PRÁCTICA MÉDICA

UNIDAD I
TEMA 1. HISTORÍA CLÍNICA

CONCEPTO
Documento que contiene el conjunto de datos obtenidos mediante el interrogatorio, examen físico y exámenes complementarios, además del
diagnóstico, evolución, terapéutica y hallazgos anatómicos.
Es la narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y los conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares como
actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la Enfermedad Actual. Un documento confidencial que describe en
forma secuencial y cronológica hechos existenciales e individuales de cuyo análisis y síntesis puede elaborarse un Diagnostico.

OBJETIVOS
 Fundamentalmente registrar la experiencia médica del paciente, servir como fuentes de información para trabajos de investigación; en
ocasiones como documento legal, material de registro administrativo y epidemiológico de las instituciones dispensadoras de salud.
 Esencial para el diagnóstico, importante en el terreno jurídico por su valor legal y médico forense.

CARACTERÍSTICAS
Debe ser clara, precisa, concisa, exacta, veraz, objetiva, completa, cronológica, metodológica (plan ordenado en la realización del examen del
enfermo) y secuencialmente ordenada, el diagnostico depende de:
-50%: buen interrogatorio y aspecto.
-20%: examen físico.
-20%: pruebas de laboratorio, Rx, etc.
-10%: sin diagnóstico: curan espontáneamente o mueren.

Ejemplo:
1. Consultas por pió dermitis o factura ósea: Historia Diagnostica breve.
2. Enfermedad crónica mal definida puede requerir una historia, amplia y detallada.
Es absurdo insistir en una Historia Clínica amplia en cada paciente. El medico se preocupara durante toda su carrera profesional acerca de si la
historia es eficiente para cada caso individual.

ESTRUCTURA
I. INTERROGATORIO O ANAMNESIS
1. Datos de Identificación: Nombre y apellidos, edad, sexo, lugar y fecha de nacimiento, estado civil ocupación, profesión, raza, grupo étnico,
religión, procedencia, dirección actual, nombre y apellido del deudo o pariente más cercano. Fuente.
2. Motivo de Consulta.
3. Enfermedad actual.
4. Antecedentes personales:
a. Fisiológico: embarazo, parto, periodo neonatal, alimentación, crecimiento y desarrollo, hábitos, inmunizaciones, hábitos y alimentación (en
la historia clínica de adultos).
b. Patológicos

5. Antecedentes Epidemiológicos.
6. Antecedentes socio-económicos.
7. Antecedentes ginecológicos.
8. Antecedentes maritales.
9. Antecedentes familiares.
10. Examen funcional.

II. EXAMEN FÍSICO.

III. EXPLORACIONES.
Complementarias: exámenes de laboratorio, radiológicos, instrumentales especializados (ECG, tomografía Axial), y pruebas funcionales
(endoscopia).

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
- Apellidos, Nombres: debe ser lo más preciso posible, es común que pacientes de uno u otro sexo lleven un mismo nombre y apellidos que
son muy comunes, lo que pudiera prestarse a confusión. Cada historia clínica recibe un número de expedientes que pudieran usarse para
completar su identificación. Cuando no se desea o debe hacer público el nombre del paciente solo se utilizan sus iniciales
 - Edad: cada grupo etario posee su propia patología, por ejemplo en la infancia enfermedades congénitas y eruptivas; en la cuarta década
antirioesclerosis. Su pronóstico y el tratamiento varían de acuerdo a ellas.
- Sexo: Existen enfermedades relativas a determinado sexo, mayor exposición al riesgo. Por ejemplo el lupus eritematoso diseminado y la
artritis reumatoide son más frecuente en el sexo femenino.
- Fecha de nacimiento: es importante en el registro de la historia, para precisar la edad. Sirve también para ayudar a identificar pacientes
con el mismo nombre.
- Lugar de nacimiento: existen actividades patológicas más frecuentes en determinadas regiones, el conocimiento de ello nos será de
mucha ayuda para hacer un diagnóstico preciso.
- Estado civil: algunas patologías predominan en individuos solteros (venéreas); otras son más frecuentes en mujeres casadas 8cancer
útero). La génesis de muchos trastornos funcionales u orgánicos depende del estado civil. Otro factor son las afecciones psiquiátricas que
afectan cuando hay problemas conyugales
- Profesión – Ocupación: toda ocupación expone al riego de determinada patología. Ejemplo: accidentes laborales, varicosidades en
personas que permanecen muchas horas de pie, como policías, enfermeras, médicos, etc.
- Raza: según las características físicas (color la piel, facciones índice cefálico, talla). Es conocida la incidencia racial de algunas
enfermedades.
- Grupo étnico: depende de sus costumbres sociales, lenguaje, origen común y cultural.
- Religión: normas en algunas religiones, esta puede generar altos niveles de ansiedad y stress.
- Procedencia: debe registrar si el paciente es de la zona donde se realiza la historia o foráneo ya que los factores ecológicos o
ambientales influyen en determinadas afecciones.
- Residencia: ayuda al diagnóstico epidemiológico conocer los lugares que ha visitado el enfermo y donde ha residido con anterioridad,
sobre todo en caso de enfermedades infectocontagiosas.
- Dirección actual y del representante: en ocasiones, los familiares abandonan después de hospitalizados a sus pacientes. También en
muchas oportunidades se requiere conocer la dirección del paciente y de sus familiares, para obtener el consentimiento para la
realización de algún acto médico, para impartirles recomendaciones de cuidados ambulatorios, dietas, etc. También es necesario conocer
la dirección para que el paciente pueda ser referido y continuar su control en instituciones de salud cercana a su domicilio.
- Fuente: debe ser anotada la fuente del a historia, en caso de que el paciente, por senilidad por la misma enfermedad, simulación
trastornos mentales, corta edad, etc., no aporte todos los datos debemos referir en la historia, quien es la persona que informa.

2. MOTIVO DE CONSULTA
Se define como motivo de consulta, a las molestias (signos o síntomas) por las cuales el paciente solicita atención médica, debe ser breve,
enunciativo, no explicativo.
Registrar con las propias palabras del paciente “No colocar diagnósticos” Ni descripción. Si emplea “expresiones naturales deben sustituirse por la
acepción semiológica correspondiente”. Si ofrecen dificultad de interpretación se transcribirán textualmente. “entre comillas”. No son M.C: accidente
de tránsito, referencia para intervención quirúrgica, etc. Ejemplos.
a. Fiebre y dificultad para respirar
b. Tos, y cianosis.

3. ENFERMEDAD ACTUAL
Es el relato en forma concisa, concreta, coherente y cronológica de los motivos por los cuales una persona consulta teniendo en cuenta las normas
de ortografía y el manejo de la sintaxis (ordenación de las palabras en la oración y enlace con otras).

Constituye la parte más importante de la Historia Clínica. “No colocar diagnósticos” nos da idea de:
 Localizar órgano o aparato afectado
 Evolución
 Diagnostico etiológico
 Tratamiento

Los síntomas deben describirse a base de las características siguientes:

 Aparición: tiempo, forma y circunstancia.
 Localización
 Intensidad
 Carácter, Concomitantes
 Irradiación
 Alivio, agravantes
 Duración, desencadenantes
 Recidiva, frecuencia, horario.
 4. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
En el interrogatorio vamos a recabar datos acerca del estado de salud del enfermo y del grupo familiar, de las relaciones del paciente y logros en su
vida: esto es lo que denominamos antecedentes. Cuando so relativos al paciente, se llaman antecedentes personales y si son de grupo familiar, son
los antecedentes familiares.

Antecedentes personales fisiológicos:

 Antecedentes prenatales y obstétricos: embarazo: tipo (simple, múltiple) duración, control, asistencia, complicaciones. Parto: tipo, vía,
asistencia, instrumental.
 Periodo neonatal: peso y talla al nacer, respiración y llanto al nacer, complicaciones.
 Alimentación: lactancia materna, artificial: edad de introducción de los alimentos sólidos.
 Desarrollo: edad en la que sostuvo la cabeza, sentó, paro, camino, 1er diente, control de esfínteres, primeras palabras, progreso escolar.
 Hábitos: sueño, siestas, juegos, deportes, recreación, sexuales, chupa dedos, come uñas, café, tabaco, alcohol, drogas (tipo, cantidad,
frecuencia, tiempo).
 Inmunizaciones: vacunas y pruebas: edad, dosis y refuerzos. Los antecedentes personales patológicos se definen como todos los
padecimientos y lesiones importantes que sufrió el enfermo.
Enfermedades que corresponden a los distintos sistemas: edad, duración, complicaciones, evolución y tratamiento especialmente los que
necesitaron atención médica y hospitalización.
 Antecedentes personales patológicos: eruptivas, infancia, enfermedades respiratorias, ORL, infecciosas, gastrointestinales,
osteoarticulares, parasitarias, dermatológicas, urogenitales, neurológicas, mental, endocrinas, otras.
 Antecedentes quirúrgicos: cuando ha sufrido intervenciones quirúrgicas, debe anotarse el tipo de intervención, edad del enfermo,
evolución y, si el paciente o el familiar los conoce, el diagnóstico exacto y el reporte anatomopatológico.
 Antecedentes traumáticos: accidentes, lesionados, facturas: tipo, tratamiento secuelas.
 Antecedentes Alérgicos: precisar alergias a sustancias, alimentos, medicamentos, jabones, alérgenos ambientales, etc. Indicando las
circunstancias en que ocurrió, tipo reacción y duración.
 Epidemiológicos: características de la vivienda, servicios públicos, zonas endémicas, animales.
 Socioeconómicos: definir el estrato social sobre las bases de las características del trabajo realizado, nivel de ingreso familiar, tenencia de
la vivienda (propia, alquilada)
 Ginecológicos: menarquia, ciclo menstrual (duración / periodicidad), FUR, No. De gesta, partos, abortos, uso de métodos anticonceptivos.
 Maritales: se refiere a pareja o no, vida sexual: si es activo o no, satisfactoria, preferencia sexual, relación afectiva, grupo familiar y
número de hijos.

Antecedentes familiares:
En esta sección de la historia debe ser incluido el estado de salud y enfermedades de los progenitores, hijos, hermanos, esposo(a) y de otros
familiares cercanos (abuelos, tíos, primos) y desde que edad lo(s) padece(n). En caso de muerte, edad y causa de la misma. Existe siempre la
posibilidad de que la afección del paciente esté relacionada con la patología familiar sea mediante factores genéticos, congénitos, contagio o
impacto psicológico. Parentesco- edad- sexo- estado salud- causa.

5. EXAMEN FUNCIONAL
En la exploración funcional o revisión de aparatos y sistemas

Se pasa revista a todos los síntomas y padecimientos menores que tiene el paciente (pasados o presentes) que tiene o no relación con la
enfermedad actual y ellos son los que nos van a permitir inferir como están funcionando los diferentes aparatos y sistemas, se realiza una
descripción de las características del signo o síntoma.
 General: fiebre, hiporexia, polifagia, bulimia, anorexia, aumento o disminución de peso, polidipsia, sudoración, astenia, debilidad, lasitud,
fatiga, malestar, escalofríos.
 Piel: cambios de pigmentación, prurito, cianosis, ictericia, descamación, erupción, fotosensibilidad, manchas, ulceración, palidez, alopecia,
calvicie, hipertricosis, seborrea, brohindrosis, onixis, onicorrexis, leuconiquia, paquioniquia, escleroniquia.
 Cabeza: cefalea, cefalalgia, mareos, vértigos, lipotimia, sincope.
 Ojos: agudeza visual (uso de lentes), miopía, hipermetropía, ambliopía, presbicia, diplopía, discromatopsia, entropión, ectropión,
xeroftalmia, epifora, escotoma, astenopia amaurosis, fotofobia, fosfenos, nistagmo, enrojecimiento, secreción, lagoftalmos, nictalopía.
 Nariz: anosmia, hiperosmia, hiposmia, parosmia, cacosmia, epistaxis, rinorrea, obstrucción, dolor.
 Boca: agusia: hipergusia, hipogusia, paragusia, halitosis, vitalismo, sialorrea, xerostomía, gingivorragia, odontalgia, glosodinia, odinofagia,
disfagia, caries dental, disfonía.
 Oídos: hipoacusia, hiperacusia, paracusia, sordera, otorrea, otalgia, otorragia, acusfenos, tinnitus.
 Cuello: dolor, limitación de movimientos, tumoraciones.
 Respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, vómica, dolor torácico.
  Cardiovascular: dolor precordial, palpitaciones, disnea edema, anasarca, claudicación intermitente, parestesia, varices, ortopnea.
 Mamas: dolor, tumor, secreción.
 Abdomen: características de las heces, dolor abdominal, diarrea, vómitos, regurgitación, epigastralgia, hipo, nauseas, pirosis,
hematemesis, melena, enterorragia, rectorragia, constipación, distensión abdominal, meteorismo, flatulencia, eructos, plenitud post
prandial, pujo y tenesmo rectal, acolia.
 Genito urinario: características de la orina, dolor lumbar, diuresis, anuria, poliuria, oliguria, polaquiuria y tenesmo vesical, alteración de la
fuerza y calibre chorro, nicturia, coluria, hematuria, estranguria, amenorrea; dismenorrea, aligomenorrea, dismenorrea, polimenorrea,
hipomenorrea, hipermenorrea, menorragia, metrorragia, secreción, flujo genital, dispareunía, frigidez, impotencia, priapismo, ulceración,
secreciones, eyaculación precoz.
 Ósteo – articular: mialgia, artralgia, mióartralgia, impotencia funcional, deformidades, parálisis, anquilosis, atrofia, aumento de volumen.
 Neurológico: convulsiones, tic, temblores, mioclonias, afasia, anartria, disartria, amnesia, anafia, analgesia, acriestesia, anestesia,
paresia, parestesia, parálisis, ataxia, apraxia, hemiplejia, paraplejia, bradilalia, palilalia, ecolalia, parafasia, jergafasia, idioglosia.

6. EXAMEN FÍSICO
Es la exploración que realiza el medico ante todo paciente, a fin de reconocer las manifestaciones físicas o signos producidos por la enfermedad,
valiéndose solamente de los sentidos y de instrumentos (termómetro, estetoscopio, esfigmomanómetro, etc.) que ha posterior permite aportar datos
para la formulación del diagnóstico.

 Datos Antropométricos: peso, talla. C.C, C.T, C.A.

 Signos Vitales: temperatura – pulso arterial –FR – FC – TA.
 Inspección General: condiciones generales-facies-actitud: postura oposición-marcha habito corporal estado de nutrición.
 Piel: color, temperatura, hidratación, humedad, elasticidad, turgencia, panículo adiposo (cantidad), pelos y uñas: color, textura,
distribución, forma, consistencia, implantación.
 Cabeza: cráneo: tamaño y forma: normocéfalo cuero cabelludo, cabellos (color, implantación, distribución)
 Ojos: parpados, cejas y pestañas conjuntivas (color), esclerótica (color) pupilas: forma, tamaño, reflejo fotomotor y consensual, F.O.
 Oídos: pabellón auricular (implantación), C.A.E, Otoscopia.
 Nariz: tabique nasal, permeabilidad, mucosa, sensibilidad y diáfanoscopia (senos)
 Boca: labios, aliento, mucosa bucal, encías, dientes, lengua, paladar duro y blando, piso de la boca, úvula, amígdalas y faringe.
 Cuello: movilidad, tiroides, tráquea, tumoraciones.
 Ganglios Linfáticos: inspección, palpación (características)
 Tórax: forma, tamaño, simetría, respiración, expansibilidad, v.v., percusión, auscultación. (m.v., agregados).
 Cardiovascular: Rs Cs Rs, soplos, latido del a punta, pulsos periféricos: arterial, venoso.
 Senos: tamaño, forma, simetría, pezones (tamaño, forma, aspecto secreciones) contorno, sensibilidad, secreciones.
 Abdomen: forma, blando, depresible, sin visceromegalias, ruidos hidroareos presentes, percusión.
 Genitales: hombre: aspecto externo, secreciones, testículos. Mujer externos, aspecto externo, especulo, palpación.
 Recto: esfínter anal, tumoraciones, próstata y vesícula seminal, características heces.
 Osteoarticular: articulaciones: deformidades, aumento de volumen, sensibilidad, masas musculares, movimientos.
 Neurológicos: conciencia (alerta), ubicación en tiempo y espacio. Pares craneales. Reflejos OT presentes. Sensibilidad. Fuerza y tono
muscular. Equilibrio. Marcha. Coordinación de movimientos.

7. DIAGNOSTICO
En medicina, el diagnóstico o propedéutica clínica es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica, síndrome, o
cualquier condición de salud-enfermedad.
El diagnóstico es una de las tareas fundamentales de los médicos y la base para una terapéutica eficaz. 1 En sí mismo no es un fin sino un medio, e
indispensable para establecer el tratamiento adecuado.

TIPOS DE DIAGNOSTICO
1. Diagnóstico genérico. Determinar si el sujeto está o no enfermo. Pueden plantearse problemas de enjuiciamiento, pues hay que contar
con una posible simulación y con las neurosis e histerias, que constituyen verdaderas enfermedades.

2. Diagnóstico etiológico Tiene como objetivo fundamental descubrir las causas o los factores potencialmente reversibles que pueden
beneficiarse de un tratamiento específico. Las causas pueden ser: agente, huésped, ambiente, aunado a otros factores (genéticos). El
diagnóstico etiológico es el reconocimiento de la causa o las causas de la enfermedad en cuestión, en nuestros tiempos casi siempre
obtenida por estudios de laboratorio (como deficiencias enzimáticas). Es uno de los pilares fundamentales del diagnóstico nosológico, y si
no es posible determinarle, se usará el término idiopático o inespecífico. Idiopático se refiere a una enfermedad con el adjetivo de
“particular”; es decir, una enfermedad ajena o inusual a lo común, y esa asociación es relativa a lo desconocido. Si nos basamos en la
 normativa de que el conocimiento de las cosas parte de su origen, entonces invocamos al conocimiento de las causas de la enfermedad,
a su etiología. Sin el pilar del conocimiento del origen, también se ignora la esencia; es decir, nos encontramos en las tinieblas, en la
obscuridad. Un cultivo faríngeo, en una faringoamigdalitis, que nos ofrece el resultado microscópico y de cultivo de invasión por
Streptococcus pyogenes, sería un ejemplo específico.
3. Diagnóstico sindromático Es el conjunto de signos y síntomas que pueden ser secundarios a un mismo trastorno fisiopatológico, por una
particularidad anatómica, física o bioquímica, aunque a su vez puede tener diferentes etiologías, limita las alternativas pero no identifica la
causa de la enfermedad (condición). Es decir, se manifiesta independientemente de la causa. Sugiere los estudios clínicos de laboratorio
o gabinete. La ventaja que tiene este diagnóstico es que puede encuadrar la situación clínica en un síndrome; relativamente los
síndromes son reducidos en cantidad. Ejemplo: Síndrome doloroso de rodilla, puede estar originado por alteraciones de cada uno de los
elementos anatómicos que la componen. n; p. ej., el síndrome ictérico (piel amarilla, orinas encendidas, heces decoloradas, etc.). Aunque
en algunas ocasiones no se puede avanzar más, permite un d. patogenético parcial, pero que posibilite un tratamiento funcional.
4. Diagnóstico anatomotopográfico o topográfico Es la expresión analítica de la comprensión de los signos y síntomas a través del
componente anatómico que comprende a la enfermedad, que se altera ante ella.
5. Diagnóstico anatomopatológico Es el obtenido mediante el estudio macro y microscópico de los tejidos obtenidos a través de la biopsia o
la necropsia.
6. Diagnóstico fisiopatológico Involucra a un estado ordenado más avanzado del origen del proceso patológico, pues la alteración ya ha
rebasado el componente etiológico y anatómico y solamente se manifiesta un componente funcional, que forma parte tanto del origen
como de la alteración. Es el cómo el cuerpo humano, funcionalmente hablando, manifiesta su estado de nuevo orden ante la influencia de
un proceso patológico que le exige su adaptación y que lo modifica desde su estructura. Generalmente el diagnóstico fisiopatológico
menciona a las alteraciones moleculares y bioquímicas que acompañan a la alteración morfofuncional en toda su secuencia, tanto en las
vías metabólicas como en las alteraciones estructurales. Por ejemplo, el temblor, que orienta hacia una manifestación fisiopatológica en el
cerebelo, núcleos basales, entre otros.
7. Diagnóstico individual o clínico. Es el total emitido a partir del contraste de todos los antes mencionados y de las condiciones personales
del enfermo. Todos estos factores determinan cualitativa y cuantitativamente el cuadro clínico, de manera que éste puede ser diferente
aun cuando la entidad morbosa sea la misma. A esto se refiere la máxima «no hay enfermedades, sino enfermos».
8. Diagnóstico diferencial. Evoca a las entidades nosológicas cuya presentación clínica es similar, y claman por la emisión de un resultado
preciso que determine cuál es el nombre del verdadero proceso patológico que concurre. En el diagnóstico sintomático de dolor
abdominal generalizado, los diagnósticos diferenciales serían la gastritis, gastroenteritis, síndrome del intestino irritable, pancreatitis,
peritonitis, isquemia intestinal, constipación, infección urinaria, obstrucción intestinal, perforación de víscera hueca, absceso abdominal,
embarazo ectópico roto, abuso sexual o físico, ruptura esplénica, enfermedad pélvica inflamatoria, cetoacidosis diabética, hipercalcemia,
uremia, parasitosis, insuficiencia adrenal, algún tipo de intoxicación, poliarteritis nodosa, torsión testicular, y otras enfermedades menos
frecuentes.
9. Diagnostico presuntivo. Es aquel que el profesional considera posible basándose en los datos obtenidos en la anamnesis y el examen
físico.
10. Diagnóstico de certeza. Es el diagnostico confirmado a través de la interpretación y análisis de métodos complementarios.