NCCN Guidelines Version 2.

2020 Anal Carcinoma

NCCN Guidelines Version 2.2020

Anal Carcinoma

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 Visión general
Se estima que en 2019 se producirán en los Estados Unidos 8300 casos nuevos (2770 hombres y 5530
mujeres) de cáncer anal que involucran el ano, el canal anal o el anorecto, lo que representa
aproximadamente el 2,5% de los cánceres del sistema digestivo. Se ha estimado que se producirán
1280 muertes por cáncer anal en los Estados Unidos en 2019. Aunque se considera un tipo de cáncer
poco común, la tasa de incidencia del carcinoma anal invasivo en los Estados Unidos aumentó
aproximadamente 1.9 veces para los hombres y 1.5 veces para las mujeres desde el período 1973
hasta 1979 hasta 1994 hasta 2000 y ha continuado aumentando desde ese momento (ver Factores de
riesgo, más abajo). Según un análisis de los datos de SEER, la incidencia de carcinoma escamoso anal
aumentó a una tasa del 2,9%/año desde 1992 hasta 2001.
Esta discusión resume las Pautas de práctica clínica de la NCCN para el manejo del carcinoma anal de
células escamosas, que representa la forma histológica más común de la enfermedad. Otros grupos
también han publicado guías para el tratamiento del carcinoma anal de células escamosas. Otros tipos
de cánceres que ocurren en la región anal, como el adenocarcinoma o el melanoma, se tratan en
otras pautas de la NCCN ; El adenocarcinoma anal y el melanoma anal se tratan de acuerdo con
las Pautas de la NCCN para el cáncer de recto y las Pautas de la NCCN para el melanoma,
respectivamente. Las recomendaciones en estas pautas se clasifican como categoría 2A excepto donde
se indique, lo que significa que hay NCCN uniforme. consenso, basado en evidencia de nivel inferior, de
que la recomendación es apropiada. El panel respalda unánimemente la participación del paciente en
un ensayo clínico sobre la terapia estándar o aceptada.
Factores de riesgo
El carcinoma anal está asociado con la infección por el virus del papiloma humano (VPH) (verrugas
genitales anales); antecedentes de coito anal receptivo o enfermedad de transmisión
sexual; antecedentes de cáncer de cuello de útero, vulva o vagina; inmunosupresión después de un
trasplante de órganos sólidos o una infección por VIH ; neoplasias hematológicas; ciertos trastornos
autoinmunes; y fumar.
La asociación entre el carcinoma anal y la infección persistente con una forma de VPH de alto
riesgo (p. Ej., VPH-16; VPH-18) es especialmente fuerte. Por ejemplo, un estudio de muestras de
tumores de más de 60 laboratorios de patología en Dinamarca y Suecia mostró que el ADN del VPH de
alto riesgo se detectó en el 84% de las muestras de cáncer anal, y el VPH-16 se detectó en el 73% de
ellas. Por el contrario, no se detectó VPH de alto riesgo en ninguna de las muestras de cáncer de recto
analizadas. Además, los resultados de una revisión sistemática de 35 estudios de cáncer anal revisados
por pares que incluyeron la detección del ADN del VPH publicados hasta julio de 2007 mostraron que la
prevalencia del VPH-16/18 era del 72% en pacientes con cáncer anal invasivo. Estudios recientes de
población y registro han encontrado tasas de prevalencia de VPH similares en muestras de cáncer
anal. Un informe de 2012 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU.
Estimó que del 86% al 97% de los cánceres de ano son atribuibles a la infección por VPH.
La supresión del sistema inmunológico por el uso de fármacos inmunosupresores o la infección
por VIH probablemente facilita la persistencia de la infección por VPH en la región anal. Los estudios
han demostrado que las personas que viven con el VIH (PLWH) tienen una probabilidad
aproximadamente de 15 a 35 veces mayor de ser diagnosticadas con cáncer anal en comparación con
la población general. En PLWH, la tasa de incidencia estandarizada de carcinoma anal por 100,000
personas-año en los Estados Unidos, estimada en 19.0 en 1992 hasta 1995, aumentó a 78.2 durante
2000 hasta 2003. Este resultado probablemente refleja los beneficios de supervivencia de la terapia
antirretroviral moderna (ART) y la falta de impacto de ART en la progresión de los precursores del
cáncer anal. Se ha informado que la tasa de incidencia de cáncer anal es de 131 por 100.000 personas-
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año en hombres infectados por el VIH que tienen sexo con hombres en América del Norte, y en el rango
de 3,9 a 30 por 100.000 personas-año en mujeres que viven con el VIH.
Un análisis reciente de la base de datos de hospitales franceses sobre el VIH mostró un riesgo muy
elevado de cáncer anal en las PLWH, incluso en aquellas que estaban en terapia y cuyos recuentos de
células T CD4 + eran altos. Los datos también revelaron una incidencia creciente de cáncer anal en
la población de PLWH a lo largo del tiempo. Sin embargo, alguna evidencia sugiere que el TAR
prolongado (> 24 meses) puede estar asociado con una disminución en la incidencia de neoplasia
intraepitelial anal de alto grado (NIA).
La reducción de riesgos
AIN de alto grado puede ser un precursor del cáncer anal, y el tratamiento de AIN de alto grado puede
prevenir el desarrollo de cáncer anal. La NIA puede identificarse mediante citología, pruebas de VPH,
tacto rectal (DRE), anoscopia de alta resolución y/o biopsia. Se desconoce la tasa de regresión
espontánea de AIN de alto grado y las estimaciones sugieren que las tasas de progresión de AIN a
cáncer en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres podrían ser bastante bajas. Sin
embargo, un estudio de cohorte prospectivo de 550 hombres VIH positivos que tienen relaciones
sexuales con hombres encontró que la tasa de conversión de NIA de alto grado en cáncer anal era del
18% (7/38) con una mediana de seguimiento de 2,3 años, a pesar de tratamiento. En este estudio, la
detección condujo a la identificación de NIA de alto grado y/o cáncer anal en el 8% de la cohorte.
El cribado de rutina para AIN en individuos de alto riesgo como PLWH u hombres que tienen sexo con
hombres es controvertido, porque faltan ensayos controlados aleatorizados que demuestren que dichos
programas de cribado son eficaces para reducir la incidencia y la mortalidad del cáncer anal, mientras
que los beneficios potenciales son bastante grandes. La mayoría de las pautas no recomiendan la
detección del cáncer anal incluso en personas de alto riesgo en este momento o afirman que puede
haber algún beneficio con la citología anal. Pocas pautas recomiendan la detección del cáncer anal con
DRE en PLWH.
Varios grupos, incluida la Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Colon y Recto (ASCRS), han
elaborado pautas para el tratamiento de la NIA. Las recomendaciones de tratamiento varían
ampliamente porque la evidencia de alto nivel en el campo es limitada. Un ensayo controlado aleatorio
en 246 hombres VIH positivos que tienen sexo con hombres encontró que el electrocauterio fue
superior tanto al imiquimod tópico como al fluorouracilo tópico en el tratamiento de la NIA en general. El
subgrupo con AIN perianal, en contraposición con AIN intraanal, pareció responder mejor al
imiquimod. Independientemente del tratamiento, las tasas de recurrencia fueron altas y es probable que
se necesite un seguimiento cuidadoso. Un gran ensayo de fase III aleatorizado en curso está
comparando el tratamiento tópico o ablativo con la monitorización activa en PLWH con AIN de alto
grado. La medida de resultado primaria es el tiempo hasta el cáncer anal, y se estima que el estudio se
completará en 2022 (Clinicaltrials.gov NCT02135419).
Vacuna contra el VPH
Existe una vacuna tetravalente contra el VPH y se ha demostrado que es eficaz en mujeres para
prevenir la infección cervical persistente por VPH-6, -11, -16 o -18, así como para prevenir la neoplasia
intraepitelial cervical de alto grado relacionada con estas cepas de el virus. También se ha demostrado
que la vacuna es eficaz en hombres jóvenes para prevenir lesiones genitales asociadas con la infección
por VPH-6, -11, -16 o -18. Un subestudio reciente de un estudio doble ciego más grande evaluó la
eficacia de la vacuna para la prevención de la NIA y el cáncer anal relacionado con la infección por
VPH-6, -11, -16 o -18 en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. En este estudio, se
asignó al azar a 602 hombres sanos que tienen relaciones sexuales con hombres de 16 a 26 años para
recibir la vacuna o un placebo.

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Si bien ninguno de los participantes en ninguno de los brazos desarrolló cáncer anal durante el período
de seguimiento de 3 años, hubo 5 casos de AIN de grado 2/3 asociados con una de las cepas de la
vacuna en el brazo de la vacuna y 24 casos de este tipo en el brazo de placebo. en la población por
protocolo, dando una eficacia observada del 77,5% (IC del 95%, 39,6-93,3). Dado que se sabe que
la AIN de alto grado tiene la capacidad de progresar a cáncer anal, estos resultados sugieren que el uso
de la vacuna tetravalente contra el VPH en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres
puede reducir el riesgo de cáncer anal en esta población.
También está disponible una vacuna VPH bivalente contra VPH-16 y -18. En un ensayo controlado
aleatorio, doble ciego de mujeres en Costa Rica, la vacuna tuvo una efectividad del 83,6% contra la
infección anal inicial por VPH-16/18 (IC del 95%, 66,7-92,8). También se ha demostrado que es eficaz
para prevenir neoplasias intraepiteliales cervicales de alto grado en mujeres jóvenes. El efecto sobre las
lesiones anales precancerosas aún no se ha informado.
Ahora también se encuentra disponible una vacuna 9-valente contra el VPH, que protege contra el
VPH-6, -11, -16, -18, -31, -33, -45, -52 y -58. 64 Se prevé que la selección de cepas adicionales sobre la
vacuna tetravalente prevenga 464 casos adicionales de cáncer anal al año. Esta vacuna se comparó
con la vacuna tetravalente en un estudio internacional aleatorizado de fase IIb-III que incluyó a más de
14.000 mujeres. La vacuna 9-valente no fue inferior a la vacuna tetravalente para la respuesta de
anticuerpos al VPH-6, -11, -16 y -18 y previno infecciones y enfermedades relacionadas con las otras
cepas virales incluidas en la vacuna. La eficacia calculada de la vacuna 9-valente fue del 96,7% (IC del
95%, 80,9– 99,8) para la prevención de enfermedades cervicales, vulvares o vaginales de alto grado
relacionadas con esas cepas.
El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) recomienda el uso rutinario de la vacuna 4-
valente o 9-valente en niños y niñas de 11 y 12 años, en mujeres de 13 a 26 años, en hombres de 13 a
21 años, y en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres hasta los 26 años que no han sido
vacunados previamente. La Academia Estadounidense de Pediatría está de acuerdo con este
calendario de vacunación. ASCO emitió una declaración sobre la vacunación contra el VPH para la
prevención del cáncer con el objetivo de aumentar la actualización de la vacuna. En 2018,
la FDA amplió el uso de la vacuna 9-valente para incluir a personas de 27 a 45 años, y el ACIP votó en
2019 para recomendar la vacunación, basándose en la toma de decisiones clínicas compartidas, para
las personas en este rango de edad que no están adecuadamente vacunado.
Anatomía/Histología
La región anal está compuesta por el canal anal y la región perianal, dividiendo los cánceres anales en
2 categorías. El canal anal es la porción más proximal de la región anal. La octava edición del Manual de
estadificación del cáncer del AJCC incluye una definición de cáncer del canal anal como tumores que
se desarrollan a partir de la mucosa y que no se pueden ver por completo cuando se presionan
suavemente los glúteos. La definición correspondiente de cáncer perianal es tumores que 1) surgen
dentro de la piel distal o en la unión mucocutánea escamosa; 2) se puede visualizar completamente
cuando se presionan suavemente las nalgas; y 3) están a menos de 5 cm del ano. Existen varias otras
definiciones del canal anal (es decir, funcional/quirúrgico; anatómico; histológico) que se basan en
puntos de referencia físicos/anatómicos o características histológicas particulares.
Histológicamente, el revestimiento mucoso del canal anal está formado predominantemente por epitelio
escamoso, en contraste con la mucosa del recto, que está revestido con epitelio glandular. El margen
anal, por otro lado, está revestido de piel. Según la definición histológica, el aspecto más superior del
canal anal es una zona de 1 a 2 cm entre el epitelio anal y rectal, que tiene características histológicas
rectales, uroteliales y escamosas. La cara más inferior del canal anal, aproximadamente en el borde

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anal, corresponde al área donde la mucosa, revestida con epitelio escamoso modificado, pasa a un
margen anal revestido de epidermis.
El canal anal anatómico comienza en el anillo anorrectal y se extiende hasta el borde anal (es decir, la
unión mucocutánea escamosa con la piel perianal).
Funcionalmente, el canal anal está definido por los músculos del esfínter. El borde superior del canal
anal funcional, que lo separa del recto, se ha definido como el borde superior palpable del esfínter anal
y los músculos puborrectales del anillo anorrectal. Mide aproximadamente de 3 a 5 cm de longitud y su
borde inferior comienza en el borde anal, el borde más inferior de los músculos del esfínter,
correspondiente al introito del orificio anal. La definición funcional del canal anal se utiliza
principalmente en el tratamiento quirúrgico radical del cáncer anal y se utiliza en estas directrices para
diferenciar las opciones de tratamiento. El margen anal comienza en el borde anal e incluye la piel
perianal en un radio de 5 a 6 cm desde la unión escamosa mucocutánea. Los tumores pueden afectar
tanto el canal anal como el margen anal.
Patología
La mayoría de los cánceres primarios del canal anal son de histología de células escamosas. La
segunda edición del sistema de clasificación de carcinoma anal de la OMS designó todas las variantes
de carcinoma de células escamosas del canal anal como cloacogénicas e identificó subtipos como
queratinizantes de células grandes, no queratinizantes de células grandes (transicionales) o
basaloides. Se ha informado que es más probable que los cánceres de células escamosas en la región
más proximal del canal anal no sean queratinizantes y estén menos diferenciados. Sin embargo, los
términos cloacogénico, transicional, queratinizante y basaloide se eliminaron de la tercera y cuarta
ediciones del sistema de clasificación de la OMS del carcinoma del canal anal, y todos los subtipos se
han incluido bajo un solo título genérico de carcinoma de células escamosas. Las razones de este
cambio incluyen las siguientes: tanto los tumores cloacogénicos (que a veces se usa indistintamente
con el término basaloide) como los de transición ahora se consideran tumores no queratinizantes; se ha
informado que tanto los tumores queratinizantes como los no queratinizantes tienen una historia natural
y un pronóstico similares; y una mezcla de tipos de células a menudo caracterizan los especímenes
histológicos de escamosas de células carcinomas de la canal anal. En estas directrices no se ha hecho
ninguna distinción entre los tumores del canal anal escamoso sobre la base del tipo de célula. Otros
tumores del canal anal menos comunes, que no se tratan en estas guías, incluyen adenocarcinomas en
la mucosa rectal o las glándulas anales, carcinoma de células pequeñas (anaplásico), cánceres
indiferenciados y melanomas.
Los carcinomas de células escamosas perianales tienen más probabilidades que los del canal anal de
ser tipos bien diferenciados y queratinizantes de células grandes, pero no se caracterizan en las guías
según el tipo de célula. La presencia de apéndices cutáneos (p. Ej., Folículos pilosos, glándulas
sudoríparas) en los tumores perianales puede distinguirlos de los tumores del canal anal. Sin embargo,
no siempre es posible distinguir entre el canal anal y el carcinoma de células escamosas perianal, ya
que los tumores pueden afectar ambas áreas.
El drenaje linfático de los tumores de cáncer anal depende de la ubicación del tumor en la región anal:
los cánceres en la piel perianal y la región del canal anal distal a la línea dentada drenan principalmente
a los ganglios inguinales superficiales. El drenaje linfático en la línea dentada y en su proximidad se
dirige hacia los ganglios anorrectales, perirrectales y paravertebrales y hacia algunos de los ganglios
del sistema ilíaco interno. Los cánceres más proximales drenan a los ganglios perirrectales y a los
ganglios del sistema mesentérico inferior. Por tanto, los cánceres anales distales se presentan con una
mayor incidencia de metástasis en los ganglios inguinales. Sin embargo, debido a que los sistemas de

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drenaje linfático a lo largo del canal anal no están aislados entre sí, las metástasis en los ganglios
inguinales también pueden ocurrir en el cáncer anal proximal.
El College of American Pathologists publica un protocolo para el examen patológico y la notificación de
tumores anales. La actualización más reciente se realizó en junio de 2017.

Estadificación
El sistema de estadificación TNM para el cáncer de canal anal desarrollado por el AJCC se detalla en
las pautas. Debido a que las recomendaciones actuales para el tratamiento primario del cáncer del
canal anal no implican una escisión quirúrgica, la mayoría de los tumores se clasifican clínicamente con
énfasis en el tamaño del tumor primario según lo determinado por examen directo y confirmación
microscópica. Se requiere una biopsia del tumor. La ecografía rectal para determinar la profundidad de
la invasión tumoral no se utiliza en la estadificación del cáncer anal (consulte Presentación/evaluación
clínica, a continuación).
En el pasado, estas pautas han utilizado el sistema de cáncer de piel AJCC TNM para la estadificación
del cáncer perianal, ya que los 2 tipos de cáncer tienen una biología similar. Sin embargo, la séptima
edición de la AJCC Cancer Staging cambios sustanciales incluidos manuales en el carcinoma cutáneo
de células escamosas puestas en escena, haciéndolos mucho menos apropiado para la puesta en
escena de los cánceres perianales. Además, muchos cánceres perianales tienen afectación del canal
anal o tienen lesiones precancerosas de alto grado en el canal anal. Es importante buscar dicha
afectación del canal anal, en particular si se contempla un tratamiento conservador (escisión
simple). Muchos pacientes, en particular PLWH, podrían estar significativamente subtratados. Por estas
razones, estas pautas utilizan el sistema de estadificación del ano AJCC para los tumores del canal
anal y perianal.
El pronóstico del carcinoma anal está relacionado con el tamaño del tumor primario y la presencia de
metástasis en los ganglios linfáticos. Según la base de datos SEER, entre 1999 y 2006, el 50% de los
carcinomas anales se localizaron en el diagnóstico inicial; estos pacientes tenían una tasa de
supervivencia a 5 años del 80%. Aproximadamente el 29% de los pacientes tenían carcinoma anal que
ya se había diseminado a los ganglios linfáticos regionales en el momento del diagnóstico; estos
pacientes tenían una tasa de supervivencia a 5 años del 60%. El 12% de los pacientes que presentaron
metástasis a distancia demostró una tasa de supervivencia a 5 años del 30,5%. En un estudio
retrospectivo de 270 pacientes tratados por cáncer del canal anal con radioterapia (RT) entre 1980 y
1996, se observó metástasis sincrónica en los ganglios inguinales en el 6,4% de los pacientes con
tumores clasificados como T1 o T2, y en el 16% de los pacientes con T3. o tumores T4. En los
pacientes con enfermedad N2-3, la supervivencia se relacionó con el estadio T más que con la
afectación ganglionar con tasas de supervivencia a 5 años respectivas de 72,7% y 39,9% para
pacientes con tumores T1-T2 y T3-T4; sin embargo, el número de pacientes que participaron en este
análisis fue pequeño. Un análisis de más de 600 pacientes con carcinoma anal no metastásico
del ensayo RTOG 98-11 también encontró que el estadio TN afectó los resultados clínicos como la
supervivencia general (SG), la supervivencia libre de enfermedad (SSE) y el fracaso de la colostomía,
con la peores pronósticos para pacientes con enfermedad T4, N0 y T3–4, N +.
En la octava edición del Manual de estadificación del cáncer del AJCC, se eliminaron las categorías
anteriores N2 y N3 por ubicación de los ganglios positivos. Se definieron nuevas categorías de N1a,
N1b y N1c. N1a representa metástasis en ganglios ilíacos inguinales, mesorrectales o internos. N1b
representa metástasis en ganglios ilíacos externos. N1c representa metástasis en ilíaca externa con

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cualquier nódulo N1a. Sin embargo, la terapia inicial del cáncer anal no suele implicar cirugía y es
posible que el estado real de los ganglios linfáticos no se determine con precisión mediante una
evaluación clínica y radiológica. Se puede considerar la biopsia por aspiración con aguja fina (FNA) de
los ganglios inguinales si se sospecha metástasis tumoral a estos ganglios. En una serie de pacientes
con cáncer anal que se sometieron a una resección abdominoperineal (RAP), se observó que las
metástasis ganglionares pélvicas a menudo eran menores de 0,5 cm, lo que sugiere que la evaluación
radiológica de rutina con TC y PET/TC puede no ser confiable en la determinación de la afectación de
los ganglios linfáticos (discutido con más detalle en Presentación/Evaluación clínica, a continuación).

Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC)

Clasificación de estadificación TNM para el carcinoma anal (8.a ed., 2017)
Tabla 1. Definiciones de T, N, M
T tumor primario
TX Tumor primario no evaluado
T0 Sin evidencia de tumor primario
Es Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (anteriormente denominada carcinoma in situ, enfermedad de
Bowen, neoplasia intraepitelial anal II-III, neoplasia intraepitelial anal de alto grado)
T1 Tumor de 2 cm o menos
T2 Tumor de más de 2 cm pero no más de 5 cm
T3 Tumor de más de 5 cm
T4 El tumor de cualquier tamaño invade los órganos adyacentes, como la vagina, la uretra, la vejiga
N ganglios linfáticos regionales
NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0 Sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis en ganglios inguinales, mesorrectales, ilíacos internos o ilíacos externos
N1aMetástasis en los ganglios linfáticos inguinales, mesorrectales o ilíacos internos
N1b Metástasis en los ganglios linfáticos ilíacos externos
N1c Metástasis en ilíaca externa con cualquier ganglio N1a
M Metástasis a distancia
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Metástasis distante

Tabla 2. Estadio anatómico/grupos pronósticos del AJCC

  T N M
Etapa 0 Es N0 M0
Etapa I T1 N0 M0
Estadio IIA T2 N0 M0
Estadio IIB T3 N0 M0
Estadio IIIA T1-T2 N1 M0
Estadio IIIB T4 N0 M0
Estadio IIIC T3-T4 N1 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
 
Factores pronósticos
El análisis multivariado de los datos del ensayo RTOG 98-11 mostró que el sexo masculino y los
ganglios linfáticos positivos eran factores pronósticos independientes para la SSE en pacientes con
cáncer anal tratados con 5-FU y radiación y mitomicina o cisplatino. El sexo masculino, los ganglios
positivos y el tamaño del tumor mayor de 5 cm fueron un pronóstico independiente de peor SG. Un
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análisis secundario de este ensayo encontró que el diámetro del tumor también podría ser un pronóstico
para la tasa de colostomía y el tiempo hasta la colostomía. Estos resultados son consistentes con
análisis anteriores del ensayo EORTC 22861, que encontró que el sexo masculino, la afectación de los
ganglios linfáticos y la ulceración de la piel son pronósticos de una peor supervivencia y control
local. De manera similar, análisis multivariados recientes de los datos del ensayo ACT I también
mostraron que los ganglios linfáticos positivos y el sexo masculino son indicadores de pronóstico de
mayor falla regional local, muerte por cáncer anal y menor SG.
Los datos recientes sugieren que la positividad para VPH y/o p16 es un pronóstico de mejora de la SG
en pacientes con carcinoma anal. En un estudio retrospectivo de 143 muestras de tumores, la
positividad para p16 fue un factor pronóstico independiente para la SG (HR, 0,07; IC del 95%, 0,01 a
0,61; P = 0,016). Otro estudio de 95 pacientes encontró resultados similares.
Manejo del carcinoma anal
Presentación/evaluación clínica
Aproximadamente el 45% de los pacientes con carcinoma anal presentan sangrado rectal, mientras que
aproximadamente el 30% tienen dolor o la sensación de una masa rectal. Tras la confirmación del
carcinoma de células escamosas mediante biopsia, las recomendaciones del Panel de directrices de
carcinoma anal de la NCCN para la evaluación clínica de pacientes con cáncer del canal anal o perianal
son muy similares.
El panel recomienda un examen/evaluación minucioso, que incluye un tacto rectal cuidadoso,
un examen anoscópico y una palpación de los ganglios linfáticos inguinales, con FNA y/o biopsia por
escisión de los ganglios que se encuentran agrandados por examen clínico o radiológico. También se
recomienda la evaluación de los ganglios linfáticos pélvicos con CT o MRI de la pelvis. Estos métodos
también pueden proporcionar información sobre si el tumor afecta otros órganos
abdominales/pélvicos; sin embargo, la evaluación del estadio T se realiza principalmente a través de un
examen clínico. También se recomienda una tomografía computarizada del abdomen para evaluar la
posible diseminación de la enfermedad. Dado que las venas de la región anal son parte de la red
venosa asociada con la circulación sistémica, se realiza una tomografía computarizada de tórax para
evaluar la presencia de metástasis pulmonar. Se sugiere un examen ginecológico, incluida la detección
del cáncer de cuello uterino, para las pacientes debido a la asociación del cáncer anal y el VPH.
Se debe realizar la prueba del VIH si se desconoce el estado serológico del paciente, porque se ha
informado que el riesgo de carcinoma anal es mayor en las PLWH. Además, 1 de cada 7 personas en
los Estados Unidos que están infectadas con el VIH no conocen su estado de infección, y las personas
infectadas que desconocen su estado serológico no reciben la atención clínica que necesitan para
reducir la morbilidad relacionada con el VIH y mortalidad y puede transmitir el VIH sin saberlo. La
prueba del VIH puede ser particularmente importante en pacientes con cáncer, porque la identificación
de la infección por VIH tiene el potencial de mejorar los resultados clínicos. Los Centros para el Control
y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan la detección del VIH para todos los pacientes en
todos los entornos de atención médica, a menos que el paciente rechace la prueba (detección de
exclusión voluntaria).
Se puede considerar la exploración PET/CT, o PET/MRI si está disponible, para verificar la
estadificación antes del tratamiento. Se ha informado que la exploración por PET/CT es útil en la
evaluación de los ganglios pélvicos, incluso en pacientes con cáncer del canal anal que tienen ganglios
linfáticos de tamaño normal en las imágenes de CT. Una revisión sistemática y un metanálisis de
7 estudios retrospectivos y 5 prospectivos calcularon estimaciones agrupadas de sensibilidad y
especificidad para la detección de compromiso de los ganglios linfáticos mediante PET/CT en 56% (IC
del 95%, 45% -67%) y 90% (IC del 95%, 86% -93%), respectivamente.
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Un metanálisis más reciente de 17 estudios clínicos calculó la sensibilidad y la
especificidad combinadas para la detección de la afectación de los ganglios linfáticos mediante PET/CT
en un 93% y un 76%, respectivamente. El uso de PET o PET/CT llevó a un aumento del estadio en el
5% al 38% de los pacientes y al descenso del estadio en el 8% al 27% de los pacientes. Otra revisión
sistemática y metanálisis encontró que la PET/TC cambia el estado ganglionar y el estadio TNM en el
21% y el 41% de los pacientes, respectivamente. Los resultados de la PET/CT también pueden afectar
la planificación de la radioterapia, ya que las revisiones sistemáticas y los metanálisis han demostrado
que se produjeron modificaciones al plan de tratamiento en el 12% al 59% de los pacientes según los
resultados de la PET/CT. El panel no considera que la PET/CT sea un reemplazo de una CT de
diagnóstico.
Según una revisión sistemática y una metarregresión, la proporción de pacientes con ganglios positivos
mediante imágenes clínicas previas al tratamiento ha aumentado del 15,3% (IC del 95%, 10,5-20,1) en
1980 al 37,1% (IC del 95%, 34,0-41,3)) en 2012 (p <0,0001), probablemente como resultado del mayor
uso de técnicas de imagen más sensibles. Este aumento en la positividad de los ganglios linfáticos se
asoció con mejoras en la SG tanto para los grupos con ganglios linfáticos positivos como
negativos. Debido a que la proporción de pacientes con enfermedad T3/T4 se mantuvo constante y, por
lo tanto, la enfermedad no se diagnostica realmente en etapas más avanzadas con el tiempo, los
autores atribuyen la mejora de los resultados de SG al efecto Will Rogers: la supervivencia promedio de
ambos grupos aumenta a medida que los pacientes con la supervivencia peor que la media en el grupo
con nódulos negativos migran al grupo con nódulos positivos, en el que su supervivencia es mejor que
la media. Por lo tanto, la supervivencia de los individuos no necesariamente ha mejorado con el tiempo,
aunque la supervivencia promedio de cada grupo sí. Utilizando escenarios simulados, los autores
concluyen además que la tasa real de positividad del nodo real es probablemente <30%, lo que sugiere
que es posible que algunos pacientes estén siendo clasificados erróneamente y tratados en exceso con
el mayor uso de imágenes de alta sensibilidad.
Tratamiento primario del carcinoma anal no metastásico
En el pasado, los pacientes con carcinoma anal invasivo se trataban de forma rutinaria con un RAP; sin
embargo, las tasas de recurrencia local fueron altas, la supervivencia a 5 años fue sólo del 40% al 70%
y la morbilidad con una colostomía permanente fue considerable. En 1974, Nigro y colaboradores
observaron regresión completa del tumor en algunos pacientes con carcinoma anal tratados con
preoperatoria quimioterapia basada en 5-FU concurrente y la radiación (quimioRT) que incluye ya sea
mitomicina o porfiromicina, lo que sugiere que se podría ser posible curar carcinoma anal sin cirugía y
colostomía permanente.  Estudios posteriores no aleatorizados que utilizaron regímenes similares y
dosis variadas de quimioRT respaldaron esta conclusión. Los resultados de ensayos aleatorizados que
evalúan la eficacia y seguridad de la administración de quimioterapia con RT respaldan el uso de la
terapia de modalidad combinada en el tratamiento del cáncer anal. Se han presentado resúmenes de
ensayos clínicos en los que participaron pacientes con cáncer anal, y a continuación se analizan varios
ensayos clave.
Quimioterapia
Un estudio de fase III de la EORTC comparó el uso de quimioRT (5- FU más mitomicina) con RT sola
en el tratamiento del carcinoma anal.
Los resultados de este ensayo mostraron que los pacientes en el quimioRT brazo tenían una tasa de
18% más alto de control locorregional a los 5 años y un intervalo libre de colostomía 32% más
largo. El ensayo aleatorizado ACT I del Comité Coordinador de Investigación del Cáncer del Reino
Unido (UKCCCR) confirmó que la quimioRT con 5-FU y mitomicina fue más eficaz para controlar la
enfermedad local que la RT sola (riesgo relativo, 0,54; IC del 95%, 0,42-0,69; P < 0,0001), aunque no
se observaron diferencias significativas en la SG a los 3 años. Un estudio de seguimiento publicado
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 NCCN Guidelines Version 2.2020 Anal Carcinoma
recientemente sobre estos pacientes demuestra que un beneficio claro de la quimioRT permanece
después de 13 años, incluido un beneficio en la SG. La mediana de supervivencia fue de 5,4 años en el
grupo de RT y de 7,6 años en el grupo de quimioRT. También hubo una reducción en el riesgo de morir
por cáncer anal (HR, 0,67; IC del 95%, 0,51–0,88; P = 0,004). Por el contrario, un análisis de cohorte
basado en la población de pacientes elegibles para Medicare (> 65 años de edad o con una
discapacidad elegible) con cáncer anal en estadio I no mostró diferencias en la SG, la supervivencia por
causa específica, la supervivencia sin colostomía o la SSE con quimioRT versus RT solo después del
ajuste utilizando métodos de puntuación de propensión. Por lo tanto, este estudio concluye que la
radiación sola puede permitir resultados oncológicos adecuados para pacientes altamente
seleccionados con cáncer anal en estadio I, aunque es importante señalar que este estudio no
diferencia entre los cánceres del canal anal y perianal. Las recomendaciones actuales de las guías de
la NCCN para el tratamiento primario del cáncer del canal anal y las recomendaciones para el
tratamiento primario del cáncer perianal se pueden encontrar a continuación.
Algunos estudios han abordado la eficacia y seguridad de agentes quimioterapéuticos específicos en
los regímenes de quimioRT utilizados en el tratamiento del carcinoma anal. En un estudio intergrupal
de fase III, los pacientes que recibieron quimioRT con la combinación de 5-FU y mitomicina tuvieron
una tasa de colostomía más baja (9% frente a 22%; P = 0,002) y una SSE a 4 años más alta (73%
frente a 51 %; P = 0,0003) en comparación con los pacientes que recibieron quimioRT con 5-FU solo, lo
que indica que la mitomicina es un componente importante de la quimioRT en el tratamiento del
carcinoma anal. Sin embargo, la tasa de SG a los 4 años fue la misma para los 2 grupos, lo que refleja
la capacidad de tratar a los pacientes recurrentes con quimioRT adicional o una RAP.
La capecitabina, un profármaco de fluoropirimidina oral, es una alternativa aceptada al 5-FU en el
tratamiento del cáncer de colon y recto. Por lo tanto, la capecitabina se ha evaluado como una
alternativa al 5-FU en los regímenes de quimioRT para el cáncer anal no metastásico. Un estudio
retrospectivo comparó a 58 pacientes tratados con capecitabina con 47 pacientes tratados con 5-FU
en infusión ; ambos grupos también recibieron mitomicina y radiación. No se observaron diferencias
significativas en la respuesta clínica completa, el control locorregional a los 3 años, la SG a los 3 años o
la supervivencia sin colostomía entre los 2 grupos de pacientes. Otro estudio retrospectivo comparó 27
pacientes tratados con capecitabina con 62 pacientes tratados con 5-FU en infusión ; como en el otro
estudio, ambos grupos también recibieron mitomicina y radiación. Las toxicidades hematológicas de
grado 3/4 fueron significativamente menores en el grupo de capecitabina, y no se informaron resultados
oncológicos. Un estudio de fase II encontró que la quimioRT con capecitabina y mitomicina era segura y
resultó en una tasa de control locorregional de 6 meses del 86% (IC del 95%, 0,72 a 0,94) en pacientes
con cáncer anal localizado. Aunque los datos para este régimen son limitados, el panel recomienda
mitomicina/capecitabina más radiación como una alternativa a mitomicina/5-FU más radiación en el
contexto del cáncer anal en estadio I a III.
El cisplatino como un sustituto de 5-FU se evaluó en un ensayo de fase II, y los resultados sugieren que
contiene cisplatino y 5-FU que contiene quimioRT puede ser comparable para el tratamiento de cáncer
anal localmente avanzado.
También se ha evaluado la eficacia de la sustitución de mitomicina por cisplatino. El ensayo de fase III
UK ACT II comparó cisplatino con mitomicina y también analizó el efecto de la quimioterapia de
mantenimiento adicional después de la quimioRT. En este estudio, más de 900 pacientes con cáncer
anal recién diagnosticado fueron asignados al azar al tratamiento primario con 5-FU/mitomicina o 5-
FU/cisplatino con radioterapia. Se administró un ciclo continuo (es decir, sin interrupción del
tratamiento) de radiación de 50,4 Gy en ambos brazos, y los pacientes de cada brazo se asignaron al
azar para recibir 2 ciclos de terapia de mantenimiento con 5-FU y cisplatino o ninguna terapia de
mantenimiento. Con una mediana de seguimiento de 5,1 años, no se observaron diferencias en el

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 NCCN Guidelines Version 2.2020 Anal Carcinoma
criterio de valoración principal de la tasa de respuesta completa en ninguno de los brazos para
la comparación de quimioRT o en el criterio de valoración principal de supervivencia libre de progresión
(SLP) para la comparación de la terapia de mantenimiento versus ninguna terapia de
mantenimiento. En adición, una variable secundaria, colostomía, no mostró diferencias basadas en los
componentes quimioterapéuticos de quimioRT. Estos resultados demuestran que el reemplazo de
mitomicina con cisplatino en chemoRT no afecta la tasa de respuesta completa, ni la administración de
terapia de mantenimiento disminuye la tasa de recurrencia de la enfermedad después del tratamiento
primario con quimioRT en pacientes con cáncer anal.
El cisplatino como sustituto de la mitomicina en el tratamiento de pacientes con carcinoma anal no
metastásico también se evaluó en el ensayo aleatorizado de fase III Intergroup RTOG 98-11. También
se evaluó el papel de la quimioterapia de inducción. En este estudio, 682 pacientes fueron asignados al
azar para recibir: 1) inducción de 5-FU más cisplatino durante 2 ciclos seguido
de quimioRT concurrente con 5-FU y cisplatino; o 2) quimioRT concurrente con 5-FU y mitomicina. Se
observó una diferencia significativa en el criterio de valoración principal, la SSE a 5 años, a favor del
grupo de mitomicina (57,8% frente a 67,8%; P = 0,006). La SG a cinco años también fue
significativamente mejor en el grupo de mitomicina (70,7% frente a 78,3%; P = 0,026). Además, la
supervivencia sin colostomía a 5 años mostró una tendencia hacia la significación estadística (65,0%
frente a 71,9%; P = 0,05), nuevamente a favor del grupo de mitomicina. Dado que los 2 brazos de
tratamiento en el ensayo RTOG 98-11 difirieron con respecto al uso de cisplatino o mitomicina en
la quimioRT concurrente, así como a la inclusión de quimioterapia de inducción en el brazo que
contiene cisplatino, es difícil atribuir las diferencias a la sustitución de cisplatino para mitomicina o al uso
de quimioterapia de inducción. Sin embargo, dado que ACT II demostró que los dos regímenes
de quimioRT son equivalentes, algunos han sugerido que los resultados de RTOG 98-11 sugieren que
la quimioterapia de inducción probablemente sea perjudicial.
Los resultados de ACCORD 03 también sugieren que no hay beneficio de un ciclo de quimioterapia
administrado antes de la quimioRT. En este estudio, los pacientes con cáncer anal localmente
avanzado se asignaron al azar para recibir terapia de inducción con 5-FU/cisplatino o ninguna terapia
de inducción seguida de quimioRT (se asignaron al azar para recibir un refuerzo de radiación adicional
o no). No se observaron diferencias entre la respuesta completa del tumor, la respuesta parcial del
tumor, la supervivencia sin colostomía a 3 años, el control local, la supervivencia sin eventos ni la SG a
3 años. Después de una mediana de seguimiento de 50 meses, no se observó ninguna ventaja de la
quimioterapia de inducción (o del refuerzo de radiación adicional), de acuerdo con los resultados
anteriores. Una revisión sistemática de ensayos aleatorios tampoco mostró ningún beneficio de un ciclo
de quimioterapia de inducción.
Sin embargo, un análisis retrospectivo reciente sugiere que la quimioterapia de inducción que precede a
la quimioRT puede ser beneficiosa para el subconjunto de pacientes con cáncer anal T4. La tasa de
supervivencia libre de colostomía a 5 años fue significativamente mejor en los pacientes T4 que
recibieron 5-FU/cisplatino de inducción en comparación con los que no lo recibieron (100% frente a 38 ±
16,4%, p = 0,0006).
La combinación de 5-FU, mitomicina C y cisplatino también se ha estudiado en un ensayo de fase II,
pero se encontró que era demasiado tóxica. La seguridad y eficacia de capecitabina/oxaliplatino con
radiación para el tratamiento del cáncer anal localizado se investigó en un estudio de fase II, que
informó que el régimen era seguro, con una eficacia prometedora, aunque se necesitarían ensayos más
grandes para confirmar estos resultados.
Cetuximab es un inhibidor del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), cuya actividad
antitumoral depende de la presencia de KRAS de tipo salvaje. Dado que las mutaciones
de KRAS parecen ser muy poco frecuentes en el cáncer anal, se ha considerado que el uso de un
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 NCCN Guidelines Version 2.2020 Anal Carcinoma
inhibidor de EGFR como cetuximab es una vía de investigación prometedora. La II fase ECOG 3205 y
el SIDA Malignidad Consortium 045 ensayos evaluó la seguridad y eficacia de cetuximab con
cisplatino/5-FU y la radiación en inmunocompetentes (e3205) y PVV (AMC045) con anal
escamosas carcinoma de células. Los resultados de E3205 y AMC045 se publicaron en 2017. En un
análisis post hoc de E3205, la tasa de falla locorregional a 3 años fue del 21% (IC del 95%, 7% -26%)
según la estimación de Kaplan-Meier. Las toxicidades asociadas con el régimen fueron sustanciales,
con toxicidad de grado 4 que se presentó en el 32% de la población del estudio y 3 muertes asociadas
con el tratamiento (5%). En AMC045, la tasa de falla locorregional a los 3 años fue del 20% (IC del
95%, 10% -37%) según la estimación de Kaplan-Meier. La toxicidad de grado 4 y las tasas asociadas al
tratamiento fueron similares a las observadas en E3205, al 26% y 4%, respectivamente. Otros dos
ensayos que han evaluado el uso de cetuximab en este entorno también han encontrado que aumenta
la toxicidad, incluido un estudio de fase I de cetuximab con 5-fluorouracilo, cisplatino y radiación. El
ensayo de fase II ACCORD 16, que fue diseñado para evaluar la tasa de respuesta después de
la quimioRT con cisplatino/5-FU y cetuximab, se terminó prematuramente debido a las tasas
extremadamente altas de eventos adversos graves. Los 15 pacientes evaluables de ACCORD 16
tuvieron una tasa de SSE a 4 años del 53% (IC del 95%, 28% -79%), y 2 de los 5 pacientes que
completaron los tratamientos planificados tuvieron recurrencias locorregionales.
Radioterapia
Antes del inicio de la RT, se debe asesorar a las pacientes sobre los riesgos de infertilidad y se les debe
proporcionar información sobre los bancos de esperma, ovocitos, óvulos o tejido ovárico antes del
tratamiento. Además, se debe asesorar a las pacientes sobre los riesgos de la menopausia temprana
inducida por el tratamiento y los cambios en la función sexual. 
La dosis y el programa óptimos de RT para el carcinoma anal también se siguen explorando y se han
evaluado en varios estudios no aleatorizados. En un estudio de pacientes con cáncer del canal anal en
estadio temprano (T1 o Tis), la mayoría de los pacientes fueron tratados eficazmente con dosis de RT
de 40 a 50 Gy para las lesiones Tis y de 50 a 60 Gy para las lesiones T1. En otro estudio, en el que la
mayoría de los pacientes tenían cáncer del canal anal en estadio II/III, el control local de la enfermedad
fue mayor en los pacientes que recibieron dosis de RT superiores a 50 Gy que en los que recibieron
dosis más bajas (86,5% frente a 34%, P = 0,012). En un tercer estudio de pacientes con tumores T3, T4
o con ganglios linfáticos positivos, las dosis de RT de ≥54 Gy administradas con pausas limitadas del
tratamiento (menos de 60 días) se asociaron con un mayor control local. El efecto de una mayor
escalada de la dosis de radiación se evaluó en el ensayo ACCORD 03, con el criterio de valoración
principal de supervivencia sin colostomía a los 3 años. No se observó ningún beneficio con la dosis más
alta de radiación. Estos resultados están respaldados por resultados mucho anteriores
del ensayo RTOG 92-08 y sugieren que las dosis de> 59 Gy no proporcionan ningún beneficio adicional
a los pacientes con cáncer anal.
Existe evidencia de que las interrupciones del tratamiento, ya sea planificadas o requeridas por la
toxicidad relacionada con el tratamiento, pueden comprometer la efectividad del tratamiento. En el
ensayo de fase II RTOG 92-08, una interrupción del tratamiento planificada de 2 semanas en la
administración de quimioRT a pacientes con cáncer anal se asoció con mayores tasas de fracaso
locorregional y menores tasas de supervivencia sin colostomía en comparación con los pacientes que
solo tuvieron interrupciones del tratamiento. para la toxicidad cutánea grave, aunque el ensayo no se
diseñó para esa comparación en particular. Además, se consideró que la ausencia de una interrupción
planificada del tratamiento en el ensayo ACT II era al menos parcialmente responsable de las altas
tasas de supervivencia sin colostomía observadas en ese estudio (74% a los 3 años). Aunque los
resultados de estos y otros estudios han respaldado el beneficio de la administración
de quimioRT durante períodos de tiempo más cortos, se requieren interrupciones del tratamiento en la

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 NCCN Guidelines Version 2.2020 Anal Carcinoma
administración de quimioRT hasta en un 80% de los pacientes, ya que las toxicidades relacionadas con
la quimioRT son comunes. Por ejemplo, se ha informado que un tercio de los pacientes que
reciben quimioRT primaria para el carcinoma anal a dosis de RT de 30 Gy en 3 semanas
desarrollan anoproctitis aguda y dermatitis perineal, aumentando a la mitad o dos tercios de los
pacientes cuando se administran dosis de RT de Se administran de 54 a 60 Gy en 6 a 7 semanas.
Algunos de los efectos secundarios tardíos notificados de la quimioRT incluyen aumento de la
frecuencia y urgencia de defecar, dermatitis perineal crónica, dispareunia e impotencia. En algunos
casos, las complicaciones graves de la RT tardía, como úlceras anales, estenosis y necrosis, pueden
requerir una cirugía con colostomía. Además, los resultados de un estudio de cohorte retrospectivo de
datos del registro SEER mostraron que el riesgo de fractura pélvica posterior es 3 veces mayor en
mujeres mayores que se someten a RT por cáncer anal en comparación con mujeres mayores con
cáncer anal que no recibieron RT.
Un creciente cuerpo de literatura sugiere que la toxicidad se puede reducir con técnicas avanzadas de
administración de radiación. La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) utiliza un modelado de haz
detallado para apuntar a volúmenes específicos y limitar la exposición del tejido normal. Múltiples
estudios piloto han demostrado una toxicidad reducida mientras se mantiene el control local
usando IMRT. Por ejemplo, en una comparación de un estudio cruzado de un estudio multicéntrico de
53 pacientes con cáncer anal tratados con concurrente 5-FU/quimioterapia mitomicina
y IMRT comparación con los pacientes en el 5-FU/mitomicina brazo del aleatorizado RTOG 98-11
estudio, que utilizaron RT 3-D convencional, las tasas de toxicidad dermatológica de grado 3/4 fueron
38%/0% para los pacientes tratados con IMRT en comparación con 43%/5% para los que se sometieron
a RT convencional. No se observó una disminución en la efectividad del tratamiento o en las tasas de
control local con el uso de IMRT, aunque el tamaño pequeño de la muestra y la corta
duración del seguimiento limitan las conclusiones extraídas de tal comparación. En una comparación
retrospectiva entre la IMRT y la radioterapia convencional, la IMRT fue menos tóxica y mostró una mejor
eficacia en la SG a 3 años, el control locorregional y la SLP. En una comparación retrospectiva más
amplia, no se observaron diferencias significativas en la supervivencia sin recidiva local, la
supervivencia sin metástasis a distancia, la supervivencia sin colostomía y la SG a los 2 años entre los
pacientes que recibieron IMRT y los que recibieron radioterapia conformada 3-D, a pesar del hecho que
el grupo IMRT tenía un estadio N promedio más alto.
RTOG 0529 fue un ensayo clínico prospectivo que investigaba si la dosis pintada de IMRT/5-
FU/mitomicina podría disminuir la tasa de efectos adversos gastrointestinales y genitourinarios en
comparación con los pacientes tratados con radiación convencional/5-FU/mitomicina de RTOG 98-
11. Este ensayo no alcanzó su criterio de valoración principal de reducir los eventos adversos
genitourinarios y gastrointestinales agudos combinados de grado 2+ en un 15% en comparación con la
radiación convencional en RTOG 98-11. De 52 pacientes evaluables, la tasa combinada de eventos
adversos agudos de grado 2+ fue del 77%; la tasa en RTOG 98-11 también fue del 77%. Sin embargo,
se observaron reducciones significativas en eventos hematológicos de grado 2+ (73% frente a 85%; p =
0,032), eventos gastrointestinales de grado 3+ (21% frente a 36%; P = 0,008) y dermatológicos de
grado 3+. eventos (23% frente a 49%; p <0,0001). Posteriormente, se informaron los resultados a largo
plazo y las toxicidades de los pacientes con cáncer anal tratados con IMRT pintada con
dosis según RTOG 0529. De 99 pacientes elegibles, el 92% de los pacientes tuvieron una respuesta
clínicamente completa después de una mediana de seguimiento de 49 meses. La SG a 4 años fue del
85,5% y la supervivencia libre de eventos a 4 años fue del 75,5%. La tasa de toxicidades tardías no
hematológicas de grado ≥2 fue del 15%.
Un estudio de cohorte retrospectivo que utilizó el enlace de 2014 de la base de datos SEER-Medicare
mostró que la IMRT está asociada con costos totales más altos que la radiación conformada 3-D (costo

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 NCCN Guidelines Version 2.2020 Anal Carcinoma
total medio, $ 35,890 frente a $ 27,262; P <0,001), pero la utilización de atención médica no planificada
los costos (es decir, hospitalizaciones y visitas al departamento de emergencias) son más altos para
quienes reciben radiación conformal (mediana, $ 711 frente a $ 4 957 al año; P = 0,02).
Las recomendaciones con respecto a las dosis de RT siguen la técnica de campos múltiples utilizada en
el ensayo RTOG 98-11.
La PET/CT debe considerarse para la planificación del tratamiento. Todos los pacientes deben recibir
una dosis mínima de RT de 45 Gy para el cáncer primario. La dosis de RT inicial recomendada es de
30,6 Gy en la pelvis, el ano, el perineo y los ganglios inguinales; debería intentarse reducir la dosis a las
cabezas femorales. Se recomienda la reducción del campo del borde del campo superior y de los
ganglios inguinales con ganglios negativos después de administrar 30,6 Gy y 36 Gy,
respectivamente. Para los pacientes tratados con una técnica anteroposterior-posteroanterior (AP-PA)
en lugar de la técnica de campos múltiples, la dosis para la región inguinal lateral debe llevarse a la
dosis mínima de 36 Gy utilizando un refuerzo de electrones anterior adaptado al campo de salida de la
AP. Los pacientes con enfermedad clasificada clínicamente como ganglios positivos o T2-T4 deben
recibir un refuerzo adicional de 9 a 14 Gy. El consenso del panel es que se prefiere la IMRT a la RT
conformada 3-D en el tratamiento del carcinoma anal. La IMRT requiere experiencia y un diseño de
objetivos cuidadoso para evitar la reducción del control local por falta marginal. Los volúmenes diana
clínicos para el cáncer anal utilizados en el ensayo RTOG 0529 se han descrito en detalle.
Para los pacientes no tratados que presentan enfermedad sincrónica local y metastásica, se puede
considerar la quimioRT para el control local, como se describe en estas pautas. Para la recurrencia en
el sitio primario o en los ganglios después de la quimioRT previa, se debe realizar una cirugía si es
posible y, de no ser así, se puede considerar la quimioRT paliativa según los síntomas, el grado de
recurrencia y el tratamiento previo.
Manejo quirúrgico
La escisión local se utiliza para el cáncer anal en dos situaciones. El primero es para el cáncer anal
superficialmente invasivo, que se define como cáncer anal que ha sido extirpado por completo,
con invasión de la membrana basal ≤3 mm y una extensión horizontal máxima de ≤7 mm (T1,
NX). Estas lesiones se observan con una frecuencia cada vez mayor porque la detección del cáncer
anal en poblaciones de alto riesgo es cada vez más común. Estas lesiones a menudo se extirpan por
completo en el momento de la biopsia y la resección quirúrgica local con márgenes negativos puede ser
un tratamiento adecuado. Un estudio retrospectivo describió las características, el tratamiento y los
resultados de 17 pacientes con cáncer anal invasivo completamente extirpado, 7 de los cuales
cumplieron los criterios para la clasificación como superficialmente invasivo. Aquellos con márgenes
positivos (≤2 mm para el cáncer del canal anal y <1 cm para el cáncer perianal) recibieron radiación
local y todos los pacientes se sometieron a vigilancia. Después de una mediana de seguimiento de 45
meses, no se observaron diferencias en la SG a 5 años (100% para toda la cohorte) o en las tasas de
supervivencia libre de recurrencia del cáncer a 5 años (87% para toda la cohorte) entre el invasivo
superficial y el grupos invasores.
La escisión local también se usa para T1, N0, cáncer perianal bien diferenciado o cáncer perianal
selecto T2, N0 que no involucra el esfínter (ver también Recomendaciones para el tratamiento primario
del cáncer perianal, a continuación). En estos casos, se recomienda un margen de 1 cm. Un estudio de
cohorte retrospectivo que incluyó a 2243 adultos de la base de datos nacional del cáncer
diagnosticados con cáncer del canal anal T1, N0 entre 2004 y 2012 encontró que el uso de la escisión
local en esta población aumentó con el tiempo (17.3% en 2004 a 30.8% en 2012; P  <0,001). No se
observaron diferencias significativas en la SG a 5 años según la estrategia de manejo (85,3% para la
escisión local; 86,8% para la quimioRT ; P  = 0,93).

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 NCCN Guidelines Version 2.2020 Anal Carcinoma
La cirugía radical en el cáncer anal (RAP) se reserva para la recurrencia local o la persistencia de la
enfermedad (consulte Tratamiento del carcinoma anal localmente progresivo o recidivante, a
continuación).
Tratamiento del cáncer anal en pacientes que viven con VIH/SIDA
Como se discutió anteriormente (ver Factores de riesgo), se ha informado que las PLWH tienen un
mayor riesgo de carcinoma anal. Alguna evidencia sugiere que el TAR puede estar asociado con una
disminución en la incidencia de NIA de alto grado y su progresión a cáncer anal. Sin embargo, la
incidencia de cáncer anal en PLWH no ha disminuido mucho, si es que lo ha hecho, con el tiempo.
La mayor parte de la evidencia con respecto a los resultados en PLWH con cáncer anal proviene de
comparaciones retrospectivas, algunas de las cuales encontraron peores resultados en PLWH. Por
ejemplo, una comparación de cohorte reciente de 40 PLWH con cáncer del canal anal y 81 pacientes
VIH negativos con cáncer del canal anal encontró que las tasas de recaída local eran 4 veces más altas
en PLWH a los 3 años (62% vs 13%) y encontró significativamente más altas tasas de toxicidad
cutánea aguda grave para PLWH. Sin embargo, no se observaron diferencias en las tasas de respuesta
completa o SG a 5 años entre los grupos de ese estudio. Sin embargo, la mayoría de los estudios han
encontrado que los resultados son similares en las personas que viven con el VIH/SIDA y en los
pacientes sin VIH. En un estudio de cohorte retrospectivo de 1184 veteranos diagnosticados con
carcinoma de células escamosas del ano entre 1998 y 2004 (15% de los cuales dieron positivo en la
prueba del VIH), no se observaron diferencias con respecto a la recepción del tratamiento o las tasas de
supervivencia a 2 años cuando el grupo de PVVS se comparó con el grupo de pacientes que resultaron
negativos para el VIH. Otro estudio de 36 pacientes consecutivos con cáncer anal, incluidos 19
pacientes inmunocompetentes y 17 inmunodeficientes (14 PLWH), no mostró diferencias en la eficacia
o toxicidad de la quimioRT. Un estudio poblacional reciente de casi 2 millones de pacientes con cáncer,
incluidas 6459 PLWH, no encontró un aumento en la mortalidad específica por cáncer por cáncer anal
en PLWH. Aunque el número de PLWH en estos estudios ha sido pequeño, los resultados de eficacia y
seguridad parecen similares independientemente del estado del VIH.
En general, el panel considera que las PVV que tienen cáncer anal debe ser tratado de acuerdo con
estas directrices y que las modificaciones en el tratamiento de cáncer anal no debe hacerse únicamente
sobre la base del estado serológico.
El mal estado funcional de las PLWH y el cáncer anal puede deberse al VIH, el cáncer u otras
causas. Se debe considerar la razón del estado de desempeño deficiente al tomar decisiones de
tratamiento. El tratamiento con TAR puede mejorar el mal estado funcional relacionado con el VIH.
Recomendaciones para el tratamiento primario del cáncer de canal anal
Actualmente, la quimioRT concurrente es el tratamiento primario recomendado para pacientes con
cáncer del canal anal no metastásico. Se administra mitomicina/5-FU o mitomicina/capecitabina al
mismo tiempo que la radiación. De estas 2 opciones, se prefiere mitomicina/5-FU en función de más
datos que respaldan su uso en este entorno. Alternativamente, se puede administrar 5-FU/cisplatino
con radiación concurrente (categoría 2B). La mayoría de los estudios han administrado 5-FU como una
infusión prolongada de 96 a 120 horas durante la primera y la quinta semana de RT, y la inyección en
bolo de mitomicina generalmente se administra el primer o segundo día de la infusión de 5-FU. La
capecitabina se administra por vía oral, de lunes a viernes, durante 4 o 6 semanas, con una inyección
en bolo de mitomicina y radiación simultánea.
Un análisis de la Base de datos nacional del cáncer encontró que solo el 61,5% de los pacientes con
cáncer del canal anal en estadio I recibieron quimioRT como se recomienda en estas pautas. Los
pacientes varones, ancianos, con tumores más pequeños o de menor grado, o que habían sido
evaluados en instalaciones académicas, tenían más probabilidades que otros de ser tratados con
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escisión sola. En un análisis separado de la Base de datos nacional del cáncer, el 88% de los pacientes
con cáncer del canal anal en estadio II/III recibieron quimioRT. Los hombres, los negros, los que tenían
múltiples comorbilidades y los tratados en instalaciones académicas tenían menos probabilidades de
recibir tratamiento de modalidad combinada.
La RT se asocia con efectos secundarios importantes. Se debe asesorar a las pacientes sobre los
riesgos de infertilidad y se les debe proporcionar información sobre los bancos de esperma, ovocitos,
óvulos o tejido ovárico antes del tratamiento. Además, se debe considerar la posibilidad de utilizar
dilatadores vaginales en las pacientes y se les debe instruir sobre los síntomas de la estenosis vaginal.
Recomendaciones para el tratamiento primario del cáncer perianal
Las lesiones perianales pueden tratarse con escisión local o con quimioRT según el estadio clínico. El
tratamiento primario para pacientes con cánceres perianales bien diferenciados T1, N0 o cáncer
perianal selecto T2, N0 que no afecta el esfínter es mediante escisión local con márgenes
adecuados. La ASCRS define un margen adecuado como 1 cm. Si los márgenes no son adecuados, la
reexcisión es la opción de tratamiento preferida. RT local con o sin infusión continua de 5-
FU/mitomicina, mitomicina/capecitabina, o 5-FU/cisplatino (categoría 2B) puede ser considerado como
opciones alternativas de tratamiento cuando los márgenes quirúrgicos son insuficientes. Para todos los
demás cánceres perianales, las opciones de tratamiento son las mismas que para el cáncer del canal
anal (ver arriba).
Tratamiento del cáncer anal metastásico
Se ha informado que los sitios más comunes de metástasis del cáncer anal fuera de la pelvis son el
hígado, los pulmones y los ganglios linfáticos extrapélvicos. Dado que el carcinoma anal es un cáncer
poco frecuente y solo del 10% al 20% de los pacientes con carcinoma anal presentan enfermedad
metastásica extrapélvica, solo se dispone de datos limitados sobre esta población de pacientes. A pesar
de este hecho, la evidencia indica que la terapia sistémica tiene algún beneficio en pacientes con
carcinoma anal metastásico. La RT paliativa se puede administrar con quimioterapia para el control
local de un primario voluminoso sintomático.
Tratamiento de primera línea del cáncer anal metastásico
Según los resultados del estudio de fase II International Multicentre InterAACT (Clinicaltrials.gov
NCT02051868), el Panel de la NCCN señaló que el carboplatino en combinación con paclitaxel es el
régimen preferido para el tratamiento de primera línea del cáncer anal metastásico. En este ensayo, 91
pacientes con carcinoma de células escamosas anales no tratado previamente, irresecable, localmente
recurrente o metastásico fueron aleatorizados para recibir carboplatino más paclitaxel o cisplatino más
5-FU. Si bien las tasas de respuesta fueron similares entre carboplatino más paclitaxel y cisplatino más
5-FU (59,0% y 57,1%, respectivamente), carboplatino más paclitaxel mostró una menor toxicidad en
comparación con cisplatino más 5-FU (71% frente a 76% de toxicidad de grado ≥3 y 36% frente a 62%
[ P = 0,016] eventos adversos graves). La mediana de SSP y SG fue de 8,1 meses y 20 meses para
carboplatino más paclitaxel y de 5,7 meses y 12,3 meses para cisplatino más 5-FU (HR para SG,
2,0; P = 0,014). Los resultados del ensayo InterAACT concuerdan con estudios anteriores que
demostraron que la quimioterapia con un régimen a base de fluoropirimidina más cisplatino o una
terapia a base de platino más paclitaxel benefició a algunos pacientes con carcinoma anal metastásico.
Otras opciones de tratamiento recomendadas incluyen 5-FU, leucovorina y cisplatino (FOLFCIS) o 5-
FU, leucovorina y oxaliplatino (FOLFOX). Un estudio retrospectivo de 53 pacientes con carcinoma anal
de células escamosas avanzado que recibieron FOLFCIS como tratamiento de primera línea mostró
que este régimen era seguro y eficaz en esta población de pacientes. La tasa de respuesta fue del 48%,
la SSP de 7,1 meses y la SG de 22,1 meses. La seguridad de FOLFOX en pacientes con cáncer anal
se ha demostrado en un informe de caso. A pesar de los datos limitados para FOLFOX en este entorno,
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el panel lo agregó en base al consenso y su uso actual como una opción estándar en
muchas instituciones miembros de la NCCN.
Docetaxel, cisplatino y 5-FU (DCF) es otro régimen que se ha evaluado para el cáncer anal
metastásico. Un ensayo de fase II de un solo grupo evaluó este régimen en pacientes con carcinoma de
células escamosas anal avanzado no tratado previamente. Este ensayo demostró la eficacia del DCF
(tanto regímenes estándar como modificados) en este entorno y reportó una mejor tolerabilidad del DCF
modificado en comparación con el régimen estándar. Sin embargo, basado en el consenso de que los
miembros del panel no usan DCF, este régimen no se recomienda en las guías.
Tratamiento de segunda línea del cáncer de ano metastásico
Un ensayo de fase 2 multicéntrico de un solo brazo evaluó la seguridad y eficacia del anticuerpo anti-
PD-1 nivolumab en el entorno metastásico refractario. Se observaron dos respuestas completas y 7
respuestas parciales entre los 37 participantes inscritos que recibieron al menos una dosis, para una
tasa de respuesta del 24% (IC del 95%, 15–33). El ensayo KEYNOTE-028 es un ensayo de fase 1b de
múltiples cohortes del anticuerpo anti-PD-1 pembrolizumab en 24 pacientes con carcinoma avanzado
de células escamosas del canal anal positivo para PD-L1. Se observaron cuatro respuestas parciales,
para una tasa de respuesta del 17% (IC del 95%, 5% -37%), y 10 pacientes (42%) tenían enfermedad
estable, para una tasa de control de la enfermedad del 58%. En ambos ensayos, las toxicidades fueron
manejables, y el 13% y el 17% experimentaron eventos adversos de grado 3 con nivolumab y
pembrolizumab, respectivamente.
Aunque se justifican más estudios de los inhibidores de PD-1/PD-L1, el panel agregó nivolumab y
pembrolizumab como opciones preferidas para los pacientes con cáncer anal metastásico que han
progresado con quimioterapia de primera línea en la versión 2018 de estas pautas. No se requieren
pruebas de inestabilidad de microsatélites (MSI)/reparación de desajustes (MMR). La MSI es poco
común en el cáncer anal y, como se discutió anteriormente, las respuestas a los inhibidores de PD-
1/PD-L1 ocurren en 20 a 24% de los pacientes. Los cánceres anales pueden responder a los
inhibidores de PD-1/PD-L1 porque a menudo tienen una alta expresión de PD-L1 y/o una alta carga
mutacional tumoral a pesar de ser microsatélites estables (MSS).
El panel también señala que la quimioterapia a base de platino no debe administrarse en segunda
línea si la enfermedad progresó con la terapia a base de platino en primera línea.
Vigilancia después del tratamiento primario
Después del tratamiento primario del cáncer anal no metastásico, las recomendaciones de tratamiento
de vigilancia y seguimiento para el cáncer del canal anal y perianal son las mismas. Los pacientes son
reevaluados por DRE entre 8 y 12 semanas después de completar la quimioRT. Después de la
reevaluación, los pacientes se clasifican según tengan una remisión completa de la enfermedad, una
enfermedad persistente o una enfermedad progresiva. Los pacientes con enfermedad persistente pero
sin evidencia de progresión pueden ser tratados con un seguimiento cercano (en 4 semanas) para ver
si ocurre una regresión adicional.
El estudio ACT II del Instituto Nacional de Investigación del Cáncer comparó diferentes regímenes
de quimioRT y no encontró diferencias en la SG o la SLP. Curiosamente, el 72% de los pacientes de
este ensayo que no mostraron una respuesta completa a las 11 semanas desde el inicio del tratamiento
habían logrado una respuesta completa a las 26 semanas. Con base en estos resultados, el panel cree
que puede ser apropiado hacer un seguimiento de los pacientes que no han logrado una respuesta
clínica completa con cáncer anal persistente hasta 6 meses después de completar la radiación y la
quimioterapia, siempre que no haya evidencia de enfermedad progresiva durante este período de
seguimiento. La enfermedad persistente puede seguir retrocediendo incluso a las 26 semanas desde el
inicio del tratamiento y, por lo tanto, la RAP puede evitarse en algunos pacientes. En estos pacientes, la
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observación y la reevaluación deben realizarse a intervalos de 3 meses. Si se produce una progresión
de la enfermedad comprobada por biopsia, está indicado un tratamiento intensivo adicional
(consulte Tratamiento del carcinoma anal localmente progresivo o recidivante, a continuación).
Aunque una evaluación clínica de la enfermedad progresiva requiere confirmación histológica, los
pacientes pueden clasificarse en remisión completa sin verificación de biopsia si no hay evidencia
clínica de enfermedad. El panel recomienda que estos pacientes se sometan a evaluación cada 3 a 6
meses durante 5 años, incluido el tacto rectal, la evaluación anoscópica y la palpación de los ganglios
inguinales. Se recomienda una TC de tórax anual con contraste y una TC o RM abdominal/pélvica con
contraste durante 3 años para los pacientes que inicialmente tenían una enfermedad localmente
avanzada (es decir, tumor T3/T4) o cánceres con ganglios positivos.
Tratamiento del carcinoma anal localmente progresivo o recidivante
A pesar de la efectividad de la quimioRT en el tratamiento primario del carcinoma anal, se han
informado tasas de fracaso locorregional del 10% al 30%. Algunas de las características de la
enfermedad que se han asociado con tasas de recurrencia más altas después de la quimioRT incluyen
un estadio T más alto y un estadio N más alto (consulte también la sección sobre Factores pronósticos,
más arriba).
La evidencia de progresión encontrada en el tacto rectal debe ir seguida de una biopsia, así como una
nueva estadificación con TC y/o PET/TC. Los pacientes con enfermedad localmente progresiva
comprobada por biopsia son candidatos para cirugía radical con RAP y colostomía.
Un estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico reciente examinó las tasas de colostomía por causa
específica en 235 pacientes con cáncer anal que fueron tratados con radioterapia o quimioRT entre
1995 y 2003. Las tasas de incidencia acumulada a 5 años para colostomía específica de tumor y terapia
específica fueron 26 % (IC del 95%, 21% -32%) y 8% (IC del 95%, 5% - 12%), respectivamente. El
tamaño del tumor más grande (> 6 cm) fue un factor de riesgo para la colostomía específica del tumor,
mientras que la escisión local antes de la radioterapia fue un factor de riesgo para la colostomía
específica del tratamiento. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que estos pacientes fueron tratados
con regímenes de quimioterapia y RT más antiguos, lo que podría explicar estas altas tasas
de colostomía.
En estudios en los que participaron un mínimo de 25 pacientes sometidos a una RAP por carcinoma
anal, se observaron tasas de supervivencia a 5 años del 39% al 66%. Se informó que las tasas de
complicaciones eran altas en algunos de estos estudios. Los factores asociados con un peor pronóstico
después de la RAP incluyen una presentación inicial de enfermedad con ganglios positivos y dosis de
RT <55 Gy utilizadas en el tratamiento de la enfermedad primaria.
Los principios generales de la técnica RAP son similares a los del cáncer de recto distal e incluyen la
incorporación de una escisión mesorrectal total meticulosa (TME). Sin embargo, la RAP para el cáncer
anal puede requerir márgenes perianales laterales más amplios que los necesarios para el cáncer de
recto. Un análisis retrospectivo reciente de los registros médicos de 14 pacientes que recibieron
radioterapia intraoperatoria (IORT) durante la RAP reveló que es poco probable que IORT mejore el
control local o proporcione un beneficio de supervivencia. Esta técnica no se recomienda durante la
cirugía en pacientes con cáncer anal recurrente.
Debido a la exposición necesaria del perineo a la radiación, los pacientes con cáncer anal son
propensos a una cicatrización deficiente de las heridas perineales. Se ha demostrado que para los
pacientes sometidos a una RAP precedida de RT, el cierre de la herida perineal mediante
la reconstrucción con colgajo miocutáneo del recto abdominal da como resultado una disminución de
las complicaciones de la herida perineal. Por lo tanto, los colgajos de tejido reconstructivo del perineo,

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como el recto vertical o los colgajos miocutáneos locales, deben considerarse para pacientes con
cáncer anal sometidos a una RAP.
Se recomienda la disección del ganglio inguinal para la recurrencia en esa área y para los pacientes
que requieren una RAP pero que ya han recibido radiación en la ingle. La disección de los ganglios
inguinales se puede realizar con o sin una RAP, dependiendo de si la enfermedad está aislada en la
ingle o si ha ocurrido junto con una recurrencia o persistencia en el sitio primario.
Los pacientes que desarrollan metástasis en los ganglios inguinales que no se someten a una RAP
pueden ser considerados para RT paliativa en la ingle con o sin 5- FU/mitomicina o
mitomicina/capecitabina si no se administró RT previa en la ingle. La técnica y las dosis de la
radioterapia dependen de la dosificación y la técnica del tratamiento anterior (consulte las pautas
anteriores). Si se administró RT anteriormente, se puede administrar quimioterapia con 5-FU/cisplatino
(categoría 2B).
Vigilancia después del tratamiento de la recurrencia
Después de la RAP, los pacientes deben someterse a una reevaluación cada 3 a 6 meses durante 5
años, incluida la evaluación clínica de metástasis ganglionares (es decir, palpación del ganglio
inguinal). Además, se recomienda que estos pacientes se sometan a una TC anual de tórax, abdomen y
pelvis con contraste o TC de tórax sin contraste y RM pélvica abdominal durante 3 años. En un estudio
retrospectivo de 105 pacientes con carcinoma del canal anal que tenían una RAP entre 1996 y 2009, la
tasa de recurrencia general después de la RAP fue del 43%. Aquellos con tumores T3/4 o márgenes
afectados tenían más probabilidades de experimentar recurrencia. Se ha informado que la tasa de
supervivencia a 5 años después de la RAP es del 60% al 64%.
Después del tratamiento de la recurrencia de los ganglios inguinales, los pacientes deben someterse a
un tacto rectal y palpación de los ganglios inguinales cada 3 a 6 meses durante 5 años. Además,
se recomienda realizar una anoscopia cada 6 a 12 meses y una TC anual de tórax, abdomen y pelvis
con imágenes de contraste o TC de tórax sin contraste y una resonancia magnética pélvica abdominal
durante 3 años.
Supervivencia
El panel recomienda que se redacte una receta para la supervivencia y la transferencia de la atención al
médico de atención primaria. El oncólogo y el proveedor de atención primaria deben tener roles
definidos en el período de vigilancia, con roles comunicados al paciente. El plan de atención debe incluir
un resumen general de los tratamientos recibidos, incluidas las cirugías, los tratamientos de radiación y
la quimioterapia. Se debe describir el posible tiempo esperado hasta la resolución de las toxicidades
agudas, los efectos a largo plazo del tratamiento y las posibles secuelas tardías del tratamiento. Por
último, las recomendaciones de vigilancia y conducta sanitaria deben formar parte del plan de atención.
 
Medidas preventivas de enfermedades, como inmunizaciones; detección temprana de enfermedades
mediante exámenes periódicos de segundos cánceres primarios (por ejemplo, cánceres de mama, de
cuello uterino o de próstata); y se recomienda una buena atención médica y un seguimiento de rutina
(consulte las Pautas para la supervivencia de la NCCN). Se debe realizar un control de salud adicional
según lo indicado bajo el cuidado de un médico de atención primaria. Se anima a los supervivientes a
mantener una relación terapéutica con un médico de atención primaria durante toda su vida.
Otras recomendaciones incluyen la vigilancia de las secuelas tardías del cáncer anal o el tratamiento
del cáncer anal. La toxicidad tardía de la radiación pélvica puede incluir disfunción intestinal (es decir,
aumento de la frecuencia de las deposiciones, incontinencia fecal, flatulencia, urgencia rectal),
disfunción urinaria y disfunción sexual (es decir, impotencia, dispareunia, disminución de la libido). Los

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sobrevivientes de cáncer anal también informan una calidad de vida global significativamente reducida,
con una mayor frecuencia de síntomas somáticos que incluyen fatiga, disnea, dolor e insomnio. Por lo
tanto, los sobrevivientes de cáncer anal deben someterse a exámenes de detección de angustia con
regularidad.
 
 
 

PRINCIPIOS DE CIRUGIA
Escisión local
• Carcinoma de células escamosas superficialmente invasivo (SISCCA)             
►Para cáncer anal completamente extirpado (extirpado en el momento de la biopsia) con ≤3 mm de
invasión de la membrana basal y una extensión horizontal máxima de ≤7 mm, la resección quirúrgica
local con márgenes negativos puede ser un tratamiento adecuado.
• Cáncer perianal             
►T1N0, moderadamente a bien diferenciado o T2N0 SCC selecto de la región perianal puede tratarse
adecuadamente mediante escisión local con 1 cm
márgenes.
◇ Se puede considerar la escisión quirúrgica local de lesiones T2 más pequeñas
seleccionadas             
- Donde el tumor forma una lesión discreta que surge de la piel perianal que está claramente
separada del canal anal             
- Donde se puede lograr la escisión del margen negativo sin comprometer los músculos del
esfínter adyacentes             
- Donde no hay evidencia de afectación nodal regional             
 
Cirugía radical
• Recurrencia/persistencia local             
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►RAP es el tratamiento principal.
►Los principios generales de la RAP son similares a los del cáncer de recto distal e incluyen la
incorporación de meticulosos valores mesorrectales totales.
escisión (TME).
►La RAP para el cáncer anal puede requerir márgenes perianales laterales más amplios.
►Debido a la exposición necesaria del perineo a la radiación, los pacientes son propensos a una mala
cicatrización de la herida perineal y pueden beneficiarse del uso de colgajos de tejido reconstructivo
para el perineo, como el recto vertical o los colgajos miocutáneos locales.
• Recurrencia inguinal             
►Los pacientes que ya han recibido radiación inguinal deben someterse a una disección del ganglio
inguinal.
►La disección de la ingle se puede realizar con o sin RAP, dependiendo de si la enfermedad se aísla
en la ingle o se acompaña de recurrencia/persistencia en el sitio primario.
 
PRINCIPIOS DE LA TERAPIA SISTÉMICA
Cáncer localizado Cáncer metastásico Terapia
posterior
Regímenes preferidos Otros regímenes Regímenes Otros regímenes Regímenes
recomendados preferidos recomendados preferidos
• 5-FU + mitomicina + RT   • 5-FU + cisplatino • Carboplatino • 5-FU + cisplatino   • Nivolumab  
• Capecitabina + + RT   + paclitaxel   • FOLFCIS   • Pembrolizumab  
mitomicina + RT   • mFOLFOX6  
• DCF modificado  
 
 

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