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Medicina Cutánea
Ibero-Latino-Americana

Localizador: 12058
Eumicetoma por Madurella mycetomatis: primer
caso importado identificado en España
Eumycetoma due to Madurella mycetomatis: first imported identified case in Spain

Fernando Valdés Tascón,* Luis Ángel Montero Furelos,*

Marta Serrano López,‡ Elisabeth Prieto Rodríguez‡

Palabras clave:
Dermatomicosis, Resumen Abstract
micetoma, madurella.
El eumicetoma es una enfermedad infecciosa subcutánea Eumycetoma is a located subcutaneous infectious disease caused
Key words: localizada de origen fúngico. Presentamos un caso importado by fungi. We report an imported case of eumycetoma in a
Dermatomycoses, de eumicetoma en una mujer de 39 años de edad natural de 39-year-old woman natural of Cape Verde. Microbiological
mycetoma, madurella. Cabo Verde. El análisis microbiológico reveló la presencia de analysis revealed the organism to be Madurella mycetomatis.
Madurella mycetomatis. En la exploración se identificó una She presented a slow growing firm tumour on the dorsal aspect
lesión tumoral localizada en el dorso de pie derecho de lento of her right foot for 30 years. Computerized axial tomography
crecimiento de 30 años de evolución. En la tomografía axial revealed osteomyelitis of her fourth metatarsal bone. She was
computarizada se detectó osteomielitis de su cuarto metatarsia- successfully treated with surgical debridement, fluconazole and
no. Fue tratada con éxito con una combinación de fluconazol, voriconazole.
voriconazol y cirugía.

E l término micetoma engloba aquellas infec-

ciones granulomatosas crónicas y progresi-
vas causadas por hongos (eumicetomas) o por
en el dorso de pie derecho con afectación de
la porción proximal de su cuarto dedo. El lími-
te estaba mal definido y se apreciaban varias
bacterias filamentosas (actinomicetomas). Las erosiones y úlceras que drenaban un material
lesiones cutáneas constituyen muchas veces la purulento y gránulos negros (Figuras 1 y 2).
primera manifestación de estas infecciones tan Las lesiones apenas le causaban dolor y no
poco comunes en nuestro medio. refería ninguna otra sintomatología sistémica
* Unidad de Dermatología y de interés, encontrándose la exploración física
Servicios de Traumatología.
‡
Microbiología.
Caso clínico completa dentro de la normalidad.
Con la sospecha clínica de micetoma se pro-
Hospital da Costa, Burela, Paciente de 39 años de edad, natural de Cabo cedió a la realización de una biopsia cutánea que
Lugo, España.
Verde, con antecedentes personales de epi- reveló la presencia de una gruesa cápsula fibrosa
lepsia generalizada idiopática en tratamiento que albergaba en su interior densas masas de
con levetiracetam, quien refería la presencia hifas septadas (Figura 3). El examen directo de los
Recibido: de lesiones cutáneas desde los nueve años de gránulos con KOH al 10% confirmó la presencia
29/Octubre/2012. edad en pie derecho en probable relación con de hifas septadas de color marrón. Las muestras
Aceptado:
24/Mayo/2013. www.medigraphic.org.mx
un objeto punzante en su país de origen debido
a la costumbre de caminar descalza. En Cabo
fueron cultivadas en placas de agar sangre y agar
Sabouraud dextrosa con cloranfenicol y gentami-
Verde recibió tratamientos con antifúngicos cina (Becton Dickinson, Francia) e incubadas a
orales que la paciente no pudo precisar y fue 30 oC y a 37 oC. A las dos semanas se observó el
sometida a tres intervenciones quirúrgicas en la crecimiento de colonias planas, glabras, de color
zona con evolución tórpida del cuadro. blanco-grisáceo que fueron oscureciéndose con
En la exploración dermatológica presentaba el tiempo. A las cuatro semanas crecieron colonias
una placa infiltrada de 9 x 7 cm de diámetro marrón oscuro que producían un pigmento difu-

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Figura 1. Placa con múltiples erosiones y úlceras afectando dorso Figura 3. Densas masas de hifas septadas (PAS x400).
de pie.

Figura 4. Curación clínica de las lesiones.

meses presentó una recidiva de las lesiones que requirió

nueva limpieza quirúrgica sustituyéndose el antifúngico
por voriconazol (400 mg/d). Con esta última terapia, las
lesiones han evolucionado satisfactoriamente después de
12 meses de tratamiento, no experimentando recidivas de
su enfermedad tras cinco años de seguimiento (Figura 4).

Figura 2. Gránulos negros liberándose por una de las úlceras con Comentario
detalle del material purulento.
Existen más de 20 especies de hongos y bacterias causantes
de micetomas. Figuran como principales causas de eumiceto-

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sible al medio y compatibles con Madurella mycetomatis. La
cepa se envió a la Unidad de Micología del Centro Nacional
mas especies de Madurella, Acremonium y Exophiala y, entre
los actinomicetomas, especies de Nocardia, Streptomyces y
de Microbiología para confirmar la identificación. Actinomadura. Su hábitat natural es la tierra, principalmente
En la tomografía axial computarizada de la zona se de áreas tropicales y subtropicales de África, India y Sudamé-
detectó la presencia de osteomielitis crónica del cuarto rica. Los micetomas, por lo tanto, son endémicos de zonas
metatarsiano que requirió exéresis por parte del Ser- geográficas comprendidas entre el Trópico de Cáncer y el
vicio de Traumatología, comenzándose paralelamente Trópico de Capricornio. Los micetomas actinomicóticos pre-
tratamiento con fluconazol (200 mg/d). Al cabo de tres dominan en áreas más lluviosas (centro de Senegal/Nigeria/

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Caso clínico

Mali) mientras que los eumicetomas son típicos de zonas no La tomografía axial computarizada constituye la técnica
tan lluviosas (norte de Senegal/Mauritania). radiológica más sensible para detectar afectación ósea
Los primeros casos de micetoma se hallan recogidos en las inicial.5 El micetoma produce afectación ósea por contigüi-
antiguas escrituras sagradas del hinduismo, los Vedas, hace dad, dando lugar a elevaciones periósticas e hiperóstosis,
unos 3,000 años a.C. Sin embargo, las primeras descripciones pudiendo afectar con el tiempo todo el hueso.
científicas aparecen en el sur de la India a mediados del siglo Por técnicas de colorimetría se puede medir el número
XIX en la región de Madura, de ahí el nombre de maduromi- de colonias en función de la concentración del antifúngico
cosis o pie de Madura como también se le conoce. Es más para valorar la susceptibilidad del hongo. Así se ha determi-
frecuente en varones.1 La mayor predominancia masculina nado, en un estudio de 36 casos de micetoma por Madurella
puede ser debida a factores ocupacionales (principalmente mycetomatis, que la susceptibilidad in vitro es muy alta con
afecta más a trabajadores manuales) aunque también podrían ketoconazol, itraconazol y voriconazol, siendo menor con
influir ciertos factores de tipo hormonal. Es más frecuente en anfotericina B y fluconazol y resistente a fluocitosina.6 Desde el
edades comprendidas entre los 16 y 25 años de edad. La punto de vista práctico, las recomendaciones terapéuticas ac-
puerta de entrada muchas veces se localiza en las plantas, tuales se basan en las descripciones de casos individuales. De
debido a hábitos como caminar descalzo, como probable- esta forma, el voriconazol se ha empleado en varios pacientes
mente sucedió con nuestra paciente. con micetoma por Madurella (sin afectación ósea) con buena
Tras el inóculo inicial pueden transcurrir meses o años evolución y tolerancia. En uno de los casos, el tratamiento se
antes de las primeras manifestaciones clínicas.2 Los primeros prolongó durante 16 meses.7 El voriconazol puede representar
síntomas son una sensación de disconfort y leve dolor en una mejoría importante en el manejo del eumicetoma dado
la zona. La exploración física se caracteriza por tres signos: que su uso puede prevenir la cirugía mutilante que muchas
tumefacción de la zona afectada, tractos fistulosos y presen- veces sufren estos pacientes.7 Nuestro caso sería un ejemplo
cia de gránulos. Los tendones y nervios son generalmente de esta última afirmación resolviéndose con una cirugía que
resistentes a la infección mientras que el hueso se ve con no conllevó la amputación de la extremidad. Recientemente,
frecuencia afectado y destruido.3 Dado que su curso es lento el posiconazol ha demostrado en estudios in vitro una gran
y progresivo, la primera consulta médica puede demorarse actividad frente a Madurella mycetomatis.8 La duración del
hasta 12 años desde el comienzo de la infección. tratamiento no está estandarizada, pero se acepta que suele
Madurella es un hongo dematiáceo, filamentoso, de creci- ser prolongada hasta la completa desaparición de las lesiones.9
miento lento, compuesto de un micelio denso, melaninizado
y en su mayor parte estéril, descrito como agente causal de Conclusiones
micetoma de gránulos negros. Los hongos dematiáceos se
caracterizan por la presencia de pigmento marrón o negro Todos debemos de tener en cuenta el diagnóstico de mice-
similar a la melanina en la pared celular. Pertenecen a este toma en pacientes inmigrantes a raíz del incremento de su
grupo las cromoblastomicosis, feohifomicosis y los micetomas número en nuestras consultas dermatológicas.10 Existe un caso
con gránulos negros. En la mayor parte de los casos se puede publicado en España de sospecha de infección por Madurella
identificar el agente causal a partir de las características de los spp. en una paciente de origen filipino con una lesión tumoral
gránulos: tamaño, color, forma y consistencia. Los gránulos en pie de la que no se hicieron estudios microbiológicos,11
negros son típicos de las infecciones fúngicas y los de color por lo que consideramos que el nuestro constituye el primer
rojo de las de tipo actinomicótico. También es característico caso español confirmado microbiológicamente.
el diámetro de los filamentos, siendo éstos más finos en los De esta forma, el micetoma debe considerarse dentro del
gránulos actinomicóticos. El género Madurella comprende diagnóstico diferencial de toda lesión tumoral supurativa de
dos especies: Madurella mycetomatis y Madurella grisea. El localización acral en extremidades inferiores de largo tiem-
crecimiento a 37 oC sirve para diferenciar las dos especies, po de evolución. También queremos destacar la importancia

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ya que Madurella grisea no crece a esta temperatura.3,4 El
diagnóstico de micetoma por Madurella mycetomatis se
del tratamiento multidisciplinario que requieren estos casos,
donde se ven implicados clínicos, cirujanos, microbiólogos
suele realizar a partir de muestras de cultivos para estudios y rehabilitadotes, siendo fundamental la colaboración entre
microbiológicos y mediante la histopatología. Se están em- servicios para lograr la recuperación de estos pacientes.
pleando también técnicas de serodiagnóstico aunque todavía
Este documento
no están es elaborado
estandarizadas por Medigraphic
o disponibles en todos los centros. Correspondencia:
Dichas técnicas pueden ser útiles cuando no están presentes Fernando Valdés Tascon
los datos clínicos de la triada clásica que define el micetoma. E-mail: [email protected]

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