Enfermedad diverticular del colon

Gonzalo López Escobar - F. A. C. S.

Miembro correspondiente Academia Nacional de Medicina
Profesor titular de Cirugfa, Facultad de Medicina
de la Universidad del Rosario, Hospital de San José, BogoLi.

Enfermedad diverticular del colon Grasser en 1899 despertó el interés por esta entidad al
describir las alteraciones resultantes de la inflamación en
Los divertículos del colon han sido reconocidos por varios y alrededor de los divertículos, proceso que él mismo
observadores desde hace más de un siglo, pero en su mayor calificó de "peridiverticulitis", y también destacó su pare-
parte se trataba de C<'lSOS
aislados, hoy se la considera como cido con las ncoformaciones (17,45).
la enfermedad del siglo XX, la de la era moderna y de los
paises industrializados y de avanzada tecnología Beer en 1904 postuló que la inflamación era el resultado
(5,18,33). de masas fecales endurccidas alojadas en los divertículos;
además, correlacionó esto con los datos clínicos del tipo
Según el diccionario de la Real Academia Española (11), de la perforación libre, abceso, fístula y obstrucción
divertículo, del latín, diverticulum, quiere decir desvia- (8,9,45).
ción de un camino; y desde el punto de vista anatómico,
apéndice hueco y terminado en fondo de saco. (Gráfica En 1907 W. J. Mayo practicó la primera reseCCLOny
No. 1.) anastomosis del sigmoide por diverticulitis crónica y esta-
blcció pautas terapéuticas tales como el drenaje externo de
Goligher (17) lo define como la "posada al borde del los abscesos y el uso de colostomía en casos de obstrucción
camino, probablemente un lugar, a menudo, de mala repu- aguda (8,9,18).
tación".
DeQuervain y Case en 1914 fueron los prim eros en demos-
I1istoria.- Según Hackford (18), el proceso fué descrito trar radiológicamente las formaciones diverticulares del
brevemente por Littre a comienzos del siglo XVIII; pero se colon y sugirieron el término diverticulosis (5,17).
le atribuye a Cruveilhier la primera descripción como proceso
patológico en 1849, quien, además, mencionó: "encontra- Moyniham en 1907, Keith en 1910, Drummond en 1917,
mos, no rara vez, en el sigmoide, entre las bandas de fibras Hudson en 1917, y Edwards en 1939 establecieron la
musculares longitudinales, una serie de pequeños tumores diverticulosis como entidad patológica definida señalando
piriformes oscuros, que están formados por hernias de la que los divertículos aparecen en los sitios de entrada de los
mucosa a través de brechas en la capa muscular" (17). vasos senguíncos (17). '

Fleischman en 1815 hizo la primera observación de la

enfermedad y empleó el término divertículo (45). Gráfica No. 1

Rokitansky en 1.849, habló de una enfermedad adquirida COLON; malformaciones diverticulares

y consideró que su causa consistía en la constipación (45).

Virchowen 1853 describió la perisigmoiditis (45).

En 1859 Sidney Jones informó de una fístula colo-vesical

debida a diverticulitis (5,45).

Loomis en 1870 describe una peritonitis como resultante

de una diverticulitis (45).

En 1877 Ball describió la anatomía patológic<'l de la enfer-

medad y presentó dos casos de fístula colovesical debidas
Tenia mesentérica
a diverticulitis (9). Cripps en 1.888 popularizó la colosto-
11'1
mía de desviación como tratamiento para la fístula colo-
vesiC<'ll(18).

10
Spriggs y Marxer en 1925 pretendieron ser capaces de población oriental, en la cual se localiza preferencialmente
reconocer un estado ''prediverticular'' y estimularon una en el colon derecho (8,17,35).
controversia que ha persistido (17).
En el Japón un 7.8% de los pacientes presentan divertícu-
En 1938 se empleó la colostomía proximal y drenaje, los, y en individuos mayores de 70 años hasta en 14%,
gracias a las comunicaciones de Lockhart-Mummery (8). principalmente localizados en el lado derecho, y como
divertículo solitario en un 77%. Anualmente la prevalencia
Smithwick en 1942 sugirió para la diverticulitis el trata- aumenta en un 12% (28).
miento en tres etapas, empezando por una colostomía
(8,18,23). La enfermedad es rara en Tailandia, también allí predo-
mina la localización derecha y en mayores de 50 años; se
Belding en 1956 comunicó tres casos de pacientes con ha descrito un caso en un paciente menor de 20 años de
diverticulitis y peritonitis generalizada tratados con resec- edad (28).
ción y anastomosis, sin complicaciones (17).
Recientemente se ha encontrado enfermedad diverticular
Painter en 1963 practicó estudios de manometría, perfu- en la población negra de Sudafrica, con predominio en el
sión y cinerradiografía demostrando que las ondas de alta colon descendente (35). Es baja en Asia y América Latina,
presión en el colon coinciden con contracciones en banda donde la dieta es alta en contenido fibroso, factor predis-
(5,8,9,18,36). ponente para el desarrollo de la enfermedad (13,45).

En 1964 M;¡¡rcus y Watt demostraron pequeñas protrusio- Rara también en Etiopía, Kenia, Uganda, Nigeria y Zaire
nes de la mucosa que pueden estar situadas en la zona (45).
intersticial antimesentérica que a menudo no llegan a la
serosa (divertículo intramural) o que involucran solo hasta Alta en la India a pesar de su dieta en fibras, cereales y
la serosa, produciendo espolones débiles (divertículo en vegetales (17).
espolón) (17).
La incidencia de diverticulitis se incrementa con la edad y
En el mismo año Reilly propuso la miotomía del sigmoide con el tiempo de observación de la enfermedad, así: un
como tratamiento para la diverticulitis, por considerar la 10% tienen diverticulitis después de 5 años, 25% a los 10
hipertrofia y el engrosamiento como las C:'lusas de la años, y más del 35% a los 20 años de observación (8).
enfermedad (9,17,45).
Colcock (9) comunicó que un 30% de sus pacientes desa-
En 1984 Hulnick (22) y colaboradores demostraron que la rrollaron diverticulitis o una de sus compliC:'lciones.
tomografta axial computadorizada es un procedimietno
diagnóstico útil en las diferentes etapas de la diverticulitis Cerca de un 20% de todos los pacientes con diverticulitis,
complicada. finalmente requieren una intervención quirúrgica (8).

La frecuencia de la enfermedad diverticular del colon varía En menores de 40 años la diverticulitis suele ser más
de un país a otro; influyen diversos factores geográfiCOS y agresiva, necesitando cirugía en un 85 a 90% (8, 18).
raciales (5, 8, 9, 17, 18, 23, 27, 28, 33, 35, 45).
Afecta a hombres y mujeres, al parecer, por igual
Se estima que la diverticulosis colónic:'l se presenta en un (8,28,35).
5 a 6% de la población en general, según datos de estudios
radiográficos y de necropsia (13, 17, 18,28). En Irán su incidencia es de 1,6%, más común en hombres,
múltiples y con localización en el lado izquierdo (28).
Es poco común antes de los 40 años, pero un 10 a 20% de
todas las personas mayores de 40 tienen divertículos del
colon; la incidencia aumenta con la edad, se dice que a los Fisiopatología.- El colon posee cuatro C:'lpas: mucosa,
50 años de la vida se presenta en un 5 a 10% de las personas subm ucosa, m uscular y serosa. La m uscular está constituí-
y que haCÍa la octava década de la vida alcanza hasta 50 a da por fibras circulares y longitudi.lales, siendo estas últi-
65% 5, 8, 17, 18). mas más acentuadas en la región del sigmoideo L'ls fibras
longitudinales se reunen en tres agrupaciones constituyen-
Se estima que a la edad de 60 años un 30 a 33% de la do las tenias, una mesentérica y dos antimesentéricas,
población occidental tendrá algún grado de enfermedad sirviendo de soporte a las fibras circulares, y cuando éstas
diverticular del colon; esta se presenta en la mayoría de los se contraen forman en conjunto las haustraciones (3, 5, 8,
casos en el colon sigmoide, 65 a 90%; en contraste con la 9, 13, 17, 18,21,28,33,38). Gráfica No. 2.

11
Según Norson estas tenias adquieren una consistencia casi Gráfica No. 2
cartilaginosa (13, 18).

El colon participa en los balances hidrico y electrolítico,

interü'lmbiando sales a través de su membrana y devol-
viendo agua a la circulación; los micro-organismos que
habitan en el colon desempeñan varias funciones metabó-
licas (45).

El colon tiene dos tipos de actividad motora, con funciones

diferentes; en el primer tipo, o segmentarias, el contenido
del colon es mantenido firmemente en su lugar y compri-
mido para transferir agua y sal al torrente sanguíneo. En el
segundo tipo, o propulsiva, se mueve el contenido a lo
largo del colon hasta recto. Ambos tipos de actividad son
intermitentes, se alternan uno y otro y se interrumpen con Tenias del colon
períodos de inactividad. (5, 17,21,33).

En el tipo segmentario, o no propulsivo, el colon ejerce altas Gráfica No. 3

presiones intraluminales en virtud de una secuencia de con-
tracciones lOC:'llizadasy casi oclusivas que temporalmente
aislan cortos segmentos del colon, diviendo así el intestino en
una serie de compartimentos (5,8,18,21,33).

Es decir, durante la segmentación, al cerrarse un anillo de A

contracción muscular, detiene el flujo intestinal, el seg-
mento de colon se contrae, la celda casi se cierra en sus
extremos, desarrollando presión intraluminal elevada de
80 o más m.m. de Hg.; al abrirse uno de sus extremos, la
contracción impulsa el contenido intestinal para avanzar a
B
lo largo de todo el colon. De esta manera hay un intercam-
bio de electrolitos y retorno de agua a la circulación a nivel
del colon proximal; y durante la alta presión el colon
absorve sodio, cloro, agua y excreta potasio y bicarbonato
(5,18,21,33). Gráfica No. 3.

UI frecuencia exagerada de las contracciones segmenta-

rias origina heces seü'lS, duras y estreñimiento. A. Contracción del colon
B. Al cerrarse un anillo de contracción se detiene el flujo
Los movimiento de tipo propulsivo son de acción parcial,
simultánea y sostenida de los músculos longitudinales y
circulares donde el colon distal se convierte en un tubo
abierto, semirígido y estacionario; este proceso ocurre
con una periodicidad que varía ampliamente de una per-
sona a otra, y de un momento a otro en la misma persona
(5,17,21).

La persistencia indebida del tipo propulsivo se manifiesta

como diarrea acuosa.

La presión intracólica elevada es la fuerza de proyec-

ción que ocasiona la herniación de la mucosa. La pre-
sión es mayor en el punto en que la luz es más estrecha
y la pared más gruesa, esto explica por qué los divertí-
culos se desarrollan más en el colon sigmoide (Ley de C Al abrirse en uno de sus extremos, la contracción impulsa el contenido
L'lplace) (8, 18).

12
La ingesta de alimentos produce "movimientos masivos" el intramural y en el de espolón, la mucosa se extiende
y excita la actividad de segmentación, es lo que se conoce entre los haces musculares circulares (17, 45). Gráfica
como el "reflejo gastrocólico" (5, 33). No. 4.

Ciertas drogas como Prostigmina y Morfina aumentan la Arfwidson, postuló un estado prediverticular, en el cual las
actividad contractil; en cambio, la Probantina, la disminu- presiones colónicas son mayores que en las personas nor-
ye (3, 17, 33, 45). males (8).

La persistencia de contracción y segmentación ocasionan Estudios de Painter demostraron que ondas de alta presión
engrosamiento de las capas musculares del colon y son las coinciden con contracciones en banda que ocluyen peque-
responsables del acortamiento del colon sigmoide (18, 33, ños segmentos del intestino grueso (5, 9, 36).
38).
En síntesis la enfermedad diverticular del colon está carac-
Hay pues en todas las fases de la diverticulosis hipertrofía terizada por engrosamiento e hipertrofia de la capa mus-
de ambas capas de fibras musculares y el engrosamiento cular, con acortamiento y segmentación del colon,
muscular precede al desarrollo de los divertículos, estos especialmente a nivel del sigmoide, con aumento de la
nunc.:'latraviesan una tenia y la mayoría ocupan las paredes presión intraluminal, ocasionando herniación de la muco-
laterales (17). sa y submucosa, a través de la muscular del colon en el
sitio de penetración de los vasos sanguíneos; es pues, un
Protrusiones más pequeñas de la mucosa pueden situarse fenómeno adquirido (5, 17, 18,33,38,40).
entre la zona intertenial antimesentéric.:'l, sin llegar a la
serosa, son los divertículos intramurales; a veces, involu- Los divertículos de tipo congénito, generalmente únicos,
cran la serosa produciendo espolones transversales, son los se localizan en el colon derecho (5, 17).
divertículos en espolón; y rara vez se convierten en sacu-
lares com pletos. Estos tres tipos de divertículos adquiridos Una dicta rica en fibras naturales y una cantidad adecuada
pueden coexistir en la misma persona (17). de residuo en la alimentación, determinan el volumen fecal
y el tiem po de tránsito intestinal con fácil evacuación y con
Al corte histológico el divertículo sacular muestra tan solo mantenimiento de una flora intestinal normal; la falta de
dos capas: mucosa, interna; y serosa, externa; en c.:'lmbioen fibra y el bajo residuo producen un aumento en la segmen-
tación con materia fecal dura, mayor fuerza de contracción
Gráfica No. 4 anular y presiones intraluminales altas, originando hernia-
Diverticulos intramurales ción de la mucosa (5, 17,33,45).

Los alimentos blandos tienden a formar materia fecal dura,

y los alimentos duros producen deposiciones blandas (33).

En nuestro país hay todavía regiones donde se consumen

alimentos ricos en fibras, especialmente en las sopas, como
el "cuchuco y la masamorra", así como el pan integral, la
famosa "mogolla", suficientes como ingesta de fibras ce-
reales para lograr funcionam iento intestinal normal
(13,33).

La obesidad contribuye a la presencia de la enfermedad

"t~\
ji
~j
•• \
\
diverticular del colon, pues los depósitos de grasa alrede-
dor de los vasos debilitan las paredes m usculares del colon,

~,f\ aumentando el defecto en la capa muscular (13, 17).

t
CaDa muscular Caoa IlJS La edad avanzada, el degeneramiento muscular y la atrofia
eu1ar de grasa son factores que interfieren en el debilitamiento
~) C1 e u le:!'''
l ntrarnura, de la fuerza tensil del colon (13).
e rl e s oQ 1Ór
L'l marcada irritabilidad del sigmoide favorece el espasmo
muscular y la hipertrofia, y por ende el aumento de la
presión intraluminal y desde luego, la aparición de los
divertículos (17, 33, 45).

13
Gráfica No. 5 Tabla No. 1

Enfermedad del colon

Clasificación clínica

1.Diverticulosis
2.Diverticulitis
3.Complicaciones

3. Complicaciones: 1. Perforaci6n: 30-35%

2. Estenosis; 10%
3. Hemorragia:6-10%

3.1 Perforaci6n 1. Absceso: 39%

2. Peritonitis: 26%
3. Fístula: 10-15%

3.1.1 Absceso: 1. Peridiverticular

2. Mesenterio
3. Peric6lico - Localizado
~ a cavidad
Rx. colon por enema, formaciones diverticulares del colon descendente 4. Sigmoiditis gangrenosa
y sigmoideo
3.1.2 Peritonitos: 1. Loca liza da
2. Generalizada - Purulen13
Otro factor desencadenan te para irritar el colon es la "'" Fecal
tensión nerviosa (3, 17, 18,33,45).
3.1.3 Fistu las: 1. Interna -- Vejiga-Utero
~Uretra-Ureter
Clasificación clínica ~Intestino
2. Externa: Vagina
Es importante diferenciar y analizar los siguientes cuadros Piel
clínicos (3, 5, 8,9,10,13,17,18,25,31,36,40,43,44) Periné
Tabla No. 1. Gluteos

1- Diverticulosis, 2- Diverticulitis, y 3- Complicaciones. prediverticular del colon debido a la contracción y engro-

sam iento que en ella se encuentra (33,40). En la diverticu-
Diverticulosis: es la presencia de divertículos en el colon, losis sintomática los estudios mioeléctricos muestran un
pueden ser asintomáticos, o causar algunas alteraciones de trastorno de motilidad, con un tipo de ondas lentas norma-
tipo digestivo como dolor abdominal, no muy intenso, dipo les, con una frecuencia entre 12 y 18 ciclos por minuto;
cólico, generalmente localizado en el cuadrante inferior por el contrario, en el colon irritable hay un ritmo basal
izquierdo; llenura, distensión abdominal, no muy acentua- eléctrico aumentado, de tres ciclos por minuto (18).
dos, y desde luego predominio del estreñimiento.
Otra distinción entre los dos cuadros clínicos es que la
Al examen físico se puede apreciar dolor, moderado, a la actividad mioeléctriC<1anormal, se torna normal cuando se
palpación profunda a nivcl del flanco y fosa ilíaü'l izquier- administra salvando a los pacientes con diverticulosis,
dos, o en la región suprapúbica; con frecuencia se palpa pero no hay cambio en los pacientes con el síndrome del
un sigmoide engrosado, doloroso ("cuerda cólica doloro- colon irritable (18,38).
sa") (3, 8, 18).
El diagnóstico diferencial de la diverticulosis sintomá-
El tacto rectal y la sigmoidoscopia suelen ser negativos tica debe hacerse con carcinoma, colitis ulcerosa, ami-
(3,18). biasis, colitis granulomatosa (enfermedad de Crohnn),
endometriosis con implantaciones colónicas, obstruc-
Esta sintomatología también se presenta en el llamado ción intestinal, cólico de vías urinarias, pancrcatitis,
"colon irritable", colitis espasmódico o colon hipertónico angina abdominal (3, 5, 6, 9, 10, 13, 24, 25, 28, 29, 36,
("colopatía funcional"), considerada como enfermedad 38,42,45).

14
El diagnóstico lo aclara y confirma un colon por enema La endoscopia no se indiü'l en proceso agudo, no solo por
donde se apreciará las salientes baritadas a nivel del la incomodidad para el paciente sino tam bién por el peligro
colon sigmoide; pero sin duda la colonoscopia es muy de perforación con el aparato o al insuflar aire; y por las
útil y permite tomar biopsias, especialmente en casos mismas razones se contraindica el enema baritado (8, 18).
dudosos o cuando se sospecha un carcinoma (8, 45).
Gráfica No. 5. El tratamiento en cuadros de diverticulitis no complicada
se basa en reposo, mantenimiento hidroelectrolítico, anti-
Los divertículos pueden estar asociados con algunas bióticos y antiespasmódicos; con estas medidas, suficien-
otras enfermedades como colclitiasis y hernia hiatal tes para controlar la crísis aguda, se espera una respuesta
(triada de Sainl), diabetes, obesidad, coronario-patía, satisfactoria al cabo de 48 a 72 horas, si no hay mejoría,
enfermedades pulmonares, hipertensión arterial (5, 17, debe considerarse la posibilidad de un tramiento quirúrgi-
18, 33, 34, 38, 45). co. (8)

Establecido el diagnóstico de diverticulosis sintomática se El tratamiento médico debe continuarse bajo observación
indica lralamienlo a base de dieta rica en fibra y suficiente y control periódico riguroso (3, 5, 9,10,17,18,33,36,42).
residuo, antiespasmódicos para aliviar el dolor; y para el
estreñimiento agregar preparados de metilcelulosa, semi- Si el proceso agudo es más severo, es decir, se aprecia
llas de plántago, o salvado, cuya dosis varía de acuerdo a distensión abdominal marcada, vómitos persistentes y de-
la respuesta de cada paciente; importante la ingesta de fensa generalizada, es necesario instaurar una sonda naso-
agua en cantidad suficiente (3, 8, 13, 18,33,45). gástrica y se administran soluciones electrolíticas
balanceadas intravenosas y vigilancia rigurosa, los anti-
bióticos deben proporcionar cobertura contra gérmenes
Diverticulitis. La luz de los divertículos está ocupada por como E. coli y Bacteroides, por ello se indiü'ln los Amino-
contenido intestinal, esta detensión de material fecal per- glucocidos, o las Cefalosporinas; en ocasiones se debe
mite el desarrollo de un proceso inflamatorio y ulceracio- recurrir a la protección contra los anaerobios empleando
nes que pueden dar lugar a micro o macroperforaciones, el Metronidazol intravenoso (8). Se indiü'ln los analgési-
con formación de abscesos, peritonitis o fístulas (3, 5, 7, cos como la Meperidina o la Pentazocina. Cuando no hay
8, 18,32). respuesta evidente en 72 horas, con dicho tratamiento
m édico estricto, se debe pensar en el desarrollo o presencia
La reacción del colon adyacente a la inflamación junto con de una complicación, de ordinario un absceso, o de una
el engrosamiento muscular pueden ocasionar una obstruc- perforación difusa (peritonitis) (24,31,36,42).
ción intraluminal, casi siempre transitoria (40).
Complicaciones. (fabla No. 1).Absceso: generalmente es
Se piensa que la diverticulitis se inicia con la inflamación el resultado de una perforación, está rodeado por tejidos
de un solo divertículo y los otros pueden afectarse por vecinos adyacentes, puede drenar hacia el colon y desapa-
propagación del proceso inflamatorio. recer, puede limitarse a la grasa pericólica, o a regiones
adyacentes, o a la pared misma del colon; la perforación
En la etapano complicada el cuadro clínico es muy similar puede, también, contenerse dentro del mesocolon, o per-
al de la diverticulosis, aunque más intenso, acompañándo- forarse libremente a la cavid~d oü'lSionando una peritonitis
se de nauseas, distensión abdominal leve, vómito ocasio- (3,5,8, 9, 10, 17, 33).
...
nal y fiebre no muy acentuada. La severidad del proceso
depende del grado y localización del estado agudo; puede El absceso puede extenderse al interior del mesenterio, o
palparse defensa y masa en la parte inferior izquierda del a los órganos vecinos, como a vejiga, vagina, útero, asas
abdomen (3, 8). intestinales, periné, etc., facilitando la formación de fístu-
las (7,13,15,18,24,25,31,32,41,44).
La fiebre y leucocitosis a veces no son confiables (8).
Hinchey y su grupo, c1asifiü'lron la enfermedad diverticu-
Si hay perforación o absceso el cuadro es mucho más lar complicada en cuatro etapas (8):
severo, la distensión abdominal mucho más marü'lda y
aún, manifestaciones claras de peritonitis (3, 5, 17,31,34, I. Absceso pericólico contenido, o diverticulitis flemo-
36,40). nosa;
II. Absceso pélvico encapsulado, secundario a perfora-
Los estudios radiológicos de tórax y simple de abdomen ción de absceso pericólico;
pueden mostrar un ileo, masa en cuadrante inferior izquier- III. Peritonitis purulenta generalizada por ruptura de un
do, y ocasionalmente aire libre en cavidad (imagen de absceso pericólico pélvico; y
neumoperitoneo) (8). IV. Peritonitis fecal.

15
La tOl1lografia axial computarizada (r. A. C.) es en la Gráfica No. 6
actualidad el examen ideal inicial para el diagnóstico de Resección y anastomosis
pacientes con sospechas de diverticulitis o con alguna fase
de sus complicaciones (22, 30, 37).

El T. A. C. es preciso y confiable para diferenciar entre

diverticulitis y diverticulosis espástica y en la detención y
localización de la inflamación de la pared del colon o en
la formación de abscesos y localización de fístulas, y muy RESECCION ANASTOMOSIS
útil en la toma de decisiones quirúrgiC<"1s(40).

Los signos radiológicos con el T. A. C. son: pared intesti-

nal engrosada, alargada y fija; inflamación pericólica;
aumento de la densidad de los tejidos blandos, como grasa
pericóliC<"1o aponeurosis adyacente, indicando propaga-
ción cóliC<"1del proceso inflamatorio; se aprecian, así,
acumulaciones fOC<"11es de líquido en forma de absceso, o
libre en la cavidad, o aún difuso, revelando con precisión Diverticulitis

unaperitonilis (8, 22,30,37,40). Area de resección

Una crisis repetida de diverticulitis aumenta el peligro de

la complicación, un 20 a 25% la desarrollan durante el
primer ataque de diverticulitis y aumenta C<"1si hasta un
60% con dos o más crísis agudas (18).

Tratamiento: Después de un ataque agudo de diverticulitis

no complicada, el tratamiento quirúrgico depende de su
intensidad y de la respuesta al tratamiento médico. Se
aconseja la Resección electiva después de ocho semanas
del episodio agudo; este período de tiempo permite la
resolución de la reacción inflamatoria y efectuar la opera-
ción durante una etapa inactiva de la enfermedad, con
preparación adecuada del colon (2, 4, 8, 18, 19,24,34).
Anastomosis termino-terminal
La resección debe incluir la totalidad del sigmoide hasta
un nivel que perm ita la extirpación del intestino inflamado
y edematoso (8). No es necesario resecar todo el colon que
contenga divertículos, pero la anastomosis sí debe practi-
carse en un área libre de divertículos, con riego sanguíneo
satisfactorio y sin tensión (1,8).
Se considera que la resección primaria del segmento en-
Como alternativa en las anastomosis bajas o difíciles se fermo del colon constituye parte importante del tratamien-
puede emplear el aparato de suturas mecánicas (8). to quirúrgico de la enfermedad diverticular complicada; se
elimina de esta manera el origen de la inflamación y la
La morbilidad en este grupo de pacientes varía de 18 a posible fuga peritoneal continua del contenido del colon,
23%, y con cifras de mortalidad de 1 a 2,6% (8). yen ocasiones se aclara cualquier duda diagnóstica (8, 14,
18,20,26).
Después de la resección del colon, un 2 a 7% de estos
pacientes pueden volver a presentar un nuevo ataque agu- La mortalidad en este grupo de pacientes aumenta por
do, o de recurrencia tardía (4, 8). infección persistente, peritonitis fecal, hipotensión o cho-
que preoperatorio y por la duración prolongada de los
En la enfermedad diverticular complicada, perforación y síntomas (8).
sus secuelas, el manejo ha estimulado numerosas contro-
versias y los índices de moroi-mortalidad son muy varia- La tasa de mortalidad en resección del colon por diverti-
bles, dependiendo del cuadro clínico que se presente (1, culitis complicada es de un 8.3% y la morbilidad de un
12, 14, 15,20,24,26,39). 22% (8).

16
Gráfica 7 de fracasos varía de un 14 a 53%; el drenaje, quizás, sea el
Resección en dos etapas procedimiento inicial preferido (8).

Las personas, en este grupo, que requieren de una cirugía

amplia, o más extensa, se beneficiarían mejor mediante la
resección y cierre tipo Hartmann, pues la formación de una
fístula mucosa suele ser difícil o im posible, por la inflama-
ción y el acortamiento asociados del mesenterio (8, 12, 15,
18,31) Gráfica No. 7.

El uso de las suturas mecánicas, o grapadoras, para la

reconstrucción rectal ha facilitado el restablecimiento de
Diverticulitis
la continuidad intestinal (8).
Zona a resecar
En las etapas III y IV de Hinckey, citadas por Chappuis
(8), la resección primaria, colostomia terminal y cierre
tipollartmann, constituye la combinación ideal y preferi-
da, aunque una alternativa podría ser la anastomosis pri-
maria con colostomia proximal protectora.

La mortalidad, en casos de Hartmann, es de 4, 5% Y la

morbilidad del 23% (8, 12, 18).
Colostomía y cierre muñon distal
Smithwick apoyó mucho el uso del procedimiento qui-
tipo Hartmann

(~~~
rúrgico, para este tipo de pacientes, en tres etapas: 1 -
Colostomía; 2- Extirpación del segmento enfermo del
colon; y 3- Cierre de la colostomía (8, 18, 23). Gráfica
No. 8.
\ ~{j
o
Este tipo de tratamiento ha demostrado que la colostomía
proximal, como primera etapa, no detiene las contraccio-

U nes segmentarías del colon sigmoide y por lo tanto persist-

en las zonas de alta presión en el segmento distal del colon
con escape de su contenido intraluminal a la cavidad
peritoneal persistiendo y agravando el cuadro de peritoni-
tis. L'l mortalidad, en este grupo de pacientes, es de 26 a
30%, y la morbilidad hasta de un 50%. (14, 20).

En las etapas 1 y 11 se aconseja la resección y anastomosis Es importante analizar, además, el tiempo de duración de
primaria, si hay dudas de la seguridad de la anastomosis hospitalización, incapacidad laboral y social, de acuerdo a
puede complementarse con una colostomia proximal pro- cada una de los tipos de intervenciones quirúrgicas practi-
tectora (1, 8). GráfiC<1No. 6. cadas (18, 19).

La decisión de practicar la anastomosis suele depender del Hackford (19) en una revisión de 140 pacientes con diver-
estado del colon, su contenido, los tejidos circundantes y ticulitis complicada, intervenidos entre 1.967 y 1.982 en
la experiencia del cirujano (8, 18, 19). la Lahey Clinic, a quienes le practicaron diferentes tipos
de cirugías, informa, en un análisis retrospectivo, que
Algunos autores en la etapa 11 consideran que debido al pacientes con un solo tiempo de cirugía se acompañó de
grado de compromiso de los órganos vecinos, un absceso una duración media de hospitalización de solo 21 días, con
maduro con pared bien limitada, puede ser tratado por tres semanas de incapacidad; los sometidos a operación en
drenaje, coloc<mdo una sonda guiada por ultrasonido o por dos tiempos, la duración de la hospitalización se elevó a
T. i\. c., o si es el C<ISOpractiC<lr drenajc intraperitoneal 31 días con incapacidad de docc semanas; y los operados
(16,30). en tres tiempos pasaron 52 días en el hospital y con siete
meses de incapacidad (19).
El drenajc percutánco puede obviar o posponer la opera-
ción abdominal definitiva, aunque el índicc comuniC<ldo Este dato debe considerarse de mucha importancia en

17
Gráfica No. 8
Cirugía en tres etapas

(?{Lr -+-+--

l~ A R EA
RE5ECC
DE
1011

2) Resección y 'nasto-
! )Colostomlc rnOS1S

3) Cle,r colostof'lia

nuestra crisis económica actual de los hospitales naciona- do del colon con divertículos y con anastomosis primaria
les. termino-terminal; si hay defecto de la pared vesical, en
caso de ser posible, se debe suturar; se aconseja, también,
Fístulas. Tratamiento.- La mayor parte se forman espon- interponer un pedículo de epiplón entre colon y vejiga, y
táneamente, generalmente se abre un absceso a una víscera dejar una sonda vesic<.l por un mínimo de si~te días (8).
contigua, o a los tejidos adyacentes, también se puede
desarrollar como el resultado del drenaje de un absceso, o Estenosis. Tratamiento.- La obstrucción o estenosis
de una alteración o filtración anastomótica. La más común completa, secundaria a enfermedad diverticular, es poco
es a fejiga, en promedio de 2 a 4% (5, 7, 8, 12, 14,26,32, común; generalmente, en la mayoría de los casos, es de
34, 36, 40, 41, 44, 45). tipo parcial y se resuelve con el tratamiento médico (5, 8,
12,33,34,36,39,40,45).
Formada la fístula, el absceso se descomprime y la reac-
ción inflamatoria se resuelve por completo, esto permite Es necesario descartar carcinoma, u otro tipo de neoplasia;
practicar una resección primaria con anastomosis (8). con carcinoma se asocia en un 5 a 8%, por lo cual una
Clínicamente puede apreciarse neumaturia o infecciones colonoscopia y biopsia aclaran o confirman el diagnóstico
urinarias a repetición y en ocasiones rebeldes al tratamien- (6,29).
to médico. Un urograma, cistografía, y a veces pielografía
sirven para demostrar el desplazamiento u obstrucción del Cuando está indicada la cirugía se aconseja realizarla en
ureter, compresión extrínseca de vejiga o la comuniclción forma electiva, practiando una resección y anastomosis
con el intestino. Una cistoscopia puede demostrar la aper- primaria; sin embargo algunos autores sugieren resección
tura o comunicación a la vejiga (8). con colostomia proximal y cierre tipo I-Iartmann; este tipo
de intervención puede ser la ideal en c<.sos de obstrucción
Ya se mencionó la conveniencia y utilidad del T. A. C. aguda completa. Si hay dudas de malignidad debe practi-
(22, 30, 37). El tratamiento ideal es la cirugía electiva, carse una cirugía como para carcinoma, inclusive una
con colon adecuadamente preparado, practicando resec- resección total del colon con anastomosis ileo- rectal pri-
ción del trayecto fistuloso y del segmento comprometi- maria (3, 8, 12, 18,33,34).

18
Hemorragia por enfermedad diverticular del colon.- porc.c. por minuto, con bomba de infusión, por 15 minutos
Se ha demostrado que hay un aumento de la vascularidad y controlando radiológicamente; o de la embolización de
a nivel de los divertículos, la inflamación oü'1siona erosión un coagulo autólogo, o también, la apliü'1ción de presión
de estos vasos, o también el trauma fecal, permitiendo una directa por medio de un cateter de Fogarty. Cualquiera de
hemorragia que a veces puede ser masiva o severa (3, 5, 9, estas maniobras permite controlar la hemorragia, estabili-
10, 17, 34, 36, 40, 45). zar el paciente y planear un tipo adecuado de resección del
colon (17, 36, 45).
La hemorragia se presenta en un 6 a 10% en pacientes
mayores de 60 años y con larga evolución de su enferme- Otro medio diagnóstico, especialmente en hemorragias
dad; menos frecuente en casos de diverticulitis, pues la leves, o moderadas persistentes, es el estudio con medicina
inflamación generalmente, causa trombosis de los vasos; nuclear, empleando glóbulos rojos marcados o Tenesio-99
sin embargo, en el lado derecho, la diverticulitis puede (17, 40). Si aún después de todas estas medidas persiste la
originar hemorragia profusa, por esto es de suma impor- hemorragia sin poder aclarar su origen y el paciente requie-
tancia, aclarar y localizar el sitio de la hemorragia antes de re de una intervención quirúrgica, se indica la calectamia
definir una conducta quirúrgica. subtotal, o aún total, con anastomosis íleo-rectal (17, 34,
40).
Un 60 a 70% de las hemorragias masivas del colon se
originan en una enfermedad diverticular (33). Las resecciones a ciegas se han abandonado, pues este tipo
de cirugía controla muy poco o nada, la hemorragia, y en
Gráfica No. 9 la mayoría de los casos estos pacientes requieren de nuevas
Arteriografía de la mesenterica inferior, distribución intervenciones quirúrgiü'1s (17, 33).
arterial normal del colon izquierdo
Se ha mencionado que en ü'1s0s de hemorragia por diver-
tículos un colon por enema con medio baritado sirve para
controlarla, pues parece que el bario tapona el cuello del
divertículo deteniendo así el sangrado (5, 36).

La colonoscopia en hemorragia masiva del colon no es

fácil de practicar y por lo tanto poco ayuda en el diagnós-
tico (5, 17,40). La morbilidad y mortalidad con cirugía en
este tipo de complicación son bajas (33).

Divertículos del colon derecho.- Se presentan en menos

del 1%, aunque otros describen un 2 a 3%, generalmente
IOC<11izadosen el ciego, o en el ascendente; cuando se
inflama su cuadro clínico simula una apendicitis, y como
tal se interviene quirúrgicamente (5, 17,27,33,34,35,43,
45).

A veces se presenta como masa inflamatoria, plastron,

semejando una neoplasia maligna. Su manejo, en estos
casos, de acuerdo a las condiciones locales y duda diag-
nostica, puede requerir de una colectomía derecha, o de
una resección local am plia, con cierre primario; otros
Su tratramiento es médico, controlando el estado de hipo- aconsejan una colostomía temporal derecha (8, 27).
voicmia con transfusiones adecuadas; un alto porcentaje
cede espontáneamente, o con el tratamiento médico con-
servador. Si persiste la hemorragia se debe practicar una Resumen.- La diverticulosis del colon es una enfermedad
arteriografía selectiva para localizar el sitio, extensión y de la civilización e industrialización modernas, aumenta
aclarar, desde luego, otnl<¡ icsiones diferentes, como una progresivamente con la edad, con una incidencia global de
anomalía arteriovenosa (disp1<l<;iadel colon), la cual se un 5 a 6% y es rara en menores de 40 años de edad. No hay
localiza, generalmente, en el lado derecho, o una colitis predominio de sexo.
isquémica (lado izquierdo del colon). Grúfica No. 9.
Caracterizada por herniación de la mucosa y submucosa a
A su vez permite la aplicación intra-arterial de vasocons- través de la muscular a nivel de puntos débiles de la pared
trictores, como Pitresin o Vasopresina, en dosis de 0.2 m 19. del colon como consecuencia de un aumento en la presión

19
Gráfica No. 10 Gráfica No. 11
Resección electiva de colon descendente y sigmoide Anastomosis termino-terminal de
por enfermedad diverticular sintomática colon transverso y recto

intraluminal, siendo el colon sigmoide más sensible para El tratamiento impone una dieta rica en fibras vegetales
su localización. naturales (cereales, legumbres, verduras, salvado), anties-
pasmódicos, y agregar aditivos de volumen fecal, como
La carencia de fibras naturales y bajo residuo en la dieta metiIcelulosa, coloides hidrófilos, para aumentar masa
originan aumento en la segmentación del colon, poco fecal y facilitar su expulsión.
volumen en la materia fecal y un tiempo de tránsito lento.
L'l cirugía está indicado en: 1- Enfermedad persistente o
Es, pues, una enfermedad compleja, con fenómenos de ataques recurrentes de diverticulitis; 2- Complicaciones;
tipo anatómico, funcional, degenerativo, dietético y aún y, 3- Dudas para descartar carcinoma.
genético.
En las com plic'lciones, cuando requieran intervención qui-
Se encuentra asociada a obesidad, diabetes, hipertensión rúrgica, se recomienda resección del segmento' de colon
arterial, coronariopatías, enfermedades pulmonares cróni- afectado con anastomosis primaria, obteniendo así una
cas, hepatopatías, colelitiasis, etc. morbi-mortalidad bajas y con menos días de hospitaliza-
ción e incapacidad. '
En un 50% el síntoma inicial de la enfermedad puede ser
una diverticulitis aguda complicada. Es importante deter- El uso de grapadoras mecánicas ha contribuído a la técnica
minar si una perforación es periférica, intramesentérica o operatoria y mejoría del pronóstico.
libre (peritonitis), pues el tratamiento difiere para cada una
de ellas. La morbi y mortalidad pueden evitarse eliminando opera-
ciones que la experiencia ha demostrado no son satisfac-
Lesiones pre y malignas inciden en un 3 a 8% en pacientes torias para el tratam iento de la enfermedad diverticular del
con divertículos, por lo cual una colonoscopia y biopsia colon. Se puede conseguir reducción de dichos índices si
están indicados para aclarar y definir una conducta. aconsejamos una Resección electiva, en pacientes muy
bien seleccionados y antes de desarrollar cualquier com-
Los estudios con T. A. C. ayudan al diagnóstico en C~l<;OS plicación. Gráfic'ls Nos. 10 Y 11. Se debe elegir la opera-
agudos y complicados, facilitando, a su vez, el drenaje ción que pueda brindar al enfermo la mejor oportunidad
percutáneo de los abscesos. de sobrevivir; para esto es importante tener en cuenta las
siguientes normas: 1- No hay método fijo; 2- La operación
La mejor forma de tratarla es prevenirla, indicando una depende de cada paciente; 3- La decisión debe ser correcta;
dieta adecuada que se consigue con un c'lmbio en la 4- Asegurar superviviencia; y 5- No sistematizar una con-
calidad de vida durante la infancia, o en la adolescencia, y ducta.
aún en la vida adulta temprana, incluyendo educación en
la niñez, costumbres, vida familiar, etc. (28). No olvidar, según Wangesteen, citado por CoIcock (9) que
la "muerte es más grave que una recidiva".

20
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Vol. 2, 253,274; 1.988.

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