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Departamento de Asesoría Pedagógica
Equipo Regional Itinerante

DOCUMENTO DE SOLICITUD
PARA EL TRÁMITE DE
ADECUACIONES CURRICULARES
SIGNIFICATIVAS ANTE
COMITÉ DE APOYO EDUCATIVO
PARA ESTUDIANTES DE
I Y II CICLO
Basado en la circular DVM-AC-003-2013

SOLICITUD DE APROBACIÓN DE ADECUACIÓN CURRICULAR

SIGNIFICATIVA POR PARTE DEL DOCENTE
ANTE EL COMITÉ DE APOYO EDUCATIVO
Fecha: _______________________________

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Señoras(es)
Comité de Apoyo Educativo
Centro Educativo___________________________________

Yo __________________, docente de _______ nivel, solicito ante ustedes la

aprobación de la aplicación de la Adecuación Curricular Significativa para
el estudiante ____________________, de la sección_____________.

1. El nivel real de funcionamiento del estudiante por materia, según programas del
MEP, es el siguiente:

Asignatura Nivel de Observaciones

funcionamien
to

2. A continuación presento el resumen de la escolaridad de dicho estudiante:

Nivel Año Edad Condición Institución Docente (s)
cursado APROBAD REPROBAD
O O

3. Datos relevantes que inciden en el proceso de enseñanza aprendizaje de este (a)

estudiante (situaciones de salud, familiares, sociales, entre otras). En caso de

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enfermedad se adjuntan dictámenes

médicos.________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

4. Luego del análisis de la situación del estudiante, considero que requiere de la

aplicación de A.C.S. por las siguientes razones:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
______________________________________________

A la vez, certifico que se ha agotado la vía de adecuaciones curriculares no

significativas, de manera que se cumple con los requisitos previos a la aplicación de
una adecuación curricular significativa.

_________________________
Nombre y firma del docente

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I PARTE: DATOS PERSONALES

1.1 Datos del estudiante:

Nombre del estudiante: _____________________________________________

Sexo: ________ Nivel que cursa: ___________

Fecha de nacimiento: ____________

1.2 Datos del padre, madre o encargado(a):

Nombre del padre o encargado: __________________________________________

Lugar del trabajo: _____________________________________________________

Nombre de la madre o encargada: ________________________________________

Lugar del trabajo: ___________________________________________________

Teléfono (s): ________________________________________________________

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1.3 Condición general de salud:

Se indica con una X en la columna respectiva y se detalla la situación que presenta

el estudiante de acuerdo con lo solicitado.

CARACTERÍSTICA/CONDICIÓN SÍ NO ESPECIFÍQUE
Asegurado por C.C.S.S.
Recibe atención médica general o
de algún especialista
Presenta desnutrición o sobrepeso
Presenta problemas visuales
Presenta problemas auditivos
Toma medicamentos
Padece enfermedades crónicas o
neurodegenerativas
Cuadro de vacunas al día
Secuelas ocasionadas por
accidentes
Dificultades en el embarazo
Dificultades en el parto
Retraso Mental *
Déficit atencional *
Problemas de lenguaje

* Se Adjunta dictamen médico o diagnósticos médicos, psicológicos,

psicopedagógicos. (Si existen)

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1.4 Condición física y de movilidad:

Mencione las condiciones del estudiante que se le solicitan:

Aspecto Descripción
Movilidad

Motricidad fina y gruesa

Coordinación visomotora

1.5 Desarrollo socioafectivo:

Se valora el desempeño del o la estudiante en cada uno de los aspectos que se

mencionan a continuación.

Aspecto Descripción
Autoestima e independencia

Toma de decisiones

Relación con iguales

Relación con los adultos

Relación con los adultos

Capacidad para seguir normas

establecidas

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Aspecto Descripción
Comportamiento

1.6 Aspectos relevantes de familia y comunidad:

Describa en el siguiente cuadro cada uno de los aspectos solicitados.

Aspecto Descripción
Participación del núcleo familiar en el
proceso educativo y en la toma de
decisiones
Manejo de límites y de responsabilidades
por parte de la familia

Autonomía del estudiante en el hogar y

en la comunidad

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Constitución del núcleo familiar (se incluye únicamente las personas que viven con el
estudiante):

Nombre Parentesco Edad Ocupación Nivel de Enfermedades y/o

con relación actual escolaridad adicciones presentes
al en
estudiante la familia

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1.7 Comunicación y lenguaje.

En el siguiente cuadro describa brevemente los aspectos que se le solicitan.

Aspecto Descripción
Escucha

Habla

Lectura

Escritura

Sistemas de comunicación
utilizados (tablas u otras
formas de comunicación
alternativa y aumentativa)

Lenguas que usa el

estudiante para comunicarse
(LESCO, lenguas indígenas)

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1.8 Capacidades y condiciones básicas para el aprendizaje:

Describa las habilidades del pensamiento del estudiante y los apoyos requeridos
según se indica en el siguiente cuadro.

Aspecto Descripción
Estilos de aprendizaje:
visual, auditivo y kinestésico

Ritmo de aprendizaje en
comparación con sus
compañeros
Memoria a corto y largo
plazo

Atención y concentración

Razonamiento

Tipo de agrupo en que se

desempeña mejor el
estudiante (pareja, trio, etc)
Materiales y apoyos que
requiere el estudiante

1.9 Desarrollo vocacional:

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Describa en el siguiente espacio aspectos relacionados con el desarrollo vocacional,

tales como, intereses, habilidades deportivas, creativas, ocupacionales y
vocacionales. Se puede adjuntar además expectativas vocacionales y
laborales/productivas.

_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________

II PARTE: FUNCIONAMIENTO ACADEMICO

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2.1. Informes del desempeño académico del estudiante:

Describa los logros académicos alcanzados por el estudiante en cada una de las
asignaturas.

Se debe indicar claramente el nivel de funcionamiento en cada asignatura con el

que el estudiante egresa de cada ciclo.

Se adjunta a los informes muestras de trabajos recientes realizados por el

estudiante (redacciones, dictados, copias, ejercicios matemáticos, entre otros), los
cuales respalden lo descrito.

Asignatura: _____________________________________
Nombre del docente:_________________________________________
Fecha de elaboración del informe: ______________________________
Nivel de funcionamiento del estudiante en esta área: ______________________
(No se refiere al nivel que el estudiante cursa, sino al nivel en que se encuentra de
acuerdo a los conocimientos alcanzados). Para elaborar este informe se consideran
los contenidos de los Programas del Ministerio de Educación Pública.

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_______________

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_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_______________

Firma: ____________________________________

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2.2 Descripción de adecuaciones curriculares no significativas o de acceso

aplicadas al estudiante:

Materia Descripción de las adecuaciones Resultados obtenidos al

aplicar las adecuaciones

Español

Matemática

Estudios
Sociales

Ciencias

Inglés

Otras

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2.3 Servicios de apoyo de Educación Especial recibidos por el estudiante:

Se anotan el o los servicios educativos que se le brindan al estudiante ya sea en

esta o en otra institución. Si el servicio lo recibe en otra institución, se especifica.

Centro Curso lectivo Servicio de Nombre del o Tiempo en

educativo Apoyo la docente que recibió el
servicio

 Se adjuntan los informes de servicios de apoyo, en los cuales se emite criterio

técnico sobre la necesidad de aplicar Adecuación Curricular Significativa.

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