáneos o Inducidos);
 Número de Hijos Vivos.
 Fórmula Obstétrica FO = GPAC (G = número de embarazos; P = partos; A =
abortos: C= cesáreas). Ejemplo: G3P2A1 corresponde a una mujer que ha
tenido 3 embarazos, 2 partos y 1 aborto.

Otra forma es precisando los Partos de Término, Partos de Pretérmino,

Abortos Espontáneos, Abortos Inducidos y Número de hijos Vivos. Ejemplo:
La FO = 2, 0, 1, 0, 2 corresponde a una mujer que ha tenido, 2 Partos de
Término, 0 de Pretérmino, 1 Aborto Espontáneo, 0 Aborto Inducido y tiene 2
Hijos Vivos.

DEFINICIONES

o Parto de Término. Inicia en la semana 37 y termina en la 42.

o Parto Pos-Término. Ocurre después de las 42 semanas en
adelante.
o Parto de Pre-Término o Prematuro. Ocurre entre las 20 y 36
semanas. Usualmente el recién nacido pesa menos de 2,500
gramos.
o Aborto: expulsión del producto de la concepción que ocurre
antes de las 20 semanas o presenta un peso menor de 500
gramos o mide menos de 25 cm de longitud, según definición
de la OMS.

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Métodos anticonceptivos:

Abstinencia en períodos fértiles, anticonceptivos orales, DIU (Dispositivo

Intra Uterino), condón o preservativo, etc.

Otra información. Fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de

la última mamografía; enfermedades o procedimientos ginecológicos
(endometritis, anexitis, infecciones de transmisión sexual, histerectomía).

B. ANTECEDENTE FAMILIARES Y/O HEREDITARIOS

En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares

cercanos como los abuelos, padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de ellas
tengan transmisión por herencia. Es este sentido es importante investigar la presencia de
hipertensión, diabetes mellitus, alteraciones de los lípidos, antecedentes de enfermedades
coronarias, cánceres de distinto tipo (por ejemplo, de mama o colon), enfermedades
cerebro vasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos, enfermedades genéticas y
otras (gota, hemofilia, etc.). Muy importante evaluar antecedentes de enfermedades
infecciosas transmisibles tales como, TBC, hepatitis, SIDA.

En la mayoría de los casos es conveniente dibujar un Genograma en el que los hombres se

identifican con un cuadrado y las mujeres con un círculo y se grafican dos o tres
generaciones, identificando al paciente con una flecha y con alguna otra marca las demás
personas afectadas por la enfermedad. (Ver Seidel)

6) PERFIL SOCIAL (SOCIOPERSONALES)

En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan

conocerlo mejor como persona, saber con qué recursos cuenta y cuál es el grado
de apoyo familiar, laboral, previsional y social del que dispone.

Otro aspecto a considerar y posiblemente más trascendente, es indagar sí los

distintos ambientes o esferas en las que interactúa el paciente, han propiciado o
generado, parcial o totalmente la enfermedad.

El Perfil Social es la sección de la Anamnesis que nos da la oportunidad de ver al individuo

integralmente, es decir que une a los Datos Generales, los cuales son ampliados acá e
integra también la razón que lo motiva a consultar y a la Historia de la Enfermedad, que
expresan lo más evidente, como la parte sobre el agua de un Témpano.

El Perfil Social da la oportunidad de profundizar y describir con detalle los diferentes

ambientes o esferas en las que se desenvuelve el paciente (consigo mismo, hogar,
trabajo, lugar de estudio, actividad religiosa, comunidad, etc.)

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La interacción en cada una de las esferas o ambientes, puede afectarlo positiva o

negativamente y contribuir a su bienestar o malestar social, físico, mental y espiritual,
pudiendo encontrar en dichas esferas o ambientes, el origen o causa del Síntoma,
molestia o padecimiento por el que consulta, el cual generalmente es poco evidente,
como la parte sumergida del Témpano.

Los siguientes Items descritos a continuación se tomaron de Seidel:

a) Datos Personales

Lugar de nacimiento, lugar donde paso la infancia, ambiente familiar durante la

juventud (p. ej., divorcio o separación de los padres, nivel socioeconómico y
nivel cultural), educación, posición en la familia, estado civil, grado de
satisfacción y aficiones, intereses, causas de estrés, tensión, etc.

b) Hábitos

Dieta, regularidad y tipos de comida; regularidad y tipo de sueño; ejercicio

(cantidad y tipo); cantidad de café, te, tabaco alcohol; consumo de droga
(frecuencia, tipo y cantidad); autoexploración mamaria.

c) Autocuidados

Autoexploración de mamas y/o testicular; uso de remedios caseros, productos

de herbolario o naturales, Terapias Holísticas o Integradoras, ejercicio (cantidad
y tipo).

d) ANAMNESIS SEXUAL

Preocupaciones sobre sentimientos y actuación en el terreno sexual, frecuencia

de relaciones sexuales, capacidad para alcanzar el orgasmo, número y variedad
de parejas, prácticas sexuales específicas, métodos anticonceptivos, protección
frente a Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) y antecedentes de ETS.
Pareja es un término sin sexo, apropiado para las primeras fases de la
conversación.

Es muy importante que en los niños y niñas se aborde este tema, es

fundamental para lograr la sospecha de Abuso Sexual. Para esto es
imprescindible la capacitación en Sexología y una óptima Relación y
Comunicación Médico-Paciente, por supuesto siempre con los padres o tutores
presentes.

Este problema es más común de lo que se cree y no se encuentra por que no se

busca o no se sospecha.

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e) Condiciones Domésticas

Alojamiento, servicios básicos de la vivienda, número de dormitorios,

hacinamiento, estado económico, tipo de construcción y de muebles, animales
domésticos y estado de salud de los mismos.

f) Ocupación

Descripción del trabajo habitual ( y el del empleo actual el si fuera diferente)

lista de cambios de trabajo, condiciones laborales y horas de trabajo, oficios o
trabajos realizados; condiciones y horas de trabajo, esfuerzo físico y mental,
duración del empleo, exposición actual y pasada al calor y al frío, o a toxinas
industriales (especialmente; plomo, arsénico, cromo, amianto, berilio, gases
tóxicos, benceno, cloruro de polivinilo u otros agentes carcinógenos o
teratógenos); dispositivo de protección necesarios para el desarrollo de su
trabajo (p.ej., gafas o mascarilla).

g) Entorno

Viajes y otras exposiciones a enfermedades contagiosas, residencia en trópicos,

suministro de agua, leche y otras fuentes de infección si fuera aplicable.

h) Registro Militar

Si ha prestado Servicio Militar, fecha y zona geográficas de destino.

i) Preferencias Religiosas y Culturales

Es un tema muy sensible. Ser cuidadoso y respetuoso. Profundizar en lo posible

sobre cualquier restricción o indicación religiosa relativa a alimentos, atención
médica y necesidades espirituales.

j) Acceso a la Atención

Transporte y otros recursos disponibles para el paciente, tipos de cobertura de

seguro médico, proveedor de atención primaria, pauta habitual de búsqueda de
atención sanitaria.

7) REVISION POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

Esta sección da la oportunidad de aprovechar la consulta del paciente, para

detectar la existencia de Otros problemas de salud, Presentes, Vigentes. No
Vinculados con el Motivo de Consulta y que aún No Han Sido Tratados Ni
Diagnosticados, es decir no son Antecedentes.

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Para esta búsqueda debe realizarse una revisión en forma oral, indagando acerca
de Síntomas y a veces Signos, de la cabeza a los pies, en los distintos Órganos,
Aparatos o Sistemas.

Los siguientes Items descritos a continuación se tomaron de Seidel:

 Síntomas Constitucionales o Generales

Dolor, fiebre, escalofríos, malestar, tendencia a la fatiga, sudoración nocturna,

pautas del sueño, insomnio, cambios en el peso, anorexia, astenia, adinamia,
fiebre, diaforesis.

 Piel y Faneras (Cabello y Uñas)

Exantemas o erupciones, prurito, cambios de pigmentación y textura, sudoración

excesiva, crecimiento y coloración anómala de las uñas y el cabello.

 Cabeza y Cuello

 General
Cefaleas frecuentes o eventuales, localización, mareo, síncope, lesiones graves
en la cabeza, conmociones cerebrales, períodos de pérdida de conciencia
(momentánea o prolongada).

 Ojos
Agudeza visual, borrosidad, diplopía, fotofobia, dolor, enrojecimiento de los
ojos, uso de gotas, traumatismo, etc.

 Oídos
Pérdida de audición, dolor, supuración, acúfenos, vértigo, infecciones.

 Nariz
Sentido del olfato, frecuencia de resfriados, obstrucción, epistaxis, rinorrea, dolor
sinusal.

 Garganta y Boca
Ronquera o cambios en la voz, faringitis, hemorragia, gingivitis, prótesis dental,
estado y número de las piezas dentales, úlceras en la lengua y mucosa bucal,
trastornos del gusto.

 Ganglios Linfáticos
Nódulos y ganglios linfáticos, adenomegalia, hipersensibilidad, supuración.

 Tórax y Pulmones
Dolor relacionado con la respiración, disnea, cianosis, sibilancias, tos, esputo,
hemoptísis, sudoración nocturna, exposición a tuberculosis, etc.

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 Mamas
Desarrollo, dolor, hipersensibilidad, secreción, masas, galactorrea, etc.

 Corazón y Vasos Sanguíneos

Dolor, malestar torácico, causas y tiempo de duración, alivios, palpitaciones,
disnea, ortopnea (número de almohadas necesarias), edema, hipertensión,
estimación de tolerancia al ejercicio, EKG y otras pruebas.

 Vasculatura Periférica
Dolor en las piernas al caminar o con la actividad (claudicación), hematomas,
hemorragias, trombosis, tromboflebitis, etc.

 Hematología
Anemia, hematomas, cualquier anomalía de las células sanguíneas.

 Gastrointestinal
Apetito, digestión, intolerancia a cualquier alimento, disfagia, acedía, náuseas,
vómitos, hematemesis, regularidad de evacuaciones intestinales, estreñimiento,
diarrea, cambios en el color y contenido de las heces, melena, hematoquecia,
enterorragia, flatulencia, hemorroides, ictericia, úlceras, cálculos biliares, pólipos,
divertículos, masas y dolor abdominal, meteorismo, etc.

 Dieta
Apetito, gustos y aversiones, restricciones por religión, alergias u otras
enfermedades, vitaminas, suplementos, consumo de bebidas con cafeína, colas,
tes, número y horario de comidas, etc.

 Endocrino
Hipertrofia o hipersensibilidad tiroidea, intolerancia al calor o al frío, cambio
inexplicado del peso, polidipsia, poliuria, distribución y cambios del vello facial, etc.

 Génito-Urinario
Disuria, urgencia, frecuencia, nicturia, dolor en las fosas renales o suprapúbico,
orina oscura, goteo, pérdida en la fuerza del chorro, edema de la cara, incontinencia
urinaria, ETS, etc.

 Músculo-Esquelético:
Dolor muscular, masas musculares, limitación funcional muscular, debilidad
muscular, atrofia o hipertrofia muscular, calambres, dolor óseo, masas óseas, dolor
articular, Inflamación articular (flogosis), limitación funcional articular, rigidez
matinal, ruidos articulares, etc.

 Neurológico:
 Cefalea: Localización, fecha de inicio, intensidad, duración, frecuencia, relaciones
con otras actividades, descripción, horario, evolución, etc.

 Funciones mentales: Alteración del estado de conciencia.

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 Lenguaje: Alteración del lenguaje hablado y escrito, alteración estado emocional,

memoria, juicio y abstracción.

 Sensibilidad: Dolor neuropático, parestesias, anestesia, hipoestesia

hiperestesia.

 Motilidad: Plejías, parésias, movimientos anormales: temblores, convulsiones,

corea, atetosis, balismo, tics.

 Equilibrio y Coordinación motora: Vértigo, disartria, trastorno de la marcha.

 Sistema vegetativo: Alteraciones del sueño, hiperhidrosis, lipotimias.

 Psiquiátrico
Depresión, alteraciones del humor, dificultad para concentrarse, nerviosismo,
tensión, pensamientos de suicidio, irritabilidad, alteraciones del sueño.

 Mujeres

 Menstruaciones
Edad de la menarquía, trastorno del ritmo menstrual (amenorrea, polimenorrea,
oligomenorrea), trastorno de la cantidad (hipomenorrea, hipermenorrea),
dismenorrea, último período menstrual (UPM), prurito, menopausia, libido,
frecuencia de las relaciones coitales, dispareunia, dificultades sexuales,
infertilidad.

 Embarazos
Número de gestaciones, hijos vivos, partos múltiples, vaginales, abdominales,
abortos espontáneos o inducidos, complicaciones en embarazos, etc.

 Hombres
Inicio de la pubertad, dificultad en la erección, poluciones, Impotencia, priapismo,
algopareunia, hemospermia, eyaculación precoz, dolor testicular, masas
testiculares, ausencia o atrofia testicular.

 Preguntas de Conclusión
Dé al paciente una oportunidad más, realizando algunas preguntas:
 ¿Hay algo más que quiera decirme?
 ¿Qué problema le preocupa más?
 ¿Dónde piensa que está el problema? Etc.

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RESUMEN DE LAS PARTES DE LA ANAMNESIS

1. Datos de Aspecto Legal

2. Datos Generales
3. Motivo de Consulta
4. Historia de la Enfermedad Actual
5. Antecedentes:
 Personales
a) No Patológicos (Fisiológicos) Solo se Interrogan en menores de 12 años.
 Prenatales
 Natales
 Neonatales (0 a 28 días)
 Inmunizaciones
 Alimentación
 Hábitos y Manías
 Crecimiento
 Desarrollo
 Cambios de la Pubertad
*Hombres
*Mujeres
b) Patológicos
 Médicos
 Quirúrgicos
 Traumáticos y Ortopédicos
 Alérgicos
c) Propios de la Mujer
 Ginecológicos
 Obstétricos (Fórmula Obstétrica)
 Familiares y/o Hereditarios (Realizar Genograma)
6. Perfil Social (Según Seidel)
 Datos Personales
 Hábitos
 Auto-Cuidados
 Anamnesis Sexual
 Condiciones Doméstica
 Ocupación
 Entorno
 Registro Militar
 Preferencias Religiosas y Culturales
 Acceso a la Atención
7. Revisión por Órganos, Aparatos y Sistemas (Según Seidel)
 Síntomas Constitucionales o Generales
 Piel y Faneras (Cabello y Uñas)
 Cabeza y Cuello
o General
o Ojos
o Oídos
o Nariz
o Garganta y Boca
 Ganglios Linfáticos
 Tórax y Pulmones
 Mamas
 Corazón y Vasos Sanguíneos
 Vasculatura Periférica
 Hematología
 Gastro-Intestinal
 Dieta
 Endocrino
 Génito-Urinario
 Músculo-Esquelético
 Neurológico
 Psiquiátrico
 Mujeres
o Menstruaciones
o Embarazos
 Hombres
 Preguntas de Conclusión

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